Özellikle ani başlayan göğüs ağrıları başta olmak üzere birçok durumlarda altta yatan nedenin potansiyel olarak öldürücü (letal) olması nedeniyle, göğüs ağrısı hem hastayı hem de doktoru oldukça korkutan bir problemdir. Mevcut oksijen miktarı ile oksijen ihtiyacı arasındaki dengesizlik ve metabolitlerin ortadan kaldırılamaması ile sonuçlanan durum iskemi olarak adlandırılır. Göğüs ağrısı da, iskeminin klinik belirtisidir.

Akılda tutulması gereken altın kurallar:

  • Başka bir neden kanıtlanmadıkça, göğüs ağrısı miyokard enfarktüsünü (MI) düşündürür.
  • Göğüs ağrısının yaşamı tehdit edici nedenleri: (1) MI  (2) Pulmoner   (3) Dissekan aort anevrizması (4) Tansiyon pnömotoraks
  • Miyokard enfarktüsü açısından esas ayırıcı tanı; (AP), dissekan  anevrizma, perikardit, özofageal reflü ve spazm, anksiyeteye bağlı hiperventilasyon ile yapılmalıdır.
  • İskemik kalp hastalığının tanısında öykü en önemli klinik faktördür.

Tanısal yaklaşım:

Güvenilir tanı koydurucu bir model için, göğüs ağrısının analizi kendimize yönelttiğimiz 5 ana doğrultusunda :

1.      Olabilecek tanılar neler:

  • sistemine ait (göğüs duvarı)
  • Psikojenik
  • Angina

2.      Kaçırılmaması gereken ciddi durumlar neler:

  • Kardiyovasküler:

MI, Dissekan anevrizma, Pulmoner emboli

  • Neoplazi:

Akciğer kanseri, Omurilik tümörleri ve menenjit

  • Ciddi enfeksiyonlar:

Pnömoni, Mediyastinit, Perikardit

  • Pnömotoraks

3.      Gizli kalmış tehlikeler neler (sıklıkla gözden kaçırılan):

  • Mitral prolapsusu ()
  • Özofageal spazm
  • Gastro-özofageal reflü
  • Herpes zoster
  • Kaburga kırığı
  • Spinal disfonksiyon

durumlar:

  • hastalığı (Plörodini)
  • inhalasyonu
  • Hipertrofik kardiyomyopati

4.      Maskenin arkasında bulunabilecek 7 konu ne? (checklist):

  •  Depresyon
  •  Diyabet
  •  İlaçlar
  •  Anemi
  •  Tiroid hastalığı
  •  Spinal disfonksiyon
  •  İdrar yolu enfeksiyonu

5.      Hasta bana bir şey mi anlatmak istiyor ?

  • Fonksiyonel nedenleri göz önünde tut (özellikle hiperventilasyon ile birlikte bulunan anksiyete durumunda)

Klinik yaklaşım

Öykü: Ağrının karakterine yönelik titiz bir şekilde alınan öykü, tanı koymada anahtar rol oynar. Ağrı genel karakteristik özelliklerine göre analiz edilir ki bunlar; ağrının yeri, yayılımı, karakteri, derinliği, süresi, başlangıcı ve sonlanması, kolaylaştırıcı ve ortaya çıkarıcı faktörler ve birlikte olan semptomlardır. Diyabet, Marfan’s sendromu, anemi ve SLE gibi ciddi medikal problemlerle birlikte olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

Göğüs ağrısı ile birlikte görülebilen semptomlar:

–  Senkop  (MI, pulmoner emboli, dissekan aort anevrizması)

– Soluk alırken ağrı ( Plörezi, perikardit, pnömotoraks, kas-iskelet sistemine ait – göğüs duvarı ağrısı –   durumlar

-Sırt ağrısı ( Spinal disfonksiyon, MI, angina pektoris, perikardit, ve gastrointestinal – peptik ülser, kolesistit –bozukluklar)

Anahtar sorular:

  • Ağrınız tam olarak nerede?
  • Ağrınız herhangi bir yere yayılıyor mu?
  • Ağrınızın tanımını bana dikkatli bir şekilde yapabilir misiniz?
  • Ağrınız ne kadar sürdü? Ve siz bunu geçirmek için herhangi bir şey yaptınız mı?
  • Ağrınız bir egzersiz sırasında geldi ve istirahat ettiğiniz de geçti mi?
  • Soğuk ağrınıza neden oldu mu?
  • Nefes alamama, bayılma, terleme, ve sırt ağrısı gibi başka herhangi bir semptom oldu mu?
  • Ağrınız soluk almakla, öksürmekle, hareket etmekle ya da o bölgeye basmakla daha da kötüleşiyor mu?
  • Bahsettiğiniz balgamda kan var mı?
  • Ağrınızın yediğiniz ya da içtiğiniz şeylerle bir ilgisi var mı?
  • Ağrınız, gece yatağa yattıktan sonra ve öne doğru eğildiğinizde oluyor mu?
  • Antiasit aldığınızda ağrınız geçiyor mu?
  • Ağrınızın olduğu bölgede bir döküntü olup olmadığına dikkat ettiniz mi?
  • Göğüs bölgesine bir darbe ya da sırtınızdan herhangi bir yaralanma oldu mu?

Fizik muayene: Aşağıda belirtilen alanlara odaklanmalıdır;

1. Genel görünüm: Atherosklerozun kanıtı (senil arkus, kalınlaşmış damarlar), soluk ve terlemekte (MI, dissekan aort anevrizması, pulmoner emboli)

2. Nabızlar (Hem radiyal, hem femoral : nabız karakterlerini kontrol et; femoral nabzın varlığına bak!)

3. Kan basıncı

4. Ateş

5. Göğüs duvarı, aşağı servikal omurlar ve torasik omurların palpasyonu (lokalize hassasiyetin olup olmadığına bakılır; patolojik kırık, spinal disfonksiyon, herpes zoster ?)

6. Bacakların palpasyonu  (derin ven trombozunu araştır)

7. Göğüs muayenesi ( pnömotoraks olup olmadığı araştırılır)

8. Göğsün oskültasyonu

–          Solunum sesleri azalmış, hiperrezonan perküsyon ve vokal fremitus = Pnömotoraks

–          Sürtünme sesi = Perikardit, plörezi

–          Bazalde çıtırtı = Kalp yetmezliği

–          Apikalde sistolik üfürüm = Mitral Valve Prolapsus

–          Aortta diyastolik üfürüm = Aort yetmezliği (proksimal disseksiyon)

9. Üst abdominal palpasyon (peptik ülser veya safra kesesine ait  hassasiyeti araştır)

Tanısal araştırmalar:

Birinci basamak hekimi açısından elde mevcut olabilecek başlıca tanı koydurucu testler = EKG, Göğüs röntgenogramı, ve Kardiyak enzimlerdir ki; bunlar birçok durumda tanı koydurucudur. Bunun dışında sayılacak tüm tanısal metotlar, hastanelerdeki olanaklar ölçüsünde mümkündür.

* EKG:  İskemi ve MI için tanı koydurucu olabilir ancak her iki durumda da akut MI’ın erken dönemleri de dahil olmak üzere normal olabileceği akılda tutulmalıdır! MI, pulmoner emboli ve perikarditin ayırt edilmesi açısından EKG yararlı olabilir. Pulmoner embolide EKG’de sağ aks deviasyonu mevcuttur. Perikarditte ise düşük voltajlar ve eyer biçimli ST segment elevasyonu vardır.

* Egzersiz tolerans (Efor ) testi: Göğüs ağrısını kardiyak orijinli olduğunu tanımlayacak en önemli anahtar testtir. Bisiklet ergometre ve treadmill ile EKG’de görülen değişikliklerle MI tanısı konur.

* Egzersiz Thallium 201 testi (Thallium kullanılarak miyokardın perfüzyonu incelenir)

* Holter monitor  (Özellikle sessiz iskemi, varyant angina ve aritmilerde kullanılabilir)

* Göğüs röntgenogramı

* Kan glikozu

* Hemoglobin

* Serum enzimleri: Hasarlanmış, nekroze olmuş miyokardiyal dokudan hücresel enzimler salıverilir ki, bunlardan sıklıkla 3’ ü araştırılmaktadır.

– Kreatin kinase (CK) ve Kreatin kinase’ın myokardiyal bağ fraksiyonu (CK-MB)

– Aspartate aminotransferase (AST)

– Lactic dehydrogenase (LDH)

* Echokardiyografi (ECHO):  MI’nün erken dönemlerinde, kalp duvar hareketlerindeki anormalliklerin saptanmasında (EKG ve enzimler tanı koydurucu olmadığında) kullanılabilir. Standart egzersiz testler yararlı olmadığında yeni bir teknik olan stres ECHO yararlı olabilir.

* İzotop görüntüleme

* Anjiografi: Anjiografinin seçici olması gerekir.

1) Koroner= Koroner arterleri değerlendirir

2) Pulmoner= Pulmoner tromboembolinin tanısında.

* Transözofageal echokardiyografi (TOE) : Dissekan anevrizma araştırmasında tanı koydurucudur.

* Özofageal çalışmalar: ( endoskopi, baryum testi, özofageal manometri, radyonükleer çalışmalar)

* Omurga röntgenogramı: (servikal, torasik)

Göğüs ağrısı bulunan çeşitli durumlarda ağrının yeri, yayılımı ve özellikleri:

1.     MI, Angina pektoris:

– Ağrı tipik olarak retrosternal dağılım gösterir ve aksi kanıtlanmadıkça göğüs ön kısmında retrosternal tarif         edilen bir ağrı kardiyak orijinli olarak kabul edilmelidir.

Ağrının yayıldığı yerler geniş çapta çeşitlilik gösterir: Çene, göbek, boyun, kolların iç kısmı, epigastrium, interskapuler bölge. Ağrının sol kola yayılımı, sağa yayılmaya göre 20 kat daha sıktır.

– Ağrı karakteri genellikle tipiktir. Hastalar sıklıkla sıkıştırıcı bir ağrı tanımlar.

– Retrosternal ağrı miyokardiyal iskemi durumunda egzersiz ile presipite olur. (Ağrı egzersizle birlikte ortaya çıkmıyor; ancak eğilme, kaldırma, kendini zorlama (ıkınma) ya da yere uzanma ile ortaya çıkıyorsa o zaman olası tanı özofageal reflü ve spazmdır. Bu durumlar sıklıkla iskemik kalp hastalıkları (İKH) ile karışır ve sol kola yayılım gösterir.

Miyokardiyal iskemi tipleri:

 

Ağrı süresi

Presipite edici faktörler ve karakteristikler

Diğer özellikler

Stabil AP

3- 10 dk.

Fiziksel ya da emosyonel stres

 

İstirahat ve glyceryl trinitrate ile geçer

Unstabil AP

5- 15 dk.

Tanımlanmamış; istirahat veya egzersiz

 

Glyceryl trinitrate alımından sonra azalır.

 

MI

>15-20 dk.

Herhangi bir zaman Bulantı, kusma, hipoTA, aritmi bulunabilir. Glyceryl trinitrate alma ile ağrı geçmez

2. Dissekan aort anevrizması: Anevrizma ağrısı sıklıkla ani, şiddetli, göğüs orta hatta, yırtıcı tarzdadır ve retrosternal olarak ve skapulalar arasında hissedilir. Abdomene, yanlara ve bacaklara yayılır. Önemli tanı koydurucu bir özellik de; nabızlar arası eşitsizliktir. Hemipleji, aort yetersizliği veya kardiyak tamponat görülebilir.

3. Pulmoner emboli: Pulmoner arterin ya da majör bir dalının oklüzyonuna bağlı olarak dramatik bir başlangıç gösterir. Özellikle göğüs ağrısı olmaksızın yalnızca dispne olduğu zaman tanı koymak zordur. Embolide genellikle retrosternal göğüs ağrısı olur ve senkop ile nefes alma zorluğu birlikte bulunabilir. Buna ek olarak masif embolide hipotansiyon, akut sağ kalp yetmezliği ya da kardiyak arrest görülebilir.

4. Plörezi: Altta yatan viral veya bakteriyel bir pnömoni, pulmoner enfarkt, tümör infiltrasyonu ve bağ dokusu hastalıklarına bağlı olarak plevranın enflamasyonudur. Ağrı, sıklıkla ani başlangıçlı, bıçak saplanır tarzda, sıklıkla herhangi bir yere yayılmadan lokalize kalan, soluk alma ve öksürmekle artma gösteren şekildedir. Dispne, öksürük ve hemoptizi ağrı ile birlikte bulunabilir.

5. Akut perikardit: Perikardit 3 farklı tipte ağrıya neden olur: a) Plöritik= En sık görülen tip. Öksürmek veya derin inspirasyon ile artma gösterir. b) MI’nü taklit eder şekilde devamlı, ezici, retrostrenal ağrı olabilir. c) Kalp atımı ile senkron olan ve prekordium ile sol omuzda hissedilen ağrı şeklinde olabilir.

6. Spontan pnömotoraks: Astım ya da anfizem öyküsü bulunan bir hastada, ani başlangıçlı plöritik ağrı ve dispne pnömotoraks için anahtar rolü oynar. İnce yapılı erkeklerde (herhangi bir akciğer problemi hikayesi bulunmayan) daha sıktır. Ağrı hafiften şiddetliye kadar değişen tiplerde ve göğüsün herhangi bir yerinde hissedilebilir, bazen de retrosternaldir.

7. Spinal ağrı: En sık görülen nedeni, aşağı servikal veya yukarı dorsal bölgenin vertebral disfonksiyonudur. Spinal problem bir disk prolapsusu veya faset eklemlerdeki disfonksiyon ya da kostovertebral eklemlerden yansıyan ağrı şeklinde olabilir. Ağrı künt ve acı vericidir. Egzersiz, belli vücut hareketleri veya derin soluk alma ile ağrı artabilir.

8. Psikojenik ağrı:  Göğsün herhangi bir yerinde olabilir, ancak sıklıkla sol submamariyen bölge altında olup; genellikle yayılım göstermez. Devamlı ve keskin tarzda olma eğilimindedir. Anjinayı andırabilir ancak saatler ve günler boyu sürer. Yorgunluk ve emosyonel durumlarla artma gösterir. Yorgunluk, nefes darlığı ve çarpıntı ile birlikte görülebilir.

9. Özofageal ağrı: Gastroözofageal reflü, özofajite yol açarak epigastrik bölgede bir yanma veya çeneye yayılma gösteren retrosternal ağrıya neden olabilir. Özellikle yemek sonrası olan, düz yatma ya da öne eğilme ile artma gösteren, geceleri daha sık ortaya çıkan ağrıya neden olur. Özofageal spazm var ise ağrı daha da kötüleşir. Öncelikle sıcak ve soğuk gıdalar ile içeceklerin alınması ağrıyı başlatabilir; nitrogliserin kullanımı ya da yemek yeme ile azalabilir.

Angina benzeri, özofageal ve kardiyak ağrının ayırıcı tanısındaki özellikler:

Özofageal

Kardiyak

Ayırt edilemeyen

Presipite edici faktörler

 

Yemekler, postür Egzersiz ile artan Emosyonel durum

Ağrıyı azaltan faktörler

 

Antiasitler İstirahat, nitratlar

Yayılım

 

Epigastrium Kol Sırt

Birlikte görülebilen bulgular

Göğüste yanma hissi,

Regürgitasyon, disfaji

Dispne Terleme

ANGİNA PEKTORİS:

Ana özellikler:

  • 25-64 yaşlar arasında insidansı % 2-3’ tür,
  • Öykü, tanı koymanın temelidir,
  • Angina bir ağrıdan çok, bunaltıcı, sıkıntı verici bir his şeklindedir,
  • Esas olarak retrosternaldir. Kollar, çene, boğaz, sırta yayılır,
  • Nefes darlığı ile birlikte olabilir,
  • Egzersiz, emosyonel durum, yemek sonrası ve soğukta ortaya çıkar,
  • İstirahat etmekle birkaç dakikada geçer,
  • Fizik muayene genellikle yardımcı değildir (bir atak sırasında yakalanması dışında).
  • Mitral kapak prolapsusu (MVP), özofageal spazm ve dissekan anevrizma ayırıcı tanıda önemlidir.

Anginanın tipleri:

  1. Stabil AP: Ağrı genellikle egzersizle başlar ve genellikle önceden tahmin edilebilir.
  2. Unstabil AP: (Kreşendo, pre-infarkt angina, akut koroner yetmezlik) Kısa bir zaman zarfında şiddeti ve süresi açısından artma gösteren; daha az efor ile ortaya çıkan, istirahatte de gelebilen (özellikle gece) tiptedir.
  3. Nokturnal AP: Angina geceleri ortaya çıkar.
  4. Dekubitus AP: Düz bir şekilde yatma ile ağrı ortaya çıkar, oturma ile kaybolur.
  5. Prinzmetal angina, variant angina: Ağrı istirahatte ve herhangi bir neden olmadan ortaya çıkar. Tipik ST değişiklikleri ile birliktedir. Enfarktüse neden olabilir, aritmilere yol açabilir. Koroner arter spazmına bağlı olarak gelişir.

Tanı koyma:

–          EKG: Normal olabilir veya erken bir enfarktüsün kanıtı olabilir ya da iskemi bulguları gösterebilir. Atak sırasında normal olabilir veya ST segmentinde göze çarpan depresyon ile simetrik T dalgasında inversiyon ya da yüksek T dalgaları görülebilir.

–          Egzersiz EKG: Ciddi koroner arter hastalığı olan hastaların %75’inde pozitif bulunur. Şüphe duyulan vakalarda tanı koyma için veya yapılacak ek araştırmaları (koroner anjio gibi) zamanlamak için yapılabilir. Normal bulunması ise KAH’ nı ekarte ettirmez.

–          Egzersiz Thallium 201: Çok pahalı bir testtir. LBBB, WPW sendromu, MVP, eski enfarktüslerin bulunması gibi zor durumlarda yardımcıdır.

–          Holter monitor

–          Echokardiyografi (ECHO): Duvar hareketlerindeki anormallikler ve kapak disfonksiyonları ile perikardiumun durumunu görmede yararlıdır.

–          Koroner anjiografi: KAH’nın derecesi ve ciddiyetini doğru olarak saptayan bir testtir. Genellikle ameliyat öncesi koroner arterlerin durumunu tayin etme açısından kullanılır. Anginanın derecesi ile KAH arasındaki ilişki tam olarak belli değildir. Çok şiddetli anginası olan bazı hastalar normal koroner arterlere sahiptir.

Koroner anjiografi endikasyonları:

+ Kuvvetli pozitif egzersiz stres test

+ Sol ana dalda KAH şüphesi

+ Unstabil veya varyant AP

+ Medikal tedaviye yanıt vermeyen AP

+ Şüphe duyulan ancak kanıtlanamamış angina

+ Gençlerde (< 50) AP veya MI

+ MI sonrası angina

+ Kapak operasyonu planlanan 30 yaş üzeri hastalar

Angina pektoris durumunda yaklaşım:

  1. Korunma: Pozitif aile öyküsü bulunan ve yetersiz yaşam tarzı olan kişilerde özellikle önemlidir.

– Sigara içilmemesi

– Kilonun azaltılması

– Düşük yağ içeren optimal bir diyet

– Hipertansiyonun kontrolü

– Diyabetin kontrolü

  1. Angina hastasına genel öneriler:

– Anginanın iyi bir prognoza sahip olduğunu anlatarak, hastanın endişeleri giderilmeli,

– Risk faktörleri açısından dikkatli olunmalı ve ilgilenmeli,

– İnaktif bir kişi ise, günde 20 dk. Kadar sürecek yürüyüş gibi bir aktivite programı eklenmeli,

– Gergin ve stresli ise daha relaks bir yaşam tarzı geliştirmesine yardımcı olunmalı,

– Presipite edici faktörlerden kaçınması anlatılmalı,

-Yaşam tarzı aşırı şekilde kısıtlanmamalıdır

  1. Medikal tedavi:

a)     Akut atak= Glyceryl trinitrate (nitrogliserin) 600 μg. tb. veya 300 (1/2 tb) SL.

Alternatifler; isosorbide dinitrate 5 mg. SL her 5 dk.da bir (max. 3 kez)

glyceryl trinitrate SL sprey 1-2 sprey- max.3 (15 dk. İçinde)

nifedipine 5 mg. Cap. (çiğneme, emme) nitrat entoleransında!

Glyceryl trinitrate tabletler hakkında;

– Hastayı baş ağrısı ve diğer yan etkiler açısından bilgilendir,

– Tableti almadan önce oturmasını öner,

– Başlangıçta ½ -1 tablet her 5 dk.da bir alınması önerilir,

– 15 dakikada max. 3 tablet alınmalı,

– Tabletler taze olmalı,

– Tabletler ışıktan ve ısıdan uzak tutulmalı,

– Ağrı hızla geçerse kalan tableti tükürmesi önerilir,

– 3 tablet alımından sonra rahatlama olmuyorsa, tıbbi bir öneri alması gerektiğini bildir.

b)     Hafif stabil AP= Aspirin 150 mg/gün po.

Glyceryl trinitrate (SL, sprey) gerektiğinde

veya uzun etkili nitratlar

 

c)     Orta derecede stabil AP= β bloker (ör. atenolol 25-100 mg/gün po. Veya,

metoprolol 25-100 mg/gün po.)

Glyceryl trinitrate (transdermal ) günlük

Isosorbide mononitrate 60 mg. Po.

Kalsiyum antagonisti (β blokere alternatif terapi olarak)

d)     Persistan AP=( β bloker ile önlenemeyen) ekle;

Dihydropyridine kalsiyum kanal blokerleri

Nifedipine 10-20 mg. Po. 2×1 veya;

β bloker kontrendike ise (non-dyhydropyridine Ca++ kanal

blokeri); Diltiazem 60-90 mg. po. 3×1

e)     Unstabil AP= Stabilize edilme ve ileri tetkikler açısından hospitalize edilmelidir.

    β blokerler: Kalp hızında ve kontraktilitesinde azalmaya yol açarak, iskemik bölgelerdeki    koroner kan akımını anlamlı olarak düzeltirler. Özellikle AP hastalarında ve hipertansiyonda oldukça etkilidir. Baş ağrısı, depresyon ve hallüsinasyon bilinen bazı yan etkileridir.

Kalsiyum kanal blokerleri: Hücre içine kalsiyum alınımını azaltır, sonuçta pulmoner, koroner ve periferik damarlarda vazokonstrüksiyonda azalma ile sonuçlanır.Miyokardın kontraktilitesini de azaltarak, AV ve SA düğümdeki ileti süresini kısaltır.

Nitratlar: Koroner kan damarlarına olan etkisi tam olarak anlaşılmamıştır; ancak vazodilatasyona yol açar ve koroner vazospazmı inhibe ederler.

  1. Pratik kurallar:

– Variyant angina için nitratları ve Ca++ antagonistleri kullanın (β blokerden kaçının).

– Kural olarak verapamil ve bir β bloker kombinasyonundan kaçının.

-Nitrat kullanımına tolerans önemli bir problemdir; uzun etkili preparatlar önerilmemeli.

-En yeni vazodilatör olan ‘nicorandil’ 10-20 mg. po. 2×1 kullanımını göz önünde tutun.

  1. Non-medikal tedavi:

a)     Koroner anjioplasti

b)     Koroner arter cerrahisi

Miyokard Enfarktüsü (MI) : ABD’de her yıl 1.5 milyon kişi akut MI tanısı almakta ve  yılda yaklaşık 500.000 kişi bu nedenle ölmektedir.

Klinik ana hatlar:

  • Anginaya benzer ancak daha sıkıştırıcıdır,
  • Çok şiddetlidir; hastada ölüm korkusu bulunabilir,
  • Akut MI’lı hastaların %65-69’unda göğüs ağrısı bulunur,
  • %20-30’unda ağrı bulunmaz,
  • Hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet, sigara kullanımı ve aile öyküsü en önemli risk faktörleridir,
  • Diyabetikler, yaşlılar ve hipertansif kişilerde ‘sessiz enfarktlar’ bulunabilir,
  • Hastaneye ulaşamadan yaşamını yitirenlerin %60’ı, semptomların başlamasından sonraki ilk 1-2 saat içinde (öncelikle ventriküler fibrilasyon aritmilerden) olmaktadır,
  • Hastane mortalitesi % 8-10’dur,
  • Serebrovasküler olaylarda görüldüğü gibi, MI’ da sabah 4-10 sıralarında pik yapar,
  • Tanı 3 kriterden en az 2’sinin bulunması ile konur: 1) Uzamış iskemik ağrı hikayesi 2) Karakteristik  EKG görünümü 3) Kardiyak enzim düzeyleri
  • MI tedavisinde hedef, sol ventrikül fonksiyonunu sürdürmek ve mortaliteyi azaltmaktır.

Etyoloji: Oklüzyon ile birlikte tromboz, plak altında hemoraji, koroner arter spazmıdır.

Fizik bulgular:

  • Anormal herhangi bir bulgu olmayabilir!
  • Soluk /gri, soğuk ve nemli, dispneik
  • Huzursuz, endişeli bir hal,
  • Değişken kan basıncı: ağrı sırasında ­ , kalp pompa yetmezliğinde  ¯
  • Değişken nabız (bradiaritmiler açısından gözle!!)
  • Hafif kalp yetmezliği: 3. ve 4. kalp sesi, bazalde raller.

Tanıya yönelik araştırmalar:

  1. EKG: Duvarın tam kalınlığını içeren infarktta, karakteristik değişikliklerle ilgili olarak EKG çok değerlidir.

–          Q dalgası= Geniş (>1mm) ve derin (R dalgasının boyunun >%25)

–          T dalgası ve ST segmenti= T dalgasının ters dönmesi, ST elevasyonu

–          Subendokardiyal MI’da Q dalgası gelişmez.

–          Normal bir EKG, özellikle erken dönemde MI’nü ekarte ettirmez.

  1. Kardiyak enzimler: Kural olarak geniş infarktlar, daha yüksek serum enzim düzeylerine neden olur. Yükselen enzim düzeyi, infarktın zamanlaması açısından da yardımcı olur.

–          CK: MI tanısının konmasında en değerli enzimdir. Ağrının başlamasından ~ 6-8 saat sonra yükselmeye başlar, 20-24 saatte pik yapar ve 48 saatte normale döner.

–          CK-MB: CK’ın izoenzimi olan MB fraksiyonu miyokardiyal hücrelere çok daha spesifiktir. CK’ın yükselmesinden, hafif daha önce yükselmeye başlar ve 48-72 saat içinde normale düşer.

–          AST(aspartat transferaz= SGOT): Plazmada pik yapması oldukça yavaştır (24-48 saatte) ve CK’dan daha uzun süre saptanır. 72 saatte normale inebilir.

–          LDH (lactate dehydrogenase): 3-4 günde pik yapar ve 7-14 gün kadar yüksek seyredebilir.Sıklıkla geçmiş MI tanısında kullanılır. CK negatif ise ve MI’ın en az 2 gün önce meydana geldiği düşünülüyorsa LDH yararlıdır.

–          Troponin (cTnT, cTnI): Miyokardiyal nekrozu gösteren daha sensitif en yeni ölçümlerdendir. Kardiyak dokuya büyük oranda spesifik, hızlı ve yatak başı yapılabilen formları mevcuttur. MI’dan sonra 3-12 saatte yükselmeye başlar, 10-48 saatte pik yapar ve 3-14 günde normale iner.

  1. Tecnetium pyrophospate görüntüleme: 1. gün- 14 günler arasında uygulanır.
  2. Echokardiyografi: Diğer testler tanı koydurucu değilse, tanıyı desteklemek için kullanılır.

Miyokard Enfarktüsünde yaklaşım:

1)    Genel prensipler:

  • MI’dan şüphe edilmesi durumunda, hedeflenen acil ihtiyaçlar belirlenmeli,
  • Özellikle olayın şiddetli olması halinde, mobil bir koroner bakım ünitesi aranmalı,
  • Modern bir koroner bakım ünitesinde optimal tedavi; sürekli EKG monitorizasyonu (48 saat), periferik IV.damar yolu açılması ve intranasal oksijen verilmesi şeklindedir,
  • Korku ve ağrının geçmesi, rahatlama durumuna dikkat edilmeli,
  • Hasta ile empati kurulmalı,
  • Trombolitik tedavi açısından (ör.tPA, streptokinaz) tüm hastalar değerlendirilmeli,
  • Mümkün olan en erken dönemde (kontrendikasyon yok ise) hastaya aspirin başlanmalı (İkinci Uluslararası İnfarkttan Sonra Hayatta Kalma Çalışmasında -ISIS 2- trombolitik tedaviye ek olarak verilen aspirinin mortalite ve yeni enfarktüs oluşumunu anlamlı olarak azalttığı gösterilmiş; bir yayına göre bu azalma ~%20 )
  • Erken dönemde β bloker bir ilaç başlanmalı(mortaliteyi %11 azalttığı saptanmış),
  • Erken dönemde, olası ani ölümlerden (ventrikül fibrilasyonuna bağlı) korunma (monitorize etme ve defibrilatör bulundurulması).

2) İlk adımda yapılacaklar (hastane dışında):

  • Oksijen (2-6 L/dk) intranazal
  • Emin bir IV.damar yolunun bulunması
  • Glyceryl trinitrate (nitrogliserin) 300 μg. (1/2 tb) SL. (her 5 dk.da bir- max. 3 doz)
  • Aspirin 300 mg. (kontrendike olan kişilere diğer benzer bir ilaç olarak ticlopidine başlanabilir)
  • Ağrının kontrolü: Morphine 5 mg. IV. bolus: 1 mg/dk. Ağrı azalana kadar (15 mg.a dek)     ± metoclopramide 10 mg. IV (antiemetik olarak)

3) Hastanede yapılacak işlemler:

  • İlk adımda yapılacak işlemlerin uygulanması,
  • Kardiyak enzimler, üre ve elektrolitler için kan alınması,
  • Acil embolektomi açısından hastayı değerlendirme,
  • Streptokinaz açısından hastayı değerlendirme,

Uygulama; 1.500.000 Ünite IV/ infüzyon 30-45 dk. İçinde (hipoTA oluşursa infüzyonu azalt !)

Streptokinaz uygulama kuralları:

–          Akut MI’ı kanıtlayan EKG’nin bulunması,

–          Transmural infarkt tanısı kesin ise, bu uygulama oldukça idealdir,

–          Konu ile ilgili olarak hastanın rızası alınmalı,

–          Ne kadar erken uygulanırsa mortalite o kadar aza iner,akılda tutulmalı,

–          Akut MI’ın başlangıcından itibaren 3-4 saat içinde verilmeli (max. 6 saatte),

–          Hipotansiyon, allerji ve aritmiler açısından gözle,

–          Lokal kanama bir problemdir ancak genellikle son derece ufaktır ve lokal bası ile kontrol edilir,

–          Kontrendikasyonları: Aktif kanama / Yeni geçirilmiş (6 ay içinde) CVA-TİA veya tümör öyküsü / Kontrol edilmekte zorlanılan HT varlığı / Aktif peptik ülser ve gastrointestinal kanamaya ait öykü / Kısa süre önce yapılmış olan arteriyel girişim, operasyon ve travma öyküsü /  Kısa süre önce, uzamış KPR’a ait öykü

  • Tam doz heparinizasyon (24-36 saat süre ile)
  • β bloker (trombolitik tedavi almıyorsa ve kontrendikasyon yok ise), mümkün olan en kısa sürede *  atenolol  2-10 mg IV veya 25 mg po statim,

* metoprolol 5-10 mg IV veya 25 mg po. Statim

  • Komplikasyon var ise, bunların tedavi edilmesi,
  • Ağrı ortaya çıkarsa, glyceryl trinitrate (nitrogliserin) IV. infüzyon yapılabilir,
  • Özellikle belirgin sol ventrikül disfonksiyonu olanlara ACE inhibitörlerinin erken dönemde (1.günden sonra) verilmesi,
  • Hipokaleminin tedavi edilmesi,
  • Magnezyum sülfat (trombolizisden sonra) göz önünde tutulmalı,
  • Frusedim göz önünde tutulmalı.

4) Hastaya sürdürülen işlemler:

  • Eğitim ve danışmanlık
  • Yatak istirahati (24-48 saat)
  • Serum potasyum ve magnezyumun kontrolü
  • Erken mobilizasyon (7-12 gün içinde)
  • Hafif diyet
  • Sedasyon
  • β bloker (po): atenolol, metoprolol
  • Endikasyon varsa warfarin
  • Sol ventrikül yetmezliği varsa ACE inhibitörlerini göz önüne almalı.

5) Hasta taburcu olurken yapılacak işlemler:

  • Rehabilitasyon programı planlanmalı,
  • Sürekli eğitim ve danışmanlık sağlanmalı,
  • Sigaranın bıraktırılması,
  • Kilonun azaltılması,
  • Düzenli egzersiz (özellikle yürüyüş),
  • Egzersiz test uygulanması (gerekli olduğu halde),
  • β blokerlerin 2 yıl sürdürülmesi,
  • ACE inhibitörlerinin tedaviye eklenmesinin göz önünde tutulması,
  • Aspirin 100-150 mg/gün,
  • Endikasyon varsa warfarin (en az 3 ay

Hasta ne zaman refere edilmeli?

  1. MI tanısı kesin olarak konduğunda ya da MI’dan şüpheleniliyorsa.
  2. Akut MI’ne ait komplikasyonları varsa (septum ya da papiller kas rüptürü, anevrizma, dirençli aritmiler, kardiyojenik şok gibi), büyük bir merkeze transfer edilmeli.
  3. Enfarktüs sonrası dirençli anginal bulguları olan hastalar.
  4. Anginal durumlarda;  ilaç tedavisine yanıt vermeyen anginalı hastalar, unstabil anginası olan hastalar, 15 dakikadan uzun süre anginası devam eden hastalar; acil hastane gözetimine ihtiyaç duyarlar.
  5. Kanıtlanmış veya şüphelenilen pulmoner emboli, dissekan anevrizma veya diğer yaşamı tehdit edici olaylar.
  6. Özofageal ya da diğer gastrointestinal bozuklukların (ör. duodenal ülserde, endoskopi için veya uygun gastrenterolojik değerlendirme için)  ekarte edilmesindedir.

Pratik Öğütler / Bilgiler:

–          Ani başlayan, akut tüm göğüs ağrıları aksi kanıtlanana kadar kardiyaktır.

–          Dikkatlice alınan hikaye, tanıda temel taşı oluşturur.

–          Tanı konamayan göğüs ağrısı nedenlerinden biri mitral kapak prolapsusudur (MVP); özellikle ağrı tekrarlayıcı ve aralıklı ise akılda bulundurulmalıdır.

–          Kalsiyum antagonistleri  periferik ödeme yol açabilir, bu nedenle bu görünümü kalp yetmezliğine bağlı olarak yorumlamamaya dikkat edilmelidir.

–          Özofageal spazm ağrısı çok şiddetli olabilir ve MI’ı taklit edebilir.

–          Ani ve şiddetli gelişen torasik ağrının (T2-T9) nadir görülen nedenlerinden biri de, intervertebral disk protrüzyonlarıdır.

–          İnfektif endokardit, plöritik posterior göğüs ağrısına neden olabilir.

–          Aile hekimleri, antikoagülan almakta olan hastaları dikkatlice takip etmek durumundadır. En azından ayda 1 kez test edilmesi gereken INR oranının 2-3 arasında tutulması gerekir.

–          Göğüs ağrısı olmaksızın ani gelişen dispne, sıklıkla ağrısız MI ve pulmoner embolide görülür.

–           Akut MI’dan iyileşmiş bir kişide ani gelişen nefes darlığı, ventrikül septumunun rüptürü, mitral kapak papiller kas rüptürü, pulmoner emboli ve diğer ciddi komplikasyonları düşündürmelidir.

Göğüs ağrısına yol açan diğer bazı ciddi durumlarda yaklaşım:

  1. Dissekan anevrizma: Hastaların %50’si hipertansiftir, bu nedenle farmakolojik olarak hipertansiyonun kontrolü (IV.nitroprusside, β bloker) gerekir. Çoğunda acil cerrahi girişim gerekmektedir.
  2. Pulmoner emboli: Destekleyici tıbbi bakım ve antikoagülan tedavi gerekir.      Heparin IV: 5000 Ünite hemen bolus, 30.000 Ünite/ 24 saatte sürekli infüzyon şeklindedir. (Heparin 5-10 gün sürdürülür) 3-4 gün sonra tedaviye Warfarin de po. eklenir.
  3. Pnömotoraks: Bir çoğu drenaj yapılmasına gerek kalmadan spontan olarak düzelir. Büyük bir pnömotoraks alanı mevcutsa (plöral alanın %30’undan fazla), plöral boşluğun drenajı gerekir.
  4. Gastro-özofageal reflü:  Aşırı kilonun azaltılması / Kahve, alkol ve acı gıdalardan kaçınma / Fazla miktarda yemeklerden kaçınma / Antiasit kullanılabilir / Düzelme yoksa H2 reseptör blokerleri veya proton pompa inhibitörleri ile asit supresyonu sağlanır.
  5. Özofageal spazm: Uzun etkili nitratlar (isosorbide dinitrate 10 mg. 3×1) veya kalsiyum kanal blokerleri (nifedipine 10 mg. 3×1) verilebilir.

Kaynaklar:

1. Murtagh J. General practice. Second edition.Mc Graw-Hill Book Com, Australia. 1999:   337- 59.

2.  Yakubov SJ, Bope ET. Cardiovascular disease, In: Textbook of Family Practice ( Ed. Rakel

RE) Sixth edition. Saunders company, Philadelphia, 2002; 763-72.

3.  www.medical-library.org/journal/secure/cardio/secure/MI.htm  (Stanford EK.

Myocardial infarction)

Güvenilir tanı koydurucu bir model için, göğüs ağrısının analizi kendimize yönelttiğimiz 5 ana soru doğrultusunda konur:

        1 . Olabilecek tanılar neler:

  • Kas iskelet sistemine ait (göğüs duvarı)
  • Psikojenik
  • Angina

2.      Kaçırılmaması gereken ciddi durumlar neler:

  • Kardiyovasküler

MI, Dissekan anevrizma, Pulmoner emboli

  • Neoplazi

Akciğer kanseri, Omurilik tümörleri ve menenjit

  • Ciddi enfeksiyonlar

Pnömoni, Mediyastinit, Perikardit

  • Pnömotoraks

3.      Gizli kalmış tehlikeler neler (sıklıkla gözden kaçırılan):

  • Mitral kapak prolapsusu
  • Özofageal spazm
  • Gastro-özofageal reflü
  • Herpes zoster
  • Kaburga kırığı
  • Spinal disfonksiyon

Nadir durumlar:

  • Bornholm hastalığı (Plörodini)
  • Kokain inhalasyonu
  • Hipertrofik kardiyomyopati

4.      Maskenin arkasında bulunabilecek 7 konu ne (checklist):

  •  Depresyon
  •  Diyabet
  •  İlaçlar
  •  Anemi
  •  Tiroid hastalığı
  •  Spinal disfonksiyon
  •  İdrar yolu enfeksiyonu

5.      Hasta bana bir şey mi anlatmak istiyor ?

  • Fonksiyonel nedenleri göz önünde tut (özellikle hiperventilasyon ile birlikte bulunan anksiyete durumunda)

Streptokinaz Uygulama Kuralları:

–          Akut MI’ı kanıtlayan EKG’nin bulunması,

–          Transmural infarkt tanısı kesin ise, bu uygulama oldukça idealdir,

–          Konu ile ilgili olarak hastanın rızası alınmalı,

–          Ne kadar erken uygulanırsa mortalite o kadar aza iner,akılda tutulmalı,

–          Akut MI’ın başlangıcından itibaren 3-4 saat içinde verilmeli (max. 6 saatte),

–          Hipotansiyon, allerji ve aritmiler açısından gözle,

–          Lokal kanama bir problemdir ancak genellikle son derece ufaktır ve lokal bası ile kontrol edilir,

–          Kontrendikasyonları: Aktif kanama / Yeni geçirilmiş (6 ay içinde) CVA-TİA veya tümör öyküsü / Kontrol edilmekte zorlanılan HT varlığı / Aktif peptik ülser ve gastrointestinal kanamaya ait öykü / Kısa süre önce yapılmış olan arteriyel girişim, operasyon ve travma öyküsü /  Kısa süre önce, uzamış KPR’a ait öykü

Tablo:   Akut Göğüs Ağrısı Bulunan Çeşitli Ciddi Durumların Karşılaştırılması

 

MI

 

AP Pulmoner emboli

Anevrizma

Perikardit Pnömotorax
 

Ağrı şiddeti

 

 

+ +++++

 

+

 

+ +++++

 

+++++

 

+ +++++

 

+ ++++

Ağrı kalitesi

 

 

Yoğun, ezici, yanıcı, mengene gibi Yoğun, acı veren, sıkıcı, yanıcı Künt, yoğun Yırtıcı, yakıcı Yoğun, acı veren,

± keskin

Sıkıcı, keskin, delici

Ağrı yeri

 

 

Derin retrosternal Derin retrosternal Retrosternal Göğüs ön taraf Sternum yüzeyi Lateral göğüs duvarı
Ağrı yayılımı Boyun, alt çene, sol kol (sık), sağ kol ve sırt (nadir) Boyun, alt çene, sol kol (sık), sağ kol ve sırt (nadir) Lateral göğüs duvarı (plöritik) Göğüs önÜ arka, Aşağı karına, kollara Sol kol, sağ kol, boyun (nadir) Lateral göğüs duvarı

Öykü

 

Aile, risk faktörleri Aile, risk faktörleri Flebitis, immobilite, cerrahi, baldır ağrısı Ateroskleroz, HT,

Marfan’s ?

Viral enf., MI Astım, KOAH, eski tbc

Birlikte olan semptomlar

Soluk, terli, bulantı, kusma, dispne, senkop Boğazda boğulma hissi Dispne, terli, kusma, ajite, dispne, senkop, siyanoz Senkop, soluk, siyanoz, hemiparezi, parapleji Ateş, kırıklık,

± plöritik ağrı

Dispne, öksürük, ?siyanoz

Nabız

 

 

Değişken ?aritmi Değişken ?aritmi Taşikardi Eşitsizlik, bazen ?yok Effüzyon +ise: zayıf Taşikardi
Kalp oskültas. ± gallop ritmi, üfürüm Atak sırasında S3 ¯ pulmoner S2,

S3 veya S4

± Aort yet’.e ait üfürüm ± Perikardial sürtünme sesi
Akciğer oskültasyonu Bazalde ral ± farklı, ek sesler Hiperrezonan, ¯ solunum sesi, ­perküsyon
Göğüs röntgeni ± lokalize görüntü veya enfarkt Mediyasten genişlemesi Effüzyon varsa: ­ kardiyak siluet Tanı koyucu- ekspirium filmi

EKG

 

+ Q dalgası, ST elevas,

T invers.

Normal ; ya da ST deprese Normal veya R dalgasında bozulma MI’ ı gösterebilir S-T segmentleri eleve
Özel tanı koydurucu testler * CK,CKMB AST, LDH

* Kardiyak görüntüleme

* Stres EKG   *Koroner anjiografi * Akciğer görüntüleme * Pulmoner anjiografi *TOE, *Ultrason, *Aortik anjiografi, *CT *ECHO (effüzyon varsa)

Uz. Dr. Alis ÖZÇAKIR