1) Tarihçe: Depresyona yatkınlığın fizyolojik bir bozukluğa bağlı olduğu eski Grek literatüründe görmüş, Aristo ve Galen bunu yazılarında tanımlamışlardır. tedavisinde kullanılan ilaç nepethes adlı bir morfin türevidir. 16-17.yy da depresyonun beyin ya da başka bir organdaki tm.den kaynaklanabileceğini söylemiştir. Platon ise ilk kez MSS’nin psikiatrik tablolardan sorumlu olduğunu belirtmiştir. Çin’de ise 14-20.yy arasındaki geniş bir dönem içerisinde depresyon etyolojisi ile ilgili olarak; “yaşamsal hava dolaşımında bozulma,aşırı yas ve hastanın kontrol edemediği çaresizlik durumları” tanımlanmıştır. 1621’de “melankolinin anatomisi” adlı kitabında patogenezi sorgulamış ve aşırı hırs, etkenler, özellikleri ve beyin bozuklukları kavramları ortaya atmıştır.Burton’un anlattıkları depresyonun bugünkü tanımına çok yakındır.17.yy da Willis depresyonun vücut sıvılarının aşırı tuzlanmasına bağlı olduğunu söylemiş.18.yy da depresyon ,kan-lenf-sinir sıvısının dolaşımdaki dengesinin bozulması ile açıklanmış,bu dönemde tedavi olarak ,anagallis,datura , fosfor,arsenik gibi maddeler kullanılmıştır.19. ve 20.yy da ,Freud ve Adler’in katkılarıyla depresyon bugün bilinen kavramlarına çok yaklaşmıştır.19 ve 20.yy psikiatrinin medikalleşmesi ve ilaç tedavisi kavramının gelişmesi açısından önemlidir.1950’li yıllarda NA,A ve 5-HT ‘nin bir karışımı olan “sympathin” adlı bir madde gündeme gelmiş,1961’de “monoamin varsayımı”ortaya atılmış,1963’te Mc Lennon Ach sinapslarını tarif etmiştir.MAO varsayımı ve imipramin’in geliştirilmesi psikofarmakoloji çağını başlatmış ve son on yılda nöropatoloji ile ilgili çalışmalar ivme kazanmıştır

2) Epidemiyoloji:

İnsidans: erkeklerde 1/100, kadınlarda 3/100, prevalans: erkeklerde 2-3/100, kadınlarda 5-10/100, yaşam boyu beklenen : erkeklerde %10, kadınlarda %20, cinsiyet:E/K oranı:1/2. Başlangıç yaşı 20-50 arasında değişmekle birlikte ort.başlangıç yaşı 40 tır. %50’si 40 yaşından önce, %10’u 60 yaşından sonra ortaya çıkar. Kadınlarda 35-45 yaşlar arasında, erkeklerde 55-70 yaşlar arasında pik yapar.Irksal farklılık yoktur.Sosyokültürel faktörler; ailede alkol öyküsü, depresyon ve 13 yaşından önce ebeveyn kaybı öyküsü olanlarda ve düşük sosyoekonomik düzeydeki kişilerde risk daha fazladır.Birinci derece akrabalarda risk yaklaşık %10-13tür.Tek yumurta ikizlerinde de risk artışı saptanmıştır.

Ülkemizde yapılan çalışmalara göre; depresyon 40 yaş üstünde daha yaygındır(40-50 yaş arası en sık). Somatizasyon(bedenselleştirme) yaygın olarak görülür.(vakaların yaklaşık %20 sinde).Prevalans:%8-20 arasında değişmektedir.Endojen depresyonun reaktif depresyona göre daha sık tekrarladığı saptanmıştır. Sosyal destekleri iyi olan orta ve ileri yaş hastalarda prognoz daha iyidir.Fiziksel hastalığın eşlik ettiği depresyonda prognoz daha kötü bulunmuştur.

3) Etyoloji:

Biyolojik ve psikososyal olmak üzere iki ana başlıkta toplanabilir. Nörokimyasal olarak, azalmış biyojenik amin(serotonin,norepinefrin,dopamin) etkinliği söz konusudur.Serotoninden oluşan 5HIAA,dopaminden oluşan HVA,norepinefrinden oluşan 3-metoksi-4 hidroksi fenil glikol(MHPG) gibi metabolitlerin kan,idrar ve BOS’da düzeyleri azalır.Bazı saldırgan,şiddet davranışı gösteren,özkıyım düşüncesi olan hastalar BOS’ta 5-HIAA düşüklüğü gösterirler. Adrenerjik-kolinerjik sistemde kolinerjik baskınlık yönünde düzensizlikler görülür.Hipotalamo-hipofizer-adrenal eksen depresyonda hiperaktiftir ve kortizol hipersekresyonu görülür.DST’ne yanıt bozulmuştur.Ayrıca depresyonda TSH yanıtı küntleşir,GH,FSH,LH ve testosteron seviyesi azalır.İmmün fonksiyonlar depresyonda azalır. Duygudurum bozukluğu olan hastaların %60-65’inde uyku anormaldir.Depresyonda REM yoğunluğu ve tüm REM süresi artar.Uykuya daldıktan sonra ilk REM döneminin başlamasına kadar geçen süre(REM latansı) ve evre 4 uykusu azalır. Genetik ilişki her zaman doğrulanmamakla birlikte ebeveynlerden birinde major depresyon varsa çocukta risk %10-13’tür.Tek yumurta ikizlerinde bu risk %50 ,çift yumurta ikizlerinde %10-25’tir. Nöronal plastisite kavramı da depresyon etyolojisinde önemli bir kavramdır.Nöronal plastisite beynin bilgi edinmesinde ve bu bilgiyi ilişkili uyaranlara ve çevreye uygun adaptif yanıtlar vermesinde temel süreçtir.Stres durumunda özellikle hipokampusta piramidal nöronlarda atrofi gözlenir.Antidepresanlar ise hücre proliferasyonundaki azalmayı ve bu atrofiyi önler.

Etyolojinin psikososyal boyutuna bakıldığında; sevilen kişinin simgesel veya gerçek kaybı reddedilme olarak algılanır.Depresyon,kaybedilen objeye yönelik öfke ve saldırganlığın kendi benliğine dönmesi ile açıklamaktadır.Kaybedilen objeye karşı ambivalans önem taşır.Geri dönen öfke ,depresyonun dinamik açıklamasında en iyi bilinen formülasyondur.Bu formülasyon kendini suçlama,benlik saygısında azalma ve cezalandırma gereksinimini de açıklar.

Aaron Beck’in bilişsel üçlüsü depresyonda bilişsel teoriyi açıklar.Buna göre; 1)olumsuz kendilik görüşü(ben kötüyüm,o yüzden herşey kötü ) 2)yaşantının olumsuz yorumu(herşey her zaman kötüydü) 3)geleceğe ilişkin olumsuz görüşler(başarısızlık beklentisi) depresyona yol açar.Öğrenilmiş çaresizlik kuramına göre,kişinin olayları denetleyememesi depresyona neden olur.Kuram,hayvan deneyleriyle ortaya atılmıştır.Bir grup deney hayvanı içinden çıkamayacakları bir ortama konmuş,hayvanlar önce çıkmak için çaba göstermişler bir süre sonra uğraşmaktan vazgeçmişlerdir.Daha sonra kolaylıkla çıkabilecekleri bir ortama konmuşlar fakat daha önceki deneyimlerinden ötürü bu kez hiç kaçma,kurtulma çabası göstermemişlerdir.

4) Normal duygu durumunun sağlanması ve depresyon patogenezi:

MSS de bilgi iletimine kısaca değinecek olursak;sinaps öncesi terminale gelen elektriksel uyarılar hücre içindeki veziküllerde depolanmış olan kimyasal maddelerin sinaps öncesi zardan sinaptik aralığa boşalmasını sağlar.Sinaptik aralığa boşalan kimyasal maddeler sinaps sonrası zardaki kendilerine özgü bir takım alıcılara bağlanarak bilginin iletimini sağlar.İletilen bu bilgi daha sonra oluşacak olan değişiklikler dizisi yoluyla duygusal,algısal veya davranışsal değişikliğin yaşanmasına neden olur.

Bu bilgi aktarımının yapılabilmesi ve normal duygu durumunun sağlanabilmesi için;NA ve/veya 5-HT nin salınması ve sinaptik aralıktaki konsantrasyonları düzenli olmalı,inhibitör oto(α ADR-AR) ve heteroreseptörler(α 2 ADR-HR)sağlam olmalı ve uygun şekilde çalışmalı,sinaps öncesi hücrenin gövdesi veya dendrit üzerine yerleşmiş olan eksitatör α 1 ADR reseptörleri ve 5 HT modulin sistemi uygun şekilde çalışmalı,geri alım mekanizmaları sağlam olmalı ve serotonin ve NA sentezi için ortamda yeterince triptofan ve tirozin bulunmalıdır. Bu şartlar sağlandığında sinaps öncesi noradrenerjik ve serotonerjik sinir terminallerine gelen uyarılar ,bu iki terminalden sinaptik aralığa NA ve 5-HT salınmasını sağlarlar.Sinaptik aralığa salınan NA ve 5-HT miktarlarının ayarlanmasında yine sinaps öncesi sinir üzerinde bulunan bir takım oto ve hetero reseptörlerin düzenleyici etkileri vardır. Bunun dışında sinaps öncesi terminallerde geri alım pompası bulunur.Bu pompaların işlevi ;sinaptik aralığa boşalan kimyasal maddenin bir kısmını işlevini gördükten sonra tekrar sinaps öncesi terminale geri emmektir.Bütün bunlar sinapsta homeostatik denge oluşumunu sağlar ve bu şekilde duygu durumunun regülasyonu sağlanır.

Depresif duygu durumunda;merkezi sinir sisteminin dıştan gelen uyarılardaki değişikliklere uygun şekilde uyum sağlama yeteneği bozulmuştur ve bu bozulma 5-HT ve NA in sinaptik homeostazisinin bozulmasına,beklenen bilgi iletiminin değişmesine ve nöronal esnekliğin kaybına bağlıdır.

Normal duygu durumunun sağlanmasında ve depresyon oluşumunda etkili olan serotonin ve NA’in fizyolojik etkilerine bakacak olursak;serotonin, uyku ve iştahın düzenlenmesi,diürnal ritimlerin düzenlenmesi,nöroendokrin düzenlemeler,duygu durumunun düzenlenmesi,anterior hipofiz hormonları ve GH salgılanmasının düzenlenmesinden sorumludur.Serotonin azalmasına bağlı olarak;uyku ve iştah değişiklikleri,endokrin değişiklikler,depresif duygu durumu,intihar düşünceleri görülür.

Noradrenalinin fizyolojik etkileri;duygu durum ve uyku regülasyonu,agresyon ifadesi,uyanıklık düzeyi,öğrenme ,bellek,konsantrasyon,endokrin ve otonom sinir sisteminin kontrolü,uyaranlara karşı stres yanıtı oluşturma,nöral reflekslerin kontrolü,kalp hızı ve kan basıncının kontrolü,enerji mobilizasyonudur.NA azalmasına bağlı depresyon belirtileri;ilgi,istek ve enerji kaybı,iştah azalması,konsantrasyon kaybı,depresif duygu durumu,değersizlik,suçluluk duyguları,somatik anksiyetedir.

5) Depresyonda risk faktörleri:

Kadın olma,birinci derece akrabalarında depresyon öyküsünün olması,yalnız yaşama,evlenmemiş,boşanmış veya dul olma,işitme ve görme yetisinde azalmanın var olması,sosyal destek sisteminin sınırlı olması,kronik hastalığın bulunması,madde bağımlısı olma veya madde bağımlısının eşi olma,genetik yatkınlık,gebelik,doğum,menopoz,daha önce geçirilmiş depresyon öyküsü,erken dönemde ebeveyn kaybı,olumsuz yaşam olayları.

6) Tanı ve sınıflama:

a)Semptom ve bulgular:

Öyküden elde edilecek bulgular:hayattan zevk almama,iş arkadaşlar veya aileden uzaklaşma,ilgi kaybı,isteksizlik,güdülenme yokluğu veya engellenmeye dayanma gücünün azalması, uyku bozuklukları,iştah ve kilo değişiklikleri,düşük enerji düzeyi,yorgunluk,menstrüasyon düzensizliği,libido kaybı,somatik yakınmalar(baş ağrısı,sırt ağrısı vb.)

Ruhsal durum muayenesinden elde edilecek bulgular;

1-genel görünüm:yüz çizgileri belirgin,alın çizgileri derinleşmiş,omuzlar çökük,vücut öne eğilmiş,yüz ifadesi üzüntülü,öz bakımı azalmış,hareketler genellikle yavaşlamış,alçak sesle ve isteksizce konuşan,sorulanlara geç cevap veren bir görüntü izlenir.

2-kognitif fonksiyonlar:dikkat ve konsantrasyon azalır.

3-algı:depersonalizasyon,derealizasyon,genellikle duygudurumla uyumlu olan hezeyanlar(değersizlik,suçluluk,yetersizlik vb.duygular içeren),halüsinasyonlar görülebilir.İçgörü ve yargılamada bozulma olabilir.

4-düşünce içeriği:geçmişle ilgili pişmanlıklar, olumsuz ve acı veren anılar, kendini suçlama eğilimi, azalmış benlik saygısı, kendini işe yaramaz ve değersiz hissetme, suçluluk , değersizlik düşünceleri, kararsızlık, başarısızlıklarını abartma, olumsuzlukları genelleme, herşeyin hep kötü olduğunu ve olacağını düşünme, cezayı hakettiğini düşünme ve intihar fikirleri, obsesif yinelemeler, bedenle ilgili zihinsel uğraşlar 5-affekt:depresif, irrite, disforik , anksiyöz 6-davranış:hareket ve konuşmalarda azalma,ses tonu alçak,öfke karşısında sinme,göz kontağının azalması,kendiliğinden davranışlarda azalma,sorulara yavaş ve kısa cevaplar verme,psikomotor aktivitede retardasyon veya ajitasyon yönünde değişme,ağlama,vücut postürünün öne eğilmesi7-vejetatif fonksiyonlar:uyku düzensizlikleri,iştah ve kilo değişiklikleri,libido azalması

b) Yaşa özgü bulgular:

Depresyon değişik yaşlarda değişik bulgularla ortaya çıkabilir. Çocukluk dönemi ve puberte öncesi dönemde; somatik yakınmalar,ajitasyon,işitsel varsanılar,anksiyete bozuklukları ve fobiler ,ergenlik döneminde; madde kötüye kullanımı,antisosyal davranış,huzursuzluk,okuldan kaçma,okul problemleri,gelişigüzel cinsel ilişkiler,reddedilmeye aşırı duyarlılık,yetersiz hijyen ,yaşlılık döneminde; bilişsel kusurlar(bellek yitimi ,yönelim bozukluğu,konfüzyon vb.),psödo demans,demans tablosu,apati,çelinebilirlik gibi bulgular karşımıza çıkabilir.

c) Sınıflama:

Depresif bozukluklar major depresyon ve distimi olmak üzere iki ana başlıkta incelenir.Major depresif bozukluk da alt tiplere ayrılır:a)Melankolik özellik gösteren MD :ilgi kaybı,etkinliklerden eskisi gibi zevk almama,hoşa gidecek uyaranlara tepki vermeme,tipik olarak sabahları kendini daha kötü hissetme,sabah erken uyanma,belirgin psikomotor retardasyon veya ajitasyon,iştahsızlık ve kilo kaybı,aşırı suçluluk duyguları ile karakterizedir.b)Kronik major depresif epizod:bulgular en az iki yıl boyunca devam eder.Yaşlı erkeklerde, özellikle alkol ve madde kullanımı olanlarda sıktır.İlaçlara yanıt iyi değildir.Major depresif bozuklukların %10-15’ini oluşturur.c)Mevsimsel özellik gösteren MD:kışın gün ışığının azalmasıyla ortaya çıkan depresyondur.ilkbahar-yaz döneminde azalır.hipersomnia,hiperfaji ve psikomotor retardasyon ile karakterizedir.anormal melatonin metabolizması ile ilişkilidir.günde 2-6 saat süreyle yapay parlak ışıkla tedavi edilir.d)Postpartum MD:doğumdan sonraki 4 hafta içinde başlar.altta yatan veya önceden varolan duygudurum veya diğer psikiatrik bozuklukları olanlarda daha sık görülür.Semptomlar değişkendir;insomnia, duygudurumda labilite,yorgunluk,özkıyım görülebilir.e)Atipik özellik gösteren MD:Histerik disfori olarak da adlandırılır.Kilo ve iştah artışı,hipersomnia ile karakterizedir.Kadınlarda daha sık görülür.Mevsimsel özellik gösteren MD da yaygındır.f)Psödo demans:Demansa benzeyen bilişsel işlev bozuklukları vardır,yaşlılarda görülür.EKT ve antidepresan ilaçlara yanıt verir.demansla ayırıcı tanı yapılmalıdır.g)Çocukluk çağında MD:semptomlar erişkindekine benzer.bunun yanı sıra evden kaçma,okul fobisi,madde kötüye kullanımı,özkıyım görülebilir.h)Çift depresyon(double MD):distimik zeminde gelişir.sıklığı yaklaşık %10-15 dir.i)BTA MD(başka türlü adlandırılamayan MD):minor depresif bozukluk,yineleyici kısa depresif bozuklık,premenstrüel disforik bozukluk,şizofreninin postpsikotik depresif bozukluğu bu grupta değerlendirilir.

d)Tanı kriterleri:

Yaygın olarak kullanılan iki tanı sistemi vardır:DSM-IV ve ICD-10.DSM-IV amerikan psikiatri birliğinin kullandığı sistemdir,ICD-10 ise dünya sağlık örgütünün kullandığı sistem.Daha yaygın kullanıldığı için burada sadece DSM –IV kriterleri ele alınacaktır. Major depresif bozukluğun DSM-IV ‘teki tanı kriterleri:
1.hiçbir şeyden tad alamama hali(anhedonia),ilgi kaybı 2.depresif duygu durumu 3.uyku düzeninde değişiklikler 4.iştah ve kilo değişiklikleri 5.halsizlik,enerji kaybı 6.psikomotor aktivitede retardasyon veya ajitasyon yönünde değişme 7.değersizlik ve suçluluk duyguları 8.karar verme,düşünme ve dikkati toplama güçlüğü 9.tekrarlayan ölüm düşünceleri,intihar fikirleri veya girişimleridir.Major depresyon diyebilmek için;yukarıdaki bulgular en az iki haftadır,her gün ve gün boyu devam eden nitelikte olmalı,bulgulardan en az beş tanesi var olmalı ve var olan bulgulardan en az biri 1. veya 2.maddede belirtilen bulgulardan biri olmalı,bulgular kişinin işlevselliğinde belirgin bir bozulmaya sebep olmalıdır(okul,iş başarısı vb.)Tanıda;semptomların süresi,şiddeti ve işlevselliğe etkisi önemlidir!

e) Lab. ve testler:

Dexametazon supresyon testi(DST):hipotalamo-hipofizer-adrenal aks hiperaktivasyonuna bağlı olarak kortizol hiper sekresyonu vardır.MD olgularının %50 sinde DST anormaldir,yani dexametazon verilmesi ile supresyon olmaz. TSH-TRH yanıtı azalmıştır. Triptofan ve prolaktin salınımı azalır.Bu testlerin hiç biri özgül testler değildir,tanı değeri düşüktür. Psikolojik testler:a)Zung kendini değerlendirme ölçeği(hasta kendisi doldurur) b)Hamilton depresyon ölçeği(klinisyen tarafından doldurulur) c)Rorschach testi(mürekkep lekeli kartlarla çağrışımlar ve süresi değerlendirilir) d)tematik algı testi (TAT):resimlerden oluşur ve kişi her resim için bir öykü anlatır.depresyonda bu öykülerin içeriği genellikle depresiftir. Beyin görüntüleme yöntemlerinde belirgin değişiklikler olmamakla birlikte depresyonda cranial MR da serebral ventriküllerde genişleme görülür.Bazı hastalarda bazal gangliyonlarda kan akımı azalır.MR da kontrol vakalarına göre daha küçük kaudat nukleus ve frontal lob gösterilmiştir.

7) Ayırıcı tanı:

A-genel tıbbi duruma bağlı duygu durum bozukluğu:malign hastalıklar ,kronik enfeksiyonlar, hepatit ,AIDS ,tersiyer sifiliz ,İ.mononükleozis ,endokrin hastalıklar ;hipotiroidi , hipertiroidi , cushing , addison , hiperparatiroidi , DM , nörolojik hastalıklar ; epilepsi , MSS tm.leri , parkinson , multiple skleroz ,demanslar , huntington koresi , strok, anemiler ; demir eksikliği , vit. B 12 eksikliği , folik asit eksikliği , organ yetmezlikleri , akciğer , kalp , böbrek yetmezliği, romatizmal hastalıklar , astım, immünolojik hastalıklar , HT , SLE , RA , tbc , üremi , porfiri , migren , hidrosefali vb.

B-Şizofreni(psikotik özellikleri olan MD şizofreni ile karıştırılabilir. Ayırıcı tanı aile öyküsü,seyir,hastalık öncesi öykü ve ilaca yanıta göre yapılır)

C-Yas rxnu: büyük bir kayba bağlı derin üzüntüdür.Özkıyım düşüncesinin olmaması, ağır umutsuzluk ve değersizlik hislerinin yokluğu ile MD dan ayrılır.Genellikle bir yıl içinde kendiliğinden düzelir.Yatkın kişilerde MD a dönüşebilir.

D-Madde kullanımına bağlı duygudurum bozukluğu

Depresyona yol açabilen ilaçlar:Kardiak ve antihipertansif ilaçlar :rezerpin ,guanetidin ,hidralazin metildopa ,propranolol ,dijitaller ,prazosin ,kinidin Sedatif-hipnotikler :barbitüratlar ,etanol benzodiazepinler,steroidler ,hormonlar :kortikosteroidler ,oral kontraseptifler ,prednison danazol,stimülanlar (amfetamin vb.),antipsikotikler ,nörolojik ajanlar:amantadin ,bromokriptin fenitoin ,baklofen ,karbamazepin,analjezik-antienflamatuarlar :ibuprofen ,indometazin ,opiatlar fenasetin,antimikrobiyaller (ampisilin ,TMP+SMX ,dapson ,tetrasiklin ,griseofulvin ,metronidazol streptomisin), antineoplastikler(vinkristin,azatioprin,bleomisin,zidovudine,mitramisin,asetozalamid), diğerleri:siproheptadin,disülfiram,simetidin,metaklopramid,salbutamol

İlaca bağlı depresyon genellikle ilaca başlandıktan kısa bir süre sonra ortaya çıkar ve ilaç kesildikten sonra kısa sürede düzelir.Ayrıca depresyonda madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı da sık görülür.

E-kişilik bozuklukları:katı savunma düzenekleri,başa çıkma düzeneklerinde yetersizlik,stresli yaşam olayları depresyon gelişme riskini arttırır.

F-Şizoafektif bozukluk: Şizofreni semptomlarına duygudurum semptomları da eşlik eder.Seyir ve prognoz sch ile duygudurum bozukluklarının arasındadır.

G-Çökkün duygudurum gösteren uyum bozukluğu (=depresif mizaçlı uyum bozukluğu):Stresin azalması ile düzelen,belirli bir strese bağlı olarak ortaya çıkan orta dereceli depresyondur.Kişilik bozukluğu veya organik kusurları olan kişilerde daha sık görülür.

8)Depresyonda tedavi :

1-farmakoterapi: a)antidepresanlar b)duygudurum düzenleyicileri c)hormonlar(tiroid hor.vb) d)anksiyolitikler e)amfetamin vb. MSS stimülanları

2-EKT

3-parlak ışık tedavisi

4-psikoterapi: a)bilişsel terapi;temelde yatan olumsuz düşünceleri ve bilinç dışı varsayımları inceleyerek düzeltmeyi amaçlar. B) davranış terapisi;öğrenme kuramına dayanır.Özgül,belirli istenmeyen davranışlar üzerinde durur.Olumlu pekiştirme ile olumsuz davranış ve düşünceler değiştirilmeye çalışılır. c)Kişiler arası terapi;süreğen,yakın zamandaki kişiler arası sorunlara odaklanır. d)Psikanalitik yönelimli psikoterapi;depresyonu körükleyen ve devam ettiren bilinç dışı çatışma ve güdülerin anlaşılmasının amaç edinir.İçgörü yönelimli terapidir. e)Destekleyici psikoterapi f)Grup terapisi g)Aile terapisi

5-Transkranial MR 6-Vagal sinir stimülasyonu

7-Uyku deprivasyonu.

Depresyon tedavisi üç aşamada incelenebilir: Akut tedavi ,idame tedavisi ve profilaktik tedavi.Akut tedavi:hastalık belirtilerinin ortadan kaldırılmasını amaçlar(2-6 hafta).İdame tedavisi:belirtiler ortadan kalktıktan sonra iyilik halinin devamını sağlama,relapsı önleme.(6-8 ay.)(atak sayısı arttıkça süre uzar.!).Profilaktik tedavi:sık atak geçirenlerde,yeni atak oluşma riski yüksek olanlarda iyileşme durumunda da ilaç kullanımına devam edilir.atak sayısı 5 in üzerinde ise ömür boyu profilaksi önerilebilir.

İlaç seçiminde var olan diğer sistemik hastalıklar ve kontrendike durumlar değerlendirilir.Yan etkilerin tolerabilitesi,maliyet,hasta uyumu açısından ilacın kaç dozda verildiği önemlidir. Varsa hastanın daha önceden kullandığı ve fayda gördüğü ilaç tercih edilir.Ailesinde andidepresan kullanan varsa aynı ilacın hastada etkili olma şansı yüksektir!

I-Antidepresanlar:

a)trisiklikler :amitriptilin ,klomipramin ,imipramin

b)tetrasiklikler :maprotilin

c)SSRI’lar :fluoksetin,fluvoksamin ,paroksetin ,sertralin ,sitalopram

d) NAGİ’leri :reboksetin

e)SNRI’lar :venlafaksin

f) atipik antidepresanlar: mianserin ,mirtazapin ,nefazodone ,trazodon

g) reversibl MAO inh.leri (RİMA) :moklobemid.

h) Serotonin geri alımını arttıranlar :tianeptin

Trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar: amitriptilin, klomipramin, imipramin, opipramol ve maprotilin. primer etkileri sinaptik aralıktan nörona NA geri alımını inhibe etmek şeklindedir.Daha az oranda 5-HT geri alımını da inhibe ederler.Bu şekilde sinaptik aralıktaki NA ve 5-HT konsantrasyonunu arttırarak etki gösterirler.Bunlar histaminerjik ve kolinerjik reseptörlere de bağlandığından yan etki yükleri fazladır.En sık görülen yan etkiler, antikolinerjik y.e(bulanık görme,kabızlık,ağız kuruluğu,terleme,idrar tutukluğu),MSS yan etkileri (ajitasyon,deliryum, insomnia,sedasyon, tremor,nöbet), KVS yan etkileri(aritmi,dal bloğu,ortostatik hipotansiyon,svt,),GİS yan etkileri(kilo artışı,karında huzursuzluk),cinsel fonksiyon bozukluğu(empotans,libido azalması şeklinde) Maprotilin’in yan etki yükü trisikliklere göre daha azdır. Toksisite riski en yüksek olan antidepresan grubudur.Toksisite genellikle suicid amaçlı kullanımda ortaya çıkar ve ajitasyon,deliryum,grand mal nöbet,DTR artışı,barsak ve mesane paralizisi,ateş,tansiyon disregülasyonu,midriazis,kalp blokları ve ani ölüm görülebilir.intoksikasyonunda parenteral olarak fizostigmin verilir.

Daha kolay tolere edilmeleri için genellikle iki veya üç doza bölünerek verilirler.Tercih edildikleri alanlar;ağrı,fibromyalji,migren,sedasyon istenen durumlar,uyku bozuklukları,ağır şiddette depresyondur.Kullanımından kaçınılması gereken durumlar:obez hastalar(iştah ve kilo artışı yapabileceği için!),yaşlılar,karaciğer hastalığı olanlar,kalp hastalığı olanlar,AMİ nün erken dönemi,epilepsi(özellikle maprotilin!),yan etkileri tolere edemeyenler,suicid riski olanlar,demanslı hastalar,başka ilaç kullananlar(ilaç etkileşimi!)

SSRI’lar:fluoksetin ,fluvoksamin ,paroksetin ,sertralin ,sitalopram.5-HT geri alım pompasını inhibe ederek etki gösterirler.Bunun sonucunda sinaptik aralıktaki kimyasal iletici miktarı artar ve postsinaptik etki oluşturulur.Bu grup ilaçların toksisite riskleri düşüktür.Yan etki yükü trisikliklerden daha azdır.ilaç etkileşimleri açısından daha güvenlidir. Uyarıcı etkilerinden dolayı genellikle sabah tek doz şeklinde verilirler. En sık görülen yan etkileri; sinirlilik ,ajitasyon, anksiyete, yorgunluk, uykusuzluk, zayıflama, uyku hali ,cinsel disfonksiyon(ejekülasyon gecikmesi ,anorgazmi şeklinde).Yüksek doza bağlı serotonerjik yan etkiler görülebilir. Serotonerjik sendrom; ajitasyon akatizi ,anksiyete ,panik atakları ,uykusuzluk ,bulantı ,gastrointestinal huzursuzluk ,iştahsızlık ,karın ağrısı ,ishal ,baş ağrısı ,esneme ,tremor ,çarpıntı ,ateş ,delirium ,myokloni ,motor aktivite artışı irritabilite ,hostilite ,mizaç değişiklikleri ,kardiovasküler şok ve ölüm görülebilir.SSRI larla oluşabilecek bir diğer problem kesilme sendromudur.İlacın birden bire kesilmesi ile baş dönmesi,terleme,bulantı,denge bozukluğu,sersemlik görülebilir.Bu kesilme belirtilerini hafifletmek için ilacı kademeli olarak azaltıp kesmek gerekir.SSRI ların tercih edildiği yerler;uyarıcı özellikleri olduğundan dolayı özellikle durgunluğun,psikomotor yavaşlamanın ön planda olduğu depresyon,anksiyetenin yoğun olduğu depresyon,uyku ve iştah artışı ile giden depresyon.Yaşlılarda, suicid riski olanlarda, başka ilaç kullananlarda en güvenli antidepresan grubudur.Gebelik(3.aydan sonra) ve emzirme döneminde çok gerekli ise kullanılabilir.Uykusuzluk ve ajitasyonu olanlarda,cinsel disfonksiyonu olanlarda tercih edilmez.

MAO inhibitörleri:

1-geri dönüşümsüz MAO inh.leri :fenelzin ,tranilsipromin ,izokarboksazid.yan etkilerinin fazla olması nedeniyle pek kullanılmazlar.

2-geri dönüşümlü MAO inh.leri(RİMA):moklobemid.NA ve 5-HT nin metabolizmasından sorumlu olan MAO-A yı reversible olarak inhibe eder.Bu şekilde sinaptik aralığa boşalan NA ve 5-HT miktarının artmasını sağlar.Yan etkileri irreversibl MAO inh.lerine göre daha azdır.Hipertansif krize neden olma olasılığı düşüktür.En önemli yan etkileri:uyku bozukluğu,baş ağrısı,baş dönmesi,bulantı,ağız kuruluğu,epigastrik huzursuzluk,taşikardi ve çarpıntıdır.Tercih edildiği yerler;atipik depresyon,cinsel disfonksiyon sorunu yaşayanlar ve diğer depresyon formlarıdır.Genellikle 2-3 eşit doza bölünerek verilir. Serotonerjik sendrom gelişme riski açısından diğer antidepresanlarla birlikte kullanılmaması ve ilaç değişimlerinde 1-2 haftalık ilaçsız dönemden sonra moklobemide başlanması önemlidir.

SNRIlar (serotonin noradrenalin geri alım inhibitörleri):venlafaksin.Hem serotonin hem NA geri alımını inhibe eder(150 mg.ın üzerindeki dozlarda ).Etki bakımından trisikliklere benzemekle birlikte yan etki yönünden avantajlıdır.En sık görülen yan etkisi bulantıdır.Doza bağlı olarak HT yapabilir.Tercih edildiği alanlar;ağır şiddette,melankolik özellikli depresyonlar,dirençli depresyonlar,atipik depresyon(uyku ve iştah artışı,retardasyon ile seyreden),fibromyalji,kronik ağrı,diyabetik nöropati,menapozal sendrom.Etkisinin daha hızlı başladığı,tedavi sonrası relaps ve rekürrenslerin daha az görüldüğü bildirilmektedir.

Noradrenalin geri alım inhibitörü(NAGİ):reboksetin.NA geri alım pompasını inhibe eder.

NA geri alımını seçici olarak inhibe ettiğinden trisikliklerle görülen yan etkiler daha az görülür.En sık görülen yan etkileri; ağız kuruluğu, kabızlık, uykusuzluk, terleme, baş dönmesi, bulantı, idrar retansiyonu, taşikardidir. MAO inh.leri ile birlikte kullanılmamalıdır;hipertansif kriz ortaya çıkabilir!

Atipik antidepresanlar:mianserin ,trazodon ,mirtazapin ,nefazodon .Atipiklerin etki mekanizmaları:nefazodone,sinaps öncesi terminalde NA ve Serotonin geri alım pompasını inhibe eder.mianserin,mirtazapin ve trazodon NA terminali üzerindeki α 1 ADR otoreseptörü ve serotonin terminali üzerindeki α2 ADR heteroreseptörü inhibe eder.Sinaps sonrası: 5 HT alıcılarını ve NA alıcılarını antagonize eder. Atipiklerin net etkileri postsinaptik alıcıları antagonize etmek şeklindedir.Bu şekilde sinaptik aralıktaki nörotransmiter miktarı artar. Sedatif ve anksiyolitik özellikleri nedeniyle özellikle uyku bozukluğu ile giden depresyonda tercih edilirler. Kilo artışı yaptıkları için anoreksia ve kilo kaybı olan hastalarda da tercih edilirler. Pratikte genellikle başka bir antidepresanla kombine olarak kullanılırlar.

Yan etkileri: sedasyon hepsinin ortak özelliğidir.Bunun dışında mianserin ve mirtazapin belirgin iştah ve kilo artışına neden olur.Mianserin özellikle yaşlılarda kemik iliği supresyonu ve agranülositoza neden olur.Trazodone myokardial irritabilite artışı yapar ,kalp hastalığı ,aritmi ,mitral valv prolapsusu olanda dikkatli kullanmak gerekir! Nefazodone’un MSS yan etkileri belirgindir (uyuşukluk ,sersemlik hissi ,somrolans ,ajitasyon).Ayrıca nefazodona bağlı irreversible hepatotoksisite vakaları bildirilmiştir.

Serotonin geri alımını arttıranlar(SGA):tianeptin(stablon).Akut kullanımda 5-HT 1a agonisti gibi davranarak anksiyeteyi azaltır.Kronik kullanımda ise klasik bir antidepresan gibi davranır.Yapı olarak trisikliklere benzer.5-HT sistemine etkilidir.paradoksal bir mekanizma ile serotonin geri alımını arttırmasına rağmen antidepresan etki gösterdiği bulunmuştur.Tüm depresyon türlerinde kullanılabilir.Yan etkileri SSRI lara benzer.Günde üç doz şeklinde verilir(yaşlılarda iki doz).İlaç etkileşimleri açısından güvenilirdir.En önemli özelliği siroz dahil karaciğer hastalıklarında da güvenle kullanılabilmesidir.Somatik yakınmaların ön planda olduğu depresyonlarda da tercih edilebilir.

II-Duygu durum düzenleyicileri:lityum,antikonvülzanlar(valproat,karbamazepin) .İlaç kan düzeyi takibi gerektiğinden birinci basamakta kullanımları uygun değildir.Bipolar bozuklukta ve dirençli depresyonda kullanılırlar.

III-Dirençli depresyonda tedavi:

Dirençli depresyon; 4-6 hafta tam doz ilaç kullanımına rağmen iyileşme belirtileri görülmemişse veya12. haftanın sonunda remisyon sağlanamadıysa veya iki farklı ilaç 4-6 hafta sürelerle ve tam doz kullanıldığı halde iyileşme belirtileri görülmüyorsa dirençli depresyondan söz edilir. Bu durumda;

1- ilaç değişimi:farklı bir grup antidepresan veya aynı gruptan başka bir antidepresana geçilir.

2-kombinasyon: trisiklik+SSRI,SSRI+atipik antidepresan, SSRI+reboksetin, SSRI+SSRI

3-güçlendirme: lityum ekleme, tiroid hormonu ekleme, buspiron ekleme, pindolol, benzodiazepin, antipsikotik, dopamin agonisti, folat ekleme, amfetamin vb. MSS uyarıcılarının eklenmesi, östrojen eklenmesi, antikonvülzanların eklenmesi vb.

Lityum;serotoninin presinaptik salınımını ve dönüşümünü arttırarak etki gösterir.Özellikle suicid düşünceleri olanlarda etkili olduğu bilinmektedir.(antisuicidal)

Tiroid hormonu;NA sistemine etki eder.imipramin tedavisine eklendiğinde etkinin arttığı görülmüş.

Buspiron ve benzodiazepinler; anksiyolitik etkilidir.Antidepresanlara eklendiğinde etkiyi arttırır.

Antipsikotikler; bunaltı, ajitasyon, düşünce bozuklukları, hezeyanlar üzerine etkilidir.Serotoninin etkilerini arttırır.Risperidon ve olanzapinle yapılmış çalışmalar vardır.

Dopamin agonistleri; dopaminerjik iletimdeki azalma ile motivasyon ve zevk alamama arasında bağlantı kurulmakta, buna bağlı olarak da bromokriptin, pemolin, pergolid, amantadinin antidepresan etkiyi arttırdığı öne sürülmektedir.

Folat; folat eksikliği ile antidepresan tedaviye yanıtsızlık arasında bağlantı bulunmuştur.Antidepresan tedaviye 30mg/gün metil folat eklenmesi ile antidepresan yanıtın arttığı gösterilmiştir.

Östrojen;özellikle postmenapozal depresyonda etkili bulunmuştur.

Antikonvülzanlar (karbamazepin, valproat):antidepresanların etkisini arttırdığı,impulsif davranışlarda ve yineleyen depresif ataklarda etkili olduğu bulunmuştur.Lityumun kullanılamadığı durumlarda önerilmektedir.ilaç kan düzeyi takibi gerektirir.

4- İyileştirme:doz artırımı,yanıtın alındığı dozda tedavinin sürdürümüdür .

İlaç tedavisi dışında birinci basamakta uygulanabilecek bir diğer seçenek destekleyici psikoterapidir:Amaç; emosyonel destek sağlamaktır.Hastalık hakkında ve kullanılan ilaçlar hakkında bilgilendirme(depresyonun sık görülen ve tedavi edilebilen bir hastalık olduğu,tekrarlayabileceği,ilaçların etkileri,yan etkileri,ne kadar süre kullanılacağı vb.),ilgiyle etkin bir şekilde dinleme,hastanın duygularını ifade etmesine ve içini dökmesine izin verme,önerilerde bulunma(bu dönemde önemli kararlar almayın,beklentilerinizi bir süre askıya alın,ilaçlarınızı düzenli kullanın vb.),aileyi bilgilendirme ve suicid riski yönünden uyarma,güven oluşturma,hastada anlaşıldığı duygusu yaratma,hastayı önyargısız kabul etmeyi içerir

Depresyon hastası ne zaman psikiatriste sevk edilmelidir?

Sevk kriterleri;

1-suicid riski varsa

2-psikotik bulgular eşlik ediyorsa

3-bipolar bozukluğun depresif fazı olabileceği düşünülüyorsa

4- hastanın depresyonu temel ihtiyaçlarını(yemek yeme,yıkanma vb.) karşılayamayacak kadar ağır ise 5-12.haftanın sonunda hiç iyileşme bulgusu yoksa

5-negativizm,mutizm,katatoni eşlik ediyorsa

6-alkolizm vb.ek patolojiler eşlik ediyorsa

7-sosyal destek sistemleri yeterli değilse

8-aileye de müdahale gerekiyorsa

PSİKİYATRİ UZMANINA SEVKİ UYGUNDUR.

9) Seyir ve prognoz:

Relaps, rekürrens, remisyon kavramları: Çökkün hastaların %15 ‘i özkıyımı gerçekleştirir.Tedavi edilmeyen bir depresyon epizodu ortalama 10 ay sürer.Etkilenen hastaların en az %75’i ilk epizoddan 6 ay sonra ikinci bir depresyon epizodu geçirirler.Yaşam boyunca ortalama depresif epizod sayısı 5’tir.Prognoz genellikle iyidir.%50’si tamamen,%30’u kısmen iyileşir.%20’si kronikleşir.(distimi).Distimik hastaların %20-30’unda major depresyon,bipolar-1 ve bipolar-2 gelişir

Tam remisyon: Kişinin tamamen hastalık öncesi durumuna dönmesi ve en az iki ay hiçbir belirtinin bulunmaması durumudur.

Kısmi remisyon: Belirtilerin şiddeti azalmış fakat tamamen ortadan kalkmamıştır.

Tam iyileşme: Tam remisyon gerçekleştikten 12 ay sonra,ilaçsız olarak iyilik hali devam ediyorsa tam iyileşme olarak kabul edilir.

Relaps(=nüks):Tam remisyon halindeyken iki aydan az süre iyilik halinin devam etmesi ve hastalık belirtilerinin tekrar başlamasıdır.

Rekürrens:tam remisyonda iken iki aydan uzun süre iyilik hali devam edip sonra belirtilerin başlamasıdır.

10) Tedavinin izlenmesi ,tedavi süresi:

Başlanılan bir ilacın etkili olup olmadığına karar vermek için en az 4-6 hafta tedavi edici dozda kullanmak gerekir.Hastalar başlangıçta daha sık aralıklarla izlenerek,etki ve yan etkiler değerlendirilmelidir.Genellikle ilk kontrol,ilaç etkisinin başladığı 3.haftada ,daha sonrakiler ise üçer hafta ara ile yapılır.Tedaviye yanıt alınan hastalarda en az 4-6 ay süre ile tam doz tedavi sürdürülmeli ve ardından 6-9 ay düşük doz profilaktik tedavi verilmelidir.Eğer ilk atak ise;tedavi en az 6-8 ay sürdürülmeli ve daha sonra kademeli olarak ilaç kesilmeli.Tekrarlayan ataklar varsa; tedavi en az 6-12 ay sürdürülüp sonrasında koruyucu tedavi düşünülmelidir

Hamilton depresyon ölçeği ,depresyon tanısı almış hastalarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılan bir ölçektir.Semptom ve bulgular değerlendirilerek puan verilir :1-depresif ruh hali(0-4) 2-çalışma ve etkinlikler(0-4) 3-genital semptomlar(0-2) 4-somatik yakınmalar(GİS)(0-2) 5-kilo kaybı(0-2) 6-uykusuzluk,erken dönem(0-2) 7-uykusuzluk,orta(0-2) 8-uykusuzluk ,geç(0-2) 9-somatik belirtiler,genel(0-2) 10-suçluluk duyguları(0-4) 11-intihar(0-4) 12-psişik anksiyete(0-4) 13-somatik anksiyete(0-4) 14-hipokondriyaklık(0-4) 15-içgörü(0-2) 16-retardasyon(0-4) 17-ajitasyon(0-4)

Toplam puan15(16-18) ve üzeri ise major depresyon olarak değerlendirilir.Akut tedavi safhasında (ilk sekiz hafta)iki haftalık aralıklarla değerlendirilerek tedaviye yanıt izlenebilir.İdamede hastanın durumuna göre görüşmeler iki-dört aylık aralıklarla yapılabilir.

11) Sonuç:

Birinci basamağa başvuran hastaların yaklaşık %10’u depresyon tanısı alacak düzeyde yakınmalar gösterir.Major depresif bozukluk için yaşam boyu risk:erkeklerde %5-12,kadınlarda %10-25 tir.Genç-orta yaşta ortaya çıkan depresyonun yaşam süresini kadınlarda 15,erkeklerde 11 yıldan fazla kısalttığı saptanmıştır.Depresif bir olguya tanı koyma,tanıyı tartışma ve tedaviyi düzenleme ortalama 3-8 dakikalık bir zaman alır.Depresyon hastalarının %15’i intihar eder.İntihar eden hastaların %50’den fazlası,intihar etmeden önceki bir ay içinde birinci basamak hekimine muayene olmuştur!!Tüm depresyon vakalarının %85’i birinci basamakta tedavi edilebilecek niteliktedir(hafif ve orta derece depresyon) .Uygun tedavi ile vakaların %75-80’i tamamen düzelir.

Kaynaklar:

1-Kaplan&Sadock Synopsis of Psychiatry.

2-Psikofarmakoloji- N. YÜKSEL

3-Biyolojik psikiatri –E.CEYLAN-T.ORAL

4-Depresyon-S.KIRLI

5-Birinci basamak sağlık hizmetlerinde psikiatri-A. SOYKAN

6-Birinci basamak sağlık hizmetlerinde ruhsal hastalıklar-E. IŞIK

7-Farklı bir bakışla depresyon -Ş.UĞUZ , N.TURHAN , H.AYDIN , E.YURDAGÜL, B.AYDIN – Galenos-ocak 2002

8-Genel tıpta psikiatrik sendromlar-E.ÖZMEN,Ö.AYDEMİR,E:BAYRAKTAR

Dr. Nazmiye ÇALIŞKAN