Onkolojisi tanısı almış hastaların tedavisinde iyonizan radyasyonu tek başına diğer tedavi modaliteleri ile birlikte kullanan bir klinik disiplindir. Radyoterapide hedef; tümör volümüne etkin dozu verirken çevre normal dokuları mümkün olduğunca koruyarak tümör eradikasyonu ve iyi bir yaşam kalitesi sağlamak ve sağkalımı arttırmaktır. 1985 yılında Roentgen tarafından X ışınları bulunmuştur. 3 yıl sonra (1898) Pierre ve Marie Curie’ler çevherinden radyumu etmişlerdir. ile tedavi olan hasta: 1899’da yayınlanmıştır. 1922 yılında; Uluslararası Onkoloji Kongresi’nde Coutard ve Hautant; ilerlemiş larinks kanserlerinin ile tedavi edilebildiğini delillerle göstermişler ve klinik olarak R.T. kullanılmaya başlanmıştır.
RADYASYONUN ETKİ MEKANİZMASI VE RADYOBİYOLOJİSİ

İyonizan radyasyon atomdan sökerek atomun iyonlaşmasına neden olan radyasyon türüdür. Radyasyona bağlı hücre ölümü; DNA’da oluşan hasara bağlıdır. DNA’da onarılması mümkün olmayan hasarların çoğu çift sarmal kırıklarıdır. Tek sarmal kırıklarının onarımı kolaydır. 1 ’lik bir doz DNA’da yaklaşık 2000 tek ve 40 çift sarmal kırığına yol açabilir.

DNA’da yaratma mekanizması 2 şekilde olmaktadır.

1) İndirek Etki: İyonizan radyasyon hücre içindeki suyu iyonize ederek DNA için toksik olan serbest radikalleri oluşturur. Serbest radikallerin tekrar birleşip etkisiz hale gelmemeleri için ortamda oksijenin bulunması şarttır. Bu nedenle anoksik ve nekrotik tümörlerde başarılı olunamamakta.

2) Direk Etki: Radyasyonun doğrudan DNA’yı etkilemesi ve sarmallarda kırıklar oluşturmasıdır, oksijenden bağımsızdır.

RADYOTERAPİNİN TEKNİK ÖZELLİKLERİ

Kanser tedavisinde yaygın olarak kullanılan cihazlar; Eksternal Radyoterapi şeklinde uygulanan yüksek enerjili lineer hızlandırıcılar ve Cobalt 60 teleterapi cihazlarıdır.

Eksternal Radyoterapi: Kaynak ile hasta arasında belli bir uzaklık vardır (80-100cm).

1) Lineer Hızlandırıcılar: Bu cihazlar X ışınları ve elektron demetleri üreten tedavi cihazlarıdır. X ışınları; dokuya girdikten sonra maksimum etkileşmesini deri altında ve belli bir derinlikte yaptıktan sonra, doku ile etkileşmeye devam ederek enerjisini kaybeder. En önemli özelliklerinden biri ise deriyi koruma etkisidir. Elektron demetlerinin penetrayon gücü azdır ve maksimum etkileşme daha yüzeyde olur. Bundan dolayı elektronlar yüzeyel tümörlerin ve lenf nodlarının tedavisi için çok iyi birer seçenektirler.

2) Kobalt-60 cihazı: Kobalt 60 radyoaktif kaynağına sahip olan bu cihaz; 1.2 MV gücünde ışını yayar ve doku ile etkileştiği maksimum derinlik deri altında 0.5 cm’dir. Bu derinlikten sonra doku ile etkileşmeye devam ederek enerjisini kaybeder. Deriyi koruma etkisi vardır, enerjisi sabit olduğundan kalınlığı fazla olan (20 cm ve üzeri) hastalarda kullanım için uygun bir seçenek değildir.

Brakiterapi

Yakın mesafeden tedavi anlamına gelir. Kaynak ile hedef volüm arasındaki mesafe 5 cm’nin altındadır.İntrakaviter brakiterapide radyoaktif kaynaklar uterus kavitesi,nazofarenks kavitesi,bronş lümeni gibi bir vücut boşluğuna yerleştirilmektedir.İnterstisyel (doku içi)brakiterapide Ir-192,I-125 ve Tantalium-182 gibi radyoaktif kaynaklardan yararlanılmakta.Burada boş rehber iğneler veya plastik tüpler doku içine yerleştirilmektedir. Brakiterapide kaynaklardan uzaklaştıkça absorbe edilen doz çok hızlı bir şekilde düşer. Hedef bölgeye yüksek dozlar verilirken çevre normal dokulara maksimum oranda korunma sağlanmış olur.

Her ikisi de lokal, bölgesel tedavi şekli olan cerrahi ve radyoterapi; zaman zaman lokal kontrolu arttırmak amacıyla birlikte kullanılır. Preoperatif Radyoterapi dozları; genellikle 4500 cGy’i aşmamaktadır. Radyoterapi bitimiyle cerrahi arasındaki sürenin 2-4 hafta olması gerekir. Cerrahi çok erken uygulandığı takdirde radyasyona bağlı akut ödem, çok geç uygulandığında ise radyasyona bağlı oluşan fibrozlar cerrahiyi zorlaştıralbilir. Süre eğer çok uzarsa bu sefer repopulasyon söz konusu olabilir.Bugün ; baş ve boyun kanserlerinde yararı gösterilemediği için Preoperatif Radyoterapi uygulanmamaktadır.

Preoperatif Radyoterapi

Avantajları

  • Cerrahi sırasında implantasyon riskini azaltmak
  • İnaperable tümörü operabl hale getirmek

Dezavantajları

  • Kesin evrenin ve risk faktörlerinin bilinmemesi
  • Histopatolojik ayrıntıların kaybolabilmesi
  • Büyük alan ışınlaması
  • Gereksiz ışınlama olasılığı

Postoperatif Radyoterapi

Daha sık başvurulan tedavi şeklidir. Doku iyileşmesi ve ödem azalması için cerrahi girişimden 2-4 hafta sonra uygulanabilir.

Avantajları

  • Kesin evrenin belirlenmiş olması
  • Risk faktörlerinin belirlenmiş olması
  • Radyoterapinin mikroskobik hastalığa yönelik olması
  • Radyoterapinin daha düşük dozda etkili olabilmesi

Dezavantajları

  • Cerrahi ile bozulan tümör kinetiği
  • Cerrahi ile bozulan tümör vaskülarizasyonu / oksijenasyonu

RADYOTERAPİNİN BEKLENEN ETKİLERİ

Radyoterapiye bağlı gelişen reaksiyonlar birtakım tedavi faktörlerinden etkilenmektedir.Bunlar; fraksiyon dozu, toplam tedavi dozu, toplam tedavi süresi ve ışınlanan volümdür.Yine Radyoterapiye bağlı komplikasyonların gelişmesinde kişiye özel faktörler de önemlidir.Hastanın yaşı,sağlık durumu,kişisel yatkınlığı,Kemoterapi alıp almadığı,cerrahi operasyon geçirip geçirmediği ve Radyoterapistin tecrübesi bu faktörlerdendir.

I) AKUT REAKSİYONLAR

Tedavi sırasında görülen reaksiyonlardır. Hemen hemen her hastada ortayçıkar. (%50-100) Genellikle tedavi alanına giren ve hızla çoğalan dokularda (G.I. mukoza, kemik iliği, deri) görülür. Radyoterapi; kök ve progenitör hücrelerde hasar yapar. Matür hücreler normal yaşam sürelerini doldurup ortadan kalkmadan, akut reaksiyonlar ortaya çıkmaz. Akut reaksiyonlar bu nedenle tedavinin 3. – 4. haftasında görülür ve haftalık dozla doğrudan ilişkilidir. Işınlara volüm arttıkça reaksiyon şiddeti artar. Semptomlar genellikle geçicidir. Baş boyun bölgesinin radyoterapisi sırasında akut komplikasyonların görüldüğü doku ve organlar:

  • Cilt ve subkutan doku
  • Mukoz membran
    • oral kavite
    • farinks
    • larinks
    • özafagus
  • Nazal kavite
  • Konjuktiva
  • Tat duyusu
  • Tükrük bezleri

Mukoz Mebranlar:

  • mukozit
  • eritem
  • deskuamasyon

Üst solunum yollarındaki mukozal membranlar; eksternal Radyoterapi sırasında erken reaksiyon gösterirler, 1. haftada mukozal eritem ortaya çıkar, 2. haftada kırmızılaşmış mukoz membranda 2-3 mm’lik küçük, beyaz renkli, yama tarzında oluşumlar meydana gelir ki biz buna mukozit veya pseudomembran gelişimi diyoruz. Bu dönemde hastalar boğaz ağrısından şikayetçi olurlar. Mukozit; Radyoterapideki günlük doz değişimlerine oldukça duyarlıdır. Tedavi; destekleyicidir, hastaları oral mukozası her gün kontrol edilir Oral kaviteyi de içine alan Radyoterapi sırasında, topikal geniş spektrumlu Hastalara analjezik antepsin sucralfate süspansiyonu verilmekte ve bunlar oral mukozitin şiddetini azaltmaktadır. Gerekirse hastaya antibiyotik tedaviside başlanır. Mukoz membranlar normal olarak tedavi bittikten sonra 2.5 – 3 haftada iyileşirler, boğaz ağrısı 3. haftadan sonra azalır. 1 ay sonra mukoza hızla iyileşir (%90-95). Birçok kez bu akut reaksiyonlara klinik olarak, disfaji, sekonder enfeksiyon, ağrı ve kilo kaybı da eşlik etmektedir. Tedavi yine destekleyici olmalıdır.

  • oral irrigasyon
  • topikal antibiotikler
  • enteral beslenme

Radyoterapi sırasında ağız hijyenin iyi olması antiseptik gargara bikarbonat gargara antiasitler gerekirse antifungal tedavi mukozitin önlenmesi ve tedavisinde yararlı olmaktadır.

Özafagus: Oral kavite dışında özafagus ve larenks gibi organlarda da mukozal reaksiyonlar görülebilir. Özafagus radyoterapi sırasında en çok etkilenen organlardandır. Mukozit tablosu yaklaşık her hastada görülmektedir. Semptomlar; peptik özafajit opportunistik enfeksiyonlar ve ilaca bağlı mukozit semptomlarını taklit eder (pirozis, disfaji vs.). Özellikle hipofarenks karsinomlarında radyoterapi sırasında özafajit sık görülmektedir. Tedavide Nifedipine (Ca kanal blokeri), H2 blokerleri sucralfat suspansiyonu kullanılabilir. Bu gün radyoterapi sırasında mukozit profilaksisi için hastalara Antepsin gargara 4×1 verilmektedir. Özafagusta geç dönemde sfinkter fonksiyon bozukluğu anormal mukozal dalgalar gelişerek disfaji, sitriktür oluşabilir. Bunun için sfinkter dilatasyonu gerekebilir.

Larenks;Larenksde akut dönemde mukozit,ödem ve ödemin derecesine bağlı olarak hava yolu obstruksiyonu gelişebilmektedir.Tedavide analjezikler,steroidler,H2 blokerleri ve gerekirse trakeotomi uygulanmaktadır.Geç dönemde ise laringeal ödem,fibrozis,striktür ve kondronekroz gibi ciddi ama nadir komplikasyonlar gelişebilmektedir.

Burun: Burun deliklerine yüksek doz Radyoterapinin uygulanması sert bir mukozal reaksiyona yol açmaktadır. Mukozitin iyileşme fazında; nemli olan mukozal yüzeyler birbirine yapışmaya meyillidir. Radyoterapiden sonra hastalara; uzun pamuk uçlu vazelinle kaplı aplikatör stik verilir ve her 2 nazal kaviteye sürmeleri söylenir. Ayrıca hastalardan; enjektörle her 2 nazal kaviteye serum fizyolojik uygulamaları istenir.

Tat Duyusu: Tat duyusu yaklaşık 1. haftada azalmaya başlar. 2000 ile 4000 cGy arasında bu azalma artış gösterir. Conger; tat duyu hücrelerindeki mikrovillilerin hasarı nedeniyle duyu kaybının olduğunu ileri sürmüş ve elektron mikroskobik çalışmalarda Radyoterapi sonrası mikrovillilerin kaybolduğunu göstermiştir (1973). Tedavi bittikten sonra tat duyu keskinliği zamanla iyileşme gösterir.

Tükrük Bezleri: Radyoterapi; tükrük salgısında azalmaya ek olarak; Na+2 konsantrasyonunda bir artışa yol açar, pH’yi azaltır ve oral mikrobial florayı arttırır. Sonuç olarak kserostomi ortaya çıkar. Kserostomi sıklıkla kalıcıdır ve doz bağımlıdır. Mukoz membranlarda kuruluk vardır, hastalar çiğneme yutma, konuşmada zorluk çekerler. Tükrük pH’si değişmiştir ve tat duyusu azalmıştır.

Diş çürükleri, enfeksiyonlar, huzursuzluk ve kemik kaybı gibi problemlere yol açar. Nazofarenks CA’da olduğu gibi her iki parotis, submandibuler ve minör tükrük bezleri tedavi alanına girerse; ileri derecede bir ağız kuruluğu ortaya çıkar. Seröz asiniler; müköz asinilerden daha erken etkilendiği için tükrük salgısı ilk önce koyulaşır, yapışkan hale gelir ve sicim şeklini alır. Hastalar bu yapışkan sekresyonları yutmakta güçlük çekmektedir.

Mossman; Kobalt 60 ile Radyoterapi sırasında hastalarda; tükrük salgısında %50 azalma olduğunu ve tedavi ilerledikçe bu azalmanın devam ettiğini bildirmiştir. Tedavi : tuzlu solusyonla gargara, suni tükrük prepertları, Pilocarpine

Pilocarpine; alkaloid, parasempatomimetik bir ajandır,tedavi sırasında ve sonrasında da kullanılır.Ekzokrin bezlerde stimulasyona yol açar, Radyoterapi alan bölgenin dışında kalan minör tükrük bezlerini hipertrofiye uğratır ve tükrük salgılatır.(Topikal olarak glokom tedavisinde kullanılır.)

Sialadenit: İlk tedavi sonrasında 24 saat içerisinde hastaların %5’inde; geçici, ağrısız sialadenit gelişebilir. Sistemik semptomlar minimal veya yoktur. Hastalar; kanserin boyunda hızla büyüdüğünü düşünüp doktora başvururlar. Tedavi devam ederken şişlik 1-2 günde kaybolur. Sialadenit geç dönemde de nadiren gelişebilir. Florida Üniversitesindeki oral kavite, orafarenks, larenks veya hipofarenks kanserleri için yüksek doz Radyoterapi alan 419 hastadan 6’sında; 1.5 – 2 – 3 – 4 – 5 ve 7. aylarda sialadenit gelişmiştir. Sialadenit; Radyoterapi etkisiyle koyulaşan tükrük salgısına ve dehidratasyonun derecesine bağlı olarak; akımdaki relatif obktruksiyon sonucu gelişir.

Cilt ve Subkutan Doku

Radyoterapi alırken; güneş ışınlarından, topikal losyon ve kremlerden, sabun ve deterjanlardan kaçınmak gerekir. Akut dönemde eritem, pigmentasyon, kabuklanma ve deskuamasyon gibi reaksiyonlar gelişir. Bu etkiler reversibldır. Deskuamasyon; Radyoterapiye bağlı epidermisin bazal hücrelerinin ölümüne bağlı gelişir. Pigmentasyon ise RT’nin melanin oluşumunu stimule etmesine bağlı gelişir. Eğer cilt; teğet olarak R.T. aldıysa veya bolus şeklinde ışınlandıysa; bazal tabakanın epidermisi yenileme kapasitesi aşılabilmekte ve hastalarda radyasyon yanığı (sulu deskuamasyon) gelişebilmektedir. Burada dermisten serum sızmaktadır. Tedavide eritem döneminde steroidli kremler,kuru deskuamasyon döneminde steroid ve antihistaminikler,yaş deskuamasyonda Barrow solusyonu , kremler kullanılır.

II) GEÇ REAKSİYONLAR

Radyoterapi tamamlandıktan sonra (ortalama 3 ay sonra) ortaya çıkar. Yıllar sonrada görülebilir.Geç reaksiyonlar %5in altında görülür.(sekonder malignansiler %0.1in altındadır.) Yavaş çoğalan ve çoğalmayan dokularda gelişir (konnektif doku, spinal kord vs.). Radyasyonun dokuyu doğrudan etkilemesine bağlı olarak gelişebileceği gibi, radyasyona bağlı vasküler hasara sekonder olarak da gelişir (progresif endotelyal hiperplazi ve obliteratif endarterit şeklinde vasküler hasar mekanizmasıyla dokularda atrofi ve fibrozis gelişebilir). Tedavi dozu ve volümü arttıkça geç komplikasyon olasılığı artar. Sıklıkla kalıcı ve progresiftir. Baş boyun bölgesinin radyoterapisi sonrasında geç komplikasyonların görüldüğü doku ve organlar:

  • Cilt ve subkutan doku
  • Tükrük bezleri
  • Dişler, çiğneme kasları ve temporamandibuler eklem
  • Yumuşak doku ve kemik
  • Kartilaj
  • Göz
  • Kulak
  • Spinal kord ve beyin sapı, beyin
  • Kranial ve Periferik sinirler
  • Endokrin Bozukluklar
  • Radyoterapinin neden olduğu neoplaziler

Cilt ve Subkutan Doku

Saç dökülmesi, ince telenjiektazik skarlar yine yüksek doz R.T.’den sonra gelişebilen komplikasyonlardır. Yine tedaviden sonra 6 ile 12 ay içerisinde subkutan dokuda fibrozis ortaya çıkabilir. Frank nekrozu, rekürren enfekiyonlar, radyasyona bağlı oluşan maligniteler yine geç dönemde nadir görülebilen ağır komplikasyonlardır.

İstemli kaslara uygulanan yüksek doz R.T.; özellikle kanser kaslara invaze olmuş ve kısmen kaslarda yıkıma neden olmuşsa; fibrozise yol açabilir. Bu kaslardan çiğneme kaslarındaki fibrozis (M. temporalis, M. Masseter, M. Pterigoideus) trismusa neden olabilir. R.T.’nin neden olduğu trismus; sıklıkla nazofarenks, tonsil, retromolar trigon veya paranazal sinüs kanserlerinde R.T. sonrasında gelişebilmektedir. Çiğneme kasları ve temporamandibuler eklemde fibrozise bağlı gelişebilir. Çene hareketini sağlayan günlük egzersizlerle önlenebilir.

Tedavi; cilt ve yumuşak dokudaki rekrozda gerekirse ilgili dokunun eksizyonu yapılır ve vaskülarizasyonu iyi olan deri ve kas o bölgeye yerleştirilir. Rekürren enfeksiyonlarda; öncelikle malnutrisyon, vitamin eksiklikleri gibi nedenler tedavi edilir. Oral veya parenteral Antibiotikler verilir.

Dişler

Radyoterapiye bağlı dişlerde ortaya çıkan değişiklikler; daha çok tükrük salgısının azalmasına bağlı oluşmaktadır. Eğer tükrük bezleri etkilenmezse; çene ve dişler yüksek doz R.T. alsa bile dişlerde çürüme nadir görülür veya görülmez. Kserostomiyle ilişkili olarak; normal oral floranın yerini; çürüklere neden olan mikrobial populasyon alır. eğer dişleri korumaya yönelik sıkı önlemler alınmazsa; tedaviden sonra 3 ile 6 ay içerisinde diş çürükleri oluşmaya başlar. 3 – 5 yıl içerisinde de tüm dişlerde destrüksiyon tamamlanır.

Dişsiz (protezli ) hastalar en iyi grubu teşkil eder. Her an R.T.’e alınabilir. Dişleri iyi durumdaki hastalarda; son 15 gün içinde bir çene müdahalesi olmamışsa hemen tedaviye başlanabilir. Dişleri orta derecede bozuk olanlarda, ışın alacak bölgedekiler çıkartılır, antibiotik tedavisi yapılır ve diş çekiminden genellikle 10 – 20 gün sonra tedaviye başlanır. Dişleri genellikle bozulmuş olanlarda bütün dişler çıkarılmalı, antibiotik tedavisi yapılmalı ve 10 – 20 gün sonra tedaviye başlanmalı.

R.T.’den sonra, tedavilerle iyileştirilemeyen ve çıkarılması zorunlu hale gelmiş dişler için 5 – 7 gün antibiotik tedavisinden sonra diş çekilir ve 7 – 10 gün daha antibiotiğe devam edilir. R.T.’den 3 – 6 ay sonraya kadar diş çekilmesi komplikasyona neden olur. O yüzden mecburiyet olmadıkça yapılmamalıdır.

Yumuşak Doku Nekrozu

Yumuşak doku nekrozu daha çok oral kavite veya orofarenks tümörlerindeki R.T. sonrasında; nadiren görülür. Mukoza ve onu destekleyen stromanın atrofisi, doku kanlanmasının azalması, tümör tarafından dokunun destruksiyonu, alkol ve sigara kullanımı; yumuşak doku nekrozu için predispazan faktörlerdir. Tedavi; bulunduğu bölgeye ve ağrının derecesine bağlıdır. Dilin kenarında veya ağız tabanındaya %2’lik Lidokain gibi analjezikler verilir. ülser derinse ve enfekteyse antibiotik başlanır. Konservatif tedaviye direnç gösteren durumlarda Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBO) uygulanabilir.

Mark Dion ve arkadaşları; yumuşak doku nekrozunu tedavi etmek için Pentoksifilin 400 mg (3×1) tb kullanmıştır (1990). Pentoksifilin; platelet aggregasyonunu inhibe ederek, Prostasiklin salınımını stimule ederek; doku perfüzyonunu iyileştirir.

Kemik Nekrozu

Radyoterapi; kemikte osteoblast ve osteoklastları azaltır, damarları daraltır, damarların duvar tonuslarını azaltır ve kemik metabolizmasını bozar. Cansızlaşan kemikte osteoradyonekroz gelişir. Mandibula; en sık hasar gören kemiktir. Bunun nedeni; tümöre yakın olması, minimal mukozal ve kas .korumasının olması ve kanlanmasının az oluşudur.

Radyoterapiden sonra 3 ile 12 ay içerisinde gelişebilen kemik problemleri sıklıkla diş çekimi gibi travmatik bir olaydan sonra ortaya çıkar. Çene kemiklerinde gelişen ostcoradyonekrozun oluşmasında bozuk ve çürük dişlerin rolü büyüktür.

Kemik nekroz riskini arttıran faktörler;

  • oral hijyeni kötü olan hastalar
  • radikal boyun diseksiyonu yapılmış hastalar
  • yüksek doz R.T. alanlar, tedavi volümü büyük olan hastalar
  • radium implantı uygulanan hastalar
  • gingival bölgeyi içine alan tümörlerde
  • sigara ve alkol kullanan hastalar

Tedavi:

  • öncelikle gereken önlem alınmalıdır.
  • tedavi öncesi diş bakımı
  • ağız hijyeninin sağlanması
  • florid proflaksisi
  • sigara ve alkol gibi lokal irritanların uzaklaştırılması
  • beslenme desteği
  • analjezik, gerekirse antibiotik, H.B.O. tedavisi

Cerrahi Tedavi Endikasyonları:

  • Şiddetli ağrı
  • Medikal tedaviye yanıt vermeyen ciddi kemik hasarı
  • Orokutanöz fistül
  • Patolojik kırıklar

Cerrahi Tedavi Yöntemleri:

  • Sekestrektomi : lokal küretaj ve/veya H.B.O.
  • Mandibulektomi : intraoral / ekstraoral
  • Rekonstruksiyon

Marks ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada; Hiperbarik Oksijen Tedavisi, antibiotiklerle, lokal yara bakımıyla ve irrigasyonla birlikte Osteoradyonekroz tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır.

Temporal kemik nekrozu

Çok nadir görülen bir komplikasyondur. R.T.’den 5 yıl veya daha sonra ortaya çıkar. Sıklıkla orta kulak, dış kulak yolu kanalı, mastoid karsinomlarının yüksek doz R.T.’si sonrasında görülür. Bazen nazofarenks veya parotis tümörlerinde tedavi sırasında temporal kemiğin insidental olarak ışın almasıyla da oluşabilir. Kulak ağrısı ve kulak akıntısı görülür.

Tedavide lokal temizleme, antibiotik, cerrahi debridman; ağır olgularda; geniş debridman, mastoid kemik eksplorasyonu, parsiyel temporal kemik rezeksiyonu, H.B.O. tedavisi uygulanır.

Kartilaj Nekrozu

Genellikle Radyoterapiden sonraki 1. yılda görülmektedir. Normalde kartilaj dokusu; konvansiyonel fraksiyone yüksek doz radyoterapiyi tolere eder. Ancak tümör invazyonu, enfeksiyon, primer cerrahi nedeniyle hasar görmüş kartilaj; radyasyon nedeniyle daha çok zedelenebilir.

Florida Üniversitesinde Kartilaj invazyonu olduğu halde birçok vakada; ilerlemiş infrahyoid, suprahyoid epiglot, burun, cilt kanserlerinde Radyoterapi sonrası komplikasyon gelişmemiştir.

Kondronekroz; tedaviden yıllar sonra travma nedeniyle başlayabilir. Biopsi; bazen presipite eden nedenlerden biri olmuştur. O yüzden R.T.’den sonra rekürrens düşünülmüyorsa biopsi yapılmamalıdır.Larenkste kondronekroz; oldukça nadir görülür. 6000 – 7000 cGy doz alan hastaların ancak %1’inde görülmektedir. Nekroz riski; günlük yüksek fraksiyonlarda, büyük tedavi volümlerinde artar. Ayrıca supraglottik larenks kanserlerinde; glottik kanserler göre risk daha yüksektir.

Aşağıdaki tabloda Larenks kanserlerinde R.T. sonrası kondronekroz görülme oranları ve bu oranların tümör dozu ve fraksiyon hacmiyle ilişkisi görülmektedir. Bu çalışmaların her biri farklı üniversitelerde ve hastanelerde yapılmıştır. Sonuç olarak kondronekroz riski günlük yüksek fraksiyonlarda geniş tedavi volümlerinde ve supraglottik kanserlerde daha fazladır.

Toplam Tümör dozu Fraksiyon hacmi (cGy) Hasta sayısı Kondronekroz görülen hasta sayısı
Glottis (T1-2) 5400-6525 cGy 225 174 1 (%0.6)
Glottis (T1) 5500 cGy 210-230 283 0
Glottis ve supraglottis 6000-7000 cGy 200-225 503 6 (%1)
Glottis (T1-2) 6500 cGy 225-250 135 1 (%0.7)
Glottis ve supraglottis 5500 cGy 344 129 9 (%7)
Glottis (T1-2) 6100-6600 cGy ~300 16 1 (%6)

Larenkste kondranekroza ait belirtiler; ses kısıklığı, ağrı, ödem, kartilaj bölgesinde hassasiyet, kötü kokulu nefes şeklinde olmaktadır. İleri dönemde aspirasyon pnömonisi, Akciğer apsesi, laringokutanöz fistül oluşabilir. Tedavi: Beslenme desteği, antibiotik, H.B.O ve gerekirse trakeotomi yapılabilir.

Burun ve kulakta R.T sonrası kondronekroz oldukça nadir görülen bir komplikasyondur.Mendenhall ve arkadaşları ; nazal vestibulde skuamoz hücreli kanseri olan ve R.T. alan 22 hastadan (11 tanesinin evresi T4 idi.)hiçbirinde kartilaj veya kemik nekrozuna rastlamamışlar. (1987)Yine Mendenhall ve arkadaşları kulakta kartilaj invazyonu olan karsinomlarda R.T.sonrası kondronekroza rastlamadıklarını rapor etmişlerdir.(1987)

Yüksek doz radyoterapinin nadir komplikasyonlarından birisi de ;larenksin veya farenksin progresif fibrozisi ve stenozudur.İleri derecede disfaji,aspirasyon veya hava yolu problemlerine yol açar.

Yara iyileşmesi

Birçok doku zedelenmesi sonucunda ,fibroblastların çoğalması ve kapillerlerin tomurcuklanmasını izleyerek kollojenden meydana gelen bir nedbeleşme görülür.Radyoterapi yara iyileşmesinde ve gerilme direncinde gecikmeye yol açar.Bunun nedeni ;fibroblastların tükenmesi nedeniyle kollojen sentezindeki gecikmedir.Eğer cerrahi ve R.T.arasında yeterli zaman bırakılırsa R.T.nin yara iyileşmesi üzerinde belirgin bir etkisi olmaz (yaklaşık 3-6 hafta olmalıdır).

Kulak

Kulakta R.T.e bağlı akut dönemde gelişebilen komplikasyonlar;

  • Pinna; cilt reaksiyonu,kondrit,kondronekroz
  • DKY kanalı; kuru deskuamasyon,ülserasyon,otitis eksterna
  • Orta kulak; ödem,steril effüzyon

Otits eksterna; DKY kanal derisinin 3-4 hafta 3000-4000cGy doz sonrasında nadiren gelişebilir. Tedavi; DKY kanalının bakımı çok dikkatli yapılmalı,otitis media gelişmedikçe R.T.tamamlanana kadar ventilasyon tüpünden kaçınmak gerekir.Gerektiğinde antibiyotik başlanmalıdır.

Kronik dönemde gelişebilen komplikasyonlar;

  • DKY kanalı; ciltte atrofi,serumen miktarında azalma,stenoz
  • Orta kulak; seroz otitis media
  • İç kulak; sensorinöral işitme kaybı,vestibuler bozukluklar
  • Tuba östakide; disfonksiyon

Seroz otitis media ;paranazal sinüs ve nazofarenks kanserlerinde R.T.sonrası gelişebilir.Hastalar kulakta tıkanıklık hissi,iletim tipi işitme kaybından şikayet ederler.

Sensorinöral işitme kayıpları;kulağa uygulanan R.T. sonrasında nadir olarak gelişebilir.İnsidansi bilinmemektedir.Yaşlı hastalarda risk daha fazladır. Tedavisi; kulak temizliğinin düzenli yapılması,oral dekonjestanlar,antibiyotikler ve gerektiğinde ventilasyon tüpü yerleştirilmesi şeklindedir.

Göz

Genellikle bu bölge ;nazal kavite,paranazal sinüsler,nazofarenks ve orbita tümörlerinin R.T.si sırasında radyasyona maruz kalmaktadır.R.Te bağlı gelişen başlıca komplikasyonlar ;şu şekildedir.

Katarakt;400 ile 800 cGy’lik dozlarda görülebilir.Hastalarda görme bozukluğu,görme keskinliğinde azalma ve körlük görülebilir.Asemptomatik vakalar tedavi edilmez,semptomatik olanlarda kontak lensler kullanılabilir,ancak “dry eye” ciddi bir problemdir.İntraoküler lens implantasyonları,lazer tedavisi diğer tedavi seçenekleridir.

Radyasyon Retinopatisi;Retina yapı olarak fazla sayıda damar içeren bir bölgedir,buradaki damarlarda kapiller düzeyi haricinde anastomoz yoktur.Bu da R.T.e bağlı ciddi damar komplikasyonlarının olmasına neden olur.R.T nin etkisiyle 1.5 -3 yıllık asemptomatik dönem sonrasında görme kaybı gelişir.Fundoskopik muayenede ;retinal hemoraji,mikroanevrizmalar,neovaskülarizasyon gözlenir.Fundus Floresan Anjiografi diğer tanı yöntemidir. Tedavi; hastada ağrı yoksa medikal tedavi (Oral glikokortikoidler,retrobulber alkol enjeksiyonu,krioterapi),ağrı varsa enükleasyon/evisserasyon uygulanır.Orbital implantlar,oküler protezler,neovaskülarize glokom varsa göz küresinin çıkartılması,lazer fotokoagülasyon diğer tedavi seçenekleridir. Önlem olarak ;günlük fraksiyonlar 180-190 cGy olmalı,total doz 5000cGy den az olmalı,hastaya verilen pozisyona dikkat edilmeli.

Optik Nöropati; R.T.sonrası optik nöropati insidansı günlük 165-195 cGy lik fraksiyonda; %8 iken,195cGy ve üzerindeki fraksiyonlarda %41 gibi yüksek değerlerde tespit edilmektedir.Optik sinirde demyelinizasyon sonucu gelişir.Erken dönemde ödem,perikapiller sert eksudalar ve hemoraji,sinirde iskemi görülebilir.Tanıda fundus muayenesinin yanısıra Floresan Anjiografi ve MRI.gibi yöntemler kullanılır.Etkin bir tedavisi yoktur. Ayırıcı Tanıda: 1- Tümör rekürrensi, 2- Empty sella sendromu, 3- R.T.e sekonder gelişmiş neoplaziler düşünülmelidir.

Lakrimal Gland

RT. lakrimal bez epitelinde hasara neden olmaktadır.R.Te bağlı lakrimal glandın etkilenmesinde Dry eye meydana gelir.5000cGy üzerindeki dozlarda görme kaybı gelişebilir.3000-4000cGy dozlarda orta derecede Dry eye gelişir.Ağrı ana semptomdur.Ancak bulanık görme ve dry eye nedeniyle bakteriyel enfeksiyonlara yatkınlık artmıştır.R.T alacak bölgeden lakrimal glandları dışarıda tutmak için; R.T.esnasında göz kapağı retraktörleri kullanılmaktadır. Tedavi; Orta ,hafif derecede dry eye varsa ;suni göz yaşları,hidrofilik kontakt lensler,konjuktival flep yerleşimi uygulanabilir.Hiç görmeyen ağır vakalarda evisserasyon/enükleasyon uygulanabilir.

Beyin

Akut subakut dönemde ;Somnolans ve Transient S.S.S. Sendromu görülebilir.
Somnolans Sendromu
Hastalar büyük oranda (yaklaşık %80)ALL tedavisi alan çocuk hastalardır.EEG anormallikleri ve BOS ta protein anormallikleri vardır.Halsizlik ,uykuya eğilim,hipotermi,bulantı temel semptomlardır.

Transient S.S.S.Sendromu
Paranazal sinüs ve nazofarenks tümörlerinde R.T.sonrasında %10 görülebilir.Beyin ışınlamasına bağlı geçici demyelinizasyon nedeniyle olur.R.T. sonrasında 2. -3. Ayda görülür 2-6 hafta sürer ve sponton olarak düzelir.Letarji,bulantı,başağrısı,halsizlik,ataksi gibi semptomlar görülür. Tedavi: İV sıvılar antiemetik,TPN şeklinde semptomatiktir. Geç dönemde : Vasküler hasar;R.T.den sonra 2 ile 22 yıl içinde görülebilir.Mikroanjiopati ve kalsifikasyona bağlı intraserebral arterlerde stenoz olmaktadır.

Lökoensefalopati
Daha çok intratekal metotreksat ve R.T.alan ALL’li çocuklarda görülebilir.Konvulziyon,dizartri,ataksi,parezi başlıca gelişebilir.

Beyin Nekrozu
R.T.e bağlı gelişebilen , irreversibl,progresif,bazen ölümle sonlanabilen bir komplikasyondur.Daha çok temporal lob etkilenir.Beyin dokusunda kalıcı demyelinizasyon ve beyaz cevherde nekroz vardır.

Semptomlar:

  • Baş dönmesi %39
  • Hafıza kaybı %34
  • Temporal lop epilepsisi %31
  • Kişilik değişiklikleri %29
  • Baş ağrısı %13
  • Mental konfüzyon %13
  • Konvulsiyon %7
  • Diplopi %4
  • Disfaji %1
  • Asemptomatik %16
  • LEE AWM,CANCER 1988

Tanıda kranial BT’de hipodens alanlar,ventriküler asimetri, ventriküler dilatasyon,intraserebral kalsifikasyon görülür.MRI. demyelinizasyonu daha iyi gösterdiğinden tanıda daha değerlidir.

Tedavi: Steroid ( %35 cevap verir.) Cerrahi rezeksiyon

Spinal Kord

Lhermitte Bulgusu: Spinal kordu geçici olarak radyasyona maruz kalmış hastalarda görülebilir. Nazofarinks CA’lı hastalarda R.T. sonrasında %20, mentle tipi ışınlama alan hodgkin hastalarının %15 ‘inda görülür spinal korddaki geçici demiyelinizasyona bağlı olarak gelişir. R.T. sonrasında 1-4 ayda ortaya çıkar ve 6 haftada kaybolur. Klinik olarak başın fleksiyona getirilmesiyle tetiklenen, ani başlangıçlı, bacaklara ve kollara yayılan geçici elektrik çarpmasına benzer bir tablo görülür. Bu sendromun ortaya çıkması için gerekli olan net R.T. dozu bilinmemektedir. Tedaviye gerek yoktur,kendiliğinden geçer.

Transvers Myelit: Bu komplikasyon nadiren R.T. ‘den sonra 6ay – 2 yılda gelişebilen ve daha çok 50 cGy dozlarda görülebilen ireversibl, progresif bir komplikasyondur: Spinal kordun komplet veya parsiyel kısımlarında görülebilr. Klinik olarak parestezi, nstagmus, kranial sinir paralizileri, sensörimotor bozukluklar sfinkter bozuklukları, parapleji ve quadripleji görülebilir. Sfinkter tutlumu kötü prognozu göstermertedir.

Kranial Sinirler

En sık görtülen kranial sinir komplikasyonu nazofarinx kanserinde R.T. alan hastalarda olmaktadır ve en sık R.T.’ye bağlı fibrozise sekonder hipoglossal sinir felci gelişmektedir. Parafarengial alandaki herhangi bir sinir R.T. ‘e bağlı olarak etkilenebilir. Vagus ve Spinal accesuar sinir diğer en sık etkilenen sinirlerdir.

Bir vakada R.T.almış nazofarenks CA.lı hastada;N.Abducens paralizisi bildirilmiş. Fasial sinir 7000-8000cGy ‘e kadar etkilenmemektedir. Brakial Pleksus ;daha çok boyun alt kısım ışınlanmasından etkilenir.Genelde meme CA. lı hastalarda post op. RT. aldıktan 6-24 ay sonra ortaya çıkar.Klinik olarak elde parestezi ,hipoestezi, güçsüzlük, sensorimotor güç kaybı ve refleks değişiklikleri vardır.

Endokrin Komplikasyonlar

RT.sonrasında görülen endokrin komplikasyonlar başlıca hipotalamusta, hipofiz ve tiroid bezinde gelişmektedir.Buradaki hormon eksikliklerine bağlı ; cücelik, amenore, galaktore ,infertilite , impotans ,hipoadrenalizm , hipotiroidizm görülebilir. Eğer hipotalamus.hipofiz veya tiroid bezi RT.alanına giriyorsa ; G.H.,TSH.,TRH,FSH.,LH,ACTH, ve PRL.gibi hormon düzeyleri RT.den sonra kontrol edilmelidir.

Hipotiroidizm ;endokrin komplikasyonlar içinde en fazla görülendir.Alt boyun bölgesi ışınlanmış olan hastalarda %5 oranda klinik hipotiroidi gelişebilir.İstmusun korunması riski azaltmaktadır.Kimyasal olarak hipotiroidi insidansı ( TSH yüksek,T4 normal,klinik normal) R.T. sonrası % 30 ,hemitiroidektomi ve RT. sonrası %60 görülür. (Vrabec ve Hoffman ,1981)

Tiroid bezi 120 cGy gibi düşük dozlarda da etkilenebiliyor.RT. e bağlı tiroid bezinde bg. nodül,karsinom ve paratiroid adenom gelişme riski artmaktadır.

Radyoterapi alan çocuklarda

Erişkinlere göre yumuşak ve kemik doku daha fazla etkilenmektedir. Kemik veya kartilajda hipoplazi olur. Özellikle mandibula ışınlanırsa küçük çene, boyun bölgesi ışınlanırsa kuğu boynu deformitesi ve yumuşak doku ve kas dokuda atrofi nedeniyle ince boyun gibi deformiteler gelişebilir. Endokrin bozukluklara gelince çocuklarda özellikle troid bezi radyoterapiye daha fazla duyarlıdır. 3000 cGy’lik dozda bile kimyasal hipotroidi gelişir. Radyoterapiye bağlı sekonder malignansiler yaklaşık 5-40 yıl sonra ortaya çıkabilir. Ancak en sık 15 yıl sonra görülmektedir. Baş boyun bölgesine RT. almış olan 300 çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada malignite olarak en sık Retinoblastoma daha sonra; kemik veya yumuşak doku sarkomları görülmüştür.

Dr.Aydan ERTÜRK