İşitsel Uyarılma Potansiyellerinin Tarihçesi: İşitsel beyin sapı cevabının kökenlerine 19. yüzyıldaki hayvan deneylerinde rastlanabilir. Caton, 1875’ de kez beyinin elektriksel aktivitesinin varlığını tavşanlarda uyarılmış potansiyelleri göstererek bildirmiştir. 1877’ de Danilevsky işitme potansiyellerinin farkına varmıştır. İlk kez 1913 yılında Pravdich-Neminsky, galvanometre ile bir hayvanın EEG kaydını fotoğraflamıştır. 1927’ de , Miller ve O’Connor bir seri hızlı tekrarlanan kliği kulağına vererek, impulslarını kaydetmeyi başardı. 1930 yılında beyinin alfa dalgalarını keşfetti. Bütün bunlara rağmen EEG’ kesin olarak varlığı ancak 1934 yılında Adrian ve Mathews’ un çalışmalarıyla ortaya konulabilmiştir. 1935’ de ve Davis, corti organındaki tüylü hücrelerin koklear mikrofoniğin kaynağı olduğunu bildirdi ( Koklear mikrofonikler 1929 yılında ve Davis tarafından tanımlanmıştı). EEG’ de ses uyaranıyla meydana gelen değişimleri de ilk kaydeden kişi yine Davis (1939) olmuştur. Uyarılmış potansiyel sinyalinin EEG’ ye oranını yükseltmek amacıyla, 1954’ de Dawson ilk averajlayıcıyı kullanmayı başarırken, 1958’ de Clark ve ark. bilgisayarla averajlama yönteminin ilk uygulamasını yapmışlardır. 1960’ ların başında, nörofizyolojistler uyarılmış işitsel potansiyelleri kayıt etmeye başladılar. 1963 yılında, New York Bilim ve Sanat Akademisi öncülüğünde averajlanmış potansiyelleri görsel, somatosensoryel, işitsel, miyojenik ve nörojenik alanlarda kullanan çeşitli araştırmacıları bir araya getiren ilk sempozyum düzenlendi. izleyen yıl Toronto’ da, sağır çocukların tanı ve tedavisinde elektrik odyometrisinin kullanılması ile ilgili bir program sunuldu. 1968 yılında Uluslararası Elektrik Odyometrisi Çalışma Grubu kuruldu. 1968 yılında ilk klinik uygulamalar başladı. Aynı yıl Yoshie ve ark. , Aran ve LeBert, Sohmer ve Feinmesser, averajlama tekniğini kulağa uygulayarak ilk elektrokokleografiyi (EcochG) gerçekleştirdiler. 1971’ de Jewett ve Williston, ABR’ yi kesin olarak tanımladı ve 1974’ de Hecox ve Galambos, bu tanımlamayı yenidoğanların ve erişkinlerin odyometrisi olarak genişletti. Starr ve Hamilton, I’ den V’ e kadar olan dalgaların kaynağını tanımladılar ve ABR’ nin santral sinir sistemi hastalıklarındaki tanısal değerini ortaya koydular. Selters , Brackman, Glasscock, Josey ve Jackson çeşitli çalışmalarıyla ABR’nin serebellopontin köşe lezyonlarının tanısında oldukça güvenilir olduğunu gösterdiler.

İşitsel Uyarılmış Potansiyellerin Sınıflandırılması:

Elektrodun yerleştirilmesi esas alındığında; İşitsel uyarılmış potansiyeller arasında ilk ayrım anatomik olur: “vertekste” veya “kulakta”. Aktif elektrot vertekse tutturulmuşken bir veya iki referans elektrodun kulak memesine ya da mastoide yerleştirilmesiyle ölçülen verteks (V) potansiyelleri, latensin hızlı, yavaş veya geç olmasına göre sınıflandırılır. Bu yöntemle uyarılmış potansiyellerin kaydedilmesi “uzak saha tekniği” olarak adlandırılır.

İkinci alt ayrım EcochG’ ye göredir. Referans elektrot kulak memesine, aktif elektrot ise orta kulak veya DKY’ na konur. V potansiyelleri gibi latense göre sınıflandırılırlarsa, bu uyarılmış potansiyeller “erken” olarak tanımlanır ve tekniğe “yakın saha tekniği” adı verilir

A.) Uzak saha potansiyelleri:

 

Latenslerine göre cevaplar, genellikle aşağıda verildiği şekilde sınıflandırılır:

1.Hızlı latens cevapları: Uyarımdan 2 ila 12 ms. arasında görülen cevaplar olarak isimlendirilmiştir.İşitsel beyin sapı cevabı (ABR) potansiyeli en sık bu zaman aralığında kaydedilir. Jewett sınıflamasına göre dalgalar Roma rakamlarına göre isimlendirilirler. Bunlar içinde en belirgin olan dalga V, eşik üstü şiddette yaklaşık 6. ms.’ de görülür. Cevaplar 8. sinir ve beyin sapı aktivitesini yansıtır. Bu seviyeden itibaren oluşan biraz daha uzun cevaplar, beyin sapı cevabının yavaş dalga bileşeni ( slow wave component -SWR- ) olarak adlandırılır. Uyarımdan sonra, eşik üstü şiddette 12. ms.’ de, eşik seviyesinde 20 ms.’ de ortaya çıkar ve frekansa göre eşik bulunmasında kullanılır.

2.Orta latens cevapları (MLR): Uyarı sonrası 10-50 ms. arasında oluşan potansiyellere denilmektedir ( Bazen 80 ms.’ ye kadar görülen bileşenler de MLR’ ye dahil edilmektedir). Bu cevapların, korteksten kaynaklanan sonomotor ve nörojenik tepkiler olduğu düşünülmektedir.Bazı araştırmacılar kaynaklandıkları zannedilen bölgeden dolayı bu dalgalara “primer korteks cevapları” adını vermektedirler. MLR’ ler ABR’ lerden daha geniş dalgalardan oluşmakta ve harflerle simgelendirilmektedirler. MLR’ lerin en belirgin bileşeni yaklaşık 32 ms. ( 30-35 ms ) latansla oluşan Pa ( P35 ) dalgasıdır. Serebral paralizi geçirmiş hastalarda yapılan çalışmalar, bu dalganın iki taraflı olarak işitme korteksinden kaynaklandığını göstermektedir. Diğer dalgaların kaynakları henüz bilinmemektedir. Pb dalgası ise, LLR’ lerin P1 dalgası ile aynı olup, her iki sınıfta da mütalaa edilmektedir. Pa bileşeni beyin sapı cevaplarında olduğu gibi, işitme eşiklerine yakın bir şiddet düzeyinde dahi kaydedilebilmekte olmasından dolayı bazı laboratuarlarda odyolojik eşiklerin bulunmasında kullanılmaktadır. Fakat ABR’ lerden daha az kararlı olmaları sebebiyle odyolojik uygulamalardaki kullanılabilirlikleri sınırlıdır.

Bilgisayarların devreye girmesiyle ilk elde edilen cevaplar MLR’ lerdir. Ancak bunların önemli bir bölmünün kafatası kaslarından kaynaklandığı daha sonra anlaşılmıştır. Bickford ve Cody (1964) , MLR’ lerin tamamen postaurikuler kas cevaplarından oluştuğunu ileri sürmüşlerdir. 1967 yılında Ruhm ve ark., nörolojik kaynaklı MLR’ leri kaydettiklerini bildirmişlerdir. Kas- sinir tartışması bir müddet devam ettikten sonra, her iki düşüncenin de kısmen doğru olduğunun gösterilmesiyle karışıklık son bulmuştur. Anestezi altında ve kasların etkisiz hale getirildiği deneylerde, MLR’ lerde bazı bileşenlerin kaybolduğu gerçeği, Harker ve ark. (1977) tarafından ortaya konulmuştur. Araştırıcılar kaybolan bileşenlerin 10-20 ms. arasında bulunan postauriküler kas cevapları olduğunu ispatlamışlardır. Bunlar çok yüksek amplitüdleri nedeniyle diğer cevapların bile yok olmasına neden olacak düzeydedirler.

3.Geç latens cevapları (LLR): Uyarının başlangıcından 50 ms. sonra oluşan dalgalara geç latens cevapları denilmektedir. Bunlar büyük amplitüdlü geniş dalgalardan oluşurlar ve 500 ms.’ ye kadar görülürler. LLR’ lerin en belirgin bileşenleri 100ms. civarında görülen N1 dalgası ile 180 ms. civarında oluşan P2 dalgasıdır. Geç latans cevaplarının en önemli özelliklerinden biri, Dikkat veya uyku gibi bilinç durumlarından fazlaca etkilenmeleridir. Bu nedenle LLR’ lerin klinik olarak en büyük dezavantajı uyuyan, anestezi altında ve isteksiz hastalarda uygulanamamasıdır. ABR’ nin bulunup klinik uygulamaya girmesiyle tüm önemi ortadan kalkmıştır. LLR’ lerin kortikal cevaplar olduğunun bilinmesine rağmen, kaynağı konusunda hala çelişkiler vardır. Vaughan ve Ritter , N1 ve P2 bileşenlerinin kaynağının supratemporal korteksteki primer işitme alanı olduğu tezini ileri sürerlerken; Kooi ve Picton frontal korteksin LLR’ lerin kaynağı olduğunu iddia etmişlerdir. Çalışmalar ilk tezin geçerliliği konusunda daha kuvvetli kanıtlar sunarken, Knight primer işitme korteksi yerine, ikincil ve üçüncül alanların varlığını öne sürerek yeni bir tartışma başlatmıştır.

B.) Yakın saha potansiyelleri:

 

Koklea ve primer koklear sinir fibrillerinden kaynaklanan potansiyellerdir. Kısaca koklear potansiyeller olarak adlandırılırlar. EcochG, akustik stimulasyonu takiben oluşan koklear potansiyellerin kaydıdır.Transtimpanik yada DKY’ na yerleştirilen elektrotlar yardımıyla elde edilirler. Erken latens cevaplarıdırlar (Uyarıyı takip eden 1-5 ms. içerisinde oluşan cevaplar erken latens cevapları olarak adlandırılırlar). Buradaki aksiyon potansiyeli, 8. sinir yoluyla iletilen koklear aktiviteyi gösterir.

1929-1930 yıllarındaki çalışmalarıyla ilk kaydedilen koklear aksiyon potansiyelleri olan koklear mikrofonik cevapları keşfeden Saul ve Davis’ den sonra, 1950 yılında Davis ve ark. İle Bekesy koklear potansiyellerin bir diğeri olan sumasyon potansiyellerini tarif etmişlerdir.

EcochG’ de akustik stimulasyonu takiben, değişik elektriksel aktiviteler elde edilmektedir. Bunlar aksiyon potansiyeli, Koklear mikrofonik (CM) ve sumasyon potansiyelleridir:

1.Aksiyon potansiyelleri (AP): Kokleanın bazal turundaki sinir fibrillerinden kaynaklanır. AP’ nin kokleanın nöral aktivitesi ile bir eşik ilişkisi vardır. Bu eşik kişinin işitme eşiğine çok yakındır. Bu nedenle AP, yüksek frekanslarda odyolojik eşiği bulmada güvenilir, objektif bir metoddur. İlk komponenti N1 olarak bilinir ve 8. sinirin en distal kısmından kaynaklanır. ABR’ de 1. dalga ile eşdeğerdir. Stimulus şiddetinin değişimiyle AP’ nin latens ve amplitüd değerleri değişiklik gösterir. Stimulus şiddeti düştükçe amplitüdler azalırken latensler artar (Stimulus şiddeti arttıkça latens süresinin kısalmasının sebebi olarak yaklaşık 40-50 dB düzeyinin üzerindeki değerlerde iç saçlı hücrelerin de uyarılmaya başlaması gösterilmektedir). Normal kişilerde AP latent periyodu 1-4 ms. arasında değişirken, amplitüd ise1-60 mV (ortalama 22mV) arasındadır. Normal işiten kişilerde 10-20 dB ile AP elde edilebilir.

2.Koklear mikrofonikler: CM potansiyeller korti organındaki dış tüylü hücrelerin silyalı yüzeylerinden kaynaklanan değişken bir potansiyeldir. CM’in elektriksel dalga formu stimulusun elektriksel dalga formuna çok benzer. CM’ ler, N1 dalgasının hemen önünde tipik olarak 3 kHz. civarında bir seri sinüzoidal salınımlar olarak görülür. CM’ ler aynı kişide bile amplitüd ve faz olarak birçok değişkenlik gösterdiğinden, hatta elektrottaki ufak konum değişimlerinden fazlaca etkilendiği için, kişinin gerçek eşiğini hiçbir zaman yansıtmaz ve otolojik tanı için klinik öneminin olmadığı varsayılır. Ancak intraoperatif monitörizasyon tekniği olarak kokleanın durumu hakkında bilgi verebilir. Tüylü hücrelerin, aksiyon potansiyellerinde olduğu gibi bir hep ya da hiç eşikleri ile refrakter periyotlarının olmadığı düşünülmektedir. Bu sebeple CM ve SP, yorgunluk veya adaptasyon göstermez.

3. Sumasyon potansiyeli: İzoelektrik hatta CM’ in üzerine binmiş olarak görülür ve kokleadaki elektriksel aktiviteyi yansıtan multikomponent bir potansiyeldir. CM’ lerden farklı olarak stimulusun dalga şeklini taklit etmezler. Kokleanın toksik yaralanmaları (anoksi, vb.) ile CM azalır ve SP negatifliği artar. Benzer şekilde pozitif potansiyeldeki bir düşüşe, negatif potansiyeldeki bir artış eşlik eder. Negatif SP’ lerinin iç tüylü hücrelerden, pozitif SP’ lerinin dış tüylü hücrelerden kaynaklandığı sanılmaktadır. Normal kulaklarda bile ancak yüksek stimulus şiddetlerinde (ancak 70 dB ve üzerindeki uyarılarla izlenebilir amplitüdde elde edilebilir) ve transtimpanik elektrot kayıt tekniği ile elde edilebilirler. Bu potansiyeller ses stimulusu sırasında scala timpani ile scala media arasındaki basınç değişimleri sonucu, baziller membran hareketlerindeki asimetriyi yansıtırlar. Endolenfatik basınç değişimlerini yansıttıkları için klinikte en çok Meniere hastalığının teşhisinde ve intraoperatif olarak endolenfatik basınç değişikliklerinin izlenmesinde kullanılırlar. Meniere hastalığının işitme kaybı periodu sırasında negatif SP’ nde artış meydana gelir. Bu, endolenfatik hidrops sonucu baziller membranın nonlineer hareketine bağlıdır. Hastalığın ileri dönemlerinde tüylü hücre kaybına bağlı olarak işitme kaybı sabit olarak kalsa bile SP’ nde bir azalma ortaya çıkar. Normalde SP/AP amplitüd oranı ortalama olarak 0.25 civarındadır. Endolenfatik hidropsa bağlı işitme kayıplarında bu oran 0.30’ dan daha büyük olarak bulunur.

Bu potansiyeller genellikle 8. sinir aksiyon potansiyelleri tarafından örtüldüğü için ölçümleri zordur. Bu durumda gittikçe artan oranda klik stimuluslar verilir. AP, klik oranı arttıkça azalmasına rağmen (nöral cevapların adaptasyon özelliği olması nedeniyle), SP bu durumdan etkilenmez ve korunurlar. Bu şekilde daha kolay kayıt edilebilirler.

İşitme Sisteminin Anatomisi ve Fizyolojisi:

1.) Aurikula

2.) Dış kulak yolu

3.) Orta kulak:

a- Timpan zar

b- Timpanik boşluk

c- Kemikçikler

4.) İç kulak:

a- Semisirküler kanallar

b- Vestibül

c- Koklea:

İşitmenin periferik merkezidir. Yaklaşık 2 2/3 turn yapar. Spiral lamina, baziller membran ve Reissner membranı ile üç ayrı boşluğa ayrılır. Bu boşluklar; scala media (ductus cochlearis), scala vestibuli ve scala timpanidir. Scala mediada corti organı bulunur. Corti organında, 1 sıra iç tüylü hücreler ve 3 ila 5 sıra olmak üzere dış tüylü hücreler yer alır. Bunların tabanı baziller membran üzerinde olup tepeleri birbirine doğru yatarak Corti tünelini oluşturur. Dış tüylü hücrelerin serbest uçları membrana tektoriaya gömülüdür. Yaklaşık olarak 3500 adet iç tüylü hücre, 12 000 adet dış tüylü hücre bulunmaktadır. Claudius, Boettcher,Pillar hücreler, Deiters ve Hensen hücreleri denilen destek hücreleri de basiller membran üzerinde yerleşmişlerdir.

Scala medianın dış yüzü boyunca stria vaskularis uzanır. Scala media içinde dolaşan K+’ dan zengin sıvıya endolenf, scala vestibuli ve scala timpanide dolaşan Na+’ dan zengin sıvıya da perilenf adı verilmektedir.

Akustik enerji sayesinde oluşan stapezin vestibule doğru hareketi, perilenfte bir dalgalanma hareketi oluşturur. Bu dalgalanma, scala vestibuli ile scala timpaninin birleştiği helicotremaya doğru ilerlerken sc. vestibuli ile sc. timpani arasında basınç farkı oluşturur (dalgalanma hareketi, sc. vestibuliden sc. timpaniye iletilir ve yuvarlak pencereyi örten membranda orta kulağa doğru bombeleşmeye neden olur). Bu basınç farkı, baziller membranda, pencerelerin bulunduğu taraftan (tabandan), helicotremaya (apekse) doğru oluşan dalga hareketini yaratır. Baziller membranın hareketine eşlik eden tektorial membran hareketi sayesinde Corti organındaki tüylü hücrelerin stereosilialarında da hareket meydana gelir. Tüylü hücrelerin bu hareketi, işitme siniri liflerinin uyarılmasından sorumlu olan biyoelektrik potansiyellerin oluşmasına neden olur. Corti organında oluşan bu elektriksel aktivite, modiolus içinde yer alan Corti ganglionundaki sinir hücrelerinin dendritleri tarafından algılanır. Bu sinir hücrelerinin aksonları N. Cochlearis adını alarak bu elektriksel aktiviteyi 8. sinir içerisinden beyin sapına dek iletirler.

Değişik frekanslardaki ses stimulusları, baziller membranın farklı bölgelerinde maksimum amplitüde yol açarlar. Yüksek frekanslı sesler bazalde, alçak frekanslı sesler ise apekse yakın bölgelerde maksimum amplitüd oluşturur. Bu nedenle kokleanın bazal kısımları yüksek frekanslara duyarlıyken, apekse yakın kısımlar alçak frekanslara duyarlıdır.

5.) İşitme siniri (8. sinir):

Koklea ile beyin sapını koklear çekirdekler seviyesinde birbirine bağlar. Vestibuler ve koklear sinir olmak üzere iki bölümü vardır.İnsan koklear sinirindeki myelin liflerin sayısı yaklaşık 35 000 kadardır. İki tip koklear afferent sinir bulunur. Toplamın %95’ ini oluşturan TipI sinirler, geniş hücre gövdelidirler ve yalnızca iç tüylü hücrelerle ilişki kurarlar. Geri kalan %5’i oluşturan Tip II sinirler, myelin kılıftan yoksundur ve dış tüylü hücrelerle ilişki içindedirler. Sinir hücreleri spiral gangionda bulunur. Aksonları modiolus ve meatus acusticus internustan geçerek serebellopontin köşeden beyin sapına girer. Bu sırada kokleanın bazal kıvrımından kaynaklanan lifler, sinir gövdesinin periferinde ve aşağısında, apikalden gelen lifler ise merkezinde yer alır.

6.) Koklear nükleuslar:

Pontobulber olukta beyin sapına giren akustik sinir, ponsun alt yarısında posterolateral olarak yerleşen dorsal, anteroventral ve posteroventral koklear nükleuslarda sonlanır. Bu nükleuslardaki hücreler tonotopikal dağılım gösterirler. Dorsal bölüm hücreleri kokleanın alçak frekans alanlarından, ventral bölüm hücreleri ise yüksek frekans alanlarından gelen lifleri alırlar.

Akustik sinir ile koklear nükleuslar arasındaki bağlantı sadece ipsilateral iken, bu nükleuslar ile daha üst seviyelerdeki nöral yapılar arasındaki bağlantı ise, ipsi ve kontrlateral olarak kurulmuştur. Koklear nükleuslardan başlayan ipsilateral yol, önce superior oliver komplekse oradan da lateral lemniskus yolu ile inferior kollikulusa gider. Bu arada inferior kollikulus ile üç koklear çekirdek arasında direkt ipsilateral bağlantı da vardır. Kontrlateral yol ise, dorsal, intermedier ve ventral olmak üzere üç ayrı bant oluşturur. Dorsal stria; dorsal koklear nükleus ile karşı tarafın superior oliver kompleks, lateral lemniskus ve inferior kollikulus çekirdekleri arasında ayrı ayrıdır. İntermedier stria, posteroventral nukleus ile superior oliver kompleks ve inferior kollikulus arasında yine ayrı ayrı, ve son olarak ventral stria; anteroventral nükleus ile sadece superior oliver kompleks arasındadır.

Uyarı ile meydana gelen akımın kodlanması olayı, koklear nükleuslardan başlayarak daha yukarı seviyelerdeki tüm merkezlerde devam eder.Bu kodlama olayı en kompleks biçimde koklear nükleuslarda meydana gelmektedir. Anteroventral ve posteroventral nükleusta bulunan sferik hücrelerin her biri diğerinden farklı kodlama yapar.

7.) Superior oliver kompleks:

Superior oliver komplekste 5 ayrı nükleus vardır. Bunların en büyüğü “S” şeklindeki lateral superior oliver çekirdektir. İç ve arka tarafında medial superior oliver çekirdek, önünde trapezoid cisim nükleusu bulunur. Ayrıca tüm bunların da medialinde iki adet preoliver çekirdek yer almaktadır. Lateral superior oliver nükleusun ipsilateral girişi trapezoid cisim yolu ile anteroventral koklear nükleustandır. Kontrlateral giriş ise antero ve posteroventral çekirdeklerden birliktedir. Medial superior oliver çekirdek sadece dorsal stria vasıtasıyla kontrlateral lif alır. Trapezoid cisim ve preoliver çekirdeklere ipsilateral yol anteroventral koklear nükleustan, kontrlateral yol ise dorsal stria ile dorsal koklear nükleustandır. Tüm komplekste alçak frekanslara duyarlı hücreler lateral, yüksek frekanslara duyarlı hücreler medial planda yerleşmişlerdir.

Sayısız ipsi ve kontrlateral bağlantı nedeniyle superior oliver kompleks uyarı monaural olarak gelse bile iki taraflı olarak etkilenir. Bu sayede kompleks her bir kulaktan gelen uyarının varış zamanını hesaplayarak sesin lokalizasyonunu belirler. Bu kompleksin bir diğer fonksiyonu da, çaprazlaşan olivokoklear bant ile kendisine gelen tüm sinir ve tek fibril akımlarını inhibe etmektir. Böylelikle uyarının voltajını, yani şiddetini düşürerek gürültüye karşı toleransı sağlar. İnsanı stapez kası dışında gürültüden koruyan ikinci mekanizma budur. Superior oliver kompleks fasial sinir ile olan ipsi ve kontrlateral bağlantıları sayesinde stapez refleks arkında da önemli rol alır.

8.) Lateral lemniskus:

Asendan ve desendan odituar liflerin meydana getirdiği bir demettir. Ventral ve dorsal olmak üzere iki nükleusu vardır. Nükleuslar ponsun üst yarısında ve posterolateral yerleşimlidirler. Asendan lifleri, koklear nükleustan superior oliver kompleks yolu ile ve yine bu nükleustan direkt olarak gelen lifler oluşturur. Desendan lifler ise lateral lemniskustan retiküler formasyona giden fibrillerden oluşur. Bu arada iki taraf dorsal çekirdekleri arasında “Probst komissürü” denilen ve henüz görevi bilinmeyen bir traktus yer almaktadır.

Alçak frekans hücreleri dorsal, yüksek frekans hücreleri ventral planda yerleşmiştir. Diğer odituar nükleuslar gibi, ancak daha az düzeyde olmak üzere işitme kodlaması yapar. Ayrıca retiküler formasyonla olan bağlantısı nedeniyle odituar uyanıklık ve alışkanlıkta rolü bulunmaktadır.

9.) İnferior Kollikulus:

Superior oliver kompleks ve lateral lemniskusta bir şekilde değişikliğe uğramış olan akustik bilgi, ortabeyinde inferior kollikulus tarafından alınır. Yukarıya doğru çıkan tüm işitsel lifler burada sinaps yapar. Afferent lifler inferior kollikulusun ventrolateral kısmına gelir. Koklear çekirdek kaynaklı liflerin çoğu karşı taraf koklear çekirdeğe geçip inferior kollikulusa doğru çıkar. Az bir kısım lif de ipsilateral medial ve lateral superior oliver nükleustan gelir.

10.) Medial genikulat cisim:

Talamusun işitsel kısmı olan medial genikulat cisim, inferior kollikulus ve korteksten uyarımlar alır. Bu seviyede sadece ipsilateral etkileşim olur. Tonotopikal bilgi, primer işitme korteksine doğru kaydedilmeden iletilir.

11.) İşitme korteksi:

Serebral korteksin işitme alanları; superior temporal gyrusun Sylvian fissürü kısmında ve parietal operkulumdadır. Bu merkezi işlem alanı, yukarıya doğru çıkan çekirdeklerde tonotopikal olarak düzenlenmiş, diğer duysal sistemlerle de etkileşen verileri alır. Bu alan, hem refleks hem de entelektüel cevaplar için karmaşık bir bütünleştirici sistemdir. İşlevleri ve hastalıklarını ABR ile değerlendirmek mümkün değildir.

BERA

BERA’ yı hem nörootolojik hem de odyolojik değerlendirmelerde kullanma imkanı vardır. Bu hızlı cevap serisi, uyarımdan sonraki ilk 10 ile 12 ms.’ de görülen uzak saha potansiyelleridir. BERA, 7 adet pozitif tepeden oluşur ve literatürde dalgalar Jewett ile Williston’ un tariflediği gibi verteks pozitif tepelerine göre Roma rakamlarıyla gösterilir. BERA tarafından görüntülenen aktivite periferik işitme organı, işitme siniri ve beyin sapının bir bölümünü içerir.

BERA’ da kaydedilen dalgalar ve kaynaklandığı bölgeler:

Dalga I : Akustik sinir distal kısmı.

Dalga II : Koklear nukleuslar ve proksimal akustik sinir.

Dalga III : Superior oliver kompleks.

Dalga IV : Lateral lemniskus (pons).

Dalga V : İnferior colliculus (orta beyin).

Dalga VI : Medial geniculate nükleus (talamus).

Dalga VII: Talamokortikal bölge.

Dalgalar ve kaynaklandığı yerleri gösteren bu tablo her nekadar klasik kitaplara girmiş olsa bile oldukça tartışmalıdır. Daha sonra yapılan çalışmalar, ABR oluşumunun önceki bulguların aksine bu denli basit olmayıp, çok kompleks bir mekanizma ile meydana geldiğini ortaya koymuştur. Sonuçta BERA’ da izlenen dalgaların her birinin, birden fazla işitme nükleusundan ve işitme yollarını meydana getiren sinir fibrillerinden oluştuğu kanaati hasıl olmuştur.

Moller ve Janetta’ nın (1985) intraoperatif olarak işitme sinirinden direkt olarak yaptıkları BERA kayıtlarına göre:

Dalga I : Akustik sinir distal kısmından,

Dalga II : Akustik sinir proksimal kısmından,

Dalga III : Koklear nukleuslardan,

Dalga IV : Özellikle superior oliver kompleks olmak üzere, bir miktar da koklear

nükleuslardan ve lateral lemniskustan

Dalga V : Lateral lemniskustan,

Dalga VI ve VII: İnferior kollikulus ve medial genikulat cisimden jenere olmaktadır.

Bununla beraber her dalga kendi nükleusunun etrafındaki diğer nükleuslardan da etkilenmektedir. Bu durum, ABR oluşma mekanizmasının daha üstte bahsedildiği gibi bire bir eşleşme yerine, her dalganın birkaç çekirdeğin oluşturduğu kompleksten meydana geldiği gerçeğini ortaya çıkarmıştır. (BERA dalgalarının oluşmasında işitme nükleusları ile işitme siniri fibrillerinin rolü halen kesin olarak ortaya konulamamış olsa bile günümüzde en geçerli olan teori Moller ve Janetta’ nınkidir.)

Günümüzdeki bilgiler ışığında, ABR’ lerin yaratılış bölgelerini klinik uygulamalara göre üçe ayırmak imkanı doğmaktadır. Buna göre:

I. Dalga : İpsilateral akustik sinirden,

II. ve III. Dalgalar : Aşağı beyin sapından,

IV. ve V. Dalgalar: Yukarı beyin sapından köken almaktadır.

Normal bir kişide, 1.5 ile 2 ms.’ den itibaren başlayarak yaklaşık birer ms. aralıklarla görünen beş ila yedi dalga bulunur. Dalga V, en az değişken ve klinik olarak en fazla yararlanılan dalgadır. BERA’ da değerlendirilen esas veri Dalga V’ in latensi ve bunun diğer dalgalarla olan ilişkisidir.

BERA cevapları objektiftir; uyanıklık durumundan, dikkat veya dikkatsizlikten etkilenmez. Koklear endorgandan, beyin sapındaki işitme merkezlerine kadar olan işitme fonksiyonu doğrudan değerlendirilebilir. Dalgalar arası latensler değerlendirilerek lezyonun yeri hakkında bilgi elde edilebilr. Bu sayede, işitme kayıpları ile nörolojik patolojiler arasında ayrım yapmak mümkün olur. BERA ile beyin sapında bir bozukluk olduğunu anlamak mümkün ise de , ayırıcı tanıya gitmek bugün için imkan dahilinde değildir.

Günümüzdeki haliyle BERA ne lezyon yerini saptamaya yönelik standart görüntüleme yöntemlerinin ne de klasik odyometrik incelemelerin yerini alabilir. Daha çok nörootolojik hastalığı olan kişilerin değerlendirilmesinde yardımcı tanı yöntemi olarak kullanılmaktadır.

BERA’ nın kullanım alanları

 

A- İşitme fonksiyonunun değerlendirilmesi ve eşik tayini amacıyla:

 

1.) Standart odyolojik testlerin yapılmasının mümkün olmadığı yaştaki bebek ve küçük çocuklarda.

2.) Zeka geriliği ve iletişim bozukluğu gösterenlerde.

3.) Komadaki hastalarda.

4.) Simulasyon yapanlarda.

B- Nörootolojik hastalıklarda tanısal amaçlı olarak:

 

1.) Lezyon yerinin tayininde.

2.) Beyin sapı ve serebellopontin köşe lezyonlarında.

3.) Koklear ve retrokoklear işitme kayıplarının ayrımında.

C- İntraoperatif monitörizasyon amacıyla

Donanım ve teknik esaslar

 

A-Ses uyarıları:

BERA elde etmede kullanılan ses uyarılarının çok kısa süreli ve ani yükselme zamanına sahip uyarılar olması gerekir.

1.) Klik:

Klik uyarılar, BERA kayıtlarında en çok tercih edilen uyarılar olma özelliğini taşımaktadır. Bütün frekans bandını içeren, çok kısa süreli (1 ms.’ nin altında) uyarılardır. Kokleayı tüm frekans bantlarında uyarması beklenir. Ancak, uyarının amplitüdü, ses üretecinin elektroakustik özellikleri, DKY ve orta kulağın ses iletim özelliği ve kokleanın bütünlüğü gibi faktörler sebebiyle kokleanın daha çok 2-4 KHz bölgesini etkilemektedir. Özellikle işitme eşiğinin saptanmasında kullanılırlar.

a- Rarefaction klik:

Klik üretmek için negatif bir elektrik pulsu kullanılırsa, ses üreten cihazın diyaframı kulak zarından uzaklaşır yönde hareket eder ve bunun sonucunda DKY ve orta kulakta negatif basınç dalgaları oluşur. Kulak zarının DKY’ na doğru hareketi kokleayı ve dolayısıyla baziller membranı etkiler.

b- Condensation klik:

Klik üretmek için pozitif bir elektrik pulsu kullanılırsa, ses üreten cihazın diyaframı kulak zarına yaklaşır yönde hareket eder ve bunun sonucunda DKY ve orta kulakta pozitif basınç dalgaları oluşur. Kulak zarının orta kulak yönüne doğru hareketi kokleayı ve dolayısıyla basiller membranı etkiler. Oluşumundaki farklılık nedeniyle elde edilen cevap rarefaction kliğin oluşturduğu cevaptan biraz değişiktir.

c-Alternating klik:

Ayrı bir klik tipi değildir. Uyarıya bağlı artefaktların yok edilmesi amacıyla, rarefaction ve condensation kliklerin birbirlerinin ardı sıra uygulanmasıyla elde edilir.

2.) Tone-burst:

Frekansa spesifik BERA kayıtları yapabilmek için kullanılan kısa süreli tonal uyarılara tone-burst veya tone-pip denilir. İdeal bir tone-burst uyarı sadece bir frekanstan oluşur ve kokleanın yalnızca istenen bölgesini uyarır.

B- Uyarı iletimi:

1.) Kulaklık

2.) Kanal içi kulaklık

 

 

C- Kayıt sistemleri:

 

1.) Elektrotlar:

Yüzeyel disk elektrotlar ve cilt altı iğne elektrotlar olmak üzere iki çeşittir. İki elektrot arasında elde edilen dalgaların latensleri ve amplitüdleri arasında fark bulunmaz. İğne elektrotlar sadece yoğun bakım üniteleri ve ameliyathanelerde hastayı uzun süre gözlemlemek gereğinin bulunduğu kayıtlar sırasında kullanılırlar.

Kayıtlar sırasında elektrot impedansları ( impedans: Bir elektrottan diğerine gönderilen dalgalı akıma gösterilen direnç olarak tanımlanır) 5000 Ohm’ dan düşük olmalıdır. Elektrotların yerleştirilmesine gösterilen özen (cildin iyi temizlenmesi ile uygun miktar ve kalitede iletken pasta ya da jel kullanılması), ölçülen impedansı dolayısıyla testin kalitesini doğrudan etkiler. Bunun yanısıra, 1000 Ohm veya altında çok düşük bir impedans (cildin alkol veya diğer temizleme maddeleriyle silinmesi, cilt tahrişine ve dolayısıyla çok düşük impedansa sebep olur), yakın iki elektrotun daha yükseltece girmeden kısa devre yapmasına ve kayıt kalitesinin bozulmasına neden olur.

Pozitif referans elektrot (FZ olarak adlandırılır, F: frontal Z: orta hat) vertekse, negatif elektrot (A olarak adlandırılır; sol tarafta ise A1, sağ tarafta ise A2 olarak gösterilir) ipsilateral kulak lobülüne, toprak hattı (M ile simgelenir) kontrlateral mastoide yerleştirilir.

2.) Yükselteç:

İşitsel cevap olarak adlandırılan çok zayıf elektriksel sinyalleri yükseltip işlenebilir hale getiren sistemdir. BERA kayıtları sırasında yükselteç, gelen sinyali 100 000 kat civarında artırır.

3.) Filtreler:

Tanım olarak filtreleme işlemi, herhangi bir sinyalin istenmeyen frekans bant veya bantlarındaki enerjisinin azaltılması veya tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla 3 tür filtre kullanılır:

a- Alçak geçirgen filtre:

Üst frekans sınırına sahiptir ve bu sınırın altındaki frekansları enerjilerini koruyarak geçirirken, üstündeki frekansların enerjisini düşürür. Bu filtrenin sınırı sinyalin kalitesini bozabilecek yüksek frekanslı gürültüyü ortadan kaldıracak kadar yüksek olmalıdır. Bu sınır genellikle 3000 Hz. Olarak kabul edilmiştir.

b- Yüksek geçirgen filtre:

Alt frekans sınırına sahiptir ve bu sınırın üstündeki frekansları enerjilerini koruyarak geçirirken, altındaki frekansların enerjisini düşürür. Bu filtrenin sınırı uyarılmış potansiyellerin düşük frekanslı bileşenlerini yok etmeyecek kadar olmalıdır. Yüksek geçirgen filtrelerin sınırının 50 Hz.’ in üzerinde olması (genelde 50-100 Hz. kullanılır) , birçok cihazın elektriksel gürültüsünü filtrelediği için çok faydalıdır.

c- Bant geçirgen filtre:

Alçak ve yüksek geçirgen filtrelerin bir birleşimidir. Üst ve alt frekans sınırları bulunur. Bu sınırlar arasındaki frekanslar geçirilirken, sınırların üstünde ve altında kalan frekansların enerjileri düşürülür.

Tüm bunlar göz önüne alındığında, klikler için 100/150 Hz.-3000 Hz. arası, tone-burst’ ler için 30-3000 Hz. arası band pass filtreler kullanılması uygundur.

 

D- Averajlama:

 

Gelişigüzel bir gürültüden hedef sinyalin ayrıştırılması işlemidir. Skalpte elektroensefalik faaliyet tarafından oluşturulan zemin gürültüsü, BERA dalgalarının küçük voltajı ile karşılaştırılınca oldukça büyük kalır. Averajlama olmadan bu dalgaların gözlenmesi mümkün değildir. Averajlama tekniğinde, ses uyaranıyla başlanan kayıt işlemine belirli bir süre devam edilir ( BERA için bu süre genellikle 10 ms.’ dir, ancak bazı patolojik cevaplar için zaman aralığını artırmak gerekir). Bu süreye kapı (gate) veya epoch adı verilir. Bu işlem birçok kez tekrarlanarak ( genelde 1024 örnekleme kullanılmaktadır), kayıtlar üst üste bindirilir. Bu sırada ses uyaranıyla başlatılan hedef sinyal örneklerin hemen hepsinde bulunduğu için kuvvetlendirilirken, kayıtlara giren rastgele sinyal ve gürültülerin gözardı edilmesi sağlanır. Sonuçta normal bir kişide Jewett’ in tanımladığı 5 ila 7 dalga ortaya çıkacaktır.

E- Artefakt dışlama:

 

Kayıtlar sırasında hastanın ani hareketleri veya elektriksel artefaktlar o anda kaydedilmekte olan tek cevapları etkileyerek gürültülü bir kayıda sebep olur. Tek cevaplardaki artefakt tüm son averajı da etkileyerek, kayıdın kalitesini önemli ölçüde bozar.Bunu önlemek için artefakt dışlama kullanılır. Kayıt cihazı kaydedilen her tek cevabın amplitüdünü ölçer. Eğer bu değer önceden belirlenmiş olan eşik değerin üzerindeyse, cihaz bu tek değeri ortalamaya katmaz.

Artefakt dışlama eşiği her hasta için ayrı ayrı belirlenmelidir. Bir hasta için kullanılan düşük bir eşik değeri, başka bir hasta için yüksek kalıp etkili olmayabilir. Ayrıca düşük bir eşik değeri son averajın kalitesini yükseltmekle beraber, bir çok tek cevabı dışlayacağı için test süresinin çok uzamasına neden olur.

F- Otomatik değerlendirme:

 

a- Otomatik işitme eşiğinin bulunması

b- Otomatik dalga tanınması

BERA’ da dalga tanımanın temeli V. dalganın bulunmasıdır. Bu dalga yüksek amplitüdlü olup, kendisinden hemen sonra gelen vadisi ile tanınır. V. dalga genellikle IV. dalga ile birlikte bir dalga kompleksi (IV-V kompleksi) meydana getirir. Otomatik tanıma için ya dalgaların tepe noktalarının belirlenmesi metodu ( bu metod gürültüye çok hassastır ve bütün dalgaların iştme kaybı ya da düşük uyarı şiddeti nedeniyle bulunmaması durumunda çalışmamaktadır) ya da dalgaların frekans özelliklerini kullanarak dalgaları belirleme metodu kullanılmaktadır.

İşitsel beyin sapı cevaplarının normal değişimleri:

BERA’ nın değerlendirilmesinde esas alınan temel kriterler, latens, amplitüd ve morfolojidir.

Latens:

Uyarının başlangıcından cevabı oluşturan dalga ya da dalga kompleksinin pozitif veya negatif tepe noktasının bulunduğu yere kadar geçen zaman dilimidir. BERA’ da ms. olarak ölçülür

Amplitüd:

Cevabı oluşturan dalga formunun pozitif ve negatif tepe noktaları arasında kalan dikey mesafeye amplitüd denir. BERA’ da mV cinsinden ölçülür. BERA’ da genellikle kullanılan amplitüd ölçüm şekli negatif amplitüd tayinidir ( Burada pozitif ve negatif tepe noktaları arasındaki dikey mesafe ölçülmektedir).

Morfoloji:

Dalga veya dalga kompleksinin şekil olarak genel yapısını ifade etmek üzere kullanılan bir terimdir.

A.) BERA’ da uyarıya bağlı değişimler:

 

1.) Uyarı şiddeti:

Uyarı şiddetinde azalma, tüm dalga latenslerinde gecikmeye (latens kayması), amplitüdlerde azalmaya ve morfolojide bozulmaya yol açar.

BERA’ nın erken komponentlerinde, geç komponentlere oranla daha fazla amplitüd azalması gözlenir.Bu nedenle I. dalga, orta stimulus şiddetlerinden itibaren şiddet azaldıkça tanınabilir amplitüdde olmaktan çıkmaktadır. I. dalga eşiğin 40-50 dB üzerinde, III. dalga eşiğin 20-30 dB üzerinde, V. dalga eşiğin 5-15 dB üzerinde elde edilebilmektedir. Bu sebeple elektrofizyolojik eşiğin saptanmasında V. dalga kullanılır. Elektrofizyolojik eşik, davranış eşiğinin yaklaşık 10 dB kadar üzerinde bulunur.

I., II. ve IV. dalgalar ancak yüksek şiddetlerde belirir. II., IV., VI. ve VII. dalgalar değişkendir ve herkeste ortaya çıkmayabilir. Bu nedenle klinik uygulamalarda I., III. ve V. dalgalar teşhis aracı olarak kullanılırlar.

BERA’ da azalan uyarı şiddeti ile birlikte dalgaların ortaya çıkması gecikmekle birlikte, dalgalar arası latenslerde (intervallerde) herhangi bir değişiklik olmamaktadır.

Uyarı şiddetinin BERA’ ya etkisi latens-şiddet fonksiyon eğrileri ile ortaya konabilir.

2.) Uyarı frekansı:

Klik uyarının spektrumun tüm frekanslarını kapsaması nedeniyle, test edilen kişinin odiyogramı hakkında sadece ortalama bir fikir verebilir. Eğer odiyogramın şekli elde edilmek isteniyorsa frekans belirliliği olan uyarılarla yapılan BERA tercih edilmelidir. Bu şekilde elde edilen BERA’ lara “Frekansa Bağlı Cevaplar (Frequency Following Response-FFR)” denilmektedir. FFR elde etmek için geliştirilmiş en iyi teknik Tone- BERA’ dır. Frekansı belirli uyarılarla yapılan kayıtlarda, uyarının frekansı azaldıkça dalga latenslerinin arttığı görülür.

3.) Uyarı tekrarlama oranı:

Değişimlere neden olan bir diğer faktör uyarının saniyedeki tekrarlama oranıdır. Bu oranın değişimi ile yapılan kayıtlar, retrokoklear patolojilerin normal cevaplardan ve koklear patolojilerden ayırıcı tanısında kullanılmaktadır. Uyarı tekrarlama oranı arttıkça dalga latensleri artar (latens kayması oluşur), retrokoklear patolojilerde ise bu artış çok ileri boyutlardadır.

Uyarı tekrarlama oranındaki artışla beraber dalga amplitüdleri de azalır ve detaylar silinir.

 

 

4.) Uyarı polaritesi:

Polaritenin değişmesinden, latens ve amplitüd anlamlı olarak etkilenmemekle birlikte dalga morfolojisi etkilenir. Kesin olmamakla beraber, rarefaction kliklerle tüm dalgaların daha net olarak oluştuğu; condensation kliklerin, erken komponentlerin amplitüdlerini bir miktar azalttığı; alternating kliklerle, koklear mikrofoniğin baskılanması sonucu traselerin başındaki artefaktların kaybolduğu söylenmektedir.

 

5.) Örnekleme büyüklüğü:

İşlemin sayısı arttıkça, gürültü seviyesi azalır fakat büyük toplamlara ulaşılınca da cevapların görünürlüğü azalır. 1024 ila 2048 averajlar lezyon yerinin tespitinde yeterlidir. Ancak bazıları 4000’ e kadar saydırılmasını önermektedir. Eşik tayininde averajın, dalga V’ in latensine karar verilebilecek kadar uzun süre devam etmesi gereklidir. İyi test şartları altında, yüksek şiddette bu cevap 256 taramayla dahi elde edilebilir. Şiddet eşiğe yaklaştıkça dalga V latensine karar verebilmek amacıyla daha fazla örneğe ihtiyaç vardır. Eşik seviyesinden şüphe edildiğinde örnekler göreceli olarak büyük averajlara ulaşmalıdır (en az 1024). Çoğu klinik uygulamada 2048 işlem, gürültünün azaltılmasında üst sınırdır ve sıklıkla 1024 yeterlidir.

 

B.) BERA’ da insana bağlı değişimler:

 

1.) Yaş:

İnsan faktörüne bağlı olarak meydana gelen en önemli değişiklikler yaşla ilgili olanlardır. İşitme yollarındaki matürasyon fötal hayatta olduğu gibi doğum sonrasında da devam eder. Doğum sonrasında da dendrit dallanmasında artma ve fibril çaplarında genişlemeler meydana geldiği gösterilmiştir. İşitme yollarındaki matürasyonla birlikte BERA latensleri azalır. V. dalga santral işitme yollarındaki matürasyonun göstergesi olarak kabul edilmiştir. İlerleyen yaşla birlikte V. dalga latensi hızla azalır. Bu azalma 12-18 aylar arasında yavaşlayarak, latens süreleri erişkindeki değerlere yaklaşır.

I. dalga latensindeki azalma ise periferik işitme alanındaki matürasyonun ifadesidir. Yenidoğanlarda, I. dalga latensi biraz geç, amplitüdü ise erişkinlerden oldukça fazladır. Amplitüd yüksekliği kokleanın mastoide yakınlığı, latens uzunluğu ise koklear yüksek frekens alanının matürasyonunun henüz tamamlanmamış olması ile açıklanmaktadır.

Periferik ve santral matürasyon hızları birbirinden farklı olduğundan (periferik matürasyon daha önce –12 ay civarında- tamamlanır), I-V intervalinde devamlı bir azalma gözlenir. Bu azalma 18 ay civarında stabilite kazanmasına rağmen, I-V intervalinin erişkindeki değerine tam olarak ulaşması 10 yaşa kadar uzayabilir.

2.) Cinsiyet:

Erkek prematürelerde BERA latensleri kızlara göre daha geç oluşur. Bunun nedeni olarak erkeklerin daha yüksek perinatal risk taşımaları gösterilmektedir. Normal yenidoğanlarda latens ve amplitüd olarak her iki cinsiyet arasında fark bulunamamıştır. Prematüreler arasında ki fark da belli bir süre sonra ortadan kalkar. Bu durum santral ve periferik matürasyonun tamamlandığı 5-10 yaş dönemine kadar bu şekilde devam eder. Matürasyon sonrası dalga latenslerinin stabilite kazanmasının hemen akabinde, bedensel ölçülerin büyümeye başlamasıyla BERA latensleri tekrar gecikmeye başlar. Bu latens gecikmesi kemikleşme yaşının tamamlanmasına kadar devam eder. Erişkin kadınlarda latensler , erkeklere göre daha kısadır (sebep olarak nöral yolların yapı gereği daha kısa olması ve hormonal faktörler gösterilir). Sonuçta I-V intervali kadında 0.2-0.4 ms. daha kısadır.

İlerleyen yaşla beraber I-V intervali artar. Bu artış kadınlarda daha hızlı olduğundan, kadınlar ile erkekler arsındaki interval farkı 40-50 yaş civarında neredeyse ortadan kalkar.

3.) Beden ısısı:

Artan beden ısısı işitme siniri fibrillerindeki ileti hızını artırarak latenslerde kısalmaya neden olur. Menstrüel siklusun 12. ve 26. günleri arasında yaklaşık 1 oC artan beden ısısı, I-V intervalinde 0.1 ms kısalmaya neden olur. Hipotermi ise tam ters etkiyle latens sürelerini uzatır.

4.) Farmakolojik ajanlar:

Halothane, nitrous oxyde, meperidine, diazepam gibi anestezik ve sedatiflerin BERA’ da değişiklik yaratmadıkları, ancak sistemik lidocaine’ in cevabın morfolojik yapısını bozduğu ortaya konulmuştur. Bunların dışında santral sinir sistemi depresyonu yapan barbitüratların ve intoksikasyon düzeyinde alınan alkolün, interpeak intervallerini belirgin olarak etkilediği gösterilmiştir.

BERA test tekniği:

Test sırasında hastanın hareketsiz ve sedatize olması önemlidir. En ideal koşul spontan uyku halidir ancak özellikle küçük çocuklarda sedasyonu sağlamak amacıyla sıklıkla farmakolojik ajanlar kullanılır. Kloralhidrat, diazepam ve midazolam bu amaçla en sık kullanılan sedatif etkili droglardır. Kimi hallerde genel anestezi gerekebilir. Klik tarzı uyarılar en çok seçilenlerdir. Test 90 dB’ de başlar ve 10 dB’ e kadar düşürülür. Sırasıyla her dB’ de elde edilen traseler alt alta getirilerek kaydedilir ve karşılaştırmaları yapılır. 90 dB’ e yanıt alınamazsa 100, hatta 110 db ile de deneme yapılır. BERA’ da test edimeyen kulak, test edilen kulağa verilen uyarı şiddetinin 40 dB altında maske gürültüsü ile maskelenmelidir.

Normalde 90 dB’lik klikler ile yapılan BERA’ da:

pI : 1.6± 0.3 ms (p: peak)

pII : 2.8 ± 0.3 ms

pIII : 3.8 ± 0.3 ms

pV (veya IV-V) : 5.6 ± 0.4 ms olarak bulunur.

pI-III interpeak intervali: 2.3 ± 0.3 ms

pI-V interpeak intervali: 4.0 ± 0.2 ms’ dir.

Diğer kulak ile olan farklar 0.2 ms’ yi aşmaz. I. dalga büyük ölçüde koklea patolojisinden etkilenir. Bu etkilenme latens uzaması ve amplitüd düşmesi şeklindedir. I.-II. dalga arası latensin normal oluşu akustik sinirin intakt olduğunun işaretidir. I.-III. dalga arası serebellopontin köşe ve koklear çekirdeklerin, III.-V. ise ponsun durumunu göstermektedir. Retrokoklear patolojileri göstermede oldukça başarılıdır ( akustik nörinom tanısında %90 başarı sağlar).

BERA değerlendirme kriterleri:

1- Normal kabul edilen latenslerin standart sapmasının 3 katını aşan değerler patolojik kabul edilir.

2- I-III, I-V ve III-V intervallerinin standart sapmasının ± 3 katını aşan değerler patolojik kabul edilir (İntervaller uyarı şiddetinden ve işitme eşiğinden etkilenmezler).

3- Aynı uyarı şartlarında iki kulak arası latens farkının 0.3 ms’ den büyük olması patolojiktir.

4- Dalgalar arası latensleri kulaklar arası farklılığının tolerans sınırları; I-II için 0.3 ms’den küçük, I-III için 0.4 ms’ den küçük, I-V için 0.4 ms’ den küçüktür.

5- V/I amplitüd oranının 0.5’ ten küçük olması patolojiktir (normalde V/I amplitüd oranı 1’ in üzerindedir).

İletim tipi işitme kayıpları ve BERA:

1- Bütün dalga latensleri gecikir.

2- İntervallerde normale oranla bir değişiklik gözlenmez (Tüm komponentlerdeki gecikme eşit derecededir).

3- Latens–şiddet fonksiyon eğrileri normal deneklerden elde edilen eğrilerin üzerinde ve ona paraleledir ( bazı koklear ve retrokoklear patolojilerde de bu tür eğriler olabileceğinden, latens-şiddet fonksiyon eğrisine bakılarak İTİK tanısı konulamaz)

4- Sağlıklı grubun 20 dB’ deki V. dalga latens değerini gösteren noktadan, hastanın V. dalga latens-şiddet eğrisine doğru horizontal bir hat çizilirse, bu hattın hastanın eğrisini kestiği noktadaki şiddet değerinden 20 dB çıkarılmasıyla bulunan değer %84 doğruluk payı ile kişinin 3000Hz.’ deki işitme kaybının derecesini gösterir.

5- Normal değerine göre 0.3 ms gecikmiş bir V. dalga latensi yaklaşık 10 dB’ lik bir odyolojik kayıba denk gelir.

6- Klasik odyolojik yöntemlerin uygulanamayacağı yaştaki infant ve çocuklarda, BERA’ da tesbit edilen işitme kaybının kondüktif tipte bir patolojiye ait olduğunu gösterebilmek için timpanometri yardımcı bir tanı aracı olarak kullanılabilir..

7- Normal bir timpanograma karşılık, BERA’ da gecikmiş latensler bulunması sensorinöral kayıp veya retrokoklear patoloji ile izah edilebilir. Bu durumda hastada İTİK, koklear ya da retrokoklear hiçbir patoloji tespit edilemez ise test prosedüründe hata akla gelmelidir.

Koklear işitme kayıpları ve BERA:

1- Efektif bir koklear sinyal çıkışının olmadığı yaygın koklear disfonksiyonla karakterize ağır koklear işitme kayıplarında, tüm frekansların etkilenmesi nedeniyle hiçbir BERA dalgası elde edilemez.

2- Orta derecede kayba neden olan koklear lezyonlarda; V. dalga latensinde gecikme meydana gelir.

3- V. dalga latensi kokleanın 2000-4000 Hz. alanının etkisi altındadır. Kokleanın 500-1000 Hz alanının etkisi daha çok V. dalgayı takip eden verteks negatif dalga üzerindedir. Bu nedenle düşük frekanslı işitme kayıplarının BERA parametrelerini etkilediğine dair deliller yoktur.

4- Ancak 30-40 dB’ lik koklear kayıplardan sonra V. dalganın latensi uzamaya başlar. İşitme kaybı artışına paralel olarak, latens de gittikçe artar.

5- İşitme kaybından bağımsız olarak , artan yaş da V. dalganın latensini uzatır. Bu sebeple V. dalga latensi kriter alınarak konulacak bir koklear işitme kaybı tanısında yaş değişkeni de göz önünde bulundurulmalıdır.

6- Yüksek frekanslı işitme kayıplarında I. dalga latensindeki artış diğer komponentlere göre daha belirgin olduğundan, I-V intervali normale oranla biraz daha dardır.

7- Flat yada yükselen tipte odiyograma sahip olgularda, latens-şiddet fonksiyon eğrisi kontrol grubuna ait üst ve alt değerlerin oluşturduğu iki eğrinin arasında yer alır.

8- Yüksek frekanslı işitme kaybı olanlarda, hastanın latens-şiddet fonksiyon eğrisi yüksek uyarı şiddetlerinde normal sınırlar içinde kalırken, düşük şiddetlerde kontrol grubu değerlerinin çok üzerine çıkar (L-form latens-şiddet fonksiyon eğrisi). Ancak 4000 Hz’ den sonra düşüş gösteren odyograma sahip işitme kayıplarında, eğri normal sınırlar içerisinde bulunur.

9- Presbiakuzi gibi hem sensorial hem de nöral komponenti olan yüksek frekanslı işitme kayıplarında, hastadan elde edilen V. dalga latens değerleri tüm şiddet düzeylerinde kontrol grubuna ait değerlerin üzerindedir. Ancak aradaki fark, yüksek şiddetlerde az düşük şiddetlerde fazladır.

Akustik sinir, serebellopontin köşe ve alt pons lezyonlarında BERA:

1- Mümkünse test öncesi odyolojik değerlendirme yapılarak, işitme kaybının tipi, derecesi ve konfigürasyonu belirlenmelidir.

2- Alt beyin sapı bölgesi tümörlerinde yaklaşık %30 oranında BERA’ da komple cevap yokluğu görülür. Bunun sebebi tümörün 8. sinire ya da A. Auditiva interna’ ya yaptığı basıdır.

3- Stimulus şiddetinin BERA’ nın tüm komponentlerini ortaya çıkarabilecek düzeyde olmasına karşın özellikle geç komponentlerin (III ve V) bulunmadığı inkomplet cevap elde edilebilir (periferik işitme kayıplarına bağlı olarak elde edilen inkomplet cevapda ise tam tersine erken komponentler bulunmaz).

4- “Gürültülü dalga formu” ile sık karşılaşılır ( test prosedürü sırasında teknik bir problemle karşılaşılmamasına rağmen, aynı hastadan arka arkaya elde edilen traselerin benzemekle birlikte uyum bozukluğu göstermesidir). Sebep genellikle tümörün neden olduğu desenkronizasyondur.

5- Çok nadir olarak komple cevap alınabilir.

6- I-III ve dolayısıyla I-V intervallerindeki uzamalar, akustik sinirin beyin sapından önceki kısmını etkileyen lezyonlar için diagnostiktir ( I-V intervalinin 4.50 ms.’ den uzun olması retrokoklear bir lezyonu akla getirmelidir).

7- İki kulak arasında işitme kaybının yarattığı etki elimine edildikten sonra, V. dalga interaural latens farkının 0.3 ms.’ den fazla olması retrokoklear lezyon lehinedir. I-V interpeak intervallerinin interaural mukayesesi çok daha güvenlidir.

8- 8. sinir, serebellopontin köşe ve alt pons lezyonlarında, yüksek stimulus tekrarlama oranlarıyla (70-80 click/sn), V. dalga latensinde uzama, dalganın formasyonunda bozulma, I-V inervalinde anormal uzama ve hatta V. dalganın kaybolması gibi anormallikler ortaya çıkabilir. Bu şekilde yapılan teste stres testi adı verilir.

9- V/I amplitüd oranının 0.5’ ten küçük olması patolojiktir (normalde V/I amplitüd oranı 1’ in üzerindedir).

10- 8. sinir ve serebellopontin köşenin büyük tümörleri, beyin sapına bası yaparak ve yer değiştirterek kontrlateral BERA cevabında latans uzaması, amplitüd düşüşü, geniş ve basık dalga formasyonu, gürültülü dalga formu oluşumu gibi patolojilere neden olabilirler.

Üst beyin sapı lezyonları ve BERA

1- Üst beyin sapı olarak adlandırılan bölgeye ait işitme merkezleri, rostral ponstaki lateral lemniskus, mezensefalonun kaudal bölümündeki inferior kollikulus ve kaudal talamustaki medial genikulat cisimdir.

2- Bu bölgelerdeki tümörler, infarktlar, hemorajiler ve multipl skleroz (MS) ile demiyelinizan hastalıkların oluşturduğu plaklar BERA’ da değişimlere yol açarlar.

3- Genelde, BERA’ nın geç komponentlerinde kayıp şeklindeki bulgular ağırlık taşımaktadırlar.

4- BERA’ daki değişiklikler, IV.-V. dalga kompleksi amplitüdündeki küçük bir düşüş, III-V intervalinde uzama, V. dalga latensinde gecikme, III. dalgadan sonraki komponentlerin bilateral olarak kaybolması, anormal V/I amplitüd oranı gibi çok çeşitlidir.

5- Hasta asemptomatik iken bile MS gibi demiyelinizan hastalıklarda BERA’ nın tanı değeri oldukça yüksektir.

6- Beyin sapı lezyonlu hastaların periyodik takiplerinde seri olarak yapılan BERA kayıtları klinik gidişi göstermede etkili bir yöntemdir.

MS’ de BERA bulguları:

1- İnterpik ve interaural latensleri de içerecek şekilde dalga latenslerinde uzama.

2- Geç dalga komponentlerinde yokluk.

3- Geç dalga komponentlerinde amplitüd azalması ve anormal amplitüd oranları

4- Gürültülü dalga formasyonu.

5- Stimulus tekrarlama hızının artırılmasına bağlı olarak oluşan anormal latens ve amplitüd değişiklikleri.

MS’ de elde edilen BERA traseleri:

Tip-1 : Normal cevap formu.

Tip-2 : III-V intervalinin uzamasına bağlı olarak interpeak intervallerde anormallikler oluşur. İnteraural asimetri yoktur.

Tip-3 : Gürültülü dalga formu. Tüm komponentler bulunmasına rağmen, pik latensler ve amplitüdler belirgin olarak tayin edilemez.

Tip-4 : Geç dalga komponentlerinin kaybolduğu grup. Erken komponentler latens, amplitüd ve morfoloji açısından normaldir.

Tip-5 : I. dalga haricinde hiçbir dalganın bulunmadığı cevap formu.

BERA ile intraoperatif monitörizasyon:

v Operasyon sırasında işitme yollarında oluşabilecek zorlamaların sebep olduğu işitme duyarlılığına ilişkin değişikiklerin monitörizasyonunda ve beyin sapının fonksiyonel durumunun takibinde BERA kullanılabilir.

v Akustik nörinom cerrahisi gibi arka kafa çukuru operasyonlarında sıklıkla kullanılır. Bu sırada oluşabilecek bir değişim V. dalga latensindeki progresif bir artışla karakterizedir. Bu artışın total olarak 1.5 ms.’ yi veya dakikada 0.07 ms.’ yi aşması önemli bir uyarı olarak kabul edilmelidir. Operasyon sırasında BERA’ da ortaya çıkan değişimler, genelde duranın açılıp, serebellum ve beyin sapının retrakte edildiği anda ortaya çıkar.

v Kardiyovasküler cerrahi sırasında uygulanan hipotermi nedeniyle oluşabilecek santral sinir sistemi değişimlerinin takibi amacıyla da BERA kullanılabilir.

 

Doç. Dr. Enver ALTAŞ

 

Dr. Aksın SERARSLAN

KAYNAKLAR:

 

1.) Muş N., Özdamar Ö.: İşitsel Beyin Sapı Cevapları. 1. Baskı. Ankara, 1996

2.) Glasscock III ME., Jackson CG., Josey AF.: Auditory Brainstem Response. 1. Ed. New York, Thieme Medical Publishers Inc., 1987

3.) Schuknecht HF.: Pathology of the Ear 2. Ed., Philedelphia, Williams and Wilkins,

1993

4.) Ballenger JJ., Snow Jr. JB.: Otorinolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. 15. Baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 2000