Konstipasyon hastalık değil, kişiden kişiye farklı şekillerde yorumlanan subjektif semptomdur. Günde üç ile üç günde arasında değişen dışkılama sayısı normal edilmektedir. olarak haftada iki veya daha az sayıda dışkılama alışkanlığı kabızlık olarak tarif edilmekle birlikte yalnız başına sayı yeterli bir kriter değildir. Çünkü dışkılama sayısı ve miktarı bireylerde ve toplumlarda çok fazla değişiklikler göstermektedir. Bu nedenle konstipasyonun daha iyi tanımlanmasında; barsak alışkanlıklarında değişim fark etmek, daha zor defekasyon da barsak hareketlerinin sıklığında azalma yol gösterici olabilir.

Fonksiyonel kabızlık için Roma  II kriterleri: 1) Dışkılamaların en az % 25’ inde aşırı zorlanma, fazla gayret gösterme , 2) dışkılamaların en az % 25’inde topak veya sert dışkıların bulunması, 3) dışkılamaların en az %25’inde tam boşalamama hissinin bulunması, 4) dışkılamaların en az %25’inde anorektal tıkanıklık hissinin oluşu, 5) dışkılamaların en az % 25’inde el yardımı ile kolaylık sağlamak, 6) haftada üçten daha az dışkılama 7) yumuşak (gevşek ) dışkı yoktur. İrritabl barsak sendromu için kriterler yetersiz olmalıdır.

Maliyet:

Konstipasyon  tedavisinin maliyeti dikkat çekicidir. ’de 800 milyon dolardan fazla bir para laksatifler için edilmektedir. Her sene bu ülkede  2,5 milyon kişi kabızlık için hekime başvurmaktadır. Türkiye’de ise bu anlamda yapılmış inanılır bir istatistik olmamakla birlikte konstipasyonun bildirimleri kullanılarak hastalığın prevalansının % 12,8 olduğu söylenebilir.

Kolonun motor aktivitesi:  Normal motilitesi; segmental kontraksiyonlar, itici kontraksiyonlar ve yüksek amplitütlü kontraksiyonlar tarafından sağlanır.

Kolonun motor aktivitesi bu üç kontraksiyonun karışımından meydana gelmiştir. Segmental kontraksiyonlar dışkının karışımını sağlarlar. İtici kontraksiyonlar dışkıyı proksimal veya distal yöne doğru, sadece kısa mesafeler içerisinde sürükleyen peristaltik kontraksiyonlardır. Yüksek amplitütlü kontraksiyonlar ise proksimal kolondan distale doğru uzanan bir mesafe kat ederek sonunda hastanın dışkılamasını sağlayan, günde sadece birkaç defa meydana gelen, peristaltik hareketlerdir. Yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar özellikle yemeklerden sonra ortaya çıkan dışkılama hissinden sorumludur (Gastrokolik refleks ). Kolonik transit zamanı çok yavaş olan bazı hastalarda; yemeğe, stimülant laksatiflere, kolinerjik ilaçlar gibi normal uyaranlara cevap olarak ortaya çıkan motor aktivite çok azalır. Buna karşın konstipasyonun hakim olduğu irritabl barsak sendromlu hastalarda segmantal kontraksiyonlar çok şiddetli olup dışkının sol kolonda ilerlemesini geciktirirler.  Patofizyoloji:

Kabızlıkta kolonun, anorektumun veya her ikisinin birlikte hareketlerinin bozulduğu kabul edilir. Kolonik transitin yavaşlaması birçok hastalıklarda veya birçok ilacın yan etkisi olarak ortaya çıkar. Kronik konstipasyonun eşlik ettiği hastalıklar; nörolojik, metabolik  ve endokrinolojik kökenli olabilir. Gastrointestinal sistemdeki obstrüktif hastalıklar da göz ardı edilmemelidir.

Konstipasyonun oluşumunda etkisi olan genel faktörler;

Mekanik blokaj,  kolonik feçesin relatif dehidratasyonu, azalmış intestinal geçiş zamanı ve doğal defekasyon gereksiniminin baskılanması olarak sayılabilir. Bu faktörlerin birçoğu sulu- lifli gıda alımı ve fiziksel aktivite ile ilişkilidir. Mekanik blokaj; sadece obstruktif bir nedene bağlı olabileceği gibi azalmış geçiş zamanının da payı  olabilir yada hemoroid gibi ağrılı durumlarda defekasyonun supresyonuna yol açabilir. Gaitanın geçişinde; hacmi, dışkının içerikleri, yağlanmanın sağlanması ve kolonik içeriklerin hidrasyonu çok önemli rol oynar. Azalmış intestinal geçiş zamanı, kolonda su absorbsiyonu için zaman artışına yol açar ve böylelikle fekal kitlede relatif dehidratasyon meydana gelir. Benzer şekilde doğal defekasyon gereksiniminin baskılanması  feçesin kolonda kalış süresinin artmasına yol açar. Bu alışkanlık ; rektal distansiyon ve magakolona sebep olabilir, sinir kas yapısına zarar verebilir, azalmış kolonik motiliteye yol açabilir. Bu faktörlerin birbiriyle ilişkisi komplekstir ve kronik konstipasyon tedavisinde önemlidir.

Kronik konstipasyonun eşlik ettiği bazı hastalıklar:

Nörojenik hastalıklar: Otonomik nöropati, Diabetes Mellitus, Hirchprung hastalığı, ,  intestinal psödo obstruksiyon, Multipl sklerozis,  Parkinson hastalığı.

Non- nörojenik hastalıklar:  Spinal kord yaralanmaları, hipotyroidizm, hiperkalsemi, sistemik skleroz.

Konstipasyon ile ilişkili bazı ilaçlar: Antikolinerjikler, antikonvülzanlar, antihipertansifler, antiparkinson ilaçlar, Ca- kanal blokerleri, katyon içeren ajanlar ( alüminyum ,antasitler-sükralfat, bizmut, kalsiyumlu antasitler, demirli ilaçlar ), diüretikler, 5 HT3 antagonistleri ( Granisetron, Ondansetron ), opiatlar, Trisiklik antidepresanlar.

Anorektal fonksiyon bozukluğu da kabızlığa sebep olur. Anorektal fonksiyonun bozulduğu hastalıklar içerisinde; megarektum, hirchprung hastalığı, pelvik taban dissinerjisi, rektosel bulunur.

Megarektum da; rektumdaki  dışkılama hissi körleşmiş ve dışkılama gücü azalmıştır.

Hirchprung hastalığında konjenital aganglionozis ile ilişkili olarak  internal anal sfinkterin gevşemesinde güçlük vardır.

Pelvik taban dissinerjisinde dışkılama sırasında pelvik tabanın çizgili kaslarının istem dışı kontraksiyonu nedeni ile kabızlık ortaya çıkar.

Rektosel de dışkılama sırasında rektum içeriğinin anal kanal yerine, rektovajinal septum zayıflığı nedeni ile meydana gelmiş bir poş içine doğru, yani yanlış istikamete yönelmesi sonucu dışkılama güçlüğü ortaya çıkar.

Bu hastalıkları psikolojik veya anal fissür gibi ağrılı bir hastalık nedeni ile dışkının tutularak bilinçli bir şekilde  atılamamasından kaynaklanan kabızlıktan ayırt etmek gerekir.

Risk faktörleri:

Kabız olduğunu söyleyen kişilerde sıklık yaş ve cins ile değişiklik göstermektedir. Gençlerde ve orta yaşlı erişkinlerde kronik konstipasyon sıktır. Her yaştaki kadınlarda kabızlık şikayeti daha fazladır. Gençlerde ve orta yaşlı erişkinlerde kronik konstipasyon sıktır. Bunlarda genellikle normal kolonik transit zamanı mevcuttur. Prevalans her iki cinste yaş ile artar. 65 yaşın üzerindeki erkek ve kadınlarda kabızlık şikayeti ile hekime başvuranların sayısında çok belirgin bir artış olmakla birlikte artan yaş insidans da tek faktör değildir. İleri yaştaki hastalarda konstipasyon sıklıkla multifaktöryeldir. Genç hastalarda çoğunlukla irritabl barsak sendromu, gebelik gibi yaygın görülen yada Hirchprung hastalığı gibi nadir görülen  tek bir sebep olabilir.

Sedanter hayat sürenlerde, eğitimi düşük seviyede ve sosyoekonomik durumu iyi olmayanlarda kabızlığın görülme oranı fazladır. Az sıvı alan ve liften fakir gıdalar ile beslenenlerde genel inancın aksine kabızlığın oluşumunda saptanmış bir ilişki yoktur. Çeşitli çalışmalarda düşük kalorili gıdalar ile beslenenlerde kolonik transit zamanının etkilendiği gösterilmiştir.

A- ANAMNEZ

Anamnezde konstipasyonlu hastaların  büyük çoğunluğunun doğru tanı ve tedavisinde hastaya sorulması gereken sekiz anahtar soru vardır: Ne kadar süredir bu sorun var? Barsak  hareketlerinizde son zamanlarda herhangi bir değişiklik oldu mu? Barsak hareketlerinizin sıklığı nedir? Defekasyonunuz ani mi olur, zor mu olur? Genel olarak gaitanızın kıvamı nasıldır? Her defekasyon gereksiniminiz defekasyonla sonuçlanır mı? Barsak hareketlerinize ağrı eşlik ediyor mu? Defekasyon esnasında gaitanızda kan gözlediniz mi?

Genellikle ilk adım; akut ve kronik kostipasyon arasındaki ayırımı yapmaktır (1-Ne kadar süredir bu sorun var?). Akut konstipasyon üç aydan kısa süre için barsak alışkanlıklarında ısrarlı değişim şeklinde tanımlanabilir. Akut konstipasyonda sıklıkla konstipasyona neden olan genel faktörlerden sadece birinde değişiklik vardır ve bu nedenle tedavisi daha kolaydır. Kronik konstipasyonda bağırsak alışkanlıklarındaki değişiklikler üç aydan fazladır, yaşla sıklığı artar ve konstipasyona neden olan faktörler daha komplekstir.

Hasta için normal defekasyon alışkanlığının nasıl olduğu ve ne değiştiği sorgulanmalı ve tanımlanmalıdır. Özellikle tedaviye başlandıktan sonraki gaita miktarı, bağırsak hareketlerinin sayısı, gaita kıvamı ( yumuşak, normal, sert taş gibi ), biçimi ve hacmindeki değişiklikler sorgulanmalıdır.  Sıvı ve lifli gıda alımı ve kişinin fiziksel aktivite derecesi ve bunlarla konstipasyonun ilişkisi araştırılmalıdır. Distansiyon veya şişlik, abdominal ağrı, anoreksiya, hematokezya, ağrılı bağırsak hareketleri, tenesmus, ıkınma, urgency, dışkıda gaz yada yağ varlığının sorgulanması etyolojiyi açıklamakta yardımcıdır.

Konstipasyona yol açan diğer medikal durumların verileri elde edilmelidir. Hipotyiroidi, skleroderma, CREST sendromu, otonomik nöropati ile ilişkili diğer hastalıkların tekrarlayan semptomları veya bunlara ait medikal hikayenin varlığı bilinmelidir. Özellikle yeni tanı konmuş depresyonun varlığı ve diğer mental hastalıkların varlığı açısından psikiatrik değerlendirme yapılmalıdır. Kronik laksatif kullanımı bağırsakların distansiyonuna ve konstipasyonun alevlenmesine yol açabilir. Sonuç olarak hekim tedaviyi planlarken hastanın uyumunu değerlendirmelidir.

B- FİZİK MUAYENE

Fizik muayene anamnezdeki bilgileri değerlendirmek için yapılır. Hidrasyon düzeyi önemlidir ve mutlaka değerlendirmelidir. Oral mukoza, deri turgoru, göz yaşı ve idrarın rengi yada idrarın dansitesi değerlendirilmelidir. Tyiroid bezinde nodülü olan yada dışarıdan gözlenen bir büyümesi olan tüm hastalarda tyiroid muayenesi yapılmalıdır. Abdominal muayenede cerrahi skarlar, distansiyon, kitle (dışkı yada diğer kitleler) ve hassasiyetin varlığı gözlemlenmelidir. Anorektal muayenede fissür, hemoroid, striktür, kitle, rektal prolapsus, prostat hipertrofisi, gaitanın kıvamı, rektumun kas tonusu ve genişliğine bakılmalıdır. Gaitada tespit edilen gizli kanın nedeni zorlayıcı defekasyona  yada rektal tuşe sırasındaki travmatizasyona  bağlı olabilir. Anal fissür ağrılı defekasyona ve defekasyonun istemli supresyonuna neden olduğundan konstipasyonla sonuçlanabilir. Hemoroid normal defekasyonu durdurabilir yada ağrısı normal defekasyon isteğini baskılayabilir. Anorektal striktürler normal barsak pasajında mekanik bariyer oluşturabilir. Bayan hastalarda abdominal muayene ile palpe edilemeyen pelvik organ genişlemeleri ve muhtemel kitleler jinekolojik  muayene ile değerlendirilmelidir. Rektal prolapsus  ve rektosel ıkınmanın gözlenmesiyle değerlendirilir. Spinal kord yaralanmaları, spina bifida occülta, serebral palsi,  Multipl skleroz, Parkinson hastalığı ve özellikle perianal tonus ve duyarlılık açısından genel nörolojik değerlendirmenin yapılması gereklidir.

C-ALARM SEMPTOMLAR

Ciddi hastalıklar (örn: karsinoma ) nadir olarak konstipasyona neden olmakla beraber çeşitli alarm semptomlar değerlendirmeyi kolaylaştırır.  Bunlar: 40 yaşın üzerindeki kişiler (kolorektal karsinom insidansının artmasından kaynaklanır ), yakın zamanda başlamış açıklanamayan konstipasyon,  kötüleşen karın ağrısı ile konstipasyona kan veya mukusun eşlik etmesi, barsak hareketlerinde ilerleyici azalma, konstipasyon semptomlarının varlığı (akut konstipasyon, mide bulantısı, kusma, abdominal ağrı ve distansiyon, defekasyon güçlüğü, rektumda sert dışkı), rektal kanama, açıklanamayan kilo kaybı.

D-İLAÇLAR

İlaçlar konstipasyonun en sık karşılaşılan nedenlerinden biridir. Kolestiramin ve diüretikler  fonksiyonel intestinal sıvıyı azaltır, daha sert dışkı ve zor pasaja yol açarlar. İntestinal motilite antikolinerjik özellikler içeren ilaçlar, antiparkinson ajanlar ( benztropin, trihekzifenidil, biperidon, ethopropazin ), trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri  ve nöroleptiklerle azalır. Sıklıkla konstipasyonla ilişkili olan diğer ilaçlar; demir preparatları, aliminyum, opiatlar, fenitoin, sempatomimetikler, kalsiyum kanal blokerleri ve oral kontraseptiflerdir.

E- TIBBİ DURUMLAR

Konstipasyon çeşitli hastalıkların seyrinde ortaya çıkabilir. Büyük olasılıkla en sık karşılaşılanda tahminen popülasyonun % 17’ sini etkileyen ve aralıklı diyareden konstipasyona kadar değişebilen seyirde sıklıkla da ikisinin kombinasyonu şeklinde görülen irritabl barsak sendromudur. Psikiyatrik hastalıklar özellikle yeni depresyon, sıklıkla konstipasyonla ilişkilidir. Bağırsak hareketleri normal sınırlardayken bile psikiyatrik hastalığı olan kişilerde konstipasyon beş kat fazla rapor edilmiştir. Kontrol altına alınmamış diyabet geçiş zamanını azaltarak dehidratasyon ve enteropatiye yol açabilir. Hiperparatyiroidizm ve diğer hiperkalsemi nedenleri de benzer şekilde dehidratasyon ve konstipasyona neden olabilirler. Konstipasyon hipotyroidili hastalarda % 50 daha fazla görülür.

F- AMPİRİK TEDAVİ

Değerlendirmeden sonra tedaviye başlanır. Hayatı tehdit eden nispeten seyrek görülen bir patoloji dışında hayat tarzının modifikasyonuna yönelik ampirik tedavi genellikle güvenli ve yanıt alınan bir yoldur. Ampirik tedavi konstipasyona eğilimi olan veya konstipasyona neden olan altta yatan bir hastalığı olan hastalarda tamamen tedavi edici değildir. Olağan ampirik denemeler; sıvı- lif ve aktivite artışını içermektedir. Çünkü bu üç elementin yokluğu  konstipasyonla birliktelik gösterir. Genellikle günlük sıvı tüketiminin iki litreden üç litreye  veya güncel değerinin % 30 üzerine çıkarılması yeterlidir. Kafein tüketiminin düşürülmesi hidrasyonun düzeltilmesinde yararlı olabilir. Absorbe edilmeyen şekerlerin kullanılmasıyla gaitanın hidrasyonu düzeltilebilir. Bu özelliğe sahip doğal şekerler meyvelerde yüksek oranda bulunur. Diyetle alınan lifli yiyecekler ( meyveler, sebzeler, fasulye, tahıllar… ) yada lif katkı maddeleri (kepek ) aracılığı ile arttırılabilir. Önerilen yüksek lifli diyet  günde 20- 30 gram lif içermelidir. Aktivite artışı pek çok hasta için günlük alışkanlıkların değiştirilmesi şeklindedir. Haftada beş gün günde 30 dakika yürüyüş iyi bir başlangıçtır. TV seyretmek gibi yapılan inaktif aktiviteler sınırlanmalıdır. Bu değişikliklerin 2- 4 hafta denenmeleri sonucunda bazı ilerlemeler görülebilir.

Eğer sıvı-lif-aktivite (SLA) artışı konstipasyonu düzeltmek için yetersizse, lavman veya suppozituvarlar   ile dışkılamayı başlatmak gerekebilir. Çok gerekli olmadığı taktirde bu tür uygulamalardan kaçınılmalıdır.

G- YENİDEN DEĞERLENDİRME

Eğer SLA denemesi istenen etkiyi yapmazsa, hastanın uyumunu ve hekimin kesin tanısını yeniden değerlendirmek gerekir. Eğer tanının kesinliği yüksek  ve hasta uyumu kötüyse, uyumu arttırmak için başka bir SLA denenmelidir. Eğer hastanın uyumu iyi ancak tanının kesinliği düşük ise doktor ileri tetkikleri göz önünde bulundurmalıdır.

H- LABARATUVAR ÇALIŞMALARI

Hiperkalsemi, hiperglisemi, hipotyiroidizm ve kurşun zehirlenmesi konstipasyon nedenleri arasında olduğundan bir sonraki basamak; kan testleriyle altta yatan sebepleri  araştırmaktır. Kalsiyum, glukoz, TSH  ve kurşun düzeylerine bakılır. Bir anormallik bulunduğunda çalışmalar bu nedeni açıklamaya ve altta yatan hastalığı tedavi etmeye yöneltilmelidir. Eğer bir anormallik yoksa hekim ampirik tedaviye geri dönmeden önce ileri tanısal testleri dikkate almalıdır.

I- İLERİ TETKİKLER

Abdominal radyografi  diğerlerine göre ucuz bir testtir ve bazı konstipasyon nedenlerini ortaya çıkarabilir. Abdomenin direk filmleri kolondaki anlamlı dışkı retansiyonunu saptayabilir. Direk grafiler dışkı retansiyonu olan hastalarda barsak temizliğini takip etmede de kullanılır. Volvulusu ve yüksek düzeylerindeki dışkının sıkışması  ile meydana gelen kabızlığı (colonic impaction ) tespit etmek için  diatrizoate (gastrografin) lavmanın tanısal değeri fazladır. Aynı zamanda gastrografin kolonu uyardığı için  defekasyona da  yardımcı olur. Eğer bir anormallik bulunursa ileri tetkikler endikedir.  Abdominal radyografi  normal ise hekim fleksibl sigmoidoskopi  ve baryumlu  lavman içeren ileri tetiklere geçmelidir.

Dışkıda gizli kan araştırması ucuzdur ve yapılmalıdır. Eğer hasta yakın zamanlarda az gelişmiş ülkelere seyahat etmişse dışkı parazit ve yumurtaları açısından değerlendirilmelidir.

Fleksibl Sigmoidoskopi ve Kolonoskopi  kolonu tıkayan veya daraltan lezyonların  tanısında ideal tekniklerdir. 50 yaşın üzerindeki hastalarda kolonoskopi tercih edilir. Dışkıda kanın görülüşü ve aneminin bulunuşu kolonoskopik  tetkiki gerektirir. Poliplerin ve diğer tesadüfen karşılaşılan önemli lezyonların tanınmasında  endoskopik yöntemlerin önemi inkar edilemez.  Özellikle belirgin karsinoma semptomları  olan, güçlü bir aile öyküsü bulunan hastalarda fleksibl sigmoidoskopi ve baryumlu lavman yerine kolonoskopi tercih edilmelidir

Baryumlu Grafiler  yurdumuzun dışında birçok ülkede kolonoskopiden ucuzdur. Gençlerde daha ziyade grafiler tercih edilir. Baryumlu kolon grafileri ile çocuk ve gençlerde klasik Hirchprung hastalığındaki aganglionik distal barsaği, idiopatik megarektumu göstermek mümkündür.

Radyoopak Marker İncelemeleri tedaviye iyi cevap vermeyen kronik konstipasyonlu hastaların değerlendirilmesinde kolon transit çalışmaları oldukça faydalıdır. Hastalara 20- 30 g/ gün  dozda yoğun fiberli gıdalar verilir ve laksatifler, lavmanlar ve ilaç tedavileri kesilir.  Radyoopak Markerler  yutturulur. Markerlerin kolondaki pasajı değişik zamanlarda (7- 8 gün boyunca ) direk batın grafileri ile takip edilir. Markerler defekasyon ile atılıncaya kadar takip edilir. Böylece yavaş kolonik transitin kolonun proksimalinde mi yoksa çıkışta yani rektosigmoid bölgede mi olduğu anlaşılır.  Normal kişilerde markerler  kolonu hızla geçer ve en az % 80’ i  5. Günde dışkı ile atılır. Kronik  konstipasyon şikayeti olan birçok hastada kolonik  transit zamanı ve defekasyon sayısı normaldir.

Anorektal Manometri  nispeten non-invasiv  bir test olup şiddetli konstipasyonda faydalı bilgiler verir. Bu yöntemde hem rektum içine  ve hem de internal ve eksternal anal sfinkterler hizasına denk gelecek şekilde yerleştirilmiş  balonları olan özel yapılmış bir manometre kullanılır. Böylece rektum, internal  ve eksternal anal sfinkterlerin bir uyum içinde birlikte çalışıp çalışmadığı, hareket eden  ve bir EKG şeridine benzeyen kağıt üzerine çizilen basınç eğrileri yardımı ile  anlaşılır. Mesela pelvik taban dissinerjisi nde  dışkılama sırasında hem rektum  ve hem de eksternal anal sfinkter  birlikte kasıldığı için hasta dışkısını atamaz. Şiddetli ve hastayı bıktıran bir kabız hali vardır. Hirschsprung’ s hastalığında dışkılama gayreti sırasında, rektal distansiyonu takiben, internal anal sfinkterin gevşemesi mümkün olmaz. Bu yöntemin dışında  buna benzer  diğer bir laboratuvar  incelemesi de içine 50 ml su doldurulan rektuma yerleştirilen balonun  bir lazımlığa dışkılama gayreti ile çıkartılması şeklinde yapılır.  1 dakikalık süre içinde balon dışa atılabilir  ise dışkılama faliyetinin normal olduğu  kabul edilir. İyi bir screening  test tir.

Defekografi  de baryum dışkı kıvamında hazırlanır. Rektuma lavman yolu ile verilir. Baryumun dışkılanması videoya kayıt ile veya fluoroskopi ile takip edilir bu teknik ile  ano-rektal açı, rektosel  ve intussusception  gibi anatomik anomaliler  defekasyon sırasında görülür.

Tetkikleri normal, tedaviye dirençli olgularda intestinal motilite çalışmaları yapılabilir. Düşük intestinal motiliteli hastalarda biofeedback  yardımcı olabilir

J-      TEDAVİ

Komplike Olmayan Konstipasyonda Tedavi

Aşırı miktarda kullanılan laksatifler ve katartik ilaçlar azaltılmalıdır. Fiberli yiyeceklerin fazlaca yenmesi, fazla sıvı alınması öğütlenmelidir.  Orta derecede yürüyüş ve eksersizlerin yapılması önerilmelidir. Postprandiyal  gastrokolik refleks nedeni ile, sabah kahvaltıdan sonra veya diğer yemeklerden sonra, kolonik motilitenin en fazla olduğu bu zamanlarda  dışkılama alışkanlığı yerleştirilmelidir. Konstipasyonlu hastalarda, barsaklarda yeterli bir hacim meydana getirerek  defekasyon hissini  uyandıran, kolonik motiliteyi uyaran diyeter fiber ve  laksatiflerin verilmesi en emin ve aynı zamanda fizyolojik olarak  hastaya fayda sağlayan  yöntemlerdir.  Psylium , methylcellulose ve polycarbophil gibi doğal veya  sentetik hacim oluşturan  laksatifler  bol su ve içeceklerle alınmalıdır. Yukarıda bahsedilen önlemler ve kitleleri ile hacim oluşturan  laksatiflere cevap alınamadığında  uyarıcı (stimulant) laksatifler kullanılabilir. Buğday kepeği en etkili fiber laksatiftir. İri parçalı buğday  ve diğer tahılların kepekleri kolonik transiti arttırır. Ekşi meyveler, baklagiller, kolonik florayı  ve fekal kitleyi arttırır.

Diyet alışkanlığı iyi olmayan hastalara her  öğünde 2 ile 6 yemek kaşığı kepek, yemeğin içine koyulmak sureti ile verilebilir. Laksatif etki  3- 5 gün içinde görülebilir . Kronik konstipasyonun düzelmesi  birkaç haftayı bulabilir. Bu şekilde tedavi olan hastalarda  karında aşırı gaz  meydana gelebilir. Bu nedenlerden  dolayı tedaviye az dozlarda  başlayarak  daha sonra tedricen artan dozlarda devam etmek uygun olabilir.

Etkisi 1- 3  Günde Başlayan  Laksatifler

 Psylium, Calcium polycarbophil ve methylcellulose gibi laksatifler yeterince gıda ile       karışmalıdır. Bu nedenle yemeklerden önce ve  yatarken  bol su ile verilir. Dışkının su ve hacim bakımından artmasını, kolonik transit zamanının kısalmasını, dışkı ağırlığının artmasını  ve dışkı yoğunluğunun azalmasını sağlarlar.

   Sorbitol ve laktuloz güç emilen şekerlerdir. Koliform bakterilerce laktik, asetik ve     formik asid’e hidrolize edilirler.bu asit metabolitlerin osmotik  etkisi ile sıvı barsak içinde tutularak yumuşak, şekilli bir dışkının oluşumu sağlanır. Bu hyperosmolar laksatiflere son olarak polyethylene glycol ilave edilebilir. Toz şeklinde reçetelenirler. . Kolonik bakterilerle hidrolize olmadığı   için gaza sebep olmaz, elektrolit ihtiva etmediği için su ve tuz absorbsiyonu meydana gelmez.  Yaşlılarda, renal, kardiyak  hastalarda kullanılabilir.

     Docusates, yüzey gerilimini azaltarak, intestinal sıvının  dışkıya penetrasyonunu sağlayarak dışkının yumuşamasına yardımcı olur.

Mineral oil, yumuşatıcı bir etkiye sahiptir. Lavman şeklinde çok sertleşmiş dışkıyı yumuşatarak defekasyonu sağlar. Oral şekilleri, yaşlılarda, yutma fonksiyonu bozuk olanlarda lupoid pnömoniye sebep olabilir.

Etkisi 2- 8  Saat İçinde Başlayan Laksatifler

Hacim oluşturan veya osmotik  laksatiflere  cevap vermeyen olgularda  stimulant laksatifler kullanılır. Gereksiz ve fazla miktarda kullanıldıkları durumlarda zararlı olabilir. Diyare, hiponatremi, hipokalsemi ve dehitratasyona sebep olabilirler. Radyolojik olarak kathartic  colon  ismi ile anılan değişikliklere sebep olurlar. Haftada 2 veya 3 defadan fazla kullanılmazlar.

Anthraquinone içeren laksatifler senna, cascara sagrada  ve aloe dir. Cascara hafif etkili olup yumuşak , şekilli dışkılamayı sağlar. Kolik şeklinde bir ağrıya sebep olmaz. Senna, şiddetli konstipasyonlarda etkilidir. Fazla doz verildiğinde güvenlidir.  Aloe  içeren preparatlar çok etkilidir. Kolik meydana getirirler.  Anthraquinone  içeren  laksatifler kolon mukozasının rengini bozarak  melanosis coli’ye  sebep olur. Bu etki reversibl dir.

Bisacodyl ve phenolphthalein peristaltizmi uyarır. Aktif elektrolit transportunu ve sıvı hareketini değiştirir. Bisacodyl  yumuşak şekilli dışkı meydana getirir  fakat ağrı  uyandırır. Phenophthalein  yarı sıvı şekilde dışkılamaya  sebep olur. Hayvanlarda karsinojenik etkisi nedeni ile artık reçetelenmemektedir.

Oral laksatiflere cevap vermeyen hastalar kendilerine  3- 4 günde bir su ile lavman uygulayabilirler. Fazla miktarlarda su ile lavman yapılan, çocuk, yaşlı, megakolonlu hastalarda zayıflık, şok, konvülsiyonlar ve koma ile karakterize su intoksikasyonu  ve dilusyonel hiponatremi görülebilir.

Farmakolojik Ajanlar

Kitle oluşturan ajanlar (hidrofilik kolloidler) diyete ek olarak verilirler. Bunlar, gerçekte ilaç değildirler ve durum hastaya bildirilmelidir. Bu ajanlar: Psillium (Konsyl, Metamusil, Perdiem),  Metilselüloz (Citrucel),  Polikarbofil (Mitrolon). Dozaj hastanın ihtiyacına göre ayarlanır. İzotonik laksatifler kısa dönem kullanım için uygundur. Bunlar: Milk of magnesia, magnezyum sitrat, soda fosfatı, laktuloz (Duphalac, Levolac)’ tır.Yumuşatıcı suppozituvarlar anorektal uyarı için yararlıdırlar. Gaita yumuşatıcıları sekretuvar diyareye yol açabilirler.

İrriitan katartikler: Risinoleik asid (Hint yağı), fenolftalein (Exlax), bisakodil (Dulkotax) çok kısa kullanım dışında iyi olmayan seçimlerdir.

Osmotik ajanlar  (Laktuloz) sıklıkla kullanılmakta fakat gaz ve distansiyona neden olmakta, mekanik obstrüksiyonlu hastalarda barsak perforasyonu ile sonuçlanabilmektedir.

Prokinetik ajanlar (metoclopropamide ve cisaprid) şiddetli konstipasyonda fazla etkili değildir. Misoprostol ile bazı hastalarda iyi netice alınmaktadır. Hamilelik isteyen genç bayanlarda bu ilaç abortus yapıcı etkisi nedeniyle kullanılmamalıdır.

Cerrahi Girişimler

Tartışmalı olmakla beraber şiddetli derecede yavaş transit kabızlığında subtotal kolektomi ile ileorektal anostomoz yapılabilir. Hirschprung hastalığında ve rektoselde yine cerrahi girişim gerekebilir.

KAYNAKLAR:

  1. Charles Tefler Williams: Constipation, General Issues and Approach to Disease in Primary Care Medicine 1996; 18:172-175.
  1. Willias S. Haubrich: Constipation, Symptomatology 1998; 7:111-124.
  1. İbrahim Yurdakul: Konstipasyon, Gastrointestinal Sistem Hastalıkları Sempozyumu 2001; 71-81.
  1. Cihat Abaoğlu, Vahe Aliksanyan: Kabızlık, Semptomdan Teşhise 1980; 1060-1070.

Dr. Hande MEHMETOĞLU