Aile hekimi sürekli ve geniş bakımı tüm yaştaki hastalar ve aileleri için sağlar.

Hastaların sağlık ihtiyaçlarının % 95 ine cevap verirken, geride yüzdeyede uygun hekimlerden ve diğer sağlık hizmet yapılarından yardım ve bakımister.

Tüm bu sayılan işlemler aile hekimi tarafından koordine edilir.

Aile hekimliği total sağlık bakımı sorumluluğu taşır. İlk karşılaşmadan başlayarak, hastalıkların değerlendirilmesine kadar uzayan bir yelpazeyi izler.

Önleme ve hastalıkların erken teşhisi aile hekimliği düzeninin esas niteliğidir.

Eğitim programları hekimin bilgilerini ve yeteneklerini realistik olarak pratiğe geçirmesine yöneliktir. Bundan dolayıdır ki aile hekimliği ihtisas programında “”denilen aile hekimliğinin uygulamasını görebileceğimiz bir , programın önemli bir komponentidir.

Tüm bu açıklamaların ışığında özetlemek gerekirse, aile hekimliği sürekli ve gelişmiş sağlık bakımını bireye ve aynı zamanda ailesine sağlayan bir ihtisas dalıdır.

Aile hekimliğinin yelpazesi, tüm yaşları, her organ sistemini, tüm cinsiyetleri ve tüm hastalık oluşlarını kapsar.

Tüm hekimler ihtisasları ne olursa , bir diğer hekimden zaman görüş isterler.

Bunun sebebi ise eğitimlerinin ve ilgilendikleri alanın tıbbın bir parçasına farklılaşmasından dolayıdır.

’de ihtisas alanı board u 1917 de oftalmolojide kurulmuştur. 1989 yılında ise 23 ana ihtisas ve 51 adet alt ihtisas board u oluşturulmuştur.

aile hekimliği board u ise 1969 da 20. ihtisas dalı olarak oluşmuştur.Aile hekimleri klinik alanlarda geniş bir yelpaze içinde eğitilmenin dışında aynı zamanda ciddi şekilde hasta kişilerin bakımını da koordine etmek için de eğitilmelidirler. Bunun en büyük sebebi ise optimum hasta bakımı ve tatmini elde etmektir.

Konsültasyonların uygun şekilde kullanılabilmesi hastanın bakımının kalitesini arttırır. Bunun koordinasyonu ise aile hekimi tarafından yapılır. Konsultan ve refere eden arasında kesin bir ayrım olmasına rağmen bu terimler bazen birbirinin yerine kullanılabilmektedir.

Konsültasyon, bir hekimin diğer bir hekimin fikrini ve yardımını uygulamada alması anlamındadır.

Refere etmek ise , spesifik bir sorunun çözülebilmesi amacıyla, belli bir amaç ve süre için sorumluluğun diğer bir hekime devredilmesidir.

Örnek: Kolesistektomi için genel cerraha, koroner anjiografi için kardioloğa refere etmek gibi.

Konsültasyon ise bir hekimin diğer bir meslektaşından, hastanın problemi ile ilgili olarak tanı ve tedaviyi dikkate alarak fikrini belirtmesini istemesidir.

Geymen ve arkadaşları(1976) yaptıkları bir çalışmada aile hekimleri ve diğer uzmanlar arasındaki hasta değişimlerinin % 97 sinin refere etmek, % 3 ünün ise konsültasyon istemek şeklinde olduğunu bulmuştur.

Aile hekimleri problemleri erken ve tam olarak ayırımı olmayan dönemde gördükleri için uygun ve tam tanı daha zordur. Tanı koyma yeteneği ise deneyime ve şüphelenmeye dayalıdır.

Bu aşamada aile hekiminin hastayı iyi tanıması önem kazanır. Hastanın kişilik özellikleri, şikayetlerinin sıklığı,sosyal durumu, aile hikayesindeki riskler, alışkanlıkları gibi ayrıntıların uzun süreli biliniyor ve izleniyor olması tanıyı kolaylaştırır.

HASTALARIN REFERE EDİLME NEDENLERİ (Dixon 1976)

  1. Tanı konulması için;
  2. Tedavi için;
  3. Tanı + Tedavi için;
  4. Hastanın isteği üzerine;
  5. Tanı ve tedavinin onaylanması için;

HEKİMLERİN HASTAYI REFERE ETME VEYA KONSÜLTASYON İSTEMESİNDEKİ ETMENLER

  1. Hastaya olan potansiyel maliyet- zarar;
  2. Hastaya bu durumun uygunluğu, kolaylığı;
  3. Hastanın sevk isteği veya beklentisi;
  4. Hekimin özgüvenini kaybetmesi veya yetersizliği;
  5. Hekimin önceki sevklerinden olumlu sonuç almış olması;

Hasta veya ailesinin şüphelerinin olduğunu belirtmeleri, tanı ve tedavi ile ilgili güvenlerinin sarsıldığı durumda konsültasyon istemek akıllı bir uygulamadır.

Aynı şekilde hayatı tehdit edici hastalık durumunda ve kötü prognozu olan hastalıklarda da konsültasyon uygulaması yapılmalıdır.

Hasta veya ailesinin üstü kapalı olarak da olsa başka bir hekim istegini ifade ettikleri anda hemen kosültasyon istenmelidir.

Yukarıda belirtilen ipuçları akılda tutulduğunda ve uygulandığında aile hekimine güven artar.

Unutulmamalıdır ki: Erken istenen bir konsültasyon hasta güvenini, geç istenen bir konsültasyona göre daha az zedeler.

KONSÜLTASYON İÇİN KARAR VERME AŞAMALARI

  1. Konsültasyon için karar verilir;
  2. Hastanın tıbbi, ruhsal, kültürel ve sosyo-ekonomik durumu göz önünde bulundurulur;
  3. Uygun ihtisas alanı seçilir;
  4. Bu alandaki uygun hekim seçilir;
  5. Hasta ve ailesi konsültasyona hazırlanır;
  6. Konsültan hazırlanır;
  7. Konsültan aileye ve hastaya yeterli bilgi verir;
  8. Konsültan aile hekimine yeterli bilgi verir;
  9. Aile hekimi konsültanın önerilerinin uygunluğunu değerlendirir;
  10. Aile hekimi bu önerilerin hasta ve ailesi tarafından kabul edilmesini kolaylaştırır;
  11. Aile hekimi bu öneriler doğrultusunda hareket eder veya hastayı başka bir konsültana gönderir;
  12. Aile hekimi hastanın sonucu hakkında konsültana bilgi verir.

KONSÜLTANIN SEÇİLMESİ

Aile hekimi her hastası için uygun bir konsültan hekimi seçmek zorundadır.

Burada özen gösterilmesi gereken konular, konsültanın bilgisi ve becerisinin hastanın ihtiyaçlarına uygun olması, kişiliğinin hasta ile uyumlu olabilmesi, gerekli becerileri kullanmadaki yeterliliği ve kendisine hastayı göderen aile hekimi ile koordineli olarak çalışabilme yeteneğidir.

Örnek: Hastası ile yabancılaşmış bir cerrah mesleğinde ne kadar iyi olursa olsun bu bir anlam ifade etmez. Oysa hasta ile iyi ilişki kurabilen bir kişi hastanın güvenini ve işbirliğini sağlar.

Bazı hastalar, diğer bir hekime gönderilmeyi red ederler. Bu dudrumda aile hekimi karar verirken zorlanabilir.Bu aşamada hastanın psikyatrik destek alması gerekebilir.

Örnek: Steiberg ve arkadaşlarının hastaneye yatırılan hastalarda yaptıkları bir araştırmada, psikyatri konsültasyonu istenen hastaların % 50 sinin bunu kabul etmedikleri saptanmıştır. Bunun nedeni olarak da psikyatrik problemi kabul etmeme belirlenmiştir.Bu hastalar daha sonra aldıkları psikyatrik tedavi ile iyi olmuşlardır.

BİLGİLERİN YETERLİ TRANSFERİ

Konsültasyonu isteyen aile hekimi bu konsültasyondan neler beklediğini açıkça ifade etmelidir ki konsültan hekim, bu isteğin sadece fikir için mi yoksa tanı ve tedavi için mi olduğunu anlayabilsin.

Refere eden hekim ile konsültan hekim arasındaki en sık görülen iletişimsizlik konsültasyon isteği ve raporu konusunda olmaktadır.

Bu nedenle refere eden hekim problemi ve isteğini açıkça belirtmeli ve gerekli olan tüm bilgileri konsültan hekime iletmelidir.

Konsültasyon istemi 24 saat içinde ilgili hekime postalanmalı veya hasta ile birlikte gönderilmelidir.

Standart konsültasyon formu ile birlikte hasta ile ilgili diğer bilgiler de ( muayene bulguları, tetkiklerin sonuçları gibi ) konsültana iletilmiş olmalıdır.

Aile hekimleri konsültandan rapor alamadıklarından, konsültanlar ise aile hekimlerinden hasta hakkında yeterli bilgi alamadıklarından yakınırlar.

Bu iki olay birbiriyle ilişkilidir. Kaliteli bir rapor, hastayı konsültana gönderen hekimden gelen bilgilerin yeterliliği ile ilgilidir.

Hastanın konsültasyondan memnuniyeti, hekimler arasındaki iletişimin kalitesine bağlıdır.

Günümüzde var olan , fax, e-mail gibi teknolojik iletişim yöntemleri bu iletişimin daha iyi olmasında yardımcıdır.

HASTANIN HAZIRLANMASI VE UYUMU

Hastaların % 10-20 arasındaki bölümü konsültan hekim ile olan randevusuna uymamaktadır.

Aile hekimi konsültasyona karar verdiğinde, hastaya özellikle istediği bir hekim olup olmadığını sormalıdır.

Eğer böyle bir istek söz konusu değilse, ilgili alandan üç isim belirlenir ve bu kişilerin özellikleri hastaya anlatılır. Hasta seçimini yapar. Eğer bu seçimi yapamıyorsa aile hekimi konsültanı kendisi belirler.

Deneyimli aile hekimleri, genç konsültan hekimlerin sanatlarını geliştirmelerine yardımcı olabilirler.

KONSÜLTAN HEKİMİN SORUMLULUKLARI

Konsültan hekim, hastaneye yatırılmış bir hastayı görmek durumunda ise, hemen hastayı görmeli, fikrini belirtmeli ve tedavi ile ilgili önerilerini rapor halinde yazmalıdır.

Ancak hastanın tedavisi hastayı refere eden hekim ile birlikte düzenlenmelidir.

Gereksiz, pahalı tetkiklerden, tetkikleri ikinci kez istemekten kaçınılmalıdır.

Konsültan hekime sevk edilmeden önce rutin tetkikler tamamlanmış olmalıdır.

Hastaya önceden bir tedavi başlanılmış ise, konsültan hekim, hastayı kendisine gönderen hekim ile ilişkisini kesmemelidir.

Konsültan hekim, hastayı başka bir hekime gönderme gereğini duyuyorsa, bu durum hastanın aile hekimine bildirilmelidir.

Konsültan hekimler hasta ile ilgili raporlarını aile hekimine zamanında yollamalıdır.

Cummins ve arkadaşlarının 1980 yılında yaptıkları bir çalışmada raporların % 62 si zamanında, % 78 i ise iki hafta içinde gelmektedir.

REFERE EDİLME ORANLARI

  1. ABD’de % 2.3
  2. Kanada’da % 4.6
  3. Avrupa’da % 5.0

Konsültasyon sistemi , hekimler birlikte çalıştıkları zaman ve işbirliği yaparlarsa daha iyi çalışır ve olumlu sonuçlar verir.

Bu sistem zaman zaman refere eden hekim için de bir eğitim fırsatı olabilmektedir.

Burada hekimler arasındaki ilişki bir superior- inferior veya öğretmen-öğrenci ilişkisinden çok iki hekimin birlikte çalışmasıdır.

Konsültan hekim yeni ve farklı bir şey bulamazsa, yapılan işlem konusunda refere eden hekimi uyarabilir.

Konsültan ve refere eden hekimler arasındaki kişisel iletişim, konsültasyonun daha başarılı olmasını sağlar.

KONSÜLTAN OLARAK AİLE HEKİMİ

Zaman zaman aile hekimleri de konsültan hekim olarak görev yaparlar.

Bir kardioloğun akneyi, bir genel cerrahın tırnak batmasını tedavi etmesi yıllarca yapılmış spesifik bir eğitimin boşa harcanmasıdır.

Bu tür hastalar, aile hekimlerine gönderilebilir.

ABD’nin 5 orta batı eyaletinde yapılan bir çalışmada genel pratisyenler tarafından aile hekimlerinin %35 oranında konsültan hekim olarak kullanıldığı belirlenmiştir.

Bu çalışmada aile hekimlerini konsültan hekim olarak tercih edilmesinin en önemli nedenleri olarak, hastaların bir aile hekimine sahip olmayışları ve hastaların bakımı ve tedavisi için koordinasyonun gerekliliğinin kabullenilmiş olması saptanmıştır.

Çok sayıdaki ihtisas dalındaki hekimleri koordine edebilmek için bu konuda yeterli ve eğitilmiş hekime ihtiyaç vardır. Bu hekim ise aile hekimidir.

KAYNAK

Robert E. RAKEL. Use of consultants.Textbook of Family Medicine 5 th ed. Philadelphia,Saunders, 1995.

isimli kitaptan kısaltılarak çevrilmiştir.

Dr.Hakan ÖZDEMİR