Öksürük; trakeobronşial mukosilier aktivite yetersiz olduğu durumda ortaya çıkan refleks temizleme mekanizmasıdır. Öksürük ile oluşan hava akımı, genellikle yolundaki sekresyonları veya yabancı cisimleri dışarı atmak için yeterlidir.Yabancı cisim veya sekresyon olmadığında da, öksürük reseptörlerinin nöronu olan n.vagus’un uyarılması ile ortaya çıkabilir. Öksürük, aile hekimliği pratiğinde en sık görülen  5 semptomdan birisidir. Hastalığı olmayan bir insan nadiren öksürür. Çok rahatsız edici bir semptomdur ve semptomu minimize ederek hastaya “bununla yaşamayı öğrenmelisin” diyemeyiz.

Öksürük çeşit olarak genellikle 2’ye ayrılır, produktif ve nonproduktif öksürük olarak. Etyolojide bir çok neden vardır.

Non Prodüktif Öksürük (Kuru Öksürük)

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları(viral, mycoplasma)

İrritanların inhalasyonu (, , duman)

Yabancı cisim aspirasyonu

Bronşial

Plörezi

Interstisyel AC. Bozuklukları(pnömokonyozis, sarkoidozis, fibrozis, ekstrinsik allerjik alveolitis)

Tüberküloz

ventriküler yetmezlik

Havlar tarzı öksürük (boğmaca)

Gastroözefagial Reflu

Postnazal akıntı

Prodüktif Öksürük

Kronik bronşit

Bronşektazi

Pnömoni

Astım

Yabancı cisim (geç cevap)

Bronşial karsinom

Akciğer absesi

Tüberküloz (kavite varsa)

Göğüs hastalıkları uzmanlarının poliklinikte gördükleri hastaların %38’ etyolojisi bilinmeyen persistan öksürük yakınmalı hastalar oluşturmaktadır(1). Sigara içenlerin dahil edildiği bir çalışmaya göre,

kronik öksürük %91-94 oranında, postnazal akıntı, astım, gastroözefagial sendromu, kronik bronşit veya bronşektazi nedeniyle görülmektedir (2).

Öksürüğün karakteri tanıda önemli ipuçları verebilir. Sert ve madeni bir öksürük trakeit veya bronşitte görülürken, havlar tarzda öksürük larengeitte, zayıf öksürük ise bronşial karsinomda görülebilir.

Sigara içmeyen normal bir erişkinde günde 100-150ml.mukus üretimi vardır, mukosilier aktivite ile trakeadan itibaren solunum yollarını temizler ve genellikle yutulur. Fazla mukus yapımı ise balgam olarak çıkarılır. En sık balgam sebebi sigaradır. Sigara içenlerde mukoid görünümde,temiz ve beyaz renkli bir balgam vardır. Ayırıcı tanıda bir diğer özellik de balgamın görüntüsüdür. Berrak beyaz ve mukoid görünümlü bir balgam normalde rastlanılan veya enfekte olmayan bronşitte görülen bir özelliktir. Yeşil veya sarı, pürülan görünümlü balgam enfeksiyonda, astımda veya bronşektazide görülebilir. Paslı balgam ise streptococcus pnömoninin yol açtığı lobar pnömonide görülen bir özelliktir.

Tanı aşamasında ilk aşama anamnez ve fizik muayenedir. Anamnez alırken sorabileceğimiz bazı anahtar sorular vardır.

Öksürüğünüzü nasıl tanımlarsınız?

Öksürükle birlikte balgam var mı?

Balgamınızı tarif eder misiniz?

Balgamınızda kan var mı?

Balgamınızın miktarı ne kadar?

Öksürüğe eşlik eden başka bir bulgu var mı?

Göğüs ağrısı, ateş, terleme, titreme var mı?

Hırıltı var mı?

Daha önce hiç hırıltı veya saman nezlesi atağı geçirdiniz mi?

Ailenizde astımı olan kişi var mı?

Kilo kaybınız oldu mu?

Ailede tüberkülozlu ya da devamlı öksürüğü olan kişi var mı?

Sigara içiyor musunuz? İçiyorsanız ne kadar?

Dumana maruz kalıyor musunuz?

Ne tür bir işte çalışıyorsunuz?

Hiç asbest tozuna maruz kaldınız mı?

Evde kuş besler misiniz?

Yabancı cisim ihtimali söz konusu olabilir mi?

Ayaklarınızda şişlik oluyor mu?

Fizik muayene için öncelikle genel bir muayene yapılmalıdır. Lenf düğümlerinin muayenesi çok önemlidir, bronkojenik karsinom, tüberküloz gibi hastalıkların ilk bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Dikkatli bir solunum ve dolaşım sistem muayenesinin ardından varsa mutlaka balgamın inspeksiyonu yapılmalıdır. 24 saatlik balgam takibi planlanmalıdır.

Birinci basamakta öksürük yakınmalı hastaya yaklaşımımızda en önemli kriterlerden birisi süredir. Akut öksürük 3 haftadan az süren,

kronik öksürük ise 3 haftadan uzun süren öksürükler olarak kabul edilir. Öksürüğün akut mu, kronik mi olduğuna karar verdikten sonra tanı yaklaşımımızda izleyebileceğimiz algoritma aşağıda  verilmiştir. Şimdi akut ve kronik öksürüğe neden olan ve birinci basamakta en sık karşılaşılan problemlerin bazılarına kısaca göz atalım.

Soğuk Algınlığı:

Akut öksürüğün en sık sebebidir. Etyolojik ajanlar sıklıkla viruslerdir. En sık rastlanan virüs %30-40 oranı ile Rhinovirüslerdir. Diğer ajanlar Koronovirüs (%10), Resp. sinsityal virüs, Parainfluenzavirüs, İnfluenza virüs, Adenovirüs ve Enterovirüslerdir. %25-40 oranında ise henüz keşfedilmemiş ajanlar soğuk algınlığının etyolojik faktörü olarak karşımıza çıkar.

Hastalığın yayılımı mevsimler ile yakın ilişkilidir. Kış mevsimi, yakın temas, el sıkışma, kendi kendine inokulasyon, kontamine objeler, toplu yaşam bulaşmayı arttıran faktörlerken, öpüşme, fizyolojik stres ve aerosoller bulaşmada zayıf etkisi olan faktörlerdir. Soğuğa maruz kalma ve tonsillektominin ise bulaşmada etkisi gösterilememiştir.

3 yaş altı çocuklarda yılda ortalama 6 üst solunum yolu enfeksiyonu (erkeklerde fazla) görülürken, erişkinlerde 2-3 enfeksiyon görülmektedir (2).

Klinik;

İnkübasyon süresi Rhinovirüs enfeksiyonlarında 1-4 gün, Koronovirüs enfeksiyonlarında ise 6-7 gün civarındadır. Hastalık burun akıntısı, hapşırma ve boğaz ağrısı ile ortaya çıkar. Ortalama 7 günde de  spontan remisyon görülür.

Sigara içenlerde semptomların geçmesinden sonrada devam eden persistan öksürük görülebilir.

Influenza enfeksiyonlarında başağrısı, myalji, ateş, kırgınlık gibi yapısal bulgular daha ön plandadır.

Respiratuar sinsityal virüs  ve Parainfluenza nispeten çocuklarda daha sık görülür ve alt solunum yolu enfeksiyonuna meyillidirler.

Tanı;

Klinik olarak konur. Klinik izlemde komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır. Soğuk algınlığını takiben görülen en sık komplikasyonlar Streptokokkal farenjit ve sinüzittir. Hastada a teş ve farengeal eksudat varsa boğaz kültürü veya rapid antigen testi yapılmalıdır.

Tedavi;

Semptomatik tedavi yapılır. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar antihistaminikler, dekonjestanlar ve ekspektoranlardır.

Antihistaminikler:

Luks ve Anderson tarafından yapılan bir literatür derlemesinde  terfenadine, chlorpheniramine  ve astemizole kullanımlarını destekleyen çok az veri bulmuşlardır (3). Bunun yanında ciddi sedasyon yapıcı etkileri vardır. Yeni kuşak clemastinin bile %14 civarında sedasyon yapıcı etkisi olduğu gösterilmiştir (4).

Antikolinerjik nazal sprey (ipratropium):

Rinore ve hapşırmayı %30 oranında azaltıyor ancak yan etki olarak % 12 burunda kuruluğa yol açıyorlar.

Dekonjestanlar;

Nazal mukozada vazokonstrüksiyon yaparak burun tıkanıklığı ve burun akıntısını önlüyorlar. Smith ve Feldman’ın yaptığı literatür derlemesinde özellikle pseudoephedrine’in nazal semptomlar ve hapşırmada belirgin azalmaya yol açtığını  bildirmişlerdir (5). Oxymetazoline ve phenylpropanolamine’in taşicardi, palpitasyon, tansiyon arteriyel yüksekliği gibi yan etkileri gösterilmiştir.

Ekspektoranlar;

Guaifenesin belirgin bir etkisi saptanamamıştır.

Antiinflamatuarlar;

Chromoglycate nazal sprey, ses kısıklığı ve öksürükte faydalıdır. Nedocromil sodium da benzer bir ajan, nazal sekresyonu azaltıyor.

Naproxen türü oral preparatlar, başağrısı, halsizlik, myalji ve öksürük semptomlarını azaltmada etkili. Ancak mide şikayetleri olanlarda dikkatli kullanılmalı.

Aspirin ve Asetaminofenin nazal konjesyonu arttırdığı gibi Ab cevabını bozduğuna dair yayınlar var. Ayrıca virüs saçılmasına da etkileri yok.

Son zamanlarda çok gündemde olan çinko ile ilgili ise yeterli veri yok.

İnterferon α + ipratropium + naproxen; kombine tedavisi hem semptomların tedavisinde hem de virüs saçılmasını engelleme de etkili ancak pahalı ve potansiyel toxisite nedeni ile kullanımı kısıtlı bir kombinasyon.

İmmünyetmezlik Sendromu:

İmmünyetmezliği olan hastalarda akut öksürük diğer hastalardan daha farklı değerlendirilmelidir. Bu tür hastalarda soğuk algınlığında da akciğer filmi görülmelidir.

Hastada anormal göğüs röntgenogramı varsa, normal akciğer grafisi var fakat CD4 seviyesi 200Hücre/mm3 den az ise veya CD4 seviyesi 200-499Hücre/mm3 arasında fakat klinik olarak kötü ise ya da egzersiz ile O2 saturasyonunda yetmezlik varsa oppurtunistik akciğer enfeksiyonu için ileri araştırma.yapılmalıdır.

Diğer Sık Karşılaşılan Nedenler:

Akut bakteriyel sinüzit

Akut alt solunum yolu enfeksiyonu

Kronik bronşitin akut alevlenmesi

Alerjik rinit

İrritasyon sonucu gelişen rinit

Boğmaca

Yaşamı Tehdit Eden Az Rastlanılan Nedenler:

Pulmoner embolisi olan hastaların %50’sinde tek şikayet öksürüktür. Eğer hasta bu tür durumlar için yüksek riskli ise ya da kliniği bize bunları düşündürüyorsa ileri tanı yöntemlerine başvurulmalıdır (Akciğer filmi, ventilasyon perfüzyon sintigrafisi gibi).

Pnömoni

Konjestif kalp yetmezliği

Tromboembolizm

Tüberküloz

Akciğer kanseri

Aspirasyon

Akciğer Filmi:

Kronik öksürüğü olan hastalar için anamnez ve fizik muayeneden sonraki basamak akciğer filmi çekilmesidir.

Akciğer filmi normal ise post nazal akıntı  sendromu, astım, gastroözefagial reflü  sendromu tanıları ihtimali artarken, bronkojenik karsinom, bronşektazi ve parankimin interstisyel hastalıkları tanısı ihtimalinden uzaklaşılır.

İmmünyetmezlik Sendromu-HIV:

Eğer hastada immünyetmezlik sendromu varsa ve akciğer filmi normalse CD4 sayımı ve egzersiz esnasında O2 saturasyonu bakılmalıdır.

Tanısal Testler:

Akciğer filmi normal değilse; immünyetmezliği olmayan hastalarda balgam analizi, bronkoskopi, HRCT, noninvaziv kardiak testler ile tanı konur.

İmmünyetmezliği olan hastalarda ise öncelikle opurtunustik akciğer enfeksiyonlarını ekarte edebilmek amacı ile balgam analizi ve bronkoskopi yapılır.

Boğmaca:

Boğmacada öksürük 4-6 haftaya kadar uzayabilir, bu nedenle hem akut hem kronik öksürüğün ayırıcı tanılarında akılda tutulması gereken bir tanıdır.

Erişkin hastalarda boğmaca öksürüğünün karakteristik baykuş gibi ötme sesi duyulmayabilir. Paroksismal nöbetin sonunda kusma olması yine de ayırıcı tanıda önemli bir özelliktir.

Diğer Nedenler:

Aktif sigara içicilerinde ve ACEI kullananlarda kronik öksürüğü değerlendirmeye başlamadan mutlaka en az 4 hafta sigaraya ya da ilaca ara vermek gerekir.

ACEI kullanımına bağlı öksürük, ilk dozdan birkaç saat sonra başlar ve belli bir zaman  sonrada kesilir. Öksürüğün ortaya çıkması doza bağımlı bir özellik değildir.

ACEI alternatif olarak Lozartan (angiotensin II reseptör antagonisti) kullanılabilir.

Postnazal Akıntı Sendromu (PNDS):

PNDS erişkinlerde kronik öksürüğün en sık nedenlerinden birisidir. %30-60 oranında etyolojilerinde sinüzit vardır. Diğer bir etyolojik faktör rinitlerdir.

Rinitler, allerjik, postenfeksiyöz, çevresel irritanlara bağlı  vazomotor olabilir. Enfeksiyöz olanlar genellikle

Rhinosinüs enfeksiyonlarına sekonder görülüyorlar ve öksürük, dispne ve hırıltı gibi semptomları oluyor.

Rinit tedavisinde antihistaminikler ve dekonjestanlar kullanılır. Tüm rinit olguları H1 antagonistlerine cevap verir (dexbrompheniramine). Dekonjestanlar (pseudoephedrine) sedasyon nedeni ile tolere edilemiyorsa, intranazal kortikosteroid veya ipratropium kullanılabilir.

Hastada benign prostat hipertrofisi, glokom, yetersiz hipertansiyon kontrolü varsa intranazal preperatlar tercih edilmelidir.

Hasta eğer medikal tedaviye yanıt vermiyorsa allerji konsültasyonu istenmelidir.

Hastanın postnazal akıntısı rinitin tedavi edilmesine rağmen düzelmiyorsa muhtemel neden sinüzittir.

Sinüzit tedavisine ampirik başlamadan önce sinüs grafisi ile tanı desteklenmelidir.

Sinüzit tedavisi, antihistaminik, dekonjestan ve antibiyotik kombinasyonu ile yapılır. Antibiyotik seçiminde H.influenzaya, Strep.pnömoniye ve üst solunum yollarının anaeroblarına yönelik geniş spektrumlu ajanlar tercih edilmelidir.

1.kuşak antihistaminik+dekonjestanlar ile oral tedavi 3 hafta devam ettirilmeli, dekonjestan nazal spreyler max. 5 gün verilmelidir.

Medikal tedaviye yanıt alınamazsa KBB konsültasyonu istenmelidir.

Astım:

Kronik öksürüğün erişkindeki ikinci en önemli sebebidir. Epizodik wheezing, kısa soluk alıp verme, ve öksürük ile karşımıza çıkabileceği gibi tek bulgu öksürük olarakta (cough-variant asthma) çıkabilir.

Ayırıcı tanıda;metakolin/histamin ile bronkoprovakasyon challenge test kullanılır.

Tedavide inhale ß2 adrenerjik agonistlere 1haftada yanıt alınır. İnhale kortikosteroidler ile 6-8 haftada tamamen iyileşme görülür.

Genellikle kombine tedavi önerilir

Eozinofilik Bronşit:

Yeni tanımlanan diğer bir kronik öksürük nedenidir. Prevalansı henüz bilinmiyor.

Balgamda eozinofili ve kronik öksürük ile karşımıza çıkıyor.

Bronkoprovakasyon testi (-).

Kortikosteroidler ile hızlı bir iyileşme elde edilebiliyor.

Gastroözefagial Reflu Hastalığı:

Kronik öksürüğün üçüncü en sık nedeni. Hasta sık sık mide yanması, regurjitasyon veya ağızda acı tattan söz ediyorsa şüphenilmelidir. Bu semptomlar tanı koymak için yeterlidir. Medikal tedaviye gidilmelidir.

Tedavi; yüksek proteinli, düşük yağlı bir diyet önerilmelidir.

Ayrıca asit supresyonu, prokinetik ajan kullanımına yer verilmelidir.

3 ayda yanıt alınmazsa, pH monitorizasyon ile reflu devam ediyor mu değerlendirilmelidir. Reflu devam ediyorsa cerrahi gerekebilir.

Aspirasyon Sendromu:

Hastada aspirasyonu düşündürecek klinik bir durum varsa örn;serebrovasküler aksedan, kronik öksürük etyolojisi araştırmasında akla getirilmelidir.

Teşhis ve Tedavi:

Tanısal çalışmalar ancak öksürüğün nedenini ortaya koyar, tanı ancak tedaviye alınan yanıt ile kesinleşir. Kısmi bir yanıt almış olsak bile tanıyı kesinleşmiş olarak kabul etmeliyiz.

Nonspesifik antitusif tedavi, ancak spesifik tedavi verilemiyorsa düşünülmelidir.İnop akciğer kanseri vakalarında olduğu gibi.

Etkili nonspesifik antitusifler; codeine, dextromethorphan ve ipratropiumdur.

İlave Tanısal Yöntemler:

Kronik öksürüğün nadir nedenleri; bronşektazi, bronkojenik karsinom, kronik interstisyel pnömoni, idiopatik pulmoner fibrozis, metastatik karsinom,sol ventrikül yetmezliği ve psikojenik öksürüğün ayırıcı tanısında kullanılır.

Hatırlanması Gerekenler

1.Eğer klinik veya radyolojik olarak çok aşikar bir tanı varsa öksürüğün sık karşılaşılan nedenlerinin gözden kaçabileceği

2.Öksürüğün birden çok sebebinin bir arada olabileceği

3.ACEI kullanımının öksürüğe neden olabileceği

4.(+) metakolin challenge testin astım için diayagnostik olduğu

5.İnhale astım preparatlarının kendilerinin öksürüğün sebebi olabileceği

6.GERD tedavisinde kısmi etkilerin bile ortaya çıkmasının 2-3 ay gerektirdiği

7.GERD için maksimum medikal tedavinin bile yetersiz kalabileceği

DAİMA HATIRLANMALIDIR

Referanslar:

  1. Irwin RS, Curley FJ, French CL: Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy, Am Rev Respir Dis 141:640,1990.
  2. Monto AS: Studies of the community and family: acute respiratory illness and infection, Epidemiol Rev 16:351,1994.
  3. Luks D, Anderson MR: Antihistamines and the common cold: a review and critique of the literature, J Gen Intern Med 11:240, 1996.
  4. Hayden FG, Diamond L, Wood PB, et al: Effectiveness and safety of intranasal ipratropium bromide in common colds: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Ann Intern Med 125:89, 1996.
  5. Graham NMH, Burrel CJ, Douglas RA, et al: Adverse effects of aspirin, acetaminophen and ibuprofen on immune function, viral shedding and clinical status in rhinovirus-infected volunteers, J Infect Dis 62:1277,1990.
  6. Holmes P:Problem solving in general practice:Cough(Ed. John Murtagh). General Practıce. Second Edition. The McGraw-Hill Companies Inc., Australia.  1999,pp371-85.
  7. Maddison JM, Irwin SR:Cough (Ed. John Noble).Textbook of Primary Care Medicine. Third Edition. Mosby Inc.,USA. 2001,pp170-2.