AKCİĞERİN CERRAHİ ANATOMİSİ, CERRAHİ PRENSİPLER VE PNÖMONEKTOMİ

Bronkopulmoner Segmetler:

Sağ tarafta üç, solda iki lob olmasına rağmen her iki akciğer temelde birbirine çok benzer. İngiltere Derneğinin sınıflandırmasına göre bronkopulmoner segmentlerin dağılımı aşağıda gösterilmiştir:

Sağ Akciğer:

Üst lob: (1) Apikal, (2) posterior, (3) anterior.

Orta lob: (4) Lateral, (5) medial.

Alt lob: (6)Apikal, (7) mediobazal (kardiyak), (8) anterobazal, (9) laterobazal, (10) posterobazal.

Akciğer:

Üst lob: (1) Apikal, (2) posterior, (3) anterior, (4) üst divizyonu, (5) alt divizyonu.

Alt lob: (6)Apikal, (8) anterobazal, (9) laterobazal, (10) posterobazal.
* Sol akciğerde 7 olarak numaralandırılan yoktur.

Her iki üst lobda da anterior, apikal ve bazal olarak adlandırılan üç segment vardır. Sağ tarafta segment bronşları lober bronştan trifürkasyon yaparak dallanır. Solda ise lober bronştan önce lingula divizyonlarına bir apikoposterior bronş, daha sonra anterior segment bronşu ayrılır-dallanır, son olarak apikal ve posterior segment bronşları bifurkasyon yaparak dallanır.

Sağ orta lob bronşu, intermedier bronşun bir dalı olarak öne doğru uzanır. Bununla birlikte solda orta lobun karşılığı olan linguler segmentlerin bronşu üst lob bronşundan ayrılan dal olarak öne ve aşağıya doğru uzanır.

Her iki taraftafi alt lob bir apikal ve üç bazal segmentten oluşmuştur. Bunlara ek olarak sağ tarafta bronşu alt apikal segment ve bazal divizyon arasından ayrılan kardiyak segment yeralır.

Sağ üst lob ile orta lob arasında kalan bronş intermedier bronş olarak adlandırılır.

Pulmoner Damarlar:

Her segment kendine ait , ven ve bronşu olan bir ünitedir. Segmental arterler bronşa çok yakın, genellikle superior lateralinde iken, segmental venler ise genellikle drene ettikleri segmentlerin arasında (intersegmenter) yeralırlar. Segmentler birbirinden zayıf bir bağ dokusuyla ayrılır, intersegmental düzlemden bronş arter geçmez. Bu sık olarak görülen paterndir, farklı derecede varyasyonlar nadir olmadığından lober segmental rezeksiyon yapılırken disseksiyon esnasında dikkatli olunmalıdır.

Akciğer pulmoner dolaşımın yanısıra sistemik dolaşımdan da kanladığından ana pulmoner arterin bağlanmasıyla bile nekroze olmayabilir. Bronşial arterler üst interkostal arterlerden veya inen torasik aortadan kaynaklanırlar ve bronşnlara çok yakın olarak seyrederler. Bronşektazi gibi uzun süren kronik enfeksiyon durumlarında ileri derecede dilate olurlar. Bronşial venler sistemik ve pulmoner venöz sisteme drene olurlar.

Akciğer rezeksiyonu esnasında aşağıdaki önemli noktalar akılda tutulmalıdır.

  1. Sağ üst lobun orijini karinaya çok yakındır. Hatta bronkoskopi esnasında sağ üst lob girişi ile karinanın çeneden uzaklığı neredeyse aynı olarak ölçülebilir.
  2. Orta lob ve sağ alt lobun apikal segmenti intermedier bronştan birbirlerine karşı karşıya duracak şekilde çıkar. Bu sağ alt lobektomi esnasında apikal segment bronşunun korunması açısından önemli bir durumdur.
  3. Orta lob sağ superior vene drene olduğundan, üst lobektomi esnasında bu dalın korunmasına özen gösterilmelidir.

Cerrahi Yaklaşım:

5. kot yatağından yapılan posterolateral torakotomi tüm akciğer rezeksiyonlarında en iyi eksposurü sağlar, hilusa önden ve arkadan ulaşılabilir ve disseksiyonun zor olduğu durumlarda uzatılabilir. Yüzün aşağıya dönük olarak tutulması, hilusa önden yaklaşmayı engellediğinden ve pulmoner venin erkenden klemplenmesini imkansız hale getirdiğinden artık kullanılmamaktadır.

Disseksiyon sıralaması:

Akciğer kanseri için yapılan tüm rezeksiyonlarda önce ilgili lob veninin bağlanması tümör embolizasyonunu önleyeceğinden önerilir. Bu aşamadan sonra hangi hiler yapının bağlanacağı fazla önem taşımaz. Ancak yoğun balgam veya hemoptizi gibi durumlarda bronş bağlanıp kesilemezse en azından klemplenmelidir. Anestezi tekniğindeki tüm gelişmelere rağmen sekresyonların kontrolünü anestezistin becerisine yüklemek doğru değldir, ancak değişik tipte entubasyon tüpleri veya blokerlar yardımcı olabilir. Bu gibi durumlar dışında bronş en son kesilir.

Ana pulmoner arter ve venlerin ayrılması:

Gerek arter gerekse de venler frajil ve kolay zedelebilir olduğundan rezeksiyon esnasında pulmoner damarların kontrolü ve diseksiyonu zordur. O’Shaugnessy’nin right angle klempi veya Crafoord’un eğri koarktasyon klempi damarların dönülmesinde kullanışlı ve güvenli enstrümanlardır.

Tüm pulmoner arterler venler ve dalları bir fasya kılıfı ile kaplıdır. Fasya ince ve dişli bir forsepsle ( Stille forsepsi en ideali) nazikçe kadırılıp makasla kesilmelidir. Böylece damarların preparasyonu ve kesilmesi dah kolay ve güvenli olarak yapılabilir. Proksimal tarafa çift bağlama konulmalıdır. Her iki lgasyonun arası en azından 1 cm olmalıdır, eğer bu mümkün olmazsa Satinsky klempi konularak kesilir ve 4/0 mersilen sütür ile kontinü olarak dikilir. Kullanılan ligasyon materyali ince olduğunda damarı kesebileceğinden yeterince kalın olmalıdır. No 1 mersilen önerilebilir. Damarın distaline yapılacak ligasyonlar tüm dalları içine alacak şekilde multible olabileceği gibi, damarın üzeine de konulabilir. Alternatif olarak distal ligasyon için yeterince mesafe sağlanamazsa damar klemplenip kesilebilir. Ligasyonlar düğümlenirken asistan akciğeri bir miktar serbest bırakmalıdır.

Lober pulmoner arter ve venlerin diseksiyonu:

Pulmoner arterin bir dalı üzerinde ligasyon yapılırken düğümün ana damarı yukarı doğru çekecek şekilde olmamasına özen gösterilmelidir aksi takdirde düğüm kayabilir.

Bazen bir arter dalının mobilizasyonu çok zor olur. Şekilde gösterilen yöntem bu gibi durumlarda problemin üstesinden gelmeyi sağlar.

Lober pulmoner arter ve venlerin diseksiyonu:

Pulmoner arterin bir dalı üzerinde ligasyon yapılırken düğümün ana damarı yukarı doğru çekecek şekilde olmamasına özen gösterilmelidir, aksi takdirde düğüm kayabilir.

Bazen bir arter dalının mobilizasyonu çok zor olur. Şekilde gösterilen yöntem bu gibi durumlarda problemin üstesinden gelmeyi sağlar.

Bronş kapama yöntemleri:

Bronşu kapamak için birkaç yöntem vardır ancak bunların hiçbiri bronkoplevral fistül gelişimini tamamen önlemez. Amerikan otomatik stapleri (auto suture TA 30) artan oranda kullanılmakta ve bronş kapanmasında hızlı ve güvenilir bir yöntem olarak görülmektedir.

Bronşial stumpun uzun bırakılması bronkoplevral fistül gelişiminde önemli bir faktördür. Bu nedenle bronş trakea veya ilgili lober bronkusa yakın olacak şekilde kesilmelidir.

Cerrahın tercih ettiği teknik, tutma yeri kranyale dönük olacak şekilde bronşa Brock klempi koymaktır, böylece C şeklindeki kıkırdak konkavitesinin karşısına membranöz kısım getirilmiş olur. Klemp ana bronşu daraltacak şekilde konulmamalı ve anestezistin tüpü sıkıştırılmamalıdır. Bronş bistüri ile kesilmeli, stump figür 8 de gösterildiği gibi No 2 atravmatik SWG ile tek tek dikilmelidir. Sol pnömonektomilerde iğne eğri olabilir, ancak diğer tüm rezeksiyonlarda düz iğne kullanımı eğri iğne kullanımından daha rahattır. Tüm sütürler konulduktan sonra klemp dışarı çıkarılır ve sütürler düğümlenir. İplerin düğümden sonraki kısımları komşu yapıların perforasyonuna ( sağ pnömonektomi sonrası özafagus, sol pnömonektomi sonrası ise pulmoner arter) neden olabileceğinden kısa kesilmelidir. En iyisi 3 düğüm koyup üçüncü düğümden hemen sonrasını kesmektir. Stumpun kapandığı; toraksa serum fizyolojik konulup, anestezist tarafından akciğerlerin şişirilmesi ile hava kaçağı olup olmadığına bakılarak anlaşılır.

Açık teknik:

Bronşun distaline bir klemp konur, kesilip ayrıldıktan sonra atravmatik 3/0 etibond sütürlerle tek tek kapatılır. Sütürler basit olabileceği gibi figür 8 de anlatıldığı gibi de olabilir. Bronşun membranöz arka duvarı çok ince olduğundan buraya konulan sturler bağlanırken dikkatli olunmalıdır. Anestezi cuff’ı şişirilmiş bir tüple karşı akciğere verilmelidir, bu şekilde anestetik gazlarınserbest kalması önlenir.

AMELİYATLAR

Pnömonektomi:

Standart pnömonektomide pulmoner damarlar perikard dışında bağlanır ve paratrakeal, pretrakeal, preözefagial lenf nodlarından tutulmuş olarak görülenler çıkarılır. Ekstended radikal pnömonektomide damarlar perikard içinde bağlanır ve lenf ganglionları yukarıda anlatıldığı gibi çıkarılır. Bu ekstended operasyonlar aort arkının interpozisyonundan dolayı solda daha sınırlıdır. Operabiliteye inspeksiyon ve palpasyonla karar verilir, son karar perikard açılana ve hiler diseksiyonu yapılana kadar verilemeyebilir. Mediastinal lenf nodu tutulumu incelenmeli ve pulmoner arter ve veni bağlamak için perikardın açılıp açılmayacağına karar verilir. Karaciğer metastazlar açısından palpe edilmeli ve gerekirse diyafragm açılmalıdır.

İnoperabilite kriterleri aşağıda sunulmuştur:

  1. Tümörün aortadan veya superior vena cavadan ayrılamaması
  2. Tümörün trakea alt ucundan ayrılamaması
  3. Tümörün pulmoner venler boyunca sol atriuma yayılması
  4. Tümör pulmoner arter boyunca büyümüş ve solda duktus arteriozus, sağda vena cava superioru
  5. Tümörün vertebral korpustan ayrılamaması
  6. Özefagus mukozası tutulumu (sadece kas tutulumu varsa hasta operabldır).

Sol Standart Pnömonektomi (Extraperikardiyal):

Sol ana bronş pulmoner arterin altında ve arkasındadır, superior pulmoner ven pulmoner arterin hemen aşağısında ve bronkusun önündedir, inferior pulmoner ven bunların hemen altındadır.

5. kostanın üst kenarından periost ayrılır. Kot yatağı kesilerek plevral kavite açılır. Akciğerin apeksi mobilize edilir ve çöktürülür. Böylece arkus aorta ve hilus kolayca görülür. Eğer akciğer göğüs duvarına yapışıklıkların olduğu yerlerden extraplevral olarak olarak serbestlenebilir. Burada dikkatler arkus aorta ve üst ve arka dallarının korunmasına yönelmelidir. Superior veya inferior pulmoner venler tümörün pozisyonuna göre önce bağlanır.

Superior pulmoner vene akciğerler arkaya çekilerek önden ulaşılır. Plevra ve venin etrafındaki adventisya kesilerek ven hemen arkasındaki arterden ayrılır. Daha sonra venin proksimal kısmına çift ligasyon yapılarak kesilir, distale tek bağlama veya klemp konur.