Özellikle immün sistemin aktivasyonuna küntleşmiş bir cevap olan düşen hipotalamik – pitüiter – adrenal aktivite, enflamatuvar artritin ortaya çıkmasında ve direncinde kuvvetli bir şekilde yer alır. Dehidroepiandrosteron (DHEA) ve bunun sülfat esteri olan (DHEAS), büyük bir kısmı insan adrenal korteksinde üretilen steroid hormonlardır ve bundan dolayı, biyolojik öneme sahiptirler. Bu zayıf androjenlerin düşük serum konsantrasyon ları, hipotalamik – pitüiter – adrenal fonksiyon azlığını glukokortikoid salgısından daha hassas bir şekilde teyit eder. Romatoid artritli genç kadınlarda, düşük DHEA ve DHEAS seviyeleri, kortizolün sabah erken saatlerdeki düşük konsantrasyonlarıyla ve interlökin – 6’nın yüksek taban seviyeleriyle kuvvetli bir şekilde bağlantılıydı. DHEA’nın öncülü olduğu glukokortikoidler ve testosteron, sinoviyal enflamatuvar hücreler tarafından sitokin üretimini zayıflatır. Menopoz öncesi dönemdeki kadınlarda, romatoid artritin ortaya çıkmasında önceki DHEAS konsantrasyonlarının, Masi ve arkadaşları tarafından yapılan iki çalışmada düşük ve Heikilla ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmadaysa normal olarak rapor edilmiştir. Fakat, daha sonraki rapordaki bulgular, DHEA seviyelerini değerlendirmede kullanılan laboratuvar yöntemlerinin kullanılmasındaki farklılıklarla veyâ Finlandiyalı hastalardaki genetik yönden farklı romatoid artrit tipiyle ilgili olabilir. DHEAS’ın serumdaki ve sinoviyal sıvıdaki konsantrasyonu, romatoid artritte düşmektedir. Bu düşüş, glukokortikoid alan hastalarda daha belirgindir. Glukokortikoide bağlı yan etkilerin azaltılmasında, DHEA’nın yerine konması tedavisi tavsiye edilmiştir. Yakın geçmişte, hastalığın akut faz cevabı ve ciddiyetinin, romatoid artritteki düşük taban DHEA seviyeleriyle orantılı olduğu rapor edilmiştir. Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlarla (NSAİİ) tedavi, romatoid artritteki hipotalamik – hipofizer – pitüiter eksen fonksiyonlarını benzer şekilde zayıflatır. Romatoid artritte sık olarak görülebilecek bir rahatsızlık olan insüline direnç de, gece – gündüz arasındaki biyolojik saat ritminin kaybıyla ve hipotalamik – hipofizer – pitüiter eksenin strese karşı olan cevabındaki azalmayla bir aradadır. Bu çalışmada, (romatoid artriti, spondiloartropatisi [Spa] vey­â farklılaşmamış enflamatuvar artriti [UIA] olan) enflamatuvar artritli 87 hastadaki DHEAS konsantrasyonlarını, bu gruba yaş ve cinsiyet yönlerinden uyan kontrollerle mukâyese ettik ve enflamatuvar hastalardaki düşen DHEAS konsantrasyonlarının, akut faz cevabını, daha önceki glukokortikoid kullanımını, hâlihazırdaki NSAİİ tedavisini, hastalığın süresi ve insülin direncini yansıtması yönlerinden hesaba katılıp katılmayacağını araştırdık.

Kullanılan Yöntemler

Hastalar, Kontroller ve Araştırmalar

Seksenyedi adet ardışık ve diyabeti olmayan hasta, bu çalışmaya katıldı. Yaşları (Ortalama ± Standart Sapma), 49 ± 14’tü (18 – 81 yaş arası). Bu hastalardan sekseni Kafkasyalı ve yedisi de Asyalıydı. Hastaların 54’ü kadın olup, bunların 26’sında romatoid artrit (FRA), 14’ünde Spa (FSpa) ve 14’ünde de UIA (FUIA) vardı. 33 erkek hastanın 12’sinde romatoid artrit (MRA), 15’inde Spa (MSpa) ve 6’sında da UIA (MUIA) vardı. Hastalığın süresi (Ortalama ± Standart Sapma), 4.8 ± 7.8 yıldı. Romatoid artritli hastalar, Amerikan Romatizma Birliği’nin 1987’deki romatoid artrit sınıflandırma ölçütlerini karşılamaktaydı ve Spa’lı hastalar, Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu’nun (ESSG) spondiloartropati sınıflandırmasına uymaktaydı. UIA2lı hastaların, en az altı ay boyunca RA veyâ Spa ölçütlerine tam olarak uymayan, şiş olan en az iki eklemi vardı. Geçen iki ay boyunca glukokortikoid kullanmış olan hastalarla, insülin hassasiyetini veyâ lipid metabolizmasını etkiledikleri bilinen maddeleri kullanan şahıslar, bu çalışmadan hâriç tutuldu. Yirmialtı hasta, herhangi bir ilaç tedavisi almadı. Alınan ajanlar, NSAİİ (n=51), düşük etkili opioid agonistleri (n=7), parasetamol (n=6), metotreksat (n=5), sulfasalazin (n=4), misoprostol (n=3), lansoprazol (n=2), klonazepam (n=2), mianserin (n=2), alendronat (n=1) ve amitritptilin (n=1) idi. Glukokortikoidler, (6’sı FRA’lı, 2’si FUIA’lı, 1’i MRA’lı, 1’i MRA’lı, 2’si MSpa’lı ve 1’i MSpa’lı) 12 hasta tarafından kullanılmıştı.

Hastalığın müddeti kaydedildi ve her bir hastanın beden kitle endeksi (kg / m2) tesbit edildi. Sedimantasyonun (ESR), serum DHEAS seviyesinin (kemiluminesant enzim immün testi), lipidlerin ve insülinin (Aksim sisteminde mikropartikül enzim immün testi) ve plazma glukozunun tesbiti için, saat sabah 8 – 10 arasında açlık kan örnekleri alındı. Test içi ve testler arası değişken sabitleri sırasıyla, insülin için % 1.9 ve % 1.2 ve DHEAS için % 8.2 ve % 12.0 idi. İnsülin direnci, homeostaz model değerlendirmesi (HOMAır) ile, açlık serum insülini x açlık plazma glukozu (mmol / lt) / 22.5 formülüyle hesaplandı. Normal DHEAS değerleri, yaş ortalaması 48 ± 17 yıl olan 134 adet sağlıklı kadın ve ortalaması 52 ± 16 yıl olan 149 sağlıklı erkekten elde edildi.

İstatistik Analiz

İstatistik analiz, SPSS kullanılarak yapıldı. Hastalarla kontroller arasındaki DHEAS konsantrasyonları, tek yönlü varyans analizi yöntemiyle (ANOVA) karşılaştırıldı. Çoklu gruplar arası (FRA, FSpa, FUIA, MRA, MSpa, MUIA) mukâyeseler, tek yönlü ANOVA ve Bonferroni testleri kullanılarak gerçekleştirildi. DHEAS seviyelerinin ESR’yle olan bağlantıları, daha önceki glukokortikoid kullanımı, hâlihazırdaki NSAİİ kullanımı, hastalığın müddeti ve HOMAır, basit çizgisel gerileme ve kovaryans analizleri kullanılarak değerlendirildi. Elde edilen neticeler, kontrollerdeki DHEAS konsantrasyonlarını gösteren noktalar hâriç, ortalama değer ± standart sapma şeklinde ifâde edildi.

Sonuçlar

Hastalardaki ve Kontrollerdeki DHEAS Seviyeleri

Hastalardaki ve kontrollerdeki DHEAS seviyeleri, Tablo – 1 ve Şekil 1 – 4 arasında gösterilmiştir. DHEAS seviyeleri, kontrollere nazaran enflamatuvar artriti olan kadın ve erkek hastalarda belirgin derecede düşüktü ve 14 kadında (% 26) ve 10 erkekte (% 30) bu değerler, kendilerine yaşça uyan kontrollerde tesbit edilen uç sınırların da altına düşmüştü (Şekil 1 ve 2). Hastalığın değişik alt grupları için tesbit edilen değerler, Tablo – 2’de verilmiştir. DHEAS’ın çoklu gruplar arası seviyelerinin kıyaslanması, MUIA’dan ziyâde MSpa’daki daha yüksek olan seviyelerden kaynaklanan herhangi bir belirgin farklılık göstermedi (P=0,04). MSpa’lı hastalarda bile, DHEAS seviyeleri erkek kontrollerdekinden daha düşüktü (4.61 ± 1.87 ve 6.19 ± 4.12 mikromol / litre , P < 0.001). Bu farklılık, yaş yönündeki kontrol sonrasında da aynı şekilde belirgin olarak kaldı.

DHEAS’ın Klinik Değişkenlere Olan Bağımlılıkları

Enfalamatuvar artritli hastalarda, DHEAS’ın klinik değişkenlere olan bağımlılıkları, Tablo – 3 ve 4’te gösterilmiştir. Değerlendirilen değişkenlerden hiçbiri, enflamatuvar artritli hastalardaki NSAİİ tedavisi hâriç, DHEAS konsantrasyon varyanslarına belirgin bir katkı sağlamadı. Sedimantasyonu, daha önceki glukokortikoid kullanımını, hastalığın müddetini, hâlihazırdaki NSAİİ tedavisini ve HOMAır’ı kontrol ettikten sonra, hastalarla kontroller arasındaki DHEAS konsantrasyonu farklarının, kadınlarda iyice azaldığını (P=0.050) ve erkekler arasında da daha fazla mevcut olmadığını tesbit ettik (P=0.133). Romatoid artrit hâricindeki enflamatuvar artritlerdeki akut faz cevabı, hastalığın aktivitesiyle orantılı olmayabileceğinden, FRA’lı 26 hastada bir alt grup analizi yapılmıştır (Tablo – 5). Bunlarda, daha önceki zamanlarda glukokortikoid kullanımı, düşük DHEAS konsantrasyonlarına yol açmıştır.