Hastalar hekimlerine, göz ile ilgili durumlara ait da şiddetli olabilen kısıtlı semptomlarla başvururlar. Hastaların ne zaman kendileri tarafından tedavi edilmesi gerektiği, ne zaman da bir göz uzmanına gönderilmesi gerektiği kararının verilebilmesi için hekiminin ciddi ciddi olmayan göz hastalıkları semptomları arasındaki ince farklılıkları olarak bilmesini gerektirir.

Birinci Basamakta Göz Muayenesi:

1. Makroskopik Muayene.

2. Işık Kaynağı İle : Kaş yapısı ve durumu

Kapak muyenesi

Göz yuvarlağının inspeksiyonu

Pupillanın ışık reaksiyonu muayenesi

Göz hareketleri ve muayenesi

3. Konfrontasyon Testi ( görme alanı muayenesi)

4. Dijital tonometri (normal göz içi basınç: 10-22 mmHg)

5. Fundus muayenesi (Funduskopi)

Kırmızı Göz:

Aile hekimi sıklıkla, gözündeki kızarıklıktan yakınan hastalarla karşılaşır. Genellikle kırmızı göze neden , konjonktivit ya da subkonjonktival kanama gibi basit olaylardır. Bu gibi durumlar spontan olarak düzelir veya kolayca tedavi edilebilir. Ancak kırmızı bir göz çok daha ciddi bir bozukluğun semptomu olabilir ki bunlar arasında; herpetik dendritik ülser, iritis, akut dar açılı glokom, oftalmi neonatarum veya konjenital glokom bulunur. Bu durumlar konjonktivit ya da subkonjonktival kanama gibi çok daha sık görülen olaylardan ayırt edilerek, acil olarak bir göz uzmanına gönderilmelidir.

Kırmızı bir gözün değerlendirilmesinde, aile hekiminin; uygun bir ışık kaynağı, büyüyeç, görme kartı, floresein boyası, anestetik ve Schiotz tonometreye ihtiyacı vardır.

Semptom ve Bulgular:

Gözündeki kızarıklıktan yakınan bir hasta, genellikle hekime olayın hızla ya da yavaş birşekilde geliştiğini belirtebilir. Bu oldukça önemlidir. tanesi gibi ufak bir yabancı cisim konjonktival bölgeye yerleşerek hızlı bir hiperemiye neden olurken, viral ya da allerjik konjonktivit veya iritis genellikle yavaş yavaş gelişen kırmızılığa neden olur.

Gözde ağrı bir diğer önemli semptomdur. Korneanın yüzeysel tabakasının irritasyonu, ufak bir yabancı cisimle olduğu gibi gözde yüzeysel bir kum tanesi hissi ile birliktedir. İritis veya iridosiklit gibi daha derin enflamatuar olaylar ya da korneada daha derine penetre olan yabancı cisimler gözde daha şiddetli yoğun bir ağrıya neden olmaktadırlar.

Işığa karşı anormal duyarlılık (fotofobi), bir aile hekiminin ortaya çıkarmasını gerektiren üçüncü tehlikeli semptomdur. Fotofobi; korneal enflamasyon, iritis ve dar açılı glokom ile ortaya çıkar. Konjonktiviti olan hastalarda ise genellikle fotofobi bulunmaz.

Gözlerinde kızarıklık yakınması olan hastalar , sıklıkla gözdeki akıntıdan da yakınırlar. Pürülan akıntı (sulu sarı veya krem gibi beyaz) bakteriyel etyolojiyi, seröz ya da berrak akıntı viral bir nedeni düşündürür; az miktarda tel tel sızıntı sıklıkla allerjik konjonktivit ile birliktedir. Akıntı bulunmayan kızarık bir gözün nadir nedenleri arasında, iridosiklit, UV ışığı keratiti (kar körlüğü) veya akut dar açılı glokom bulunur.

Konjonktivit ile ilgili ipuçları

AKINTI TİPİ

ETYOLOJİ

PÜRÜLAN BAKTERİYEL
SERÖZ YA DA BERRAK VİRAL
İPLİKSİ BEYAZ ALLERJİK
PREAURİKÜLER LENF NODU BÜYÜMESİ VİRAL

Kırmızı Bir Gözde Ayırıcı Tanı

PARAMETRE BAKTERİYEL KONJUKTİVİT İRİTİS KERATİT AKUT GLOKOM
GÖRME Normal Bulanık Bulanık Belirgin bulanık
AĞRI Yok Orta – şiddetli Keskin – şiddetli Şiddetli bazen bulantı kusma
FOTOFOBİ Yok Yok Orta Orta
AKINTI Genellikle belirgin Yok Yok – hafif Yok
KONJOKTİVAL KIZARIKLIK Diffüz Kornea çevresi Kornea çevresi Diffüz
KORNEA GÖRÜNÜMÜ Berrak Berrak Bulanık Bulanık
PUPİL BOYUTU Normal Daralmış Normal Dilate
İNTRAOKÜLER BASINÇ Normal Normal veya azalmış Normal Artmış

Kırmızı Bir Göz İle Başvuran Hastaya Yaklaşım (Travma öyküsü yok)

1. Aşağıdaki semptom ve bulguları araştır:

Görmede azalma

Korneal ödem

Ağrı

Birbirine eşit olmayan pupiller

Fotofobi

Intraoküler basınç artışı

Korneal lekelenme

2. Yukarıda belirtilen bulguların olması halinde, bir göz uzmanına sevk et.

3. Yukarıdaki bulgular mevcut değil ise, tanı muhtemelen konjonktivittir.

4. Kırmızı göz + Ağrı + Görme kaybı, triadı HER ZAMAN potansiyel bir körlük durumu açısından inceleyenin dikkatli olmasını gerektirir.

Fizik Muayene: Her iki gözün de muayene edilmesi çok önemlidir (Bir gözde konjonktiviti olan hastaların çoğunda diğer gözde de konjonktivit başlangıcına ait bulgular bulunur). Kızarıklığın tipine dikkatlice bakılmalıdır : Konjonktival kızarıklıkta, gözün sklerasından korneaya doğru uzanır şekilde konjonktivada bulunan tek tek görülebilen damarlanma ile karakterizedir.

Siliyer kızarıklık ise damarların tek tek açık olarak görülemediği , korneayı çevreleyen kırmızı bir halka şeklindedir. Bu tip kızarıklığın önemi, derin siliyer damarların olaya katılmasıdır ve derin korneal enfeksiyon, iritis veya iridosiklit gibi gözün çok daha ciddi enflamatuar bir olayını göstermesidir. Palpebral konjonktiva da büyüteç ile dikkatle incelenmelidir. Akıntı var ise; tipi ve miktarı alt kapağın aşağı doğru çekilmesi ile saptanır. Gözyaşı kanalının giriş noktası olan ‘punktum’un görünümü irinin bu kanaldan gelip gelmediğinin anlaşılması açısından incelenmelidir. Gözyaşı kesesinin palpasyonu ile (burunun üst kısmında) akut dakriosistitli vakalarda hassasiyet saptanabilir.

Kornea da dikkatle incelenmelidir. Normalde kornea transparandır. Diffüz korneal bulanıklık, konjenital glokom ve dar açılı glokomda görülür. Büyüteç altında kalem ışık ile inspeksiyonu takiben, steril bir filtre kağıdına emdirilen floresein ile kornea boyanır. Kağıdın boyayı içeren kısmı su ile ıslatılır ve korneadan uzak olarak konjonktivaya değdirilir. Gözlerini kırpma sonrasında floresein kornea üzerine yayılır. UV ışığı floresansı arttırır. Parlak yeşil boyalı alanlar kaybolmuş ya da hasarlanmış bir epiteli gösterir. Korneal boyama, korneal abrazyonları ortaya koyar ve herpetik- dendritik keratitler gibi enfeksiyöz epitelyal defektlerle, korneal yabancı cisimleri göstermeye yardımcı olur.

Pupiller, boyut ve biçim açısından incelenir. İnsanların çoğunda pupiller birbirine eşit boyuttadır. Çok az bir yüzdede pupiller konjenital olarak birbirine eşit olmayabilir (anizokori). Bu kişiler sıklıkla pupillerinin eşit olmadığının farkındadır. Daha önceden eşit pupilleri olup, sonradan eşitsizliğin olması iritisi gösterebilir (etkilenmiş pupil parsiyel olarak konstriktedir). Akut dar açılı glokomda pupil genellikle parsiyel olarak dilatedir ve yuvarlak olmayabilir. Eşit olmayan pupiller belirgin oküler travmanın belirtisi de olabilir.

Kızarık bir gözde belirgin bir enfeksiyon bulunmamışsa, Schiotz tonometre ile göz içi basınç ölçülmelidir. Akut dar açılı glokom dışında kırmızı gözün nedenlerinin çoğunda göz içi basınç normaldir. İritis ve travmatik perforan göz yaralanmalarında göz içi basınç genellikle düşüktür. Kırmızı bir göze uygulamadan önce ve sonra, tercihen sıcak sterilizasyon ile tonometre sterilize edilmelidir.

Preauriküler lenf nodu büyümesi sıklıkla viral konjonktivitin bir nedenidir ve genellikle akut bakteriyel konjonktivitte bulunmaz.

Bebeklerde Kırmızı Göz Nedenleri

Oftalmi neonatarum

Akut dakriyosistit

Kronik dakriyosistit (Parsiyel nazolakrimal kanal tıkanıklığı)

Konjenital glokom

1. Oftalmi neonatarum : Yaşamın ilk 4 haftası sırasında konjonktivada oluşan bir enflamasyondur. Bunun olası nedenleri arasında ; kimyasal konjonktivit, N. gonorrea enfeksiyonu, non-gonokoksik bakteriyel konjonktivit, klamidia enfeksiyonu bulunur. Cinsel yolla bulaşan hastalık insidansındaki artış, yetersiz -eksik yapılan gümüş nitrat profilaksisi buna yol açan önemli faktörler arasındadır. Tedavide antibiyotikler ( tetrasiklin, eritromisin, penisilin gibi) kullanılır.

2. Akut dakriosistit: Lakrimal kesede enflamasyon ile karakterizedir. Ağrı + Kızarıklık + Göz yaşarması + Akıntı sıktır. Akut fazda sistemik antibiyotikler endikedir. Bir göz uzmanı tarafından hemen görülmesi gerekir; zira drenajın sağlanması için en kısa zamanda sonda ile açma ve irrigasyon gerekebilir.

3. Kronik dakriosistit: Bu tip bebekler hekime sıklıkla kronik sarı akıntı ile birlikte çapaklanma ve kronik göz yaşarması öyküsü ile başvururlar. Sülfasetamide gibi bir topikal antibiyotik 4´1 başlanabilir. Anneye, çocuğun lakrimal kesesine günde 4-6 kez kompres ya da masaj yapması öğretilebilir. Yaklaşık olarak vakaların % 80’ i 6 ay içinde spontan geriler. Tedavi başarılı olmazsa veya dakriyosistit devam etmekte ise sonda ile açma ve irrigasyon için sevk edilmelidir.

4. Konjenital glokom: İnsidansı her 10.000 doğumda 1 olup, potansiyel bir körlük nedenidir. Sıklıkla kronik dakriosistit ile karıştırılır. Vakaların ~ 2/3’ si bilateraldir. Bu hastalarda da dakriosistiti olanlar gibi aşırı göz yaşarması bulunur. Bebekler genellikle ışığa duyarlı olup sıklıkla başlarını yastık veya örtünün arkasına saklarlar. Bu bebeklerde fazla miktarda göz kırpma veya kapak spazmı (blefarospazm) bulunur. Genişlemiş kornea veya korneal bulanıklık klinik olarak saptanabilir. Göz içi basınç artışı sonucu oluşan korneal ödem bulunur. Bu basınç artışı körlüğe neden olabilen belirgin optik sinir hasarına yol açar. Glokom düşünüldüğünde acil göz konsültasyonu gereklidir. Konjenital glokomun cerrahi tedavisi vakaların ~ % 90’ında başarılı olmaktadır. Bu tip hastalar yaşamlarının geri kalan kısmında tekrarlayan göz içi basınç artışları ve ambliyopi için dikkatli olma açısından göz uzmanı tarafından izlenmelidir.

Daha Büyük Çocuklarda ve Erişkinlerde Kırmızı Göz Nedenleri:

Blefarit

Hordeolum (arpacık)

Şalazyon

Bakteriyel konjonktivit

Viral konjonktivit

Allerjik konjonktivit

Korneal herpetik enfeksiyonlar

Orbital sellülit

İritis

Dar açılı glokom

1. Blefarit: Kirpikleri çevreleyen bezlerdeki anomalilere bağlı olarak görülen kronik bir kapak enflamasyonudur. En sık olarak görülen 2 tip: 1) Kapağın kronik stafilokoksik enfeksiyonu 2) Seboreik blefarit. Stafilokoksik blefarit çok sık görülür ve genellikle başlangıçta asemptomatik olup hastalık ilerledikçe hasta gözünde yanma, yabancı cisim hissinden yakınmaya başlar. Akıntı, kapaklarda çapaklanma, kızarıklık ve kirpiklerde azalma gözlenir. Seboreik blefaritte; baş, kirpikler, kaşlar, kulaklarda sebore ile birliktedir. Her iki durumda da tedavi uzun ve zordur. Her iki durumda da kapak hijyeni önerilir. Stafilokoksik blefarit için topikal antibiyotik önerilir. İki durumda yeniden tekrarlayabilir ve tedavi yinelenir.

2. Hordeolum: Kapaklarda bulunan bezlerden birinin (Zeiss / Moll bezleri) lokalize yüzeysel enfeksiyonudur. Akut, kabarık bir lezyondur ve hastanın şiş, hassas, kırmızı bir göz kapağı vardır. Bir miktar konjonktival kızarıklık görülebilir. Tedavide; günde 4 kez 15 dakikalık ılık kompresler ve topikal antibiyotikler kullanılır. Genellikle sistemik antibiyotikler gerekli olmaz. Çoğunlukla birkaç gün içinde spontan olarak drene olur. 2 hafta içinde rezolüsyon olmazsa hasta sevk edilmelidir.

3. Şalazyon: (Meibomian bezi) Konjonktivitin bulunmadığı, göz kapaklarının kronik hastalığıdır. Granülomatöz enflamatuar bir reaksiyon olan şalazyon, haftalarca hatta aylarca devam edebilir. Genellikle palpasyonda hassas olmayan, kistik ya da lastiksi kıvamdadır. Üst göz kapağı tutulduğunda sıklıkla görme geçici olarak bulanıklaşır. 3 aydan daha uzun süreyle persiste etmesi durumunda insizyon ve küretaj gerekebilir.

4. Bakteriyel konjonktivit : En sık neden olan bakteriler; Staf.aureus, diplokok pnömonia, Hem.influenza, Psödomonas’tır. İleri derecede pürülan akıntı varsa konjonktiva kültürü gereklidir. Özellikle hem.influenza konjonktivitinde sık olmak üzere bakteriyel konjonktivitlerde subkonjonktival hemoraji görülebilir. Konjonktivit tedavisi; sülfasetamide, eritromisin veya neomisin- polimixin B kombinasyonu şeklindeki topikal bir antibiyotikledir. Bunlara yanıt vermeyen vakalarda özellikle kültürde psödomonas veya proteus saptanmışsa oftalmik gentamisin ya da tobramisin verilebilir. Gonokoksik ve hemofilus konjonktivitinde hem sistemik hem de topikal tedavi gereklidir. Konjonktivit 2-3 gün içinde düzelme göstermezse veya hastada ağrı ya da görmede azalma gelişirse hastanın sevk edilmesi endikedir. Konjonktivitte veya kırmızı gözün diğer nedenlerinde topikal steroidler veya antibiyotik-steroid kombinasyonlarının kullanılmaması açısından emin olunmalıdır.

Topikal steroidlerin göze ait önemli yan etkisi:

1) Saptanamamış olan korneal herpetik enfeksiyonun daha derin korneal tabakalara penetrasyonunu kolaylaştırabilir.

2) Steroidlerin uzamış lokal kullanımları –genellikle 2 haftadan uzun- kronik geniş açılı glokoma neden olabilir.

3) Topikal steroidlerin uzun süreli kullanımı katarakta neden olabilir.

4) Topikal steroidler fungal korneal ülserlerin gelişimine yol açabilir.

5. Viral konjonktivit: Bakteriyel konjonktivitlerin aksine bunlarda akıntı daha az belirgin olup, daha çok su gibidir. Büyük oranda bulaşıcıdır ve enfeksiyondan kaçınmada el yıkama çok önemlidir. Enfekte olunduğunda hastane personeli, gündüz bakım veren kişiler ve kurum personeli çevreye bulaştırmadan kaçınmalıdır. Preauriküler lenf nodu büyümesi sıklıkla mevcuttur ve bu bulgu bakteriyel konjonktivitlerden ayırmada oldukça önemlidir. İlerlemiş vakalarda korneal tutuluma bağlı gerçek bir fotofobi ve görme bulanıklığı bulunabilir ki; bu durum konsültasyonu gerektirir. Ancak viral konjonktivitlerin çoğu kendi kendini sınırlar, çoğu 10-14 gün içinde düzelir ve herhangi spesifik bir tedavi gerektirmez. Topikal steroidler kontrendikedir.

6. Allerjik konjonktivit: Bazı antijenler yüzeysel konjonktival reaksiyonlara neden olabilir. Konjonktival dokuların elastikiyeti nedeniyle gözle görülür bir kabarıklık oluşabilir. Bu tip hastalarda; göz yaşarması, kaşıntı, konjonktivada ve kapaklarda şişlik ile kızarıklık bulunur. Akıntı az miktarda ipliksi ve beyazdır. Bahar nezlesi, astım veya egzeması olan hastalarda daha sık görülür. Temasa bağlı allerjik durum sıklıkla konjonktiva ya da göz kapağı ile temas eden ilaçlar, kozmetikler veya kimyasal ajanlarla ortaya çıkar. Buna neden olan ilaç ya da allerjenle temas kesilmelidir. Allerjik durumların çoğunun tedavisinde oral antihistaminikler, kimi zaman topikal antihistaminiklerle, naphazoline gibi vazokonstriktan damlalar kullanılır.

7. Subkonjonktival hemoraji: Görmenin normal olduğu, ağrısız ve parlak kırmızı bir göz bulunur. Genellikle belirgin bir neden bulunmamakla birlikte, bazı hastalarda hemorajiden hemen önce öksürük, aksırık ya da bir zorlama bulunur. Hastaya, gözündeki kanama dışında hiç birşey olmadığı anlatılarak rahatlatılmalıdır. Spesifik bir tedavisi yoktur ve burada bulunan kan 2-3 hafta içinde kaybolur. Sürekli tekrarlama öyküsü olmadıkça hematolojik veya diğer koagülasyon çalışmaları gereksizdir. Travma düşünülüyorsa göz içi dokularda hasar oluşturabilecek perforasyon veya şiddetli göz kontüzyonu gibi daha ciddi yaralanmaların ekarte edilmesi açısından hasta göz uzmanına sevk edilmelidir.Subkonjonktival hemoraji, hastanın şiddete maruz kalan bir çocuk ya da erişkin olduğunu gösterebilir ve vücut travmasına ait başka belirtiler de aranmalıdır.

8. Korneal herpetik enfeksiyonlar: Gözün herpetik enfeksiyonları; konjonktivit, korneal enflamasyon (keratit) ve üveite (enflame iris, siliyer cisim ve koroid) neden olabilir. Herpes simplex virusu için tek doğal konak insandır; enfeksiyonun enkübasyon süresi 2-12 gündür. Gözde enfeksiyona en sık neden olan tip ‘Tip I’ dir.

9. Orbital sellülit: Sıklıkla etmoid sinüste bulunan bir enfeksiyonun uzamasından dolayı görülür ve hem yetişkin, hem de çocukta görülebilir. Çocuklarda görülen egzoftalminin en sık nedenidir. Periorbital veya ön kapak sellülitini, gerçek posterior bir orbital sellülitten ayırt etme kimi zaman zordur. Gerçek orbital sellülitte; kişide göz hareketleri ile ağrı , konjonktival ödem ve ekstaoküler hareketlerde kısıtlılık bulunur. Staf.aureus, streptokok ve Hem.influenza en sık neden olan ajanlardır. Hospitalizasyon ve göz konsültasyonu gereklidir. Tedavide, neden olan ajana yönelik sistemik antibiyotik kullanılır. Menenjit, körlük ve kavernöz sinüs trombozu ciddi komplikasyonları arasındadır.

10. İritis: Kızarıklık + ağrı + fotofobi bulunur. Akıntı görülmez ve pupil daralmıştır. Göz içi basıncı normal veya düşüktür. Hastaların göz uzmanına sevki gereklidir.

11. Akut dar açılı glokom: Hümör aköz akışının aniden bloke olması sonucu göz içi basıncında akut yükselmeler ortaya çıkabilir. Emosyonel veya fiziksel bir stres durumunu, soluk ışıklarda pupil dilatasyonu veya nadiren pupili dilate eden göz damlalarının uygulanmasını takiben ortaya çıkabilir. Akut atakla gelen bir kişide; genellikle şiddetli göz ağrısı , kızarıklık, görme bulanıklığı, ışıkların çevresinde gökkuşağı renginde halolar ve bazen bulantı- kusma gibi semptomlar bulunur. Muayenede göz genellikle kırmızı, pupil mid-dilate ve oval, bulanık kornea ve belirgin olarak artmış göz içi basınç bulunur. Göze ait acil bir durumdur ve göz içi basıncının azaltılması şeklinde acil tedaviyi gerektirir.

Erişkinlerdeki Diğer Oftalmik Durumlar:

Göz kapağına ait hastalıklar:

Entropion

Dermatoşalazis

Ektropion

Bazal hücreli Ca

Blefarospazm

Pitozis

Kuru göz (keratitis sicca)

Herpes zoster ve herpes simplex

Senil arcus

Tiroid miyopati

Katarakt

Glokom

Melanom

Uveit

Entropion: Göz kapağının içe dönmesi olup sonucunda kirpiklerin ya da silyaların sürtünmesi ile gözde irritasyona yol açar. Yaşlılarda sıktır.

Ektropion: Göz kapağının dışa dönmesi olup gözün aşırı miktarda yaş üretmesi ve enflame hale gelmesi söz konusudur. Yaşlılarda sıktır.

Blefarospazm: Kapakların kronik spazmıdır; yaşlılarda sıktır. Okuma ve araç kullanmayı etkileyebilir. Tedavide ufak dozlarda botunilum enjeksiyonu tercih edilir.

Pitozis: Kapak düşüklüğüdür. Konjenital pitozis, kazanılmış pitozis ve psödopitozis gibi çeşitli formlarda olabilir.

Keratitis sicca: Sağlıklı bir kornea ve konjonktivanın devamlılığı açısından gözyaşı; kayganlaştırıcı ve bakteriyostatik özelliği nedeniyle esastır. Gözyaşı yokluğu kuru göze neden olur. Genellikle 5. dekatta görülen kazanılmış bir bozukluktur. Gözde yabancı cisim hissi, kuruluk ve yanma ilk semptomlardır; olay ilerledikçe giderek kötüleşirler. Tedavide yapay gözyaşı kullanılır.

Katarakt: Toplumun büyük bir yüzdesini etkileyen durumdur.Künt veya penetre edici travma, radyasyon ya da ısı ile kazanılmış katarakt, özellikle diyabette de metabolik katarakt, yaşlılığa bağlı katarakt gibi çeşitli tiplerde olabilir. Tedavi cerrahidir.

Glokom: ABD’de körlüğün en azından %10 kadarından sorumludur. Hemen her zaman aköz sıvı akışındaki tıkanıklığa bağlıdır. Genellikle ilk olarak periferik görme etkilenir, ardından progressiv görme kaybı gelişir. Glokom herhangi bir yaşta görülebilir. En önemli sekonder glokom nedenlerinden biri, steroid glokomudur. Steroidli göz damlaları ya da merhemlerini haftalarca veya daha da uzun süre kullanan hastalarda görülür. Steroidlerin kesilmesi ve topikal glokom ilaçlarına başlanması tedavide esastır. Aile hekimi , glokomun saptanmasında tonometreyi kullanarak göz içi basıncını ölçebilmelidir. Bu test, 35 yaşında başlamak üzere en azından her 3 yılda bir yapılmalıdır.

GÖZ TRAVMASI VE DİĞER ACİLLER:

Gerçek aciller, tedavinin dakikalar içinde başlatılması gerekenler şeklinde tanımlanabilir.

İki gerçek göz acili:

1) Kimyasal yanıklar

2) Santral retinal arter oklüzyonu.

Kimyasal yanıklar = Asitlerin çoğunun yaptıkları hasarın derecesi hemen teması takiben oluşur. En şiddetli ilk etkiyi yapan asit, en konsantre olan asittir. Alkali yanıklar ise, başlangıçtaki kimyasal teması takiben daha uzun süreyle hasara yol açtıkları için gözde çok daha harap edicidirler. Korneanın erimesi perforasyona yol açabilir, daha geç bir komplikasyon olarak şiddetli kronik glokom görülebilir. Yapılması gereken birinci tedavi şekli, 1000 ml’.lik normal izotonik veya ringer laktat solüsyonu ile gözlerin devamlı irrigasyonudur. Bundan sonra hastanın göz konsültasyonu gerekir.

Diğer aciller, tedavinin dakikalarla değil de saatler içinde başlatılması gerekenleri oluşturur.

1) Göze penetre edici yaralanmalar

2) Akut dar açılı glokom

3) Korneal ülser

4) Orbital sellülit

5) Korneada yabancı cisim

6) Korneal abrazyon

7) Oftalmi neonatarum

8) Gonokoksik konjonktivit

9) Akut iritis

Aile hekimliğinde en sık görülen göz yaralanması , gözde yabancı cisimdir. Bu yabancı cisimler sıklıkla rüzgarda göze giren partiküller, mesleğe ve işe bağlı yaralanmalar, metalik yabancı cisimlerdir. Yabancı cismin yerinin belirlenmesi çok önemlidir ; korneal yabancı cisimlerde de penetrasyonun derinliği önemlidir. Semptomlar yardımcı olabilir; korneanın yüzeyinde bulunan yabancı cisimlerde genellikle gözde toz zerresi şeklinde yakınma bulunur. Korneanın daha derin tabakalarına penetre olan yabancı cisimlerde göz içinde ya da arkasında hissedilen yoğun, tatsız, acı veren bir ağrı bulunur. Muayenede, gözün enflamatuar yanıtına dikkatle bakmak önemlidir. Tek başına lokalize bir konjonktival enflamasyon tipi genellikle yüzeysel yabancı cisimlerde olur. Siliyer kızarıklık ise daha derin penetrasyonu düşündüren bir belirti olup, acil göz konsültasyonunu gerektirir. Blefarospazm ve aşırı göz hareketlerinin olmaması için oftalmik lokal anestetik uygulamasını takiben muayene edilmelidir. Aile hekimi, konjonktivadaki yabancı cismi steril solüsyonlarla irrige ederek ya da üst kapağı çevirdikten sonra nemli bir pamuk çubuğu ile çıkarabilir.

PEDİYATRİK OFTALMOLOJİ

Ebeveynler hekime, çocuklarının onlara bakmadığını, görmediğini ifade edebilirler. Bu durum hekimin prematürite, fetal distres, anoksi veya doğum travmasına ait öyküyü dikkatlice araştırmasını gerektirir.

Normal bir yenidoğan yüzleri izleyebilir. 2-3 aylıkken bebekler normal olarak ışığı ve renkli oyuncakları takip edebilir. Vizüel sistem normalde 4- 6 aylıkken matüre olur.

Pediyatrik göz bakımında en önemli faktörlerden biri uygun görme taramalarıdır. Genelde görme taramaları 4 major durumun tayininde önemlidir.

1) Strabismus (şaşılık)

2) Ambliyopi

3) Oküler hastalıklar

4) Kırma kusurları

Anormal durumları erken yaşlarda saptayabilme şansına sahip olmaları nedeniyle, aile hekimleri görme taramalarını yapabilecek ideal hekimlerdir. Bu konuda sık sorulan sorular :

Hangi yaşlarda yapılmalı?

Hangi yaşta hangi test kullanılmalı?

Hastayı sevk etme kriterleri neler?

Amerikan Göz Akademisi ile Amerikan Pediyatrik Oftalmoloji ve Strabismus Birliği göz problemleri açısından çocukların 4 safhada muayene edilmesi gerektiğini savunmuştur

1) Yeni doğan

2) 6 aylık

3) 3 yaş

4) 5 yaş ve üstü.

AİLE HEKİMLERİNE ÖNERİLEN GÖZ TARAMALARI

YAŞ MUAYENE SEVK KRİTERLERİ
YENİDOĞAN Korneanın kalem ışıkla muayenes

Nistagmusu araştır

Kırmızı refleler

Herhangi bir okküler patoloji

Nistagmus

Anormal kırmızı refle, beyaz refle

6 AYLIK Işık ve ufak oyuncakların fiksasyonu

Kalem ışık muayenesi

Korneal ışık refleksi ve kapama testi

Kırmızı refleler

Oklüzyonu gözle

Nistagmus, herhangi bir okküler patoloji

Strabismus

Anormal kırmızı refleler, beyaz refle

3 YAŞ

Korneal ışık refleksi ve kapama testi

Fundus muayenesi

Görme keskinliği: Snellen eşeli

Strabismus

Herhangi bir okküler patoloji

Bir veya iki gözde 20/40 veya daha az görme keskinliği

5 YAŞ VE ÜZERİ

Korneal ışık refleksi ve kapama testi

Fundus muayenesi

Görme keskinliği: Snellen eşeli

Strabismus

Herhangi bir okküler patoloji

Bir veya iki gözde 20/30 veya daha az görme keskinliği

Bazı literatürlerden seçmeler:

1. Sheldrick JH, Vernon SA, Wilson A: Study of diagnostic accord between general practitioners and an opthalmologist. BMJ Apr 1992,1096-98.

Birinci basamağa göz yakınmaları ile başvuran 1474 hastanın 1121’i (%76) bir göz uzmanı tarafından da görülmeleri için ikna edilmiş. 1103 hastada karşılaştırma açısından yeterli veri saptanmış. Göz uzmanı tarafından da aynı tanının konmuş olduğu vaka sayısı 638 (%58) iken potansiyel olarak ciddi tanı yanılgısı almış yalnız 15 vaka (%1.4) idi. En sık karıştırılan durumlar; enfektif ve allerjik konjonktivit, blefarit, kuru gözdü.

2. Sheldrick JH, Wilson A, Vernon SA : Management of opthalmic disease in general practice. Br J Gen Pract 1993, 43 (376); 459-62.

İngiltere’de 17 pratisyen hekime 1 yıl süreyle göz problemi ile başvuran kişiler araştırılmış. Göz problemlerinin % 41’inden enfektif konjonktivit, %13’den allerjik konjonktivit sorumlu bulunmuş. %70 vakaya reçete yazılmış. Göz hastalıklarının çoğu eksternal göz veya ön segmente ait bulunmuş. Basit oftalmik öykü alma ve çok spesifik aletlere gerek kalmadan muayene ile tanının konabileceği vurgulanmakta.

KAYNAKLAR:

1. Crouch R.E. Jr, Berger A: Ophthalmology. In Rakel RE: Textbook of Family Practice. 5th ed, W.B.Saunders Com. Philadelphia; 1995: 1345-1379

2. Özçetin H: Pratik Göz Hastalıkları. Papyrus; Bursa, 1999.

3. Sheldrick JH, Vernon SA, Wilson A: Study of diagnostic accord between general practitioners and an opthalmologist. BMJ Apr 1992,1096-98.

4. Sheldrick JH, Wilson A, Vernon SA : Management of opthalmic disease in general practice.

Br J Gen Pract 1993, 43 (376); 459-62.

Uzm. Dr. Alis ÖZÇAKIR
Hastalar aile hekimlerine, göz ile ilgili durumlara ait hafif ya da şiddetli olabilen kısıtlı semptomlarla başvururlar. Hastaların ne zaman kendileri tarafından tedavi edilmesi gerektiği, ne zaman da bir göz uzmanına gönderilmesi gerektiği kararının verilebilmesi için aile hekiminin ciddi veya ciddi olmayan göz hastalıkları semptomları arasındaki ince farklılıkları tam olarak bilmesini gerektirir.

Birinci Basamakta Göz Muayenesi:

1. Makroskopik Muayene.

2. Işık Kaynağı İle : Kaş yapısı ve durumu

Kapak muyenesi

Göz yuvarlağının inspeksiyonu

Pupillanın ışık reaksiyonu muayenesi

Göz hareketleri ve muayenesi

3. Konfrontasyon Testi (Basit görme alanı muayenesi)

4. Dijital tonometri (normal göz içi basınç: 10-22 mmHg)

5. Fundus muayenesi (Funduskopi)

Kırmızı Göz:

Aile hekimi sıklıkla, gözündeki kızarıklıktan yakınan hastalarla karşılaşır. Genellikle kırmızı göze neden olay, konjonktivit ya da subkonjonktival kanama gibi basit olaylardır. Bu gibi durumlar spontan olarak düzelir veya kolayca tedavi edilebilir. Ancak kırmızı bir göz çok daha ciddi bir bozukluğun semptomu olabilir ki bunlar arasında; herpetik dendritik ülser, iritis, akut dar açılı glokom, oftalmi neonatarum veya konjenital glokom bulunur. Bu durumlar konjonktivit ya da subkonjonktival kanama gibi çok daha sık görülen olaylardan ayırt edilerek, acil olarak bir göz uzmanına gönderilmelidir.

Kırmızı bir gözün değerlendirilmesinde, aile hekiminin; uygun bir kalem ışık kaynağı, büyüyeç, görme kartı, floresein boyası, anestetik damla ve Schiotz tonometreye ihtiyacı vardır.

Semptom ve Bulgular:

Gözündeki kızarıklıktan yakınan bir hasta, genellikle hekime olayın hızla ya da yavaş birşekilde geliştiğini belirtebilir. Bu bilgi oldukça önemlidir. Kum tanesi gibi ufak bir yabancı cisim konjonktival bölgeye yerleşerek hızlı bir hiperemiye neden olurken, viral ya da allerjik konjonktivit veya iritis genellikle yavaş yavaş gelişen kırmızılığa neden olur.

Gözde ağrı bir diğer önemli semptomdur. Korneanın yüzeysel tabakasının irritasyonu, ufak bir yabancı cisimle olduğu gibi gözde yüzeysel bir kum tanesi hissi ile birliktedir. İritis veya iridosiklit gibi daha derin enflamatuar olaylar ya da korneada daha derine penetre olan yabancı cisimler gözde daha şiddetli yoğun bir ağrıya neden olmaktadırlar.

Işığa karşı anormal duyarlılık (fotofobi), bir aile hekiminin ortaya çıkarmasını gerektiren üçüncü tehlikeli semptomdur. Fotofobi; korneal enflamasyon, iritis ve dar açılı glokom ile ortaya çıkar. Konjonktiviti olan hastalarda ise genellikle fotofobi bulunmaz.

Gözlerinde kızarıklık yakınması olan hastalar , sıklıkla gözdeki akıntıdan da yakınırlar. Pürülan akıntı (sulu sarı veya krem gibi beyaz) bakteriyel etyolojiyi, seröz ya da berrak akıntı viral bir nedeni düşündürür; az miktarda tel tel sızıntı sıklıkla allerjik konjonktivit ile birliktedir. Akıntı bulunmayan kızarık bir gözün nadir nedenleri arasında, iridosiklit, UV ışığı keratiti (kar körlüğü) veya akut dar açılı glokom bulunur.

Konjonktivit ile ilgili ipuçları

AKINTI TİPİ

ETYOLOJİ

PÜRÜLAN BAKTERİYEL
SERÖZ YA DA BERRAK VİRAL
İPLİKSİ BEYAZ ALLERJİK
PREAURİKÜLER LENF NODU BÜYÜMESİ VİRAL

Kırmızı Bir Gözde Ayırıcı Tanı

PARAMETRE BAKTERİYEL KONJUKTİVİT İRİTİS KERATİT AKUT GLOKOM
GÖRME Normal Bulanık Bulanık Belirgin bulanık
AĞRI Yok Orta – şiddetli Keskin – şiddetli Şiddetli bazen bulantı kusma
FOTOFOBİ Yok Yok Orta Orta
AKINTI Genellikle belirgin Yok Yok – hafif Yok
KONJOKTİVAL KIZARIKLIK Diffüz Kornea çevresi Kornea çevresi Diffüz
KORNEA GÖRÜNÜMÜ Berrak Berrak Bulanık Bulanık
PUPİL BOYUTU Normal Daralmış Normal Dilate
İNTRAOKÜLER BASINÇ Normal Normal veya azalmış Normal Artmış

Kırmızı Bir Göz İle Başvuran Hastaya Yaklaşım (Travma öyküsü yok)

1. Aşağıdaki semptom ve bulguları araştır:

Görmede azalma

Korneal ödem

Ağrı

Birbirine eşit olmayan pupiller

Fotofobi

Intraoküler basınç artışı

Korneal lekelenme

2. Yukarıda belirtilen bulguların olması halinde, bir göz uzmanına sevk et.

3. Yukarıdaki bulgular mevcut değil ise, tanı muhtemelen konjonktivittir.

4. Kırmızı göz + Ağrı + Görme kaybı, triadı HER ZAMAN potansiyel bir körlük durumu açısından inceleyenin dikkatli olmasını gerektirir.

Fizik Muayene: Her iki gözün de muayene edilmesi çok önemlidir (Bir gözde konjonktiviti olan hastaların çoğunda diğer gözde de konjonktivit başlangıcına ait bulgular bulunur). Kızarıklığın tipine dikkatlice bakılmalıdır : Konjonktival kızarıklıkta, gözün sklerasından korneaya doğru uzanır şekilde konjonktivada bulunan tek tek görülebilen damarlanma ile karakterizedir.

Siliyer kızarıklık ise damarların tek tek açık olarak görülemediği , korneayı çevreleyen kırmızı bir halka şeklindedir. Bu tip kızarıklığın önemi, derin siliyer damarların olaya katılmasıdır ve derin korneal enfeksiyon, iritis veya iridosiklit gibi gözün çok daha ciddi enflamatuar bir olayını göstermesidir. Palpebral konjonktiva da büyüteç ile dikkatle incelenmelidir. Akıntı var ise; tipi ve miktarı alt kapağın aşağı doğru çekilmesi ile saptanır. Gözyaşı kanalının giriş noktası olan ‘punktum’un görünümü irinin bu kanaldan gelip gelmediğinin anlaşılması açısından incelenmelidir. Gözyaşı kesesinin palpasyonu ile (burunun üst kısmında) akut dakriosistitli vakalarda hassasiyet saptanabilir.

Kornea da dikkatle incelenmelidir. Normalde kornea transparandır. Diffüz korneal bulanıklık, konjenital glokom ve dar açılı glokomda görülür. Büyüteç altında kalem ışık ile inspeksiyonu takiben, steril bir filtre kağıdına emdirilen floresein ile kornea boyanır. Kağıdın boyayı içeren kısmı su ile ıslatılır ve korneadan uzak olarak konjonktivaya değdirilir. Gözlerini kırpma sonrasında floresein kornea üzerine yayılır. UV ışığı floresansı arttırır. Parlak yeşil boyalı alanlar kaybolmuş ya da hasarlanmış bir epiteli gösterir. Korneal boyama, korneal abrazyonları ortaya koyar ve herpetik- dendritik keratitler gibi enfeksiyöz epitelyal defektlerle, korneal yabancı cisimleri göstermeye yardımcı olur.

Pupiller, boyut ve biçim açısından incelenir. İnsanların çoğunda pupiller birbirine eşit boyuttadır. Çok az bir yüzdede pupiller konjenital olarak birbirine eşit olmayabilir (anizokori). Bu kişiler sıklıkla pupillerinin eşit olmadığının farkındadır. Daha önceden eşit pupilleri olup, sonradan eşitsizliğin olması iritisi gösterebilir (etkilenmiş pupil parsiyel olarak konstriktedir). Akut dar açılı glokomda pupil genellikle parsiyel olarak dilatedir ve yuvarlak olmayabilir. Eşit olmayan pupiller belirgin oküler travmanın belirtisi de olabilir.

Kızarık bir gözde belirgin bir enfeksiyon bulunmamışsa, Schiotz tonometre ile göz içi basınç ölçülmelidir. Akut dar açılı glokom dışında kırmızı gözün nedenlerinin çoğunda göz içi basınç normaldir. İritis ve travmatik perforan göz yaralanmalarında göz içi basınç genellikle düşüktür. Kırmızı bir göze uygulamadan önce ve sonra, tercihen sıcak sterilizasyon ile tonometre sterilize edilmelidir.

Preauriküler lenf nodu büyümesi sıklıkla viral konjonktivitin bir nedenidir ve genellikle akut bakteriyel konjonktivitte bulunmaz.

Bebeklerde Kırmızı Göz Nedenleri

Oftalmi neonatarum

Akut dakriyosistit

Kronik dakriyosistit (Parsiyel nazolakrimal kanal tıkanıklığı)

Konjenital glokom

1. Oftalmi neonatarum : Yaşamın ilk 4 haftası sırasında konjonktivada oluşan bir enflamasyondur. Bunun olası nedenleri arasında ; kimyasal konjonktivit, N. gonorrea enfeksiyonu, non-gonokoksik bakteriyel konjonktivit, klamidia enfeksiyonu bulunur. Cinsel yolla bulaşan hastalık insidansındaki artış, yetersiz -eksik yapılan gümüş nitrat profilaksisi buna yol açan önemli faktörler arasındadır. Tedavide antibiyotikler ( tetrasiklin, eritromisin, penisilin gibi) kullanılır.

2. Akut dakriosistit: Lakrimal kesede enflamasyon ile karakterizedir. Ağrı + Kızarıklık + Göz yaşarması + Akıntı sıktır. Akut fazda sistemik antibiyotikler endikedir. Bir göz uzmanı tarafından hemen görülmesi gerekir; zira drenajın sağlanması için en kısa zamanda sonda ile açma ve irrigasyon gerekebilir.

3. Kronik dakriosistit: Bu tip bebekler hekime sıklıkla kronik sarı akıntı ile birlikte çapaklanma ve kronik göz yaşarması öyküsü ile başvururlar. Sülfasetamide gibi bir topikal antibiyotik 4´1 başlanabilir. Anneye, çocuğun lakrimal kesesine günde 4-6 kez kompres ya da masaj yapması öğretilebilir. Yaklaşık olarak vakaların % 80’ i 6 ay içinde spontan geriler. Tedavi başarılı olmazsa veya dakriyosistit devam etmekte ise sonda ile açma ve irrigasyon için sevk edilmelidir.

4. Konjenital glokom: İnsidansı her 10.000 doğumda 1 olup, potansiyel bir körlük nedenidir. Sıklıkla kronik dakriosistit ile karıştırılır. Vakaların ~ 2/3’ si bilateraldir. Bu hastalarda da dakriosistiti olanlar gibi aşırı göz yaşarması bulunur. Bebekler genellikle ışığa duyarlı olup sıklıkla başlarını yastık veya örtünün arkasına saklarlar. Bu bebeklerde fazla miktarda göz kırpma veya kapak spazmı (blefarospazm) bulunur. Genişlemiş kornea veya korneal bulanıklık klinik olarak saptanabilir. Göz içi basınç artışı sonucu oluşan korneal ödem bulunur. Bu basınç artışı körlüğe neden olabilen belirgin optik sinir hasarına yol açar. Glokom düşünüldüğünde acil göz konsültasyonu gereklidir. Konjenital glokomun cerrahi tedavisi vakaların ~ % 90’ında başarılı olmaktadır. Bu tip hastalar yaşamlarının geri kalan kısmında tekrarlayan göz içi basınç artışları ve ambliyopi için dikkatli olma açısından göz uzmanı tarafından izlenmelidir.

Daha Büyük Çocuklarda ve Erişkinlerde Kırmızı Göz Nedenleri:

Blefarit

Hordeolum (arpacık)

Şalazyon

Bakteriyel konjonktivit

Viral konjonktivit

Allerjik konjonktivit

Korneal herpetik enfeksiyonlar

Orbital sellülit

İritis

Dar açılı glokom

1. Blefarit: Kirpikleri çevreleyen bezlerdeki anomalilere bağlı olarak görülen kronik bir kapak enflamasyonudur. En sık olarak görülen 2 tip: 1) Kapağın kronik stafilokoksik enfeksiyonu 2) Seboreik blefarit. Stafilokoksik blefarit çok sık görülür ve genellikle başlangıçta asemptomatik olup hastalık ilerledikçe hasta gözünde yanma, yabancı cisim hissinden yakınmaya başlar. Akıntı, kapaklarda çapaklanma, kızarıklık ve kirpiklerde azalma gözlenir. Seboreik blefaritte; baş, kirpikler, kaşlar, kulaklarda sebore ile birliktedir. Her iki durumda da tedavi uzun ve zordur. Her iki durumda da kapak hijyeni önerilir. Stafilokoksik blefarit için topikal antibiyotik önerilir. İki durumda yeniden tekrarlayabilir ve tedavi yinelenir.

2. Hordeolum: Kapaklarda bulunan bezlerden birinin (Zeiss / Moll bezleri) lokalize yüzeysel enfeksiyonudur. Akut, kabarık bir lezyondur ve hastanın şiş, hassas, kırmızı bir göz kapağı vardır. Bir miktar konjonktival kızarıklık görülebilir. Tedavide; günde 4 kez 15 dakikalık ılık kompresler ve topikal antibiyotikler kullanılır. Genellikle sistemik antibiyotikler gerekli olmaz. Çoğunlukla birkaç gün içinde spontan olarak drene olur. 2 hafta içinde rezolüsyon olmazsa hasta sevk edilmelidir.

3. Şalazyon: (Meibomian bezi) Konjonktivitin bulunmadığı, göz kapaklarının kronik hastalığıdır. Granülomatöz enflamatuar bir reaksiyon olan şalazyon, haftalarca hatta aylarca devam edebilir. Genellikle palpasyonda hassas olmayan, kistik ya da lastiksi kıvamdadır. Üst göz kapağı tutulduğunda sıklıkla görme geçici olarak bulanıklaşır. 3 aydan daha uzun süreyle persiste etmesi durumunda insizyon ve küretaj gerekebilir.

4. Bakteriyel konjonktivit : En sık neden olan bakteriler; Staf.aureus, diplokok pnömonia, Hem.influenza, Psödomonas’tır. İleri derecede pürülan akıntı varsa konjonktiva kültürü gereklidir. Özellikle hem.influenza konjonktivitinde sık olmak üzere bakteriyel konjonktivitlerde subkonjonktival hemoraji görülebilir. Konjonktivit tedavisi; sülfasetamide, eritromisin veya neomisin- polimixin B kombinasyonu şeklindeki topikal bir antibiyotikledir. Bunlara yanıt vermeyen vakalarda özellikle kültürde psödomonas veya proteus saptanmışsa oftalmik gentamisin ya da tobramisin verilebilir. Gonokoksik ve hemofilus konjonktivitinde hem sistemik hem de topikal tedavi gereklidir. Konjonktivit 2-3 gün içinde düzelme göstermezse veya hastada ağrı ya da görmede azalma gelişirse hastanın sevk edilmesi endikedir. Konjonktivitte veya kırmızı gözün diğer nedenlerinde topikal steroidler veya antibiyotik-steroid kombinasyonlarının kullanılmaması açısından emin olunmalıdır.

Topikal steroidlerin göze ait önemli yan etkisi:

1) Saptanamamış olan korneal herpetik enfeksiyonun daha derin korneal tabakalara penetrasyonunu kolaylaştırabilir.

2) Steroidlerin uzamış lokal kullanımları –genellikle 2 haftadan uzun- kronik geniş açılı glokoma neden olabilir.

3) Topikal steroidlerin uzun süreli kullanımı katarakta neden olabilir.

4) Topikal steroidler fungal korneal ülserlerin gelişimine yol açabilir.

5. Viral konjonktivit: Bakteriyel konjonktivitlerin aksine bunlarda akıntı daha az belirgin olup, daha çok su gibidir. Büyük oranda bulaşıcıdır ve enfeksiyondan kaçınmada el yıkama çok önemlidir. Enfekte olunduğunda hastane personeli, gündüz bakım veren kişiler ve kurum personeli çevreye bulaştırmadan kaçınmalıdır. Preauriküler lenf nodu büyümesi sıklıkla mevcuttur ve bu bulgu bakteriyel konjonktivitlerden ayırmada oldukça önemlidir. İlerlemiş vakalarda korneal tutuluma bağlı gerçek bir fotofobi ve görme bulanıklığı bulunabilir ki; bu durum konsültasyonu gerektirir. Ancak viral konjonktivitlerin çoğu kendi kendini sınırlar, çoğu 10-14 gün içinde düzelir ve herhangi spesifik bir tedavi gerektirmez. Topikal steroidler kontrendikedir.

6. Allerjik konjonktivit: Bazı antijenler yüzeysel konjonktival reaksiyonlara neden olabilir. Konjonktival dokuların elastikiyeti nedeniyle gözle görülür bir kabarıklık oluşabilir. Bu tip hastalarda; göz yaşarması, kaşıntı, konjonktivada ve kapaklarda şişlik ile kızarıklık bulunur. Akıntı az miktarda ipliksi ve beyazdır. Bahar nezlesi, astım veya egzeması olan hastalarda daha sık görülür. Temasa bağlı allerjik durum sıklıkla konjonktiva ya da göz kapağı ile temas eden ilaçlar, kozmetikler veya kimyasal ajanlarla ortaya çıkar. Buna neden olan ilaç ya da allerjenle temas kesilmelidir. Allerjik durumların çoğunun tedavisinde oral antihistaminikler, kimi zaman topikal antihistaminiklerle, naphazoline gibi vazokonstriktan damlalar kullanılır.

7. Subkonjonktival hemoraji: Görmenin normal olduğu, ağrısız ve parlak kırmızı bir göz bulunur. Genellikle belirgin bir neden bulunmamakla birlikte, bazı hastalarda hemorajiden hemen önce öksürük, aksırık ya da bir zorlama bulunur. Hastaya, gözündeki kanama dışında hiç birşey olmadığı anlatılarak rahatlatılmalıdır. Spesifik bir tedavisi yoktur ve burada bulunan kan 2-3 hafta içinde kaybolur. Sürekli tekrarlama öyküsü olmadıkça hematolojik veya diğer koagülasyon çalışmaları gereksizdir. Travma düşünülüyorsa göz içi dokularda hasar oluşturabilecek perforasyon veya şiddetli göz kontüzyonu gibi daha ciddi yaralanmaların ekarte edilmesi açısından hasta göz uzmanına sevk edilmelidir.Subkonjonktival hemoraji, hastanın şiddete maruz kalan bir çocuk ya da erişkin olduğunu gösterebilir ve vücut travmasına ait başka belirtiler de aranmalıdır.

8. Korneal herpetik enfeksiyonlar: Gözün herpetik enfeksiyonları; konjonktivit, korneal enflamasyon (keratit) ve üveite (enflame iris, siliyer cisim ve koroid) neden olabilir. Herpes simplex virusu için tek doğal konak insandır; enfeksiyonun enkübasyon süresi 2-12 gündür. Gözde enfeksiyona en sık neden olan tip ‘Tip I’ dir.

9. Orbital sellülit: Sıklıkla etmoid sinüste bulunan bir enfeksiyonun uzamasından dolayı görülür ve hem yetişkin, hem de çocukta görülebilir. Çocuklarda görülen egzoftalminin en sık nedenidir. Periorbital veya ön kapak sellülitini, gerçek posterior bir orbital sellülitten ayırt etme kimi zaman zordur. Gerçek orbital sellülitte; kişide göz hareketleri ile ağrı , konjonktival ödem ve ekstaoküler hareketlerde kısıtlılık bulunur. Staf.aureus, streptokok ve Hem.influenza en sık neden olan ajanlardır. Hospitalizasyon ve göz konsültasyonu gereklidir. Tedavide, neden olan ajana yönelik sistemik antibiyotik kullanılır. Menenjit, körlük ve kavernöz sinüs trombozu ciddi komplikasyonları arasındadır.

10. İritis: Kızarıklık + ağrı + fotofobi bulunur. Akıntı görülmez ve pupil daralmıştır. Göz içi basıncı normal veya düşüktür. Hastaların göz uzmanına sevki gereklidir.

11. Akut dar açılı glokom: Hümör aköz akışının aniden bloke olması sonucu göz içi basıncında akut yükselmeler ortaya çıkabilir. Emosyonel veya fiziksel bir stres durumunu, soluk ışıklarda pupil dilatasyonu veya nadiren pupili dilate eden göz damlalarının uygulanmasını takiben ortaya çıkabilir. Akut atakla gelen bir kişide; genellikle şiddetli göz ağrısı , kızarıklık, görme bulanıklığı, ışıkların çevresinde gökkuşağı renginde halolar ve bazen bulantı- kusma gibi semptomlar bulunur. Muayenede göz genellikle kırmızı, pupil mid-dilate ve oval, bulanık kornea ve belirgin olarak artmış göz içi basınç bulunur. Göze ait acil bir durumdur ve göz içi basıncının azaltılması şeklinde acil tedaviyi gerektirir.

Erişkinlerdeki Diğer Oftalmik Durumlar:

Göz kapağına ait hastalıklar:

Entropion

Dermatoşalazis

Ektropion

Bazal hücreli Ca

Blefarospazm

Pitozis

Kuru göz (keratitis sicca)

Herpes zoster ve herpes simplex

Senil arcus

Tiroid miyopati

Katarakt

Glokom

Melanom

Uveit

Entropion: Göz kapağının içe dönmesi olup sonucunda kirpiklerin ya da silyaların sürtünmesi ile gözde irritasyona yol açar. Yaşlılarda sıktır.

Ektropion: Göz kapağının dışa dönmesi olup gözün aşırı miktarda yaş üretmesi ve enflame hale gelmesi söz konusudur. Yaşlılarda sıktır.

Blefarospazm: Kapakların kronik spazmıdır; yaşlılarda sıktır. Okuma ve araç kullanmayı etkileyebilir. Tedavide ufak dozlarda botunilum enjeksiyonu tercih edilir.

Pitozis: Kapak düşüklüğüdür. Konjenital pitozis, kazanılmış pitozis ve psödopitozis gibi çeşitli formlarda olabilir.

Keratitis sicca: Sağlıklı bir kornea ve konjonktivanın devamlılığı açısından gözyaşı; kayganlaştırıcı ve bakteriyostatik özelliği nedeniyle esastır. Gözyaşı yokluğu kuru göze neden olur. Genellikle 5. dekatta görülen kazanılmış bir bozukluktur. Gözde yabancı cisim hissi, kuruluk ve yanma ilk semptomlardır; olay ilerledikçe giderek kötüleşirler. Tedavide yapay gözyaşı kullanılır.

Katarakt: Toplumun büyük bir yüzdesini etkileyen durumdur.Künt veya penetre edici travma, radyasyon ya da ısı ile kazanılmış katarakt, özellikle diyabette de metabolik katarakt, yaşlılığa bağlı katarakt gibi çeşitli tiplerde olabilir. Tedavi cerrahidir.

Glokom: ABD’de körlüğün en azından %10 kadarından sorumludur. Hemen her zaman aköz sıvı akışındaki tıkanıklığa bağlıdır. Genellikle ilk olarak periferik görme etkilenir, ardından progressiv görme kaybı gelişir. Glokom herhangi bir yaşta görülebilir. En önemli sekonder glokom nedenlerinden biri, steroid glokomudur. Steroidli göz damlaları ya da merhemlerini haftalarca veya daha da uzun süre kullanan hastalarda görülür. Steroidlerin kesilmesi ve topikal glokom ilaçlarına başlanması tedavide esastır. Aile hekimi , glokomun saptanmasında tonometreyi kullanarak göz içi basıncını ölçebilmelidir. Bu test, 35 yaşında başlamak üzere en azından her 3 yılda bir yapılmalıdır.

GÖZ TRAVMASI VE DİĞER ACİLLER:

Gerçek aciller, tedavinin dakikalar içinde başlatılması gerekenler şeklinde tanımlanabilir.

İki gerçek göz acili:

1) Kimyasal yanıklar

2) Santral retinal arter oklüzyonu.

Kimyasal yanıklar = Asitlerin çoğunun yaptıkları hasarın derecesi hemen teması takiben oluşur. En şiddetli ilk etkiyi yapan asit, en konsantre olan asittir. Alkali yanıklar ise, başlangıçtaki kimyasal teması takiben daha uzun süreyle hasara yol açtıkları için gözde çok daha harap edicidirler. Korneanın erimesi perforasyona yol açabilir, daha geç bir komplikasyon olarak şiddetli kronik glokom görülebilir. Yapılması gereken birinci tedavi şekli, 1000 ml’.lik normal izotonik veya ringer laktat solüsyonu ile gözlerin devamlı irrigasyonudur. Bundan sonra hastanın göz konsültasyonu gerekir.

Diğer aciller, tedavinin dakikalarla değil de saatler içinde başlatılması gerekenleri oluşturur.

1) Göze penetre edici yaralanmalar

2) Akut dar açılı glokom

3) Korneal ülser

4) Orbital sellülit

5) Korneada yabancı cisim

6) Korneal abrazyon

7) Oftalmi neonatarum

8) Gonokoksik konjonktivit

9) Akut iritis

Aile hekimliğinde en sık görülen göz yaralanması , gözde yabancı cisimdir. Bu yabancı cisimler sıklıkla rüzgarda göze giren partiküller, mesleğe ve işe bağlı yaralanmalar, metalik yabancı cisimlerdir. Yabancı cismin yerinin belirlenmesi çok önemlidir ; korneal yabancı cisimlerde de penetrasyonun derinliği önemlidir. Semptomlar yardımcı olabilir; korneanın yüzeyinde bulunan yabancı cisimlerde genellikle gözde toz zerresi şeklinde yakınma bulunur. Korneanın daha derin tabakalarına penetre olan yabancı cisimlerde göz içinde ya da arkasında hissedilen yoğun, tatsız, acı veren bir ağrı bulunur. Muayenede, gözün enflamatuar yanıtına dikkatle bakmak önemlidir. Tek başına lokalize bir konjonktival enflamasyon tipi genellikle yüzeysel yabancı cisimlerde olur. Siliyer kızarıklık ise daha derin penetrasyonu düşündüren bir belirti olup, acil göz konsültasyonunu gerektirir. Blefarospazm ve aşırı göz hareketlerinin olmaması için oftalmik lokal anestetik uygulamasını takiben muayene edilmelidir. Aile hekimi, konjonktivadaki yabancı cismi steril solüsyonlarla irrige ederek ya da üst kapağı çevirdikten sonra nemli bir pamuk çubuğu ile çıkarabilir.

PEDİYATRİK OFTALMOLOJİ

Ebeveynler hekime, çocuklarının onlara bakmadığını, görmediğini ifade edebilirler. Bu durum hekimin prematürite, fetal distres, anoksi veya doğum travmasına ait öyküyü dikkatlice araştırmasını gerektirir.

Normal bir yenidoğan yüzleri izleyebilir. 2-3 aylıkken bebekler normal olarak ışığı ve renkli oyuncakları takip edebilir. Vizüel sistem normalde 4- 6 aylıkken matüre olur.

Pediyatrik göz bakımında en önemli faktörlerden biri uygun görme taramalarıdır. Genelde görme taramaları 4 major durumun tayininde önemlidir.

1) Strabismus (şaşılık)

2) Ambliyopi

3) Oküler hastalıklar

4) Kırma kusurları

Anormal durumları erken yaşlarda saptayabilme şansına sahip olmaları nedeniyle, aile hekimleri görme taramalarını yapabilecek ideal hekimlerdir. Bu konuda sık sorulan sorular :

Hangi yaşlarda yapılmalı?

Hangi yaşta hangi test kullanılmalı?

Hastayı sevk etme kriterleri neler?

Amerikan Göz Akademisi ile Amerikan Pediyatrik Oftalmoloji ve Strabismus Birliği göz problemleri açısından çocukların 4 safhada muayene edilmesi gerektiğini savunmuştur

1) Yeni doğan

2) 6 aylık

3) 3 yaş

4) 5 yaş ve üstü.

AİLE HEKİMLERİNE ÖNERİLEN GÖZ TARAMALARI

YAŞ MUAYENE SEVK KRİTERLERİ
YENİDOĞAN Korneanın kalem ışıkla muayenes

Nistagmusu araştır

Kırmızı refleler

Herhangi bir okküler patoloji

Nistagmus

Anormal kırmızı refle, beyaz refle

6 AYLIK Işık ve ufak oyuncakların fiksasyonu

Kalem ışık muayenesi

Korneal ışık refleksi ve kapama testi

Kırmızı refleler

Oklüzyonu gözle

Nistagmus, herhangi bir okküler patoloji

Strabismus

Anormal kırmızı refleler, beyaz refle

3 YAŞ

Korneal ışık refleksi ve kapama testi

Fundus muayenesi

Görme keskinliği: Snellen eşeli

Strabismus

Herhangi bir okküler patoloji

Bir veya iki gözde 20/40 veya daha az görme keskinliği

5 YAŞ VE ÜZERİ

Korneal ışık refleksi ve kapama testi

Fundus muayenesi

Görme keskinliği: Snellen eşeli

Strabismus

Herhangi bir okküler patoloji

Bir veya iki gözde 20/30 veya daha az görme keskinliği

Bazı literatürlerden seçmeler:

1. Sheldrick JH, Vernon SA, Wilson A: Study of diagnostic accord between general practitioners and an opthalmologist. BMJ Apr 1992,1096-98.

Birinci basamağa göz yakınmaları ile başvuran 1474 hastanın 1121’i (%76) bir göz uzmanı tarafından da görülmeleri için ikna edilmiş. 1103 hastada karşılaştırma açısından yeterli veri saptanmış. Göz uzmanı tarafından da aynı tanının konmuş olduğu vaka sayısı 638 (%58) iken potansiyel olarak ciddi tanı yanılgısı almış yalnız 15 vaka (%1.4) idi. En sık karıştırılan durumlar; enfektif ve allerjik konjonktivit, blefarit, kuru gözdü.

2. Sheldrick JH, Wilson A, Vernon SA : Management of opthalmic disease in general practice. Br J Gen Pract 1993, 43 (376); 459-62.

İngiltere’de 17 pratisyen hekime 1 yıl süreyle göz problemi ile başvuran kişiler araştırılmış. Göz problemlerinin % 41’inden enfektif konjonktivit, %13’den allerjik konjonktivit sorumlu bulunmuş. %70 vakaya reçete yazılmış. Göz hastalıklarının çoğu eksternal göz veya ön segmente ait bulunmuş. Basit oftalmik öykü alma ve çok spesifik aletlere gerek kalmadan muayene ile tanının konabileceği vurgulanmakta.

KAYNAKLAR:

1. Crouch R.E. Jr, Berger A: Ophthalmology. In Rakel RE: Textbook of Family Practice. 5th ed, W.B.Saunders Com. Philadelphia; 1995: 1345-1379

2. Özçetin H: Pratik Göz Hastalıkları. Papyrus; Bursa, 1999.

3. Sheldrick JH, Vernon SA, Wilson A: Study of diagnostic accord between general practitioners and an opthalmologist. BMJ Apr 1992,1096-98.

4. Sheldrick JH, Wilson A, Vernon SA : Management of opthalmic disease in general practice.

Br J Gen Pract 1993, 43 (376); 459-62.

Uzm. Dr. Alis ÖZÇAKIR