Beyin Ölümü (Somatik, Klinik ölüm): Dolaşım ve sistemlerinin yapay almaksızın çalışmaması ve santral sinir sistemi fonksiyonlarının durması hukuken ölüm olarak edilmektedir.

HÜCRESEL ÖLÜM (BİYOLOJİK ÖLÜM): İrreverzibl ve progressif olarak hücrelerin nekrozudur.

Her hekim gerektiğinde şahısların ölüm raporlarını düzenlemekle yükümlüdür. Ancak ölüden transplantasyon için organ alınabilmesi için ölüm halinin saptanması;

    1. ,
    2. Nöroloji,

  1. Beyin cerrahisi
    1. Anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan dört kişilik hekimler kurulunca birliği ile saptanır.

TARİHÇE
1902’de, kez Cushing, maymunlarda kafa içi basıncı arteriyel basıncı aştığında serebral dolaşımın kesintiye uğradığını göstermiştir.

1959’da, ve ark. medialı kardiyak arrest oluncaya dek ölümden sonra 3 gün ventilasyon yapmışlar ve otopside serebral ve serebellar kortekslerde, bazal ganglionlarda ve beyin sapında geniş nekroz saptamışlardır.

Beyin ölümü ilk kez 1959’da Mollaret ve Goulon tarafından tanımlanmıştır.

Ancak beyin ölümü üzerinde tartışmalar ’ın 1967’de kalp transplantasyonu yapmasından sonra çok yoğunlaşmış ve bir yıl sonra 1968’de Harward Tıp Fakültesi’nde ve diğer çeşitli merkezlerde komiteler oluşturularak tartışılmış, beyin ve beyin sapı ölümü ile ilgili ölçütler belirlenmiştir.

Ülkemizde organ ve doku alınması, saklanması, aşılanması ve nakli hakkında 2238 sayılı kanun 29.5.1979’da kabul edilmiştir. Türkiye’de Koordinasyon Sistemi (ONKOS) 1992 yılında kurulmuş ve 11 Devlet Hastanesinde organ kaynağına işlerlik kazandırma amacıyla yapılanmıştır. Merkezleri Yönetmeliğinin ilk şekli 20 Ağustos 1993’te 21674 sayılı resmi gazetede yayınlanmış, son şekli ise 30 Ekim 1993’te 21743 sayılı resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe girmiştir.

Kişiliğin kaybedilmesinde, ölüm anının tesbiti önem kazanır. Türk hukuk öğretisinde, belirli bir sisteme bağlanmamanın yararlı olacağı görüşünden hareket edilerek, ölüm anının tesbitinin kesin ve sağlıklı olarak belirlenebilmesi için, “kişinin yaşatılması yönünde tüm yollar denenmiş, tüm çabalar harcanmış ve bunlara karşı artık kişinin yaşamayacağının kesinlikle belli olmuş bulunması” gerekliliği savunulmuştur.

Türk Tabipler Birliği de, 18.4.1948 tarihli kararı ile “kişinin ölmüş sayılabilmesi için beynin işlevini tümüyle yitirmiş olması, tüm reflekslerin sona ermiş bulunması, kalp atışı ve solunumun durmuş ve yapay çalıştırılma yöntemleriyle uğraşılarak kendiliğinden çalışacak duruma getirilmemiş olması” koşullarını birlikte aramaktadır. Yargıtay, “ölümün gerçekleşmesi için tüm ana organların görevlerini yitirmiş olması” koşulunu aramaktadır.

Beyin ve beyin sapı ölümü ile ilgili ölçütler:

1- Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanaklı uyarıya cevap vermeme durumlarının ve çoğunlukla beş yaştan küçük çocukların bilinen diğer kurallar çerçevesinde kapsam dışı tutulması,

2- Geri dönüşü olmayan, yapısal beyin hasarının saptanması,

3- Klinik muayenelerle beyin sapı fonksiyonlarının durmuş olduğunun saptanması,

4- Doğrulayıcı deneylerin yapılmış olmasıdır.

Bunlara bağlı olarak;

-İrreversibl yapısal beyin hasarı tanısı kesin olarak konmuş olmalıdır.

-Yeterli spontan solunum olmaması nedeni ile yapay solunum uygulanıyor olmalıdır.

-Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanaklı durumlar kapsam dışı bırakıldıktan sonra klinik muayene ile beyin sapı refleksleri araştırılmalıdır. Çok sayıdaki beyin sapı refleksi içinde özellikle önem taşıyanlar pupil, kornea, vestibulooküler ve faringeal reflekslerdir.

-EEG, serebral anjiografi, apne testi, belli bir süre gözlem gibi testler yapılmalıdır.
ORGANİZMA ÖLÜMÜNÜN KLASİK KAVRAMI
Yaşayan bir organizma solunum ile O2 alır ve dolaşım ile bunu dokulara dağıtır. Metabolitler de bu yollarla uzaklaştırılır. Solunum beyin sapının bir fonksiyonudur ve beyin sapı fonksiyonları kaybında solunum duracağından dolaşımın da tek başına bir anlamı kalmaz. Böylece beyin, kalp ve akciğerler birbirlerine yaşamsal önemde bağımlı çalışırlar.

Klasik ölüm kavramında solunum ve dolaşım kaybı vurgulanmakta ancak beynin rolü gözden kaçırılmaktaydı. Bunun nedeni basitçe beyin fonksiyonlarını yeterince değerlendirememekten kaynaklanıyordu. Ayrıca mekanik ventilasyon uygulaması da yoktu.
BEYİN ÖLÜMÜ KAVRAMI
“Beyin ölümü” yaşayan bir vücutta sadece beyin ölümü ya da nekrozunu değil organizmanın ölümünü ifade eder. Organizma yaşayan hücreler kütlesidir. Ancak hücrelerin basitçe bir araya gelmeleri organizma oluşması için yeterli değildir. Bir organizma ancak bu hücreleri kontrol ederek yöneten SSS, endokrin ve immun sistemler gibi sistemlerin varlığında söz konusudur. Bu sistemlerin işlevleri ortadan kalktığında ölüm kaçınılmazdır. Beyin ölümü ve kardiyak ölüm fizyolojik olarak aslında eşittir ve kontrol merkezleri ile hücre ve dokularda düzenleme işlevi irreversibl olarak bozulur. İmmun ve/veya endokrin işlevlerin tümüyle kaybı ise pek gözlenmediğinden immun veya endokrin ölüm kavramı yoktur.

Beyin ölümü sonrası kalp fonksiyonu yapay solunum ile 10-14 gün kadar sürer. Çeşitli işlevler de hipotalamus, beyin sapı-endokrin sistemde, otonomik ve immun sistemde sürdürülmektedir. Beyin sapı aynı zamanda kontrol merkezi ile periferik dokular arasında nöral iletişim bölgesini de oluşturmaktadır. Hemisferden tüm motor çıkışlar ve duysal girişler beyin sapından geçmek zorundadır (görme ve koku hariç). Hipotalamus ve beyin sapının bu işlevleri tam olarak monitorize edilebilir ve yapay olarak sürdürülebilir. Günümüzde, alt beyin sapının otonom solunum fonksiyonu yaşam ile ölüm arasındaki çizgiyi oluşturur ve solunumsal fonksiyonlar için mekanik ventilatör gereksinimi kişinin ölümü olarak tanımlanır. Pek çok yaşamsal fonksiyon bilgisayarlı cihazlar ve ilaçlarla aylarca veya yıllarca sürdürülebilmektedir. Ancak ileri teknolojinin sürdüremediği tek fonksiyon telensefalon’un işlevi olan insan olma ve kişiliktir.

Eskiden ölüm solunum ve kalbin durması ile oluşur deniyordu ancak günümüzde bu kavram şu temellere dayanmaktadır: (1) SSS canlının kontrol merkezidir; (2) SSS fonksiyonlarının kaybı yaşam düzenini bozar ve (3) SSS kontrolü olmaksızın organizma sadece bir hücre yığınıdır.
BEYİN ÖLÜMÜ MEKANİZMASI
Beyin hasarı travmatik veya serebrovasküler nedenli hipoksiye bağlı olabilir. patolojik mekanizmaya bağlı olarak, beyin ödemi vazojenik ya da sitotoksik olabilir. Tek bir mekanizmanın sorumlu olması çok nadir olduğundan vazojenik ya da sitotoksik mekanizmaların sebep olması sadece görecelidir.

Vazojenik ödem, serebrovasküler permeabilite artışı sonucu beyin parenkimine serum proteinleri sızması ile görülür (örn: kan-beyin bariyeri yıkılması ile). Histamin, serotonin, anjiotensin, bradikinin gibi mediatörler ve prostaglandinler kan-beyin bariyeri yıkılmasından sorumlu tutulmaktadır.

Sitotoksik beyin ödemi hipoksik ve iskemik koşullarda görülür ve enerji gerektiren iyonik pompa işlevi gören hücresel ozmoregulasyonun bozulmasından kaynaklanır. Ozmoregulasyon bozukluğu beyin parenkimine su girişini artırır. Tek başına sitotoksik ödem ile kan-beyin bariyeri sağlam kalsa da, sitotoksik ödem kan akımını bozar ve böylece hipoksi ve vazojenik ödem de gelişir.

Beyin ödemi başlangıçta fokal olabilir, fakat sonra tüm beyine yayılır. Beyin sert kemik kitlesi ile sarılı olduğundan, ödem KİBA’nı da beraberinde getirir. KİBA, arteriyel kan basıncını da aşabilir. Serebral dolaşım kesildiğinde de beyinde aseptik nekroz gelişir. 3-5 gün içinde beyin “respirator beyin” olarak bilinen likefiye bir kitle haline gelir. KİBA beyin sapı da dahil olmak üzere tüm beyini basınç altında tutar ve sonuçta “total beyin enfarktı” gelişir.
BEYİN ÖLÜMÜNÜN NÖROFIZYOLOJIK TEMELLERİ
Tutulan Beyin Bölgeleri
Tanım olarak, “beyin ölümü” spinal kord hariç beyin fonksiyonlarının total irreversibl kaybıdır. Ancak International Federation of Societies for Electroencephalography and Clinical Neurophysiology’nin kullandığı tanım 1. servikal spin segmenti de içerir. Beyin ölümü spinal kord’un daha aşağısını kapsamaz, çünkü kafatasının dışında kalır ve beyin ödemine bağlı basınçtan etkilenmez.

Solunum, dolaşım ve diğer homeostatik işlevler korteksin değil beyin sapının kontrolü altında olduğundan İngiltere, Belçika ve Eurasian Neurosurgical Academy beyin sapı işlevlerinin test edilmesinin yeterli olacağını ve bilateral serebral korteks fonksiyonlarına bakılmasına gerek olmadığını benimsemiştir. Bu durumda “beyin sapı ölümü” tanımı yeterlidir ve EEG gereksizdir. Ancak EEG yapılmıyorsa beyin sapı fonksiyonları daha dikkatli değerlendirilmeli ve vejetatif durumdan ayrılmalıdır.
Bilinç ve Elektroensefalogram (EEG)
Kortikal EEG aktivitesinde esas rolü beyin sapı retiküler çekirdeğinin oynadığı gösterilmiştir. Beyin ölümünde, hastanın bilincinin ve entelektüel aktivitesinin olmadığı kabul edilir, ve böylece gerçek bir yaşamdan bahsedilemez. Bu durum “derin koma” olarak tanımlanır ve beyin sapı ölümü kavramının temelini oluşturur.

Hockaday ve Schwab 550 komatöz hastada EEG çalışmışlar ve EEG anormalliklerini hastaların sonuçlarına göre 5 derecede sınıflamışlardır (Tablo 1). Grade I hastalarda prognoz iyi, grade II ve III’te tekrar EEG’ler gerekmiş. EEG 2-3 kayıttan sonra iyi olmuş. EEG bozulduğunda prognosis kötüleşmiş. Bu sistemde, grade Vb beyin ölümü olarak sınıflandırılmış.

TABLO 1: EEG Anormalliklerinin 550 Komatöz Hastada Sonuçlara Göre Sınıflaması

Grade

EEG’nin Genel durumu EEG’de Paternler

I

Normal sınırlarda a) Alfa ritm
b) Predominant alfa, nadiren teta

II

Hafifçe anormal a) Predominant teta, nadiren alfa
b) Predominant teta, bazen delta

III

Orta derecede anormal a) Delta ve teta karışık, nadiren alfa
b) Predominant delta, başka aktivite yok

IV

Ciddi derecede anormal a) Diffüz delta ve kısa izoelektrik intervaller
b) Bazı kanallarda seyrek delta, diğer kanallarda aktivite yok

V

Çok ağır derecede anormal a) Hemen hemen düz bir çizgi kaydı
b) Hiçbir EEG aktivitesi yok

Önemli EEG değişiklikleri kan akımı 18 mL/100 g/min altına indiğinde gözlenir ve 12-15 mL/100 g/min olduğunda da izoelektrik olur. Ancak beyin ölümü klinik tanısı alan 15 hastanın 7’sinde xenon-133 (133 Xe) ve selektif serebral anjiyografi ile serebral kan akımı ölçümlerinde intrakranial dolaşım arresti gösterilmesine karşın EEG’de persistan elektriksel aktivite saptanmıştır
Solunum
Primer solunum merkezi medulla oblongata’daki retiküler çekirdekte inspiratuar ve ekspiratuar nöronlar içerir. Pons’ta dağılan diğer solunum nöronlarının bu nöronların aktivitelerini etkilediğine inanılsa da bu teori modifiye edilmiştir. Solunumun değişik anormal paternleri (gasp, apne ve irregular yüzeyel solunumlar) beyin sapı lezyonlarında görülmektedir. Beyin ölümünde spontan solunum PaCO2 55-60 mmHg’a yükselse de görülmez. Solunumun varlığı toraks hareketlerinin gözlenmesi, trakeal tüpe bağlı solunum balonunun hissedilmesi ile değerlendirilir. Karinanın mekanik uyarılması ile oluşan öksürük refleksi de meduller solunum nöronlarının değerlendirilmesine yardımcıdır.
Kardiovasküler Fonksiyonlar
Dolaşımı kontrol eden nöronlar pons ve meduller retiküler çekirdekte diffüz yayılmıştır. Bu nöronlardan vazomotor ve kardioakselerator nöronlar karotid ve aortik sinus sinirlerinin (-) feedback kontrolü altındadır. Bu hücrelerin aktivasyonu sempatik etki sağlar ve kalp hızı ile kan basıncı artar. Sonra hipertansiyon (-) feedback ile bu hücreleri baskılar ve dolaşım preaktivasyon düzeylerine geri döner.

Beyin ölümü ile KİB artar ve beyin sapına bası olur bu da belirgin hipertansiyona (Cushing sendromu) yol açar. KİB arttığında arterial KB aniden düşer (Şekil 1). Bu ani düşüş serebellar tonsillerin foramen magnumdan servikal spinal korda herniasyonu bulgusudur. Kardioakselere ve vazomotor nöronların spinal korda çıkışları aniden kesilir. Bu beyin ölümü için tipik bir tablodur. Arterial KB’da böyle dramatik değişiklikler diğer beyin ölümü tiplerinde gözlenmez. Spinal kordda yan boynuzda yer alan vazomotor ve kardioakselere nöronlar birkaç günde otomatisite kazanır ve arterial KB normale döner.

Beyin ölümü geliştikten sonra mesane distansiyonuna bağlı arterial KB artışı gibi farklı tiplerde otonomik spinal kord refleksleri gelişir. Kardioakselere ve vazomotor nöronlar beyin sapında yer alsa da arterial KB değişiklikleri beyin sapı fonksiyonları için indeks olarak kullanılmaz.
Vücut Isısı Düzenlenmesi
Isıya duyarlı merkez ön hipotalamustaki ısı kaybı merkezi arka hipotalamustaki ısı üretim merkezlerini içerir. Kan ısısında değişiklikler olduğunda hipothalamustaki ısı duyarlı reseptörleri uyarılır ve vücut ısısı regüle edilir. Ciltteki soğuk reseptörleri de bunda rol alabilir. En önemli ısı üreticiler iskelet kasları, beyin, karaciğer ve kalptir. En büyük ısı radyatörü cilt özellikle de ellerdir. Isı üreten merkeze lokal elektrisel uyarı titremeye ve cilt damarlarında vazokonstrüksiyona yol açar, böylece vazomotor sinirler aktive olur ve kan akımı azalır. Isı kaybı merkezinin ısıtılması vazomotor sinir aktivitesini baskılar ve ciltte kan akımı artar.

Beyin ölümünde ısı düzenleyici merkez ile periferik dokular arasındaki nöral bağlantı kaybolur ve hasta poikilotermik olur. Bu hastalarda uygun şekilde dış ısıtmaya rağmen hipotermi eğilimi vardır. Enfeksiyon olsa bile ısı düşürülmemelidir çünkü ısı düzenleme merkezi çalışmamaktadır.
Hipotalamik-Hipofizer Endokrin Fonksiyonlar
Hipotalamus fonksiyonlarının korunup korunmadığını ayırd etmek için beyin ölümü tanısındaki tüm kriterler kullanılmaz. Beyin ölümü sonrası hipothalamik ve anterior hipofiz fonksiyonları belli bir derecede ve belli bir süre daha korunur., TSH, prolactin, GH ve LH gibi yarı ömürleri 1 saatten az olan ön hipofiz hormonları ve LH-RH ile TRH gibi hipothalamik hormonlar beyin ölümü saptanmasından 2-24 saat sonrasına dek normal düzeylerde saptanabilmektedir. Bu hormonların konsantrasyonları 1 hafta sonrasına dek normal de seyredebilmektedir. Ancak, vazopressin beyin ölümü sonrası aniden azalır. Diabetes insipidus görülmesi değişken oranlardadır. Ancak diabetes insipidus gelişenlerde arjinin vazopressin infuzyonu verilirse kalp atışlarının aylarca sürebileceği de bildirilmektedir.

Diafragma sella hipofizi beynin şişme etkisinden korur. Hipofiz bezine kan akımı daha çok superior, orta ve inferior hipofizeal arterler ve kapsuler arterlerle gelir. Portal venöz sistem ön lobun diğer bir kan kaynağıdır. Beyin ölümünde superior hipofizeal arterden gelen kan ve portal ven kolayca bloke olur. Bununla birlikte, internal karotid arterin kavernöz parçası ve inferior hipofizeal arter ve kapsuler arter gibi onun dalları bir miktar kan kaynağı oluşturabilir. Beyin ölümünün morfolojik çalışmaları ön hipofizde inkomplet ancak ciddi bir hasar olurken arka lobun görece daha iyi korunduğunu göstermektedir. Ancak ADH hipotalamus’ta sentezlendiği ve posterior hipofize uzun akson boyunca aksoplasmik akım ile geldiği için eksikliğinin daha fazla olması da beklenen bir sonuç olabilir.

Beyin ölümü çalışmalarında GH-RH, ACTH-RH, TRH ve LH-RH gibi hipotalamik hormonların seviyeleri eser miktarlardan subnormal düzeylere kadar saptanabilmiştir. Bir çalışmada hipoglisemik stimulasyona normal GH yanıtı alınmış, başka bir çalışmada da insulin ve arjinin beyin ölümü olan hastalarda GH düzeyini artırmıştır. Hipoglisemi ventromedial nukleusta glukoreseptorleri etkiler ve GH, ACTH-RH ve GH salınımını uyarır. Bu da bazı hipotalamik fonksiyonların korunduğunu gösterir.

Beyin ölümünde hipotalamik hormonların salgılandığı yerin orijini saptanamaz. Hipotalamus’un morfolojik çalışmaları tartışmalıdır. Hipotalamustan kısmen salgılandığını veya hipotalamus dışı (pankreas, barsak veya adrenal bez) salgılanabileceği ileri sürülmektedir. Hipotalamus kanını superior hipofizeal ve posterior communican arterlerden alır. Hipotalamusun kan akımı (en azından bazal parçasının) görece daha az intrakranial hipertansiyon nedeniyle korunabilir.
İmmun Sistem
İmmun sistem de SSS kontrolü altındadır. İmmun sistem sağlam olsa da total SSS fonksiyon kaybından sonra yanıtları değişir. Beyin ölümü ile enfeksiyona duyarlılık arasında ilişkiye dair bir bilgi yoktur. Beyin ölümü olanlarda İL-1 beta ve TNF-alfa düzeyleri normal sınırlarda kaldığı halde, İL-6 düzeyleri tüm hastalarda oldukça yüksek bulunmuştur.
Beyin Sapı Refleksleri
Beyin ölümü tanısında pupiller, okulosefalik, okulovestibuler ve öksürük refleksleri gibi çeşitli beyin sapı refleksleri kullanılmaktadır. Öksürük refleksinin varlığı beyin sapı solunum merkezinin korunduğunu gösterir. Tüm beyin sapı refleksleri (solunum merkezi hariç) yaşam için şart değildir ancak beyin sapı fonksiyonlarının tesbit edilmesi için kolayca test edilebilir.