Ağrı insanlık için ölümden beter bir efendidir.
Albert Schweitzer

Başağrısı evrensel bir sorundur. Her yıl milyonlarca insan başağrısı nedeniyle hekime başvurmakta, daha da fazlası doktora başvurmaksızın her köşe başında bulabileceğiniz ilaçlarla tedavi olmaya çalışmaktadır. Rasmussen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada rasgele seçilen 740 kişide yaşam boyu başağrısı prevalansı bayanlarda % 99, erkeklerde % 93 olarak bulunmuştur. Yine 1 milyon kişi üzerinde yapılan bir çalışmada erkekler ve bayanlarda başağrısı en sık fiziksel şikayet olarak saptanmış.

Başağrılarının çoğu benign olmakla birlikte belirgin maluliyete yol açabilmekte, insanları işlerinden alıkoyabilmektedir. Yapılan bir epidemiolojik araştırmada erkeklerin % 41’i, bayanların % 50’si tüm yaşamları boyunca en az bir kere işlerinden alıkoyacak şiddette başağrısı tanımlıyorlar. Başağrısı şikayeti olan hastaların % 90’ından fazlası hiçbir uzmana başvurmadıklarını belirtiyor. A.B.D’ de başağrısı hastalarının % 67’si reçetesiz satılan ağrı kesicileri başağrısı şikayetinden kurtulmak için keyfi olarak kullanıyor. Bunun yanında başağrıları beyin tümörleri, subaraknoid kanama, santral sinir sistemi enfeksiyonları gibi ölümle ya da sakatlıkla sonuçlanabilen rahatsızlıkların habercisi olabilmektedir.

Başağrıları ülkeler için de oldukça yüklü bir ekonomik problem oluşturmakta. İstatistikler başağrılarının ortalama 132 milyon iş günü kaybına ve yaklaşık 8 milyar dolarlık sağlık harcamasına ve iş kaybı maliyetine neden olduğunu belirtmekte.

Primer başağrısı bozuklukları migren, küme başağrısı, gerilim tipi başağrısı gibi rahatsızlıkları içerir. Sekonder başağrılarında ise başağrısı tespit edilebilinen başka bir organik bozukluğun bir semptomu olarak karşımıza çıkmaktadır. 300’den fazla organik bozukluk başağrısına neden olabilmektedir. Başağrısına neden olan bozukluklar Uluslarası Başağrısı Cemiyeti ( International Headache Society) tarafından 13 ana, 128 alt başlık altında sınıflandırılmıştır.

Başağrısı tarihi belki insanlığın kendisi kadar eskidir. Eski Yunan literatüründe Galen başağrısı sendromlarından bahsetmiş, bugün bilinen anlamda migrenin pek çok semptomunu detaylarıyla anlatmıştır. Orta çağlar boyunca, hatta 18 yüzyılda bile başağrılarının dört vücut sıvısından birinin fazlalığından kaynaklandığı düşünülmüş ve başağrıları buna göre tasnif edilmiştir. Spesifik tedaviler ise bu vücut sıvıları arasındaki dengesizliği gidermek amacıyla flebotomi gibi yöntemleri içermekteydi. 17. yüzyıldan başlayarak başağrılarının başta mide olmak üzere belli iç organların “konjesyonundan” kaynaklandığı düşünülmüş. Spesifik bilimsel başağrıları çalışmaları 19. yüzyıldan sonra başlar.

BAŞAĞRISI VE FASİYAL AĞRININ PATOFİZYOLOJİSİ
İntrakraniyel ve ekstrakraniyel birçok anormal durum başağrısına neden olabilir. Bunun orijinini tespit edebilmek için değişik tiplerdeki ağrı lokalizasyonlarından ve başağrısını oluşturan mekanizmalar hakkında bilgi sahibi olmak gerekir.

Lewis, ağrı hissini kütanöz ve derin ağrı olarak iki gruba ayırmıştır. Her iki ağrı tipi de termal, elektriksel, mekanik ve kimyasal stimuluslar ile ortaya çıkabilir. Kütanöz alanlardan gelen sinirler içindeki ağrı lifleri santral sinir sistemine spinal kordun posterior kökünden girer. Derinden gelen lifleri ise aynı biçimde fakat biraz daha farklı bir yol izleyerek giderler. Kord içinde, lateral spinotalamik yoldan giderek talamusun posterior nükleusunda sonlanır, daha sonra kortekste postsantral kıvrımı oluştururlar.

Kutanöz ağrı, adından da anlaşılacağı gibi deri, mukoza, tendon ve yüzeyel fıbröz tabakalardan kaynaklanır ve ağrı orijin aldığı bölgeye lokalize ve sınırları belirgindir. Beraberinde nabız hızında artış, uyanıklık hissi; hızlı koruyucu reflekslerde artış, hareketlerde canlanma olur. İletim hızları farklı olan iki tip ağrı tanımlanmıştır. Birinci tipi ani başlangıçlı, batıcı özellikte ve hızla kesilen tiptedir. Diğer tip ise yavaş başlangıçlı, yanma hissi veren, hiçbir zaman ani batma ve kaşıntı atağına neden olmayan ve yavaşça azalma gösteren ağrıdır. İlk tipte stimulus kalın medüller liflerde 10-90 m/sn hızında, diğer tipte ise iletim yavaştır ve 0,6 – 2 m/sn iletimi olan ince C lifleri ile taşınırlar.

Kütanöz ağrı üzerinde çeşitli kantitatif çalışmalar yapılmıştır. Ağrı eşiği deriye ağrı hissi oluşana kadar artan şiddette ısı uygulanması sonucunda ortaya çıkar. Bu şekilde test edilen denekler ılıklık hissinden başlayarak ağrıya kadar 90 çeşit farklı aşamalarda his tanımlamışlardır. İleri bir aşamada, ısının derecesi eşiğin üzerine doğru çıkartılınca, kesin ayırımda % 4 ile % 45 arasında hatanın olabileceği bulunmuş. Isının daha fazla arttırılması durumunda uygulanan farklı derecelerdeki ısının keskin ayırımının yapılamadığı gözlenmiş. En fazla eşiğin iki misli oranında ısı uygulanmış. Ağrı eşiğinde, görme ve ısı hissinden farklı olarak uzaysal eklenme (spatial summation) olayı oluşmaz; stimulus uygulanan bölgenin alanı veya. reseptörlerin sayısından çok uygulanan stimulusun şiddetine bağlıdır.

Derin ağrı, kütanöz ağrıdan tamamen farklıdır. Çoğunlukla delici tarzdadır. Beraberinde geciken nabız hızı, kan basıncında düşüş ve bulantı, hastalık hissi eşlik eder. Ağrı, primer stimulus bölgesinde veya farklı bir bölgede refere ağrı biçiminde oluşur. Stimulus aynı veya yakın nöral bölgelerdeki liflerle taşınır. Yüzeyel ve derin yapıların hiperaljesisi bu ağrıya eşlik edebilir veya etmeyebilir. Sekonder kas kontraksiyonları da daha sonra ağrı stimulusunun orijinini oluşturabilir.

Ağrıya hassas yapılar:
Başağrısı baş ve boyunda ağrıya hassas yapıların gerilimi, çekilmesi ,inflamasyonu veya vasküler spazmı ile ortaya çıkar.

  1. İntrakranial ağrıya hassas yapılar
    1. Venöz sinüsler
    2. Arteria meningeus anterior ve medius
    3. Kafa tabanında yer alan dura bölümü
    4. Nervus trigeminus, glossofaringeus, vagus
    5. İnternal karotid arterin proksimal dalları ve Willis poligonu
    6. Beyin sapı periaquaduktal gri cevher
    7. Talamusun duyu çekirdekleri
  2. Ekstrakranial ağrıya hassas yapılar
    1. Kafatası periostu
    2. Cilt, subkütan dokular, kaslar ve arterler
    3. Boyun kasları
    4. 2. ve 3. servikal sinirler
    5. Gözler, kulaklar, sinüsler, dişler ve orofarenks, nazal kavitenin mukus membranları

Baş boyun bölgesine yansıyan veya yayılan ağrı: Trigeminal sinir ön ve orta kafa çukurunda tentoryum serebelli üzerinde yer alan yapıların duyu innervasyonunu taşır. Bu bölgede olabilecek lezyonların ağrı hissi trigeminus trasesi boyunca yayılır. Glossofaringeus ve vagus posterior fossa innervasyonun bir kısmından sorumludur, bu bölgede oluşan ağrı kulak ve boğaza yansıyabilir. Üst servikal sinirler infratentorial ve servikal yapıların innervasyonundan sorumludur dolayısıyla posterior fossa lezyonlarının ağrısı bu sinirlerin dermatomlarına yayılır.

TANI

ANAMNEZ:
Başağrısı hastalarının değerlendirilmesinde detaylı bir anamnez anahtar rolü taşır. Şu noktalar özellikle anamnezde sorgulanmalıdır:

  • Hastanın ağrıyı duyumsadığı ilk andan başlayarak ağrının başlangıç zamanı, bitiş zamanı, türü, yerleşimi, süresi ve ilaçlara olan yanıtı ile ilgili özellikler sorgulanmalıdır.
  • Ağrının türü; basınç hissi ( intrakranial yapılar), keskin ve bıçak saplanır tarzda ( sinirsel) , zonklar tarzda ( vasküler) ya da yanma ya da sızlama tarzında (musküler) olması kaynağı hakkında fikir verebilir.
  • Primer başağrısı sendromlarının büyük çoğunluğun tanısı ağrının temporal profili ile konabilir. Tanısal hataların büyük kısmı ağrının sürecinin yanlış değerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır. Örneğin küme (cluster) tipi başağrısı genelde 4 saatten fazla sürmez, dolayısıyla daha uzun süren bir ağrının ayrıcı tanısında küme tipi başağrısı genellikle düşünülmez. Aynı şekilde 2 hafta boyunca süren migren olası değildir.
  • Ağrıyı artıran ve azaltan faktörler belirlenmelidir. İlaçlar, vücut hareketleri, stres, yiyecekler, menstürasyon ya da hasta tarafından ilişkili olduğu belirtilen bir şey başağrısının türünü belirlemede yardımcı olabilir.
  • Başağrısıyla birlikte bulunan semptomlar sorgulanmalıdır. Örneğin vizüel ya da somatik aura varlığı migren düşündürürken, lakrimasyon ve ipsilateral burun tıkanıklığı varlığı küme tipi başağrısı düşündürür.
  • Tetik noktalarının (Triger points) varlığı ya da çene veya yüz hareketleriyle ağrının provoke olup olmadığı nöritik yada musküler tipte başağrısı açısından sorgulanmalıdır.

FİZİK MUAYENE:
Anamnez ve ağrının türü fizik muayeneyi yönlendirmede önem taşır. Rutin başağrısı hastasının muayenesi baş, boyun ve çene hareketlerinin, ekstra oküler kasların hareketlerinin incelenmesi, ışık ve akomodasyon refleksi, oküler fundus ve göz muayenesi, ağız, dil, dişler, ve lenfadenopati varlığını da inceleyen kulak burun boğaz muayenesini içermelidir. Aşağıdaki fizik muayene bulguları tanı ve ayırıcı tanıda önem taşımaktadır:

  • Çene hareketlerinde kısıtlılık ya da asimetri, temporomandibüler eklem (TME) üzerine hassasiyet, masseter veya temporalis kası üzerinde hassasiyet; çene açılması sırasında eklemin palpasyonu ya da 3 parmak testiyle değerlendirilmelidir.
  • Göz muayenesinde görme alanı, ekstra oküler kastların hareketleri, fundoskopide anormallikler değerlendirilmelidir.
  • Genişlemiş, nodüler, kordon şeklinde ele gelen , apulsatil yada hassas temporal arterler, temporal arteritis varlığı yönünden değerlendirilmelidir.
  • Palpasyonda yüze yada başa yansıyan ağrı oluşturan, trapezius üzerinde veya posterior servikalde hassas noktaların ( trigger points) varlığı incelenmelidir.
  • Oksipital çentik üzerinde palpasyonda veya hafif perküsyonda ağrı oluşması ve bu ağrının ipsilateral parieto-temporal bölge, bazen de retroorbital alana yayılması oksipital nevralji yönünden incelenmelidir.
  • Timpanik membran, dış kulak yolu ve saçlı deride Vı’in innervasyon alanlarında herpetik lezyonlardan kalan küçük beyaz skarların varlığı incelenmelidir.
  • Parietal bölge üzerinde, perküsyonda asimetrik ağrı oluşması, ipsilateral subdural proses düşündürür.

KLİNİK SENDROMLAR
Uluslararası Başağrısı Cemiyetinin ( International Headache Society), (IHS), 1988 yılından başlayarak baş ve yüz ağrıları ve kranial nevraljilerin sınıflandırması ve tanı kriterlerini belirlemesi, başağrısı ayırıcı tanısında yeni bir çağ açmıştır. Baş ve yüz ağrısına yol açan yüzlerce hastalık ve sendromdan burada yalnızca en sık rastlanan ve tanısal öneme sahip olanlar bahsedilecektir.

ULUSLARARASI BAŞAĞRISI CEMİYETİ BAŞAĞRISI SINIFLANDIRMASI (1997-1998)

  1. Migren
    • Aurasız migren
    • Auralı migren
    • Oftalmoplejik migren
    • Retinal migren
    • Çocukluk periyodik sendromları
    • Yukarıdaki kriterlere uymayan migrensel rahatsızlıklar
  2. Gerilim tipi başağrısı
    • Episodik gerilim tipi başağrısı
    • Kronik gerilim tipi başağrısı
  3. Küme başağrısı ve kronik paroksismal hemikrania
  4. Yapısal lezyonlarla birlikte olmayan diğer başağrıları
  5. Post-travamtik başağrıları
  6. Vasküler bozukluklarla birlikte olan başağrıları
  7. Non-vasküler intrakranial bozukluklar
  8. madde bağımlılığı veya yoksunluğu ile beraber olan başağrıları
  9. Non-sefalik enfeksiyonlarla beraber olan başağrıları
  10. Metabolik bozukluklarla beraber olan başağrıları
  11. Fasiyal yada kranial yapıların hastalılarıyla beraber olan başağrıları
  12. Kranial sinir nevraljileri
  13. Sınıflandırılamayan başağrılar

GERİLİM TİPİ BAŞAĞRISI
Epizodik gerilim tipi başağrısı en sık rastlanan başağrısı sendromudur. Bilateral giderek artan şiddette zonklayıcı tarzda olmayan, sızlayıcı tarzda bir ağrıdır. Sıklıkla frontal ve temporal bölgeleri tutar, bazen oksipital, posterior servikal ve trapezius kası üzerine yayılır. Gün ilerledikçe ağrı şiddetlenir. Beraberinde bulantı ve kusma nadirdir. Hastalar genelde başağrısına rağmen gündelik aktivitelerine devam edebilirler. Mevsimsel değildir ve hastayı uykudan uyandırmaz. Gerilim tipi başağrısı genelde fiziksel veya psikolojik stres varlığıyla ilişkilidir, yani stres ağrının başlangıcında rol oynar. Stres yaratan olay ve başağrısı zamansal açıdan o kadar yakındır ki hasta iki olay arasında kolaylıkla berberlik kurar. Başağrıları kaynağı olarak stresi belirten hastalar genelde biofeedback ve stresle başa çıkma eğitiminden fayda görürler. Arada olan gerilim tipi başağrıları için erişkinler nadiren doktora başvururlar . Kronik günlük başağrısı toplumun %1-2 ‘sinde mevcuttur. Kronik gerilim tipi başağrısı her gün başağrısı şikayeti olanların % 25’inde mevcuttur. Kronik persistan yada rekürren başağrısıya doktora başvuran hastaların çoğu transforme migren hastalarıdır. Bu grupta en sık görülen problem analjezik rebound başağrısı ve depresyondur. NSAİD + antidepresan rejimi bu hastalarda en efektif tedavi rejimidir.

Birçok organik hastalık gerilim tipi başağrısına çok benzer tarzda semptomlara sahiptirler. Dolayısıyla ayırıcı tanı dikkatli yapılmalıldır. Aşağıdaki durumların bir yada birkaçının varlığında gerilim tipi başağrısında başka nedenler düşünülmelidir.

  • Kreşendo tarzında başağrısı varlığı
  • Keskin ya da bir noktada belirgin zonklayıcı tarzda ağrı paterni varlığı
  • Beraberinde çok şiddetli bulantının olması
  • Sabah saatlerinde belirgin olan başağrısı
  • İlaçların giderek daha az efektif olması

Çok belirgin semptom profiline rağmen gerilim tipi başağrısının etyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. IHS ‘nin perikranial kaslarda oluşan ağrıyı gerilim tipi başağrıları başlığında toplamasına rağmen , bu hastalarda kas kontraksiyonu ya da spazmına dair belirgin bir bulgu yoktur. Son gelişmeler migrende önde sürülen serotoninerjik teoriye benzer şekilde endorfin/enkefalin ve dopaminerjik sistemin gerilim tipi başağrısında etkili olduğunu öne sürmektkedir. Kas gevşeticiler, masaj, biofeedback , tipik klinik özellikleri olan hastaların bazılarında faydalı olurken, diğer hastalar antinflamatuar ilaçlar ve/veya antidepresanlara ihitiyaç duymaktadır. Karşılaştırmalı çalışmalar kronik günlük başağrısında SSRI’ların amitriptiline kıyasla etkinlğini göstermiştir.

Tedavi her hastanın özel ihityaçlarına göre düzenlenmelidir. Örneğin kronik gerilim tipi başağrısı uyku bozukluğu ve depresyonu olan bir hasta en iyi antidepresanlara yanıt verirken hipertrofik masseter kasları ve aşınmış diş yapısı olan bir hasta anksiolitiklerden fayda görebilmektedir.

Episodik gerilim tipi başağrısı tedavisi

  • Somatik terapi
    1. Haftada 3 kez, günde 30 dakika eksersiz.
    2. Boyun, çene ve omuzların yavaş gerilme eksersizleri
  • Biofeedback Ş EMG iğneleri alın, scalp, çene ve omuzlar üzerine yerleştirilir.
  • İlaç tedavisi
    1. Aspirin, acetaminophen
    2. Asprin-phenacetin-caffeine kombinasyonu
    3. Aspirin-caffeine-butalbital kombinasyonu
    4. Kısa yarı-ömürlü NSAİİ’lar
  • Profilaktik tedavi
    1. Antidepresanlar
    2. Kas gevşeticiler ( kısa yarı ömürlü benzodiazepinler hariç)
    3. Uzun yarı ömürlü NSAİİ
    4. Opiatlar, benzodiazepinler, bir haftadan uzun süreyle NSAİİ kullanımı efektif olmakla beraber kontra-endikedir.

MİGREN
Migren patofizyolojisini anlamadaki son gelişmeler sayesinde hastaların gündelik yaşantısını olumsuz olarak etkileyen bu durumun tedavisinde ilerlemeler sağlamıştır. Yapılan epidemiolojik çalışmalara göre migren yetişkin bayanların % 17’sinde, erkeklerin % 6’sında görülmektedir. Migren aynı zamanda yarattığı iş gücü kaybı ve iş efektivitesinde azalma nedeniyle sosyo-ekonomik olarak önemli bir hastalıktır.

Migren başağrıları tekrarlayan orta-ağır şiddette zonklayıcı tarzda başağrısı ataklarından oluşur. Genellikle hemi-kranial tutulum ve beraberinde otonomik hiperaktiviteye bağlı semptomlar mevcuttur. Beraberinde fotofobi ve fonofobi sıktır. Bayanlarda erkeklere göre belirign olarak sıktır. Birçok hastada hamilelik, menstürel siklus gibi hormonal fluktuasyonlar tetikleyici rol oynar. Başlangıcı genelde 2. ya da 3. dekattadır. Ancak bazı çocuklarda da migren ya da eşdeğeri sendromlar ( tekrarlayan karın ağrısı, vertigo veya senkop gibi) olabilmektedir. Dördüncü, beşinci dekattan sonra başlangıç nadirdir. Migrenin çeşitli varyasyonları mevcuttur. Örneğin görme kaybı senkop bulunan baziler arter migreni, başağrısı olmaksızın aura semptomunun varlığı ya da yaş ilerledikçe migrenin batıcı migren (ice-pick pain) ya da generalize non-hemikranial migren türlerine dönüşmesi gibi. Migrenin genel özellikleri tablo-1’de özetlenmiştir.

Migrenin genel özellikleri

Auralı migrenAurasız migren
Başlangıç yaşı2-3. dekat2-3. dekat
Aile öyküsü++++++
AuraVisüel ya da somatik aura mevcutturAura mevcut değildir.
Bulantı/kusma+++++++
Fonofobi, fotofobi+++++++
Presipte eden faktörlerStres, mens, hamilelik, yiyecekler, oral kontraseptiflerStres
Profilaksiye yanıtİyiİyi

Migren tanısında Uluslararası Başağrısı Cemiyeti tarafından yayınlanan migren tanı kriterleri aşağıda verilmiştir.

Uluslararası Başağrısı Cemiyeti Migren Tanı Kriterleri

  1. Aurasız migren
    1. B-D kriterlerine uyan en az 5 atak varlığı
    2. 4-72 saat süren başağrısı atakları ( tedavi edilmiş olsun yada olmasın)
    3. Başağrısı atakları aşağıdaki özelliklerin en az ikisine haiz olmalıdır.
      1. Tek taraflı olması
      2. Zonklayıcı karakterde olması
      3. Orta yada ağır şiddette olması ( günlük aktivitelerden alı koyacak yada güçleştirecek kadar)
      4. Yürümek gibi rutin fiziksel aktivitelerle şiddetlenmesi
    4. Başağrısı sırasında aşağıdakilerden en az birisi
      1. Bulantı ve/veya kusma
      2. Fotofobi ve fonofobi
  2. Auralı migren
    1. En az 2 atak
    2. Aşağıdaki özelliklerden en az üçü
      1. Bir veya daha fazla kere serebrak kortikal ve/veya beyin sapı disfonksiyonunu gösteren tamamen düzelen aura semptomu varlığı
      2. En az bir aura semptomu 4 dakikadan daha fazla sürede yavaş yavaş gelişmeli ya da 2 veya daha fazla semptom sırayla meydana gelmeli
      3. Hiç bir aura semptomu 60 dakikadan uzun sürmemelidir.
      4. Başağrısı aura bitiminden sonra en fazla 60 dakika içerisinde başlamalıdır.

Son araştırmalar göstermektedir ki santral sinir sistemi olayları trigeminovasküler sistem ve periferal ve santral sinir sisteminin etkisiyle intrakranial damar değişikliklerine yol açmaktadır. Hayvan ve insan deneylerinde serotonin reseptör subtiplerinin santral sinir sistemi ve intrakranial kan akımı üzerindeki etkilerini göstermiştir. Diğer bilinen proinflamatuar medyatörlerden olan CGRP, Neurokinin-A ve Substance-P’ninde migren oluşumundaki önemi gösterilmiştir. Tedavideki yenilikler artık genelde ergot türevleri ve serotonin agonistlerinin yan etkilerinin fazlalığı nedeniyle bu medyatörlerin manüplasyonu üzerine yoğunlaşmaktadır. Migren patofizyolojisinde pekçok presipitan faktör rol oynamaktadır ancak hepsi tipik migren başağrısının oluşumunda son basamak olan intrakranial damarlar etrafında steril inflamasyon oluşumuyla sonlanmaktadır.

Migren tedavisinde 3 temel tedavi stratejsi mevcuttur

  • Migren atağını tetikleyen olaylardan kaçınılması, düzenli uyku, diyet, egzersiz ve stesin azaltılması, gerektiğinde profilaktik ilaç tedavisi başlanması.
  • Migren atağını uyaran semptomlar belirir belirmez önleyici tedaviye başlanması.
  • nleyici tedavi başarısız olursa migren atağının tedavisi. Migren tedavisi atakları oluşmadan kontrol altına almayı, oluşmuş atakaları tedavi etmeyi ve atak sıklığını azaltmayı içermektedir. Atakları başlangıcında kontrol altına alabilmek için ağrının başlangıç semptomları ortaya çıktığı anada tedaviye başlamak gerekmektedir. Bu başarılamazsa ağrı ve bulantı kusma gibi ağrının beraberindeki semptomlar kontrol altına alınarak atak dindirilmeye çalışılmaldır. Migren profilaksisi ayda 2 yada daha fazla migren atağı geçiren hastalara uygulanmalıdır.

Migren profilaksisi migren tedavisinin önemli bir parçasıdır. Prolaktik tedavi prensipleri aşağıdaki gibidir:

  • Önleyici tedavideki son gelişmeler profilaksinin yerini kısmen azaltmıştır. Ancak ayda 2 kereden daha fazla migren atağı geçiren hastada profilaktik tedavi endikedir.
  • Profilakside ilaçlar mümkün olan en düşük dozda başlanıp, doz etki-yan etki profiline göre ayarlanmalıdır.
  • Bir defada yalnız bir ilaç başlanmalıdır.
  • İlacın etkinliğine karar verebilmek için en az 3 hafta kullanılmalıdır.

Migrenin akut medikal tedavisinde proklorfenazin, dihidroergotamin, klorpromazin, haloperidol gibi ajanlar ve bunların kombinasyonu kullanılabilir. Migren profilaksisinde antidepresanlar, ergot deriveleri, NSAİİ, beta blokörler, kalsium kanal blokörleri kullanılabilinir.

Kliniğimizde de 1990-1991 yılları arasına 59 migren hastasında migren profilaksisi amacıyla % 2 tetrakain ve % 10 cocain ile sfeonpalatin ganglion blokajının etkisi plasebo kontrollü olarak araştırılmıştır. Migren tipi başağrılarında sfenopalatin ganglion blokajı ile kalıcı etki elde edilen hastaların yanı sıra, geçici etki elde edilen hastalarda da tekrarlanan blokajlarla hastalığın kontrol altında tutulabilineceği düşünülmüştür.

Status Migrenosus
Migren o kadar kalıcı bir hal alır ki, hastalar günler süren şiddetli bir başağrısına maruz kalırlar. Bu acil müdahaleyi gerektiren bir durumdur çünki hastalar işlerini yapamamakta, kusmalara sekonder dehidrate olmakta ve sıklıkla aşırı ilaç almaya bağlı olarak komplikasyonlar gelişmektedir. Hastalar hospitalize edilmeli, rehidrate edilip ağrı tedavisine başlanmalıdır. İlk 24 saat dengeli salin+ %5 dekstroz solüsyonları saatte 90 ml gidecek şekilde infüze edilmeli, bulantı kusma iv prochlorpenazine ile kontrol altına alınmalıdır. İntravenöz Dihidroergotamin 0.5 mg başlanıp, 1.0 mg q.i.d 3 güne kadar devam edilmelidir. Beta bloker, trisiklik antidepresan ve benzodiazepin kullanımı kontraendikedir. Kısa dönem in predniselone tedavisi faydalı olabilmektedir.

KÜME BAŞAĞRISI
Küme başağrısı aniden ortaya çıkan, tek taraflı, periorbital veya retro-orbital ağrıyla karakterizedir. Migrenin zonklayıcı, pulsatil karakterinden farklı olarak küme başağrısı süregen, yanıcı ya da bunaltıcı karaktere sahiptir. Aynı zamanda migrende sık görülen bulantı ve fotofobi mevcut değildir. Beraberinde burun tıkanklığı, lakrimasyon, konjunktival ödem ve kızarıklık gibi otonomik semptomnlar mevcuttur. Yine 1-3 gün süren migrenden farklı olarak küme başağrısı 15-180 dakika sürer ve hep aynı tarafta tekrarlar. Erkeklerde daha sık görülen tek başağrısıdır. Alkol kullanımı ve vazodilatör ilaçlar ağrıyı provoke eder.

Tedavi başağrısı kümesi meydana çıktığında akut atağın dindirilmesi ve sonrasında gelişecek atakların önlenmesini içerir. Atak tedavisinde subkütan sumatriptan, intranazal lidokain, maske ile oksijen kullanılır. Profilakside kalsium kanal blokörleri, ergotamin, lityum karbonat, methysergide, valproik asit faydalıdır.

TRİGEMİNAL NEVRALJİ
Trigeminal nevralji tekrarlayan, şiddetli, keskin batıcı veya saplanıcı tarzda 5. kranial sinirin bir ya da daha fazla dalının yayılım alanında ağrı ataklarından oluşanbir sendromdur. Tek bir atak saniyeler gibi kısa bir süre sürmesine rağmen gün içerisinde çok sık tekrarlayabilir. Aylar ya da yıllar süren remisyonlar olabilir. Tipik olarak 50 yaşından sonra başlar ve yıllar içerisinde progresif veya fluktuan bir seyir izler. Ağrı genellikle trigeminal sinirin 2. ve 3. dalı boyunca yayılır. Genellikle ağız köşesinde veya burun kenarında tetikleyici noktalar mevcuttur. Tetikleyici noktalar, yüzde dokunulduğunda ağrı atağını başlatan noktalardır. Bu noktalar bazen sinüsler, oral mukoza, periodontal ligamanlar, fasya ve kaslar gibi derin yapılarda da bulunabilir. Hastalarda genelde yüzlerini dokunmaya, sıcak, soğuk rüzgar maruziyetine karşı koruma davranışı mevcuttur.

Bu sendromda yüzde uyşukluk, güçsüzlük, korenal refleks kaybı, tat veya koku almada bozukluk veya başka kranial sinir tutulumu mevcut değildir. Bu bulguların mevcudiyeti beyin veya meningeal tümör, nazofarenks patolojisi, kronik bazal menenjit, Raeder sendromu veya internal karotis anevrizması gibi diğer tanıları düşündürür. Yine 2.-4. dekatta benzer ağrıların varlığı fokal nörolojik bulgular olsun ya da olmasın multipl skleroz, kafa tabanı konjenital anomaliler, enfeksiyon ve vasküler malformasyon düşündürür.

Tanıda MRG faydalıdır. Ayırıcı tanıda gerektiğinde LP yapılabilir.

Medikal tedavide karbamazepin, gabapentin, baklofen, fenitoin, sodyum valproat veya klorfenazin ya da bunların kombinasyonu kullanılır. Trisiklik antidepresanlar ve NSAİİ gerektiğinde tedaviye eklenebilir. Medikal tedavinin başarısız olduğu durumlarda cerrahi tedavi denenebilir. Perkütan rizotomi daha komplike açık tekniklerin yerini almıştır.

GLOSSOFARİNGEAL NEVRALJİ
Nervus Glossofaringeus da Trigeminal sinir ile aynı şekilde, aynı ağrı karakteriyle nevritik tipte ağrı kaynağı olabilir. Posterior farenks, yumuşak damak, dil kökü, dış kulak yolu, mastoid veya bazen başın bir tarafına lokalize, tek taraflı, keskin, batıcı tarzda ağrıyla karakterizedir. Beraberinde hıçkırık, bulantı, başdönmesi, çınlama, kulakta dolgunluk hissi olabilir.Tetikleyici noktalar boğazda yer alabilir. Tanı ve tedavi trigeminal nevraljide olduğu gibidir.

POST-TRAVMATİK NEVRALJİ
Kafa travamaları bazen sonrasında nevritik tipte ağrı gelişmesine neden olabilir. Genellikle parietal ve oksipital bölgelerde olan travmalar sonrası gelişir. Lokal enfeksiyon, yabancı cisim, diyabet predispozan faktörler arasındadır. Travmadan sıklıka 2-6 ay sonra gelişir. Fizik muayenede bazen tetikleyici noktalar bulunabilmesine rağmen genelde spontandır ve hasta aktiviteleriyle ilişkili değildir.

Tedavide trigeminal nevraljiyle aynı ilaçlar kullanılır. Tetikleyici noktaların varlığında bu bölgeler lokal anestetik enjeksiyonu ya da bu bölgenin cerrahi olarak çıkarılması faydalı olabilir.

Fasiyal travma veya cerrahi sonrası trigeminal sinir hasarı bazen oluşabilir. En sık 3. molar diş ekstirpasyonu sırasında mandibular dal hasarlanması görülür. 3. molar diş hasarlanması sonrası % 3-5, mandibular osteotomiler sonrası % 90-100 trigeminal hasarı görülür. Hasar sonrası genelde ağrı değil anestezi oluşur. Genellikle mandibular dal kanal içerisinde sıkışır. Lokal anestetik etkisi geçtikten sonra anestezi veya parestezi oluşur. % 90 spontan düzelme görülür. Ağrı çok nadirdir; olduğunda tedaviye çok dirençlidir.

POSTHERPETİK NEVRALJİ
Herpes-Zoster virüsü başta ve yüzde çeşitli nöraljilerden sorumludur. Eritematöz makülopapüler döküntüler hastalanan sinirin dağılım alanında bulunur. Deri lezyonları kaybolduktan uzun bir süre sonra ağrı devam eder. En sık tutulan kranial sinir trigeminusun ilk dalıdır. Tedavide asiklovirin virusun lokal yayılımını önlediği gösterilmiştir ancak ağrıya azaltmaktada etkili değildir. Ağrı tedavisinde hidantoin ve karbamazepin faydalı olabilr.

PARATRİGEMİNAL NEVRALJİ (RAEDERS SENDROMU)
Paratrigeminal boşluk gasserian ganglion ile birlikte 5. kranial sinir (KS) komponentlerini, KS 3, KS 4 ve karotid arteri içeren küçük bir alandır. Bu naidr nöralji duyusal özellikler sağlam iken retroorbital ağrı ile karakterizedir. Pupilla dilatedir. Cerrahi eksplorasyonda bazen paratrigeminal alanın kan damarları ile kaplandığı bulunmuştur.

PTERİGOPALATİN NÖRALJİ
Pterigopalatin ganglion fonksiyon olarak parasempatiktir ve maksiler sinir 2 ya da 3. dallarından dal aalır. Bu hastalığın etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Daha sık olarak kadınlarda meydana gelir ve genellikle 20-50 yaş arasındadır. Klinik tablo göz, alt çene ve diş çevresinde, zigoma ve başa uzanan pulsatil olmayan bir ağrıdan ibarettir. Sluder’in alt yarım başağrısı olarak da isimlendirilir. Hasta ganglionun lokal anestezisine cevap veriri.

ATİPİK FASİYAL AĞRI
Atipik fasiyal ağrı herhangi bir etyoloji kronik yanıcı yada sızlayıcı tarzda, fokal bulguları olmayan, bir ağrıdır. Diğer tanılar ekarte edilerek tanı konulur. Karakteristik olarak ağrı bilateraldir ve haftalar, aylar içerisinde lokalizasyonu değişir. Ağrı tipik olarak yüze lokalizedir. 30-50 yaşlar arası bayanalrda sıktır. % 60-70 beraberinde psikiyatrik bulgular mevcuttur. Tedavide antidepresanlar kullanılır.

TEMPOROMANDİBÜLER EKLEM BOZUKLUKLARI
( COSTEN SENDROMU= MİYOFASİYAL AĞRI DİSFONKSİYON SENDROMU)
Costen 1934 yılında verteksten oksiputa kadar uzanan bir başağrısına dikkat çekti. Bu ağrıyı kulak arkasında ağrı, ağız ve dil ağrısı tarzında değişik şekillerde kendini gösteren bir sendrom olark tarif etti ki bu ağrılar aurikülo-temporal sinir tarafından yansıyan ağrı şeklinde ortaya çıkmaktaydı.Bir çok vakada bunlara ilaveten Fowler’in tanımladığı nöral refleks aksiyonundan dolayı kulak semptomları vardır.

Temporomandibüler eklem bozuklukları (TEB) difüz temporal başağrısı, kulak ağrısı, fasiyal ağrı ile karşımıza çıkabilir. New York Göz ve Kulak Merkezi Otolaringoloji Kliniği’ne TEB ile başvuran hastalarda yapılan bir araştırmaya göre hastaların %85’inde kulak semptomları, % 81’inde başağrısı, % 60’ında boğaz ağrısı mevcut bulunmuş. Kulak semptomları olan hastaların % 64’ünde otalji, % 42’sinde başdönmesi, % 30’unda dolgunluk hissi mevcut bulunmuş. Merkeze başvuran 1764 hastanın % 53’ü bir KBB hekimi tarafından görülmüş yada refere edilmiş. Sonuç olarak TME bozukluğu semptomlarının büyük bölümünün otolaryngoloji semptomları olmasından dolayı bir KBB hekimi TME patolojileri ve semptomatolojileri hakkında bilgi sahibi olmalıdır.

TME ilgilendiren değişik patolojiler benzer ağrı ve klinik semptom profiline ( ağrı, gürültülü ve kısıtlı çene hareketleri) sahiptir. Son sınıflandırmaya göre TEB 3 grupta incelenmelidirler.

  1. Eklem içi yer değiştirme: Eklem diskinin anterior ve mediale yer değiştirmesi ile karakterizedir. Çene açılıp kapanırken eklem diskinin yer değiştirmesi ve tekrar redükte olmasıyla oluşan “klik” sesi tipiktir. Genellikle klik haricinde bulgu vermez; tamamen benigndirler. Ancak ilerlemiş ağrılı vakalarda ağrı klikten hemen önce veya klik esnasında oluşur. Çene hareketlerinde kısıtlılık ve TME palpasyonunda hassasiyet mevcuttur.
  2. Dejeneratif eklem hastalığı: Çene hareketlerinde krepitasyon ve ağrıyla karakterizedir. Genelde kendiliğinden düzelen bir rahatsızlıktır. Ağrılı dönem 1 yıldan az sürer ve NSAİİ’larayanıt verir. Kondilde düzleşme, anterior sınırda osteofit oluşumuyla karakterize tipik radyolojik bulgusu mevcuttur.
  3. 3. Myofasiyal ağrı

Etyolojide % 40 neden bellidir. % 60’ı spontan gelişmektedir. Fizik muayenede gerçek TME ağrısı kondilin palpayonunda hassasiyet ve eklem hareket ettiğinde ağrı oluşması ile karakterizedir. Saf TME ağrısı nadirdir. % 60-70 hastalar kombine kas ve eklem ağrısından yakınırlar. Kombine ağrıda kas komponenti klinik tabloda belirgindir. TME hareketlerinde ses olabilir ancak tanı koydurucu değildir.

NSAİİ ve fizik tedavi TEB tedavisinin temellerini oluşturur. Kas gevşeticiler genellikle faydalı değildir. Benzodiazepinler etkili olmakla birlikte bağımlılık sorunu mevcuttur. Kronik myofasiyal tipte TEB bozukluklarında tedavi gerilim tipi başağrısı tedavisine benzer. Antidepresanlar faydalıdır.

BEYİN TÜMÖRLERİ
Primer veya metastatik beyin tümörü olan hastaların % 30’unda tanı aldıkları sırada başağrısı mevcuttur ve % 15’inde başğrısı esas şikayettir.

Ağrı genellikle aralıklı, künt, sızlayıcı, lateralize tarzdadır. Başlangıçta non-narkotik analjeziklere yanıt verir. Sabah uyanınca olan başağrısı hastaların % 10’undan azında mevcuttur, ancak bulunduğunda özellikle beraberinde bulantı olmaksızın olan kusma da mevcutsa tanıda çok değerlidir. Beyin tümörlerinde mevcut olan başağrısının en büyük özelliği kreşendo tarzında olması, yani zaman içerisinde ağrıda artış ve analjeziklere yanıtta azalma mevcuttur. Vücut pozisyonunda değişiklik, öksürükle, ıkınmakla olan ağrı sıktır. Şiddetli başağrısına rağmen fokal nörolojik bulgu bulunmayabilir.

PSEUDOTÜMÖR SEREBRİ
Pseudotümör serebri normal nörolojik inceleme (nadiren 6 sinir paralizisi olabilir), normal radyolojik bulgular ve BOS kimyası ve kültürlerine rağmen 200 mmH2O yüksek BOS basıncı ve papilödem bulunmasıdır. Başağrısı paterni beyin tümörleriyle benzerdir. Ek olarak aşağıdaki faktörler bulunabilir:

  • Predispozan mastoid veya iç kulak enfeksiyonu
  • Menstürasyon veya endokrin bozukluklar
  • Son 6 ayda bazal ağırlığın %10’undan fazla kilo alımı
  • Ağrının retro orbital veya verteks lokalizasyonu, özellikle boş sella sendromu varlığı
  • Görme bozuklukları
  • Tekrarlayan tek veya çift taraflı tinnitus
  • Vitamin ya da ilaç (günü geçmiş tetrasiklinler) kullanımı Tedavide kilo verilmesi, düşük tuzlu diyet, BOS üretimini azaltan ilaçlar (asetozolamid ve furosemid) ve BOS diversiyon operasyonları uygulanır.

SUBDURAL HEMATOM
Orta-ağır şiddette başağrısı, bilinçte açılıp kapanma, kafa travması öyküsü subdural koleksiyon düşündürür.Subdural heamtomda başağrısı hematom tarafına lateralizedir ve aynı tarafta kafatasında perküsyonda hassasiyet mevcuttur. Kafada travmaya ait bulgular, Battle bulgusu ( mastoid üzerinde morarma, otoskopide timpanik membran arkasında kan reflesi alınması) olabilir. Tedavisi cerrahidir.

SUBARAKNOİD KANAMA
Rüptüre anevrizma ya da vasküler malformasyona sekonder akut subaraknoid kanamada ani başlangıçlı ve şiddetli yaygın başağrısı mevcuttur. Hasta ” yaşadığım en şiddetli başağrısı” şeklinde ifade eder. Nadir hastada erken safhada fokal başağrısı olabilir. Bulantı ve kusma, ense sertliği genelde mevcuttur. Letarji ve konfüzyon olabiilir. Fokal nörolojik bulgular mevcut olabilir veya olmayabilir. Tanıda kranial görüntüleme yöntemleri, negatif olduğu durumlarda ise diagnostik LP uygulanır.

TEMPORAL ARTERİT
Eksternal karotid arteriyel sistem, özellikle superfisiyal temporal arter ve vertebral arterin subakut granülomatöz enflamasyonu ile karakterizedir. Hastaların % 95’i 60 yaş üzerindedir. Kadınlarda erkeklere göre 2 kat sıktır. Hastalar günlük orta-ağır şiddette başağrısı, skalp hassasiyeti, genel halsizlik tanımlarlar. Beraberinde miyalji, ateş, kilo kaybı ( romatizmal polimiyalji kompleksi) mevcut olabilir. Tek taraflı başağrısı kuraldır, ancak ağrı hastalığın lokal yayılımına bağlı olarak bilateral yada oksipital olabilir. Bazen geri planda künt, sızlayan bir ağrı olabilmekle beraber, kısa aniden başlayan, şiddetli başağrıları mevcuttur. Çene ağrısı ve çene ekleminde klaudikasyon olabilir. Oftalmik arter tutulumuna bağlı körlük gelişebilir.

Fizik muayenede etkilenen temporal arter kalınlaşmış ve ağrılıdır. Pulsasyon alınamaz. Sedimentasyon hızı bütün vakalarda yüksektir. Tanıda ağrılı bölgeden skalp arter biyopsisi alınmakla beraber hastalığın noktasal tutulum özelliğine bağlı olarak biyopsi negatif gelebilir. Tedavide sedimentasyon hızı düşüne ve şikayetler geçene kadar yüksek doz steroid verilir. Sonrasında steroid dozu tedricen azaltılarak idame dozuna geçilir ve 1-2 yıl idame tedavisine devam edilir.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI
Başağrısı beynin (ensefalit) ya da meninkslerin (menenjit) , bakterial, viral, tüberküloz ya da başka bir nedenle inflamasyonunun en belirgin bulgusudur. Başağrısı genelde zonklayıcı karakterde, bilateral ve oksipital veya ense bölgesinde lokalizedir. Dik oturmakla, başı hareket ettirmekle, jugüler vene bastırmakla, ya da intrakranial basıncın artmasına neden olan diğer manevralar sonucunda (hapşırmak, ıkınmak gibi) artar. Genelde saatler ve günler içerisinde giderek artan bir seyri vardır.

Fizik muayenede ense sertliği, meningeal irritasyon bulguları, ateş, letarji, konfüzyon varlığı araştırılır. Tanıda BOS incelemesi, kültürü ve biyokimyası önemlidir. Tedavide spesifik ajana yönelik tedavi uygulanır.

NAZAL VE PARANAZAL SİNÜS HASTALIKLARINA BAĞLI BAŞAĞRILARI
Frontal sinüs hastalıklarında başağrısı yaygın olarak frontal bölgede oluşur, antral hastalığa bağlı gelişen durumlarda ağrı maksiller bölgede sınırlıdır:” Etmoid ve sfenoid sinüs hastalıklarında ağrı göz arkalarında ve verteks üzerinde oluşur. Eğer sinüs hastalıkları yeterli derecede uzarsa başın arka kısmında, boyunda ve omuzlarda, başın tepesinde ve önünde oluşabilir.

Sinüs başağrıları, sıklıkla gün içinde oluşur ve yatarak dinlenme sonrasında azalma gösterir. Frontal sinüs hastalığına bağlı başağrıları sıklıkla sabah saatlerinde başlar akşama doğru, hasta yatağa yatana kadar giderek artış gösterir. Maksiller sinüs hastalıklarında ağrı öğle saatlerinde başlar ve yavaşça hastalıklı taraf üste gelecek biçimde yattığı zaman azalma gösterir.

Sinüs ağrıları, uzun süren, derin, sızı tarzında, pulsatil özelliği olmayan ağrılardır. Lakrimasyon, fotofobi, eritem, hiperaljezi görülebilir. Ağrı ve beraberindeki şikayetler uyarı süresince devam eder. Sinüs başağrıları, baş hareketleri ve baş aşağı durma ile artar. Venöz basıncı arttıran (örneğin; ıkınma, öksürme, sıkı yakalı kıyafetler giymek) ve mukozada şişliği arttıran durumlarda (anksiyete, kızgınlık, menstürasyon, soğuk hava, ve alkol alımı) agreve olur.

Kronik sinüs hastalıklarında ağrı hafif şiddette, akut sinüs hastalıklarında orta şiddettedir. Akııt sinüzitte ağrı ilk önce akut, yanıcı tarzda ve lokalizedir. Sinüs içerisi inflamedir ve mukoza dolgundur; kavite içerisinde henüz sıvı birikimi oluşmamıştır. Röntgen bulguları ile mukozanın konjesyonunu göstermek mümkün değildir. Enfeksiyon ilerledikçe, ağrı derinleşir, zonklayıcı ve refere tipte bir hal alır. Deride hiperalgezi ve homolateral yüzde hafif kapiller dilatasyon semptomlara eşlik edebilir. Sinüs boşlukları pürülan sekresyonla doludur ve mukoza kalınlaşmıştır.

Paranazal sinüslere ulaşan mukoza tabakası ağrıya en duyarlı bölgeleri oluştururlar fakat sinüs içini döşeyen mukozanın hassasiyeti daha azdır ve ağrı tipi çoğunlukla refere tiptedir. Refere ağrı 5. kranial sinirin 2. ve 1. dalıyla taşınır ve bu bölgelerde ağrı hissi oluşturur. Eğer hastalık yeterince ağır ve uzun sürmüşse ağrı 5. sinirin bu dallarıyla refere ağrı olarak yayılır ve 2. daldan 1. dala geçerek bu dalın innerve ettiği bölgede ağrı oluşturur. Refere ağrı lokalizasyona spesifik değildir. Yani nazal yapıları orta hatta yakın uyarılması sonucunda oluşan refere ağrı ostiumun ve maksiller sinüsün lateral duvarının uyarılmasıyla aynı etkiyi yapar.

Sinüs başağrılarının oluşumunda konkaların şişmesi ve mukozal yüzeylerin birbirlerine yaklaşmasının neden olduğu kabul edilir. William’ a göre mukozal yüzeylerin birbirlerine yaklaşması ağrının en büyük nedenidir. Deviasyonlar, yer dönmüş veya kistik konka gibi yapıların komşu bölgelere bası oluşturması sonucunda sıklıkla ağrılar oluşur. Maksiller sinüslerin ostiumları üzerindeki mukozal yüzeylerin ödematöz veya polipoid dokunun komplet veya parsiyel tıkaması sonucunda ağrı oluşur. Kronik ve tekrarlayan sinüzütlere bağlı nazal mukozada oluşan şişlik ve bunun oluşturduğu başağrısı cerrahi drenaj, basınç noktalarının (septum eğrilikleri, kemik çıkıntılar, kistik konka) ortadan kaldırılması ile düzeltilir.

KULAĞA BAĞLI AĞRI VE BAŞAĞRISI
Kulak 5, 7, 9 ve 10 sinirin dalları ile inerve edilir. Bu nedenle çok uzak bölgelerden kulakta refere ağrı olıışabilir. Üst servikal kökler kafa derisi ve kulağa yakın kasları inerve eder, bu da refere ağrı için ikinci bir odak oluşturur.

Birçok önemli hastalık refere kulak ağrısına neden olabilir. Bunlar arasında diş hastalıkları, akut tonsillit, tonsillektomi veya adenoidektomi, nazofarenks ve larenksin inflamatuar ve tümöral patolojileri, temporomandibüler eklem patolojileri, posterior fossanın tümöral ve inflamatuar olayları, servikal vertebra ve çevre yumuşak dokunun hastalıkları. Atipik fasiyal nevrajiler, 5. kranial sinire bağlı trigeminal nevralji, nervus intermedius, glossofarengeus veya bu sinirlerin herpetik tutulumu sonucunda da kulak ağrısı ortaya çıkabilir.

Diğer taraftan, kulak hastalıkları da başka bölgelere refere ağrı nedeni olabilir. Beyin sapından yayılan uyarımlar başın ön kısmının herhangi bir yerinde, nazofarenks ve larenkste, baş ve boyunun arka kısımlarında ağrı yapabilir.

Aurikülanın derininde ve bağlantılarındaki zonklayıcı ağrı akut otitis mediaya bağlı oluşur. Aynı zamanda , kulakta ağırlık ve dolgunluk hissi, işitmede azalma oluşur. Tipik olarak hasta başını hastalıklı tarafa doğru yatırır.

Kulak yolu fronkülozisi, kanalda ve kepçede sızlayıcı tarzda şiddetli bir ağrı yaparlar. Enfeksiyon devam ederse, rudimenter auriküler kaslar, masseter ve temporal kaslar hassas ve ağrılı olabilir. Konuşma, çiğneme ve yutma sırasındaki çene hareketleri ile ağrı da artış olur.

Gerçek başağrılarında kulak nadir bir odaktır. Eğer oluşursa, klinik olarak büyük önem taşır çünkü ekstradural apse, subdural apse, menenjit, tromboflebit, petrozit gibi ciddi medikal durumun habercisidir.

Dr.Kürşat GÖKCAN