Günümüzde kadınların korkulu rüyası olan , gelişmiş ülkelerde cilt kanserinden sonra ikinci sıklıkla görülen kanser olup, kadınlarda kanserden olan ölümlerin akciğer kanserinden sonra gelen nedenidir (1).

Meme kanseri kadınlarda %99, erkeklerde %1 oranında görülür.  Birleşik Devletleri’ 1996 yılında 184.300 , meme kanseri (ca) tanısı almış;  44.300 ölüm kaydedilmiştir. Meme kanseri insidansı 100.000 kadında 109.6 olgudur. Bu da, her sekiz kadından birine meme kanseri olma,  %3.6 kadına da meme  kanserinden ölme riski getirmektedir (1-3).

Gelişmekte olan ülke kadınlarında meme kanseri oluşma riski daha az olmakla birlikte, giderek bu riskin arttığı da bilinmektedir . Ülkemizde kanser insidansları ile ilgili güvenilir istatistikler mevcut değildir. Kanser, 1982 yılında bildirimi zorunlu hastalıklar kapsamına alınmış ve bildirimlerin Sağlık Bakanlığı bünyesindeki Kanser Savaş Daire Başkanlığına yapılması istenmiştir (4). Bu uygulama ile doğru bilgi etme yolunda  bir adım atılmış olmakla birlikte bildirilen olgu sayısı gerçekleri yansıtmaktan uzaktır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün tahminlerine göre gelişmekte olan ülkelerde yıllık kanser insidans hızı yüz 102′ dir 5. Bu sayı dikkate alındığında ülkemizde her yıl 50-60 bin kanser olgusunun görülmesi beklenir. Ancak bildirilen olgu sayısı 30.000 civarındadır (4,6).

Meme Kanseri Faktörleri (7-15)

Meme kanseri için öncelikle kadın olmak, ikinci olarak da yaş en önemli risk faktörleridir.

– Ailede meme kanseri olma öyküsü

menarş (12 yaşdan önce), geç menapoz (50 yaşdan sonra)

– Atipi ile birlikte da atipisiz proliferatif fibrokistik hastalıklar

– Tek göğüste önceden meme kanseri olması

– Nulliparite  veya 35 yaşından sonra doğum

– Menapozdan sonra 5 yıldan fazla hormon replasman tedavisi

– Diğer: Beyaz ırktan olmak, radyasyon, obesite gibi birçok risk faktörü mevcuttur.

Meme kanseri olan hastaları %85’inde aile öyküsü yoktur1. Bu nedenle aile hekimleri hastalarına meme kanseri taramasının önemli olduğunu bildiren bilgileri ulaştırmalıdır (3).

Meme Kanseri Riskinin Belirlenmesinde Kullanılan Modeller

Meme kanseri olma riskinin değerlendirilmesinde 2 model yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunlar, Claus ve Gail  modelleridir (10,11).  Her ikisinin de sınırlamaları vardır ve saptanan risk aynı kişi için modele göre farklılık gösterebilmektedir.

1) Claus modeli; ailesinde meme kanseri öyküsü olan kadınların meme kanseri olma olasılığını belirler. Kalıtımsal riski, yüksek penetrasyon özellikli nadir bir otozomal dominant mutasyona  bağlar .

2) Gail modeli;  kadının şimdiki yaşı, menarş yaşı, ilk doğumunu yaptığı yaş, önceki meme biyopsilerinin sayısı, atipik hiperplazinin varlığı ve meme kanseri olan birinci derece akrabaların sayısını risk tahmini için kullanır. Düzenli olarak mammografi taramasına tabi tutulan kadınlarda Gail modeli meme kanseri riskinin saptanmasında güvenilir olarak kullanılabilir (16,17).

Tanı

Aile hekimi sıklıkla hastayı ilk değerlendiren hekimdir. Bu nedenle   meme kanserindeki rolü,  risk değerlendirmesi yapmak, kanser taraması yaparak meme kanserini erken saptamaya çalışmak ve tedavi sonrası hastayı izlemektir.  Bu süreçte  aile hekimlerinin  iki temel kaygısı vardır.

1-     Memedeki problemi tam olarak ortaya koyamama,

2-     Kanserin takibinde başarısızlıktır.

Birinci basamak değerlendirmesi, meme ile ilgili her türlü semptomu açığa çıkarmayı  ve karakterize etmeyi amaçlayan anamnez ile başlar. Göğüs kanserinin %15’i hastanın  kendi kendisini muayenesi ya da klinik muayene sırasında saptanır.

Fizik muayenede ele gelen bir kitle yoksa  rutin bir tarama mammografisi yapılmalıdır (14).  Mammografide anormal bulgu varsa, lezyonun radyolojik karakterizasyonu radyologun sorumluluğundadır. Kitle varsa dominant bir kitle olup olmadığı (farklı ve çevre dokulardan kolayca ayrılabilen) belirlenir. Dominant olmayan bir kitlelerin; boyut, lokalizasyon ve karakterleri daha sonraki kontrollerde karşılaştırmak için not edilir. Kitle dominant ise biyopsi (iğne biyopsisi veya eksizyonel biyopsi) yapılmalıdır.  Tekrar eden kistik yapılar daha ileri değerlendirmeleri gerektirir.

Bir çok hekim, kadınların, kendi kendine meme muayenesi yöntemini uygulayabilmesi için eğitilmesinin, klinik muayenelerde meme muayenesinin uygulanmasının ve düzenli mammografi uygulama programları ile meme kanserinin erken saptanabileceğine inanmaktadırlar (15). Dördüncü dekadda mammografi uygulaması ile ilgili tartışmalar mevcuttur. Ancak sağlık bilincinde olan gruplarda ve premenapozal göğüs kanseri olanlarda hastalık daha agresif olması nedeni ile birçok kişi 40 yaşında bazal bir mamogram önerilmektedir.

Meme kanseri tarama testleri için önerilen aralıklar (16)

TEST Yaş <40 Yaş 40-49 Yaş 50-75
Kendi kendine meme muayenesi 20 yaşından itibaren her ay Her ay Her ay
Klinisyen muayenesi 20-39 yaş arası her 3 yılda bir Her yıl Her yıl
MAMOGRAFİ
Yüksek riskli hasta Hasta-hekim kararı Her yıl Her yıl
Düşük riskli hasta Hasta-hekim kararı Opsiyonel Her yıl
 Mammografi

Standart bir iki yönlü tarama mamogramı, lezyonları palpabl olmadan 2-4 yıl kadar önce saptayabilir. Mammografide mikrokalsifikasyon kümesi görülmesi erken meme kanserinin ilk ve en bilinen bulgusudur. Mammografi günümüzde tarama amaçlı tek görüntüleme yöntemidir16. Mammografik taramanın 50 yaş ve üstü kadınlarda göğüs kanserinden olan ölümleri %30 azalttığı gösterilmiştir. Mammografi, HRT alan kadınlarda, gençlerde, dense ve fibrotik göğüslü kadınlar ile göğüs implantasyonu yapılan kadınlarda sınırlı bir değer taşımaktadır. Herhangi bir anormal mammografi çözülünceye kadar yakın takip edilmelidir. Ayrıca   lezyonun operasyon sırasında çıkarılabilmesi veya eksizyonel biyopsi için, mammografi kılavuzluğunda tümöre işaretleme teli yerleştirilir (17-20).

Palpabl kitlelerin %15’i mammografide görülmez, bu nedenle son test değildir. Birçok aile hekimi göğüsteki kitle 4-6 hafta içinde çözülmez ise muhtemel bir biyopsi için sevk edilmesi gerektiğine inanır. Bu hastalar ileri konsültasyon, araştırma veya olası biyopsi için radyoloji veya cerrahiye sevk edilmelidir (2).

Ultrasonografi (US)

US meme kanserinin görüntülenmesinde mammografiyi tamamlayıcı  bir yöntemdir. US’de asıl amaç palpabl veya mammografide görülen kitlenin solid- kistik ayırımını yapmaktır (21,22). Ayrıca US de görülebilen lezyondan biyopsi veya işaretleme yapılabilir. Hızlı, ağrısız ve X ışını olmaksızın yapılabilmesi US’nin avantajlarıdır. Yüksek riskli, radyodens göğüslü hasta taramalarında, mammografi korkusu olanlarda, genç yaştakiler ve hamilelerde, meme ucu akıntısında, radyasyon sonrası tümör boyutlarının ölçümünde, şüpheli mammografi sonuçları ve aksiller lenfadenopatinin belirlenmesinde kullanılır (21).

Biyopsi (18-21)

Meme kanserinin kesin tanısı iğne veya eksizyonel biyopsi ile konur. İnce iğne aspirasyon biyopsisi deneyimli ellerde % 98’lere çıkan doğruluk oranına ulaşmaktadır. İğne biyopsisi için US kılavuzluğu veya nonpalpable kitlelerde mammografi kılavuzluğu (stereotaksik biyopsi) kullanılır. İğne biyopsisinin alternatifi eksizyonel biyopsidir. Eksizyonel biyopsi yapılacak hastada ya lezyon belirgin şekilde palpabl olmalı,  ya da biyopsi öncesi iğne ile lezyon yeri işaretlenmelidir. Aksi takdirde cerrah lezyonu bulamayabilir.

Evreleme

Evreleme tümörün çıkarılması sırasında lenf nodlarının disseksiyonunu gerektirir. En sık rastlanılan tip duktal meme kanseridir3. Duktusun carsinoma in siti’su invasiv kanserin başlangıcıdır ve lobuler carcinoma insitu iki göğüsten birindeki kanser için bir marker olabilir.

Meme kanserinin evreleri (1)

Evre 0: Karsinoma insitu (Lobül veya duktusta non-invasive kanser hücreleri)

Evre 1: Lokal lezyon 2cm veye daha az. LAP Yok

Evre 2: Lezyon 2 cm den büyük LAP yok.

Lezyonla birlikte minimal LAP

Evre 3:Lokal olarak ilerlemiş lezyon. Aksiller LAP(+), cilt ya da göğüs duvarına yayılım.

Evre 4: Metastatik hastalık ( diğer göğüs, karaciğer, akciğer, kemik, beyin)

Doku patoloji raporuna ek olarak lenf nodlarına kanser hücrelerinin yayılımı önemli bir prognostik işarettir.  Yayılım  varsa node pozitif olarak adlandırılır.

Tümörde östrojen ve progesteron reseptörlerinin test edilmesi, tümör bölünme hızı ( ploidy ve S- faz) çekirdek grade’i önemli prognostik faktörlerdir. Teşhiste rutin kan testleri, karaciğer enzimleri ve tam kan sayımı, metastazdan şüpheleniliyor ise CA 15.3 ve CEA takip edilmeli, göğüs grafisi, kemik-scan, mammografi yapılmalıdır.

Aile Hekimi Hastayı Ne Zaman Refere Etmelidir? (23-27)

–         Aspire edilen göğüs lezyonlarında kalıntı ya da tekrar eden kitle, kalınlaşma var ise,

–         4-6 hafta içinde tekrar eden meme kistleri,

–         Ovulasyonu devam eden bir kadında menstruel siklustan sonra devam eden  asimetrik kitle ya da kalınlaşma,

–         Non ovulatuar kadında asimetrik kitle ya da kalınlaşma,

–         Şüpheli non-palpabl mammografik lezyon,

–         Kistik olmayan palpabl anormallik,

–         Büyük oranda kanlı sıvı aspire edilen kistik lezyonlar,

–         Aile hekimi tarafından takip edilememe riski olan hastalar refere edilmelidir.

Tedavi

Tedaviyi planlayan ekip, aile hekimi, cerrah, medikal onkolog, radyasyon onkologu ve  yardımcı servislerden oluşur (1). Tedavi birçok faktör gözönüne alınarak yapılır. Hastanın yaşı , klinik durumu,tümörün boyutu, tipi, evresi ve tümörde östrojen reseptörleri bulunup bulunmamasına göre tedavi planlanır.

Cerrahi

Meme kanserinin en bilinen tedavi yöntemidir (1-3).

Meme koruyucu cerrahi: Tümör, çevresindeki bir miktar normal doku ile birlikte çıkarılır. Lumpektomi ve segmentektomi meme koruyucu cerrahinin iki yöntemidir.  Her iki yöntemde de  koltuk altı lenf nodları alınır.

Mastektomi : Meme tümüyle çıkarılır. Meme rekonstrüksiyonu isteniyorsa mastektomi ile aynı seansta veya daha sonrası için planlanabilir. Total mastektomi, radikal mastektomi ve modifiye radikal mastektomi yöntemleri bu gruptadır. Koltukaltı ve göğüs kasları üstündeki lenf nodları mastektomi ile birlikte çıkarılır.

Erken dönem meme kanserinde (2-2,5 cm den küçük lezyonlarda) sadece meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi radikal mastektomi kadar iyi bir kür oranı sağlar.  Cerrahi planın ve cerrahiden sonra rekonstrüktif seçeneklerin açıklanması hasta tatminini arttırır  (28-29).

Meme kanserli kadın cerrahide iki ana konuyla karşılaşır. 1)Tedavi   2)Figürün korunması. Aile hekimleri hastalarının vücutlarının önceki yapılarına, simetri ve görünümüne kavuşmaları konularında hastaları üzerinde emosyonel ve fiziksel olarak pozitif etkiye sahiptirler. Meme kanserli hastanın aile hekimi, hastaya kararlarını vermesinde yardımcı olabilecek en önemli kişidir (25,27).

Radyoterapi

Özellikle meme koruyucu cerrahiden sonra tümör alanındaki residüel kanser hücrelerini yok edebilmek amacıyla radyoterapi uygulanır.  Büyük veya  cerrahi  olarak çıkarılması zor tümörlerde ise  tek başına veya kemoterapi ve adjuvan tedavi ile birlikte radyoterapi verilirek tümör boyutunu küçültülmesi amaçlanır. Hastalarda ciltteki değişikliklerin yanısıra yorgunluk, doku irritasyonu gibi radyasyonun alışılmış yan etkileri görülebilir (1,3,30).

Kemoterapi

Nodal yayılım var ve sadece cerrahi ile yetinilirse 10 yıl içinde rekürrens oranı %90’dır. Bu nedenle nodal yayılım varsa kemoterapi uygulanır.

Birçok kemoteropötik ajan ve tedavi protokolleri kullanılır. Sıklıkla kullanılanlar : Siklofosfamid (Cytoxan), doxorubicin HCl (Adriyamicin), 5-fluorouracil ve methotrexate’dır (31).

Yan etkiler: Kemik iliği depresyonu, gastrointestinal irritasyon, saç kaybı, kilo kaybı,uykusuzluktur. Adriyamicin ayrıca kardiyotoksik etkiye sahiptir. Kemoterapinin 65 yaş altı ve node pozitif hastalarda daha çok faydası görülmektedir. Kemoterapinin yan etkilerinin gözlenmesi, tedavisi ve hastaya emosyonel destek verilmesi aile hekiminin görevlerindendir.

Adjuvant tedavi
Doğurgan çağdaki kadınlarda meme kanserlerinin % 35’i östrojen bağımlıdır. Yani östrojene bağlı olarak tümörler büyürler. Tümörün bu büyüme potansiyelini durdurmak için anti östrojen ilaçlar verilir. En sık kullanılan ajanlar tamoksifen (non-steroid anti-östrojen, parsiyel östrojenik agonist), megestrol acetate (progestasyonel ajan), leuprolide (anti-östrojen ajan)’dir.  Tamoksifen ile tedaviye % 30-60 cevap alınır. Diğer yandan bu hastalarda östrojenin majör kaynağı olan overlerin de çıkarılması semptomları belirgin şekilde azaltır (1,32) .

Node negatif göğüs kanserinin %70’i cerrahi ile tedavi edilir. %30 rekürrens oranı vardır. Adjuvant tedavi bu oranı 1/3 oranında azaltır. Adjuvant protokole cerrahiden sonra en kısa sürede başlanmalıdır. Önce başlayan protokoller de vardır (2).

Tamoksifen’in genellikle 5 yıllık bir uygulama protokolü vardır. Devam eden çalışmalar yüksek riskli kadınlarda tamoksifen kullanarak kanser riskini azaltmayı amaçlamaktadır.

Tamoksifen’in yan etkileri: Sıcak basması, kilo kaybı, sıvı retansiyonu, vajen kuruluğu,menapoz benzeri semptomlardır. Tamoksifen alan hastalarda derin ven trombozu ve endometrial kanser riski normal populasyondan üç kat fazladır.

Kanserli hastanın yaşam süresini uzatmasının yanında, tamoksifen kemik mineral dansite kaybını azaltır ve kardiyovasküler risk faktörlerinde iyileştirme yapar. Kemoterapi genç hastalarda daha faydalı, en azından daha az toksik görülmektedir. Tamoksifen yaşlılarda postmenapozda olanlarda ve östrojen reseptöründen zengin tümörlerde daha faydalıdır. Her kadında prognostik faktörlerle risk ve faydalar çok doğru olarak değerlendirilip tartışılmalıdır.

Prognoz

En önemli prognostik faktör aksiller lenf nodlarında metastazın olup olmamasıdır.

Node-negatif hastalık 10 yıllık survey %82-%65,

Node-pozitif hastalık 10 yıllık survey   %40- %25’tir.

Node-negatif kadınlarda bile kemoterapi veya adjuvant terapi ya da ikisi birlikte düşünülür. Çünkü bunların %30’unun mikrometastazı vardır ve tedaviden fayda görür. Lenf nodlarının artışı ve nodların seviyelerinin derinleşmesi prognozu daha da kötüleştirir.

Prognostik olarak östrojen reseptörleri pozitif olan hastalarda prognoz daha iyidir. 2.5 cm den küçük tümöre sahip olanlar daha iyi durumda olabildikleri gibi, bir cm’den daha küçük tümöre sahip olanlar 10 yıldaki rekürrens oranları %10’dan daha azdır (1).

İyi differensiye tümörler kemoterapiye daha iyi cevap verirler. (Bunlarda tümör hücrelerinin bölünme yüzdesi daha düşüktür). Göğüs kanseri olan bir kadında teşhisten sonra;

–  5 yıllık survey % 83,

– 10 yıllık survey % 65,

– 15 yıllık survey %15’dir.

– 45 yaşın altındaki kadınların 5 yıllık surveyi daha düşük (%78),

– 65 yaşın ve üstü  kadınları 5 yıllık surveyi % 86 dır 2,31.

Meme kanseri lokal durumda yakalanır ise 5 yıllık survey % 96’ya sıçrar ve % 90’a yakını 20 yıllık takipli çalışmalarda  hastalıksız olarak takip edilmektedir.

% 58 göğüs kanseri lokal evrede yakalanmaktadır. Hedef organın erken belirlenmesi ve kapsamlı bir tarama ile daha çok kadının bu grupta yer almasını ümit etmekteyiz. Meme kanserli bir hastanın diğer göğsünde de meme kanseri olma riski daha yüksektir. Meme kanseri olan hastalarda kolon ve over kanseri riskinin daha yüksek olduğu ve bazı genetik bağlantıların olduğu saptanmıştır (3). Meme kanserindeki aile hikayesinde anne ve kızkardeşte olması, çift taraflı ve menapozdan önce olması özellikle çok önemlidir. Histolojik tip ve sosyo-ekonomik durum (SED) da prognozda rol oynar.

Takip  ve Bakım

Meme kanserli hastanın devamlı bakımında aile hekimi önemli bir rol oynar. Hasta cilt rekürrensleri açısından mutlaka muayene edilmeli, göğüs bulguları, aksiller ve supraklavikular lenf nodu bulgularıyla karşılaştırılmalıdır.

Akciğer, karaciğer, santral sinir sistemi semptomları açısından sorgulanmalıdır. Mammografi mutlaka yapılmalı, göğüs grafisi ve kemik scan gerekebileceği unutulmamalıdır (24,25).

Meme koruyucu cerrahi yaptıran hastalara başlangıçta her 6 ayda bir mammografi yaptırılmalıdır. Başlangıç vizitleri ilk 2-5 yılda en azından 3 ayda bir, daha  sonra 6-12 ay aralarla yapılabilir (1,3).

Meme kanserli hasta en küçücük ağrı, şişlik olduğunda aile hekimine başvurur. Kanserin tekrarı açısından endişeli olan hastalar ve aileleri eğitim materyalleri elde edebilecekleri kaynaklara yönlendirilmelidir. Kanser destekleme grupları gönüllü programlar olup, hastaya yardımcıdırlar. Protez ve mastektomi sonrası giyim için yardımcı olmak iyi bir servistir. Zira hastalar bu tip soruları sormaya çekinmektedirler; nerelerde bu tür servislerin olduğunu aile hekimi bilmelidir.

Terminal bakım

Her 11 dakikada göğüs kanserinden bir kadın ölmektedir. Aile hekimleri metastatik meme kanserli terminal hasta bakımlarından sorumludurlar3. Yönlendirmeler, kaliteli ölüm, bakımını planlarken hastanın da fikrinin alınması, semptomların tedavisi, ağrının kontrolü,aile konusu ve sevecen bir bakımın sağlanması hekimin yükümlülüklerindendir (27).

Aileye terminal bakımla, üzüntüyle, kendilerinin meme kanser risklerini ölçüp biçmeleriyle baş etmeyi başarmalarında aile hekimleri anahtar rol oynarlar.

Sonuç

Meme kanseri birçok kadının korkusu ve kadın kanser ölümlerinin en sık ikinci nedeni olmasına rağmen daha erken tanı ve uzamış survey de büyük ilerlemeler kaydedilmektedir. Aile hekimleri meme kanserli hastanın EĞİTİM, TANI, KOORDİNE BAKIM VE DEVAMLI BAKIMLARINDA ÖNEMLİ ROLLERE SAHİPTİRLER.

Kaynaklar

1-     Tobin  MJ: Breast Cancer ( Ed.Taylor RB). Family Medicine Principles  and   Practice. Fifth Edition. Springer  Verlag, New York. 1998, pp 934-8.

2-     Morse RM, Heffron WA: Preventive Health Care (Ed. Rakel RE). Textbook of Family Practice. Sixth Edition. W.B. Saunders, Philadelphia. 2002,   pp 196-8.

3-     Ward BA, Reiss M: Breast Diseases (Ed. Noble J). Primary Care Medicine. Third   Edition. Mosby, St. Louis.  2001, pp 364-7.

4-     T.C. Sağlık Bakanlığı : Kadınlarda görülen kanser vakalarının görüldüğü organa göre dağılımı, 1995.

5-      WHO: Fifty facts from the World Health Report 1998.

6-     Burgut R, Tuncer I, Bozdemir N:  Türkiye’de 16 merkezin kanser verilerinin değerlendirilmesi. (Eds. Tuncer İ, Burgut R, Bozdemir N, Coşar E). Türkiye’de Kanser sıklığı. TÜBİTAK ve Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını, Adana. 1994.

7-     Malone KE, Daling JR, Thompson JD, O’Brien CA, Francisco LV, Ostrander EA: BRCA1 mutations and breast cancer in the general populations analyses in women before age 35 years and in women before age 45 years with first -degree family history. Journal of the American Medical Association  279(12):922-9, 1998.

8-     Colditz GA, Rosner BA, Speizer FE: Risk factors for breast cancer according to family history of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute 88(6):365-71, 1996.

9-     Collaborative group on hormonal factors in breast cancer: Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53297 women with breast cancer and 100239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 347(9017):1713-27, 1996.

10- Gail MH, Brinton LA, Byar DP, Corle DK, Green SB, Schairer C, Mulvihill JJ: Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. Journal of the National Cancer Institute 81(24):1879-86, 1989.

11- Claus EB, Rosner BA, Speizer FE: Risk factors for breast cancer according to family history of breast cancer: implications for risk prediction. Cancer 73(3):643-51,1994.

12-  Dupont WD, Page DL : Risk factors for breast cancer in women with  proliferative breast disease. New England Journal of Medicine 312(3):146-51, 1985.

13-   Dupont WD, Page DL, Parl FF, Vnencak-ones CL, Plummer WDJr, Rados MS, Schuyler PA: Long term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. New England Journal of Medicine 331(1):10-5, 1994.

14-  Boyd NF, Byng JW, Jang RA: Quantative classification of mammographic densities and breast cancer risk: results from the Canadian National Breast Screening Study. Journal of National Cancer Institute 87(9):670-5,1995.

15- Byrne L, Scharirer C, Wolfe J: Mammographic features and breast cancer  risk: effects with time, age and menopause status. Journal of the National Cancer Institute 87(21):1622-9, 1995.

16- Howard R: Mammography screening for breast cancer in women under 50 years. Fam Pract  17: 272-5,2000.

17- Edeiken S: Mammography and palpable cancer of the breast. Cancer 15;61(2): 263-5, 1998.

18- Rachel F, Brem, Joelle M, Schoonjans, Steven N, Goodman, Audrey N, Frederic BA,Olga MB: Gatewood  nonpalpable breast cancer: Percutaneous diagnosis with 11- and 8-gauge stereotacticvacum-assisted biopsy devices.  Radiology  219: 793-6, 2001

19- Allen MC, Bruce GH, Carol HL: Local recurrence of breast cancer after breast conservation therapy in patients examined by means of stereotactic core-needle biopsy. Radiology published online October 24, 2002, 10.1148/rg.2253011698.

20-  Crowe J, Rim A, Patrick R, Rybicki L, Grundfest S, Kim J, Lee K, Levy L: A prospective review of the decline of excisional breast biopsy. Am J Surg 184(4):353,2002.

21- Harmine M. Zonderland, Emile G. Coerkamp, Jo H, Marc JV, Ad E: Diagnosis of Breast Cancer: Contribution of US as an Adjunct to Mammography. Radiology  213: 413-22 ,1999.

22- Jacqueline SK, Mark AH, Lisa RB, Marilyn AR: Palpable Breast Thickening: Role of Mammography and US in Cancer Detection.  Radiology  223: 839-44, 2002.

23- Kam WJ, Branger PJ, Bemmel JH, Meyboom-de JB: Communication between physicians and with patients suffering from breast cancer.
Fam  Pract 15: 415-9,1998.

24- Grunfeld E, Mant D, Vessey MP, Fitzpatrick R:  Specialist and general practice views on routine follow-up of breast cancer patients in general practice.
Fam. Pract 12: 60-5, 1995.

25-  Morrow M: The evaluation of common breast problems. Am Fam Physician 15;61(8):2371-8, 2000.

26-  Polsky D, Keating NL, Weeks JC, Schulman KA: Patient choice of breast cancer treatment: impact on health state preferences. Med Care 40(11):1068-79,2002.

27- Malin JL, Schuster MA, Kahn KA, Brook RH: Quality of breast cancer care: what do we know? J Clin Oncol 1;20(21):4381-93,2002.

28- Wanzel KR, Brown MH, Anastakis DJ, Regehr G: Reconstructive breast surgery: referring physician knowledge and learning needs. Plast Reconstr Surg 110(6):1441-50,2000.

29-  Huang E, Buchholz TA, Meric F, Krishnamurthy S, Mirza NQ, Ames FC, Feig BW, Kuerer HM, Ross MI, Singletary SE, McNeese MD, Strom EA, Hunt KK: Classifying local disease recurrences after breast conservation therapy based on location and histology. Cancer 15; 95(10):2059-67, 2002.

30-  Frassica DA, Zellars R: Radiation oncology: the year in review. Curr Opin Oncol 14(6):594-9,2002.

31-  Wolff: Systemic therapy. Curr Opin Oncol 14(6):600-8, 2002.

32- Holli K: Tamoxifen versus toremifene in the adjuvant treatment of breast cancer.
Eur  J Cancer 38 (6):37-8,2002.
Uz.Dr. Ganime SADIKOĞLU