Demans;mental işlevlerde, bellekte ve edinilmiş entellektüel becerilerde ilerleyici  çöküntü demektir. Demans yaşlanmanın kaçınılmaz sonucu değil yaşla ilgili bazı hastalıkların semptomudur. Erişkin dönemde her yaşta görülebileceği edilse de pratikte 45 yaşından önce sık rastlanmaz, 45-65 yaş arasında da nadirdir. Ancak 65 yaşından sonra insanların %10-15’inde orta ağır şiddette demans görülür.

Birincil demans, entelektüel işlevlerde ilerleyici yıkıma yol açan organik hastalığıdır. Hastalığı(AH); irreversibl demansların en yaygın sebebidir ve bu hastaların yarıdan fazlasını (%50-70) oluşturur. En önemli ve en sık görüldüğü tahmin edilen dejeneratif beyin hastalığıdır. Gelişmiş ülkelerde yıllık insidansı 123/100.000 olarak tahmin edilmektedir. Ayrıca %10-15 oranında otozomal dominant tipte geçiş gösteren ailevi vakalar da vardır. Ailede AH var ise birinci derece yakınlarda hastalığı geliştirme riskinin olmayanlara göre yaklaşık 4 fazla olduğu belirtilmektedir.

Patolojik olarak beyinde diffüz atrofi,özellikle lokus seruleus ve Meynert çekirdeğinde nöron kaybı, senil , alzheimer nörofibriler yumakları ve bu yumakları oluşturan mikrotübüllerde ve A4 amiloid birikimi, hipokampus piramidal hücre katında nöronlarda granulovakuolar dejenerasyon çarpıcı değişimler vardır. ekstraselüler; nörofibriler yumakçıklar ise intraselüler yerleşim gösterirler. Demansın derecesi ile bu oluşumlara rastlanma sıklığı arasında doğru orantılı bir ilişki vardır. Yumakçıklar ile demans arasındaki ilişki sıkıdır.

Korteksin tüm asosiasyon alanlarını etkilenirse de özellikle hipokampus(CA1 bölgesi), entorhinal korteks, amigdal, temporal lob ve bağlantıları etkilenir. Hipokampüste ve neokortekste ChAT-Kolin asetil transferaz ve asetil kolin seviyesi düşük bulunur. Kolinerjik kayıp presinaptik uçtadır.

Son yıllarda bir çok nöropeptid düzeylerinde değişiklik gösterilmiştir. Ancak bunların sebep mi, sonuç mu olduğu tartışmalıdır. 21.’inci kromozomun AH ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Klinik özellikler:

Hastalığın ilk belirtileri çok silik olabilir ve gözden kaçabilir. Başlangıçta işe isteksiz  olma, günlük işleri yapmada ihmal, zevk veren uğraşılardan vazgeçme gibi belirtiler olabilir. Gittikçe ilerleyen unutkanlık diğer önemli belirtilerden biridir. Özel isimleri anımsamakta güçlük olur ve giderek tümüyle unutulur. Randevular ve konuşulanlar unutulur. Hasta aynı soruyu durmadan sorar,o soruya verilmiş yanıt akılda kalmaz. Belirli bir konu üzerinde konuşmak açık bir şekilde tartışmak olanaksızdır. Karışık durumların bütün yönleri ile kavranması yetersizdir. Bir olaydaki önemsiz bir ayrıntı bütünü unutturup hastanın bütün ilgisini çekebilir ve hasta için en büyük üzüntü kaynağı o küçük ayrıntı olur. Hasta her gün gidip geldiği yollarda gidip gelemez, uzun yolculuklara çıkamaz. Günlük olaylar anımsanamaz olur; konuşmada, işlevlerde ve düşüncede perseverasyon görülür. İlk belirti bazen emosyonel değişiklik olabilir. Sıklıkla üzüntüye kayan mood değişimleri olur. Sık sık apati görülür.

Hastalığın bazı periyotlarında şüphecilik veya açıkça paranoid durumlar olabilir. Paranoya, hostilite ve diğer davranış bozuklukları yakın çevreyi zorlayan sorunlardır.

Genel bir kaide olarak hastalar bu belirtileri ya pek az anlarlar ya da hiç anlamaz ve değerlendiremezler. İç görüleri önemli ölçüde azalmıştır. Hastalık ilerledikçe bellek başta olmak üzere bütün entellektüel işlevler bozulur. Özellikle genç hastalarda agnozi, disfazi ve dispraksi gibi parietal lob belirtileri görülür.

Terminal safhada ileri demans belirtilerinin yanı sıra spastisite, rijidite ve ekstrapiramidal bozukluklar görülür. Hasta yatağa bağlanır. Yine genç hastalarda daha çok görülen grand mal nöbetler oluşabilir. Bu safhada hasta ile ilişki kurmak olanaksızdır. İnkontinans oluşur ve   Yemek yeme ve içme zorlaşır.

Hastalık başladıktan sonraki yaşam süresi 5-7 yıldır. Ancak yaşlı hastalarda bu süre iki katına çıkabilir. Ekstrapiramidal belirtiler gibi motor bozukluklar varsa hastalığın ilerleyişi hızlanır. Hastalığın kesin tanısı beyin biyopsisi ile konulur.

Alzheimer tipi demans için tanı ölçütleri:

A.Çeşitli bilişssel (kognitif) bozuklukların gelişmesi

1-Bellek bozukluğu

2-Aşağıdakilerden en az biri:

a)Afazi(konuşma bozukluğu)

b)Apraksi

c)Agnozi

d)Yönetici işlevlerde bozukluk

B.Sosyal veya mesleki uyumda bozulma

C.Yavaş başlangıç ve ilerleme

Rehabilitasyon

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre rehabilitasyon “kişiyi fonksiyonel yeteneklerin en süt düzeyine getrimek için yapılan medikal, sosyal, eğitimsel çalışmaların koordine kullanımı” olarak tanılamaktadır. Kronik bir seyir gösteren  ve bir çok sistemde bozukluklara neden olabilen AH’de de rehabilitasyonun amacı multidisipliner bir yaklaşım ile hastayı en yüksek fonksiyonel düzeyde tutmak ve bağımsız olmasını sağlamaktır.

Alzheimer hastalığında oluşan mental bozukluk ve bellek kaybı gibi bazı belirtiler, hastanın kendisine ve çevresine zarar vermesini engellemek üzere çevresinin zorunlu olarak değiştirilmesini gerektirebilir. Bunun için büyük değişiklikler yapılması gerekmez. Kapsamlı değişiklikler çevresini tamamen yabancılaştırarak hastanın kafasını daha fazla karıştırıp olumsuz etkiler yaratabilir.

En önemli 3 kural;

1-Çevrede çok fazla değişiklik yapılmamalıdır. Yalnızca ev içindeki güvenlik ve konfor için gerekli değişikliklerin yapılmasına özen gösterilmelidir.

2-Ev içindeki değişiklikleri yavaş yavaş yapılmalıdır. Hastalık genelde yavaş seyirli olduğundan hastada meydana gelen yeni değişiklikler izlenmeli ve çevredeki değişiklikler yavaş olarak yapılmalıdır. Hastaya mümkün olduğunca kendine yeterli olabilmesi için cesaret verilmelidir.

3-Yapılan değişiklikler aile için de yaşamı kolaylaştırıcı tarzda olmalıdır.  AH’li hastalar nesneleri kullandıktan sonra çoğu kez rasgele bir yere bıraktığı bilinmektedir.  Bu nedenle  kolayca ortadan kaldırılabilecek önemli olan eşyalar hastanın erişemeyeceği bir yere kaldırılmalıdır.

Ev İçindeki Güvenlik

Mutfak

Mutfak evin en tehlikeli bölümlerinden biri olabilir. Mutfak aletleri özellikle kesici ve delici aletler hastanın ulaşamayabileceği bir yere kaldırılmalıdır. Yaralanmaları önlemek basit önlemler ile sağlanabilir. Örneğin gazlı ocağın elektrikli bir ocak ile değiştirilmesi ya da gaz kaçaklarını tespit edecek bir güvenlik düzeneğinin kurulması,gece yatmadan önce ocağın kontrol edilmesi yapılabilecek düzenlemelerden birkaçıdır. Mutfakta bulunan çok parçalı aygıtlar yatmadan önce sökülmeli,mutfak aletleri prizden mutlaka çekilmelidir. Suyun ısısı ayarlanabiliyor ise en fazla 37 derecede tutulmalıdır. Hastalık duyu bozukluğuna neden olabildiğinden hastada yanıklar oluşabilir.

Banyo

Banyo kapısının anahtarı kaldırılmalı,düşmeyi önlemek için kilim ya da benzeri örtüler yere sabitlenmeli ya da yerden kaldırılmalıdır. Sıvı deterjan şişeleri güvenli bir yerde tutulmalı Banyo ve küvet kaymaz malzemeler ile döşenmelidir. Duvarlara tutamak yaptırılmalıdır. Oturarak yapılan banyo en güvenilir olandır.

Işıklar

AH çevreyi algılamayı zorlaştıran bozukluklara neden olur. Loş ve gölgeli alanlar, delikler  yabancıların saklandığı yerler olarak algılanabilir. Özellikle yatak odası ile tuvalet arası ve varsa merdivenler mutlaka yeterli biçimde aydınlatılmalıdır. Aşırı parlak ışıktan hastanın görme keskinliğini etkileyebileceğinden kaçınılmalıdır.

Merdivenler

Merdiven basamakları kaymaz bir malzeme ile kaplanmalı iki tarafa da parmaklık yaptırılmalıdır. İlk ve son basamakların farklı renkte boyanması hastanın basamakları fark etmesine yardımcı olabilir.

Döşeme

Hastalık ilerledikçe denge ve koordinasyon giderek bozulduğundan;düşme riskinde ve buna bağlı olarak da kırık riskinde artış olur. Bunun için zeminde serili olan halı kilim gibi malzemeler kaldırılmalı veya sabitlenmelidir. Halıların üst üste gelmesi önlenmeli hastanın yürürken takılabileceği yerdeki süslemeler, kablo, tel, paspas gibi nesneler kaldırılmalıdır.

Ev içindeki yaralanmaya neden olabilecek ve mobilizasyona engel olabilecek döşemeleri ve mobilyalar ortadan kaldırılmalıdır.

Düşmeleri azaltmak için aydınlatmayı artırılmalı, eğer sık düşme meydana geliyor ise keskin kenarlı alçak mobilyalar bulundurulmamalı ve kayabilen ayakkabı ya da terliklerden kaçınılmalıdır.

Aynalar

Hastalığın ileri dönemlerinde hasta aynada kendisini görüp tanıyamayacağından korkuya kapılabilir,bu nedenle aynaların üzerleri kapatılmalı veya aynalar kaldırılmalıdır.

Televizyon

TV izlemek iyi bir vakit geçirme aracı olabilir. Hastalığın son dönemlerinde hasta  yaşam ile hayali olanı birbirinden ayırmakta güçlük çektiğinden hastanın izlediği programlara özen gösterilmeli özellikle şiddet içeren filmlerden kaçınılmalıdır.

Pencereler

Pencerelere kolayca açılamayacak düzenekler yaptırılmalı veya pencere ön kısımlarına parmaklık yaptırılmalıdır. Hasta pencereler açık iken odada yalnız başına bırakılmamalıdır.

Giriş kapısı

Evin giriş kapısına ilave bir kilit koyulmalı ve dış kapı mutlaka kilitli tutulmalıdır. Herhangi bir kaçma girişimini engellemek için kapı ve duvarlar aynı renge boyanabilir. Hastanın sokak giysileri kapının arkasına ya da hemen yanına asılmamalıdır. Dışarıda ev dışındaki tehlikelerin hepsinin birden engellenmesi mümkün değildir. Ancak bahçeli bir evde oturuluyor ise hastanın bahçeyi terk etmesini önlemek için bahçe çitleri sağlamlaştırılmalı ve bahçenin kapısı kapalı tutulmalıdır. Bahçede bahçe aletleri,mangal gibi tehlikeli olabilecek maddeler hastanın kolayca ulaşabileceği yerlere bırakılmamalıdır. Sokağa daima hasta ile birlikte çıkılmalı,hastanın en sık kullandığı cadde ve sokaklardan yürünmeli  ve trafiğin yoğun ve kalabalık olduğu yerlerden kaçınılmalıdır. Hastanın kimliğini,adresini ve telefon numarasını belirten belgeleri yanına aldığından emin olunmalıdır. Böylelikle hasta kaybolsa bile birisinin onu geri getirme ihtimali artacaktır.

Hastanın bazı işleri kendisinin yapmasına yardım edilmelidir. Böylelikle hasta kendine yeterliliğini bir ölçüde koruyabilecektir. Ancak hasta yapamayacağı işlere zorlanmamalıdır. Hasta kişisel hijyenin korunması yönünde cesaretlendirilmelidir. Hastalığın son evrelerinde yıkanmayabilir ya da yıkanmak için gerekli hareketlerin sırasını unutabilir. Böyle bir durumda banyo mümkün olduğunca gevşetici ve hoş bir hale getirilmelidir.Hastayı korkutmuyor ise duş kullanılabilir. Mümkün olduğunca hasta kendi yıkanması için teşvik edilmeli,saçlarını taraması ve tıraş olması için yardımcı olunmalıdır. Sıvı alımına ve lifli besinleri de içerecek şekilde olağan beslenmeyi korumaya özen gösterilmelidir. Hastanın tuvaleti kolaylıkla tanıması sağlanmalı ve hastanın konstipe olması önlenmelidir. Kolay giyilip çıkarılabilecek giysiler kullanılmalıdır. Soyunduğunda giysilerini giyineceği sırayla mümkünse ayrı askılara asarak yerleştirilmelidir. Karmaşık bağlama biçimleri olan giysiler kullanılmamalı ,mümkün olduğunca kendi kendine giyinmesi teşvik edilmeli giyinme ve soyunma hareketleri bir egzersiz ya da oyunmuş gibi tekrarlatılmalıdır. Kolay giyilip çıkarılan, kaymayan tabanlı, rahat ayakkabılar kullanılmalıdır.

Hastanın yattığı ve oturduğu yerlerin çok yüksek olmasından kaçınılmalı,yatağının yanında rahat bir koltuk bulundurulmalıdır. Hasta eğer oturduğu yerden kalkmakta zorlanmaya başlamış ise kalçasının altına yastık koyarak kalkış daha kolay hale getirilebilir.

Defekasyon ve miksiyonun belirli saatlerde olması sağlanmalıdır. Yatağa girmeden önce su veya fazla sıvı içeren gıdaların alınması engellenmelidir.

Denge ve koordinasyonun bozulduğu ileri safhalarda bir fizyoterapist yardımı ile denge ve koordinasyon egzersizleri yaptırılmalı,yürümeye yardımcı cihazlar verilmeli ve bir fizyoterapist yardımı ile bu cihazların kullanımı öğretilmelidir. Hasta ile birlikte yürürken aceleci olunmamalı ve kolayca takip edebileceği bir hızda yürünmelidir.

Aşırı iştah genelde hastalığın erken evrelerinde görülür. Bu yüzden eğer hastada kilo artışı başladıysa yüksek karbonhidrat ve yağ içeren besinler kısıtlanmalıdır. Hastalık ilerledikçe denge ve koordinasyonundan bozulmasından dolayı sofra aletlerini kullanmak güçleşeceğinden hasta yardıma ihtiyaç duyabilir. Bu durumda hastanın yemek yerken yapılan hareketleri taklit edebilmesi için sofrada tam karşısına oturulmalı ve gerekiyorsa çatal bıçak yerine hastanın ellerini kullanmasına izin verilmelidir.

Yemesini kolaylaştırmak için yiyeceği küçük parçalara ayrılabilir. Hastalığın ileri evrelerinde katı besinlerden mümkün olduğunca kaçınılmalı ya katı besinler yumuşatılarak verilmeli ya da sıvı besinler kullanılmalıdır. Çok soğuk ve çok sıcak ürünlerden kaçınılmalıdır. Hastalığın son dönemlerinde çiğneme ve yutma fonksiyonları tamamen kaybolabileceğinden nazogastrik tüp ile besleme yapılabilir.

Alışverişe giderken yanına az miktarda para verilmeli sıkça gittiği dükkan sahiplerini para kullanma konusundaki sorunları yönünden uyarılmalıdır. Alışverişe yalnız gitmesi önlenmeli ve para ödemesine yardımcı olunmalı ancak bu sırada küçük düşürmemeye özen gösterilmelidir. Bellek dil ve günlük yaşama uyum yeteneklerindeki bozulma kendine bakım aktivitelerini engeller duruma geldiğinde  hasta evde tek başına bırakılmamalı mümkünse hastaya bir bakıcı tutulmalıdır.

İlk tanı konulduktan sonra araba kullanmaları yasaklanmalıdır,araba kullanmaması gerektiğini kabullenmez ise tek başına araba kullanmasına asla izin verilmemelidir.

Eğer kendi işinde çalışıyor ise işlerini tümüyle bırakmadan önce yavaş yavaş azaltmaya başlanmalı ve ona uygun, yorucu ve çok karmaşık olmayan uğraşabileceği başka bir iş bulunmalıdır.

Tedaviye aktif katılımları ve işbirlikleri konusunda bozukluklar olabilir. Uygun beslenme ve hijyen,anksiyeteyi yok etmek için gerekli bilgilendirme ve sedatiflerin kullanımı planlanan rehabilitasyon programının yürütülmesinde büyük yarar sağlayacaktır.

 

Farmakolojik Tedavi

AH’de azaldığı bilinen kolin, lesitin ve fizositigmin ile ilgili çalışmalarda umut verici sonuçlar elde edilememiştir. Nootropik ajanlar adı verilen serebral kan akımını artırdığı iddiasında olan ilaçlarında bir yararı bulunamamıştır.

Tetrahydroaminoacridine (THA-Tacrine) asetilkolinesterazı bloke ederek asetilkolini efektif seviyelerde artırabileceği umudu veren reversbl bir asetilkolinesteraz inhibitörüdür. ABD’ de FDA tarafından onaylanarak piyasaya verilmiştir. Bu ilaçlar ile yapılan klinik çalışmalar,hasta sayılarının düşük olması ve değerlendirme metotları açısından eleştirilmiştir. En iyimser bakışla bu ilacın hastalığın başlangıç dönemindeki hafif mental yıkımı olan sınırlı sayıdaki hastada kısmi bir etkisi olabileceği bildirilmektedir. Günlük 40mg’ lık başlangıç dozunun 6 hafta kadar sürdürülüp sonraki haftalarda karaciğer fonksiyon testleri takibi ile 80mg/gün dozlarda 6 haftalık bit tedavi süresi öngörülmektedir. İlaç transaminazlarda geri dönüşlü bir artış yapmaktadır. Tedavi maliyetinin ise ayda 100 dolar olduğu belirtilmektedir.

Depresyon için amitriptilin,imipramin gibi trisiklik antidepresanların, antikolinerjik yan etkilerinin takip edilerek verilmesi önerilir.

Davranış bozukluğu, ajitasyon ve benzeri durumlar için ise;parkinsonizm ve tardiv diskinezi açısından daha düşük risk taşıyan ilaçlar seçilmelidir. Haloperidol ve thioridazine genellikle tercih edilen ilaçlardır.

Bu gün için bu hastalara yapabileceğimiz en etkili yardım ailenin bilgilendirilmesidir. Hasta ve ailenin hayatını zorlaştıracak davranış bozuklukları,depresyon ve paranoid durumlar yönünden nöroloji ve psikiatri uzmanlarınca ortak takip,finansal ve legal yollardan hastanın korunması için yakınların ilgili kurum ve kişilere danışmaları önerilir.

Bu hastaların bakım ve takibi için özelleşmiş geriatrik merkezlere ihtiyaç vardır. En önemli sorunlardan biri demanslı hastaların yargılama ve kognitif kayıpları nedeni ile tehlikelere açık olmaları,kendilerini koruyamamalarıdır. İyi düzenlenmiş,güvenli bir çevrede;uzmanlaşmış sağlık personelince bakım,beslenme ve uyku düzenleri sağlanabildiğinde,rehabilitatif destek ile kısmen korunmuş bazı mental yetenekleri kullandırabilir. Bu nedenle rehabilitasyon,özel davranış terapileri,hasta ve yakınları için interpersonel psikoterapiler veren kurumsal hizmetler önemsenmelidir.