; iştahta azalma iştahın tamamen kaybolması şeklinde tanımlanabilir. Kısa süreli iştah kaybı genellikle akut enfeksiyonlarda gözleniyor olsa , anoreksi semptom olarak kanser, yaşlılık ve konularıyla birlikte sıklıkla anılmaktadır. Pratikte, anoreksi sıklıkla istemsiz kilo kaybı ile birlikte olduğu ve epidemiyolojik çalışmalar, anoreksiden çok, kilo kaybı üzerinde yoğunlaştığı için anoreksi prevalansı ile ilgili kesin veriler bulunmamaktadır.

Patofizyoloji; karmaşıktır. Hipotalamusun iştah kontrol merkezi olduğu belirlenirken, bu kontrolü etkileyen uyaranlar yeterince anlaşılamamıştır. Kanser, HIV enfeksiyonu ve ’te hipotalamusun beslenme ile ilgili merkezlerine etki ettiği düşünülen bir çok sitokin (interlökin 1 ve 6, tümör nekrozan faktör-a) tespit edilmiştir.

A Anamnez: Anoreksi semptomu ile hekime başvuran hastada tanıya gitmede en önemli adım; uygun ve doğru bir şekilde hastanın ve/veya yakınlarının sorgulanması yani “ANAMNEZ”dir. Hekim hastasının kilo, fizik yapı, beslenme özellikleri ve egzersiz durumunu mutlaka dikkatle sorgulamalıdır. Hastaya yöneltilecek “Diyet yapmak ihtiyacında olduğunuzu düşünüyor musunuz?” gibi soruların hale getirilmesi bu tip hastaların ortaya çıkarılmasında rol oynayabilir. Yine hekim, anoreksi semptomu ile, malnütrisyon veya hastalıkla ilişkili davranışlar nedeni ile, çoğunlukla kendi isteği dışında diğer aile bireylerinin zorlaması ile kendisine getirilen hastanın, veya psikiyatrik şikayetleri ile karşı karşıya gelmektedir.

Öncelikle hekim;

  • Anoreksi’ye sebep olan durumları ( depresyon, anksiyete, madde bağımlılığı-alkol, iv ilaçlar, kokain iştahta azalmaya neden olur- bozuklukları ) ve
  • Anoreksi’ye yatkın kişilikleri ( genç kadınlar, atletler, dansçılar ve gibi..) dikkate almalıdır. Bunların dışında;
  • Kilo alma korkusu ( vücuttaki yağ oranı ile ilgili artmış endişe)
  • Menstruel öykü
  • Yeme alışkanlıklarını etkileyen sosyal faktörler ( sosyal izolasyon, parasızlık, fiziksel eksiklikler, …. gibi)
  • Semptomların gözden geçirilmesi ( ateş, terleme, hiper-hipotiroidi bulguları, barsak alışkanlıklarında ve diğer Gİ fonksiyonlarda değişiklikler, malignansi ve nörolojik hastalıklara ait semptomlar)
  • Kronik enfeksiyonlar açısından seyahat anamnezi
  • İlaç kullanımı da sorgulanmalıdır.

Anoreksi sıklıkla genç kadınlarda rastlanan bir semptom olmasına rağmen adölesan çağda da artan oranda gözlenmektedir. Bu nedenle adölesanın rutin muayenesinde de beslenme anamnezi çok önemli bir yer tutmaktadır. Adölesanda anoreksi , sıklıkla depresyon, anksiyete veya hiperaktivite ile birlikte gözlenir. Sosyal olarak izole olabilirler, evde, okulda ve işte problemleri vardır.

Eğer bir adölesanda:

  • Açıklanamayan elektrolit bozuklukları varsa (özellikle hipokalemi)
  • Belirgin olarak ideal vücut ağırlığının %15’inden daha zayıfsa
  • Sekonder seks karakterlerinde gecikme veya duraklama varsa
  • Primer veya sekonder amenoresi varsa
  • Ciddi periodontal hastalık varsa (sürekli mide içeriğini çıkarmaya bağlı)
  • Sosyal uyum problemi varsa

hekim; anoreksi açısından sorgulamalıdır.

B Fizik Muayene: tanıda detaylı bir anamnez sonrası ikinci önemli adım; detaylı bir FM’dir.

  • Hastanın kilosu ve BMI kayıtları zaman içinde hastanın değerlendirilmesinde önemlidir.
  • AC’ler, meme, cilt, prostat, kolon malignansi açısından değerlendirilmeli
  • Lenf nodları ve tiroid
  • HSM, sarılık, SSS fonksiyon belirtileri, papilödem ve demans açısından muayene
  • Yemeyi zorlaştıran nedenler açısından (lezyon, diş problemleri,… gibi) oral kavite incelenmeli
  • Bulimi hastalarında diş minesinde kayıp olabileceği muayene sırasında unutulmamalıdır.

C İlaç Kullanımı: Bir çok ilaç tat alma duyusunda bozukluğa yol açarak anoreksiye neden olmaktadır. Bunlar arasında;

  • Sedatifler
  • Thiazid grubu diüretikler
  • Psikotropikler
  • Levodopa
  • Digoxin
  • Narkotikler
  • İştah kesiciler
  • Antibiyotikler
  • İnterferon
  • Kemoterapötikler

kullanımı varsa bıraktırılması denenmelidir.

D Laboratuvar Çalışmaları: Tanıda anamnez çok önemli, ancak yeni başlangıç veya minimal anoreksi durumları hariç, elektrolitler, glukoz, TSH, Ca, KFT (özellikle albümin), tam kan sayımı gibi tetkikler de önemlidir. Ayrıca hastalarda erken malnütrisyon taraması amacı ile Mini Nutrisyonel Test kullanılabilir. Anoreksiye neden olabilecek herhangi bir bulgu saptanamadıysa AC Ca, tbc, ve AC absesi açısından PA AC grafisi veya mammogram, Pap smear, sigmoidoskopi, kolonoskopi gibi uygulanabilir tarama testlerinin yapılması uygun olur.

E Yaşla ilişkili semptomlar: Yaşlanmaya bağlı olan fizyolojik anoreksi, kısmen artan yaşla birlikte tat alma duyusundaki bozukluktan kaynaklanmaktadır. Yaşlanma; sıklıkla iştahta kademeli bir azalmaya neden olur ve bu fizyolojik anoreksinin nedeninin, yeme dürtüsünden sorumlu bir opiadda azalma ve kolesistokininin doyma etkisinde bir artma olduğu düşünülmektedir. Artan yaş ile birlikte kronik allerjik rinit, sigara, bazı nörolojik problemler, kronik ağrı, ağır konjestif KY, üremi ve Solunum Yetmezliği yiyeceğe karşı olan isteği azaltabilir.

F Gİ Nedenler: GİS Malignansileri ( mide çıkışında obs., intestinal obs., özofajiyal kitle, uzak met.,…gibi), peptik ülser, malabsorbsiyon, hepatitler (anoreksi ile birlikte tat almada bzk. vardır.), bilier hastalıklar, dismotilite ve oral kavite hastalıkları gibi nedenler anoreksiye neden olabilir. Bu gibi durumlarda yapılacak olan tetkikleri semptomlar belirler. (gaitada yağ, veya parazit inc., sigmoidoskopi, endoskopi veya diğer görüntüleme teknikleri)

İshal ile giden hastalıklarda, özellikle çocuklar buna engel olmak amacı ile oral alımlarını azaltırlar. Kronik kabız olan çocuklar, yemek sonrası peristaltik aktivitenin oluşturduğu sıkıntıyı önlemek için az yerler.

G İnfeksiyonlar: Anoreksili hastalar, HIV risk faktörleri, tbc, SBE, paraziter enf., ve abseler açısından da taranmalıdır. Bir çok akut enfeksiyonda (pnömoni, mononükleosis, endocarditis ve özellikle viral hepatitte anoreksi sıklıkla gözlenmektedir. Bakteriyel, viral ya da diğer akut enfeksiyonlar, özellikle çocuklarda anoreksinin en sık gözlenen nedenlerindendir.

H Malignansiler: Anoreksi, kanserli hastalarda sık görülür. Bunun en önemli nedeni hastalığın kendisidir ancak tedavi esnasında da görülebilir. Hem hasta, hem ailesinde önemli stres nedenidir. Hasta ne isterse ve ne zaman isterse yemelidir. Terminal hastalarda enteral/parenteral beslenme yapılmamalıdır. İlaç olarak megestrol, ve düşük doz dexametasone yararlı olabilir. Anoreksi ayrıca gizli bir malignansinin erken bir belirtisi olarak ta karşımıza çıkabilir.

ü Gİ sistemi tutan malignansiler

ü Renal kanserler

ü Lenfomalar

ü Lösemiler

I Endokrin Nedenler:

  • Hiper veya hipotiroidi

(Nordyke ve ark.larının 70’li yıllarda yaptıkları bir çalışmada Graves hastalığında iştahın %27 azaldığı gösterilmiştir.)

  • Belirgin hiperkalsemi
  • Kontrol edilemeyen diabet ( Diabette gastrik boşalma gecikir.)
  • Hiperparatiroidizm (hiperkalsemiye de yol açar.)
  • Adrenal yetmezlik ve panhipopitüitarizm

J Nörolojik Nedenler:

  • Demans ve Parkinson hastalığı
  • SSS tümörleri (hipotalamusu içine alan)
  • Ayrıca III. Ventrikül içinde ya da yakınındaki bir tümörün neden olduğu Diensefalik Sendrom’da hastalar zayıf ve iştahsızdırlar, ancak neşeli bir ifadeleri vardır.
  • KİBAS’a neden olan durumlarda da anoreksi gözlenir.

K Tedavi:

Bir diyetisyenle birlikte çalışarak tedavinin sürdürülmesi yararlı olur. Kalorik destek, enteral besleme, periferal nutrisyon ile birlikte GH, megestrol, cyproheptadine, tetrahydrocannabinol, anabolik steroidler, prokinetik ajanlar, antidepresanlar kullanılır. Ancak öncelikle buna yol açan sosyal ve ekonomik faktörler tanımlanmalıdır.

Anoreksia Nervosa: Yeme Dürtüsü Bozuklukları’ndan biri olan AN, zayıflığın güzelliğe eşdeğer tutulmaya başlandığı son 20 yıldır, özellikle genç kadınlarda olmak üzere artmıştır. K/E: 25/1. Ancak unutulmaması gereken artan oranda çocuklar, genç atletler, erkekler ve yaşlı kadınlarda da gözlendiğidir. Belirgin davranışsal, psikolojik ve fizyolojik bozukluklar, dramatik kilo kaybı, normalin çok altında bir kiloya sahip olunsa bile kilo alma korkusu ile karakterize Anorexia Nervosa, özellikle genç kadınlarda görülebilen, yemek yememek, çok az uyumak, buna rağmen çok aktif olmakla beliren psikolojik bir bozukluktur. Bu durum genellikle kişinin çok şişmanladığı kanısı ile mübalağalı bir şekilde rejim uygulaması ile baslar, önceleri kontrol edilebilen iştah bir süre sonra hakikaten yok olur ve zayıflama normal ölçüleri aşar. Anorekside kişi yaşı ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda olmaya çalışır, ancak ne kadar kilo verirse versin normal kiloda olduğunu kabul etmez. Anoreksi hastalığında kişi gıda alımını o kadar uzun bir süre durdurur ki, vücut ağırlığının %20-50 kadarını kaybedebilir. Örnek olarak 60 kilogram olan bir kişi kısa bir sürede 30(!) kiloya düşebilir. Anoreksik olan kişi beklenenin altında bir vücut ağırlığında olmasına karşın şişmanlamaktan aşırı korkar ve kendi vücut biçimini ve ağırlığını algılamada bozukluk vardır. Kilosunun normal veya düşük olduğunu inkar eder. Kendini kendi gözünde değerlendirirken vücut ağırlığı gerekenden çok daha önemli bir yer tutar.

Anoreksia Nervosa Tanı Kriterleri

ü Kişi, yaş ve boya göre normal vücut ağırlığını sürdürmeyi red ediyorsa

ü Yaş ve boya göre beklenen ağırlığının %85 veya daha azına sahipse

ü Kadınlarda birbirini izleyen en az üç menstruel siklusun olmaması, erkeklerde seks hormon düzeylerinde düşme olursa

ü Ergenlik yaşındaki kızlarda menstruasyon başlamamışsa

ü Kişi düşük vücut ağırlığının tehlikelerini inkar ediyorsa

ü Şişmanlık düşüncesi onu ürkütüyorsa

ü Normalin altında bir kiloya sahip olunmasına karşın kilo alma veya şişmanlama ile ilgili yoğun korku duyuyorsa

ü Kendi vücut biçimi ve ağırlığını algılamada bozukluk varsa, (örn., aşırı zayıf bir kişinin kendini şişman hissetmesi gibi)

Anoreksia Nervosa’da Klinik Bulgular:

 

FM

Zayıf vücut

Lanugo kıllanmasında artış

Akrosiyanoz

Subkutanöz yağda azalma

Kuru, hırpalanmış saç

Vücut sıcaklığında azalma

Bradikardi

Hafif hipotansiyon

Sec. seks karakterlerinde gelişmede gecikme

Endokrin

Amenore

Hipoöstrojenemi

Hafif hipotiroidi semptomları (biyokimyasal delil yok)

Plazma NE seviyelerinde azalma

Somatomedin C seviyelerinde azalma

Kardiyovasküler

Sol ventrikül duvarında incelme

CO’ta azalma

Aritmiler (disritmiler)

EKG Değişiklikleri

KKY’nin ortaya çıkması (yeniden beslenme ile)

Gastrointestinal

Gastrik boşalmada gecikme

GI geçiş zamanında artma

Konstipasyon

Abdominal kramplar

Serum transaminaz ve AP düzeylerinde artma

Hepatik steatoz

Akut gastrik genişleme, akut pankreatit, (yeniden beslenme ile) malabsorbtif diare

 

Renal

Prerenal azotemi

Azalmış GFR

Periferik ödem

Diğer

Serum karoten, kolesterol ve vit A düzeylerinde artma

Serum alb. ve total protein miktarında hafif azalma

Hafif lökopeni, anemi, trombositopeni

hipokomplementemi

Anoreksi uzun süre devam ettiğinde, beyinde ve sinir sisteminin diğer kısımlarında kalıcı hasarlara neden olabilir. Anorekside durum çok ciddidir ve ölüm riski %4-20 arasındadır. Ölüm, hastalığın yarattığı fiziksel problemlere bağlı olabileceği gibi, beraberinde varolan psikiyatrik bozukluklara bağlı intiharlar sonucunda da oluşabilir. Anoreksik kişilerde kalp hastalıkları, aşırı derecede tansiyon düşüklüğü, kolesterol yükselmesi sık görülür. Kalpte ritm düzensizlikleri ve kalp yetmezliği aşırı boyutlara vardığında ölüme neden olabilir. Anoreksik hastalarda stres hormonlarınındaki artış, östrojen hormonunun azalması ve tiroid hormonu salgısındaki bozukluklar amenore (adet görememe), infertilite (kısırlık), osteoporoz (kemik erimesi) nedeni olabilir. Anoreksik hastalar gebe kaldıklarında da artmış düşük riski, bebeklerinde gelişme geriliği ve anomali riskinde artış ile karşı karşıya kalırlar.

Tedavide medikal, psikolojik ve nutrisyonel desteği içine alan multidisipliner bir yaklaşım uygun olur. Aile Hekimi medikal ve nutrisyonel bakımdan sorumlu olduğu kadar psikolojik desteği de vermelidir. Bu uzun sürecek tedavinin etkinliği, güvenini sarsmadan ve hastayı yargılamadan hastanın tedavide rol almasının sağlanması, konsültan ve danışmanlarla irtibat kurulması ve aile ile birlikte çalışılmasına bağlıdır. Nutrisyonel eksikliklerin düzeltilmesinde başlıca iki hedef vardır:

1. hastanın akut medikal tehlikelerden koruyacak bir kiloya ulaşmasını sağlamak,

2. metabolik düzenlemeleri yapmak

Psikoterapi:

1. Davranışsal Terapi: öğrenme teorisine dayanır. Bu tedavide sorunun kökenine inmeye gerek yoktur. Şartlandırmavardır. Eğer bir davranış olumlu olarak algılanırsa, tekrarlanacak, olumsuz olarak algılanırsa, tekrarlanmayacaktır. Kognitif terapi ise kişinin spontan düşüncelerini tanıma ve düzeltme prosesini içerir.

2. Aile Terapisi: Özellikle gençlerde kullanılır. Temel olarak aileyi bir sistem gibi düşünerek, hasta olarak tanımlanan kişinin hangi denge rolünü üslendiğini tanımlamaktır (patolojik olsun olmasın).

Farmakoterapi: Anoreksik hastalarda yararı ispatlanmış bir ilaç tercihi yoktur. Ancak AN genellikle diğer psikiyatrik hastalıklarla (OKB, Depresyon gibi) birlikte gözlendiğinden bu hastalıklara yönelik farmakoterapinin AN açısından da etkili olacağı açıktır.

Anorexia Athletica: Araştırmalar, genç kadın atletlerde yeme dürtüsü bozuklukları ve kilo ile ilgili obsesyon prevalanslarında artma olduğunu göstermiştir.

Anoreksi-kaşeksi sendromu; kronik ağrı, depresyon, anksiyete, tat ve koku alma duyusunda ileri derecede azalma, erken doyma ve iyatrojenik faktörler( kemoterapi, radyoterapi gibi) gibi çok çeşitli faktörle birlikte oluşan bir sendromdur.

 

Önemli ipuçları:

ü Özofagus Ca’lı bir hastada hekime başvurduğu sırada sıklıkla anoreksi ve kilo kaybı vardır. Fizik muayene genellikle yardımcı değildir, ancak metastaz durumlarında supraklaviküler lenf nod büyümesi veya hepatomegali varlığı tanıyı doğrular.

ü Karaciğerin kronik, progresif enflamatuar bir hastalığı olan Primer Bilier Sirozda; anoreksi, kilo kaybı, bulantı ve kusma gözlenir. Hekime başvuru esnasında kilo kaybı, sarılık ve asit ile birlikte ise prognoz kötü demektir.

ü Aşırı kilo kaybı, egzersiz ve stres, GnRH salınımını bozarak ovulasyon engel olur. Anoreksik hastalar sıklıkla hipoöstrojenik oldukları için tedavi ovulasyon indüksiyonu (clomiphene) veya osteoporoz ve kardiyovasküler hastalık riskini azaltmak amacı ile uzun süreli östrojen replasman tedavisi şeklinde düzenlenmelidir. Bazen yoğun hipoöstrojenik kişilerde clomiphene ile ovulasyon indüksiyonu başarılı olamaz, bu gibi hastalarda parenteral gonadotropin tedavisine gerek duyulur.

ü Tedavi edilmemiş hipotalamik amenoresi olan kişiler progestin challenge testi ile de kanamazlar. Bu bulgu bu kişileri, diğer tip anovulatuar bireylerden ayırmada önemlidir.

ü Anoreksi kanser’li hastalarda sık görülür. Bunun en önemli nedeni hastalığın kendisidir. Tedavi sonucunda da görülebilir. Hem hasta hem ailesinde önemli stres nedenidir. Hasta ne isterse ve ne zaman isterse yemelidir. Yemek konusunda hastayı zorlamakta yarar yoktur (sadece yeterli sıvı alması önemlidir). Terminal hastalarda enteral veya parenteral beslenme yapılmamalıdır. İlaç olarak megestrol (megace) veya düşük doz dexamethasone (dekort) yararlı olabilir.

Uz.Dr.Züleyha ALPER

Kaynaklar:

1. Textbook of Primary Care Medicine.3rd edition, John NOBLE

2. Textbook of Family Practice. 6th edition, RAKEL

3. General Practice. 2nd edition, John MURTAGH

4. Family Medicine. 5th edition, TAYLOR