Bilinç; ve klinik yaklaşımla “uyanıklık hali, kendinden ve çevresinden haberdar olma” durumudur. Normal bilinç sağlıklı bir işlevi gerektirir. Bozulması anlamı ile serebral yetersizliğin belirtisidir. Bu tanıma göre bilincin 2 komponenti; uyanıklık ve çevreyi tanıma yeteneğidir.

polikliniğimize “bilinci kapalı bir hasta” geldi

YAPILACAKLAR:

ABCDE uygulanır ve aynı zamanda ekibin bir diğer elemanı hasta sahiplerinden öykü alır. Özellikle üzerinde durulacak konular:

    • Travma
    • Entoksikasyon (Nedeni belli olmayan tüm şuuru kapalı hastalarda entoksikasyon konusunda aşırı şüpheci davranmalıyız)
    • Enfeksiyonlar
    • İntrakranyal
    • Metabolik olay(Anoksi, , diyabetik ketoasidoz, Reye’s sendromu)
    • Hipertansiyon
    • Hipotermi
    • Güneş çarpması

Önceki hastalık öyküsü alınır.

    • Febril konvülsiyon
    • Kronik tıbbi sorunları var mı? İlaç alımında yanlışlık?
    • Metabolik hastalık
    • Hipoksik ensefalopati yapabilecek;
      • Ağır konjestif kalp yetmezliği
      • Dekompense kronik karaciğer hastalığı
      • Ağır anemi gibi…

Dikkatli bir Fizik Muayene yapılır.

    • Tüm vital bulgular değerlendirilir ve düzenli aralıklarla izlenir.
      • Rektal ısı yüksek ise; daha çok serebral olaylar, enfeksiyon
      • Rektal ısı 36 oC’den düşük ise; barbitürat zehirlenmesi öncelikle akla gelmeli…
    • Mastoid üzerinde hematom(Battle sign), gözlük şeklinde hematom, rinore, otore mevcutsa; kafa travması (özellikle de kafa kırığı) araştırılmalı…
    • Nefeste koku varsa:
      • kokusu ª ketoasidoz
      • Fetor hepatikus ª Hepatik
      • İdrar kokusu ª Üremik ensefalopati düşünülmeli…
    • muayenesi: bombe ise; beyin ödemi, menenjit veya intrakranyal kanamaya bağlı KİBAS’ı gösterebilir.
    • Ense sertliği; Menenjit, subaraknoidal kanama veya travmayı akla getirmeli…
    • Nörolojik muayenede ayrıca ağrıya yanıt, Derin tendon refleksleri (DTR), patolojik refleksler, lateralizasyon bulguları araştırılır.
    • Solunum dikkatle incelenir.

Normalde solunum beyin sapı ve ön beyin tarafından düzenlenir.

  • Cheyne-Stokes Solunumu:

Peryodik olarak “hiperventilasyon, giderek azalan solunum derinliği ve sayısı, ardından apne” şeklindedir.

Üst beyin sapı, talamus ve bilateral hemisferik lezyonlarda ortaya çıkar.

Ayrıca konjestif kalp yetmezliği, metabolik anormallikler gibi nörolojik olmayan patolojilerde de ortaya çıkabilir.

Yeni başlamış temporal lob herniasyonuna da işaret edebilir.

  • Santral Nörojenik Hiperventilasyon:

Düzgün, hızlı, derin ve sürekli aynı şekilde devam eden solunum şeklidir.

Üst beyin lezyonlarında görülür. Pons lezyonlarında da görülür.

Asidoz ve hipoksideki hiperventilasyondan farkı; ilk 24 saatte bakılan pO2‘nin 70 mmHg üstünde olmasıdır.

  • Apneli Solunum:

Uzun bir inspirasyon, ardından apne şeklindedir. 2-3 saniye ile inspirasyon ve ekspirasyon krampları birbirini izler.

Alt pons lezyonlarında görülür.

Prognoz için kötü bir işarettir.

Pons kanama ve enfarktüslerinde spesifik olarak bildirilmiştir. Ayrıca hipoglisemik komada, herniasyon ve menenjit seyrinde de görülebilir.

  • Ataksik (Biot) Solunum:

Düzensiz, yüzeyel, derinliği ve hızı düzensiz bir solunum tipidir.

Medulla lezyonlarında görülür. Ayrıca akut posterior fossa lezyonlarında da görülebilir.

En kötü ve prognoz için en umutsuz durumdur.

  • Hiperventilasyon:

Hipokside, metabolik ve respiratuvar asidozda görülür. Örneğin; diabetik ketoasidoz, üremi, pulmoner konjesyon, zehirlenmeler(Salisilat, etanol zehirlenmesi …), sıvı-elektrolit anormallikleri…

    • Pupillalar incelenir:

Pupilla reaksiyonlarında afferent sinir 2. kranyal sinir, efferent sinir ise 3. kranyal sinirdir. 3. kranyal sinirle gelen parasempatik yollar ve üst servikal sempatik gangliondan gelen perikarotid sempatik pleksus arasında bir refleks arkusu ile düzenlenmiştir. Parasempatik uyaranlar miyozis, sempatik uyaranlar midriyazis yaparlar. Koma sürecinde pupilla reaksiyonlarının bozulması sık görülen bir durumdur ve lezyonun beyin sapında inişine ait bilgiler verebilir.

 

 

 

 

Pupilla muayenesinde; pupillaların şekilleri, eşit olup olmadıkları, ışığa yanıtları incelenir:

Retinal ya da optik sinir hasarları afferent pupil defekti olsa bile anizokoriye neden olmaz.

    • Eşit ve ışığa yanıt veren pupillalar; üst beyin sapının ve kranyal sinirlerin sağlam olduğunun delilidir.
    • Normal büyüklükte, fikse; mezensefalon lezyonunda, tektal veya pretektal olaylarda…
    • Tek taraflı midriatik pupilla; hızla yayılan ipsilateral bir lezyona işaret eder. Örneğin; Subdural hematom… ayrıca epileptik nöbetler sırasında ve postiktal dönemde de görülebilir. Bunların dışında antikolinerjik ilaç alımına da bağlı olabilir.
    • Tek taraflı midriatik, fiks pupilla;

Hızla yayılan ipsilateral lezyon (subdural hemoraji, tümör…)

Tentoryal herniasyon

N oculomotorius nukleusunda lezyon

Antikolinerjik göz damlası öyküsü ?

Konvülsiyon sırasında veya sonrasında

    • Çift taraflı midriatik, fiks pupilla;

Üst beyin sapı ve mezensefalonda (pretektal) lezyonlarda görülebilir. Tektal bölge tutulmuşsa pupillada spazmodik titremelerle daralıp genişleme olabilir (Hippus). Pretektal zararlanmada hiç reaksiyon alınmaz, yani fikstir.

Göz hareketlerinde bozukluk yoksa yani “taş bebek fenomeni” müspet ise;

Anoksik, iskemik olaylar (Bu durum, özellikle beynin hipokside kaldığının en uygun delilidir)

Kafa travmaları

Optik sinir lezyonu

Hipotermi

Barbitürat zehirlenmesi (Geç bulgu, hipoksiye sekonder)

Konvülsiyon sırasında veya sonrasında

Antikolinerjik alınımına ( atropin gibi…); ancak her zaman fikse değildir. Çok ağır zehirlenmelerde fikse olur.

İrreversibl beyin hasarı (şok, massif hemoraji, ensefalitıs …)

  • İleri derecede miyotik, az reaktif pupilla; Pons lezyonuna işaret eder.
  • İleri derecede miyotik, fiks pupilla;

Pons Lezyonu

Metabolik anormallikler ve hastalıklar

Opyat türevi zehirlenmeleri

Barbitürat zehirlenmesi (erken dönemde, fikse olmayabilir)

Organik fosfor zehirlenmesi

Karbamat zehirlenmesi

  • Miyotik ve reaktif pupilla;

Metabolik anormallikler ve hastalıklar

Medüller lezyonlar (ilk başlarda pupilla 3-5 mm yani normal boyuttadır, ayrıca reaktif de olabilir.)

 

  • Tek taraflı miyozis + anhidrosis varsa ª ipsilateral hipotalamik lezyon akla gelmeli…
  • Midriazis ile birlikte eksternal oftalmopleji varsa; KİBAS akla gelmelidir. Bu olaya düzensiz solunum ve bradikardi de eklenirse bu “tamamlanmış KİBAS” tablosudur.
  • Deserebre bir çocukta normal göz hareketleri, normal pupilla reaksiyonları mevcutsa; olayın daha çok toksik-metabolik bir olay olabileceğini düşündürmeli…
  • Ayrıca siliospinal reflekse de bakmak gereklidir. Normalde boyun derisi çimdiklenirse her iki pupil dilate olur. Bu refleks kaybolmuşsa üst servikal ve diensefalik lezyonlar akla gelmelidir.

 

    • Kornea reaksiyonlarına bakılır.

Kornea, N. Trigeminus ve N. Facialis tarafından innerve edilir. Bir pamuk parçasıyla korneaya dokunulduğunda gözün aniden kapanması normal bir cevaptır. Bu cevap yoksa “pons lezyonu” akla gelmelidir. Ayrıca ağır barbitürat zehirlenmelerinde de kornea refleksi kaybolabilir. Bu refleksi muayene ederken dikkat edilecek önemli bir nokta kirpiklere dokunulmaması gereğidir.

    • Göz hareketleriincelenir.

Ekstraoküler kaslar 3., 4. ve 6. kranyal sinirler tarafından innerve edilirler. Gözün konjuge hareketleri de aynı kranyal sinirlerin nukleusları ile median longitüdinal fassikulus(MLF)’un ortak çalışması ile gerçekleşir. Tüm bu santral okulomotor mekanizmalar; vestibüler sistemden ve boyundan gelen proprioseptif sistemin etkisi altındadır. Bu santral okulomotor ve vestibüler mekanizmalar beyin sapı retiküler sistemi içinde ve çevresinde bulundukları için beyin sapındaki bir lezyona bağlı koma durumunda kesinlikle okulomotor bozukluklar gerçekleşecektir.

Normalde beyin sapı refleks okulovestibüler sistemi; serebral korteks mekanizmalarının inhibisyonu altındadır. Bu nedenle okulovestibüler ve okulosefalik reflekslerin oluşabilmesi için her iki serebral hemisferin de deprese olması gerekir.

Komadaki bir hastada gözlerin kapalı olması alt ponsun intakt olduğunu gösterir ve amaçlı ya da amaçsız ekstremite hareketleriyle birlikte olabilir.

Göz hareketlerini 3 aşamada muayene etmeliyiz:

      1. Öncelikle her hangi bir uyarı vermeden, gözlerin pozisyonuna bakmalıyız.
  • Gözler aşağı ve içe devie ise; Genellikle talamik lezyonlarda, ek olarak da mesenfalon lezyonlarında olabilir. Ayrıca KİBAS belirtisidir.
  • Gözler konjuge lateral devie ise;ipsilateral hemisferik veya kontrlateral beyin sapı lezyonu düşünülmelidir. Yani;
    • Hemisferik lezyonlarda; gözler lezyon tarafına bakar.
    • Beyin sapı lezyonlarında ise; gözler lezyonun aksi tarafına bakar.
  • Gözlerin deviasyonu konjuge değilse; 3. veya 6. kranyal sinir paralizisini düşünmeliyiz.

Lezyonun hemisferik mi, yoksa beyin sapında mı olduğunu anlamak için de okulosefalik ve okulovestibüler reflekslerin bakabiliriz. Refleksler (+) ise lezyon hemisferde, (-) ise beyin sapındadır.

Veya gözler felçli tarafa bakıyorsa; pons, aksi yöne bakıyorsa hemisferik lezyonu düşündürmelidir.

Oculer bobbing: Gözlerin hızla orta düzlemden aşağıya kayıp, ardından yavaş yavaş orta düzleme çıkması durumuna denir. Pons ve serebellum lezyonlarında görülür. Ayrıca metabolik olaylarda ve hidrosefalide de görülebilir.

Skew deviasyon: Bir gözün yukarıya, diğerinin ise aşağıya bakıyor olmasıdır. Pons lezyonuna işaret eder. Genel anlamda beyin sapı lezyonunu gösterir.

      1. Okulosefalik reflekse bakılır.

Diğer isimleri “Taş bebek fenomeni” ve “doll’s eye sign”dır.

Çocuğun başının yavaşca sağa veya sola çevrilmesi sırasında gözlerin aksi yöne kayması durumudur.

Bu refleks 2 aylık olana kadar fizyolojik olarak görülür.

Testin (+) olması beyin sapının sağlam olduğunu gösterir.

Metabolik komaların erken dönemlerinde bu refleks kaybolur ve hiç yanıt alınmaz.

Ayrıca 3. ve 6. kafa çifti paralizilerinde refleks (-)’dir

Gözler hiç hareket etmez veya diskonjuge hareket gösterirlerse; beyin sapı veya MLF’da lezyon olduğunu düşündürür. Diskonjuge hareketlerin varlığı yapısal bir harabiyeti düşündürür.

Servikal travma şüphesi olan hastalarda bu test yapılmamalıdır.

 

  1. Okulovestibüler reflekse bakılır.

Bu testin yanıltıcı sonuç vermemesi için dış kulak yolu temiz ve kulak zarı sağlam olmalıdır.

Bu testin yapılışı; sırtüstü yatan hastanın başı 30 o öne eğik pozisyonda tutulur ve dış kulak yoluna 30-50 ml soğuk veya sıcak su sıkılır. Soğuk su kullanıldığında gözler, soğuk su sıkılan kulak tarafına hareket eder ve hızlı fazı aksi tarafa yönelik olan nistagmus ortaya çıkar

Okulovestibüler yanıtın olmaması beyin sapı lezyonuna işaret eder.

Hipotermi ve barbitürat zehirlenmesi hariç metabolik veya toksik komalarda bu refleksler (+) sonuç verir. Yani hipotermide ve barbitürat zehirlenmesinde bu testler (-) yanıt verir.

 

 

 

 

  • Hastanın duruşu incelenir.

Dekortikasyon: Kollar fleksiyon-addüksiyonda, bacaklar ekstansiyondadır. Bu durumda lezyon orta beynin üstündedir.

Dekortikasyon ağrılı uyaranla ortaya çıkıyorsa hemisfer lezyonunu, spontan oluyorsa diensefalik lezyonu düşündürür.

Deserebrasyon: Kollar ekstansiyon-addüksiyon-pronasyonda, bacaklar ekstansiyondadır. Bu durumda lezyon üst beyin sapındadır.

Deserebrasyon spontan mevcutsa; olayın çok ciddi olduğunu gösterir. Tek taraflı ise beyinde strüktürel bir yıkım olduğu düşünülür.

 

 

 

  • Göz dibi muayenesi yapılır.

Subaraknoid kanama ve intraserebral hematom varlığında 3-4 saat içinde papil stazı gelişebilir. Bazen papil stazının gelişmesi için 12-14 saatlik bir dilim de gerekebilir. Papil stazı varsa bu, hastada KİBAS olduğunun kanıtıdır.

Retinel kanama tespit edilmişse; bu durum akut ve şiddetli KİBAS ve genellikle de anevrizma patlaması lehinedir. Ayrıca çocuk hırpalanmalrında da retinel kanama görülebilir.

Metabolik nedenli komada papil stazı genellikle görülmez

 

  • DTR’ler ve plantar yanıtlar değerlendirilir.
  • Hastanın koma ölçeğine göre durumu yeniden değerlendirilir.
  • Genel fizik muayenesi ayrıntılı olarak tekrar yapılır.
    1. Cilt: Döküntü, kanama, travma, nörokutanöz sendrom belirtileri
    2. Saçlı deri: Travma belirtisi
    3. Kulaklar ve Burun: Kanlı veya seröz akıntı, orta kulak iltihabı bulguları
    4. Boyun: Eğrilik, sertlik veya duyarlılık
    5. Ağız veya vücut kokusu: Metabolik veya toksik nedenler
    6. Batın: Akut batın bulguları, organomegali
  • Bu tip hastalarda Nörolojik muayene sık olarak tekrarlanmalıdır.
  • Tüm bulgular titizlikle not edilirse geriye dönük olarak Glasgow Koma Skalası kullanılarak komanın derecesi de hesaplanabilir.
  • Laboratuvar:

CBC, PY

TİT, İdrar Kültürü

Kan Şekeri, Üre, Elektrolit, Kalsiyum, SGOT, SGPT, Amonyak, EKG, PA AC grafisi, Kan Gazları

Toksikolojik Tarama

Kontrendikasyon yoksa LP ve kültür

Kan kültürü

EEG, BT, MR

Demek ki; öncelikle olayın yapısal mı yoksa metabolik-toksik bir nedenle mi ortaya çıkmış, onu anlayacağız. Yapısal lezyon ise; büyük olasılıkla cerrahi yaklaşım gerekecektir.

 

Sonuçta METABOLİK-TOKSİK veya YAPISAL NEDENLİ KOMA AYRIMINI ÖZETLE ŞÖYLE YAPABİLİRİZ:

YAPISAL NEDENLİ KOMA TOKSİK-METABOLİK NEDENLİ KOMA
Başlangıç Genellikle akut Genellikle tedricen
Nörolojik Bulgular Genellikle asimetrik Genellikle simetrik
Pupiller Yanıtlar Bozulmuş olabilir (genellikle asimetrik yanıt alınır veya yanıtsız olabilir). Genellikle korunmuştur. Eğer pupilla yanıtı bozulmuşsa genellikle simetriktir.
Okulosefalik ve okulovestibüler refleksler Bozulmuş olabilir. Genellikle korunmuştur.
Ağız veya vücut kokusu Genellikle yoktur. Olabilir.
Papil Stazı Genellikle olur. Genellikle yoktur.

Tedavisel Yaklaşım:

İlk Yaklaşım:

  1. ABC’yi uygula.
  2. Komada gelen tüm çocuklara destekleyici O2 ver.
  3. Kan şekeri değeri 60 mg/dl altında ise 2 cc/kg % 25 Dextroz İV
  4. Eğer hipovolemi varsa 20 cc/kg serum fizyolojik ve ya % 5 Dekstrozlu Ringer laktat ver.
  5. 0,1 mg/kg İV/İM/SC/ET naloksan ver.
  6. Başını 30 o yüksek pozisyonda tut (Servikal travma düşünülüyorsa veya hasta şokta ise bunu yapma)
  7. Hastane dışında ise hastaneye, hastane içinde ise yatırılacağı kliniğe olabildiğince hızlıca transport et.
  8. Nörolojik, kardiovasküler ve solunumsal durumunu devamlı monitorize et.

Beyin Ödemi tespit edilmişse;

  • Kısıtlı mayi
  • Hipotermi
  • Baş 30o yüksekte tutulacak
  • Deksametazon ilk doz 0,5-1 mg/kg (max. 10 mg), idame 4 x 0,25 mg/kg iv ( Son zamanlarda tartışmalı hale geldi)
  • Mannitol 1-2 gr/kg 30-40 dk.da iv infüzyon şeklinde
  • Hiperventilasyon
  • Diüretikler
  • Barbitüratlar kullanılabilir.
  • Dimetil sulfoksit (DMSO)
  • Hastanın diyetinde gerekli kalori ve nitrojen bulunmalıdır.

 

Yard.Doç.Dr. Hayri Levent YILMAZ