KBB hekiminin pratikte sık karşılaştığı sorunlardan biri burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapşırma gibi yakınmalatı olan rinitli hastalardır. anlamda rinitin tanısı kolay olduğu kadar, semptom ve bulgularının birbirlerine çok benzemesi nedeni ile ayırıcı tanıları oldukça güçtür. En büyük problem de allerjik rinitleri diğer rinitlerden ayırmaktır.
RİNİTİN TANIMI VE SINIFLANDIRILMASI1

Tanım : Rinit, nazal konjesyon, rinore, hapşırma ve kaşıntı semptomlarının bir veya fazlası ile karakterize, burun döşemesinin inflamasyonu şeklinde tanımlanır.

Sınıflama:

1- Allerjik

Mevsimsel

Perenial

2- Enfeksiyöz

( Strep.Pnomonia, H.Influenza )

Kronik

Spesifik ( Tbc, Rinoskleroma, , Sifilis, Aspergilloz )

Non-spesifik

3- Diğer

İdiopatik ( Vazomotor rinit )

NARES ( Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome )

Mesleki ( Laboratuar hayvanları, hububat, odun talaşı, latex, kimyasal maddeler )

Hormonal ( , püberte, hipotiroidizm, , postmenapozal sendrom )

İlaca bağlı ( Reserpin, , fentolamin, metildopa, ACE inhibitörleri, α-reseptör antagonistleri, prazosin gibi )

İrritanlar

Besin ( Alkol, sıcak ve baharatlı gıdalar )

Emosyonel ( Stres ve seksüel aktivite )

Atrofik

AYIRICI TANI1

1- Polipler

2- Mekanik faktörler

Devie nasi

Hipertrofik konkalar

Adenoid hipertrofisi

Ostiomeatal komplekste anatomik varyasyonlar

Yabancı cisimler

Koanal atrezi

3- Tümörler

Benign

Malign

4- Granülomlar

granülomatozis

Sarkoidoz

Churg-Strauss Sendromu

Retikülozis

Enfeksiyöz

Tbc

Lepra

Malign midline granüloma

5- Serebrospinal rinoreler

ALLERJİK RİNİT

Allerjik rinit, burun mukozasında meydana bir reaksiyondur2.

İnsanlarda, ilaç ve inhalan allerjik hastalıklarını hatıra getiren tanımlar yüzyıllardır bilinmekle birlikte tıbbi tanım 1819’da Londra Guy’s Hospital’de yapılmıştır. 1906 yılında Clemens kez allerji deyimini çevredeki yabancı ajanlara karşı değişen cevapları tarif etmek için kullanmıştır. Allerjinin bu geniş tanımı hala halk ve doktorların çoğu tarafından kullanılmaktadır. Bunun istisnası allerji deyimini sadece IgE bağımlı hastalıklar için kullanan allerji uzmanlarıdır. 1966’da, IgE Ishizaka ve Johansson tarafından keşfedilmiştir. Bu keşif günümüzde kullanılan in-vitro diagnostik testlerin temelini oluşturmuştur. 1951 yılında Dr.Theron Randolph kez kronik allerjik hastalıkların ana kaynağının kimyasal duyarlılık olduğunu tanımladı ve allerjik hastalıkların tanı ve tedavisindeki modern tekniklerin geşimine öncü olmuştur3.

PATOGENEZ

Olay bir inhalasyon allerjisidir.Etkilenen organ sıklıkla burun mukozasıdır, ancak konjunktiva veya diğer müköz membranlar da olaya katılabilir2. Hastalık genellikle erken yaşlarda (1-20 yaşlarında) başlar, ancak her yaşta da başlaması mümkündür4. Hastalığın kuvvetli ailesel bağlantısı vardır ve genellikle beraberinde başka allerjik hastalıklar da eşlik eder. Mevsimsel allerjik rinitin nedeni polenlerdir (ot, ağaç ve çiçek polenleri)5. Bu polenler mevsimlere göre değişiklik gösterirler; ilkbaharda rüzgarla saçılan ağaç polenleri, akçaağaç, meşe, fındık, karaağaç, huş ağacı (betula) gibi, yaz ortasının erken dönemlerinde ot polenleri gibi. Ayrıca allerjen tipleri iklim farklılıkları nedeni ile jeografik dağılım ayrıcalığı da gösterirler1.

Kuzey hemisferde polen sezonu Şubat-Mart’ta başlayabilir (akçaağaç, fındık). Mayıs ayında en önemli allerjen huş ağacıdır. Haziran-Temmuz’da ot polenleri hüküm sürer. Sonbaharda kuru ot polenleri ağırlıklıdır1.

Bursa bölgesinde, floraya bağlı olarak en sık görülen polenler, çim polenleri, ağaç polenleri ( zeytin ağacı ) ve mite’lardır6. Perenial allerjik rinitler mevsimlerle ilişkili olmaksızın inhale edilen allerjenlere bağlıdır. Mantar, hayvan tüyü, toz, kene, ev bitkileri, balık, çilek, yumurta, süt, kuruyemiş ve un gibi gıdalar ve aspirin, iyot ve antibiyotikler de bu allerjenler arasındadır2,7.

Birçok antijen 2-ηm. çapında ve genellikle protein yapısında, 10.000-40.000 Dalton molekül ağırlığındadır4.

Enfeksiyon ve Allerji 2 :

Bakteri ve virüsler allerjen olarak etki yapabilir, ancak bunların pratikteki önemi hala tartışılmaktadır. Patogenezde 3 mekanizma mevcuttur:

1- Klinik olarak enfeksiyon olmadığı halde bakteri ya da virüslere karşı allerjik bir reaksiyon vardır, örneğin nazal saprofitler.

2- Bakteriyel ya da viral enfeksiyona karşı allerjik bir reaksiyon olması, örneğin kronik bakteriyel rinit ya da etken organizmaya duyarlılığa neden olan sinüzit.

3- Allerjik reaksiyona bağlı olarak değişikliğe uğramış bir dokuda sekonder enfeksiyon. Bu durumda enfeksiyon etkeni antijen ile aynı değildir.

2. tip “enfeksiyon allerjisi” terimi ile ifade edilebilir. Etki süresi nedeni ile geç allerjik reaksiyon sınıfına sokulur.

PATOLOJİ

Allerjik rinitli hastalardaki histolojik bulgular; mukozal ödem ve eozinofil, lenfosit ve plazma hücrelerinin infiltrasyonu ile tunica propria’da kolloidal birikimidir

Allerjik rinitli hastalara sensitize oldukları allerjenin uygulanımı sonucunda nazal epitelde mast hücrelerine ve bazofillere bağlı durumda IgE birikimi saptanır. Bu olay tetik vazifesi görerek sinirler, damarlar ve müköz glandlar üzerinde etkili olan kimyasal mediatör salınımına neden olur. Sonuçta kısa sürede konjesyon, burun akıntısı, tıkanıklığı ve kaşınma meydana gelir. Allerjik bireylerin yaklaşık yarısında erken fazdan 13-14 saat sonra yeni allerjen olmaksızın geç faz reaksiyonu gelişir. Bu fazda mediatörler tekrar salınarak inflamatuar hücrelerin nazal submukozada birikimine ve semptomların tekrar ortaya çıkışına neden olur8.

Şema : Allerjik rinit mekanizmasındaki hipotez1

VCAM : Vascular Cell Adhesion Molecule

IL : İnterleukin

SEMPTOMLAR

Burunda kaşıntı, burun tıkanıklığı, hapşırma nöbetleri, temiz sulu burun akıntısı allerjik rinitin major semptomlarını oluşturur. Hastanın başında irritasyon ve ağırlık hissi vardır, konjunktivit, halsizlik, geçici ateş, iştahsızlık, otonomik semptomlar, çalışma isteksizliği ve geçici hipo ya da anosmi gibi yakınmalar da tabloya eşlik edebilir9,11.

Perenial allerjik rinit ile mevsimsel allerjik rinit semptomları aynıdır. Ancak perenial allerjik rinitli hastalar genellikle burun tıkanıklığından daha fazla şikayetçidir ve göz kaşıntısı seyrek problem olarak karşımıza çıkar 1.

TANI

-Anamnez

-Genel KBB muayenesi

-Allerji testleri

-Deri testleri

-Total serum IgE

-Serum spesifik IgE

-Endoskopi

-Rijid

-Fleksibl

-Nazal smear-sitoloji

-Nazal swab-bakteriyoloji

-Radyoloji

-Düz sinüs grafileri

-CT, MRI, CXR

-Mukosiliyer fonksiyon

-Nazal mukozal klirens

-Siliyer atım frekansı

-Elektron mikroskopi

-Nazal hava yolu

-Nazal inspiratuar pik akımı (NIPF)

-Rinomanometri (anterior ve posterior)

-Akustik rinometri

-Koku-Eşik değerlendirilmesi

-Kan testleri

-Tam kan sayımı

-Eritrosit sedimantasyon hızı

-Tiroid fonksiyon testleri

-Antinötrofil sitoplazmik antikor

-İmmünoglobulinler ve IgG subklasları

-Protein ve karbonhidrat antijenleri ile immünizasyonda antikor cevabı

Anamnez oldukça tipiktir. Rutin anamnezin dışında mesleki bilgiler, yaşam ortamları ve ailevi hikaye de sorgulanmalıdır. Semptomların sıklığı öğrenilmeli ve yıl içindeki dağılımı araştırılmalıdır1.

Rinitli hastalar, sneezers – runners (aksırıklı – akıntılı) ve blockers olarak ayrılabilir. Allerjik rinit hastaları çoğunlukla sneezers – runners grubuna girerler.

Sneezers – Runners1:

Aksırık, özellikle paroksismal

Sulu burun akıntısı (anteriordan daha fazla)

Kaşıntılı burun

Nazal blokaj (değişken)

Diurnal ritim (gündüz iyi, gece kötü)

Sıklıkla konjonktivit eşlik eder.

Blockers1:

Aksırık az ya da yok

Kalın nazal mukus (posteriordan daha fazla)

Kaşıntı yok

Nazal blokaj sıklıkla şiddetli

Gece – gündüz sabit (gece daha kötü olabilir).

Burun muayenesi, nazal spekulum ve ışık, rijid Hopkins teleskop ya da fiberoptik nazofarengoskop ile yapılabilir.

Sekresyonun kalite ve miktarı not edilmelidir. Genellikle ya temiz, sulu ya da koyu, renksiz akıntı bulunur. Anormal mukosilyer klirens ya da total nazal obstrüksiyon ile birlikte kalın sekresyonun burun döşemesinde göllenmesi görülebilir. Mukoza genellikle akut enfeksiyonda ve topikal ilaçların aşırı kullanımında kırmızımsı görülebilirken tipik allerjik mukoza soluk ve şişmiş görülür. Nazal kavitenin dikkatli muayenesi ile polipler, tümörler, yabancı cisimler ve septal defleksiyonlar identifiye edilebilir. Konka ile karıştırılabilen polipler, parlak, opak ve dokunulduklarında sensitif olmayan yapılardır. Enflame mukoza üzerinde krutlanmanın olması atrofik rinit veya sarkoidoz gibi sistemik hastalıkları düşündürebilir. Septal perforasyonun varlığı kokain kullanımı, geçirilmiş cerrahi ve yine sistemik granülomatöz hastalık ihtimalini artırabilir1.

Fizik muayene yalnız burun ile bitirilmemeli, tam KBB muayenesi yapılmalıdır. Allerjik rinit bulunduğunda, beraberinde astım eşlik edebileceğinden akciğerler de gözden geçirilmelidir1.

 

DERİ TESTLERİ1:

Erken hipersensitivite deri testleri, derinin IgE’ye bağlı oluşan allerjik reaksiyonları göstermede kullanılır ve allerjide ilk diagnostik araçtır. Ancak bu testler anaflaksi için potansiyel olduklarından yetişmiş özel personel tarafından ve elaltında adrennalin bulundurarak gözlem altında yapılmalıdır.

Erken tip allerji için prick ve intradermal testler önerilir. İntradermal test, prick testinden daha duyarlı olmasına karşın bazı sistemik reaksiyon riski taşır ve bundan dolayı prick testi (-) bulunduğunda yapılmalıdır.

Cilt reaksiyonları çok değişkendir ve her deri testi (+) ve (-) kontrol solüsyonlarını içerir. (-) kontrol için allerjenden uzaklaştırılmış dilüent kullanılır. (+) kontrol hem histamin hem de kodein fosfat gibi mast hücre sekresyonunu artırıcı maddelerle yapılır. Prick testinde histamine 10 dakikada, kodein fosfata 8-12 dakikada ve allerjene ise 15-20 dakikada cevap alınır. Geç faz cevapları gözlenebilir, ancak bunların tamamlayıcı özellikleri tam olarak anlaşılamamıştır. Negatif kontrolde reaksiyon yoksa 3 mm. üzerindeki küçük izlerle beraber sıcaklık ve kaşıntı bulunuyorsa pozitif immünolojik cevabı gösterir. Birçok faktör prick reaksiyonunu etkileyebilir.

 

Deri Testlerini Etkileyen Faktörler:

Droglar Süre

Antihistaminikler

1.jenerasyon 2-4 gün

2.jenerasyon

astemizol 6-8 hafta

diğerleri 1 hafta

Ketotifen 1 hafta

Imipramin 4 hafta

Fenotiazinler 48 saat

Kortikosteroidler 2-3 ay

Deri testlerinin birçok allerjen ile yapılması hem pahalı, hem zaman kaybına neden olur, hem de genellikle gereksizdir. Bundan dolayı rutin olarak yapılan deri testlerinde hastanın çevresinde yaygın olan aeroallerjenlerle sınırlı tutulur. Örneğin evtozu mite’ları, polenler, küfler ve evcil hayvanlar.

Deri testleri, semptomları olmayan %10-15 kişide pozitif bulunabilir.

 

IgE:

1966’da IgE’nin keşfi allerjik hastalıkların tanı ve anlaşılmasında önemli bir gelişmeydi3. Bununla birlikte IgE’nin determinasyonunda in-vitro testler çoğu vakada deri testlerinin üstünde değildir.

Total Serum IgE1:

Radio ya da enzim immunoassay yolu ile ölçülür. Mevsimsel allerjik rinitli hastaların %50’sinden fazlasında normal total IgE titrasyonu bulunur.

Serum Spesifik IgE1:

Total serum IgE’nin tersine özellikle deri testleri mümkün olmadığında yardımcı olabilir. Tespitinde radioallergosorbent test (RAST) ve ELISA metodları kullanılır. Allerji tanısında etkinliği %85’in üzerinde olabilir.

NAZAL SMEAR; Sitoloji ve Histoloji:

Nazal smearlar allerjik ve enfeksiyöz rinit ayırımını yapabilir1. Allerjik kriter olarak, allerjiye uygun anamnez, pozitif deri testleri, spesifik IgE varlığı ve nazal sitolojide eozinofillerin artışı kabul edilmektedir 6,12.

Eozinofilleri ilk kez 1927’de Eyermann nazal sürüntüde araştırmıştır 13. Nazal sitolojik bulguların analizi, özellikle allerjik rinitlerin ayırıcı tanısında önemli yer tutar 14.

Nazal sitoloji materyalinin elde edilmesi için sürüntü, sümkürme, fırçalama, kazıma gibi yöntemler kullanılmakta ve preparatlar değişik usüller ile boyanmaktadır15.

Allerjik rinitlerin ayırıcı tanısını daha kolay ve kısa sürede yapabilmek amacı ile Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı’nda hazır boyalı Testsimplets lamları ile bir çalışma yapılmış ve sonucunda bu lamların kullanımı ile nazal sitolojileri kısa sürede değerlendirilmiş, allerjik rinit ayırıcı tanısında spesifik testler kadar hassas olduğu tespit edilmiştir15.

DİĞER TESTLER1

Periferik kan hücrelerinden mediatörlerin salınımı; Allerjik hastaların kan bazofilleri, spesifik allerjenle stimüle olduğunda histamin ve lökotrienler gibi mediatörleri salgılar ve degranüle olur.

Endoskopi:

Klinikte KBB muayenesi şimdi rijid Hopkins teleskopların ve fleksibl fiberoptik endoskopların kullanımı ile epeyce kolaylaşmıştır.

Bakteriyoloji:

Burundan, rutin olarak bakteriyolojik olarak araştırma için materyal alınır.

Görüntüleme:

Düz sinüs grafileri: Maksiller, frontal ve sfenoid sinüslerde, kalınlaşmalar ve kemik erozyonu demostre edilebilir.

CT: CT, major sinonazal hastalıklar için radyolojik araştırma prensibi haline gelmiştir. Ancak, diğer durumların eliminasyonu dışında allerjinin tanısında kullanımı sınırlıdır.

MR: Kemik detayını gösterememesi bu tekniğin kullanımını sınırlar.

Göğüs radyogramı: Alt solunum semptomları bulunduğunda yapılması endikedir.

Mukosiliyer fonksiyon:

Nazal mukosiliyer klirens: Alt konkanın ön ucu hizasına 0.5 mm’lik sakkarin parçası konarak tadın ne zaman alındığı ölçülerek basitçe test gerçekleştirilebilir. Normali, 30 dak. içinde gerçekleşir.

Siliyer atım frekansı: Sakkarin testi uzadığında yapılır. Frekans real-time analizör ile ölçülür ve Hz. olarak belirtilir. Normalde alt konkada 12-15 Hz.’dir.

Elektron mikroskopi: Nazomukosiliyer klirens zamanı ve siliyer atım frekansı anormal olduğunda primer siliyer diskinezi gibi durumlarda tanı elektron mikroskopi ile gerçekleştirilir.

ALLERJİK RİNİTİN TEDAVİSİ

Allerjik rinitin tedavisini 3 ana başlık altında toplamak mümkündür;

1- Allerjenden korunma,

2- Farmakoterapi,

3- Immünoterapi.

ALLERJENDEN KORUNMA1,4,16:

Allerjik rinit tanısı doğrulanıp allerjen veya allerjenler tespit edilebildiği durumlarda en uygun yaklaşım allerji nedenlerinden mümkün olduğunca uzaklaşmaktır.

Bunun dışında, yoğun polen içeren bölgelerden uzak durmak, ev ve arabalarda polen filtreleri kullanmak, yatak odası malzemelerini sentetik, nonallerjen materyallerden seçmek, evin her tarafını haftada en az 2 kez vakumlu süpürge ile temizlemek, uzun kıllı halıları kaldırmak, mümkünse ev hayvanlarını evden uzaklaştırmak, besin allerjilerinde diyet uygulamak önlemlerden bazılarıdır.

Allerjenden korunmanın, mesleki allerjilerde olduğu gibi mümkün olmadığı ya da yetersiz kaldığı, başarısız olduğu durumlarda farmako- ya da immünoterapiye yönelmek uygun olacaktır.

FARMAKOTERAPİ

Seçilecek tedavi, durumun patofizyolojisi ve etyolojisi ile bağlantıları düşünülerek planlanmalıdır.

Mevsimsel allerjik rinitde olduğu gibi semptomların başlangıcını önceden tahmin etmek mümkün olduğunda medikasyona profilaktik olarak başlamak avantajdır, böylece semptomlar ortaya çıktığı zamanki beklenenden çok daha fazla baskılanır.

Kaşıntı

Aksırık

Akıntı Tıkanıklık Bozulmuş koku
Cromolin Na + +
Oral antihistaminikler +++ ++
Ipratropium bromide +++
Topikal Dekonjestanlar +++
Topikal Kortikosteroidler +++ +++ ++ +
Oral Kortikosteroidler +++ +++ +++ ++

ANTİHİSTAMİNİKLER1,4

Histamin, mast hücrelerinden ve bazofillerden salınan önemli bir mediatördür. 3 farklı histamin reseptörü tanımlanmıştır (H1, H2, H3) (Ishikawa ve Sperelakis, 1987). Histamin kan damarlarını stimüle ederek bunlarda dilatasyona ve permiabilite artışına neden olur (H1).

Burunda sensoriyal sinir uçlarının uyarılması kaşıntı, aksırık ve sekresyona neden olur. Antihistaminikler histamin reseptörlerini stimüle etmeden bağlarlar (kompetitif antagonizma). Böylece antihistaminikler nazal kaşıntı, aksırık ve sulu burun akıntısı gibi yerleşmiş semptomların azaltılmasında etkilidir ve profilaktik olarak alındıklarında daha etkili olabilirler. Fakat burun tıkanıklığı üzerinde objektif etkileri azdır.

Klasik antihistaminikler, çeşitli boyutlarda sedasyona neden olduklarından kullanımları sınırlıdır. Bu etki SSS’ne etkisine bağlıdır. Ayrıca kısmen antiemetik etkileri de vardır ve bunlar hareket hastalığında kullanılabilirler. Antihistaminiklerin büyük çoğunluğunun muskarinik reseptörlere afinitesi vardır ve değişik derecelerde antikolinerjik etki gösterirler. Bazı bileşiklerin ek olarak antiseratonin, antibradikinin aktiviteleri vardır.

Yeni antihistaminikler non-sedatif ya da daha az sedatif etkileri bulunur. Astemizol, uzun yarı ömrü vardır (serumda 10 gün), histamine olan deri reaksiyonlarını azaltır.

Cetirizine, Loratadine, Acrivastine ve Terfenadine daha çabuk metabolize olurlar, böylece deri reaksiyonlarını supprese etme özellikleri daha kısa sürer (ilaç alındıktan sonra 2-4 gün). Cetirizine, diğerlerinden farklı olarak KC’de metabolize olmaz ve aktif metaboliti yoktur, büyük çoğunluğu idrarla atılır.

Konjonktivit ve ürtiker gibi sistemik semptomları azaltma avantajı olan antihistaminikler genellikle oral yoldan (tablet, sirop) alınırlar. Oral antihistaminiklerin karşılaştırmalı çalışmalarını değerlendirmek güçtür. Çünkü kişilerde aynı dozda etki ve yan etki gösterme dereceleri farklıdır. Bununla birlikte yeni antihistaminikler eskilerinden daha pahalıdır.

Ciddi kardiyak yan etkiler bazı antihistaminiklerde gözlenmiştir. Bütün antihistaminikler önerilen dozlarda verilmelidir. Makrolid antibiyotikler, oral antifungal ajanlar ile olabilecek ilaç etkileşimleri unutulmamalı ve belirli KC hastalığı bulunanlarda kullanılmamalıdır.

Şimdi Azelastin ve Levocabastine gibi topikal antihistaminikler kullanılabilir ve hiç bir sistemik yan etkisi olmadan allerjik rinitin akut fazında ve profilaksisinde kullanılabilirler.

KORTİKOSTEROİDLER1,4

Kortikosteroidlerin etki mekanizması sitoplazmadaki hormon reseptörünü bağlayan ve hücre membranına penetre olan steroid molekülü ile bağlantılıdır. Steroid reseptör kompleksi nukleusta bağlantının spesifik olan tarafındaki DNA üzerine transfer edilir. Kortikosteroidlerin allerjik rinitteki klinik önemi inflamatuar hücre infiltrasyonunu, özellikle nazal mukozanın yüzeyel tabakasında eozinofiller ve mast hücre sayısını azaltması, hiperreaktiviteyi ve vasküler permiabiliteyi ve mast hücrelerinden mediatör salınımını azaltmasıdır.

Kortikosteroidler buruna topikal uygulanabilirler, oral ya da parenteral olarak verilebilirler. Modern topikal steroidler yüksek terapötik oranlara sahiptirler.

Beclometasone dipropionate (BDP) 1973’de tanımlandı ve yüksek topikal etki ile beraber KC’de hızlı inaktivasyonu mevcuttur. Bunu takiben, Flunisolide, Budesonide, Triamcinolone ve Fluticasone propionate uygun hale gelmiştir. Bu droglar sistemik kortikosteroidlere alternatif olarak kullanılabilirler. Bir defa semptomlar kontrol edildiğinde günlük dozlar azaltılabilir. BDP, Flunisolide ve Budesonide için önerilen frekans günde 2 kez, Fluticasone propionate ve Triamcinolone için ise günde 1 kezdir.

Topikal kortikosteroidler, itici Freon gazı, aerosol, su ya da glikol solüsyonundaki mekanik pompalı sprey ya da kuru toz şeklinde tatbik edilirler. Hastaya optimum fayda göreceği kullanım metodu dikkatlice öğretilmelidir. Ara sıra olarak kabuklanma, kuruma ve hafif kanama görülebilir ve glikol bazı kişileri hafifçe rahatsız edebilir. Bu minör problemler kullanılan formu değiştirmekle çözümlenebilir.

Topikal kortikosteroidler, allerjik ve non-allerjik non-enfeksiyöz rinitlerde burun tıkanıklığı, kaşıntı, aksırık ve burun akıntısını azaltmada etkilidirler. Bunların non-allerjik rinitlerdeki etkileri ve burun tıkanıklığını azaltmasındaki kabiliyeti sistemik antihistaminiklere karşı bir avantaj sağlar. Bunların allerjik rinit semptomlarını kontrol etmede Na Cromoglikate, antihistaminik ve dekonjestanlardan daha fazla etkileri vardır.

Topikal intranazal preparatlar, Betametasone sodyum fosfat ve Dexametasone sprey de allerjik ve non-allerjik rinitin semptomatik tedavisinde çok etkilidir. Bununla birlikte bunlar minör sistemik steroid etkileri ortaya çıkarırlar. Bundan dolayı bunların uzun süreli kullanımları önerilmez.

Rinitin acil veya şiddetli vakalarında kısa süreli sistemik kortikosteroidlerin kullanımı mümkündür. Ancak gerektiğinde ve hiçbir kontrendikasyon bulunmadığında kullanılmalıdır. Kontrendikasyonları; herpes enfeksiyonu, ilerlemiş osteoporoz, şiddetli hipertansiyon, DM, gastrik ülser ve kronik enfeksiyonu içerir. Sistemik steroidler çocuklarda ve hamilelerdeki rinitler için kullanılmamalıdır.

Sistemik steroidler oral olarak ya da depo enjeksiyon olarak verilebilirler.

CROMOLIN SODYUM1,4 ( Sodium Cromoglikate )

Cromolin sodyum topikal olarak kullanılır ve mast hücrelerinden histamin ve diğer mediatörlerin salınımını azaltarak IgE’ye bağlı allerjik reaksiyonları inhibe ettiği düşünülmektedir ( Okuda et. al 1985 ).

Cromolin sodyum hücre membranında reseptör benzeri proteini bağlar. Böylece membrandaki kalsiyum hareketlerini kontrol edecek mekanimayı kapatır. Cromolin sodyum, allerjik rinitte, nazal kaşıntı, aksırma, hipersekresyon ve burun tıkanıklığını azaltır. Önemli yan etkisi yoktur, fakat terapötik etki için en azından günde 4 kez uygulanmalıdır. Cromolin sodyum, çocuklarda öncelikle profilaktik bir drogdur, fakat topikal kortikosteroidlerden daha az etkilidir.

ANTİKOLİNERJİKLER1

Antikolinerjikler, ipratropium bromide ve oxitropium bromide muskarinik kolinoseptörleri inhibe eder. Kolinerjik reseptörler nazal sekresyon üretiminde önemlidir, fakat vasküler kontrolde rolü yoktur ya da azdır. Bundan dolayı, antikolinerjikler rinitin birçok formunda görülebilen sulu burun akıntısını azaltırlar. Fakat burun tıkanıklığı üzerinde etkileri yoktur.

DEKONJESTANLAR1,4 (α-adreneseptör agonistler )

α1-adrenerjik reseptörler postsinaptik olarak yeralırlar. Bu reseptörler doğal olarak noradrenalin ve adrenalin ile stimüle edilirler. α-2 reseptörler hem presinaptik hem de postsinaptik sinir uçlarında yeralırlar. Presinaptik reseptörlerin uyarılması noradrenalinin salınımını azaltır. α adrenerjik vazokonstrüktörler nazal obstrüksiyonu azaltır. Fakat kaşıntı, aksırık veya nazal sekresyon üzerine etkisi yoktur.

En çok kullanılan topikal α-2 adrenerjik reseptör stimülatörleri Oxymetazoline, Xylometazoline ve Naphazoline gibi imidazolin deriveleridir. Rinitis medikamentoza riskinden dolayı lokal vazokonstrüktörlerin nazal uygulaması 7-10 günden fazla genellikle önerilmez.

Ephedrin, Pseudoephedrin ve Fenilpropanolamin oral yolla verilir ve hem α-1 hem de α-2 adrenoseptör agonist aktiviteleri bulunur. Ephedrin’in ayrıca β adrenoseptörler üzerine etkisi de vardır. Fenilefrin topikal olarak kullanılır ve α-1 adrenerjik reseptör aktivitesi vardır.

Fenilefrin, fenilpropanolamin ve guaifenesin’in kombinasyonu plasebo ile karşılaştırıldığında minimal yan etki ile beraber önemli ölçüde nazal semptomları azalttığı gösterilmiştir. Acrivastine ile beraber psödoefedrinin kombinasyonu mevsimsel allerjik rinitte plaseboya ve yalnız psödoefedrin kullanımına oranla çok daha etkili olduğu gözlenmiştir.

Adrenoseptör agonistlerinin sistemik kullanımı yorgunluk hali, ajitasyon, uyku bozuklukları, taşikardi, angina pektoris, hipertansiyon, baş ağrısı ve sık mixion gibi yan etkilerle sonuçlanabilir. Oral adrenoseptör agonistleri koroner kalp hastalığı, tirotoksikozis, glokom ve diabetli hastalarda kullanılmamalıdır.

İMMÜNOTERAPİ1,6,16

Bu, yalnızca çevresel kontrole ve antiallerjik tedaviye yeterli cevap alınamadığı hastalarda düşünülmelidir. Ayrıca tedavinin bu formu tam tedavi olacağı umulan hastalara da ( ki bu grup özellikle allerjik rinitli hastalardır – başarı oranı % 80’in üzerindedir ) uygulanabilir. İmmüno-terapinin hayatı tehdit edici etkilerinin ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Hastalar her enjeksiyondan sonra en az 2 saat gözlem altında tutulmalıdır.

İmmünoterapinin etki mekanizması:

a- Spesifik değişiklikler

Serum IgG blokan antikor seviyesi artar,

IgE antikor seviyesinde azalma

IgA ve IgG antikorları, nazal sekresyonda artar

b- Non-spesifik değişiklikler

Bazofillerden salgılanan histamin azalır

Supresör T hücre aktivitesi artar

Dolaşımdaki IL-2 sekresyonu ve IL-2 reseptörleri azalır

Histamin salgılayan faktör derivasyonunda oluşan monositler azalır.

Immünoterapi endikasyonları:

1. Allerjinin başlatmış olduğu, IgE’ye bağlı hastalıkların varlığı

2. Allerjenden uzaklaşmanın mümkün olmaması

3. Ilaç tedavisinin etkisiz olması veya yan etkilerinin tolere edilememesi

4. Uygun, standardize edilmiş allerjen ekstrelerinin bulunması

5. Hastanın uyumu

6. Genel kontrendikasyonların olmaması

7. Hastanın yaşı ( 6-50 arası olmalı )

GELECEKTEKİ TEDAVİLER

Rinitin mekanizması daha iyi anlaşılır hale geldiğinde, yeni terapötik stratejiler IL-4 ve IL-5 gibi önemli sitokinazlara karşı spesifik antisitokinaz antikorların kullanımını içerebilecektir. Diğer olasılık topikal interferon-gamma’nın kullanımı olabilir. Sistemik yan etkileri daha az olan ve daha güçlü topikal kortikosteroidlerin gelişimi daha olasıdır. Immünoterapinin modifikasyonları halahazırda değerlendirilmektedir. Örneğin, mast hücresi aktivasyonundan kaçınırken T-hücre duyarlılığının değiştirilmesi ile anaflaksi riski azaltılmasında non-stimülatuar peptidlerin gelişimi etkili olabilir.

KAYNAKLAR

1- Lund,V.J. and working group: International consensus report on the diagnosis and management of rhinitis. Allergy (suppl.), 19(49):5-34, 1994.

2- Becker,W., Naumann,H.H., Pfaltz,C.R.: Clinical Aspects of Diseases of the Nose, Sinuses and Face. In: Ear, Nose and Throat Diseases, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1989, pp.208-11.

3- Boyles, J.H.: Allergic Rhinosinusitis: Diagnosis and Treatment. In: Otolaryngology (eds.: Paparella,M.M., Shumrick,D.A., Gluckman,J.N., Meyerhoff,W.L.), 3rd ed., Vol.3, Ch.6, WB Saunders Company, Philadelphia, 1991, pp.1873-87.

4- Nalebuff,D.J.: Allergic Rhinitis. In: Otolaryngology Head and Neck Surgery (eds.: Cummings,C.W., Krause,C.J.), 2nd ed., Vol.1, Ch.44, Mosby Year Book, St.Louis, 1993, pp.765-74.

5- Frankland,A.W., Löfkvist,T., Norman,P.S.: Hay Fever. In: Allergic and Vasomotor Rhinitis: Clinical Aspects (eds.: Mygind,N., Weeke,B.), Ch.3, Munsgaard, Copenhagen, 1985, pp.31-5.

6- Tunalı,Ş. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Allerji Bilim Dalı Öğretim Üyesi. Kişisel görüşme, 1995.

7- Colman,B.H.: Diseases of the Nasal Cavity II.In: Hall and Colman’s Diseases of the Nose, Throat and Ear, and Head and Neck, 14th ed., Ch.6, Longman, Singapur, 1992, pp.29-34.

8- Meltzer,E.O., Orgel,H.A., Bush,R.K., et al.: Evaluation of symptom relief, nasal airflow, nasal cytology, and acceptability of two formulations of flunisolide nasal spray in patients with perennial allergic rhinitis. Ann. Allergy, 64:536-40, 1990.

9- Gray,R.F.: Miscellaneous Conditions of the Nose and Paranasal Sinuses. In: Synopsis of Otolaryngology, 5th ed., Butterworth, Oxford, 1992, pp.265-72.

10- Feldman,B., Feldman,D.: Nose and Sinuses.In: Essential Otolaryngology (ed.: Lee,K.J.), 3rd ed., Ch.14, Excerpta Medica Company, New York, 1983, p.364.

11- Strome,M., Kelly,J.H., Fried,M.P.: Nose and Paranasal Sinuses.In: Manual of Otolaryngology, Ch.3, Little Brown and Company, Boston, 1985, pp.95-7.

12- Savolainen,S.: Allergy in patients with acute maxillary sinusitis. Allergy, 44:116-22, 1989.

13- Mackay, I., Cole,P.: Rhinitis, Sinusitis and Associated Chest Disease.In: Scott-Brown’s Otolaryngology (eds.: Mackay,I., Bull,T.R.), 5th ed., Vol.4, Ch.6, Butterworth, London, 1987, pp.61-92.

14- Meltzer,E.O.: Evaluating rhinitis: clinical, rhinomanometric, and cytologic assessments. J.Allergy Clin. Immunol., 82(5):900-8, 1988.

15- Basut,O.: Allerjik rinitlerin ayırıcı tanısında basit sitolojik bir metodun araştırılması. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, Bursa, 1993.

16- Kay,A.B.: Mechanisms and Treatment of Allergic Rhinitis.In: Scott-Brown’s Otolaryngology (eds.: Mackay,I., Bull,T.R.), 5th ed., Vol.4, Ch.7, Butterworth, London, 1987, pp.93-114.
Uzm. Dr. Oğuz BASUT