“Bir çok yetişkin eğitimcisi yapabileceklerinin en iyisini yapmayı ister ve bu yönde gelişim için çalışmaya gönüllüdür. Bunu yapabilirler çünkü; inançların ve davranışların eğitim ve öğrenim ile ne şekilde ilişkili olduğunu bilirler”
Heimlich & Norland,1994
Bir eğitimcinin eğitime hazırlığı:
Araştırma
Yansıtma
Uygulama
23 views
HFV gelişiminde dünden bugüne kilometre taşları
1543 Vaselius Bir köpeği, körük ve kamış yardımı ile intra trakeal olarak ventile etti.
1896 Tuffier ve Hallion Entübe bir hastaya parsiyel akciğer rezeksiyonu sırasında insuflasyon ile yapay insuflasyon uygulandı.
1904 Sauerbruch Differantial-Pressure metodu Avrupalılar tarafından uygulandı.
1915 Meltzer ve Auer Apneik Diffüzyon Oksijenasyon ADO: bir kateter ile devamlı akım tarzında oksijenin trakeaya akıtılması sırasında hiç solunum hareketleri olmadan oksijenasyonun sağlanabileceğini gösterdi. Karbondioksit atılımı sağlanamaz.
1915 Henderson Amatomik ölü mesafeden daha küçük tidal volümler ile gaz değişiminin sağlanabileceğini gösterdi.
1916 Giertz 8-16 bb.p.m. de ritmik insuflasyon ile ventilasyon daha iyi olabileceğini gösterdi.
1951 Engström ısveç’te ventilatörü sergiliyor. Kopenhag poliomyelit epidemisi.
29 views
|
BAŞ-BOYUN CERRAHİSİ SONRASI VE NÖROLOJİK HASTALIKLARA BAĞLI GELİŞEN, YUTMA BOZUKLUĞU VE ASPİRASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Aspirasyon basitçe orofarengeal sekresyonların veya gastrik içeriğin larengeal bariyerleri aşarak trakeobronşial alana geçmesi olarak tanımlanabilir. Bu konuda tanıya ulaşmada çeşitli yöntemler kullanılabilmektedir. -İlk olarak klinik bulgular dikkatle değerlendirilmelidir. Özellikle uyanık hastalarda; yutma sırasında boğulma ve tıkanma, sıklıkla boğaz temizleme, ses değişikliği, kilo kaybı, sıvı gıdalardan kaçınma gibi semptomlar görülebilir. |
32 views
Endotrakeal entübasyon, genelde hava yolunun güvenli bir şekilde açılması, güvenilir bir şekilde devam ettirilmesi ve yeterli gaz alışverişini sağlamada değişik şekillerde uygulanan en sık ve ilk tercih edilen bir yöntemdir. Ancak zor hava yolu varlığında bu yöntemle yapılan tekrarlayan denemelere bağlı olarak hava yolu travması, bilinen pekçok komplikasyon yanında, hipoksi ve hiperkarbiye bağlı morbiditede artmaktadır. Özellikle hipoksiye bağlı olarak gelişebilecek kardiyak arrest ve beyin hasarı en önemli problemler içinde yer alır. Endotrakeal entübasyonun değişik nedenlerle başarısız olması durumunda ısrarla yapılacak tekrarlayan denemeler yerine; hastayı riske sokmadan diğer yöntemlere bağvurulması daha doğrudur.
Bu durumda havayolunun Non-invaziv (yüz maskesi, larengeal maske, ozofagotrakeal kombitüp vs.) ve invaziv yöntemler (Retrogradentübasyon, Cricotiroidotomi, Perkutantrakeostomi, trakeotomi) kullanılarak açılması önerilmektedir. Böylece hastanın hava yolu güvencesi sağlandığı gibi olası komplikasyonlarda büyük ölçüde önlenmiş olur. Burada cerrahi hava yolu açma yöntemlerine deşinilecektir.
Retrograd teknikler (Translarengeal entübasyon)
Uzun yıllardır kullanılmakta olan bu teknişin endikasyonları içinde trismus, üst solunum yollarındaki kitleler, çenenin anklozu, servikal artrit, maksillofasiyal travmalar yer alır.
33 views
Omuz ve omuz kemerini oluşturan dört kemik,on beş tane kas ve üç tane eklemdir.
OSTEOLOGİA
Sternum:Göğüs Kemiği
Sternum, manubrium sterni, corpus sterni ve processus xiphoideus olmak üzere üç parçadan oluşur.
Manubrium sterni’nin üst tarafında incisura jugularis isimli bir çentik vardır.Bu çentik ikinci torakal vertebra seviyesinde bulunur.İncisura jugularis’in iki yanında bulunan çentiklere incisura clavicularis denir.Clavicula bu çentiktesternuma tutunur.Manubrium sterni, corpus sterni ile açıklığı arkaya bakan bir açı oluşturarak birleşir.Bu açıya angulus sterni denir.İkinci kosta angulus sterni hizasında sternum’a tutunur.Angulus sterni dördüncü torakal vertebra düzeyindedir.Deri altında angulus sterni kolayca tespit edilir.Kostaların tespitinde angulus sterni önemli bir noktadır.
264 views
Solunum sistemi; akciğerleri, santral sinir sistemini, göğüs duvannı (diyafragma ve interkostal kaslar dahil) ve pulmoner dolaşımı içerir. Solunum pompası olarak işlev gören göğüs duvarı, diyafragma, interkostal ve abdominal kaslar; havilnın akciğerlere giriş ve çıkışını sağlamaktadır. Akciğerler ise inspirasyonla alınan hava ile pulmoner kapiller kan arasında oksijen ve karbondioksit değiş tokuşunu sağlamaktadır. Göğüs duvarında bulunan kasların aktivitesi, santral sinir sisteminin kontrolu altındadır. Buna göre solunum, otomatik, ritmik ve santral olarak düzenlenen bir olaydır.
Göğüs kafesi içinde sağ ve sol akciğerler bulunur. Akciğerler , alveol adı verilen oldukça küçük hava keselerine sahiptir ve her akciğerde yaklaşık 150 milyon kadar alveol bulunur. Atmosfer havasının alveollere iletimi hava yoııarı aracılığıyla gerçekleşir. Burun, ağız, farinks ve larinks üst solunum yolunu oluşturur. Hava inspirasyonla burun veya ağızdan farinkse oradan da larinkse iletilir. Larinks uzun bir tüp olan trakeaya açılırken, trakeada her biri bir akciğere giren iki bronşa dallanır. Trakea ile alveol arasında 23 dallanma bulunur. İlk16 dallanma, terminal bronşiyolle sonlanır ve ana işlevleri havanın iletimidir (iletken
hava yolları). Terminal bronşiyolden sonraki havayolları ise, çevrelerinde bol miktarda bulunan alveol nedeniyle hem hava iletimi hem de gaz değişimine katılmaktadırlar (Solunumsal hava yolları). Bronşiyoller ,duvarlarında kıkırdak içermezler. Bu özellikleri ile
bronşlardan farklılık gösterirler. Alveoler yapının ilk görülmeye başladığı bronşiyollere respiratuvar bronşi,yol adı verilir. Alveol sıklığı perifere gidildikçe artar ve nihayet hava yolları, üzüm salkımı şeklini alarak alveol kesecikleriyle sonlanır. Bu bölünmelerle trakeadaki 2cm2′lik total kesit alanı, alveollerde 11.800 cm2 ye çıkar.
Arteria pulmonalis ile sağ kalp debisinin tamamı pulmoner kapillere gelirken arteriyel kan sol atriyuma pulmoner venlerle geri döner. Akciğerlere aortadan ayrılan bronşiyal arterlerle de kan gelir ve bu dolaşımla gelen kan vazigos ile bronşiyal venlere akar. Bronşiyal dolaşım bronşların ve plevranın beslenmesinden sorumludur ve pulmoner dolaşımla oldukça
fazla miktarda anastomozlar yapar. Trakeadanterminal bronşiyollere kadar olan hava yollarının beslenmesi bronşiyal arterlerle sağlanır. Bronşiyal dolaşımın fonksiyonu: 1. hava yollarına ve büyük pulmoner kan damarlarına besin sağlamak, 2. inspire edilen havayı ısıtmak ve nemlendirmek, 3. hava yollannın hücresel metabolizma ve sekresyonları için sübstrat sağlamaktır.
Akciğerlerin dış yüzü visseral plevra olarak adlandınlan seröz bir zar ile kaplıdır. Bu zar göğüs duvarının iç yüzünde, pariyetal plevra ile devam eder. Bu iki plevra zarı arasında potansiyel bir boşluk vardır ve bir kaç ml sıvı içerir. Bu sıvı akciğerlerin toraks kafesi içinde kolayca hareket etmesini sağlar.
Trakea ve bronş duvarında kıkırdak, çok az miktarda düz kas, mukoz ve seröz bezler bulunur .Havayolları siliyalı epitelle döşelidir. Siliyalar respiratuvar bronşiyollere kadar devam eder. Bronşiyol ve terminal bronşiyollerin epitelinde bez ve kıkırdak bulunmazken bronşiyal duvarı düz kasdan zengin bir yapıya sahiptir .İnspire edilen havadaki partiküller siliyaların üzerinde bulunan mukus tarafından tutulurlar. Siliyaların farinkse doğru sürekli ve yavaş hareketiyle de ortamdan uzaklaştırılır. Sigara gibi ajanlar siliyal hareketi inhibe ederler.
Alveoller, içi boş kese şeklinde olup hava yolları lümeniyle devam eder. Alveoller iki tip epitel hücresiyle döşelidir .Tip 1 hücreler , alveolleri primer olarak döşeyen uzun sitoplazmik çıkıntıları olan hücrelerdir .Tip 11 hücreler ise (granüler pnömositler) çok
sayıda lamellöz inklüzyon cisimcikleri içerir ve sürfaktan sentezler. Akciğerlerde, pulmoner alveolar makrofajlar , lenfositler , monositler , APUD ve mast hücreleri de bulunur.
Bronş ve bronşiyoller otonom sinir sistemi tarafından innerve edilir. Kolinerjik deşarj bronkokonstrüksiyona neden olur. Bronş epiteli, düz kas ve mast hücrelerinde /3ı ve /3 2 adrenerjik reseptörler mevcut olup bunların çoğu sempatik sinirlerle innerve edilmez /3-
agonistler solunduğu zaman bronkodilatasyon ve bronş sekresyonu azalmaya neden olur .Havayollarında, otonom sinir sistemine ek olarak nonkolinerjik, nonadrenerjik sinirsel etkide bulunmaktadır.
Dispne Normalde soluk alma bilinçsiz bir eylemdi .Ancak fizyolojik, patolojik ve psikolojik faktörlerle kişinin solunumunu zorlukla, sıkıntı ile sürdüğünün bilincine varmasına dispne (nefes darlığı) denir. Hoş olmayan, sübjektif bir duygu olmasına karşın objektif
yönü de vardır. Yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması saptanabilir. Klinikte dispneyi değerlendirmek her zaman kolay değildir. Dakika soluk volümünün artmış olduğu hiperpne ve solunum sayısının arttığı takipne ile karıştırmamak gerekir.
Birdenbire ya da kısa bir hastalık döneminden sonra gelişen akut dispne nedenleri; akut larinks hastalıkları, yabancı cisim inhalasyonu, astma, pnömoni, spontan pnömotoraks (PNX:), kaburga kınlması, akciğer ödemi, akciğer embolisi, myokart infarktüsü ve anksiyetedir. Kronik dispne, sinsi ve giderek gelişen bir dispne şekli olup en sık rastlanan solunumsal yakınmadır. Bu, hastada yegane semptom olabileceği gibi balgam,hemoptizi, ortopne ve paroksismal gece dispnesi gibi yakınmalar eşlik edebilir .Kronik dispne nedenleri;
astma, Kr .bronşit, amfizem, kistik fibrozis gibi hava yolu hastalıkları, interstisiyel akciğer hastalıkları, primer ve metastatik akciğer maligniteleri, vaskülit ve intravasküler tıkanma gibi damar hastalıklan, sıvı birikimi ve fibrozis gibi plevra hastalıkları, kifoskolyoz gibi göğüs deformiteleridir .Kronik dispneyi incelerken kapsamlı bir öykü alınmalıdır .Hastaya dispnenin başlangıcı, nöbetler olup olmadığı, şiddeti, süresi,hangi faktörlerle azaldığı veya arttığı, kişisel aktivitelerden etkilenip etkilenmediği sorulmalıdır. Ayrıca dispnenin vücut pozisyonundan, gün veya gece oluşundan, mevsimlerden, iklim koşullarından etkilenip etkilenmediği de araştırılmalıdır .Allerjik faktörler ,aile öyküsü, kullandığı ilaçlar, meslek ve sigara alışkanlığı sorulmalıdır. Ortopne, hastaların nefes darlığı, hışıltılı solunum, öksürük ve boğulina hissi ile uykudan uyanıp ancak oturum pozisyonda rahatladığı bir durumdur. Hasta oturur duruma gelince ya da kalkıp biraz yürüyünce dispnesi azalır. Nedeni akciğerde ileri derecede konjesyonla birlikte intersitisyum ve alveollerde ödem gelişmesidir.
Solunumsal nedenlere yani havayolu, akciğer parankimi ve dolaşımı, plevra ve göğüs duvan hastalıklarına bağlı dispne gelişir .Hava yolu hastalıkları genellikle hava yolu obstrüksiyonu şeklinde kendilerini gösterirler. Kr; broşit ve amfizem gibi kronik tıkayıcı
akciğer hastalıklan ve bronş astmasında özellikle ekspirasyonda dispne gelişir ve çoğu kez hışıltılı solunum da beraberindedir. Hava yolu obstrüksiyonu sonucu dispne oluşturan diğer nedenler bronşektazi, kistik fibrozis ve trakeomalasi gibi diffüz bronşial hastalıklardır .Toksik Sıvı ya da duman inhalasyonu da kalıcı hava yo.lu obstrüksiyonu ve dispneye yol açabilir.
Bir akciğer ya da lobunu kollapsa (atelektazi) götüren tam bronş tıkanmalannda oldukça ani bir dispne oluşur .Ancak hasta bu duruma oldukça çabuk adapte olur.
Akciğer parankimini etkileyen hastalıklarda başlangıçta eforla gelen dispne daha sonra progressif ve kronik bir hal alır .Bu grupta sarkoidzis, silikozis, asbestozis, idiopatik interstisiyel fibrozis, kollajen hastalıklar , alveoler hücreli ve metastatik karsinomalar ve ışın fibrozisi vb. hastalıklar vardir.
Larinks, trakea ve ana bronşlarda darlık oluşursa gelişen dispne inspiratuar tiptedir .Stridor ve tirajla kendini gösterir .Larinks ödemi, tümörü, spazmı, trakea ve ana broşlara dıştan bası yapan intratorasik guvatr, mediasten tümörleri bu tip dispneye neden olurlar.
Kalp hastalıkları, kapak hastalıkları, miyokard lezyonlan, ateroskleroza bağlı kalp damar hastalıkları, perikardit sayılabilir. O nedenle dispneli bir hastada iyi bir anamnez alınarak ortopne velveya paroksismal gece dispnesinin olup olmadığı araştırılmalıdır. Çünki kardiyak dispne kendisini daha çok bu tarzda gösterir.
Anemide, kanın oksijen taşıma yeteneğinin bozulduğu durumlarda (karboksihemoglobin, methemoglobin), hemoraji ve intrakraniyallezyonlarda (ansefalit,
beyin kanaması, beyin ödemi) dispne bulunabilir. Özellikle göğüs hastalıkları kliniklerine dispne yakınması ile başvuranlann bir bölümünde psikojenik (fonksiyonel) dispne vardır .Bu hastaların efordan çok istirahatte nefes darlığından yakınmalan ilginçtir. Sıklıkla derin nefes alma gereksinimi duyarlar. Akciğerlerini yeterince ,havayla dolduramadıklarını söylerler. Bu tip dispne ileri derecede ise başdönmesi, parmaklarda kasılma, karıncalanma hatta tetani ve
yanısıra senkopa dahi yol açabilen hiperventilasyon hali görülür .Sıklıkla anksiyete ve depresyon bulgulan olan bu kişiler içe dönük veya obsessifbir yapıya sahiptirler.
PNÖMONİLER
Akciğer infeksiyonlarına Yaklaşım Pnömoni, akciğer parankimasının akut yangısıdır.
Pnömoni ve pnömonitis eş anlamlı olarak kullanılırsa da pnömonitis daha sıklıkla radyasyon, aşırı duyarlılık, toksik gazlar gibi noninfeksiyöz yangılar için kullanılır .Hipokrat döneminden beri bilinmesine, Alexander Fleming’in 1929 yılında penicillini keşfinin üzerinden 65 yıl geçmesine karşın pnömoniler hala tüm dünyada önemli morbidite ve mortalite nedenidirler. ABD’depnömoniler ölüm nedenleri arasında 6.sırada ve infeksiyöz nedenlere bağlı ölümlerde ise 1.sıradadır .Bu ülkede her yıl 4 milyon insanın pnömoni olduğu tahmin edilmektedir. Yaşam süresinin uzaması ile yaşlı nüfusun, AIDS ve immün supresyon tablolarının artması, hastane ve yoğun bakımlarda çok daha invaziv girişimlerle hastaların uzun sürelerle izlenmesi pnömonilerin klinik görünümlerini artırarak çeşitlendirmiş, ayaktan izlenebilen toplum kökenli bakteriyel pnömonilerden yoğıİn bakım ve ventilaWr desteğine rağmen ölümle sonuçlanan atipik/fungal/paraziter pnömonilere kadar geniş bir yelpaze ortaya çıkmıştır.
Pnömonilerdeki bu değişimi temel tıp kitaplarında bu konuya verilen önemle de anlamak olasıdır. Yüz yılın ortalanna kadar temel tıp kitaplannda geniş yer tutan pnömoniler , antibiyotiklerin keşiflerinden sonra giderek daha az yer tutmuşlardır. Ancak son 10 yılda
yeniden sorun daha ciddi boyutlarda ve daha karmaşık olarak ortaya çıkmış; yeniden bir dünya sorunu olarak tıp kitaplarında geniş bir şekilde yer almaya başlamıştır. Gelişmiş ülkelerde atipik pnömoniler, immün supresyon tabloları ile komplike pnömoniler problemin odak noktasıyken, gelişmekte olan ülkelerde tedavi edı1ebilir niteliklerine karşın sağlık hizmetleri ve kişisel/toplumsal gelişmişlikle ilişkili olarak toplum kökenli bakteriyel pnömoniler sorun olma niteliklerini korumaktadırlar .
Her iki ülke grubu arasında geniş zonu niteliğindeki ülkemizde de pnömonilerden ölümlerin aterosklerotik kalp hastalıkları ve kanser ölümlerini izlediği tahmin edilmektedir. 1991 yılında Türkiye’de pnömoni tanısı ile hastanelere 69243 kişi yatmış ve bunlardan 2231′i ölmüştür.
Patogenez Çok geniş bir yüzey alanı ile dış ortamla temasta olan akciğerlere infeksiyon etkenleri klinik sıklıklanna göre sırası ile üst hava yollarından ya da üst gastrointestinal sistemden mikroaspirasyon, inhalasyon, hematojen ve komşuluk yolları ile ulaşır. Her hangi bir etkenin akciğere ulaşıp hastalığa neden olabilmesi için: alveole ulaşması, adezyonu ve kolonizasyonu, konak immunitesinden korunabilmesi, konak dokusuna invazyonu ve son olarak da doku hasarına ve fonksiyonel bozulmaya neden olması gereklidir Akciğerin savunmasında mukosilier transport, lizozim, laktoferrin, kompleman, fibronektin, sitokinler , nötrofil, mononükleer hücreler gibi nonspesifik; immünoglobulinler , fosfolipidler lenfositler , makrofajlar gibi spesifik mekanizmalar söz konusudur. Mukosilier klirensin bozulması, silier hareketin azalması ya da mukus niteliğinin değişimi bakterinin yapışmasını kolaylaştırır .Epitelin hasarlı olması transportu etkilerken açığa çıkan membran konjugatları bakteriler için reseptör görevi üstlenerek bakterilerin yapışmasına ve yapışan bakterilerden salınan toksinler de yeni reseptörlerin açığa çıkmasına neden olurlar. Üst hava yollarından itibaren hava yollarında IgG %1, IgA %10 (total proteine oranları), ancak alveolde oranlar IgG %10-15, IgA %5 düzeyindedir. Bu nedenle hava yollarında temel immünoglobulinin IgA, alveolde ise IgG olduğunu söylemek olasıdır. Bakterinin tüm bu engelleri aşabilmesi pilileri, ekzotoksinleri, IgA proteazlan virüslerde ise siliotoksik veya sitotoksik aktivite ile olasıdır; Üst hava yollarından alveole ulaşıncaya dek bakterinin aşması gereken çok sayıda immünolojik ve nonimmünolojik engeller vardır. Alveol düzeyinde en etkili savunma hücresi niteliğindeki alveoler makrofajlar kan monositlerinden vitamin D3 yardımı ile oluşur, aktive olmalan ile 60′dan fazla medyatör salınır, interlökin 1 aracılığı ile lenfositleri uyararak alveol
düzeyinde etkili bir korunmaya yardım eder .Kompleman 4-6 serumdan pasif olarak sızarken, kopleman 5 ve faktör B lokal olarak alveoler makrofajlar tarafından sentez edilirler .T lenfosit pro1iferasyonu sonucu oluşan dentritik hücreler antijenin tanınmasında ve immunolojik sürecin başlatılmasında anahtar rolü oynarken; C5a nötrofillerin kemotaksisine neden olur.
Sayılan tüm bu savunma sistemleri ile etkenin virulansı ve inokulum büyüklüğü arasındaki denge kolonizasyonu ve giderek infeksiyonu belİrler. Bakteriyel virulansı ise belirleyen en önemli faktör mukopolisakkarit kapsüldür .Kapsül alveoler makrofaj fagositozunu, nötrofil opsonizasyonunu engeller .82 suş içerisinde en geniş kapsüle sahip pnömokok suşu olan tip 3
diğerlerinden çok daha virulandır , bu suşla oluşan infeksiyonlarda apse ve ampiyem daha sıktır. Kapsül-virulans ilişkisi sadece Heamophilus influenzae’da geçerli değildir .Bakteri tarafından sentezlenerek sekrete edilen proteazlar konakçı savunmasını etkileyen, infeksiyonun yayılmasını kolaylaştırarak nekrotizan pnömoniye neden olurlar. İnokulum büyüklüğü arttıkça bakterinin klirensi güçleşir , klirens için geçen süre artarak kolonizasyon ortaya çıkar.
Patoloji İnflamasyonun başlaması ile sırası ile eksüdasyon, kırmızı hepatizasyon, gri hepatizasyon ve rezolüsyon fazlan izlenir. Patolojik olarak pnömoniler lober, lobuler ve interstisiyel pönömoniler olarak sınıflandırılırlar:
Lober pnömoni: Mikroorganizmaların çoğalması ile alveol içi ödem sıvısı enfekte olarak Kohn delikleri ve Lambert kanallan aracılığı ile lob içerisinde yayılır ancak visseral plevrayı aşmaz. Oluşan konsolidasyon içerisinde sağlıklı olan bronşların içerdiği hava ile
kontrast oluşturarak hava bronkogramlarını oluşturur .Streptococcus pneumoniae ve Klebsiella pneumoniae lober pnömonilerin tipik örnekleridir.
Lobüler pnömoni: Terminal ve respiratuar bronşiyal duvarlan infeksiyona katılır , sekonder lobuller tutulur, infeksiyon bronşlar aracılığı ile yayılır. Sonuçta yama şeklinde opasiteler ortaya çıkar. Staphylococcus aureus, gram negatif bakteriler ve anaeroblar sıklıkla
lobuler/bronkopnömoniye neden olurlar.
İnterstisiyel pnömoni: İnfeksiyon peribronşiyal dokular ve lobüller arası septumlar aracılığıile yayılarak interstisiyel dokuyu tutar .İnterstisiyel pnömoni tipinde radyolojide tipik olarak sayısız küçük çizgisel ve mikronodüler opasitenin üst üste gelmesi ile retikülo nodüler patern ortaya çıkar. Atipik pnomoniler ve özellikle mikoplasma, viruslar ve Pneumocystis carinii bu tipte tutuluma neden olurlar.
Sınıflama Patolojik olarak pnömoniler lober , lobuler ve interstisiyel olarak sınıflandırılırlar .Mikrobiyolojik olarak ise gram boyanma özellikleri de göz önüne
alınarak gruplanıp etkenin ismi ile anılırlar .Streptococcus pneumoniae pnömonisi, klebsiella pneumoniae pnömonisi vb. Son yıllarda pnömonilerin yeniden ve ciddi bir sorun olarak ortaya çıkması, konakçının immünolojik durumunun, yaşının, pnömoninin kazanıldığı mekanın hastalığın tanımlanması, tanısal yaklaşımı, ampirik antibiyotik seçimini ve prognozu belirlediği gözlenerek klinik bir sınıflama ortaya konmuştur. Bu sınıflamada hedef hekimin hastaya yaklaşımını kolaylaştırarak, bilimsel tanı ve tedavi algoritmini belirleyerek maliyet risk/yarar üçlüsünde yararı ön plana çıkartmaktır. Klinik sınıflamada başlıca 4 ana
grup söz konusudur: Toplum kökenli pnömoniler (tipik ve atipik), hastane kökenli pnömoniler , yaşlılarda pnömoniler , immünsüprese hastalarda pnömoniler.
Klinik Pnömoninin karakteristik klinik bulguları; akut başlangıçlı ateş, terleme,. plevral ağrı, prodüktif pürülan balgam, öksürüktür. Atipik pnömonilerde nonprodüktif ya da nonpürülan balgamla öksürük, extrapulmoner bulgu1ar gözlenir. Genel olarak atipik
pnömoniler daha genç popülasyonda, daha sinsi subakut gidişli tanıdan günlerce önce yakınmaları başlamış olgulardır. Ancak bir çok atipik pnömoni çalışmasında klinik bulgularİn tipiklerden anlıımlı farklılık göstermediği belirtilmiştir .Bazı pnömonilerde eşlik eden pulmonersemptomlar olmadan sadece ateş görülebilir. Pnömonili olguların %10-30′unda baş ağrısı, bulantı, kusma, abdominal ağrılar , diyare, miyalji ve artralji görülebilir .65 yaşından daha yaşlılarda konfüzyon sıktır ve takipne >20 atlanmaması gereken önemli bir bulgudur. Ateş olguların % 8O’inde görülürken, hipotermi <35°C nadirdir .Olgular~n %8O’inde raller ve %30′unda da bronkofoni, egofoni, fısıltı pektorilokisi gibi konsolidasyonbulguları saptanır.
Tanı Yöntemleri Pnömonitanısında akciğer PA ve yan grafileri ”gold standard” niteliğindedir. Radyolojik bulgular mutlaka klinik ve diğer laboratuvar verileri ile birlikte yor.umlanarak ayıtıcı tanıya giren diğer nedenler de göz ardı edilmemelidir. Radyolojik ipuçları ile tanısal yaklaşım, etkene yönelmek olasıdır .Eklenen plörezi bakteriyel (staphylococcus, gram-negatif),viral, fungal pnömonilerde; kot destrüksiyonuaktinomikoz, funguslar ve tüberkülozda saptanır. Etkenin saptanması için hekimin enerjik davranması ancak tanısal a1goritm sürerken mortalite riski nedeniyle hastanın destek tedavisinin .ve ampirik antibiyotik tedavisinin de başlaması gereklidir .Tanısal algoritm pnömonilerde balgam, Transtrakealaspirasyon (TTA),antijen ve antikor incelemeleri ön plana çıkarken,
hastane kökenli infeksiyr;>nlarda trakeal sekret, bronkoalvealar lavaj (BAL), ucu korunmuş çift lümenli fırçalar (PBC); immün suprese hastalarda ek olarak transbronşiyal biyopsi (TBB), perkütaq ince iğne aspirasyonları ve açık akciğer biyopsisi gundeme gelecektir. Toplum kökenli pnömonilerde tüm: tanısal girişimlere karşın olguların %43′ünde etkenin saptanamadığı bildirilmiştir.
Ayırıcı Tanı Topl.um kökenli pönomilerde ayncı tanıda atelektazi, plörezi, aspirasyon, pulmoner emboli, akciğer kontüzyonu, kitle lezyonları, kardiyak ve nonkardiyak akciğer ödemi yer alır .İmmün suprese hastalarda ise Kaposi sarkomu, altta yatan hastalığın akciğer tutulumu, transplantlı hastalarda rejeksiyon, ilaç akciğeri, üremik akciğer de listeye eklenir .Atelektazide pnömoniderı farklı olarak fissürlerin ve mediastenin yer değiştirmesi, hemidiyafragmanın yükselmesi, kostaların yaklaşması, tutulmayan loblarda volüm artışı, hava bronkogramının yokluğu ayırıcı tanımda yardımcıdır. Plörezide, üst kenarın parabol tarzında olması, ankiste ampiyemde ise ‘D’ işaretinin varlığı yardımcıdır .Aspirasyonda, klinik tabl0,infiltrasyonun dağılımı ve başlangıcı yardımcıdır .Yer çekimi nedeni ile sıklıkla sağ akciğerde ve üst lob posterior , alt lob süperior segmentler etkilenir .nüşük pH’lımide içeriği nedeni ile aspirasyonu izleyen 4-6 saat sonra infiltrasyon, konsolidasyon ve giderek apse ortaya çıkar .Akut minör pulmoner embolide akut başlangıçlı dispne ve yan ağrısı, predispozan neden varlığı, az miktarda plevral sıvı, kama tarzında tepesi hilusa doğru olan infiltrasyon gözlenir. Pulmoner kontüzyon künt toraks travmasını izleyerek ortaya çıkar ,
genellikle travma tarafındadır , hızla gelişen hava bronkogramları içeren konsolidasyon ortaya çıkar ve genellikle 24-48 saatte kaybolur .Kitle lezyonları genellikle hava bronkogramlan içermezler , başlangıçları akut değildir , sağ altıma yanıt vermezler , squamöz hücreli kanserde kavitleşme gelişebilir ve apseyi taklit edebilir .Yine tümcre bağlı bir obstrüksiyonun distalindeki pnömoni de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.Kardiyak ye nonkardiyak akciğer ödemleri de interstisiyel pnömonileri taklit edebilir .N onkardiyak akciğer ödeminde (ARDS) ödemin diffüz olması, hava bronkogramları içermesi, pnömoni zemininde de gelişebilmesi, saplama basıncının normal oluşu ayıncı tanıyı güçleştirirse de trakeal sekretin eksüda niteliğinde olması, PaO2/FiO2 < 150 mmHg ile karakterize refrakter hipoksemi varlığı yardımcıdır .Kardiyak akciğer ödeminde zemindeki kardiyak patoloji, ödemin santral dağılımı, eklenen transuda niteliğindeki plörezi ayırıcı tanıda yararlıdır .Her iki akciğer ödeminde de ödem Sıvısının uygun kültür ortamı niteliği ve akciğer savunma sistemlerinin baskılanmış olması nedeni ile pnömoniler eklenebilir.
Ayrıcı tanı değerlendirilirken radyolojik infiltrasyon olmadan da pnömonin görülübileceği akla gelmelidir: pnömonide radyolojik bulgular ilk 24-48 saatte ortaya çıkmayabilir .Lökopenik immüllsuprese ve kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında infiltrasyon olmadan da pnömoni gelişebilir.
Tedavi Pnömonili bir hastaya yaklaşırken hekimin pnömoninin ne denli ciddi olduğunu hospitalizasyon endikasyonu olup olmadığını ve yoğun bakıma naklin gerekliliğini değerlendirmesi gereklidir (Tablo 5. 7 , 5.8). Pnömonin kökenine göre ampirik antibiyotik
tedavisi, tanısal algoritm izlenirken oksijenizasyon,göğüs fizyoterajisi, Sıvı ve elektrolit açığı varsa yerine koyma, nemlendirme, aerosoltedavileri uygalanabilir. Hastaneye yatırılma endikasyonu olan her olguda oksijen gerekliliği araştırılmalıdır .Arter kan gazı incelemesi ile oksijen endikasyonu konulan olgu nabız oksimetresi ile izlenerek doz ve süre belirlenir . Pnömoniye eşlik eden altta yatan herhangi bir hastalık varsa optimum tedavisi ilgili alanın uzman hekimi ile ortaklaşa düzenlenir .KOAH’Iı hastalarda pnömoninin eklenmesi ile atriyal disritmiler gelişir ve hipoksi düzeltilmeden de antiaritmik tedavilere yanıt vermez.
fjiponatremi, uygun olmayan ADH sekresyonuna bağlı olarak başta legionella olmak üzere bir çok pnömonide görülebilir ve replasmanı gereklidir .Plevral ağrı varlığında nonsedatif analjezikler , kuru öksürükte codein, bronş obstrüksiyonu varsa bronkodilatörler tedaviye eklenebilir .Göğüs fizyoterapisi, postüral drenaj, vibrasyon, perküsyon, trakeal aspirasyon ve derin inspirasyonu kapsar .Amaçları, sekresyonları atmak, gaz alış verişini daha düzenli hale getirmek, solunum işini azaltmak, mikroatelektazileri önlemektir. Ancak tüm bu yaklaşımların altta yatan hastalığı olmayan normal immunitesi olan bakteriyel pnömonili bir hastada yaran yoktur , hastanede kalmayı, ateşli dönemi uzattığı gösterilmiştir. Solunumsal fizyoterapi pnömoninin kronik bronşit, bronşektazi, kistik fibrozise eklendiği ya da akciğer apsesine dönüştüğü olgularda uygulamalıdır .Benzer şekilde mukolitik, antibiyotik, serum fizyolojik içeren aeresollerin klinik değeri kanıtlanmamıştır ve ek olarak da kontaminasyon (gram negatif legionella) riskini taşırlar .Yine antibiyotik aeresollerinde dirençli suşlar için selektif bir ortamın yaratıldığı gösterilmiştir.
Pnömonilerde önerilen antibiyotikler daha sonraki bölümlerde ayrıntılı olarak verilecektir ancak genel
Tablo 5. 1.. Toplum kökenli bir pnömonide hastaneye yatırma endikasyonları
Yaş> 65
Altta yatan hastalıklar:
KOAH
Diyabet
Kronik böbrek yetmezliği
Konjestif kalp yetmezliği
Kronik karaciğer hastalığı
Son 1 yıl içerisinde pnömoni nedeni ile hospitalizasyon
Aspirasyon şüphesi
Bilinç bulanıklığı
Splenektomi
Kronik alkolizm, malnütrisyon
Fizik muayenede, herhangi birinin olması:
Solunum sayısı > 30
Diyastolik kan basıncı < 60 mmHg, sistolik kan basıncı <90…mmHg
Ateş > 38.3 °C
Ekstra pulmoner bulgular: septik artrit, menenjit..konfüzyon veya bilinçte bulanma
Laboratuvar bulgulannda, her hangi birinin varlığı:
4000 < Iökosit> 30000
nötrofil <1000
PaO2 < 60 rnmHg veya PaCO2> 50 mmHg
Mekanik ventilatör gereksinimi
Grafide: 1 lobdan daha büyük tutulma, kavite varlığı, hızlı radyolojik yayılma, plörezi .
Hematokrit < 0/030 veya Hb < 9g/dl.
Sepsis veya organ disfonksiyon bulguları: metabolik asidoz, protrombin zamanında uzama, parsiyel tromboplastin zamanında uzama, trombositopeni, fibrin yıkım ürünleri > l:40
Tablo 5.8. Ciddi, yoğun bakımda izlem gerektiren toplum kökenli pnömoniler
Solunum sayısı > 30/dk
Ciddi solunum yetmezliği: PaO2/FiO2 < 250
Mekanik ventilasyon gerekmesi
Grafide: Bilateral yada multilober tutulum, 48 saatte
opasitenin % 50′den fazla büyümesi
Şok: sistolik < 90 mmHg, diastolik < 60 mmHg
Vazopressör tedavinin 4 saatten daha fazla verilmek zorunda kalınması
Üriner debinin azalması: saatte 20 ml’nin altına yada 4 saatte 80 ml’nin altına inmesi; diyaliz gerekmesi bir yaklaşım olarak toplum kökenlilerde hafif olgularda anıinopenicillin; ciddi olgularda 2./3. kuşak sefalosporin + eritromicin; aspirasyonlarda aminopenicillin +
metronidazole; nasokomiyal pnömonilerde ise 2./3. kuşak sefalosporin + aminoglikozit verilmelidir .Etken izolasyonu için antibiyotik tedavisine başlangıç ertelenmelidir. Antibiyotik tedavisi ortalama 14 gün sürmelidir. Tedaviye başlangıç parenteral olmalıdır. Klinik tabloya hakim olunduktan, ateş düştükten 2-3 gün soma oraltedaviye geçilebilir. Tedavi süresi altta
yatan hastalık varlığında uzayabilir: KOAH, diyabet, alkolizm, kollagen doku hastalığı. Bazı etkenlerde tedavi süresi’ komplikasyon oranının yüksek olması yada bakterinin intrasellüler olması gibi nedenlerle uzatılabilir: Ortalama 4 hafta tedavi edilen stafilokok ve legionella, chlamydia pnömonileri.
Pnömoninin rezolüsyonu yaş, eklenen hastalıklar ve pnömoninin ciddiyeti ile ilişkilidir .Genç bir hastada pnömokoksik pnömonide 3. günde ateş düşer , öksürük 8. günde ve raller 3. haftada kaybolur , lökosit sayısı 4. günde normale iner .Ağır pnömonilerde ARDS nadir olmayan bir ,komplikasyondur ve bu durumda pnömoninin progresyonu ile ARDS arasında ayıncı tanı güçtür .Tedavinin izlenmesinde ateş ve klinik bulgulara ek olarak radyoloji de değerlidir .Erken tanı konulup, tedaviye başlanmış olan olgularda başlangıçta pnömoninin radyolojik seyrine uygun olarak klinik gidişle kontrast oluşturacak şekilde yeni infiltrasyonlar görülebilir; bu durumda radyolojik değerlendirme yanılgılara neden olabilir. Diğer yandan ciddi bir pnömonide radyolojik progresyon hızı klinik kötüleşme kriterleri arasındadır , eklenen pnömotoraksın, plörezinin, anıpiyenıin ya da multilober tutuluşun değerlendirilmesine olanak sağlar .Sonuç olarak radyoloji klinik ve diğer laboratuvar bulgulan ile birlikte değerlendirilerek yorumlanmalıdır .Pnömoninin radyolojik tam rezolüsyonu ortalama 4 haftada olur .KOAH, alkolizm gibi altta yatan ek hastalıklann varlığında bu
süre 12 haftaya kadar uzayabilir.
Komplikasyonlar Metastatik infeksiyonlar: menenjit, artrit, endokardit, perikardit, peritonit, ampiyem,sepsis sendromu, multipl sistem organ yetmezliği,erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (ESSS: ARDS),solunum yetmezliği, akciğer apsesi.
Pnömokok Aşısı ABD’de 14 valanlı ilk pnömokok polisakkarid aşısı ilk kez 1977′de kullanılmıştır .Günümüzde kullanılmakta olan 23 valanlı aşı ise 1983′de kullanım alanına girmiştir .23 serotip içermesine karşın bakteriyeınik pnömokok infek;siyonlarının% 85′inde sorumludur , bu nedenle de aşının koruyuculuğu yüksektir. Bağışıklık sistemi normal olanlarda koruyuculuk ytiksek, düşük olanlarda ise düşüktür .Bir
çok çalışmada son derecede güvenilir bir aşı olduğu kanıtlanmasınakarşınendike olduğu gruplarda nadiren uygulanmaktadır .Pnömokok aşısının koruyuculuğu genel olarak normal immunitelilerde %57 , immunitesi baskılanmış olanlarda ise%21 ‘ dir .Diyabetiklerde
%84, koroner arter hastalığı olanlarda %73, konjestif kalp hastalıklarında %69, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında %65 ve aspleniklerde %77 , 65 yaşından büyüklerde %70′dir .Aşı yaşam boyunca sadece 1 kez yapılmalıdır , 6 yıl sonra yinelenmesi sadece antikor titreleri hızla düşme gösteren renal transplantasyon’yapılanlar, nefrotik sendromlular, kronik böbrek yetmez1iği olanlar ve ciddi pnömokok infeksiyonu yüksek riskini taşıyanlarda yapılabilir. Aşı 2 yaşın altında etkisizdir ve yapılmamalıdır. Olası ise splenektomiden2 hafta önce ya da immünosüpresif tedavi başlanmadan aşı yapılmalıdır .Tek doz 0..5 ml sc ya da im
yapılabilir. Hafif yan etkiler enjeksiyon yerinde eritem yada ağrıdır (%26-50). Ateş, miyalji, eiddi lokal yanetkiler%l ‘in altındadır .Anaflaktik yan etkiler son derecede nadirdir , Yan etkiler revaksinasyonlarda daha sık görülür.
Influenza Aşısı.Influanza A aşısı etkenin her yıl antijenik özelliğini değiştirmesi nedeni ile bir önceki yılda görülen suşlar gözönüne alınarak yeniden hazırlanır. Yumurta embriyonunda üretilen viruslardan yüksek saflaştırma ile elde edilen inaktiveVirus aşısı
olan influenza 2 tip, A, 1 tip Bsuşu içerir .Koruyuculuğu %70düzeyindedir. Endikasyonları pnömokok aşısına çok benzer ancak ek olarak sağlık personeli, kronik olarak aspirin kullanmak zorunda olanlar da aşılanırlar. Akut febril hastalığı olanlar ve yumurta allerjisi
olanlarda aşı uygulanmamalıdır .Deltoid adeleye im uygulanır , yan etkileleri enjeksiyon yerinde ateş, kızarıklık, miyalji ve nadiren de allerji.. 1976′dan beri influenza aşısı ile ilgili Gullian-Barre sendromu gözlenmemiştir .Ülkemizde aşının koruyuculuğunu araştıran çok az sayıda çalışma yayınlanmıştır ve yüksek koruyuculuk bildirilmiştir.
Hastane Kökenli Pnömoniler Orofaringeal, gastrik, trakeal kolonizasyonu önlemek: stres ülserlerinden kaçınmak amacı ile kullanılan antasit ve H2 reseptör blokörleri yerine asiditeyi değiştirmeden mukoza koruyan sucralfatı kullanmak gereklidir. Üst gastrointestinal traktusun selektif dekontaminasyonunun (SDD), sadece travma, immünosupresyon ve kemik iliği transplante edilmiş olan hastalarda uygulanması önerilmektedir. Son yıllarda uygulanmakta olan bir diğer yaklaşım da enteral beslenmedir. Nasogastrik sonda yerine jejenuma kadar uzanan tüplerle hastaların kolonizasyon ve sızıntı ile oluşan pnömoni riskini
azaltılabilir. Orofaringeal ve gastrik floranın aspirasyonunun önlenmesi: Hastaların yarı oturur durumda yataklarının başı kaldırılarak beslenmeleri, sürekli infüzyon yerine küçük vo1ümlerde sık beslenmeleri, endotrakeal tüp çekilme ve yer değiştirmelerinde balon söndürülmeden enteral beslenme tüpünün aspire edilerek midenin boşaltılması, aylarca süren bilinç yitiminin olduğu nörolojik olgularda perkütan gastrostomi (PEG) açılması gereklidir. Enteral beslenme yoğun bakım kökenli pnömonilerde giriş kapılarından biri niteliğindedir ancak bu durum, hastalarda fizyolojik olmayan, çok pahalı, bağırsak kaynaklı gram( -)
bakteri sepsis insidansını ve vasküler tromboz riskini artıran. parenteral beslenmenin tercih edilebileceği anlamında algılanmamalıdır. Konuyu irdeleyen bir çok çalışma ve editörlerin derlemelerindeparenteral beslenmenin ilk kontrendikasyonu enteral beslenme olanağının (ora1/nasogastrik/enteral/PEG) bulunmasıdır .Endotrakeal tüp ve mekanik ventilasyon /nemlendiriciler/aspirasyon: Endotrakeal tüpün steril koşullarda takılması, aspirasyonların steril kapalı sistemler aracılığı ile yapılması, bakteri filtrelerinin kullanılması, hortum ve diğer iletici sistemlerin tek kullanımlık olması: bu sistemlerdeki kolonizasyonları engel1emek amacı ile 48 saatte bir değiştirilmesi, yoğun bakım personelinin sık sık el1erini yıkamalan özel1ikle hastaya/aletlere/ekipmana dokunmadan önce ve sonra el1erini yıkamaları Staphylococcus aureus insidansını azaltacaktır .Benzer amaçla steril eldiven kullanımının yaygınlaştırılması (her dokunuş öncesinde) pahalı bir seçenek olarak düşünülebilir .Alveole ve bronşlara penetrasyonu iyi olmayan aminoglikozit grubu antibiyotikleri gram( -) spektrumlarınıda göz önüne alarak endotrakeal / nemlendirici ile vermek hayal kınlığı ile sonuçlanmıştır: rezistan suşlarla daha ağır pnömoniler gelişmiştir. Benzer sonuçlar prof-
laktik geniş spektruınlu antibiyotik kul1anımında da söz konusudur. Diğer bir yakl.aşım da en sık gözlenen etkene yöneliktir: lipopolisakkarit pseudomonas aşısı vehiperimmun antipseudomonas globulini araştırma aşamasında olan, etkinlikleri büyük olgu serileri ile
kanıtlanamamış yeni yakl.aşımlardır.
Toplum Kökenli Pnömoniler İmmün yetmezliği bulunmayan, hastanede gelişmiş olmayan pnömoniler toplum kökenli / toplumdan kazanılmış pnömoniler olarak isimlendirilirler .Klinik, radyolojik, histopato1ojik ve etiyolojik etken farklılıkları nedeni ile tipik ve
atipik olarak 2 gruba ayrılırlar. Tipik pnömoni etkenleri S.pneumoniae, H.infiuenzae, S.auteus ve gram(-) bakterilerdir. Atipik pnömoni etkenleri ise M.pneumoniae, Legionella, I?fluenza ve viral pnömonilerdir. Tipik pnömonilerde pulmoner, atipik pnömonilerde ise ekstra pulmoner bulgular ön plandaysa da klinik ve radyolojik bulgulara dayanılarak yapılan etiyolojik tahminin spesifite ve sensitivitesinin düşük olduğu,yazı/tura düzeyinde olduğu, aynmın aşırı bir basitleştirme niteliği taşıdığı belirtilmektedir (Tablo 5.9). Toplum kökenli pnömonilerde etkenlerin sıklığı ülkenin gelişmişliği, Iaboratuvar olanakları, coğrafi konumu
ile ilişkilidir. Olgulann yaklaşık % 21.-50′sinde tüm tanısal girişimlere karşın etken saptanamayabilir. Toplum kökenli pnömonilerde, pnömoninin ciddiyeti ne olursa olsun en sık saptanan etkenstreptococcus pneumoniae’dir. Bunu Heamophilus infiuenzae ve Iegionila izlemektedir. Ancak ülkemizden bildirilen serilerde her iki etkenin de İzole edilemediği (kültür güçlüğü, serolojik incelemelerin gerektiği oranda kullanılmaması, maliyet) gözlenmektedit .Toplum kökenli pnömonilerin yaklaşık yarısında etkenin izole edilememesi bşlangıçta ve izlemde doğru, akılcı,ilkeli bir ampirik yaklaşımı gerekli kılmıştır .Bu nedenle Amerikan Toraks Derneği (ATS) tarafından 1.993 yılında bir rehber yayınlanmıştır. Bu rehbere göre toplum kökenli pnömoniler yaş, ayaktan/yatınlarak izlem, altta yatan hastalık varlığı, pnömoninin ciddiyeti göz önüne alınarak 4 alt grupta ele alınmaktadır
(Tablo 5.1.0).
Pnömoni tipi Klinik Radyoloji
Tipik Betalaktam anti. Konsolidasyon
biyotiklere (Kavitelsıvı)
duyarsızlık nadir
Akut başlangıç Unilateral plörezi
Plevral göğüs ağrısı Segmental;lober
patern
Etken m.o. sapfandığı
pürülan balgam
Atipik Subakut başlangıç Hızlı progresyon
Karışık flora ile
mukoid balgam Asimetrik
baskın, m.o.. yok infiltrasyonlar
Betalaktani anti- Konsolidasyon
biyotiklere (Kavite/sıvı)
duyarsızlık nadir
Akciğer dışı bulgular: sık: diyare, abdominal ağn, mental konfüzyon,hipofosfatemi, karaciğer fonksiyon, testlerinde bozulma.
Akciğer infeksiyonlarına yaklaşım bölümünde belirtilen kriterler uyarınca hastaneye yatırılan ve ciddiyeti değerlendirilen olgulara bulundukları gruba göre tedavi yaklaşımı yapılmaktadır .Grupları belirıeyen sayı arttıkça, pnömoni ağırlaşmakta, alt sıralarda yer
alan Iegionella ve gram(-) basiller üst olasılık sıralarına yükselmekte, seçilen antibiyotiklerin gram( -) spektrumları ve maliyetleri artmakta, sonuç olarak da mortalite oranlan %1′den % 50′ye ulaşmaktadır.
Avrupa ülkelerinde toplum kökenli pnömonilerde penicilline dirençli pnömokok olasılığı, alışkanlıklar ,maliyet değerlendinneleri nedeniyle ampirik tedavi seçenekleri farklılık göstermektedir: Fransa’da penicillin, beta laktam/betalaktamaz inhibitörü ve makrolidler eşit sıklıkta ve en sık kullamlırken, Almanya ve İngiltere’de betalaktam/ betalaktamaz inhibitörü daha az kullamlmaktadır. İtalya’da sefalosporinler, İspanya’da ise makrolidler en fazla sıklıkı.a tercih edilmektedir. Avrupa topluluğıinaüye 5 ülke göz önüne alındığında penicillinler %29, makrolidler %27 ve sefalosporinler %27 oranında kullanılmaktadır.
Raporda tedavi süreleri 7-10 gün olarak belirtilmiştir. Ancak M.pneumoniae ve C.pneumoniae’da 10-14 gün, Legionella ‘qa 14 gün (immun yetmezlik varsa 21 gün) önerilmektedir. Sözü edilen etkenlerin ülkemizde izolasyon sorunları gözönüne alınarak toplum kökenli pnömoiıiler ortalama 14 gün tedavi edilmektedir.
Oral eritromycin ve claritromycin veya ofloxacin ile yüksek tedavi başarıları (%90-95) ve konvansiyonel tedavilerden istatistiksel farklılık göstenneyen oranlar bildiriliyorsa da bu konudaki genel kabul gören yaklaşım hastamn kliniğine hakim oluncaya dek tedavinin pal’enteralyapılmasıdır .Bu konuda dikkatli ve temkinli davramlması gerektiğini vurgulayan bir yayın 1952 yılında ülkemizden yapılmıştır: sülfanamid ve penicillin yaygın kullammından önce mortalite dünyada % 27 , ülkemizde fse değişik serilerde % 9-33 arasında değişirken; sülfanamid / penicillin sonrasında oranların ülkemizde % 2.5 -p düzeylerine düştüğü
bildirilmiştir .Aradan geçen 40 yıla, teknolojik gelişmelere, ilaç keşiflerine karşın varılan mortalite oranları daha düşük değildir .
359 olguyu içeren bir seride olg\lların %30′urida altta yatan her hangi bir neden saptanmazken, %36′sında immün supresyon, %31′inde KOAH, %32′sinde alkoı.izm, %24′ünde kanser, %15′inde aterosklerotik kalp hastalığı, %14′iİndediyabet, %12′sinde konjestif kalp yetmezliği, %8′inde epilepsi, %7′sinde kronik böbrek yetmezliği saptanmıştır .128 olguyu içeren birçalışmada altta yatan hastalığı olanlarda mortalite %18, olmayanlarda %2 olarak bildirilmiştir.Altta yatan hastalık varlığı hospitalizasyon, antibiyotik seçimi ve prognozu belirlemektedir.
Pnömonide tedavinin ilk 72 saatinde düzelme ortaya çıkar.
Grup 1: Ayaktan izlenen, ek hastalığı olmayan, yaşı <60 olan hastalar
Etkenler
S.pneumoniae
M.pneumoniae
Viruslar
C.pneumoniae
H.influenzae
Diğer: Legionella, S.aureus, M.tbc, endemik funguslar, aerobik gram( -) basilIer
Tedavi
Makrolid veya tetrasiklin
Mortalite
%1-5
Grup 2: Ayaktan izlenen, ek hastalığı olan ve/veya yaşı >60
Etkenler
S.pneumoniae
Viruslar
H.influenzae
Aerobik gram(-) basiller
S.aureus
Diğer: M.catarrhalis, Legionella, M.tbc, endemik funguslar
Tedavi ,
2. kuşak sefalosporin veya TMP/SMX veya
beta Iaktamlbetalaktamaz inhibitörü
+ eritromycin veya diğer makrolitler
Mortalite
% 1-5
Grup 3: Hastaneye yatırılan toplum kökenli pnömonili hastalar
Etkenler
S.pneumoniae
H.influenzae
Polimikrobiyal (anaerobikler dahil)
Aerobik gr(-) basilIer
Legionella
S.aureus
C.pneumoniae
Diğer: M.pneumoniae, M.catarrhalis, M.tbc, endemik fungus1ar
Tedavi
2. veya 3. kuşak sefalosporinler
veya beta Iaktam/laktamaz inhibitörü
+ makrolidler
Mortalite
%5-25
Grup 4: Hastaneye yatınlan ciddi toplum kökenli pnömonili
hastalar
Etkenler
S.pneumoniae
Legionella
Aerobik gram negatifbasilIer
M.pneumoniae
Viruslar
Diğer: H.influenza, M.tbc, endemik fungusJar
Tedavi
Makrolid +
Anti-pseudomonal aktiviteli 3. kuşak sefalosporin
veya + anti-pseudomonal aktiviteli imip!!nem/cilastatin, ciprofloxacin
Mortalite
%50
net bir kötüleşme görülmedikçe tedavi değiştirilmemelidir .Radyoloji tedavinin izlenmesinde iyi bir kriter değildirçÜllkü tedavinin başlangıcın da klinik düzelmeye zıt olarak progresyon gösterilebilir ,pnömoni iyileşmesini geç olarak yansıtır .At.eş ve lökositoz ilk 2-4 günde düşerken, raller 1 hafta sürer .Radyolojik tam düzelme aylaylar alabilir.
Eğer tedaviye yanıt yoksa: etken antibiyotiklere dirençlidir yada noninfeksiyöz/ viral/fungal/mikobakteryel etiyoloji söz konusudur .Bronkoskopi ile BAL,pBAL, TBB; bilgisayarlı tomografi ve serolojik incelemeler yapılmalıdır. Ciddi pnömonili olgularda diğer
tanısal yöntemler sonuçsuz kaldığında tanısal amaçlı açık akciğer biyopsisi yapılabilir .
Hastane Kökenli Pnömoniler Hastaneye her hangi bir nedenle yatıştan 72 saat sonra ortaya çıkan ateş,lökositoz, pürülan balgam ve grafide yeni veya progresif infiltrasyonlar , balgamın gram boyalı preparatında ya da balgam, trakeal aspirat, plevral sıVl, kan kültürlerinde etkenin saptanması hastane kökenli pnömoni olarak değerlendirilir .Bir çok kaynakta 48- 72 gibi net bir saat belirtilmemekte bulgulann hastaneye yattıktan sonra ortaya çıkmış olması yeterli görülmektedir. Xine ARDS, emboli, zeminde var olan kalp ve akciğer hastalıkları, hastanın genel durumu uygun olmadığı için çoğu kez invaziv tanısal girişimlerin yapılamaması nedenleri ile kolaylıkla atlanabileceği belirtilmektedir .ABD’de üriner infeksiyonlardan sonra nasokomiyal infesiyonların %15′ini oluşturarak 2. sırada yer almaktadır. Sıklığı taburcu edilen 1000 hasta.ta oranlanarak değerlendirildiğinde l000′de 5′dır. Eğitim vermeyen hastanelerde l000′de 4, üniversite hastanelerinde 1000′de7.7′dir. Bakteriyemik nasokomiyal pnömoni (hastane kökenli pnömoni:NP) sıklığı ise eğitim veren hastanelerde venneyenlerden 10 kat fazladır. Bakteriyemik NP %2-6 arasındadır .NP genel mortalitesi %20 iken bu oran eğitim veren hastanelerde %50′ye çıkmaktadır. Pseudomonas en yüksek mortalite oranına sahiptir (%70-80), legionella ise %25 düzeyindedir , NP’ye en sık neden olan etken de pseudomonas’tır.
Üst gastrointestinal traktusla alkalizasyonla (H2reseptör blokerleri, antasitler), nasogastrik sonda takılması, üst havayolu savunma sistemlerinin entübe edilen hastalarda devredışı kalması, steril olmayan kataterlerle aspirasyonlar , bronkoskopii legionella ve
gram(-) basillerle kontamine nebülizatörlerin kullanımı, proflaktik antibiyotik kullanımı, invaziv girişimler, hastane personelinin yada hastanın kendi ellerinin taşıyıcılığı ile fekal-oral kontaminasyonlar , öksürük refleksi azalması, mukosilier transport bozukluğu bu hastalarda NP’ye zemin hazırlar .Endotrakael tüp takılırken üst hava yolu florasının aşağıya indirilmesi; aspirasyon yada ventilatör bağlantıları. bakımı sırasında sağlık personelinin eliyle gram(-) ve S.aureus ile infekte edilmesi, ventilatör devrelerinde özellikle nemlendiricilerde kolonize olan
hidrofilik Pseudomonas, Xantomona-t Flavocbacterium, Legionella tarafından infekte edilmesi sonucunda altta yatan hastalığı nedeniyle solunı.ım yetmezliğine girmiş olan hastada ventilatör kökenli pnömoni (VAP) de tabloya eklenir. VAP tanısı için hastanın entübe
edildiği anda ya da entübasyon sırasında var olan bir etkenin inkübasyon süresinden daha kısa sürede pnömoninin ortaya çıkmaması gereklidir .VAP denilebilmesi iç:” genellikle kabul edilen süre entübasyon ve ventilatör tedavisinden sonraki 48 saattir .Ventilatörlerde geçen her günde pnömoni sıklığı %1 artar. Bir başka çalışmada ventilatöre bağlı hastalarda pnömoni
olasılığının her gün %5 arttığı ve 30 günün sonunda hastalann %68′inin ventilatör kökenlipnömoni tanısı aldığı belirtilmiştir .Altta yatan hastalıkları da olan, solunum yetmezliği olan bu hasta gurubunda. VAP’ın eklenmesi mortalite riskini artınr: ARDS’li hastalarda pnömoninin eklenmesi ile mortalite oranlan 2 değişik seride %23-26′dan % 48-67′ye çıkmıştır. Pseudomona..’, acinetobacter ve staphylococcus aureus un etken olduğu olgularda mortalite diğerlerine oranla daha yüksektir .
Hastane kökenli (NP) ya da ventilatör kökenli (VAP) pnömoni tamları zordur .Eklenen yeniinfiltrasyonlar , lökositoz, ateş klinisyeni uyarabilir ancak altta yatan hastalığı olan olgularda bu bulgular gözlenmeyebilir, grafi patolojisi noninfeksiyöz nedenlerle karıştırılabilir .BAL, pBAL, PBC bu olgulard~bronkoskopi eşliğinde yada entübasyon tüpünün içindenbronkoskopi olmaksızın uygulanarak tam konulabilir .Kolonizasyon ya da etkin ayırımı klinikte antibiyotik seçimini, tedavi endikasyonunu belirleyecektir ve bu nedenle mutlaka kantitatifkültür yapılmalıdır.
Hastane kökenli pnömonilerde antibiyotiklere direnç olasılığının yüksek olması nedeniyle etkenin izolasyonu ve antibiyogram büyük önem taşır.. Empirik antibiyotik tedavisi altta yatan hastalıklara ve epidemiyolojik özelliklere dikkat edilerek düzenlenebilir .
immunitesi Baskılanmış Kişilerde Pnömoniler İmmünostıpresyon, akut yada kronik bir süreçle, konjeniti ya da kazanılmış olarak ortaya çıkan; organizmanın yabancı antijenlere subnormal yamt vetme halidir. immün sistemi baskılanmış olan hastslarda akciğer infeksiyonları sıktır ve bu hastalardap.nömoni yavaş rezorbe olur , mortalite yüksektir .Böbrek trasplantasyonu yapılan hastalarda pnömoni %10-20 oranındadır ve mortalite %50 düzeyindedir .İmmünitesi baskılanmış olan hastalarda humoral yada hücresel immünitenin baskılanmış olmasına göre infeksiyöz etkenler ve olası tanılar farklılıklar gösterir .İnfeksiyöz
olduğu kadar noninfeksiyöz nedenlerde ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Radyolojik göriinümün lokalize, diffüz yada nodüler olması, progresyon hızı ayıncı tanıda yararlı olabilir (Tablo 5.12). Bakteriyel etkenler S.aureus, gram(-) basiller, legionella, M..tuberculosis ve
M.avium intracellülare (MAC)’dir. Viral etkenler içerisinde CMV ve parazitler olarak ta PCP ön planda düşünülmelidir.
BÖLÜM IV
Astım deyimi, eski Yunanca ”soluksuzluk” veya, açık ağızla soluk alıp verme ,, anlamına gelmektedir. ilk kez antik Yunan şairi Homeros tarafından kullanılan bu deyim, o dönemlerde her türlü hastalıkta oluşan nefes darlığını tanımlamada kullanılmıştır. Floyer (1698) ve Salter (1860) ise, bu terimi ”nöbetler halinde gelen nefes darlığı” anlamında kullanmışlardır. Salter’den yaklaşık 100 yıl sonra astımı; şiddeti kısa süreler içinde değişebilen, kendiliğinden veya tedavi ile düzelebilen yaygın hava yolu daralması şeklinde tanımlanmıştır (l959). Son 20 yıl içinde astım konusunda sağlanan olağanüstü bilimsel gelişmeler , hastalığın oluşumu ve tedavisi ile ilgili bilgilerimizin önemli oranda değişmesine neden olmuştur .Günümüzde
astım, aşağıdaki temel özellikleri ile tanımlanmaktadır:
1. Astım, hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır .Bu inflamasyonda birçok hücre, özellikle de mast hücreleri, eozinofiller ve T lenfositler önemli bir role sahiptirler .
2.Hava yolu inflamasyonu, hava yollarının değişikuyaranlara karşı aşırı cevaplılığına (bronşiyal hiperreaktivite) ve yaygın, değişken hava akımı obstrüksiyonuna neden olmaktadır. Hava akımı obstrüksiyonu kendiliğinden veya tedavi ile kısmen düzelebilmektedir .
3. Hava yolu inflamasyonu ve buna ikincil gelişen yapısal/fonksiyonel değişiklikler astıma özgü. semptomların oluşmasına yol açmaktadır. Astımda görülen temel semptomlar; nöbetler tarzında gelişen hışıltılı soluhum (wheezing), nefes darlığı, göğüsde sıkışma ve
öksürüktür. Bu semptomlar, genellikle geceleri veya sabah erken saatlerde oluşur.
Son yıllarda astım patogenezi ve tedavisi konusunda önemli gelişmeler sağlanırken, yine bu dönemde hastalığın prevalansı, morbiditesi, şiddeti ve mortalitesinin artmakta olduğu şaşkınlıkla izlenmektedir. Oluşan bu çelişkili durum, son 20 yıl içinde elde edilen bilgi birikiminin hastalara ulaşamadığını Ye hastalığın epidemiyolojik boyutlarına olumlu katkılar
sağlamadığını göstermektedir .Günümüzde astım,tüm dünya ülkelerinde önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir .Hastalık genellikle doğrı:ı teşhis edilmemekte, tanı konulanlann büyük çoğunluğu da uygun bir şekilde tedavi edilmemektedir .Tüm yaş gruplarında görülebilen, şiddetli, bazen de öldürücü olabilen bu hastalık, günümüzde 100 milyondan fazla kişiyi etkilemektedir .
Epidemiyoloji
Astımın kesin bir tanımlamasının yapılamamış olması ve hastalığın standart tanı yöntemlerinin belirlenememiş oluşu, değişik epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen sonuçlann değerlendirilmesini ve karşılaştırılmasını güçleştirmektedir .Buna rağmen, dünyanın değişik ülkelerinde yapılan çalışmalarda, son 20-30 yılda astım prevalansında dramatik artaşların oluştuğu, bazı bölgelerde bu artı~lann 20-50 kat olduğu bildirilmiştir .Astım prevalansındaki artış hem gelişmiş, hem de gelişmekte olan ülkelerde gözlenmektedir .Astım prevalansında gözlenenbu artışın çevresel faktörlerdeki değişikliklerle ilişkili olduğu, endüstrileşme ve kentlemenin iç-dış ortam irritanları ile daha yoğun karşılaşmaya neden olduğu, bildirilmiştir .Nitekim, gelişmekte olan ülkelerde, batılı yaşam tarzıııı
seçen kesimlerde ve kırsal bölgelerden kentlere göç eden kesimlerde prevalansdaki artışın daha belirgin olduğu gözlenmektedir .Astım prevalansı yönünden ülkeler arasında büyük farklılıklar bulunmasına rağmen, gelişmiş ülkelerde yetişkinlerin % 5′inde, çocukların ise % 10′unda astım bulunduğu bildirilmiştir.
Türkiye’de son beş yılda yapılan çalışmalarda, astım prevalansının yetişkinler arasında % 2.2-6.4, çocuklar arasında ise % 5.6-9.4 civarında bulunduğu görülmektedir.
Astımda Doğal Gelişim
Astım, insan yaşamının iki döneminde de (çocukluk ve yetişkinlik) başlayabilmektedir .Çocukluk astımı daha çok 5 yaşından önce başlamaya ve genellikle erkek çocuklarda daha fazla oluşmaya eğilimlidir. Adolesan döneminden sonra ise, prevalansdaki cinsiyet farklılığı ortadan kalkmaktadır.
Yeni doğan döneminde solunumsal infeksiyonlar sırasında tekrarlayan “wheezing” atakları geçiren çocuklann bir kısmında, okul çağında astım tablosu ortaya çıkabilmektedir .Astım gelişiminde, atopi varlığı ve yaşamın ilk yıllarında (özellikle O-l yaşta) çevresel
alleıjenlerle yoğun karşılaşma ve annenin sigara içimi önemli risk faktörleri olarak görülmektedir.. Çocukluk döneminde astımı bulunan çocukların %30-50′sinde
puberte döneminde hastalık kaybolmakta, fakat yetişkinlik döneminde çoğunlukla tekrar ortaya çıkmaktadır. Genel olarak, astımlı çocukların 2/3′ünde hastalık puberte ve yetişkin döneminde de devam etmektedir.
Hastalık klinik olarak kaybolsa bile, bu hastaların akciğer fonksiyonlarında bozulma veya hava yolu aşırı cevaplılığı veya öksürük devam edebilmektedir .Çocukluk astımının yetişkin döneminde de devam etmesinde bazı risk faktörleri önemli rol oynamaktadır. Bunlar; hastalığın 3 yaşından önce başlaması (özellikle yeni doğan döneminde sık “wheezing” atakları), eg-l’zema veya allerjik rinit varlığı (veya ailede egzama öyküsünün bulunuşu), aeroallerjenlere karşı cilt testlerinin pozitif oluşu, çocukluk döneminde hastalığın
şiddetli oluşu, allerjenlerle, özellikle iç ortam allerjenleri ile yoğun karşılaşma olarak tanımlanmıştır .
Astım, işyerinde duyarlılaştırıcı etkenlerle karşılaşmaya ve muhtemelen yaşamın ileri dönemlerinde atopi gelişmesi nedeniyle yetişkin yaşta da başlayabilmektedir .Yetişkinlerde görülen astımın ne kadarının yeni başladığı ve ne kadannın çocukluktan beri süre-
geldiğini belirlemek güçtür. Yetişkinlik döneminde astımın sürekli hale gelişinde biı:çok risk faktörü önemli rol oynamaktadır. Bunlar; geri döndürülemez hava yolu obstrüksiyonu ile karekterize şiddetli hastalık varlığı, hastalığın 40 yaşından sonra başlaması, sık görülen allerjenlere karşı deri testlerinin negatif oluşu, astım geliştikten sonFa allerjenlerle sürekli karşılaşma ve mesleki etkenlerle sürekli karşılaşma olarak özetlenebilir.
A. Hazırlayıcı Faktörler Kişiyi, hastalık gelişimine karşı duyarlı hale getiren faktörlerdir. Günümüzde bilinen en güçlü hazırlayıcı faktör atopidir (Tablo 5.22). Atopi, kişininçevresel allerjenlerle karşılaşma sonucu anormal miktarlarda IgE yapabilme eğilimi olarak tanımlanmaktadır .Atopi varlığı, çevre havasında yaygın olarak bulunan allerjenlere (aeroallerjen) karşı cilt testlerinin pozitifliği, total ve/veya özgül Ige’nin artışı ile karakterizedir. Yapılan birçok çalışmada, IgE düzeyi yüksek ôlan gruplarda, IgE düzeyi düşük
olan gruplara göre astım prevalansının daha yüksek olduğu gösterilmiştir .Atopi pre\ralansı değişik toplumlarda %30-50 arasında değişmektedir .Fakat bu toplumlarda astım prevalansı %7 civanndadır. Atopik kişilerin niçin sadece bir kısmında astım geliştiği, henüz çok iyi bilinmemektedir. Astım ve atopiye eğilimin kalıtsal olarak birbirinden bağımsız geçiş gösterdiği, fakat atopi varlığının astıma genetik duyarlılığı artırdığı ileri sürülmüştür. Yapılan klinik ve epidemiyolojikçalışmalarda, atopinin kısmen kalıtsal bir özel”
lik gösterdiği, IgE yapımının düzenlenmesinde genetik faktörlerin belirleyici öneme sahip olduğu bildirilmiştir. Atopik olmayan astıma sahip anne ve babaların çocuklannda astım gelişme riski genel populasyonlarda farklılık göstermemektedir .Fakat, atopik astıma sahip anne ve babaların çocuklarında astım gelişme riski 2-3 kat fazladır .Benzer şekilde, hava yo-
lu aşın cevaplılığına ve atopiye sahip anne-babaların çocuklanndada astım prevalansı yüksektir.
B. Nedensel Faktörler Hava yollannı duyarlılaştıran ve astımın başlamasına neden olan faktörlerdir.
En önemli nedensel faktör , inhale edilen allerjenlerdir
Tablo 5.22. As11m gelişiminde risk fak1örleri
Hazırlayıcı faktörler
Atopi, cinsiyet
Nedensel faktörler
İç ortam allerjenleri
Ev tozu akarları (mite)
Hayvan allerjenleri (kedi, köpek, kemiriciler)
Hamamböceği allerjeni
Mantarlar (penicillium, alternaria, candida)
Dış ortam allerjenleri
Polenler (ağaç, çayır , yabani ot)
Mantarlar Caltemaria, clodosporium)
Aspirin
Mesleki duyarlılaştırıcılar (düşük ve yüksek mole-
kül ağırlıklı)
Katkıda bulunan faktörler
Solunum Bistemi enfeksiyonlan Cgenellikle vİral)
Tütün dumanı (aktif, pasİf sigara içimi)
Hava kirliliği
İç ortam ( NO, NO2, CO, CO2, SO2)
Dış ortam ( SO2, NO2, ozon, partikül)
Düşük doğum ağırlığı
Diyet
(ev tozu akarları, hayvan kılları, mantar ve polenler).
Günümüzde en yaygın görülen İç ortam allerjeni ev tozlarında bulunan akarlardır (mite). Tüm dünya ülkelerinde akarlar , astım gelişiminde önemli rol oynamaktadırlar .Nitekim, yaşamın ilk yılında akarlarla karşılaşmanın daha sonraki yıllarda astım gelişimi ile yakından ilişkili olduğu bildirilmiştir .Akarlar , çıplak gözle görülemeyecek kadar küçük (0.3 rnrn) canlılardır .İnsan ve havvan derilerinden dökülen kepeklerle beslenirler. 22-26 derece sıcaklıkta ve %50′den yukarı göreceli nemlilik koşullarında rahatlıkla çoğalırlar . Yer zeminlerde, halılard,~, yataklarda ve kumaş döşeme malzemelerinde bolca: bulunurlar .O nedenle, oturma odalarında ve özellikle yatak odalannda sık görülürler. Akar allerjenleri genellikle bu canlılann dışkılannda bulunmaktadır. Esas olarak yaz ve sonbaharda sıcak ve nemli havalarda çoğalmakla birlikte, ortama bırakmış oldukları dışkıların yıl boyu varlığını sürdürmesinden ötürü, et,kileri de yıl boyu sürmektedir. Evdeki tozlara karışançok küçük akar dışkı parçalan, yüzeylerine tutunduklan halı ve koltuklardan kolaylıkla havaya savrulabilmektedir. Yaklaşık 47 türü bulunan akarlardan ensıkgörülenleri Dermatop-hagoides pteronyssinus Ve Dermatophagoides farineadır.
C. Katkıda Bulunan Faktörler Bir nedensel faktörle karşılaşan kişilerde astım gelişme olasılığını artıran faktörlerdir .Bu faktörler , kişilerde astım gelişme duyarlılığını da artırabilir .Modern inşaat teknikleri
(izolasyon ve ısı kaybını önleme teknikleri, çift cam uygulanması vb), ev düzenlemesindeki değişiklikler (zeminlerin h~lı ile kaplanması, kumaş döşemeler ,
merkezi ısıtma vb), iç ortam havalanması azaltmakta,iç ortam allerjen ve hava kirleticilerin miktannda artmaya yol açmaktadır .Odun, gaz yağı, kömür sobalar , doğal gaz veya ocak şöminelerde yemek pişirme-ısınma sırasında ortama nitrik oksit, nitrajen oksitler ,
karbonmonoksit, karbondioksit, kükürtdioksit, for.maldehit, partiküller ve biyolojik maddeler (endotoksinler) salınmaktadır. Baba ve annelerin (özellikle annelerin) sigara içmesiyle ortama salınan sigara dumanı da bu kirliliği önemli oranda artırmaktadır .Küçük çocuklar , anneleri ile bir likte yaşamlannın. büyük çoğunluğunu iç ortamlarda geçirmektedirler. Gelişmiş
ülkelerde yaşayan insanlann da yaşamların % 9ü-95′i iç ortamlarda ( ev , büro vb ) geçmektedir .Değişik çalışmalardan elde edilen bilgiler , iç ortam kirliliğinin astım gelişimine katkıda bulunabileceğini göstermektedir.
Astım Nöbetlerini Doğuran Risk Faktörleri (Tetikleyiciler)
Tetikleyiciler , ya havayolu inflamasyonunu artırarak veya akut bronkospazm gelişimine yol açarak veya bu iki etkiyi birlikte göstererek astım nöbetlerinin gelişimine neden olan risk faktörleridir. Tetikleyiciler astım gelişimine yol aÇmazlar , fakat astımlı hastalarda nöbetlerin oluşumuna neden olabilirler .Her hastada, nöbetlere yol açan tetikleyicilerin belirlenmesi ve bunun için de dikkatli bir öykü alınması gereklidir. Böylece bu faktörlerden kaçınmak mümkün olabilir.
Başlıca Tetikleyiciler: Allerjenler , hava kirleticiler (çevresel tütün dumanı, odun dumanı, spreyler,uçucu organik bileşikler , cilalar , yemek yağları), solunum sistemi infeksiyonlan (genellikle viral kökenli),egzerzis ve hiperventilasyon, iklim değişiklikleri (çok soğuk hava, yüksek nem, fırtınalar , akut hava kirliliği dönemleri), sülfürdioksit, ilaçlar (aspirin,cNSAID, beta blokerler), yiyecek katkı maddeleri (şalisilat, monosodyum glutamat, metabisülfit), ema~yonel değişiklikler (aşın gülme, korku, çığlık, öfke vb), güçlü kokular , diğer faktörler (rinit, sinüsit, gastroözafajial reflu).
Astım Patolojisi
Astımın patolojik özellikleri ile ilgili bilgiler büyük oranda, akut şiddetli astım nedeniyle veya bir başka nedenle ölenastımlı hastaların otopsi incelemelerinden sağlanmıştır .Son yıllarda fiberoptik bronkoskopi ile astımlı hastalardan sağlanan bronşiyalmukoza ve bronko alveoler lavaj (BAL) örneklerinin incelenmesi ile, bu konudaki bilgilerimiz ileri derecede artmıştır. tmmünoloji ve moleküler biyoloji tekniklerinin kullanılması, hava yollarındaki patolojik değişikliklerin dinamiklerinin an}aşılmasına büyük katkı sağlamıştır .Elde edilen bilgiler , tüm astım türlerinde astım patalojisinin temel özelliğinin hava yolu inflamasyonu olduğunu, hafif astıma sahip hastalarda bile inflamatuar değişikliklerin bulunduğunu, astımdaki
patolojik değişikliklerin sadece hava yollarında (bronş ve bronşiyol) ve yamalı tarzda bulunduğunu göstermektedir .
Astımda gözlenen temeı patolojik değişiklikler şunlardır :
1. Büyük ve küçük hava yollarının Iumeninde, mukus, serum proteinleri, inflamatuar hücrelei ve hücre artıklarından oluşan mrikus tıkaçlar.
2; Hava yolu mukozasında vakuolizasyon ve ödem, silialı kolumnar epitel hücrelerinin bazal
membrandan ayrılması ve bloklar halinde lumene dökülmesi.
3. Hava yolu Iumeninde ve duvarında genellikle eozinofiller , masthücreleri ve Ienfositlerin oluşturduğu yaygın inflamatuvar hücre infiltrasyonu
4. Hava yolu duvarında vazodilatasyon ve ödem, hava yolu düz kasında ve submukoz bezlerde hipertrofi, goblet hücrelerinde artış.
5. Bazal membranda kalınl~roa(subepitelyal fibrozis) ve hava yolu duvarının şeklinde değişiklik.
Astım Patogenezi
Yaklaşık100 yıldan beri, astımlı hastaların balgamlarında eozinofiller ve onun yıkım ürünlerinin (Charcot-Leyden kristalleri), sertleşmiş mukus tıkaçların (Curshmann spiralleri) ve dökülmüş epitel. hücrelerinin (Creola cisimleri) varlığı bilinmektedir. Astımdan ölen hastaların hava yollarında yaygın inflamatuar değişikliklerin bulunduğu uzunca bir süredir
patologlarca gözlenmektedir. Fakat, daha 10-15 yıl öncesine kadar astım, hava yolu düz kasının spazmı ile karekterize bir hastalık olarak değerlendirilmiştir. Son yıllarda elde edilen bilgiler , astmatik hava yo1larında çok sayıda aktive olmuş inflamatuar hücrelerin bulunduğunu, bu hücrelerden çok sayıda mediatörlerin (inflamatuar mediatörler ve sitokinler) salındığını,bu mediatörlerin havayollarındaki hedef hücreler üzerinde değişik etkiler oluşturarak astım için tipik olan patofizyolojik özelliklerin oluşmasına neden olduğunu .
göstermektedir (Şekil 5.5). Hava yollarında oluşan infIamasyon kronik ve inatçı niteliktedir ve çoğu hastada yıllarca sürmektedir .Kronik inflamasyon zemininde gelişen akut inflamatuar değişiklikler , hastalarda akut nöbetlerin oluşmasına yolaçmaktadır .Gerek hava yolu inflamasyonu gerekse inflamasyonunyol açtığı değişiklikler (hava yolu aşırı cevaplılığı ve hava akımı obstrüksiyonu), astıma özgü semptomların gelişmesine neden olmaktadır .
Kronik Havayolu inflamasyonu Astımda havayolu inflamasyonun hangi mekanizmalarla geliştiği konusunda kesin bilgileıe sahip değiliz. Bugünkü bilgilerimiz ışığında inflamasyonun aşağıdaki süreçlerde geliştiği düşünülmektedir:
A. İnflamasyonun başlatıIması: Astım, genetik olarak hastalık gelişimine eğilimli olan kişilerin bazı çevrese1. faktörlerle (allerjenler , mesleki irritanlar vb) karşılaşması sonucu gelişmektedir Hava yolu inflamasyonun oluşmasında ilk aşama, kişinin bu çevrese1.
antijenlere karşıduyarlılaşmasıdır. İnhale edilen antijenik maddeler havayolu mukozasını geçerek bölgesel lenf bezlerine ulaşmakta ve burada ilgili antijene özgü T lenfosit klonlarının ve hafıza T lenfositlerinin oluşmasına neden olIIiaktadır .Viral enfeksiyonlar , çevresel tütün dumanı ve allerjenlerle yoğun karşılaşma, duyarlılaşma sürecini kolaylaştırmaktadır. Kişinin duyarlı hale geldiği antijenlerle uzun süre karşılaşması inflamasyonu başlatmaktadır .Bugün, allerjenlerin ve mesleki antijenlerin inflamasyonu başlatabildikleri çok iyi bilinmektedir .Bazı hastalarda, siklooksigenaz nihibitörleri ve muhtemelen viral infeksiyonlarda bu süreci başlatabilirler. Astımda hava volu inflamasyonunun gelişiminde iki temel mekanizmanın rol oynadığına inamlmaktadır (Şekil 5.6) :
1. IgE aracılıklı ve T lenfosit aracılıklı mekanizma: Duyarlılaşmış atopik kişiler inhale allerjenlerle tekrarlayıcı karşrlaşmalarında, bu allerjenler L dendritik hücre.ler tarafından bölgesellenf bezıleri ve L hava yolu lenfoıd yapılarda bulunan Th-2 lenfosıtlere
sunulmaktadır. Bu durum, Th-2 lenfositlerin ileri derecede aktiveolmasına neden olmaktadır. Bu lenfosit alt grubunun aktivasyonu ile birçok sitokin salgılanmakta ve inflamatuar süreç başlatılmaktadır .Th-2 lenfositlerin uyanlması ile bu lenfos~tlerden salınan IL-3, GM-CSF ve özellikle IL-5, eozinofillerin hava yollarında toplanmasını ve aktive olmasını sağlamaktadır Th-2 lenfositlerden salınan IL-4 ise, B lenfositlerden çok miktarda IgE yapılmasına yol açmaktadır.ortama salınan IgE, yüksek duyarlılıkta IgE reseptörü taşıyan hücrelere (mast hücreleri, bazofiller ve eozinofiller) ve düşük duyarlılıkta IgE teseptörü taşıyan
hücrelere (makrofajlar, eozinofiller ve trombositler) tutunmaktadır .Daha sonra inhale edilen allerjenler ,hücre yüze.lerinde bulunan IgE’ler ile çapraz bağlar oluşturmakta ve bu durum ilgili hücrelerin aktivasyonuna yol açmaktadır .Y apılan çalışmalarda, allerjik inflamasyonda ilk aktive olan hücrelerin mast hücreleri olduğu görülmektedir. Bu hücrelerin aktivasyonu
ile depolanmış mediatörler ve hücre aktivasyonu sonucu yeni yapılmış mediatörler ortama salınmaktadır
Salınan mediatörlerden, özellikle histamin, PGD-2 ve LTC4 erken yanıta (allerjen inhşlasyonundan 10-30 dakikadan sonra havayolu obsttuksiyonu gelişmesi) neden olmakta ve bronkospazm!:gelişimini sağlamaktadırlar .Nötrofil kemotaksik faktör;;NCF , Eozinofilik
kemotaksik faktör-ECF , Platalet aktive edici faktörPAF, LTB4 ve sitokinler ise, hava yollarında inflamatuvar hücre infiltrasyonu mukozal ödem ve aşırı mukus yapımına yol açarak geç yanıta (allerjen inhalasyonundan 6-8 saat sonra hava yolu obstruksiyonu~)
neden olmaktadır .
Son zamanlarda, mast hücreleri ve bazofillerden de bazı sitokinlerin (TNF alfa, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, granülosit makrofaj koloni stimule edici faktör (GM-CSF) ve stem hücre faktörü (SCF) ) yapıldığı ve bu sitokinlerin hücre aktivasyonu sonucu granüler
mediatörlerle birlikte ortama salındığı gösterilmiştir.
Bu durum mast hücrelerİnİn T lenfositlerden bağımsız olarak tek başlanna İnflamasyonu başlatıp sürdürebileceklerini düşündürmektedir .Nitekini, bazı araştırmacılar , hafif allerjik astımın oluşumunda mast hücre aracılıklı inflamasyonun, daha şiddetli astım formlarında ise T hücre aracılıklı inflamasyonun belirleyici öneme sahip olduğunu ileri sünnektedirler.
2. IgE’den bağımsız, T Ienfosİt aracılıklı mekanİzma: Atopik olmayan bireylerde, mesleki, çevresel ve diğer antijenik uyanlarla kişiler duyarlılaşmaktadır. İlgili antijenle tekrarlayı-
cı karşılaşmalarda, bu antijenler uygun şekilde T lenfosİtlere sunulmakta, ve bu hücrelerden salınan sitokinler (IL-2, IL-3, IFN gama, GMCSF ve IL-
5), inflamatuar hücrelerin özellikle de eozinofillerin hava yollarında toplanmalarını ve inflamatuar sürecin başlamasını sağlamaktadırlar. Atopik olmayan kİşilerde gelişen İnflamasyonun oluşumu ile ilgili bilgilerimiz sınırlıdır .
B. İnflamatuar hücrelerin havayollarında toplanması ve aktivasyonu: İnflamasyonu başiatan hücrelerin aktivasyonu sırasında bu hücrelerden, hava yollarına daha çok infrelerden, hava yollarına daha çok inf- mın Şiddı lamatuar hücrenin toplanmasını sağlayan bazı mediatörler salınmaktadır .Genellikle antijen sunan hürelerdenı-mast hücreleriİlden ve Th-2 lenfositlerden salınan bu mediatörler (TNF -alfa, IL-l beta, IFN-gama ve IL-4), endotel ve epitel hücreleri üzerindeki özgül reseptörlerle etkileşime girerek E-selektin, ICAM ve VCAM-I gibi adhezyon(yapışma)moleküllerinin ortaya çıkmasını sağlamaktadırlar. Bu adhezyon molekülleri, özellikle eozinofillerin kandan, dokuya göçünde rol oynamaktadırlar. Bunaekolarakinfl&matuar hücrelerin inflamasyon bölgesine göçünü yönlendiren bazı
kemotaksik mediatörler de (LTB-4, PAF,IL-5, IL-8) sekrete edilmektedir.
Dolaşımdaki hücrelerin dokulara geçişinde ilk aşama, lökositlerin endotele tutunmalan ve yapışmalarıdır .Bunu, endotel hücreleri arasından, kemotaksik faktörlerce belirlenen geçiş izlemektedir. Hücrelerin dokular arasındaki yolculuğu, üzerlerinde taşıdıkları adhezyon molekülleri aracılığıyla, endotel, epitel ve interstisiyel matriksde bulunan uygun bağlara tekrarlayıcı b,ağlanma ve ayrılma hareketleri ile gerçekleşmektedir. Böylece, inflafnatuar hücrelerin (nötrofillerin, eozinofillerin ve .lenfositlerin) post kapiller ve nüllerden, inflamasyonun bulunduğu hava yolu duvarına geçişi ve hava yolu duvarından ilerliyerek lume
ne ulaşmalan gerçekleşmektedir. 1nflamatuar hücrelerin hava yollannda toplanması tek başına astımla ilgili fizyolojik değişiklilerin oluşması için yeterli değildir .Bu hücreler hava yollarında toplandıktan sonra sitokinler ve inflamasyonor. tamında bulunan bazı aktive edici maddelerle (IL.l,IL-5, TNF-alfa, GMCSF) aktive edilmektedirler. Tüm astım tiplerinde mast hücreleri ve eozinofiller inflamatuar yanıtın temel hücreleridir .Bunlara ek olarak,
bazı yapısal hücreler de (epitel, endotel hücreleri, fib.roblastlar) inflamatuar yanıta katkıda bulunmaktadırlar .Fakat, inflamatuar süreci ürettikleri sitokinlerle yöneten ve biçimlendiren hücreler T lenfositlerdir. Aktive olan hücrelerden salınan mediatörler ise hem hava yollanndaki hedef hücrelerde uyarı ve hasar oluştunnakta, hem de diğer inflamatu.ar hücrele.
rin, yapısal hücrelerin ve kaynaklandıkları hücreleridi kemotaksisi ve aktivasyonunu sağlamaktadırlar. Böylece, ilk başlatıcı uyaran ne olursa olsun, hava yollarındaki inflamasyon başladıktan sonra, bu süreç sürekli olarak kendini yenilemekte (inflamatuar döngü)
ve sürmektedir.
C. İnflamasyonun hava yolundaki hedef hücreler üzerindeki etkileri :
Hava yolu epiteli üzerindeki etkileri: Inflamatuar hücrelerden salınan inflamatuar mediatörler (özellikle eozinofillerden salınan major basic proteinMBP ve eozinofilik katyonik protein-ECP)’oksijen kökenli serbest radikaller , nitrik oksit (NO) ve inflamatuar hücrelerden salınan değişik proteazlar hava yolu epitel hücrelerinde hasara ve dökülmeye neden olmaktadır. Astımlı hastalarda hava yolu epitel hücrelerinde dökülme, oldukça sık rastlanan bir bulgudur.
Epiteldeki dökülme, birçok mekanizma ile hava yolu aşırı cevaplılığının ve astıma özgü patofizyolojik özelliklerin gelişmesine katkıda bulunmaktadır (epitel geçirgenliği artmakta, epitel kökenli gevşetici faktör kaybolmakta, duyusal sinirler açığa çıkmakta, zedelenmiş epitel hücrelerinden inflamatuar mediatörler salınmaktadır )
2. Fibrozis : Epitel altında yer alan miyofibroblastlar, tip 3-4 kollajen ve fibronektin yapımına neden olarak subepitelyal fibrozis gelişimine yol açmaktadırlar. İnflame hava yol1arındaki epitel hücreleri ve makrofajlardan salınan birçok sitokin ve büyüme faktörü (PDGF , bFGF , IGF), fibroblast ve miyofibroblastları aktive edebilmektedir .
3. Vaskuler yanıtlar : Güçlü vazodilatatör etkiye sahip birçokinflamatuar mediatör, hava yol1arında vazodilatasyon ve hiperemi gelişimine neden olmaktadır. Bu durum özel1ikle küçük hava yollannda daralmaya ve geceleri hava yolu aşırı cevaplılığındaki artışa neden olabilir. Kronik inflamasyonun yaygın bir özelliği olan yeni damar oluşumu (angicogenezis) astımda sık görülür. Bunda birçok sitokin ve büyüme faktörü (TNF-alfa, IL-I., BFGF, SP) rol oynamaktadır.
4. Plazmanın damar dışınaçıkışı ve mukozal ödem : Bunun sonucunda lumendeki sekresyonların viskozitesi artmakta, muk”s tıkaçı.ar oluşmakta, yeni mediatörler (bradikinin, C3a;Ç5a) açığa çıkmaktadır.
Submukozal ödem ise hava yolu duvarının kalınlaşmasına yol açarak, hava yollannda daralmaya ve hava yolu aşın cevaplılığı gelişimine katkıda bulunmaktadır.
5. Mukus hipersekresyonu : Inflamatuvar mediatörlerin submukozal bezlere ve nöral elemanlara etkisi ile aşırı mukus yapımı gerçekleşmektedir. Büyük hava yollarında submukozal bezlerde hiperplazi ve goblet hücrelerinde artış olmaktadır .Bu durum,
mukus tıkaçların olumasına katkıda bulunmaktadır.
6. Hava yolu düz kası : Astımda hava akımı obstrüksiyonunda önemli bir rol oynayan hava yolu düz kasında kasılma oluşmakta, hava yolu düz kasında hi-
perplazi ve hipetrofi gelişmekte, beta agonistlere ya-
nıtta azalma olmaktadır.
7 .Nöral etki : lnflamatuvar mediatörler sinirsel ileti ve nörotransmitter salınımını etkileyerek astıma özgü patofizyolojik olaylarının gelişimine katkıda hulunabilirler:
a. Inflamasyonun sinir sistemine etkileri :
Kolinerjik sinirlerden asetilkolinin salımını inhihe eden M2 reseptörler (otoreseptörler), viral infeksiyonlar , inflamatuar hücrelerden salınan superoksit anyonlar ve eozinofillerden salınan MBP tarafından inhibe edilebilir .Bu durum, kolinerjik bronkokonstrüksiyonu artırır. Kolinerjik sinirlerden asetil kolin salımı ise, TXA2 vc PGD2 tarafından artınlmaktadır .
lnflamatuar mediatörler duyusal sinirleri aktive ederek refleks kolinerjik bronkokonstrüksiyona veya inflamatuar nöropeptidlerin salımına neden olabilirler; lnflamatuar ürünler , hava yolu epitelindeki duyusal sinir uçlarını duyarlılaştırabilirler, böylece bu sinir liflerinde taşikininlerin (SP , NKA) sentezini artırırlar .
Bu durum, duyusal sinirlerin kolayca uyarılmasını sağlıyabilir.
b. Nörojenik inflamasyon : Hava yo11arında kolinerjik ve adrenerjik sinir siteminin etkilerine ek olarak, nonadrenerjik nonkolinerjik (NANC) sinirsel mekanizma da bulunmaktadır .NANC mekanizma aracılığı ile, sadece antiinflamatuar özellikteki nörotransmitterler (V&zoaktif intestinal peptid-Vlp , nitrik oksit-NO) değil, aynı zamanda inflamatuar özellikteki
nörotransmitterler de (substans P-SP , nörokinin ANKA, kalsitonin geni ile i.lişkili peptidCGRP) salınmaktadır. Hava yolu epitel hücreleri arasında bulunan duyusal C liflerinin aktivasyonu, uyarının santral sinir sistemine iletilmesi yerine, yerel akson refleksi ile bu sinir uçlanndan inflamatuvar özellikteki nörotransmitterlerin (SP, NKA, CGRP) salınımına yol açabilmektedir .Bunun sonucu olarak da, nörojenik inflamasyon gelişmekte ve bu durum var olan inflamatuar süreci şiddetlendirmektedir .lnflamatuar özellikteki peptidleri parçalayannöropeptidlerin yapımının azalması (taşikininleri (SP, NKA) parçalayan nötrol endopeptidaz-NEP yapımının epitel hasarı nedeniyle azalması) ve antiinflamatuar özellikteki nöropeptidlerin yıkımının artması (vip’in mast hücre kökenli triptazla parçalanması) da, nörojenik inflamasyon gelişimine yardımcı olmaktadır. Nörojenik inflamasyonun, var
olan hava yolu inflamasyonun gelişimi ve sürdürülmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir .Fakat hafif astımda, bu katkıyı doğrulayan yeterli kanıt elde edilememiştir.
D. İnflamasyonun çözülmesi: Astımda hava yol1arında gelişen inflamasyon, kronik bir özel1ik taşımaktadır .Hava yolu inflamasyonunun süreklilik taşımasında, tetikleyicilerl.e sürekli karşılaşmaya bağlı aşırı veya uygun olmayan yanıtın mı yoksa İlk inflamatuar yanıtın iyileşmesindeki anormal1iğin mi sorumlu olduğu tam olarak bilinmemektedir .Bazı mesleki astım türlerinde (tol.uen diisosiyanat, kınnızı sedir ağacı vb), hastanın işten uzaklaştırılması ve duyarlılaştırıcı etkenle temasının kesilmesine rağmen inflamasyon sürmektedir Aiıtiinflamatuar ilaçlarla
yapılan tedavi, inflamasyonu önemli oranda geriletebilmektedir .Fakat bu tedavinin kesilmesinden kısa veya uzun bir süre sonra hastalar tekrar semptomatik hale gelmektedirler Bu durum, inflamasyon yerleştikten sonra, inflamasyonu başlatan mekanizma devam
etmese bile kronikinflamatuar yanıtı sürdüren bir içsel mekanizmanın bulunduğunu, veya inflamasyonun tam olarak iyileşmesindebir anonnal1ik bulunduğunu düşündünnektedir.
Hava Yolu inflamasyonunun Fonksiyonel Sonuçları
1. Hava Yolu Aşırı Cevaplılığı (Brönşiyal Hiperre-aktivite ) Değişik fiziksel, kimyasal ve farmakolojik uyaranlara karşı hava yol1annda ‘oluşan abartılı (çok çabuk ve çok şiddetli) bronkokonstrüktör yanıt, hava yolu aşırı cevaplılığı (HAC) olarak tanımlanmaktadır.
Sağlıklı bireylerde bronkokonstrüksiyona neden olmayan birçok uyaran, astımlı hastalarda aşın bronkokonstrüksiyona neden olmakt.adır .HAC, astımın tipik hir özel1iğidir. RAC’ın derecesi, hava yolu inflamasyonunun derecesi, astım semptomlan ve bronkodilatatör
tedaviye gereksiıiimile yakından ilişkilidir. HAC gelişiminin ana nedeni hava yolu inflamasyonudur .Hava yolu inflamasyonunedeniyle lumen çapının daralması
(mikrovasküler sızıntı ve mukozal ödem, bronş düz kaslarında hipertrofi, subepitelyal fibrozis) ve epitol hasarının yol açtığı sonuçlar HAC gelişiminde rol oynamaktadır. Asemptomatik, hafifhastalarda bile HAC varlığı gözlenebilmektedir .Antiinflamatuar ilaçlar hava yol.u aşırı cevaplılığını azaltabililirken, bronkodilatatör ilaçlarda benzer etki görülmemektedir.
Değişik uyaranlar hava yol1arını doğrudan veya dolaylı olarak etkileyerek hızlı ve çabuk hava yolu daralmasına neden olIiıaktadırlar .Doğrudan etki gösterenler (histamin ve metakolin), hava yolu düz kası üzerinde bulunan reseptörleri uyararak bronkokonstrüksiyon oluşturmaktadırlar. Dolaylı olarak etki gösterenler ise, ya mast hücresi gibi mediatör sekrete
eden hücreleri uyararak (egzerzis, hipertonik veya hipotonik uyanlar), ya da hava yolu epitelinde bulunan miyelinsiz duyusal sinirleri uyararak (sülfürdioksit, bradikinin gibi) farmakolojik olarak aktif maddelerin salınmasına neden olmakta ve böylece bronkokonstrüksiyon gelişimine yol açmaktadırlar. Bazı uyaranlar ise her iki mekanizma ile etki göstermektedirler.Allerjik uyarılar ise, HAC’dan bağımsız olarak sadece ilgili allerjene duyarlılaşmış kişilerde hava yolu daralmasına neden olmaktadırlar .O nedenle, astıma özgü
tek bir uyarandan söz etmek güçtür .KOAH gibi, anormal hava yollarına sahip hastalıklarda da dolaylı etkiye sahip uyaranlar etkili olabilmekte ve HAC gelişebilmektedir .
2. Değişken Hava Akımı Dbstrüksiyonu Hava yolu inflamasyonu değişik mekanizmalarla, yaygın ve değişken nitelikte hava akımı obstrüksiyonu gelişimine neden olmaktadır .Hava akımı obstrüksionu gelişimine katkıda bulunan faktörler, kişiler arasında ve aynı
kişide zaman içinde büyük değişiklik gösterebilir .Bu durum, hastalann klinik tablolannda da büyük dalgalanmalara yol açmaktadır .Hava akımı obstrüksiyonundaki değişkenlik hava yolu aşırı cevaplılığındaki değişkenlik veya dalgalanma ile yakından ilişkilidir. Değişik mekanizmalarla hava akımı obstruksiyonu gelişebilmektedir:
a. Akut bronkokonstrüksiyon: Aeroallerjenlerin inhalasyonundan kısa bir süre sonra, IgE aracılığı ile mast hücrelerinden değişik mediatörler (histamin, prostaglandin ve lökotrienler) salınniaktadır. Bu mediatörler de .hava yolu düz kasında kasılmaya neden olmaktadır (erken astmatik yanıt). Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlann (NSAİİ) kullanımı da benzer mekanizma ile akut bronkospazma yol açabilmektedir.
HAC varlığı nedeniyle astımlı hastalarda özgül olmayan değişik uyaranlarla da (tetikleyiciler) akut bronkospazm gelişebilmektedir Bunlar; allerjenler egzersiz, soğuk hava, duman, kimyasal nedenler , ağlama,gülme gibi duygusal tepkiler vb. Beta bloker kullanımı da akut hava akımı obstrüksiyonuna neden olmaktadır .Astımlılarda, akut bronkospazm nedeniyle gelişen akut hava akımı obstrüksiyonu, bir inhale bronkodilatatör ilaç kullanılımı ile hemen düzelebilmektedir.
b. Hava yolu duvarında şişme: Mikrovaskuler geçirgenliğin artması ve sızıntı, mukoza ve submukozada ödem gelişmesine, mukozada kalınlaşmaya ve hava yolu duvarında şişmeye yol açmaktadır. Bu durum, düz kas kasılması (bronkospazm) ile birlikte veya tek basına oluşabilir. Allerjen inhalasyon (provokasyon) testinde, inhalasyondan 6-24 saat sonra gözlenen ve geç astmatik yanıt olarak tanımlanan tablo da benzer özellik göstermektedir .Bu mekanizma ile gelişen hava akımı obstrüksiyonunda en etkili ilaç anti inflamatuar ilaçlardır .
c. Kronik mukus tıkaçlarının oluşumu : Bu durum, inatçı bir hava akııİıı obstrüksiyonu gelişimine neden olmaktadır .Genellikle 6 hafta ve daha uzun süreli bir kortikosteroid tedavi ile düzelebılmektedir. Şiddetli astıma sahip hastalarda, periferik hava yollarının mukus tıkaçlarla dolu olduğu izlenmektedir.
d. Hava yolu duvarındayapısal değişiklikler:
Uzun süre devam eden şiddetli hava yolu inflamasyonu, hava yolu duvarında (subepitelyal fibrozis ve hava yolu duvarındaki şekil değişik.liğine yol açarak) ve akciğer parankiminde (elastik geri çekilme basıncının azalmasını yol açarak) kalıcı yapısal değişikliklere neden olur. Bu durumda geri döndürülemez (irreversibl) hava akımı obstrüksiyonu ve süregen HAC gelişir .Bu mekanizma ile gelişen hava akımı obstrüksiyonu ve süregen HAC, steroid tedavi ile düzelmeyebilir.
Astımda Sınıflandırma
a. Etiyolojik Sınıflandırma
Ekstrensek astım (Allerjik astım) : Atopik kişilerde gelişen, genellikle erken yaşlarda ortaya çıkan ve çevresel allerjenlerin inhalasyonu ile yakından ilişkili olan astım türüdür. Hastalarda, güçlü aile öyküsü, diğer atopik hastalık (allerjik rinit, egzama, konjunktivit) belirtileri ve özgün IgE’de yükseklik saptanır.
Intrensek astım (Allerjiki olmayan astım) :
Atopik olmayan kişilerde, genellikle yetişken yaşta ortaya çıkan, belirgin bir ekstrensek (allerjik) nedenin saptanamadığı ve semptomların sürekli olma eğiliminde olduğu astım türüdür. Hastalarda kişisel ve ailevi allerji öyküsü yoktur.. Genellikle şiddetli birsolunum sistemi hastalığı sonrasında ortaya çıkar ve ekstrensek astıma göre tedaviye daha az yanıt verir.
Mesleki astım: İşyerinde bazı mesleki duyarlılaştmcılarla karşılaşmaya ikincil gelişen astım türüdür. Mesleki antijenle karşılaşmadansonra, duyarlılaşma gelişmesi için ay-yıllar süren bir latent dönem gerekebilir .Tanı için, işe girmeden önce astım semptomlannın bulunmaması, duyarlılaştıncı etkenle işyerinde karşılaşma öyküsünün bulunması, işyerinde semptomlar oluşurken, işyerinden uzaklaşınca semptomların azaldığının saptanması önemlidir .İşyeri ve
dışında yapılan gÜlllük PEF ölçümleri ve mesleki antijenle yapılan bronşiyal provokasyon testleri kesin tanıya yardımcıdır. Günümüzde çok sayıda mesleki etkenin işyeri ortamında astım gelişimine yol açtığı bildirilmiştir. Hayvan antijenleri, bitkisel antijenler, biyolojik enzimler , küfmantarlan, mayalar ve kimyasal antijenler değişik mesleklerde astım gelişimine neden olmaktadırlar.
İlaçlarla oluşan astım: Bazı ilaçların (aspirin, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar) alınmasıyla gelişen astım türü. Aspirinin yol açtığı astım (Samter sendromu) 30-40 yaşlarında gelişir. Başlangıçta aylar süren vazomotor rinit, kronik na~al konjesyon ve nazal polip bulunur. Bu kişilerde aspirinalımından sonra bir saat içinde akut astım krizi, rinore, konjunktival irritasyon, baş boyunda kızanklık gelişebilmektedir.
Egzersiz astımı: Sadece egzersiz ile (özellikle soğuk havada, ev dışı fiziksel aktivitelerde) semptomların oluştuğu, egzerzisden sonra 5-20 dakikalık bir latent dönemi takiben hava akımı obstrüksiyonun geliştiği ve bu obstrüksiyonun bir saat içinde kendiliğinden düzeldiği astım türü. Egzerzisde oluşan hiperventilasyonun, hava yolu mukozasında ısı kaybı ve kurumaya yol açarak su kaybına neden olduğu, bunun da mukozayı döşeyen sıvıda osmolarite değişikliği oluşturarak mast hücrelerinden mediatör salımına yol açtığı, böylece akut bronkospazm geliştiği bildirilmiştir.
Bronşiyal dolaşımdaki reaktif hiperemi ve buna bağlı hava yolu ödeminin de egzersiz astımında rol oynadığı ileri sürülmüştür.
Gece oluşan astım (Nokturnal astım) : Geceleri ve/veya sabah erken saatlerde uykudan uyandıran astım semptomlarıyla karekterize astım türü. Geceleri parasempatik tonusda artış, nonadrenerjik hava yolu genişletici mekanizmada azalma, dolaşımdaki adrenalin ve kortizoldeki azalma, fonksiyonel rezidüel kapasitede artış ve geceleri hava yolu inflamasyonundaki artış, nokturnal astımın temel nedenleridir. Yatak odasında allerjenlerin varlığı, mukosiliyer klirensteki azalma, gündüzleti inhale edilen allerjenlere karşı
oluşan geç yanıt, geceleri oluşan hipoventilasyon veya b:iperventilasyon, gastroözafagial reflü de nokturnal astım gelişimine katkıda bulunabilir .
Öksürükle karekterİze astım: Hastalık, genellikle geceleri oluşan öksürükle karakterizedir Gündüz yapılan incelemeler tümüyle normal bulunabilir .
Tanı genellikle akciğer fonksiyonlarındaki günlük değişkenliğin saptanması, balgam eozinofilisi ve bronşiyal provokasyon testleriyle sağlanmaktadır .Bazı hastalarda, uzun etkili beta agoistlerle yapılan deneme tedavisi yararlı olmaktadır .Anjiotensin-konverting enzim inhibiWrü kullananlarda, gastroözafajialreflü, postnazal akıntı ve kronik sinüsiti bulunanlarda da gece öksürüğü oluşabililir .
b. Hastalığın Şiddetine Göre Sınıflandırma Astımın sınıflandırılmasında eskiden, intrensek ve ekstrensek astım şeklindeki sınıflındırma oldukça yaygın kullanılırken, günümüzde bu yaklaşım giderek terkedilmektedir .Çünkü, son yıllarda yapılan çalışmalarda bu iki astım türü arasında hava yolu histolojisi ve kortikosteroid tedaviye yanıt yönünden farklılık görülmemiştir. Son çalışmalarda, tüm yaş gruplannda ve tüm astım türlerinde (nonatopikler dahil) serum IgE düzeyi ile astımın prevalansı arasında yakın ilişki bulunduğu ve hastalığın tüm tiplerinin çevresel veya diğer antijenlerle başlatılan mukozal inflamatuar yanıtla ilişkili
olduğu (ekstrensek) bildirilmiştir. Egzerzisle oluşan veya geceleri oluşan semptomlar ise astımlı hastaların büyük çoğunluğunda gözlenmektedir.
Günümüzde, hastalığın şiddetine göre yapılan sınıflandırmalar daha yaygın olarak kullanılmaktadır.
Semptomlann, hava akımı obstrüksiyonun, hava akımı obstrüksiyonundaki değişkenliğin ve semptomların kontrolu için gerekli tedavinin derecesine göre yapılan bu sınıflandırma ile hava yolu inflamasyonun derecesi arasında yakın bir ilişki bulundiığu gözlenmiştir .Astımda hastalığın şiddetine göre yapılan sınıflandirma, günümüzde uygulanan basamaklı tedavi yaklaşımı açısından da önemlidir .Çünkü, hastalığın şiddeti arttıkça, tedavininyoğunluğu da artmaktadır. Hastalığın şiddetine göre astımlı hastalar , aralıklı (interniittant) astım ve sürekli (persistent) astım olarak iki ana başlıkta değerlendirilmekte, sürekli astıma sahip hastalar da kendi aralarında hafif, orta, şiddetli olarak sınıflandırılmaktadır .
Intermitant astım: Hastada ”wheezing”, öksürük ve nefes darlığı nöbetleri arasında çok az veya hiçbir semptom bulunmamaktadır .Asemptomatik dönemde, ölçülebilir düzede hava akımı obstrüksiyonu bulunabilir. Astım nöbetleri, günlük, haftalık, aylık veya yıllık aralarla tekrarlıyabilir .Genellikle genç atopik hastalarda veya nonatopik ekstre~sek astımlı-
Iarda görülür.
Sürekli astım (Persisten astım): Hastalığın başlangıcından itibaren veya intermitant astımının
1 başlamasından kısa-uzun bir süre sonra başlıyabilir.
Semptomsuz bir dönem çok az veya hiç yoktur .Kendi içinde hafif, orta ve şiddetli olarak üçe ayrılır.
Astım Kliniği
1. Semptomlar ve Öykü Astımda en sık görülen semptomlar , öksürük, göğüsde sıkışma, hışıltılı solunum ( wheezing) ve nefes darlığıdır .Değişik hastalarda bu semptomların biri veya daha fazlası değişik şiddetlerde bulunabilir. Kuru öksürük, özellikle çocukluk astımında gözlenen tek semptom olabilir .Astımlı hastalarda semptomlann nöbetler tarzında oluşu, geceleri ve/veya sabah erken saatlerde şiddetlenmesi oldukça tipiktir. Gece ve/veya sabahlan hastayı uykusundan uyandıran veya hasta uyandıktan sonra otuşan bu semptomlar , kendiliğinden ve tedavi ile birkaç saat içinde iyileşmekte ve ertesi gün aynı saatlerde tekrar
ortaya çıkmaktadır.. Şiddetli öksürük nöbetlerinden sonra, az miktarda sert mukoid balgam çıkar ve bu durum hastayı rahatlatır .Hastalardan alınan öyküde, geçmişte de ”wheezing” nöbetlerinin bulunduğu, bazı tetikleyici faktörlerle (egzerzis, allerjenler , iç ve dış ortanı hava kirleticiler , viral enfeksiyonlar , soğuk hava,kuvvetli kokular) karşılanmadan sonra öksürük, ”wheezing” veya göğüste sıkışma oluştuğu görülür. ;
Hastalar, grip olunca, hemen ”göğüslerine” indiğinden yakınırlar veya iyileşmesinin ıü günden daha uzun sürdüğünü belirtirler .Semptomlar kendiliğinden veya bronkodilatatör /antiinflamatuvar tedavi ile geçmektedir .Semptomlar sadece belirli mevsimlerde görülebileceği gibi, yılboyu da görülebilir .Bazı ilaçların kullanımı ve işyerinde karşılaşan bazı etkenler de astım semptomlan oluşturabilir .Öyküde, hastanın çocukluk döneminde de bronşit, allerjik rinit veya egzama bulunuşu, ailenin diğer bireylerinde de astım ve/veya bir
diğer atopik hastalık öyküsünün (allerjik rinit, egzama) varlığı, tanıda yardımcı bir ipucudur .
2. Fizik Muayene Astımda semptomlar veya akut alevlenmeler nöbetler tarzında oluştuğu için, bu dönemler dışında yapılan fizik muayeneden elde edilen bulgular tümüyle normal olabilit. Fakat, semptomsuz dönemlerde bile, hastalara zorlu ekspirasyon manevrası yaptırıldığında veya hızlı nefes alıp vermeleri istendiğinde öksürük oluşabilir , ”wheezing” gelişebilir. Hava akımı obstrüksiyonu geliştiğinde, başlangıçta ekspiriumun uzadığı saptanır , daha sonraları ise steteskopla ve hatta çıplak kulakla duyulabilen ”wheezing” gelişir .Hafif hava akı1ll1 obstrüksiyonunda sadece zorlu ekspirasyonun sonunda ”wheezing” duyulurken, obstrüksiyon arttıkça normal solunumda da duyulabilir hale gelir .Obstrüksiyon daha ileri boyutlara ulaştığında, solunum hızı artar , ortopıne gelişir , ”wheezing” azalabilir veya kaybolabilir (sessiz göğüs), konuşma güçleşir, yardımcı solunum kasları kullanılmaya başlanır .Bu aşamada, aşın havalanmaya bağlı olarak fıçı göğüs görülebilir ..Siyanoz, taşikardi, pulsus
paradoks (sistolik kan basıncının eksprasyona göre inspirasyonda ıü mmHg ve daha: fazla düşük bulunuşu), ekspirasyonda juguler vende dolgunluk, interkostal çekilmeler izlenebilir .Bu aşşmada, perküzyonda yerel titreşimin azaldığı, hipersonorite oluştuğu görülür. Hastalar anksiyete ve korku içindedirler. Nöbetin şiddeti ileri derecede artınca, şuur bozukluğu, konfüzyon ve koma gelişebilir .
Astımda Tanısal Süreç
Semptomlar ve hastalardan!elde edilen öyküye dayanılarak astım tanısı konulabilir .Astıma özgü tipik semptomlann varlığı ve özellikle bu semptomların gece/sabah erken saatlerde ve egzerzisden sonra ortaya çıkması tanı için oldukça önemlidir .Bu koşullarda
Tablo 5.23. Astımda tanısal süreç
Öykü ve semptomlar
Akciğer fonksiyonlarının ölçümü
Hava akımı obstrüksiyonun gösterilmesi
Hava ci!{1mı obstrüksiyonundaki reversibiJitenin gösterilmesi (Bronkodilatasyon testi)
Hava akımı obstrüksiyonundaki değişkenliğin gösterilmesi
Hava yolu aşırı cevaplılığının gösterilmesi
Egzerzis testi
Bronşiyal provokasyon testi
Akciğer fonksiyonlarının normal olduğu durumlarda tanısal süreç Semptomları açıklayabilecek bir başka neden araştınlmalı Tanısal tablo belirgin hale gelinceye kadar hasta izlenebilir Kısa süreli (1-3 hafta) PEF ta~ibi : SemptomJarm oluşması, PEF değerJeri’1de düşüklük (beklenenin % 80′inin altma düşmesi), PEF değişkenliğinde % 20′den fazla artışm gözlenmesi
Deneme tedavisi (Kısa süreli inhale beta agonist ve kortikosteroid ile ).
Diğer incelemeler 1-
İnflamasyonun hücresel ve biokimyasaJ işaretJeyicileri izinofil, ECP, MPO, NO, IL vb)
Allerjik durumun değerlendirilmesi (Deri testleri, spesifik IgE tayini) ..’
Akciğer grafisi
Kan gazları fizik muayenede “wheezing” duyulmaması astım tanısını dışlamaz. Semptomlar tipik veya belirgin olmayabilir .Buna ek olarak, bazı astımlı ha8talar , özellikle de şiddetli ve uzun süreli astımı bulunan hastalar ,semptomlannı iyi tanımlamayabilirler .Bu durumda, hava akımı obstrüksiyonunun varlığı ile bu ôbstrüksiyonun geri döndürülebilir (reversibil) ve deı1işken niteliğinin gösterilmesi, astımın kesin tanısı için büyük önem taşımaktadır (Tablo 5.23).
1. Hava akımı obstrüksiyonu varlığının gösterilmesi: Beş yaş üstündeki hastalarda, hava akımı obstrüksiyonu varlığını gösteı:mek için genellikle FE,.Vı (zorlu ekspirasonun birinci saniyesinde çıkarılan hava miktarı), FVC (zorlu vital kapasite) ve PEF (zorlu ekspirasyonda elde edilen en yüksek akım hızı veya zirve akım hızı) ölçümleri yapılmaktadır. Spirometre
cihazları kullanılarak, zorlu ekspirasyon manevrası sırasında ölçülen FEVı, FEVı/FVC ve PEF değerleri, beklenen normal değerlerle karşılaştırılarak, hava akımı obstrüksiyonunun varlığı konusunda değerlendirme yapılır. PEF (peak ekspiratuvar flow/ zirve akım hızı) öl-
çümü yapabilen cihazların (peak flow meter/ PEFmetre) klinik kullanıma girişi, astım tanısında ve özellikle de hastalığın izlenmesinde önemli olanaklar sağlamıştır. Çünkü çoğu hastada, PEF ile FEVı değerleri arasında büyük uyumluluk bulunmaktadır. PEFmetreler, ucuz, taşınabilir,’ kolay kullanılabilir cihazlardır. Bu cihazlar, sağlık kuruluşlannda kullanılabildiği gibi, hastalar tarafından ev ve işverlerinde de kullanılabilir .Hastalar , PEF -metre ile evlerinde yaptıklan günlük (sabah-akşam) ölçümler ile hastalıklarının şiddetini hergün izliyebilirler , bir akut alevlenmede akciğer fonksiyonlarındaki bozulmayı erkenden
saptayabilirler. Hastaların üç kez yaptıkları PEF ölçümünde elde edilen en yüksek değer, eğer beklenen değerin veya hastamn daha önce gerçekleştirdiği en iyi değerin % 80′inin altında ise, bu durum hava akımı obstrüksiyonun varlığım yansıtır .
2. Hava akımı obstrüksiyonunda reversibilite tayini: Hava akımı obstrüksiyonu bulunan hastalarda (bazal FEVı veya PEF değerleri beklenen değerlerin % 80′inin altında), hava akımı obstrüksiyonun geri döndürülebilir .1İteliğini (rrversibilitesini) araştırmak amacıyla bronkodilatasyon testleri uygulanmaktadır .Çocuklarda ve şiddetli hava akımı obstrüksiyonun bulunduğu durumlaTda bronkodilatatörlere çok az veya hiçbir yamt alınmayabilir .Bronkodilatasyon testi için, standart dozda bir inhale kısa etkili beta-2 agonist (örneğin 200 mikrogram salbutamol), kuru toz inhalatör veya büyük bir hava haznesi (spacer) ile
uygun teknikle inhale ettirilir. Salbutamol veya terb’utalin inhalasyonundan önce ve 15-20 dakika sonra FEVı veya PEF ölçümleri yapılır .FEVı ve PEF değerlerinde bazal değerlere göre ve %15′lik bir artışın oluşması veya FEVı’de 200 ml, PEF’de ise 60 litre/dakikalık bir artışın görülmesi, hava akımı obstrüksiyonunun geri döndürülebilir (reversibil) nitelikte olduğunu gösterir .Bu sonuç astım tamsım destekler.. Hava akımı obstrüksiyonu bulunan hastalarda , tek doz kısa etltili bronkodilatatör uygulamma cevap alınamazsa,2 haftalık bronkodilatatör ve kortikosteroid uygulaması yapılabilir. Bu uygulamada, kortikosteroid ya
oral olarak ( 40 mg/gün prednizolon) veya inhalasyon şeklinde (2 mg/gün beklamethazon) veya birlikte verilebilir .İnhalasyon şeklindeki kullamm tercih edilmektedir .Orta şiddetli astımlı hastalann bir kısmı ve KOAH’lı hastalann % 20′sİnde, hava akımı obstrüksiyonunda anlamlı düzelme görülmektedir . 3. Hava akımı obstrüksiyonundaki değişkenliğin gösterilmesi: Hava yolu aşırı cevaplılığımn varlığı, astımlı hastalarda hava yolu çapımn aym gün içinde ve değişik günlerde değikenlik göstermesine neden olmaktadır. Bu durum, hastalarda gece ve/veya sabah erken saatlerde semptomlann şiddetlenmesine, hava akımı obstrüksiyonun gün içinde dalgalanına göstermesine, PEF (veya FEVı) değerlerinde diurnal
değişikliklerin (sabah en düşük, akşam en yüksek değerlerin) oluşmasına yol açmaktadır Astımda hastalığın şiddeti, sadece hava akımı obstrüksiyonunun derecesi ile değil, aym zamanda obstrüksiyonun özellikle gün içinde gösterdiği değişkenliğin derecesi ile de belirlenmektedir .O nedenle, hava akımı obstrüksiyonundaki değişkenliğin gösterilmesi, astım tamsım destekleyen önemli bir kamttır .Bu amaçla, hastalarda sabah ve akşam, 10-12 saat ara ile, PEF ölçümleri yapılır .Eğer hasta bronkodilatatör kullamyorsa, bu ölçümlerin bronkodilatatör ilaç alımından önce ve 15 dakika sonra tekrarlannıası yararlı olacaktır Günlük değişkenliği en iyi şekilde değerlendirnıek için, sabah bronkodilatatör öncesi PEF değeri ile, akşanı bronkodilatatör sonrası (eğer hasta bronkodilatatör kullanıyorsa) PEF değerleri ölçülmeli ve aşağıdaki formülle de günlük değişkenlik hesaplanmalıdır:
PEF -PEF
PEF’de Günlük Değişkenlik = —akşam- –.abah X 100
112 (PEFakşam + PEF.abah)
PEF’deki günlük değişkenlik (diurnal variyasyon) eğer %20′den fazla ise, bu sonuç astını tanısı için oldukça değerlidir .Değişkinliğin daha büyük olnıası, sıklıkla hastal1ğın şiddetini yansıtnıaktadır .Hafif internıitant astınıda (özel1ikle çocuklarda) ve şiddetli, tedaviye yanıtsız hastalarda PEF’de günlük değişkenlik bulunmayabilir veya kaybolabilir
Astını tanısını doğrulanıak veya sağlanıak (tipik senıptomları bulunnıayan, akciğer fonksiyonlarmda obstrüksiyon ve/veya reversibilite gösterilenıeyen hastalarda), astınım şiddetini saptanıak, astını tanısı konulan hastalarda çevresel tetikleyicileri belirlemek, tedavideki değişikliklerin etkisini değerlendirnıek, astıma neden olan nıesleki etkenleri belirlenıek amacıylakısa süreli (l-3 hafta) günlük PEF takipleri yapılabilir.
4. Hava yolu aşın duyarlılığının gösterilmesi: Hava yollaİ’ının değişik uyaranlara karş.ı aşırı cevaplılığı, astınım tenıel özelliklerinden biridir .Bu durum:, astını tanısmda yardımcı olabilir. Havayolu aşırı Cevapladığının doğrudan tayinininde, egzerzis testleri (genellikle çocuklarda) ve inhalasyonyoluyla verilen farmakolojik ajanlara hava yolu cevabını değerlendiren testler (bronşiyal provokasyon testleri) kullanılnıaktadır. Bu testler, nornıal veya nornıale yakm akciğer fonksiyonlarma (FEVı, PEF) sahip hastalarda yapılır .Hava akımmdaki günlük değişkenliğin tayini ve hiiva akımı obstrüksiyonun geri döndürebilir özelliğinin tayini ile de hava yolu aşırı cevaplılığının varl1ğı dolaylı olarak gösterilebilir .
a. Egzerzis testleri: Bu testte, istirahat durumunda PEF veya FEVı ölçümü yapıldıktan sonra, en az 5 dakika süre ile maksinıunıa yakm bir egzersiz yaptırılır. Egzersiz tanıanılandıktan sonra l-2 dakika aralarla 20 dakika boyunca PEF veva FEVı ölçümleri tekrarlanır ..Sağlıkl1 kişilerde, egzersiz sonrası PEF veya FEVı ölçünılerinde % lO’dan az düşnıe görülür .
Fakat, FEV ıde %l5′den, PEF’de ise % 20′den fazla bir düşmenin görülmesi astımı düşündürür. Bu test, güvenilir ve tekrarlanabilir özelliklere sahiptir. Değişik egzersiz şekilleri içinde en çok tercih edileni serbest koşudur .
b. Farmakolojik ajanlarakarşı hava yolu aşırı cevaplılığı (Bronşiyal provokasvon testi) :
Nornıal smırlardaki akciğer fonksiyonlanna (FEVı, PEF) sahip kişilerde HAC’m varlığını ve şiddetini tayin etmek için değişik bronşiyal provokasyon testleri uygulanmaktadır .Bu testlerde bronkokonstrüktör uyaran olarak genellikle histamin ve n;ıetakolin kullanılmaktadır. Bu uyaranlar , aşamalı olarak artırılan dozlarda aeresol inhalasyonu şeklinde uygulanmaktadır. Farmakolojik uyaranlann verilmesinden sonra akciğer fonksiyonlarındaki azalmayı göstermek için genellikle, FEVı’deki değişiklik izlenmektedir. Bronşiyal provokasyon testlerinde, FEV ı de, bazal değere göre en az % 20’1ik düşme sağlayan uyaran maddenin dozu (PC20) veya konsantıasyonu (PD 20) ölçülmektedir. Normal ve HAC’lı kişileri ayırt etmede kullanılan eşik PC20 veya P:: 20 değeri, kullanılan test metoduna ve çalışılan populasyona göre değişebilmektedir.
Histaminle yapılan son bir çalışmada, 8 mg’dan yüksek PC 20 değerinin astım tanısını dışladığı, 1 mg’dan düşük PC~O değerinin isesemptomatik astımıyansıttığı ileri sürülmüştür .Test sonuçlannın yorumlanılması oldukça tartışmalıdır .Çünkü, çocuk ve yetişkin astımlı hastalann küçük bir grubunda (% 5) HAC yok tur. Buna karşılık, allerjik rinitte, KOAH’da, kistik fibrozisde, viral solunumyolu infeksiyonlarında (8-l2 hafta sürer), oksidan kirleticilerle karşılaşma (saat-gün), allerjenlerle karşılaşma koşullarında ve sigara içicilerde de histamİn veya metakolinle yapılan provokasyon testlerinde pozitif sonuç elde edilebilmektedir.
Buna ek olarak normal kişilerin % 10′unda ve astımı bulunmayan atopik kişilerin % 20-30′unda da pozitif test sonuçları görülmektedir .
Çevresel etkenlerin, ilaçların veya mesleki antijenlerin astım gelişimindeki rolünüaraştırmak amacıyla, allerjenlerle, ilaçlarla veya mesleki antijenlerle de bronşiyal provokasyon testleri yapılabilir .Fakat, bu testler oldukça tehlikeli sonuçlar doğurabilir .O nedenle, rutin olarak yapılması önerilmemektedir. C. Akciğer fonksiyonları normal bulunan hastalarda tanısal süreç : Eğer hastada astıffiı düşündüren semptomlar seyrek olarak görülüyorsa ve/veya akciğer fonksiyonları ile ilgili testlerden elde edilen sonuçlar astım tanısını desteklemiyorsa, bu du-
rumda hava yolu aşırı cevaplılığını yansıtan testler (egzerzis testi, bronşiyal provokasyon testi)yapılabilir ve/veya aşağıdaki tanısal yaklaşımlar uygulanabilir:
Hastanın semptomlannı açıklıyabilecek bir başkaneden araştınlmalıdır(Tabl0 5.24)
2. Hasta, tanısal tablo belirginhale gelinceye kadar , belirli aralarla izlenebilir .
3. Hastalar PEF takibine alınabilir .Semptomlar oluşuncaya ve/veyaPEF değerlerinde düşüklük , günlük PEF değişkenliğinde % 20 den fazla artış gözleninceye kadar bu izlem sürdürülebilir .
4. Hastalar , deneme tedavisine alınabilir .Kısa etkili inhale beta agonistve kortikosteroid içerenbu deneme tedavisinin PEF takibi ile birlikte yapılması yararlı olacaktır .
Tablo 5.24. Astımda ayırıcı tanı Üst solunum yollarında obstrüksiyon yapan nedenler (Larinks ödemi, vokal kord fonksiyon bozukluğu, larinks veya trakeada stenoz/malazi, primer ve sekonder tümörler , yabancı cisim)Bronşiyal stenoz, tümör ve yabancı cisim
Kronik bronşit, amfizem, KOAH, kistik fibrozis, bronşiyektazi
Doku ve kan eozinofilisi ile birlikte bulunan akciğer infiltİ”asyonları (eozinofilik pnömoni, akciğer parazit enfeksiyonlan, allerjik bronkopulmoner aspergillozis, bazı pulmoner
vaskulitler )Pulmoner mikroembolizm veyatekrarlayan emboli atakları (Emboli gelişme riski yüksek olan hastalarda ani gelişen dispne ile karekterizedir. Hava akımı obstrüksionu yok-
tur. Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi tanıyı sağlar) Pnömotoraks (Akutdispne ile karekterize, fakat hava akımı obstrüksiyonu yoktur. Akciğer grafisi kesin tanıyı sağlar)
Kalp yetmezliği (öykü, fizik muayene ve radyolojik inceleme (kardiomegali) ve EKG bulguları ile ayırt edilir .Deneme diüretik tedavi yararlı olabilir.
Bronşiyal karsinoid tümörler (yüzde kızarıklık, ishal, idrarda 5 hidroksi indol asetikasit artımı ve bazen wheezing gelişimi ile karekterize).
D. Diğer İncelemeler
1. İnflamasyonun hücresel ve biokimyasal işaretleyicileri:
Periferik kan ve balgamda inflamatuar hücrelerin (eozinofillerin) sayı.sı. ve inflamatuar mediatörlerin (eozinofilik katyonik protein-ECP , myeloperoksidaz-MPO) düzeyinin belirlenmesi astı.m tamsında ve izleminde yararlı olabi,lir .Periferik kan ve balgamdaki
eozinofillerin sayısı.,hava yolu aşırı. cevaplılığının düzeyi ile anlamlı bir ilişki göstermekte ve steroid tedavisinden sonra &zalmaktadı.r .Ekspirasyon havasında nitrik oksit (NO) düzeylerinin astı.mlı hastalarda yüksek olduğu ve steroid tedavisinden sonra düştüğü bildirilmiştir. Serum,balgam ve BAL’daki IL-5 düzeylerinin incelenmesi de, tam ve izlemde yararlı olabilir.Fakat, bu incelemelerin etkinliği henüz araştırma düzenindedir ve klinik pratikte rutin olarak kullanımı henüz önerilmemektedir .
2. Allerjik durumun değerlendirilmesi :
Allerjik durumun değerlendiriminde cilt testleri (skinprick test,scratch test, patch test) ve invitro testler (RAST veya ELISA ile allerjene özgü IgE tayini) kullanılmaktadır .Basitliği, ucuzluğu, düşük maliyeti ve yüksek duyarlılığı. nedeniyle allerji varlığı.m araştırmada en yaygın kullamlan test skinprick testtir .
Serumda özgül IgE tayini ise, yararlı olmakla birlikte, pahalıdır ve cilt test~erine üstünlüğü bulunmamaktadır .Satlece, cilt testlerinin yapılamadığı. Durumlarda uygulanabilir .Tôtal IgE ölçümünün ve diğer Ig’lerin (IgG4 gibi) ölçümünün tamsai bir yararı bulunamamıştır. Deri testleri ve özgül IgE ölçümü ile kişinin bazı allerjenlere duyarlı olduğunun saptanması, hastalığın mutlaka allerjik nitelikte olduğunu veya hastalık gelişiminde saptanan allerjenin sorumlu olduğunu göstermez. Çünkü, allerjik olmayan kişilerde de, allerji ile ilgili hiçbir semptom bulunmadığı halde özgül IgE düzeyleri yüksek bulunabilir. O nedenle, astımın
gelişimi ve sürmesinde herhangi birallerjenin önemini değerlendirebilmek için öykü ve cilt testleri (seyrek olarak buna özgül IgE de eklenebilir) birlikte değerlendirilmelidir .
3. Akciğer grafisi: Akeiğer grafisi, semptomları açıklıyabilecek bir başka akciğer hastalığının veya astıma ikincil gelişen komplikasyonların (pnömoni, atalektazi, pnomotoraks, pnomomediasten) varlığını araştırmada yararlıdır .Hastaların yaklaşık % 70′inde
akciğer grafisi norm:aldir .Akut astım nöbetlerinde, akciğer havalanmasındaki artışla ilgili bulgular (diafragmada düzleşme, küçük kalp, retrosternal saydam alanın genişlemesi, kostaların düzleşm:esi) görülebilir.
4. Kan gazları: Kontrol altındaki hastalarda kan gazları normal düzeylerdedir .Periferik hava yollarındaki inflamasyon nedeniyle ventilasyon/perfüzyon oranı bozulabilir. Hipoksemi varlığında bunu kompanse etmek için sıklıkla hiperventilasyon gelişir ve hastalarda hafif hipokapni ve solunumsal alkoloz gelişebilir. Astım nöbetlerinde ise, hava akımı obstrüksiyo-
nunun düzeyine göre kan gazlarında anormallikler oluşabilir. Hafif nöbetlerde sadece hipoksemi ve hipkapni bulunurken, ağır nöbetlerde hipoksemi, hiperkapnive solunumsal asidoz görülebilir.
Astım Tedavisi
Son yıllara kadarastımın hava yolu düz kas spazmı ile karekterize bir hastalık ()lduğuna inanılıyor ve tedavide öncelikle bronkodilatatör ilaçlar kullanılıyordu. Son 15-20 yılda elde edilen bilgiler , astımın kronik inflamatuar bir hava yolu hastalığı olduğunu, bu inflamasyonun hava yolu aşırı duyarlılığına, değişken hava akımı obstrüksiyonuna ve nöbetler halinde oluşan semptomlara neden olduğu gösterilmiştir .Bu durum, hastalığın tedavisinde’ köklü değişikliklere yol açmıştır .Günümüzde astım tedavisinin temel hedefi Hava yollarındaki kronik inflamasyonun baskılanması veböylece hastalığın kontrol altna alınmasıdır .O nedenle inflamasyonu baskılayan antiinflamatuvar ilaçlar (kontrol edici ilaçlar) astım tedavisinde ilk seçilecek ilaçlar haline gelmişlerdir. Bunakarşılık, bronkodilatatör ilaçlar , artık sadece semptomları gidermek amacıyla kullanılmaya başlanmıştır .Bir diğer ifade
ile semptomatik tedavi terkedilmiş, bunun yerine hastalığın kontrolu öncelik kazanmıştır .(Tablo 5.25, Tab-10 5.26). Günümüzde astım tedavisi, hasta eğitimine, çevresel tikleyicilerin kontroluna ve hastalığın kontroluna yönelik farmakolojik tedaviye dayanmaktadır .Bu tedavi yaklaşımı ile hastalık henüz tam olarak tedavi edilememektedir , fakat hastalık kontrol altına alınarak, hastaların çok büyük çoğunluğunun aktif ve üretken bir yaşam sürdürebilmeleri sağlanmaktadır.
Tablo 5.25. Astımın kontrolu ,,,,
Çok az veya ideal olarak hiçbir kronik semptomun bulunmayışı (gece semptomları dahil) ,, ,
Çok az sayıda astım nöbeti Acil servise başvurunun olmaması Beta-2 agoniste gereksinimin çok az olması Egzerzis dahil günlük aktivite kısıtlamasının olmayışı PEF’deki günlük değişkenliğin % 20′nin altında olması Normal veya normale yakın PEF değerleri ,l1aç yan etkilerinin çok az veya hiç bulunmaması ,Astım patogenezindeki bilimsel gelişmelere, tedavide yeni ilaçlar ve yeni tedavi yaklaşımları geliştirilmesine karşın, hastalığın epidemiyolojik durumunda iyileşme sağlanamamaktadır .Bu sonucun ortaya çıkışında, hastalann yeterince teşhis edilmemesi, tamdaki gecikmeler ve tam konulanların uygun bir şekilde tedavi edilememesi büyük rol oyllamaktadır .
Günümüzde uygun bir tedavi ile, astımlı hastaların % 95′inden fazlası normal veya normale yakın bir yaşam sürdürebilir ve astımdan ölümlerin % 70′den fazlası önlenebilir .Böylece, hem milyonlarca insanın yaşam kalitesi düzeltilebilir , hem de hastalığın ulusal
ekonomilere olumsuz etkileri azaltılabilir. Fakat, astım tam ve tedavisi konusunda gerek aynı ülkede gerekse değişik ülkelerde çalışan çalışan hekimler arasında büyük görüş ve uygulama farklılıklanmn hulunduğu gözlenmektedir. Bu durum, bilimsel gelişmelerin hastalara ulaşmasım güçleştirmekte, yukarıda belirtilen hedeflere ulaşılmasım güçleştirmektedir .
Sorunun çözümü için, konu ile ilgili uzmanlar tarafından 1991′de, ”Astım Tam ve Tedavisinde illuslararası Uzlaşma Raporu” başlıklı bir rapor hazırlanmıştır. Bu
raporda, günümüzde ulaşılan bilgi birikimi çerçevesinde astımdaki en uygun tam ve tedavi yaklaşımlan özetlenmiştir. İlgili rapor, daha sonra yeni gelişmeler ışığında gözeden geçirilmiştir. Dünya Sağlık Örgüttü’nün de katkılan ile oluşturulan ”Astım İçin Global
Girişim” başlıklı bu yeni rapor, 1995 yılında yayınlanmıştır .Astım tedavisindeki güncel yaklaşımlarla, astım tedavisinin hedefleri ve ilkeleri, bu rapor çerçevesinde aşağıda özetlenmiştir .
Astım Tedavisinin Temel iıkeleri
1. Hastaların eğitilmesi ve tedaviye ortak edilmesi: , Hasta ve yakınJ.arı, hastalığın niteliği, kullanılan ilaçlar/cihazlar , tedavinin etkinJ.iği ve yan etkiler konusunda sürekli olarak eğitilmeli ve tedaviye ortak edilmelidir .
2. Astımın şiddetinin, semptomlar ve akciğer fonksiyon testleriyle değerlendirilmesi ve izlen..
mesi :Hastalığın şiddeti; semptomların yoğunluğuna, Tablo 5.26. Başarılı bir astım tedavisinin hedefleri Semptomlann kontrolunu sağlamak ve bunu sürdürmek.
Astım nöbetlerinin gelişimini önlemek. Akciğer fonksiyonlannı mümküıi olduğunca normale yakın düzeylerde sürdürmek Egzerzis dahil; günlük aktivite düzeyini sürdürmek.
Astım ilaçlannın yan etkilerinden kaçınmak Geri döndürülemez hava akımı obstrüksiyonu gelişimini önlemek Astımdan ölümü önlemek akciğer fonksiyonlanmn düzeyine ve tedaYİ gereksiniminin boyutlarına göre belirlenmeli ve izlenmelidir. Çünkü, bazı astmatik hastalar hastalıklanmn şiddetini algılayamamaktalar ve bu nedenle hastalığın şiddetine uygun tedaviyi almamaktadırlar .Astımda PEF ölçümü ile hastalığın izlenmesi, hipertansif hastalarda kan basıncımn, diyabetik hastalarda ise açlık kan şekerinin izlenmesine benzer bir uygulamadır.
3. Astımda nöbetlere yol açan tetikleyici faktörlerden kaçınmak ve bu faktörleri kontrol al.
tına almak :Astımda akut alevlenmelere (nöbetlere) yol açan risk faktörlerinin belirlenmesi ve bunların kontrol altına alınması, astım tedaYİsinde önemli bir yer tutmaktadır .Çünkü, tetikleyicilerden sakınmak veya onları kontrol altına almak, nöbetlerin gelişmesini önleyebilir , semptomlan ve tedavide ilaç gereksinimini azaltabilir. Bazı tetikleyicilerden kaçınmak ise (ev tozu akarlannda olduğu gibi), uzun vaçlede hava yolli inflamasyonunda ve hava yolu aşırı cevaplılığında azalma sağlayabilmektedir. Buna ek olarak, mesleki astım saptamr saptanmaz, hastamn kimyasal duyarlılaştıricı ile tekrar karşılaşmasımn hemen önlenmesi, geri döndürülemez hava akımı obstrüksiyont;ı gelişimini önlemede yardımcı oİmaktadır .Benzer önlemler diğer tetikleyiciler için de alınabilir .Ev tozu akarları için alınması gereken ön!emler Tablo 5.27′de gösterilmiştir.
Kişinin duyarlı olduğu allerjenleri, giderek artan dozlarda hastaya uygulamak, böylece kişinin ilgili alIerjene duyarsızlaşmasını sağlamak amacıyl.a so.n 85 yıldır spesifik immünoterapi uygulaması yapılmaktadır .Fakat bu uygulamamn astım tedaYİsindeki etkinliği halen tartışmalıdır ve araştırılmaktadır .Günümüzde uygulanan çağdaş astım tedavİ yöntemleri ile
(hasta eğitimi, tetikleyicilerden kaçınmak, fannakolojik tedavi) hastaların çok büyük çoğunluğunda astımın kontrolu sağlanmaktadır .
4. Uzun süreli tedavi için bireysel tedavi planları oluşturmak :
Astım tamsı konulduktan sonra, hasta ile birlikte,hastalığın şiddetine, hastanın gereksinmelerine ve koşullaı;n uygun yazılı tedaYİ planları oluşturulmalıdır.
5. Astımda akut alevlenmeler için bireysel tedavi planları oluşturmak : Gelişebilecek akut nöbetlerin hasta tarafından olası en erken dönemde saptanabilmesi ve bu durumda en uygun tedaviyi alabilmesi için, hasta tarafından”,, yapılması gereken etkinlikler belirlenmelidir.
6. Hastalann düzenli olarak izlenmesi : Astımlı hastalar deneyimli bir hekim tarafından
düzenli olarak izlenmelidir .Tedavi hedeflerine ulaşabilmek için, hastaların sürekli olarak izlenmesi büyük önem taşır .Hastalarla her görüşmede, astım kontrolunda ulaşılan sonuç (PEF ve semptoni kayıtları ile) değerlendirilmeli, tedavi planlan buna göre gözden geçirilmeli, hastamn almakta olduğu tedavi yöntemleri (inhalatör ve PEF kullanma tekniğinin doğruluğu,
çevresel kontrol önlemlerinin uygunluğu) kontrol edilmelidir.
Astım Tedavisinde Kullanılan ilaçlar.
Astım tedavisinde kullamlan ilaçlar, kontrol edici ilaçlar ve semptom giderici (rahatlatıcı) ilaçlar olmak üzere iki ayn grupta sımflandınlmaktadır : Kontrol Edici iıaçlar Koruyucu, proflaktik, sürdürüm tedavisi ilaçlan olarak da tammlanan bu ilaçlar , sürekli (persistant) astımda hastalığın kontrolunu sağlayan ve sürdüren ilaçlardır. Uzun süre günlük olarak kullanılırlar .Bu gruba, antiinflamatuar ilaçlar ve uzun etkili bronkodilatatörler girmektedir, Antiinflamatuar ilaçlar , özellikle de inhale kortikosteroidler günümüzde en etkili kontrol edici ilaçlardır .Antiinflamatuar ilaçlar (kortikosteroid, nedokromil sodyum, sodyum kromoglikat), hava yollannda inflamasyon gelişmesini önleyebilmekte, koruyucu ve baskılayıcı bir işlev görmektedirler , Böylece, nöbetlerin gelişme sıklığı, kronik semptom sıklığı azalmakta ve hastamnyaşam kalitesinde iyileşme görülmektedir .
Semptom Giderici iıaçlar Bronkokonstrüksiyonu ve buna eşlik eden akut semptomlan (öksürük, göğüsde sıkışma, wheezing) kısa sürede iyileştirmektedir . Kısa etkili bronkodilat.atör ilaçlar bu gurubun içine girmektedir .Rahatlatıcı ilaçlar , hızla iyileştirici ilaç1ar veva kurtancı ilaçlar olarak da tammlanabilirler . Uygulama şekli Astım tedavisinde kullamlan ilaçlar , inhalasyon, oral veya parenteral (subkutan, intravenöz veya intramuskuler) yolla uygulanabilir. Fakat, mümkün olduğunca ilaçların inhalasyon şeklinde kullanılması tercih edilmektedir .çünkü, ilaçların hava yollanna inhalasyon şeklinde doğrudan verilmesiyle, güçlü bir yerel etki oluşturulmakta, buna karşılık sistemik yan etkiler çok az veya hiç gelişmemektedir . Buna ek olarak, inhalasyon voluyla verilen bronkodilatatör ilaçlar oral yol ile verilmeye göre daha hızlı etki göstermektedirler .
İlaçlann inhalasyon yoluyla verilmesinde değişik cihazlar kullanılmaktadır .Bunlar; basınçlı ölçülü doinhalatörler (ÖDİ), solukla çalışan ölçülü doz inhalatörler (autohaler), kuru toz inhalatörler (spinhaler , rotahaler, diskhaler, turbuhaler) ve nebülizatörledir (jennebülizatörler ve ultrasonik nebülizatörler). öm veya diğer cihazlarla yapılan tedavide, hastalara doğru inhalasyon tekniği öğretilmeli ve hasta ile her görüşmede bu cihazların uygun şekilde kullanılıp kullanılmadığı mutlaka kontrol edilmelidir .Çünkü, bu cihazlarm uygun şekilde kullanılmaması, tedavi yetersizliğine,yan etkilere ve sonuçta tedaviye uyumsuzluğa yol aç-
maktadır. İlaçlann inhalasyon yoluyla uygulanmasmda sıklık1a ÖDİ cihazlan kullanılmaktadır. Fakat bu cihazın kullanımmda, inhalasyon yaparken cihazm çalıştınlması gerekmektedir. Fakat, bazı hastalar, yeterli eğitim çabasma rağmen, aynı anda bu iki manevrayı yapamamaktadır. Bu durumda, ya ÖDI’ler hava hazneleri (spacer) ile birlikte kul1anmalı, ya da diğer inhalasyon cihazları kul1anılmalı, ya da oral tedaviye geçilmelidir. Hava hazneleri volumatik ve nebuhal1er isimleriyle pazarlanmaktadır .Bu cihazlarm ucuna ölçülü doz inhalatörler yerleştirilmekte, ÖDİ’nin çalıştınlmasıyla hazne içine püskürtülen ilaç partikül1eri 3-5 saniye süspansiyon şeklinde kalmakta, bu süre içinde de hasta ilacı inhale etmektedir .Hava hazneleri, kul1anılan ilacm ağızda ve orofarinksde depolanmasını azaltmakta, böylece öksürük ve diğer yerel yan etkilerin gelişme riskini azaltmaktadır .İnhale kortikosteroidlerin hava hazneleri ile kul1anımı, ilacm sistemik bioyararlanımmı, dolayısıyla sistemik yan etkilerini azaltmaktadır. .Bazı çalışmalarda yüksek doz kısa etkili inhale beta-2 agonistlerin ODİ+hava haznesi kombinasyonu ile kul1anımmm, akut şiddetli astım
tedavisinde nebülizatörle kul1anımı kadar etkili olduğunu göstermektedir. Nebülizatörler ise, özel1ikle 5 yaş altındaki çocuklara inhalasyon tedavisi uygulamada ve solunum yetersizliği nedeniyle ÖDt ve kuru toz inhalatörlerden yeterli inhalasyonun yapılamadığı akut şiddetli astım tedavisinde yararlıdır. Antiinflamatuar jıaçlar Kortikosteroidler Günümüzde astım tedavisinde bilinen en güçlü antiinflamatuar ilaçlardır .Kesin etki mekanizması bilinmemekle birlikte, etkisinin moleküler temel1i olduğuna inanılmaktadır .Sonuçta, araşidonik asit metabolizmasını etkiliyerek lökotrien ve prostoglandin sentezini önlediği, mikrovaskuler sızıntıyı azalttığı, sitokin üretimini inhibe ettiği, inflamatuvar hücrelerin hava yol1arına göçünü ve burada aktive olmalarını önlediği, hava yolu düz kasmdaki beta-2 reseptörlerinin cevaplılığı artırdı~ gösterilmiştir. İnhalasyon, oral ve parenteral yol1a kul1anılmaktadırlar..
İnhale kortikosteroidler (İKS) günümüzde çoğu astımlıların uzun süreli tedavisinde ilk seçenek ilaçlar olarak kul1anılmakta, hastalı~n morbiditesini ve m.uhtemelen de mortalitesini azaltmaktadırlar .Ülkemizdebulunan IKS preperotları; Beclamethasone dipropionate, budesonide ve j1uticasonedipropionate’dır. Bir ay ve daha uzun süre kul1anımının, astmatik hava yol1arında inflamasyonun patolojik bulgularını önemli oranda gerilettiği gösterilmiştir .Şiddetli astımda,uzun süreli yüksek doz kul1anımı, oral kortikosteroid gereksinimini azaltarak, sistemik yan etkilerin daha az görülmesini sağlamaktadır. İKS kul1anımına bağlı
yerel yanetkiler (disfoni, orofaringial kandidiazis ve bazen irritasyon öksürüği.i), ilacın hava hazneleri ile kul1anımı ve inhalasyondan sonra ağızın yıkanması (su ile gargara ve daha sonra tükürülmesi) ile önemli oranda azaltılabilmektedir. Çocuklarda 400 mikrogram/gün, yetişkinlerde ise ı mg/günden daha düşük dozlarda ilacın anlamlı bir yan etkisi bulunmamaktadır. Yetişkinlerde ı mg/günden daha yüksek dozlarda İKS uygulanımı, ciltte incel.me ve kol.ay çürük oluşumu, adrenal supresyon ve kemik metabolizmasında
azalma gibi sistemik yan etkilere neden olabilmektedir. Fakat bu yanetkilerin klinik önemliliği henüz iyi bilinmemektedir (Tablo 5..27).Oral kortikosteroid (OKS) tedavisi Hastalığın kontrolu için maksimum tedayi olarak 5- 7 gün süre ile (30-40 mg/gün prednisolon) kullanılabilir .Bu uygulama, kontrol edilemeyen astımda, uzun süreli tedaviye başlamadan önce veya uzun sÜ1′eli tedaviye alınan bir hastanın durumunda ilerleyici bir bozulma oluştuğunda kul1anılır .Şiddetli astımın tedavisinde, uzun süreli OKS kul1anımına (günlük yeya gün aşırı uygulama şeklinde ) gerek olabil.ir .Fakat ciddi yan etkilerin gelişme riski nedeniyle, bu uygulama şekli yaygın değildir.. Bu uygulamada prednison, prednizolon veya metil prednizolon tercih edilir ve mümkünse etkili en küçük dozun günaşırı sabah tek doz şeklinde verilmesi önerilir. Bu tedavi sırasındahastalar, olası yan etkiler (osteoporoz, artetial hipertansiyon, diyabetes mel1itus, adrenal supresyon, katarakt, obesite, ciltte incelme,
kas zayıflığı vb) yönünden dikkatle izlenmelidir. Parenteral kortikosteroid (PKS) tedavisi Akut şiddetli astım krizlerinde kul1anılmakta ve oral prednizolon ile aynı dÜzeyde etki göstermektedir .Bu uygulamada,hidrokortizon 5-6 saatte, prednizolon ise”ancak 8 saat-
te etkisini göstermektedir .Sodyum Kromoglikat Uzun süredir astım tedaVisinde kul1anılmakla birlikte, kesin etki mekanizması Tablo 5.27 .Ev tozu akarlarından korunma yöntemleri Yatak, yorgan ve yastıklar uygun bir şekilde kaplanmalıdır.
Yatak İirtüleri ve battaniyeler hıiftada bir sıcak suda (55 derece üstünde) yıkanmalıdır.
Yerde bulunan halılar kaldırılmalıdır. Yer zeminler vinyl veya parke ile kaplanabilir. Eğer halıları kaldırmak mümkün değilse, polietilen bir örtü ile kaplanmalı ve bu örtü kenar tahtasma tutturulmalıdır. Vakumla temiz.leme yöntemi, gevşek durumdaki ev toz.larını
temiz.leyebilir , fakat halılardaki canlı akar sayısında azalma olmaz. Perdeler 55 derece üstünde yıkanabilir özellikte olmalıdır. Çocuk.larm tüylü ve yumuşak oyuncak.ları ya ka.ldırılmalı, ya sıcak suda yıkanmalı veya haftada bir derin dondurucudıı tutulmalıdır. Mobi.lya.larm (ko.ltuk, kanape) viny.l, deri veya ahşap kaplamalı o.lması tercih edilmeli, kumaş.la kaplı olanlardan sakmılmalıdır. Klima veya nem giderici cihazlarla ortamın nemliliği azaltılmalıdır (% 50′den düşük) Oda havasımtemiz.leyen cihaz.lar ve akarlan öldürmek için kullamlan kimyasai maddeler (akarasitler) yaygm şekilde kullam.lma.larına rağmen, etkinlikleri henüz kamtlanamamıştır. Bu nedenle rutin kullammlan önerilmemek-
tedir. henüz bilinmemektedir .Mast hücrelerinden IgE aracılıklı mediatör salınımı, duyusal sinirlerin aktivasyonunu ve diğer inflamatuar hücrelerden (makrofaj, eozinofil, monosit) mediatör salınımını inhibe ettiği ileri sürülmüştür. Allerjen inhalasyonu sonrası gelişen erken ve geç yanıtı, egzerzis, kuru soğuk hava ve sülfürdioksit ile karşılaşma sonrası gelişen akut havayolu daralmasını inhibe etriıektedir. Uzun süre kullanımı hava yolu aşırı cevaplılığını azaltmaktadır .Hafif atopik astımda, egzerzis astımında ve çocukluk astımında uzun süreli tedavide kullanılabilir. Bu kullanım bazı hastalarda semptomların ve nöbetlerin ortaya çı-
kışını azaltabilir. H.angi hastaların bu tedaviden yararlanacağ1nı görebilmek için 4-6 haftalık bir deneme tedavisi gerekebilir .1ıaç, kuru toz inhalatör (20 mg lık kapsul), ölçülü doz inhalatör (1-5mg/puff) ve nebülizör solusyonu (10 mg/ml) şeklinde bulunmaktadır. İla-
cın ciddi bir yan etkisi bulunmamaktadır .Kuru toz inhalatörlerinin kullanımında boğazdaki irritasyona bağlı öksürük gelişebilir.
Nedokromil Sodyum Etkinliğinin sodyum kromog- Iikattan 4-10 kat fazla olduğu bildirilmiştir .Değişik inflamatuar hücrelerden (mast hücresi, eozinofil, epitel hücresi) mediatör salımını ve nöral inflamasyonu inhibe ettiği ileri sürülmüştür .Son çalışmalarda,
mast hücrelerinde ve aferent nöronlarda hücre membranındaki klor k.anallarınıı inhibe ederek bu hücrelerin aktivasyon eşiğini yükselttiği, afferent nöronların aktivasyonunu önleyerek öksürük gelişimini önlediği bildirilmiştir .Hafif astımlı hastalann uzun süreli tedavisinde kullanımı önerilmektedir .1ıacın günlük dozunun (16 mg), 400 mikrogram beklamethazo.n dipropianat’ın etkisine eşit olduğu bidirilmiştir .Ölçülü doz inhalatör şeklinde kullanılmaktadır ve ciddi bir yan etkisi bildirilmemiştir.
Diğer Antiallerjik Bileşikler Ketotifen: üral yolla kullamlan bir Hı -reseptör antogonistidir. Masthücre aktivasyonu veya mast hücrelerinden mediatör salımım inhibe ettiği ileri sürülmüştür. Çocuk ve genç atopik hastalarda yavaş (2 ay sonra) ve küçük bir klinik etkiye sahiptir .Kronik hava yolu inflamasyonu üzerinde etkisi gösterilememiştir .Antihistaminik etkisi nedeniyle sedasyona yol açmaktadır. Nonsedatif antihistaminikler (terfenedine, loratadine ve astemizole) ise, allerjik rinit semptomlarını tedavi etmede, allerjen inhalasyonu ve egzerzis sonrası gelişen erken astmatik yanıtı azaltmada yararlıdır. Fakat, var olan
daha güçlü ilaçlar nedemyle kronik astım tedavisinde kullanılmazlar. Deneysel aşamadaki ilaçlar : şiddetli astıma sahip hastala:rda orE\1 kortikosteroide bağımlılığı azaltmak
amacıyla troleandromycine, methotraxate, siklosporin gibi immünsupresif etkili ilaçların üzerinde çalışılmaktadır. Henüz araştırma aşamasında olan bu tedavi yaklaşımları, sadece seçilmiş hastalarda ve uzman hekimler.ce uygulanabilir .Ciddi yan etkilerin varlığı, bu ilaçların kullanımmı oldukça kısıtlamaktadır .Altının ise astım tedayisinde etkili olmadığı bildirilmiştir .Bronkodilatatör ilaçlar Beta-2 Agonistler İnsaplı:ırda hava yolu düz. kasında gevşeme, beta-2 reseptörler aracılığı ile gerçekleşmektedir. 1960’1arın ortasında sadece beta-2 reseptörlere etkili olan seçici beta-2 agonistlerin geliştirilmesi ile (salbutamol, terb11talin, fenoterol gibi) astımın eemptomatik tedavieinde önemli bir gelişme sağlanmıştır. Bu ilaçlar; proksimal ve dietalhava yolu düz kaeında gevşeme, mast hücrelerinden ve bazofillerden mediatör sa.ıımını.n inhibisyonu, plazma eksudasyonu ve hava yolu ödeminin oluşumunun inhibisyonu, mukosil.iyerklirensde artış, nıukus sekresyonunda artış gibi etkilere sahiptir. Hava yollaı;ındaki kronik inflaıİıasyon üzerinde etkili değildir .Astım nöbetlerinin tedavisi ve gelişimini önlemede büyük etkiye sahip oldukları için, astım tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadırlar .Başlıca yan etkileri; taşikardi, tremor, hipokalemi, huzursuzluk hissi ve bazen de hipoksemidir (pulmoner vazodilatasyona bağıı ~VIP dengesizliği nedeniyle): İlacın inhalasyon şeklinde kullammında, bu yan etkiler ileri derecede azalmaktadır .Beta-2 agonistle~ , inhalasyon, oral, parenteral ve nebülizatör solusyonu şeklinde uygulanabilmektedir. Etkileri yönünden kısa etkili ve uzun etkili olarak iki
ayrı grupta incelenirler;
Kısa Etkili inhale Beta-2 Agonistler Akut nöbetlerin ve egzersiz astımının tedavisinde en etkili ilaçlardır. Etkileri 4-6 saat sUrmektedir. Nebülizatörlerle kullanılmak için solusyon şekilleri bulunmaktadır. Genellikle inhalasyon şeklinde ÖDİ veya kuru toz inhalatörlerle kullanı.lırlar .Bu uygulamanın bronkodiIatatör etkisi, oral kullanıma eşit vey~ ondan daha
güçlüdür. Kısa etkili inhale beta-2 agonistlerin hergün düzenli olarak değil, sadece hastanın gereksinim duyduğu zaman kullanılması önerilmektedir. Çünkü, ilacın düzenli kullanımı durumunda astımın kontrolunun güçleştiği, semptomların ve hava yolu aşın cevaplılığının arttığı bildirilmiştir .Astımlı bir hastanın inhale beta-2 agonist kullanım sıklığını artırması, hatta hergün kullanmal{ durumunda kalması, hastalığın kötüleştiğini gösterir. Bu durumda, ya dü.zenli antiinflamatuar tedaviye başlanmalı veya uygul.anan antiinflamatuar tedavinin yoğunluğu artırılmalıdır .Eğer hastalar inhalatörleri ku11anamıyorlarsa, kısa etkili
oral beta-2 agonistler ku11anılabilir .Astmatik nöbetlerde beta-2 agonistler parenteral, cilt altı yoluyla da ku11anılabilir .Fakat nöbetlerde, ilacın öncelilue nebülizatörlerle verilmesi tercih edilir.
Uzun Etkili inhale Beta-2 Agonistler Yeni geliştirilen bu ilaçlar (salmeterol ve formoterol). 12 saat ve daha uzun bir etkiye sahiptirler. A11erjenlerin yol açtığı erken ve geç astmatik yanıtı inhibe ederler .Fakat kronik hava yolu inflamasyonu üzerinde etkili olmadıkları bildirilmiştir. Astım tedavisindeki ro11eri henüz çok iyi belirlenmemiştir. Uzun süreli ku11anımda semptomlan düzeltmekte, geceleri oluşan (nokturnal) semptomlan azaltmakta, akciğer fonksiyonlarını düzeltmekte ve kısa etkili inhale beta-2 agonist gereksinimini azaltmaktadır. Uzun süreli ku11anımda, astımda inflamatuar değişiklikler üzerinde etkili olmadıkları için, mutlaka antiinflamatuar ilaçlarla birlikte kulIanılmalıdırlar .Egzerzis astımının önlenmesinde, kısa etkili inhale beta agonistlere göre daha uzun koruma sağlamaktadırlar. Uzun etkili oral beta-2 agonistler (yavaş salınımlı salbutamol ve terbutalin) ise, astımda gece oluşan semptomların kontrolundayararlı olabilir
Teophylline Astım tedavisinde uzun süredir kullanılmakla birlikte, bugün var olan daha güçlü astıqı ilaçları nedeniyle ku11anımı giderek azalmaktadır . Bronkodilatatör etkisinin yanısıra, solunum merkezinin uyarılması, diyafragma kontraktilitesinde artış, pulmoner arter basıncını azalma, kardiyak output da artış ve antiinflamatuar etkileri de (a11erjen inhalas- ı.,,
yonu sonrası gelişen erken ve geç yanıtın inhibisyonu) bulunmaktadır. Hava yolu aşırı cevaplılığı üzerindeki etkisi ise oldukça küçüktür .Kesin etki mekanizması henüz çok iyi bilinmemektedir .Bronkodilatatör etkisinin görülebilmesi için, ilacın serum düzeyinin 5-15
.!lg/ml olması gerekmekte, daha yüksek serum düzeylerinde (özellikle 25 !lg/ml üzerinde) ciddi yan etkiler (bulantı, kusma, sinirlilik, baş ağrısı, taşikardi, aritmi, konvülziyon ve ölüm) gelişebilmektedir. Bazı durumlarda ilacın metabolizması artmakta ( çocuklarda, sigara içicilerde, rifampisin fenobarbitol kullanımında), bazı durumlarda ise metabolizması azalmaktadır sürekli ateş, sepsis, kor pulmonale, pnömoni, karaciğer hastalığı, viral infeksiyonlar ve aşılar , ileri yaş, cimetidin, erythromycin, ciprofloxacin, allopurinol kul-
lanımında). O nedenle, ilacın dozu dikkatli şekilde ayarlanmalı ve kan düzeyi yakından izlenmelidir .Oral ve parenteral yolla kullanılır , Rektal, inhalasyon ve kas içi uygulamalardan, düşük etki ve yüksek yan etkiler nedeniyle, kaçınılmalıdır .Teofilinin bronkodilatatör etkisi, inhale beta-2 agonistler&n daha zayıftır ve daha yavaştır. Kısa etkili oral tefoilin, egzerzis astımının tedavisinde ve semptom giderici olarak kullanılabilir .Parenteral teofilin (aminofilin), akut astım nöbetlerinde kullanılmakta, fakat bu uygulama şeklinin etkinliği tartışmalıdır. Yavaş salınımlı oral teofilin tabletleri ise, uzun etkiye ( 12 saat) sahiptirler . Uzun süreli kullanımları, semptomlarda azalma ve akciğer fonksiyonlannda düzelme sağlamaktadır. nüzenli antiinflamatı,ıvar tedaviye rağmen, kontrol altına alınamayan gece semptomlannın tedavisinde yararlıdır.
Antikolinerjikler Postganglionik efferent vagal yolu bloke ederek bronkodilatatör etki göstermektedirler .İnhalasyon şeklinde kullanılırla:r (ipratropium bromid, oxitropium bromid). Bronkodilatatör etkileri,beta agonistlere göre daha zayıftır ve etkileri geç başlamaktadır (30-60 dakika sonra). İnhalasyon yolu ile kullanıldıklarında intrensek vagal tonusu azaltarak bronkodilatasyon sağlamaktadırlar. İnhalasyon yoluyla alınan iritanlann (sülfürdioksit, tozlar , soğuk hava) ve emosyonel faktörlerin oluşturduğu refleks bronko-
konstrüksiyonu bloke ederler .Allerjenlere, egzerzise ve dumana karşı oluşan hava yolu yanıtına etkisizdirler. Uzun süreli astım tedavisindeki rolleri bilinmemektedir .Kısa etkili beta agonist kullanımına bağlı,yan etkilerin geliştiği hastalarda alternatif olarak kullanılabilirler Akut astım nöbetlerinde ise kısa etkili inhale beta-2 agonistlerle birlikte nebülizatörlerlerle uygulandığında ek katkı sağlamaktır .İnlİale antikolinerjikler ağızda kuruluk ve kötü bir tad oluşumuna neden olurlar.
Astımın Farmakolojik Tedavisinde Basamaklı Yaklaşım Günümüzde astımın kesin bir tedavisi henüz bulunmamıştır. Fakat astımlı hastalann büyük çoğunluğunda hastalık kontrol altına alınabilmektedir (Tablo 5.28). Tedavide hangi ilaçların kullanılacağına karar
verilirken, hastalığın şiddeti, hastanın halen kullanmakta olduğu tedavi, astım ilaçlarının farmakolojik özellikleri ve hastanın kültürel ekonoİnik düzeyi dikkate alınmalıdır .Astım, kronik bir hastalık olduğu kadar , dinamik özelliklere de sahip bir hastalıktır .O nedenle, önerilen tedavi planı, hastalığın kişiler arasında ve aynı kişide zaman içinde göstereceği büyük değişkenliğe uygun olmalıdır.
Basamaklı tedavi yaklaşımında, hastalığın şiddeti arttıkça, kullanılan ilaçlann sayısı ve kullanım sıklığının da artırılması önerilmektedir (Tablo 5.29). Bu uygulamada amaç, en az ilaçla hastalığın kontrolunu sağlamaktır .Bunun için ya başlangıçta maksimum
bir tedavi ugulanıp (kısa süreli kortikosteroid tedavisi de dahil) en hızlı bir şekilde astımın kontrolu sağlanır ve daha sonra tedavinin yoğunluğu azaltılır veya tedavinin yoğunluğu aşamalı olarak artırılıp hastalığın kontrolu sağlanır. Her iki yöntemle de hastalığın
kontrolu sağlanır ve bu durum en az 3 ay sürdürülebilirse, tedavinin yoğunluğu dikkatli bir şekilde azaltılarak düşürülebilir (basamaklarda inme). Eğer herhangi bir basamakta, uygulanan tedavi ile hastalığın kontrolu sağlanamazsa veya bir süre sonra kontrol
edilemez hale gelirse, tedavide bir üst basamağa geçilir (basamaklarda yükselme). Fakat buna karar verebilmek için, hastanın ilaçlarını doğru bir şekilde kul-
landığından. tedaviye uyumlu olduğundan ve çevresel kontrol önlemlerinin uygun şekilde yerine getirildiğinden emin olunmalıdır. Öksürük, dispne, ”wheezing” gibi semptomlann sıklaşması, kısa etkili bronkodilatatör ilaçlara gereksinimin artması (haftada 3′den faz-
la), gece veya sabahlan semptomlann oluşması, PEF değişkenliğinde artma görülürse, hastalığın kontrol altına alınamadığı düşünülmelidir .Tedavinin herhangi bir basamağında ve herhangi bir zamanda, hastada akut bozulma gelişirse, almakta olduğu tedaviye semptom giderici olarak kısa süreli (3-7 gün) oral prednizolon eklenebilir .
Hastalar için Astım redavi Kuşak Sistemi Hastaların, astımın kronik ve değişken niteliğini anlamaları,durumlannı izlemeleri, hergün yaptıklan izlemde bozulmayı gösteren bulguları erkenden saptamaları ve buna uygun tedaviyi almaları için, bir tedavi kuşak sisteminin geliştirilmesi önemlidir .Tedaviye başlamadan önce, hasta ve hekim birlikte, olası değişik du-
rumlar için yazılı tedavi planları oluşturmaktadırlar.
Hasta günlük izlemlerinde semptomları ve PEF (veya FEVı) değerlerine göre, hangi kuşakta (yeşil, sarı, kırmızı) bulunduğunu belirler ve herbir kuşak için daha önce hekimi ile birlikte belirlediği tedavi planını uygular. Yeşil kuşak (PEF > % 80), hastalığın kontrol altında bulunduğunu, sarı kuşak (PEF % 60-80) tehlike belirtilerinin bulunduğunu, hangi ilaçlann doz ve sayısını artırması gerektiğini ve doktoru ile ilişki kurmasını kırmızı kuşak (PEF < % 60) ise acil durumun geliştiğini, bu durumda alması gereken ilaçları ve hemen bir acil servise başvurması gerektiğini gösterir.
Aslım Nöbetlerinde Tedavi
Astımda alevlenmeler (veya nöbetler), stabil durumdaki bir hastada nefes darlığı, öksürük, ”wheezing” veya göğüsde sıkışma gibi semptomların giderek şiddetlenmesi, ekspiratuar akım h~zlarının (FEVı veya PEF) düşmesi ve solunum sıkıntısı gelişmesi ile ka rekterizedir .Hastalıktaki bozulma genellikle saatler veya günler içinde gelişir , fakat bazen dakikalar içinde aniden degelişebilir: Bu durum genellikle y~-uygulanmakta olan uzun surelı tedavının yetersızlıgınden ya da nöbetleri uyaran tetikleyicilerle yoğun karşılaşma sonucu gelişir evlenm.~nin şiddeti, hafif. nöbetlerden yaşamı tehdıt eden nobetlere kadar buyuk değişkenlik göstermektedir .Alevlenmenin şiddetinin, hasta ve hekimlerce yeterince önemsenmemesi ve bu nedenle yetersiz tedavi uygulanması, hastalığın morbidite ve mortalitesini artırmaktadır .Astım nöbetlerinin tedavisi, kısa etkili inhale beta-2 agonistlerin yüksek dozlarda ve sık aralarla uygulanmasını ve erkeb İyi yanıt : Eğer PEF değeri % 80′in üstüne çıkmışsa ye beta-2 agonist tedaviye :yanıt 4 saat sürüyorsa evde tedaviye devam edilir .24-48 saat boyunca her
3-4 satte bir beta agonist uygulanır. Bu süre içinde hastanın doktoru ile ilişki kurması önerilir
b. Yetersiz yanıt : PEF değeri beklenenin % 60- 1 80′i arasında ise, beta-2 agonistle tedaviye devam edilir ve teda~ye o.~-ı. ~g/k..~ ~redni.z~lon.eklenir.Hastanın aynı gun hekimı ile goruşmesı onenlır.C. Kötü yanıt : PEF değeri beklenenin % 60′ınin altında ise, beta-2 agoiİıist uygulaması hemen tekrarlanır, oral kortikosteroid tedavisi başlanır ve hastanın ,’;
hemen acil servise başvurusu önerilir.
Astım Nöbetlerinin Hastanede Tedavisi ,
A. ilk değerlendirme Astım nöbetiyle hastaneye başvuran hastalarda tedaviye başlamadan önce kısa bir öykü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır .Öyküde, semptomların şiddeti sorgulanmalı, (özellikle egzerzis sınırlaması ve uykuda bozulmaya yol açıp açmadığı), nöbetin ne zaman başladığı ve nedeni, daha önce astım nedeniyle hastaneye yatış vey~ acil servi başvuru öyküsünün varlığı sorulmalıdır. Fizik muayenede, nöbetin şiddeti tayin edilmeli, komplikasyonların (pnömoni, atalektazi, pnömotoraks, prİömomediastinum) varlığı araştınlmalıdır .Tedaviye başlanmadan önce PEF veya FEVı ölçümü yapılmalı ve mümkünse
puls~ oksimetre ile arteriyalkan oksijen saturasyonu (Sa02) tayini yapılmalıdır .Tedaviye başladıktan sonra en aiından saat başı PEF ölçümleri tekrarlanmalıdır .Laboratuar çalışmaları, tedaviyi geciktirmemeli, tedavi başladıktan sonra gerekiyorsa akciğer grafisi (kardiopulmoner bir patolojiden kuşkulanılıyorsa), arterial kan gazı ölçümü (PEF beklenenin % 30-50′si
arasında ise veya ilk tedavidensonra solunum sıkıntısı sürüyorsa) yapılmalıdır .
Hastada istirahatte nefes darlığı varsa, ancak kelimelerle konuşabiliyorsa, solunum hızı dakikada 30′dan fazla ise, yardımcı solunum kaslarını kullanıyor ve supra sternal çekintiler varsa, gürültülü bir ”wheezing” varsa, nabız dakikada 120′den fazla ise, pulsus paradoks 25 mmHg’dan fazla ise, PEF beklenenin % 60′dan düşükse (veya yetişkinlerde 100 Iitre/dakikaının altında ise), PO2 60 mmHg’dan düşük, PCO2 :45 mmHg’dan yüksek, Sa02 % 90′ın aı.tında ise bu bulgular nöbetin şiddetli olduğunu gösterir. Hastadan elde edilen öyküde, daha öncesteroid kullanımı ve hastanede yatış öyküsü varsa, nöbetin şiddetli olabileceği
ve ölümle sonuçlanma riskinin bulunduğu unutulmamalıdır .Hastada konfüzyon, paradoksal torakoabdominal haraket varsa, ”wheezing” kaybolmuşsa (sessiz göğüs), bradikardi gelişmişse, bu tabl0 terminal durumu yansıtır ve hastanın yoğun bakın1da tedavisini ge-
rektirir,
B. Ilk tedavi
a. İlk bir saatte, nebülizatörle her 20 dakikada, bir doz kısa etkili beta agonist uygulanmalı (veyaÖDİ+hava haznesi ile her 20 dakikada 4-8 puff kısa etkili inhale beta agonist uygulanmalıdır .Eğer inhale veya parenteral yolla uygulanan kısa etkiı.i beta agonist yoksa, veya bu tedaviden yanıt alınamıyorsa, cilt altı veya kasiçi adı:enalin uygulanabilir .
b. Oksijen saturasyonuprun %90 ve üzerine çıkarmak için oksijen verilmeli( (nazal kanül veya maske ile).
c. Bu uygulamadan hemen yanıt alınamazsa veya hasta son günlerde oral steroid kullanmışsa veya nöbet şiddetli ise sistemik kortikosteroid (oral veya damar içi) tedavisine başlanmalıdır ;
d. Nöbet sırasında sedasyondan kııçınılmalıdır.
e Acil servis’te tedavinin ilk 4 saattinde aminofi”in uygulanması ônerilmemektedir .Sadece şiddetli nöbet nedeniyle servise yatınlan hastalara uygulanabileceği bildirilmiştir. (Eğer hasta son 48 saat içinde teofilin almamışsa, 6 mg/kg aminofilin, yavaşça (10 dakikadan daha uzun sı1re) damar içine veriı.~rek yükleme dozu uygulanır. Daha sonra sürdürüm tedavisi olarak, serum teofilin düzeyine göre, 0.6-0.9 mg/kg saat dozunda aminofilin infüiyon şeklinde verilir C. iık tedaviden bir saat sonra yapılan değerlendirme ve tedavinin sürdürülmesi
a. Orta şiddetli astım nöbeti: PEF beklenenin % 60-80′i, fizik muayenede orta şiddetli semptomlar ve yardımcı solunum kasları kullanımı mevcut. Bu durumda 1.3 saat süte, her saat başı inhale beta-2 agonist uygulanır , steroid tedavisi düşünülebilir .
b. Şiddetli astım nöbeti: PEF değeri % 60′ın altında, fizik muayenede istirahatte şiddetli semptom: ll’!r , göğüsde çekilmeler mevcut. Hasia yüksek risk grubundadır ve ugulanan ilk tedaviye yanıtalınamamıştır .Bu durumda, saat başı veya sürekli inhale beta agonist uygulanmalı (inhale antikolerjik eklenebilir), oksijen tedavisi devam edilmeli, sistemik korti-
kosteroid uygulanmalı, parenteral beta agonist uygulaması (cilt/iltı, kas içi, damar içi) düşünülme1idir.
D. Tedavi sonrası yanıtlar
a.İyi yanıt (Evİne taburcu): Uygulanan son tedaviden sonra yanıt bir saat ve daha uzun sürer , fizik muayene normal, PEF beklenenin % 70′inin üstünde ve Sa02 % 90′ın üzerindedir .Bu durumda hasta evine taburcu edilir; Taburcu edilirken, inhale beta-2 agonist tedavisine devam edilir , çoğu hastaya oral kortikosteroid verilir , hastalığı ve tedavisi ile ilgili eğitim yapılır ve en kısa sürede hekimi ile görüşmesi önerilir .
b. Yetersİz yanıt (Hastanede tedavİ) : Uygulanan son tedaviden sonra 1-2 saat içinde PEF beklenenin % 50-70′i arasında, fizik muayenede orta şidd”etli semptomlar var ve oksijen saturasybnunda yeterli iyileşme yoktur .Bu durumda, hasta, hastaneye yatınl-
malıdır. Serviste, inhale beta-2 agonist (inhale antikolinerjik eklenebilir), sistemik kortikosteroid ve oksijen verilmeli, damar içi aminofilin uygulaması düşünülmelidir. Tedavi sırasında PEF, SaO2, nabız ve serum teofilin düzeyi izlenmelidir .
c. Kötü yanıt (Yoğun bakımda tedavİ) : Uygulanan son tedaviden sonra bir saat içinde PEF beklenenin % 30′unun altında, fizik muayenede şiddetli semptomlar , uykuya eğilim ve konfüzyon vardır, PCO2 45 mmHg’nin üstünde, PO2 60 mmHg’nın altındadır.. Bu durumda, hastayoğun bakım servisinde izlenmelidir .Burada, daha önce uygulanan tedaviye ek
olarak hasta entübe edilebilir ve mekanik ventilasyon uygulanabilir .
Astım nöbetlerinde, pnömoni ve bakteriyel sinüzit varsa (ateş, pürulan balgam), tedaviye antibiyotikler eklenmelidir .İnhale mukolitik ilaçların tedavide yararlı olmadığı görülmüştür Solunum merkezinde depresyon yapabilecekleri için, anksiyolitik ve sedatif ilaç vermekten mutlaka kaçınılmalıdır .Antihistaminiklerin etkisi ise bilinmemektedir. Yiİksek volumde sıvı
vermenin (hidrasyon) ve fizyoterapi uygu1amalarının,akut alevlenmede tedaviye katkısı gösterilememiştir .
BÖLÜM V
KRONIK OBSTRUKTIF
AKCiĞER HASTALIĞI
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) terimi, kronik broiışit ve/veya amfizem zemininde gelişen ve kronik hava akımı sınırlanması (veya obstrüksiyonu)ile karakterize olan klinik durum olarak tanımlanmaktadır .Hava akımı obstrüksiyonu genellikle yavaş’ bir ilerleme gösterir ve çoğu kez geri döndurülemez (irreversible) niteliktedir. Bazen klinik tabloya hava yolu aşın cevaplılığı (hiperreaktiVite) da eklenebilir.astalık genellikle orta-ileri yaştaki sigara içicilerde görülür. Kronik nitelikteki öksürük, dispne, balgam ve hırıltılı solunum gibi semptomlarla karakterizedir .Bu semptomlar , hastalığıri genellikle kış aylannda gösterdiği akut alevlenmeler sırasında şiddetlenir. KOAH da hava yolu hastalığı (kronik bronşit) ve akciğer parankim hastalığı (amfizem) genellikle (%80-90 vakada) birarada buluııur. Fakat, hava akımı obstrüksiyonunun gelişiminde hangisinin belirleyici rol oynadığını saptamak’her zaman mümkün değildir.
Kronik bronşiti veya amfizemi bulunan fakat hava akımı obstrüksiyonu gelişmemiş qlan hastalarda, KOAH varlığından söz edilemez.KOAH fizyolojik kavramlarla tanımlanırken, (solunum fonksiyon testlerinde hava akımı obstrüksiyonunun varlığı), kronik bronşit kliİıikterimlerle, amfizem ise anatomik terimlerle tanımlanmaktadır. Kronik Bronşit Birbirini izleyen en az iki yıl boyunca, her yıl birbiriniizleyen enaz üç ayın çoğu günlerinde öksürük ve balgaıu varlığı ile karakterize klinik durum olarak tanımlanmaktadır .Fakat, öksürük
ve balgam çıkarmayı açıklayabilecek bir başka patoloji {tüberküloz, bronşiektazi, kronik sinüzit vb) bulunmamalıdır .Kronik bronşitli hastaların çoğunda hava akımı obstrüksiyonu bulunmaz.Amfizem Terminal bronşiyol distalindeki hava boşluklarında (asinüs içinde) kalıcı genişleme ve alveol duvarlarında fibrozis olmaksızın gelişen harabiyet olarak tammlanmaktadır .Amfizem, patolojik bir tamdır .Tam, genellikle klinik özelliklere dayamlarak konulmaktadır .Amfizemin temel klinik özellikleri; şiddetli hava akımı obstrüksiyonu ile birlikte ilerleyici dispne, hava tutulması ve difüzyon kapasitesindeki
azalmadır .
Epidemiyoloji
Mortalite KOAH tün. dünya ülkelerinde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir .KOAH ve diğer havayolu hastalıkları ile ilgili mortalite hızları, ülkeler arasında büyük farklılıklar göstermektedir .Bunun temel nedenleri, risk faktörleri ile karşılaşmadaki farklılıklar ve metodolojik farklılıklardır (ölüm kayıtlannda ve kodlamadaki farklılıklar). Avrupa ülkeleri arasında KOAH, astım ve pnömoniden oluşan hastalık grubu ölüm nedenleri içinde 3. sırayı alırken, ABD’de KOAH tek başına 4. ölüm nedeni olarak izlenmektedir (1991). ABD’de 1966-1986 yılları arasında diğer tüm ölüm nedenlerinde %22 azalnıa görülürken, yaşa göre
düzenlenmiş ölüm hızlan KOAH’da %71 artmıştır. Morbidite-prevalans Değişik ülkelerde yapılan çaIışmalarda hastalık prevalansımn yetişkinlerde %10- 25 arasında değiştiği izlenmektedir .Hastalık, erkekler arasında daha yaygındır ve yaşla birlikte artmak- 1
tadır .Cinsiyet farklılığı erkeklerin daha çok sigara içmeleri ve mesleki toksik ajanlarla daha çok karşılaşmalan ile açıklanmaktadır .Genç kadınlar arasında sigara içme alışkanlığımn giderek yaygınlaşması, gelecekte hastalık prevalansımn bu cinsiyet grubunda daartacağım düşündürmektedir. Türkiye’de 1976 yıında Etimesgut bölgesinde yapılan bir çalışmada, 40
yaş üstündeki yetişkinlerde KOAH prevalansının %16.3 olduğu (erkeklerde % 20.1, kadınlarda % 8.2) bildirilmiştir. KOAH, önemli oranda sakatlığa, üretim kaybına
ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olmaktadır.
Hastalıktaki alevlenmeler ve solum yetmezliği gelişimi, hastanelere başvuruları ve dolayısıyla sağlık harcamalanm da artırmaktadır
Risk Faktörleri
Aktif ve pasif sigara içimi Günümüzde KOAH gelişimino.e en önemli risk faktörü sigara içimidir .Gelişmiş ülkelerde KOAH gelişiminden %80-90 oranında sigara içiminin soru~lu olduğu, sigara içmeyenlere göre sigara içenlerde KOAH gelişme riskinin 9. 7-30 kat arttığı, KOAH nedeniyle gerçekleşen ölümlerin erkeklerde %85′inden, kadınlarda ise %69′undan sigara içiminin neden olduğu bildirilmiştir .Buna ek olarak, sigara içenlerde çok yüksek oranlarda solunumsalsemptomlar , solunum sistemi hastalıklan ve akciğer fonksiyonlannda bozulma saptanmıştır. Sigara içiminin bu etkileri, sigara içiminin yoğunluğu ve süresi
(paket x yıl) ile yakından ilişkilidir .Sigara içiminin bırakılması durumunda akciğer fonksiyonlannda düzelme, solunum semptomlannda azalma gözlenmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde sigara içme salgını giderek yayılmakla birlikte, bu ülkelerde KOAH prevalansı sig~ra içmeyen kişiler arasın~da oldukça yüksektir .Ô nedenle, gelişmekte olan1 ülkelerde KOAH gelişiminde çevresel ve mesleki faktörlerin daha büyük rol ôynadığına inanılmaktadır Sigara içimi akciğerleri değişik düzeylerde (bronşlar , bronşiyoller ve akciğer parankimi) etkilemektedir. Büyük hava yollarında submukoz bezlerin sayısı ve büyüklüğü artmakta, aşırı mukus sekresyonunu gerçekleşmekte, havayolu duvarında inflamasyon oluşmaktadır.T~m bu gelişmeler havayolu duvarında kalınlaşma ve Iumende daralmaya neden olmaktadır .Sigara içimi sonucti, çapı 2 mm’den küçük olan havayollarında (bronşiyoller) daralma, inflamasyon, fibrozis ve sonuçta hava akımı obstrüksiyonu gelişmektedir. Küçük hava yollarında gerçekleşen değişiklikler , hafif KOAH’ILhastalarda göiıenen hava akımı obstrüksiyo-
nunun ana nedenidir. Sigara içici akciğer parankiminde amfizem gelişmesine de neden olmaktadır .Sigara içimine bağlı amfizem gelişimi ”Proteaz-Antiproteaz Hipotezi” ile açık-
lanmaktadır ..Bu teoriye göre, alveollerde bulunan inflamatuar hücrelerden salınan ve proteazlar diye tanımlanan proteolitik enzimler , alveol duvarlannda bulunan konnektif doku matriksini harap ederek amfizem gelişimine yol açmaktadır. Akciğerlerde bazı inflamatuar süreçlerde önemli rol oynayan polimorfonüveli Iökositlerden(PNL) ve alveoler makrofajlardan salınan elastaz enzimi, alveol duvarında bulunan bir karmaşık yapısal proteini (elastini) parçalayabilmektedir. Akciğerlerde enönemli elastaz kaynağı PNL’lerdir. Fakat serumda ve akciğerlerde bulunan birçok [ antiproteaz (sekretuvar Iipoproteaz, alfa-l antikimotir ripsin, alfa-2 makroglobilin, alfa-l antitripsin) proteazlann tahrip edici etkisine karşı akciğerleri korumaktadırlar .Alveol duvarlarının yıkımına karşı en güçlü savunma 52 kDa büyüklükteki bir gli~oprotein L olan alfa-l antitripsin (AAT) tarafından sağlanmaktadir. AAT, proteaza sıkı bir şekilde bağlanmakta, böylece nötrofilden sal.ınan elastazı inaktifhale getirmektedir .Normal koşullarda antiproteaz koruma, akciğerlere yönelik proteolitiktehdidi önlemekte ve çok az alveoler hasar oluşmaktadır .Fakat proteaz-antiproteaz dengesi nötrofil elastaz yükü arttığında (akciğerlerde nötrofil birikimi arttığında) veya endojen AAT savun-
masının yetersizliğinde bozulmakta ve artmış alveoler hasar gerçekleşmektedir .
Sigara içimi, birçok yolla proteaz-antiproteaz dengesini bozarak alveoler yıkıma neden olmakta ve sonuçta amfizem gelişimine yol açmaktadır:
1. Sigara içimi, elastazdan zengin nötrofillerin alveollerde birikmesini sağlamaktadır .
2. Sigara dumanında bulunan oksidanlar,
AAT’nin elastaza bağlandığı yerde veya yakınında bulunan bir kritik aminoasiti (AAT’nin 358. pozisyonundaki methionini) doğrudan okside ederek AAT’ini etkisiz hale getirmektedir .
3. Sigara içimi, yeni sentez edilen elastin lifleri arasında çapraz bağlan oluşturmaktan sorumlu olan lizil oksidaz enziminin aktivitesini azaltmakta, böylece elastinin yeniden sentezine engel olmaktadır. Günümüzde var olan kanıtların çoğu, amfizem gelişiminde proteaz-antiproteaz hipotezini desteklemektedir .Fakat, normal AAT düzeyine ve fonksiyonlarına sahip ki,şilerde de amfizem gelişmesi, henüz bilmediğimiz başka faktörlerin de amfizem patogenezinde rol oynadığını düşündürmektedir.
B. Hava kirliliği Son 40 yıldır yapılan epidemiyolojik çalışmal~rda, hava kirliliğinin total mortaliteyi,yetişkinlerd.solunum hastalıklan morbiditesini ve çocuklarda solunumsal semptomları artırdığı bildirilmiştir .Ağırehdüstrilerin bulunduğu kentsel bölgelerde KOAH insidansı ve mortalite hızları daha yüksek düzeylerde bulunabilir .Kükürtdioksit (SO2) ve partikül kirliliğinin yoğun olduğu dönemlerde KOAH’da akut alevlenmeler daha sık görülmektedir. NO2′in yol açtığı kirlilikte ise bu etki çok açık olarak saptanamamıştır.
C. Mesleki karşılaşma İşyeri ortamında organikinorganik tozlarla ve zehirli gazlarla karşılaşan işçilerde KOAH daha sık görülmektedir. Mesleki riskler arasında, kadmiyum ve silika ile karşılaşmanın KOAH gelişimine neden olduğu konusunda güvenilir kanıtlar bulunmaktadır .Kömür madenlerinde, inşaatlarda, çimento işinde çalışan işçilerde, fırınlarda ısı ile
karşılaşan metal işçilerinde, ulaşım sektöründe çalışan işçilerde, hububatla uğraşanlarda, pamuk işçilerinde ve kağıt fabrikalannda çalışan işçilerde KOAH gelişme riski yüksektir .Populasyon çalışmalan dumanlı ve özellikle de tozlu işyerlerinde çalışanlarda KOAH gelişme riskinin yüksek olduğunu göstermektedir.
D, Kalıtsal risk faktörleri Sigara içenlerin bir kısmında KOAH gelişimine neden olan bireysel özelliklerin niteliği, büyük orahda bilinmemektedir .Fakat, ailevi faktörlerin KOAH gelişme riskini artırdığına dair kanıtlar bulunmaktadır .Hastalığın baZl ailelerde daha sık görülmesinde, paylaşı1an eve ait iç ortam hava kirliliğinin rolü olabilir. Nitekim, sigara içen anne ve babaların çocuklarında solunumsal semptomlarılİ ve solunum hastalıklarının daha sık görüldüğü bilinmektedir , Evlerde yemek pişirmede kullanılan doğal gaz, ısınmada kullanılan odun sobaları, yetersiz havalanan evler ve solunumsal infeksiyonlar, hastalığın aile-
vi birikimine katkıda bulunabilir. Fakat monozigot ve dizigot ikizlerin aile bireylerinde yapı1an çalışmalarda, kişiseı veya aileninsigara içme özelli~nden ve diğer iç ortain hava kirliliğinden bağımS1Z olarakkronik bronşit gelişimi için genetik’eğilimin bulunduğu ileri
sürülmüştür .Ancak, ailevi geçişin genetik inekanizmaları henüz bilinmemektedir. Günümüzde, AAT eksikliği bulunan hastalarda ve kistik fibrozisde kalıtsal risk çok iyi bilinmektedir .Fakat bu iki hastalık dışındaailevi risk heIİüz çok iyi tanımlanamamıştır .
Alfa-1 antitripsin (AAT) enzim eksikliği Bir proteaz inhibitörü (Pi) olan AAT, esas olarak karaciğer hepatositlerinde yapı1makta ve bir akut faz reaktanı olarak işlev görmektedir. AAT esasolaraknötrofil elastaz eIİzimi üzerinde etkilidır. Amfizemli hastaların bir kısmında (% 1′den azında), konjeQital olarak AAT enzim eksikliğinin bulunduğu ilk kez 1963′de Erikssolİ tarafından gösterilmiştir .Daha sonralan yapı1an çalışmalarda AAT’nin 80′den fazla fenotipinin bulunduğu anlaşı1mıştır .Bu fenotipler , elektroforetik hareketliliklere göre; F (hıZ1ı), M (ortahız1ı), S (yavaş)ve Z (çok yavaş) olarak isimlendirilmekted~r. İnsanlann yaklaşık % 90’1 normal fenotip özelliği (Pi MM) gösterir. PiZZ ve PiSS fenotipleri düşük plazma AATkonsantrasyonları ile karakterizedir ve bu kişilerde erken yaşlarda (20-40 yaş) amfizem geıişebilmektedir. Bu fenotiplerdeki kişilerde amfizem gelişme riski, PiMM fenotipteki populasyona göre 15 kat fazladır, Kuzey Amerika ve Avrupa ülkeleriİıde PiZZ fenotipi görülme sıklığı 1/1600-4000 arasındadeğlşmektedir. Bu kişilerde sigara içmedikleri ve çevresel toksik ajanlarla karşı1aşmadıkları taktirde amfizerrr gelişmeyebilir .Nitekim
bu fenotipteki kişilerin 2/3′ünde FEVl değerleri normal düzeyleİ’de bulunmuştur .PiZZ fenotipine sahip kişilerde karaciğer sirozu, karaciğer kanseri ve yeni
doğan döneminde hepatit gelişme riski de yüksektir. PiMM fenotipine sahip kişilerde serum MT düzeyi 2.5 g/L’den yüksekken, homozigot PiZZ ve PiSS feno- tiplerde bu değer 0.5 g/L’nin altındadır .Oysa AAT’nin eşik koruyuculuk düzeyi 0.8 g/L’dir (nor~alin %35′i).
Heterozigot PiMZ ve PiMS feno~~erriide ise serum AAT düzeyi 0.5-2.5 g/L arasındadır .
PiZZ fenotipinin oluşumuna yol açan anormallik, 14. kromozomun 342. pozisyonundaki bir nokta mutasyonudur. Bu mutasyon, glutamik asit yerine lizin’in kodlanmasına ve sonuçta defektifbir amino asit zincirinin oluşmasına neden olmaktadır .Bu durumda PiZZ fenotipteki AAT, vücut sıvılarına verilememektedir. Oysa sentez edilen PiZZ tip AAT’nin anti-elastaz
aktivitesi normaldir.
Günümüzde KOAH ile ilgili bilinen tek genetik risk faktörü PiZZ durumudur. Son yıllarda, AAT genindeki bazı mutasyonlann, AAT’nin akut faz yanıtında azalmaya neden olduğu bildirilmiş ve bu durumun KOAH gelişiminde yeni bir mekanizma olabileceği ileri sürülmüştür .Buna ek olarak, alfa-l antikimotripsin (ACT) geninde, kistik nbrozis transmembran conductance regulatör geninde (CGTR) ve immünoglobulin sentezleyen genlerdeki anormalliklerin KOAH gelişme riskini artırı p artırmadığı araştınlmaktadır .
E. Cins ve sosyo-ekonomik faktörler Gelişmiş ülkelerde yapılan çalışmalar , erkekler arasında KOAH prevalansı ve mortalitesinin kadınlardan daha yüksek olduğunu göstermiştir .Bu farklılığın cinsler arasında hastalık gelişimi yönünden bir duyarlılık farkındanmı kaynaklandığı, yoksa çevresel etkenlerle karşılaşmadaki farklilıktan mı kaynaklandığı henüz çok iyi bilinmemektedir .Gelişmekte olan ülkelerde cinsler arasında bu denli belirgin farklılık gözlenmemektedir.Bu ülkelerde risk faktörleriyle çocukluk dölieminde yoğun karşı1aşma, farklılığın ortaya çıkışını engelliyor olabilir .Y apılan birçok çalışmada, KOAH morbidite
ve mortalitesinin düşük sosyo-ekonomik gruplarda daha yüksek olduğu görülmüştür .
F .infeksiyon Solunum sistemi infeksiyonlarının,KOAH patogenezinde ve hastalığın ilerlemesindeki rolü konusu tartışılmalıdır. Bazı kanıtlar, çocukluk döneminde geçirilen şiddetli viral pnömonilerin özellikle küçük havayollarında kronik obstrüksiyon gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmektedir .Bu durum,sigara içicilerin niçin küçük bir kısmında KOAH geliştiğini açiklamada yardımcı olabilir. Çocukluk döneminde geçirdikleri enfeksiyonlar yüzünden daha düşük akciğer fonksiyonlanna sahip sigara içiciler , yaşamın daha ileri dönemlerinde sigara içiminin neden olduğu daha ağır fonksiyonel bozulma ile karşılaşabilirler. Fakatsolunumsistemi infeksiyonlannın, özellikle de viral infeksiyonların akut alevlenmelerinde önemli rol oynadığı bilinmektedir . G. Havayolu aşırı cevaplılığı (HAC) Yapılan birçok çalışmada, erken dönemde hava akımı obstrüksiyonuna sahip sigara içiciler arasında, HAC insidansı oldukça yüksek bulunmuştur (erkek sigara iÇicilerin % 59, ka-
dın sigara içicilerin % 85′inde). Bazı çalışmalarda, daha büyük HAC’a sahip hastalarda, akciğer fonksiyonlannda daha hızlı azalma görüldüğü bildirilmiştir .Fakat HAC ile KOAHgelişimi arasındaki ilişkinin önemi henüz aydınlatılamamıştır .Çünkü, havayolu aşırı
cevaplılığı, hava akımı obstrüksiyonu gelişiminde bir nedensel faktör olmaktan çok, sigara içimi ile ilgili inflamasyonun bir göstergesi de olabilir . KOAH’da Doğal Gelişim
Sigara içenlerin yaklaşık %50′sinde kronik bronşit gelişirken, sadece %15-20′sinde sakatlık yaratacak boyutta hava akımı obstrüksiyonu gelişmektedir .Nitekim, sigara içmeyen 30-59 yaş grubundaki sağlıklı erkeklerde her yıl FEV1′de 36 ml’lik azalma saptanırken, aynı yaş grubundaki sigara içicilerde bu azalma 44-55 ml/yıl bulunmuştur. Fakat, sigara içicilerin
%10-15′indeFEVl’deki yıllık azalma hızı 70-120 ml düzeyindedir .FEVl’deki azalma hızı oldukça yüksek olan bu sigara içici grup “duyarlı sigara içiciler” olarak tanımlanmaktadır. Bu veriler, KOAH’daki doğal gelişim ve sigara içimine karşı bireysel duyarlılığın temelleri üzerindeki tartışmaları yoğunlaştırmıştır .KOAH’da doğal gelişimi açıklamak amacıya 1960′larda ingiliz hipotezi ve Hollanda hipotezi olarak adlandırılan iki önemli hipotez geliştirilmiştir: Daha sonraki yıllarda yapılan birçok epidemiyolojik çalışmada, mukus hipersekresyonu ve hava yolu enfeksiyonlarının ilerleyici hava akımı obstrüksiyonu
ile ilişkili olmadığı görülmüştür .KOAH gelişiminde 1ngiliz hipotezinin savunduğu
gibi, çevresel faktörlerin ırii, yoksa Hollı:ında hipotezinde savunulduğu gibi konakçı faktörlerin mi belirleyici öneme sahip olduğu hala tartışmalıdır .Günümüzde, hem çevresel, hem de genetik faktörlerin KOAH glişiminde rol oynadığına inanılmaktadır .
Patoloji KOAH’daki patolojik değişiklikler , büyük hava yollarında, küçük havayollarında ve akciğer parankiminde görülebilir (Tablo 5.31). Buna ek olarak pulmoner dolaşım ve ilerlemiş vakalarda sağ kalpte de değişiklikler izlenir.
Kronik bronşit için tipik olan aşırı mukus sekresyonu, esas olarak büyük hava yollarında gerçekleşir.
Trakeobronşiyal submukoz bezlerde genişleme (sayılarında ,:e büyüklüklerinde artma) ve trakeobronşiyal yüzeyel mukoz hücrelerde (goblet hücreleri) hiperplazi gözlenir .Submukozal bez kalınlığının bronş duvanna oranını gösteren Reid indeksi, mukoz bezlerdeki hi-
perplaziyi yansıtmada kullanılır ve kronik bronşitli hastalarda genellikle artmıştır .Hastalığın erken dönemlerinde bile hava yollarında inflamasyon bulunduğu, esas olarak mukozada mononüklear hücrelerin,hava y<?lu sıVlsında ise nötrofillerin bu inflamasyon-
dan sorumlu olduğu bildirilmiştir .Bazı çalışmalar , eozinofillerin de inflartıatuar sürece katkıda bulunduklarını göstermektedir .İlerlemiş olgularda kıkırdakta atrofik değişiklikler gelişebilir .
KOAH’da hava akımı obstrüksiyonunun ana nedeni periferik hava yollarında (küçük bronş ve bronşiyoller) oluşan lezyonlardır. Bu lezyonlan tanımlamak için değişik terimler kullanılmaktadır; ktiçük hava yolu hastalığı, kronik obstrüktif bronşiyolit, bronşiyolit
vb. Bronşiyolit, küçük hava yoları düzeyinde gözlenen bir kronik inflamatuar süreçtir ve genellikle sigara içicilerde oluşur. Makrofajlar ve nötrofillerce oluşturulan inflamatuar infiltrasyon, pigmentasyon ve fibrozisin asıl oluştuğu yer membranöz ve respiratuar bronşiyollerdir .Küçük hava yollarında goblet hücrelerinde artma, lumen içi mukusda artma, inflamasyon, hava yolu kas kütlesinde artma, fibrozis, obliterasyon ve havayolunda daralma görülür. Buna ek olarak, bronşiyollere alveoler tutunma azalmıştır .Bu değişiklikler, küçük hava yollarında daralma, stenoz ve hatta tam obliterasyona neden olmaktadır. Amfizem, terminal bronşiyol distalindeki hava boşluklarında kalıcı anormal genişlemeler ve belirgin fibrozis olmaksızın alveol duvarlarının harabiyeti ile Tablo 5.30. KOAH gelişiminde risk Iaktörleri Güvenirlik derecesi çevresel faktörler Konakçı ile ilgili faktörler Kanıtlanmış riskler Sigara dumanı Alfa-l antitripsin Bazı mesleki karşılaşmalar Güvenilir kanıtlaF mevcut Hava kirliliği (özellikle SO2 ve Düşük doğum ağırlığı parti~üller) Çocukluk döneminde gefirilen Yoksulluk, düşük sosyo-ekonomik düzey solunum sistemi enfeksiyonları Çocukluk döneminde çevresel Atopi (yüksek Ig E) tütün dumanı ile karşılaşma Hava yolu aşın cevaplılığı Diğer mesleki karşılaşmalar Aile öyküsü Varsayılan riskler Adeno virus infeksiyonu Genetik eğilim Diyette vitamin C eksikliği A kan grubu Ig A eksikliği Tablo 5.31. KOAH’da patolojik değişiklikler ve fonksiyonel bozulma ile ilişkileri Düzey Patolojik değişiklikler Fonksiyonel sonuçları Büyük (merkezi) hava yolan (Bronşlar) Mukoz bezlerde genişleme Düz kas hiperplazisi Akım hızında azalma Kıkırdak atrofisi Akım hızlarında azalma Hava yolu duvannda inflamasyon Ekspirasyonda kollaps (?) Hava yolu duvannda kalınlaşma ve Akım hızlannda azalma, hava yolu lumende ilerleyici daralma aşın cevaplılığında artm~ (?) Küçük (periferik) hava yolları Bronşiyollerde bozulma Tüm bu değişiklikler hava akım (Bronşiyoller) Bronşiyollerde daralma hızlanndaki artmaya katkıda
Bronşiyollerde bükülme ve alveoler bulunur , kapanma volümü faz 3 N2 tutunı:nada azalma eğimi artar , dansiteye bağımlı Goblet hücre metaplazisi ekspiratuvar akımlarda değişiklik,
İnflamasyon toplam hava yolu direncine küçük Fibrozis hava yollarının katkısında artış.
Düz ~asda artma
Mukus tıkaçlar Akciğer parankimi (Asinüsler). Respiratuar broi:ışiyolit Statik akciğer geriçekilmesinde Amfızem kayıp, difüzyon kapasitesinde ve ekspiratuvar hava akım
hızlannda azalma karakterizedir. Alveoler tutunmanın azalması veya kaybolması, elastik geri çekilmenin azalması sonunda bronşiyollerde bükülme ve stenoz gelişir (Şekil 5.8).
Üç temel amfizem şekli bulunmaktadır:
1. Sentrİasİner amfİzem (Proksİmal asİner amfizem): Asinüsün merkezinde bıilunan respiratuvar bronşiyoller , alveoler duktuslar ve alveoller harap olurken, çevredeki alveoller sağlam kalır. Esas olarak respiratuvarbronşiyoller etkilenınektedir. Genellikle sigara içicilerde görülür. Çoğunlukla da üsta~ciğer zonlannda ( üst lob posterior , apikal’ segmentleri ile alt lob apikal segmentlerinde) oluşur .Kömür işçileri pnömokonyozu da respiratuvar bronşiyollerde dilatasyon yaparak sentriasiner amfizem gelişimine neden olabilir .Fakat burada bronşiyol duvannda harabiyet yoktur.
2. Panasİner amfİzem (Panlobuler amfİzem): Tüm asinüsde harabiyet vardır. Genellikle akciğerin alt loblannda gelişir .AA T enzim eksikliğinde gelişen tipik amfizem şeklidir .Fakat, sigara içicilerde gözlenen sentriasiner amfizemle birlikte dEi olabilir ve sigara iç-
meyen yaşlılarda da görülebilir .
3. Distal asiner amfizem (Paraseptal amfizem): Esas olarak alveol duktuslan ve alveol keselerini tutar. Seyrek görülür .Subplevral bleblerin oluşumu ile yakından ilişkilidir .Genellikle üst loblan tutar .Asinusun sadece distal kısımlannı tuttuğu için büyük oranda hava akımı obstrüksiyonuna neden olriıaz. Fakat subplevral yerleşim gösterdiği için spontan pnörnotoraks gelişmesine neden olabilir. Amfizemin diğerpatolojik. özellikleri içinde büller
ve blebler de yer almaktadır .Bül, tüm amfizem tiplerinde gorülebilen, çapı 1 cm.yi geçen amfizernatöı alanlardır .Genellikle şiddetli, diffüz amfizem vakalarda oluşur. Akciğer grafisinde geniş radiolüsen alanlar şeklinde görülür. Büyük subplevral büller genişleyebilir ve komşu dokulara baskı yaparak akciğer fonksiyonlarını bozabilir. Bir yan göğüsün 1/3′ünden fazla bir alanı tutarsa, cerrahi biillektomİ ile akciğer fonksiyonlarında ”’üzelme sağlanabilir .Blebler ise, distal alveoler yapılarının rüptürü ile havanın plevra içine yayılması ile gelişebilir. Paraseptal amfizem sqnucu oluşur .Blebler hemen plevra altındaki interstisiyumda
veya visseral plevra yaprakları arasında hava birikmesi ile karakterizedir . İlerlemiş KOAH, akciğer dolaşımında, sağ kalpte ve solununiun kaslannda da değişikliklere n~den olur .
Alveollerde hipoksi gelişince normalde duv:arlarında kas bulunmayan damarlarda medial düz kas tabakası gelişir ve intimada kalınlaşma oluşur. Amfizem nedeniyle damar yatağında kayıplar oluşur .Dilatasyon ve/veya hipertrofi nedeniyle sağ ventrikülde genişleme görülebilir .Bazı vakalarda diyafagram atrofisi oluşabilir .
Fizyopatoloji
KOAH’lı hastalarda saptanan temel fizyopatolojik değişiklikler , ekspiratuvar hava akımı sınırlanması (obstrüksiyon) ve/veya akciğer parankimindeki patolojik değişikliklerdir (amfizem). Hava akımı obstrüksiyonundan esas sorumlu faktör , hafif KOAH’lı hastalarda küçük hava yolu hastalığı, orta-ağır şiddetteki KOAH’lı hastalarda ise amfizemdir .
Kronik bronşit ve amfizem, hava akımı obstrüksiyonu olmaksızın saf şekillerde bulanabilir. Bu hastaIarda, zorlu ekspiratuvar vital kapasite manevrasından elde edilen akım hızlan, hava yolu direnci ve akciğer elastik geri çekilme özelliklerini yansıtan testler tümüyle normal sınırlarda bulunabilir .Küçük hava yollarındaki hastalık önenıli boyutta değilse veya büyük hava yollarını etkileyen ek patolojiler yoksa, topIam hava yolu direnci normal sınırlarda kalır. Amfizemin erken dönemlerinde de akciğer fonksiyonlan çok az etkilenir .
KOAH’lı hastalarda egzersizde dispne gelişince,akciğer mekaniği ile ilgili testlerde ve hava yolu direncinde anormallikler ortaya çıkmaya başlar .Ekspiratuvar akım hızlarında (FEVı, FEVı/FVC, FEF 25-75)azalma, buna karşıl.ık rezidüel volümde (RV) ve fonkiyonel rezidüel kapasitede (FRC) artma görulür .Şiddetli amfizem varlığında ise toplam akciğer kapasitesi
(TLC) ve statik akciğer kompliyansı artar, elastik geri çekilme (re~asıncı azalır .Akciğer periferindeki değişiklikler düzensiz bir dağılım gösterdiği için, dinamik kompliyansın frekansa bağımlılığı sürer , statik kompliyansdaki artmaya rağmen, dinamik kompliyans azalır. FRC’deki artış, inspiratuvar kaslann istirahatteki uzunluğu azalttığı için, bu kaslan mekanik olarak olumsuz hale sokar . KOAH’da birlikte bulunan kronik bronşit ve amfi-
zem, değişik mekanizmalarda hava akımında obstrüksiyona ve akciğer volümlerinde artmaya neden olmaktadır: Sağlıklı kişilerde toplam hava yolu direncinin sadece %10-20′si küçük hava yollarından kaynaklanmaktadır .O nedenle bu hava yolları, sağlıklı akciğerde sessiz bölge olarak tanımlanmaktadır .Küçük hava yolu hastalığı gelişince, bu hava yolarının lunıeninde daralma (hava yolu lumeninin eksuda ile daralması, lumende yüzey geriliminde değişiklik) ve hava yolu duvarında kalınlaşma (ödem, hücresel infiltrasyon, fibrozis, skar, düz kas kontraksiyonu vb) oluşur. Bu durum, küçük hava yollarının toplam kesit alanında
azalmaya ve periferik direncin artmasına neden olmaktadır .Nitekim, KOAH’lı hastalarda toplam hava yolu direnci içinde küçük hava yollarının katkısı % 50’1ere çıkmaktadır .Periferik hava yolu direncinin artması ekspiratuvar akım hızlarının azalmasıııa, ekspiriumun uzamasına. hava yolannın erken dönemde kapanmasına (daha büyük akciğer volumlerinde)
ve hava tutmasına (RV’de artışa) yol açar. Amfizemdeki esas bozulma, akciğerin elastik geri
çekjlme özelliğinin kaybı, bir diğer ifade ile akciğerin genişlemeye karşı doğal direncinin kaybıdır .Elastik geri çekilmedeki azalmanın önemli sonuçlarından biri, ekspirasyon sırasında havanın alveollerden atmosfere boşaltılmasını sağlayan itici basıncın azalmasıdır .Bu durum, hem ekspirasyonda hava akım hızının azalmasına, hem de akciğerlerde hava tutulmasına (RV FRC ve TLC’de artma) neden olacaktır.Amfizem hava yollannı kollabe olma eğilimini de etkilemektedir. Normal koşullarda, akciğer içinde seyreden hava yollanna, bu hava yollarını destekleyen akciğer parankimi tarafından bir çekiş kuvveti uygulanır ve hava yollan inspirasyonda genişletilir .Amfizemde ise alveoler yapılar harap olduğundan, hava
yollannı genişleten ışınsal çekme gücü (radial traction) azalır .Bu durum, hava yollarının kollabe olma eğilimini artınr .Buna ek olarak, zorlu ekspirasyon sırasında havanın alveollerde, boşalmasını sağlayan itici basınç (Palv) elastik geri çekilme basıncının (Pel) düşmesi nedeniyle azalacaktır (Çünkü, Palv = Pel + .Ppl). Küçük hava yollanndaki hastalık (inflamasyon, ödem~ mukus sekresyonu), hava akımına karşı direnci artırdığı için itici basıncın hava yolları içindeki düşüşü hızlanacaktır .Sonuçta, hava yollarını kollabe etme
eğilimindeki plevral basınç (Ppl), hava yollarını açık tutan bronş içi basınçla, akciğerin daha periferinde eşitlenecektir (eşit basınç noktasının alveollere doğru kayması). Normalde sağlıklı kişilerde zorlu ekpirasyonda kıkırdaklı büyük hava yollarında gerçekleşen eşit basınç noktası, KOAH’lı hastalarda daha periferde ve normal ekspirasyonda gerçekleşecek ve hava yolları bu noktadan itibaren kollabe olacaktır .Hava yollannın dinamik kompresyonu olarak tanımlanan
bu durum, hem hava akım hızlarında azalmaya hem de hava tutulmasına neden olacaktır (Şekil 5.9).KOAH’da hava akımını etkileyen patolojik değişikliklerin çoğu, akciğerde düzenli bir dağılım göstermez. Örneğin; bazı hava yolları sekresyon ve tıkaçlarla yaygın bir şekilde etkilenirken, diğerlerinde bu durum görülmeyebilir. Bu nedenle, ventilasyon tüm akciğerde benzer bir dağılım göstermez. Bazı akciğer bölgeleri daha hastalıklı hava yollanna sahiptir ve bu nedenle daha az ventile olurlar. Gerek ventilasyonun dağılımındaki düzensizlik, gerekse perfüzyonun dağılımındaki anormallik nedeniyle ventilasyon/perfüzyon (V/P) dengesizliği oluşur. Bu durum gaz değişiminin bozulmasına, arteriyal hipoksemi gelişmesine ve hastalığın daha ileri dönmelerinde ise PaCO2′de artmaya neden olur. Ventilasyondaki eşitsizlik, aynı zamanda işlev gören akciğer volümünde azalmaya neden olur . Bu durum karbon monoksit transfer faktörde (TLco) azalmaya yol açar .Hafif amfizemde transfer katsayısı
(KCO) normaldir. Hastalık ilerledikçe göğüs duvarında, solunum kaslarında, pulmoner damarlarda, kalpte ve kanda ikincil değişiklikler gelişir .Hastalığın ileri evrelerinde
uyku ve egzersizde geli~n aralıklı hipoksemi, eritropoietin uyarımı için güçlü bir uyaran işlevi görür. Buna ek olarak, sigara içicilerde karboksihemoglobininin sürekli artışı da polistemi gelişimine .katkıda bulunmaktadır. KOAH’da pulmoner hipertansiyon gelişiminde yapısal (intimada fibrozis, mediada kas hipertrofisi) ve fonksiyonel faktörler (amfizem nedeniyle
pulmoner kapiller yatakta azalma, alveoler hipoksi nedeniYle pulmoner vazokostrüksiyon, polistemiye bağlı kan vistozitesinde artış, intratorasik basınç artışı vb.) rol oynamaktadır .Aşırı havalanma nedeniyle diyafragma düzleşmiş ve kısaımıştır .Bu ı:lurum, kasın inspirasyondaki etkinliğini azaltır. Hastalık ilerledikçe solunum işi, inspiratuvar interkostal ve boyun kaslarına bağımlı hale gelir .Bu kaslar aşırı havalanmada, diyagrafma kadar etkilenmezler .Malnütrisyon Pel Ppl O Pa
Şekil5.9. Zorlu (maksimal) bir ekspirasyon sırasında Eşit Basınç Noktası (EBN). AIveol ve hava yolu, plevral boşluğu yansıtan çerçevenin içinde gösterilmiştir. AIveoler basınç (Palv);
plevral basınç (Ppl) ve akciğer elastik geri çekilme basıncının (Pel) toplamına eşittir. Bu şekilde, Ppl= 20 cmH20,Pel=l0 cmH20 ve Palv=30 cınH20 olarak gösterilmiştir. yoksa, uygun ventilasyonu sağlayabilirler .Fakat egzersizde yetersiz kalırlar .
Tanı
A. Klinik Özellikler
a. Semptomlar: KOAH’da en sık görülen semptomlar öksürük ve nefes darlığıdır .Bazı hastalarda buna ek olarak hınltılı solunum (wheezing) ve balgam görülebilir. Hastaların çoğu uzun süre sigara içmiş (ortalama 20 paket x yıl) orta ileri yaştaki kişilerdir ve sıklıkla erkektir .Öykülerinde özellikle kış aylannda tekrarlayıcı solunum sistemi infeksiyonlan bulunur. Has~
talık, basit kronik bronşitten, solunum yetmezliğine kadar değişen çok farklı klinik tablolarla kendini gösterebilir. Bazı hastalar asemptomatiktir ve taramalar sırasında anormal spirometrik testlere sahip olmalarıyla saptanırlar. Fakat çoğu hastada belirli düzeyde kronik semptomlar vardır ve hastalık araya giren akut alevlenme dönemleriyİe karakterizedir . Nefes darlığı yıllar içinde kademeli olarak gelişir ve en sonunda günlük aktiviteyi sınırlar hale gelir. Genellikle, 40 yaşından sonra oluşur ve bu aşamadan sonra hastalarda orta-ileri derecede hava akımı obs.
trüksiyonu kanıtlan saptanır. Nefes darlığı ile ilk kez hekime başvuran hastaların FEVı değerleri genellikle l-l.5 litre arasındadır. FEVı değeri llitrenin altında olan hastalar ise, günlük aktivitelerini dispne nedeniyle sürdüremez hale gelirler. Çevresel faktörler de (soğuk, tütün dumanı, mesleki tozlar ve dumanlar) hastalarda dispneyi artırabilir . Başlangıçta çoğu hastada sabahları daha belirgin olan öksürük ve balgam görülür. Çoğu kişi bu semptomlan ”sigara öksürüğü” şeklinde yorumlar ve önemsemez. Fakat, genellikle kış aylarında gözlenen bu kronik semptomlar , daha sonraki yıllarda günün diğer saatlerinde ve yılın diğer aylarında da görülmeye başlar .Balgamın miktarının veya pürülansının artışı, hastalığın akut alevlenmesini yansıtabilir .Buna karşılık devamlı ve bol miktarda (30 ml/günden fazla) pürülan balgam çıkması bronşektaziyi düşündürür. Hastalığın alevlenme dönemlerinde hemoptizi görülebilir,Bazı kişilerde şişmanlık, nefes darlığı gelişimine katkıda bulunabilir .Buna karşılık ilerlemiş KOAH’lı hastalarda iştahsızlık ve kilo kaybı sık görülür. Kilo
kaybı genellikle akciğer fonksiyonları ileri derecede bozulmuş hastalarda saptanır .KOAH’lı ve özellikle de şişman hastalarda uyku ile ilişkili semptomların bulunması (gündüzleri uyuklama, şiddetli horlama) hastalığa uyku-apne sendromunun eşlik ettiği düşündürebilir .
Hastalar , sigara içme özellikleri, aile öyküleri (özellikle genç KOAH’lı hastalarda AAT enzim eksikliği yönünden) ve mesleki öyküleri (tozlu-dumanlı işyerlerinde çalışma öyküsü) yönünden sorgulanmalıdır.
Eğer hastada tek semptom dispne ise amfizem ağırlık1ı KOAH varlığından kuşkulanılabilir .Bu kişilerde,solunum sistemi infeksiyonu oluşmadığı sürece öksürük ve balgam çok az görülür.b. Fizik muayene bulguıarı: KOAH’lı hastalardan elde edilen fizik muayene bulgulan, hava akımı obstrüksiyonunun derecesi, akciğerdeki aşın havalanmanın şiddeti ve vücut yapısı ile yakından ilişkilidir .Fakat orta şiddetli bir KOAH’lı hastanın tanısında fizik muayenenin duyarlılılğı oldukça sınırlıdır. Diğer solunum sistemi hastalıklanndan farklı olarak KOAH’lı hastalann inspeksiyonundan oldukça değerli bilgiler elde edilir .Bu bulgular , öykü ve laboratuvar incelemeleri ile sağlanan KOAH tanısını destekler , fakat hastalığa özgül değildir .Hastalann çoğunda çok az bir egzerzisle solunumsal sıkıntı gelişir ve istirahatte takipne görülür. Parmaklarda sigaradaki katranın oluşturduğu renk değişikliği ve ağır bir hipokseminin oluşturduğu merkezi siyanoz bulguları görülebilir. Beslenme yetersizliği, kas kitlesinde azalma şeklinde kendini gösterebilir .Fakat çomak parmak varlığı, bronşiektazi veyabir akciğer tümörünü düşündürür.
Semptomatik hastalarda genel1ikle ekspiryum uzamıştır (5 saniyeden fazla) ve bazı hastalar ekspjriyumda dudaklannı büzerler. Eğer hastalar istirahatte de dudaklannı büzerek solunum yapıyorlarsa (çorba içer gibi nefes alma, ıslık çalar gibi nefes verme) bu durum genel1ikle FEVı’deki ciddi bir azalmayı, aşın akciğer havalanmasını ve FRC’deki artmayı gösterir.
Hastalar dudaklannı büzerek, ekspiryumda hava yolları kol1absını önlemeye veya solunum frekansını azaltmaya çalışmaktadırlar. Hastaların istirahatte yardımcı solunum kaslarını (özelikle sternomastoid) kullanmaları, ilerlemiş bir hastalığı veya klinik alevlenmeyi gösterir .Hastalar oı:topneik pozisyonda olabilirler .Böylece omuzlannı sabitleştirerek solunum kas-
larının göğüs kafesini daha iyi hareket ettirmesine olanak sağlamaya çalışırlar. Solunum sayısı istirahatte bile 16′dan fazladır ve egzersizde yüzeyel ve hızlı hale gelir .Bazı hastalarda ise birbirini izleyen göğüs kafesi ve diyafragma solunumlannın yol açtığı solunumsal alternans görülebilir. i1erlemiş KOAH’lı hastalarda akciğer havalanmasının ileri derecede artması (hiperinflasyon) nedeniyle göğüs ön-arka çapı artar , göğüs ekspansiyonu ve diyagragma hareketleri azalır , perküzyonda hipersonarite alınır. Akciğer volumlerindeki artma nedeniyle,
kostalar ve diyafragma daha horizantal hale gelir .Diyagragmanın daha horizantal hale gelmesiyle, göğüs .kafesinin alt kısmı inspirasyonda içe doğru çekilir (Hoover belirtisi). Diyagragmanın aşağıya doğru yer değiştirmesi ise, karaciğerin kosta yayının altından
ele gelmesine yol açar. Büyük hava yollannda oluşan türbulan akımını~c akciğer ve gôğüs duvanmn doğal filtrasyonu nedeni ile zayıflaması sonucu, gôğüs duvarmda düşük fre-
kanslı vesiküler ses duyulur .11erlemiş KOAH’lı hastalarda solunum sesinin şiddeti ileri derecede azalır ve ”sessiz gôğüs” oluşur. Bazen wheezing ve akciğer tabanlarmda seyrek raller duyulabilir .Hastalarda periferik ôdem, juguler venôz basmçta artına, hepatomegali ve pulmoner hipertansiyon bulgulan saptamrsa,kor pulmonaleden kuşkulamılr. Ödem, bôbrek fonksiyonlanndaki bozulmayı ve/veyahiperkapni-hipoksemi varlığım yansıtabilir .
C. Klinik gôrümler: 1950′lerin ortasmdan beri KOAH’lı hastaları Tip A (pink puffers) ve Tip B (blue bloated) olarak sımflandırma eğilimi yaygmdı. Fakat, hastalann tip A (amfizem ağırlıklı KOAH veya pempe puflayanlar) ve tip B (bronşit ağırlıklı KOAH veya mavi şişmanlar) olarak smıflandırmamn KOAH’a ôzgü fonksiyonel ve patolojik ôzellikler ile anlamlı bir ilişkisinin bulunmadığı anlaşılmıştır .O nedenle günümüzde bu sımflandırmamn kullammı giderek terkedilmektedir .KOAH’lı hastalann büyük çoğunda (%80-90) bu iki uç klinik tablonun ôzelliklerini aynı hastada gôrmek mümkündür .Örneğin; amfizemli ve disp-
neik hastalarda erken dônemde solunum yetmezliği gôrülebilmekte, tipik bronşitli hastalarda ”wheezing”,nefes darlığı ve değişik oranlarda solunumsal sakatlık gelişebilmektedir .
B. Solunum Fonksiyon Testlerl KOAH’m temel ôzelliği hava akımı obstrüksiyonudur .Fakat, hava akımı obstrüksiyonunun derecesi, semptom ve fizik muayene bulguları ile ônceden belirlenemez.. Buna karşılık solunum fonksiyon testleri, KOAH’m tamsında, hastalığın şiddetini, seyrini ve prognozunu tayinde oldukça yararlıdır . KOAH’da en erken d()nemde alveol duvarları ve küçük hava yolları etkilenmektedir .O nedenle, daha henüz spirometrik testlerde bir anormalJ.ik oluşmadan ônce periferik hav1i yolu direnci artmaktadır. 1960-
1970′li yıllarda, küçük hava yollan fonksiyonlanm incelemeyi, bôylece KOAH’ı erken dônemde saptamayı amaçlayan birçok test geliştirilmiştir (kapanma volümünde nitrojen yıkama eğrisinin 3. faz eğimi, zorlu vital kapasite ortası akım hızı (fEF 25- 75), Vmax 50 ve
dansiteye bağımlı akım hızlan) (Tablo 5.32). Fakat kapanma volümü dışmda bu testlerden hiçbiri akciğer.fonksiyonlarındaki azalma il~ ilişkili bulunmamıştır .c.
Hastalık ilerledikçe, spirometrik değerler düşmeye ve ekspiratuvar volumler artmaya başlar. Hav1i akımmda sımrlanma FEVı/VC veya FEVı/FVC oramile belirlenir .Hafif KOAH’lı hastalarda FEVı/VC tayini gôreceli olarak duyarlı bir ölçümdür .ÖlçülenFEVı/VC oram, beklenen değerin erkeklerde %88′inin, kadınlarda ise %89′unun altında ise, bu durum hava
akımı obstrüksiyonunun varlığım gôsterir .Orta-ağır Tablo 2.32. KOAH’da tanı ve ilk değerlendirmede kullanılan testler Endikasyon Testler Rutin incelemede FEVı, VC veya FVC,Bronkodilatörlere yanıt,
Akciğer grafisi,
Difüzyon kapasitesi (TL CO) veya katsayısı
Özelendikasyonlar
Orta şiddetteki KOAH Akciğer volümleri,
Oksijen saturasyonu ve/veya kan gazlan
EKG, Hb
Sürekli pürülan balgam Balgam kültür ve duyarlılık testi
Genç hastalarda amfizem AAT düzeyi
Bül varlığının araştırımı Bilgisayarlı tomografi
Fonksiyonel bozulma ile uyumsuz dispne varlığı Egzerzis testi
Maksimum solunumsal basınçlar (Pmax)
Astım kuşkusu Bronşiyal provakasyon testi
PEF takibi
Obstrüktif uyku-apnesi kuşkusu Uyku çalışması
KOAH’lı hastalarda hava akımı sınırlamasının en iyi göstergesi beklenene göre ifade edilen (%) FEVı değeridir .Hastalığın şiddeti, bu değere göre belirlenir .
Hastada ölçülen FEVı değeri, beklenenin %70′i veya daha fazlası ise hafif KOAH, %50-69′u ise orta şiddetli KOAH, %50′sinin altında ise şiddetli KOAH’dan söz edilebilir (Şekil 5.10).
KOAH’da akciğer fonsiyonlan ile ilgili çalışmaların çoğu, çok az değişkenlik gösterdiği için FEVı ölçümüne göre yapılmaktadır. Buna karşılık, zorlu ekspirasyon manevrasından elde edilen diğer ölçümler (FEF 25-75, V max) ise, gerek aynı kişide, gerekse kişiler arasında büyük değişkenlik göstermektedir .Zorlu ekspirasyon manevrasından elde edilen zir-
ve akım hızı (peak expiratory flow) (PEF) tayini, hava yolu fı:>nksiyonlannın hasta tarafından evde izlenmesinde oldukça yararlıdır .Fakat, şiddetli amfizemin varlığında obstrüksiyonun şiddetini belirlemede güvenirliği sınırlıdır .çünkü, bu hastalarda FEVı ileri derecede azalırken, PEF’de bu oranda azalma gözlenmemektedir .Buna ek olarak, KOAH’lı hastalarda tedavi
sonrası gözlenen küçük değişiklikl(!ri saptamada PEF ölçümü değerli değildir. KOAH’lı hastaların çoğunda bronkodilatatör ilaç inhalasyonundan sonra FEVı değerlerinde,tedaviön-
cesi değerlere göre %15′den az düzelme gözlenmektedir (geri döndürülemez, irreversible, hava. akımı obstruksiyon). Buna karşılık hastaların %15-20′sinde bu düzelme %25′den daha yüksek oranlarda gerçekleşmektedir .Fakat bronkodilatatörlere yanıtın, bazal değerlerdeki (%) artış yerine, FEVı’deki mutlak değişiklik (200 rnl ve daha fazla) veya beklenen değere göre
(%) değişiklik (% 10 ve daha fazla artış) şeklinde ifade edilmesi önerilmektedir .
KOAH’lı hastalarda inhale histanıin veya metakoline karşı hava yolu aşırı cevaplılığı görülebilir. Elde edilen aşın cevaplılık yanıtı, büyük oranda bazal hava yolu obstrüksiyonunun derecesi ile yakından ilişkilidir .Oysa astımda normal havayolu foriksiyonuna sahip kişilerde de aşırı cevaplılık görülpıektedir. Bir bronkodilatatör ilaç (beta-2 agonist veya antikolinerjik) verilmesinden sonra FEVı’de anlamlı bir düzelme görülürse (beklenen FEVı değerinin enaz % lO’u kadar artış veya FEVı’de en az 200 ml’lik artış) astımdan kuşkulanılabilir .Bu durumda; (a) PEF takibi yapılmalıdır .Eğer 2 haftalık izlem boyunca PEF’deki günlük değişkenlik %15′den fazlaysa (b) Bronşiyal provakasyon testi yapılmalıdır. FEVı’de %20′.lik azalma sağlayan histamin veya methakolinkonsantrasyonu (PC20) 2 mg/ml’den küçük ise astım tanısı konulur. KOAH’lı hastalarda, FCR, RV ve RV/TLC, değerleri akciğerlerin aşırı havalanması nedeniyle artar. Şiddetli amfizemli hastalarda özel1ikle TLC artmaktadır. Amfizemli hastalarda tipikolarak statik pulmoner konıpliyans artmakta, akciğer geri çekilme basıncı
azalmakta ve statik basınç-volum eğrisinin şeklinde değişiklik olmaktadır .Fakat bu ölçümler klinik pratikte yaygın olarak kul1anılmamaktadır. Birçok KOAH’lı hastada maksimum inspiratuvar ve ekspiratuvar (Pi max ve Pe max) basınçlar azalmaktadır .İnspiratuvar kaslann aşın havalanma nedeniyle kısalması, Pi max değerini etkilerken, Pe max değerleri solunum mekaniğindeki değişikliklerden daha az etkilenmektedir. Pe max’deki azalma, ilerlemiş
KOAH’lı hastalarda yaygın olarak gözlenen kas zayıflığına bağlanmaktadır. Eğer yetersiz beslenme veya steroid myopatisinden kuşkulanılıyorsa, dispne veya hiperkapninin düzeyi FEVl ile uyumsuz ise, maksimal solunum basınÇıarı ölçülmelidir. Semptomatik KOAH’lı hastalarda tek soluk karbon monoksit transfer faktör (TL CO) değeri azalmıştır. Amfizemin varlığı ve şiddetini tayinde ise en iyi fonksiyonel gösterge transfer katsayısıdır (KCO).
FEVı ile arteriyel kan gazı değerleri arasında zayıf bir ilişki vardır .Fakat orta ve şiddetli stabil KOAH’lı hastaların tayininde, oda havas1 solurken kan gazı tayinlerinin yapılması önerilmektediİ’; Eğer pulse oksimetre varsa ye orta şiddetli KOAH’a sahip bir hastada arteriyal kan oksijen saturasyonu (Sa 02) %92 ve altında bir değere sahipse, kan ga~ı ölçfunleri yapılmalıdır .Gaz değişimindeki bozulmanın izlenmesinde seri kan gazı ölçümlerinin yapılması gereklilik göstermekte, solunum yetmezliğinin yönetiminde de
bu inceleme büyük önem taşımaktadır . KOAH’lı hastalarda uyku sırasında özel1ikle REM
döneminde hipoksemi ve hiperkapni artmakta, pulmoner arter basıncı yükselmektedir. Geceleri oluşan oksijen desaturasyonu, kardiyak aritmi ve polistemi gelişimine yol açabilmektedir .KOAH’lı hastalarda ğöreceli olarak hafif hava akımı obstrüksiyonu varlığına
rağmen, kor pulinonale ve polistemi bulunuyorsa, geceleri oksijen saturasyonunun izlenmesi yararlı olabilir .Eğer hastada ek olarak obstrüktif uyku-apne sendromunun varlığından kuşkulanılıyorsa, ayrıntılı uyku çaışmalan (polisomnografi) gerekebilir .
C. Radyolojik incelemeler Düz akciğer garfisi KOAH tanısında duyarlı bir yöntem olmamakla birlikte,hastalığın değerlendirilmesinde büyük katkılar sağlar .Grafide, KOAH’a özgü bazı radyolojik özelli~lerin saptanması, buna karşılık semptomları açıklayabilecek diğer patolojilerin (akciğer ödemi, pnömoni, plörezi vb) bulunmaması, KOAH tanısını destekler.
Arka-ön (PA) grafilerde diyagragmanın düzleşmesi, aşağıya doğru yer değiştirmesi, kostofrenik açının düzleşmesi ve yan grafilerde retrosternal hava boşluğunun genişlemesi amfizemdeki aşırı havalanmayı .yansıtan bulgulardır. Buna ek olarak, amfizemli hastalarda büller ve/veya düzensiz radiolüsen akciğer alanları görülebilir. Akciğerin dışyansında pulmoner arter periferik dallannın sayısı ve çapının azaldığı izlenebilir .Bu bulgulann değerlendirimi subjektif nitelikte ve filmin kalitesine bağlı olmakla birlikte, amfizem için tipik olduğu kabul edilmektedir.Eğer kronik bronşit tek başına bulunuyorsa, akciğer grafisi tümüyle normal olabilir .Fakat, aşın havalanma bulguları, kalınlaşmış bronş duvarlannın oluşturduğu birbirine paralel çizgi gölgeleri (tram lines), özellikle akciğer tabanl!}nnda oronko-vaskuler dallanmada yaygın artış gibi bulgular izlenebilir (kirli akciğer)nüz grafilerde kardiyomegali varlığı kor pulmonaleyi, sağ inen pulmoner arter maksimum genişliğinin 16 mm.yi geçmesi ise pulmoner hipertansiyonu düşündürebilir. Akut alevlenmelerde pnömoni ve pnömotoraks gibi komplikasyonların varlığı da düz grafilerle saptanabilir .Yüksek çözünürlükteki bilgisayarlı tomografi (HRCT) incelemesinin, normal akciğer grafisine sahip hastalarda amfizem tanısında yüksek duyarlılığa sahip olduğu, bu inceleme ile amfizemin tipi-
nin belirlenebildiği, büllerin büyüklüğü ve tipinin saptanabildiği bildirilmiştir .Fakat, klinik değerlendirmede rutin kullanımı önerilmemektedir .Günümüzde, operasyon öncesi büllerin değerlendiriminde ve birlikte bronşektazi varlığını araştırmada kullanılmaktadır.
Tedavi
KOAH’da tedavininhedefleri, hastalığın ilerlemesini önlemek, semptomları ve akut alevlenmeleri iyileştirmek ve akciğer fonksiyonlannı kısa-uzun vadede en uygun düzeyde sürdürmektir .Böylece, hastanın günlük yaşam aktivitelerini iyileştirmek, yaşam kalitesini artırmak ve yaşam süresini olabildiğince uzatmak mümkün olabilecektir .Günümüzde gerek KOAH gelİşimini önlemede, gerekse akcİğer fonksiyonlarındaki azalmayı durdurmada sahip olduğumuz tedavi olanakları oldukça sınırlıdır. Çünkü KOAH’da altta yatan patolojİ büyük oranda geri döndürülemez niteliktedir. O nedenle KOAH’da primer koruma çalışmaları büyük önem taşımaktadır .Buna ek olarak, var olan bİrçok farmakolojik ve rehabİlitasyon tedavisinin
etkinlİği konusunda yeterlİ kanıtlar bulunmamaktadır. Buna rağmen hekimler KOAH tedavisinde olumlu bir yaklaşım içinde olmalıdırlar .Çünkü, hastaların semptomları ve yaşam kaliteleri önemli oranda iyileştirilebilir .Günümüzde KOAH tedavisine en uygun yaklaşım konusunda, Avrupa Solunum Derneği (ERS)ve Amerikan Toraks Topluluğu (ATS) tarafından iki farklı rapor yayınlanmıştır (1995). Bu raporlar çerçevesinde, KOAH tedavisi aşağıda özetlenmiştir . A. Koruyucu Önlemler
1. Birincil koruma : Hastalık gelişimini önlemek amacıyla yapılan çalışmalan kapsar .Bunlar; henüz sigaraya başlamamış kesimlerde bu alışkanlığın edinilmesini önlemek, sigara içenlerin bu alışkanlıklanm terketmesini sağlamak ve KOAH gelişiminde rol oynayan mesleki karşılaşmalan sımrlandırmaktır.
2. İkincil koruma: Hastalığı erken evrelerde durdurmayı amaçlayan bu çalışmalar , birincil koruma çalışmalanndaki girişimleri içerir .
3. Üçüncül koruma : KOAH bulunduğu saptanan hastalarda, hastalığın ilerlemesini önlemeyi amaçlayan çalışmalardır. Bunlar; pnömokok ve influenza aşılan, bronkodilatatörler , antibiyotikler ve antiinflamatuar ilaçlardır .
1. Sigara içiminin bırakılması: KOAH’da her düzeydeki koruma çalışmalarında en önemli girişim, sigara içiminin bıraktırılmasıdır .KOAH’lı hastalarda sigara içiminin bırakılması, semptomların ve alevlenmelerin azalmasına ve akciğer fonksiyonlarındaki azalma hızı- i
mn yavaşlamasım sağlamaktadır .Çoğu hasta, yaşamında sigarayı bırakmayı birkaç kez denemiştir .Sigara içme alışkanlığımn başarı ile terkedilebilmesi için genelikle bu denemelerin birkaç kez tekrarlanmasına ;gerek olmaktadır .O nedenle, sigara içiminin bırakılması, sürekli bir hedef olarak görülmelidir .Sigara içme alışkanlığımn sürdürülmesinde, nikotin bağımlılığı, öğrenilmiş davramşlar ve çeVresel faktörler önemli rol oynamaktadırlar .O nedenle, bir sigarayı bıraktırma programı, bu engellerin aşılması için gerekli tüm girişimleri içermelidir. Sigara içiminin bıraktırılmasında, hastası ile her görüşmede hekimlerin
uygun önerilerde bulunmalarından, farmakolojik ve davramş tedavisine kadar birçok yaklaşıı;n bulunmaktadır. Kısa vadeli başanlı sonuçlar sağlayan birçok yöntem bulunmasına rağmen, bu metodların sürekli .bırakmayı (en az bir yıl) sağlamaoranları %30′u geçmemektedir.Hekimler , sigara içen tüm hastalarım, öncelikle sigara içiminin etkileri ve bırakmanın yararları konusunda bilgilendirmeli ve bu alışkanlıklanm terketmeleri için teşvik etmelidirler. Polikliniklerde hekimlerin 2-3 dakikalanm ayırarak yaptıklan bu basit girişimle, hastaların %5 ‘i sigarayı bırakmaktadır .Sigara içimi ile ilgili akciğer, kalp vb. yakınmalan bulunan hastalarda bu oraİı artmaktadır. Basithekim önerileri,sigarayı bırakma yöntemleri ve yaşam stilinin değiştirilmesi konusunda önerileri içeren girişimler (broşür,video vb) ile desteklendiğinde, daha etkin olmaktadır. Eğer bu girişimler başansız olursa, daha yoğun bıraktırma yöntemleri uygulanabilir .Bu yöntemler; nikotin ile yerine koyma tedavisi (nikotin sakızlan ve yamaları ile), davranışsal girişimler ve grup tedavisi programlandır.
Tüm sağlık personeli, özellikle de hekimler , sigara içmeyerek hastalarına sağlıklı yaşam konusunda örnek olmalı, hastalan ile yaptıklan her görüşmede sigara içip içmediklerini mutlaka sorgulamalı, sigara içen hastaları ile her görüşmelerinde de sigarayı bırakmalarını önermelidirler .Y etişkin nüfusta erkeklerin %57 .8′inin, kadınların ise %13.5′unun (ortalama
%33.6) sigara içtiği (Bigtaş, 1993) ve sigara içimi ile ilgili hastalıklar nedeniyle her yıl 30-40 bin kişinin gereksiz yere öldüğü Türkiye’de hekimlerin sorumluluğu daha da artmaktadır .
2. M~sleki ve atmosferik kirliliğin kontrolü: Mesleki ve çevresel irritanlarla karşılaşma, özelikle sigara içen ve/veya atopik olan kişilerde KOAH gelişimine katkıda bulunabilir, KOAH’lı hastalarda ise semptomların oluşmasına yol açabilir .İrritan toz vedumanlarla sürekli karşılaşmanın yol açtığı solunumsal zararıar, KOAH’lı hastalarda FEV1′deki azalmayı hızlandırabilir .O nedenle, tozlu işyerlerinde çalışan işçilerin uygun maske veya koruyucu cihazlarla korunmaları gereklidir. Yüksek düzeydeki atmosferik kirlilik de KOAH’lı hastalarda semptomlarda alevlenmeye ve akciğer fonksiyonlarında bozulmaya yol açabilir .Bu
nedenle, iç ortam ve dış ortam hava kalitesinin düzeltilmesi önem taşımaktadır. Komplikasyonların Önlenmesl: influenza v8 Pnömokok Aşıları, Antiviral Ajanlar KOAH tedavisinin önemli bir yönü de, aşılama çalışmalan ile enfeksiyonlara karşı ikincil korumanın sağlanmasıdır. Günümüzde bu amaçla, influenza ve pnömokok aşılan yaygın şekilde kullanılmaktadır. İnfluenza infeksiyonu, KOAH’lı hastalarda hastaneye başvuru ve ölüm riskini artırmaktadır. Bunu önlemek amacıyla, hastalara her yıl influenza aşısının yapılması önerilmektedir. İnfluenza aşısı, yumurtalı besiyerinde üretilmiş ve inaktive edilmiş Yİrüsü içermektedir. Aşı hemen daima üçlü kombinasyona (2 influenza A virüs alt tipi ve 1 influenza B virüs alt tipi) sahiptir ve her sonbaharda aralık ayından önce parenteral yolla uygula~r .Aşının içindeki suşlar , en yüksek etkinliği sağlamak amacıyla her yıl yeniden belirlenmektedir. Aşının koruyuculuk değeri, gençlere göre yaşlılarda daha azdır .Fakat ciddi hastalık gelişme riskini ve ölümleri yaklaşık %50 oranı~da azaltmaktadır .Antijenik yapılan uygun olduğu taktirde, canlı aşılar da inaktive aşılar kadar koruyucu etkiyesahiptir .İnfluenza aşısı, pnömokok aşısı ile aynı anda (farklı bir yere) yapılabilir. Aşı nedeniyle seyrek olarak ateş, halsizlik, miyalji gibi s~mptomlar oluşabilir .Yumurta proteinine allerjisi olan kişilere aşı yapılmamalıdır .İnfluenza A salgınlannda, aşılanmamış KOAH’lı hastalara amantadin hidroklorid (veya rimantadin) ile kemoproflaksi yapılabilir. Bu uygulamanın koruyuculuk değeri %70-90 düzeyinded~r. Pnömokok aşıları, en virulan 2serotipin polisakkaritlerini içerir Aşı, bakteriyemik pnömokok infeksiyonların %87′sinden sorumlu olan serotipleri içermektedir. Aşının 5-10 yılda bir tekrarlanması önerilmektedir. KOAH’1ı hastalarda aşının etkinliği konusunda çelişkili sonuçlar bildirilmiştir .O nedenle b~ hasta grubunda pnömokok aşılarının henüz rutin kullanımı önerilmemektedir. C. Anlibiyolikıer KOAH’da akut alevlenme, genellikle dispnenin ağırlaşması, balgam miktarı ve pürülansında artışla karakterizedir .Alevlenmeden sorumlu patojenleri belirlemek güç olabilir. En sık saptanan
etkenler Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ve viruslardır. Alevlenme ile ilgili klinik tablo ortaya çıkınca empirik olarak 7-14 günlük bir antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır .Antibiyotik tedavisi eğer balgamın miktarı ve pürülansı artmışsa etkili olmaktadır. Bu tedavi ile,akut alevlenmelerin daha çabuk iyileşmesi ve daha az
ortaya çıkması sağlanmaktadır~ Bakteriyel patojenler için genelikle ucuz antibiyotikler yeterli olmaktadır. En sık kullanılan antibiyotikler; amoxycillin, tetracycline türevleri ve amoxycillin/clavulanic asittir .Alternatif ilaç olarak yeni sefalosporinler , makrolidler ve
kinolonlar kullanılabilir. KOAH’da koruyucu antibiyotik uygulamasının ve antibiyotiklerin aeresol şeklinde verilmesinin yararlı olmadığı bildirilmiştir ..Fakat kış aylarında çok sık alevlenmeler göstere:n küçük bir hasfa grubunda proflaktik antibiyotik uygulaması yararlı olabilir .Günümüzde KOAH akut alevlenmelerinde stafilakoklar ve dirençli hemafilus ve streptekok infeksiyonlan daha sık görülmeye başlanmıştır .O nedenle, uygulanan antibiyotik tedavisinin yetersiz kalması durumunda, balgam kültür/antibiyogram sonuçlarına göre kullanılan ahtibiyotik değiştirilmelidir .(Tablo 5.33) D. Bronkodilalalör ııaÇıar KOAH’1ı hastalarda hava akımı obstrüksiyonu genellikle geri döndürülemez niteliktedir .(Tablo 5.34). Nitekim, bronkodilatatör tedavi ile hastalann büyük çoğunluğunda anlamlı bir spirometrik düzelme sağlanamaz. Yapılan çalışmalarda, geri döndürülebilir (reversibıl) hava akımı obs-
trüksiyonun tek bir bronkodilatasyon testi ile saptanamayacağı bildirilmiştir .Buna ek olarak, geri döndürülebilir hava akımı obstrüksiyonu bulunmasa bile Tablo 5.33. KOAH’da akut alevlenme nedenleri Trakeobronşiyal sistem enfeksiyonları (genellikle vİral)
Pnömoni
Sağ-sol kalp yetmezliği, aritmi.Akciğer embolizmi Spontan prömotoraks Uygun olmayan oksijen tedavisi. 1ıaçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler vb) Metabolik hastalıklar (diabet, elektrolit bozukluğu vb) Yetersiz beslenme. Diğer hastalıklar (GlS kanaması vb)
Son aşama solunum sistemi hastalığı (solunum kas yorgunluğu vb) uygulanan yoğun bronkodilatatör tedavi ile hastalarda dispne ve fonksiyonel kapasited.e iyileşme sağlanabileceği görülmüştür. Yoğun bronkodilatatör tedavi uygulaması, hastalarda gaz değişimindeki anormalliği de düzeltebilmektedir. Bu durum, KOAH’lıhastalarda genellikle hava akımı obstrüksiyonunun düzeltilebilir. bir bölümünün bulunduğunu göstermektedir. O nedenle, hava yolu düz kasında gevşeme sağlayan ilaçlar (bronkodilatatör ilaçlar), KOAH tedavisinde kullanılmaktadır. Günümüzde bronkodilatatör ilaç olarak beta-2 agonistler , antikolinerjik ilaçlar ve metilksantinler kulanılmaktadır. Bu ilaçlar, inhalasyon yoluyla, oral
veya parenteral yolla kul1anılabilirler .Fakat, hava yolu hastalıklarında ilaçların inhalasyon yoluyla verilmesi tercih edilir. Çünkü, bu tip uygulamada daha güçlü yerel etki sağlanmakta ve sistemik yan etkiler daha az görülmektedir. Beta-2 agonistler, antikolinerjik ilaçlar ve kortikosteroidler inhalasyon şeklinde kul1anılabilirler .İlaçların inhalasyon yoluyla verilmesinde birçok cihaz kul1anılmaktadır: Ölçülü doz inhalatörler (hava hazneleri ile birlikte veya tek başına),soluklu çalışan inhalatörler , kuru toz inhalatörler ve nebülizatörlerler (Jet nebulizatör veya ultrasonik nebülizatör). Hastalar bu cihazların nasıl kul1anılacağı
konusunda mutlaka eğitilmeli ve hasta ile yapılan her görüşmede cihazı uygun kul1anıp kul1anmadıkları kontrol edilmelidir .Akut alevlenmeler sırasında bazı hastalar ancak nebülizatörle yapılan tedaviden yarar görebilmektedirler .Tedaviye başlandıktan sonra hastalar , hava akımı obstrüksiyonu, semptomlar ve egzerzis toleransı yönünden belirli aralarla izlenmelidir. Hastalar her kontrola gelişlerinde, aldıkları ilaçların dozu ve sıklığı, inhalasyon tekniği, sigara içme durumu değerlendirilmeli, semptomları sorgulanmalı, FEVı ve VC ölçümleri yapılmalıdır.
1. Beta-2 agonistler: Günümüzde KOAH tedavisinde yaygın şekilde kul1anılmaktadırlar .En çok kul1anılanlar; salbutamol, terbutalin, metaproterenol, fenoterol ve bitolteroldur .Daha çok inhalasyon yoluyla kul
Tablo 5.34. KOAH’da aşamalı farmakolojik tedavi (ATS, ‘:
1995 KO~ tanı~ı konulan t~ hastalarda; .w ‘J~~
a. Sıgara ıçme alışkanlıgını terketmelerı saglanmalı
b. çevresel irritanlardan kaçınmaları önerilmeli
c. Her yıl influenza aşısı yaptırılmalıdır.
Hafif, değişken semptomların varlığında:
Kısa etkili inhale beta-2 agonist (gerektikçe her 2-6 saatte bir 1-2 puf, 24 saatte 8-12 pufdan fazla kullanılmamalı) Hafif, orta şiddette sürekli semptomların varlığında:
a. tnhale antikolinerjik (her 6-8 saatte bir 2-6 puf) ve;
b. Kısa etkili inhale beta-2 agonist (her 6 saatte bir 1-4 puf, gerektikçe veya düzenli olarak)
1Eğer yukarıdaki tedaviden yeterli yanıt alınmazsa veya semptomlarda hafif-orta şiddette artma olursa:
a. Uzun etkili oral teofilini tedaviye ekleyiniz (2×200-400 ; mg/gün veya gece gelen bronkospazm için yatarken 400- 800 mg), ve/veya; o. Uzun etkili oral salbutamol kullanmayı düşünftnftz j(2×4-8 mg veya sadece geceleri),
c. Mukokinetik ilaçları kullanmayı düşününüz. Eğer semptomlar yeterince kontrol altına alınmazsa:Oral steroid deneme tedavisini düşünün (10-14 gün 40 mg ı prednisone). Eğer iyileşme olursa, etkili en küçük günlük veya gün aşın doza (örneğin 7 .5 mg)inin, iyileşme yoksa ilacı kesin. Oral steroid tedavisinden yararlanan, özellikle bronşiyal aşırı cvaplılığı bulunan hastalarda inhale kortikosteroid tedavi denenmelidir.Şiddetli alevlenmelerde 1
a. tnhale beta-agonist dozu arlınlır. (ÖDt+spacer ile 1/2-2 ~saatte bir 6-8 puf) veya nebülizatörle inhalasyon solüsyonu (1/2-2 saatte bir ampül) veya subkutan adrenalin veya ter-
butalin uygulanımı (0,1-0,5 rnl) ve/veya; b. Ipratropium bromid dozu artınlır (ODt+spacer ile her 3- 4 saattebir 6-8 puf veya nebülizatörle inhalasyon her 4-8 saatte bir 0.5 mg) ve; Intravenöz teofilin (serum düzeyi 10-12 ~g/1l11 olacak şekilde) ve d. Metil prednisolone (hemen 50-100 mg tV, daha sonra her 6-8 saatte bu doz tekrarlanır, en kısa sürede doz azaltı-
lır) ve; Antibiyotik (eğer endike ise), Mukokinetikler (balgam ileri derecede koyu ve yapışkan :ıse lanılırlar , fakat oral ve parenteral yolla da verilebilirler. Kısa etkili beta-2 agonistler, dakikalar içinde bronkodilatasyon oluşturmakta, en yüksek etkisi 15- ~,
30 dakikada oluşmakta ve bu etkisi 4-5 saat sürmektedir .Bu ilaçlar aynı zaman:da bazı ırritanlara karşı ‘(soğuk hava) hava yo1larını koruyUcu bir işlev görebilmektedir. Uzun süre kullanımları, akut bronkodila- casyon etkilerinde küçük bir azalmaya neden olmak- ‘!i
tadır. Uzun etkili inhale (salmeterol, formoterol) ve oral (yavaş salınımlı salbutamol, terbutalin) beta-2 ti agonistler , özellikle gece veya sabah erken saat1erde ortaya çıkan semptomlann tedavisinde yararlı olabilir .Fakat, bu ilaçlann KOAH tedavisindeki yeri konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır. Akut alevlenmelerin tedavisinde beta-2 agonist1erin, antikolinerjik ilaçların veya bu iki ilaç kombinasyonunun etkileri arasında farklılık olup olmadığı çok iyi bilinmemektedir. Beta-2 agonistler pulmoner damar yatağına etkileyerek PaO2′de düşmeye neden olabilirler .Antikolinerjiklerde bu etki görülmez.
2. Antikolinerjik ilaçlar: Kolinerjik tonusun hava yolu direncini kontrolda büyük önem taşıdığının anlaşılmasından sonra, antikolinerjik bronkodilatatör ilaçlara ilgi yeniden artmıştır. Ölçülü doz inhalatör ve nebülizör solusyonu şeklinde bulunan ipratropium bromid en yaygın kullanılan inhale antikolinerjik ilaç haline gelmiştir. İlacın etkisi beta-2 agonistlere göre daha yavaş başlar (maksimum etki 30-90 dakikada sağlanır) ve etkisi 4-6 saat sürer .Bir diğer inhale antikolinerjik ilaç olan oxitropium bromidde ilacın etkisi 6-8 saat sürmektedir .Antikolinerjikler astıma göre KOAH’da daha etkilidirler. Yapılan birçok çalışmada beta blokörlerle oluşan bronkospazm, stabil KOAH’da hava akımı obstrüksiyonu ve psikojenik nedenlerle 61uşan bronkospazm tedavisinde antikolinerjiklerin, beta-2 agonistlerden daha etkili olduğu bildirilmiştir . Fakat bu farklılığın verilen ilaç dozu ile ilişkili olduğunu ileri süren çalışmalar da bulunmaktadır .Submaksimal dozlarda verildiğinde, antikolinerjik ve beta-2 agonistler birbirlerinin etkilerini artırmaktadırlar. Antikolinerjik ve beta-2 agoniste karşı bireysel yanıtlarda farklılıklar izlenmektedir. O nedenle, bir ilaca karşı yeterli yanıt alınmadığı durumlarda, diğer ilaca geçilmesi önerilmektedir. Antikolinerjik ilaçlar daha çok büyük hava yollarını, beta-2 agonistler ise daha periferik hava yollannı etkilemektedir .Kronik
kullanımda ilaca karşı tolerans gelişmemekte, yan etkiler de (ağızda kötü tad, öksürük) oldukça seyrek görülmektedir .İyi yerleştirilmeyen nebülizör maskesinden ilacın doğrudan gözü etkilemesi dışında, pupillerde değişiklik olmamakta, yüksek dozlarda kullanıl~a
bile, idrar akımında ve mukosiliyer.fonksiyonunlarda değişiklik gelişmemektedir. Ölçülü doz inhalatörlerde günlük 32 mikrogram (4×2 pufi) önerilmesine rağmen,bazı araştınnacılar bu dozun 2-3 katı fazlasının kullanılmasını önermektedirler. 3. Metilksantinler : Builaçlar ; astımda olduğu gibi, KOAH’da da bronkodilatatör etkiye sahiptirler. Fakat bu etki, inhale beta-2 agonistler ve antikolinerjiklere benzer veya daha düşük düzeylerdedir .Buna karşın,
akşamlan uygulanan uzun etkili teofilin preperatlannın, FEVl’de geceleri gözlenen düşmeyi ve sabahlan ortaya çıkan septomlan azalttığı gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda, herhangi bir bronkodilatasyon oluştunnamasına rağmen teofilinin hastalarda fonksiyonel kapasiteyi artırdığı ve dispneyi azalttığı bildirilmiştir. E. Kortikosteroidler: Kortikosteroidlerin KOAH tedavisindeki yeri henüz tartışılmalıdır. StabiIKOAH’lı hastalara 0.4-0.6 mg/kg prednisone 2-4 hafta uygulandığında, bu hastaların ancak %l0′unda FEVı’de anlamlı düzelme görülmektedir .O nedenle, maksimal bronkodilatatör tedaviye rağınen semptomlarda düzelme sağlanmayan hastalarda, yukanda belirtilen kısa süreli kortikosteroid uygulaması yapılmalı (kortikosteroidle bronkodilatasyon testi), hava akımı obstrüksiyonunda anlamlı düzelme saptanan grupta, uzun süreli tedaviye steroidler eklenmelidir. Uzun süreli oral kortikosteroid kullanmak gerektiğinde, osteoporoz gelişimini önlemek için uygun önlemler alınmalıdır (kalsiyum ve vitamin D, hormon yerine koyma tedavisi,diphosphonat’lar) Kulanılan oral dozu en aza indir-
mek için inhale kortikosteroidler de ku1lanılabilir. Uzun süreli oral kortikosteroid tedavisi, inhale kortikosteroidlerin belirgin yararının görülmediği, buna karşılık oral uygulamada belirgin fonksiyonal yararın sağlandığı (postbronkodilatatör FEV1′de beklenenin %IO’undan fazla artış, ve/veya FEVl’de en az 200 ml’lik mutlak artış) durumunda uygulanmalıdır.
En az yan etki oluşturmak amacıyla da etkili en küçük doza inilmelidir .İnhale kortikosteroidlerin KOAH tedavisinde yeri ise bilinmemektedir..KOAH’lı hastalarda FEVı’de yıllık azalma hızı, 50 ml’den fazla ise,bu durumda da inhale kortikosteroid ku1lanımı düşü-
nülebilir. Akut alevlenmelerde oral veya parenteral kontiko8;teroid ku1lanımı yaygındır .Fakat, bu uygulamahın etkinliği konusunda çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Sistemik kortikosteroidler., obesite, kas zayıflığı, hipertansiyon, psikiyatrik hastalıkları, diyabetes
me1litus, osteoporoz, ciltte incelme gibi yan etkilere ııeden olmaktadır .İnhale kortikosteroidler , oral kandidiazis ve ses kısıklığına yol açabilir .Geniş volümlü hava hazneleri (spacer) ku1lanımı veya agızın yıkanması ile bu yan etkiler en aza indirilebilir .
F. Mukolitik ve antioksidan ilaçlar: KOAH’lı hastalarda gene1likle bol ve koyu-yapışkan bir mukus yapılır. Akciğerden uzaklaştırılması güç olan bu sekresyon, infeksiyona ve akciğer hasanna neden olabilir. O nedenle, akciğerlerin bu sekresyonlardan temizlenmesi, hem semptomlan, hem de akciğer fonksiyonlarındaki kaybı azaltabilir. Bu amaçla mukolitik ilaçlar
(mukoproteinlerin parçalanmasını artıran ilaçlar) ve mukus düzenleyici ilaçlar (sialomusin sentezini değiştirerek viskoziteyi azaltan ilaçl~r) ku1lanılmaktadır. Bu ilaçlar , oral veya parenteral ku1lanılabilir .Asetilsistein ve ambraxol nebülizasyon yoluylada ku1lanılmaktadır .Bu ilaçların akut alevlenmelerde etkili olduğunadair bir kanıt bulunmamaktadıl’. Uzun süreli
bazı çalışmalarda, semptomlarda ve alevlenmelerin sayısında azalma sağladıklan bildiriliniştir .6 ay süren bir çalışmada, asetilsisteinin akut alevlenme sıklığını azalttiğı bildirilmiştir .Fakat, mevcut bilgiler ışığında bu ilaçların rutin ku1lahımı önerilmeinektedir. Bu ilaçlan daha yüksek dozlarda ku1lanarak, akciğerlerdeki olası oksidan zedelenmeyi önlemeyi amaçlayan çalışmalar ise sürmektedir .G. Diğer İlaçlar: SolUllumsal uyaranlarınKOAH tedavİsİnde rol ü çok İyi bİIİnmemektedir .Bu amaçla kullanılan doxampram ve oral almİtrİn bİsmetİlet rutin tedavide önerilmemektedİr .Sodyumkromoglikat, nedokromil sodyum ve ketotifen KOAH’da etkili bulunmamıştır. Kalsiyum antogonistlerin belirgin tedavi . edici etkileri yoktur. Antiproteaz tedavi (alfa-l antitripsin eksikliği bulunan kişilerde yerine koyma tedavisi amacıyla, sentetik AAT’nin intravenöz olarak haftada bir uygulanması) araştırma aşamasında olan bİr yaklaşımdır ve günümüzde kullanımı önerilmemektedir.
H. Kardİyovasküler sonuçların tedavİsİ: KOAH’lı hastalarda kor pulmonale gelİştiği zaman, ek tedavi yaklaşımlarına gerek bulunmaktadır .Hipoksi nedeniyle pulmoner damar yatağında oluşan vazokonstrüksiyon ve ge1işen pulmoner hipertansiyon sadece oksijen tedavisi İle düzeltilebilir .Diğer vazodilatatörler sistemİk dolaşımı da etkİlediklerinden, kullanımları sınırlıdır. Oluşan ödem ise, diüretik tedavi ile azaltılabilir. Fakat, dİüretikleri kullanırken kardiyak Qutputta ve renal perfüzyonda atalmanın olmamasına, elektrolit dengesizliği yaratılmamasına dikkat edilmelidir .Hipoksİk miyokard ~okusu, aminofilin ve digoksin gibi ilaçlara oldukça duyarlıdır .1. Oksijen tedavİsİ: KOAH’da oksijen tedavisi, ya hastalığın akut alevlenmelerinde hayat kurtancı olarak ya da kronik hipoksemİk hastalarda ;yaşam süre-
sini uzatmak amacıyla uygulanmaktadır.
a. Hastanede oksijen tedavisi: Akut şiddetli KOAH alevlenmelerinde bir nazal kanül, bir venturi maskesi veya mekanik ventİlatör aracılığıyla oksijen tedavisi yapılabilir .Tedavinin hedefleri, oksijen saturasyonunu (SaO2) %90 ve daha üzerine çıkarmak, arteriyal
kan oksijen parsiyal basıncını (Pa02) 60mmHg ve. daha üzerine çıkarmak, fakat bu sırada arteriyal kan karbon dioksit parsiyal basıncında (PaC02) 10 mmHg’dan fazla artış oluşmamasını ve pH’ın 7.25′İn altına düşmemesİni sağlamaktır .Tedaviye öncedüşük
doz oksijen uygulaması ile başlanır (nazal kanülle 1-2 litre/dak veya venturi maskesi ile % 25′lükoksijen verilmesi). Bu tedavi sırasında arteriyal kan gazları sürekli izlenir. Yukarıda belirtilen hedefe ulaşıncaya kadar da verilen oksİjenin dozn ayarlanır .
b. Uzun siirelİ ev oksijen tedavisİ (USOT): Kronik hi- poksemik KOAH’lı hastalara uzun süreli oksijen uygulamanın, bu hastalard~ yaşam süresini uzattığı iki önemli çalışma ile (MRc.veNoTT çalışmaları) gösterilmiştir .Bu çalışmalar4aUSOT’un pulmoner damar
direncİni düşürdüğü, polistemide ve nöropsİşik fonksiyonlarda iyileşme sağladığı bildirilmiştir .Bu nedenle,stabil hipoksemik KOAH’lı hastalarda USOT endikasyonu bulunmaktadır .Bu tedavinin endikasyonları: En uygun tedaviyi almalarına rağmeıİ 3-4 hafta stabil kalan ve oda havası solurken en az İki kez yapılan arteriyal kan gazı incelenmesinde Pa02′si 55 mmHg’nin altında bulunan kronik solunum yetmezlikli hastalar,
b. Pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale ve polistemisi (Htc %55′den fazla) bulunan, en uygun tedavİye rağmen stabil kalan ve Pa02 değerleri sürekli olarak 55-59 mmHg arasında bulunan hastalar. Sigara içmeye devam eden hastalarda ise USOT tedavİsi genellikle önerilmemektedir. USOT tedavisi günde en az 15 saat uygulanmalıdır. Nazal kanülle sağlanan 1.5-2.51itre/dak’lık bir oksijen akımı, PaO2′nin 60 mHg Ve daha üzerine çıkması için yeterlidiy;;;. Uygulanan akıni, arteriyal kan gazlan ve oksimetre sonuçlanna (Sa02) göre ayarlanmalı ve her yıl gözden geçirilmelidir. Kronik oksijen tedavisinin hangi mekanizma ile yaşam süresini uzattığı bilinmemektedir .Yukarıda belirtilen ölçütlere göre, uzun süreli ev oksijen tedavisine alınan ha’stalar, 1-3 ay sonra yeniden gözden geçirilmelidir .Çünkü, bir
grup hastada USOT’a gerek kalmayacak düzelmeler gözlenmektedir .İstirahatte veya uyanık iken normal PaO2 değerlerine sahip, fakat egzersizde veya uykuda hipoksemisi gelişen hastalar ile, oksijen tedavİsinin dispnesini azalttığı ve egzersiz kapasitesini artırdığı
gösterilenhastalara da USOT uygulanabilir. USOT’da genellikle nazal kanül kullanılmasına
rağmen, bu amaçla venturi maskeleri veya transtrakeal kataterler de kullanılabilir .Evde oksijen uygulaması için değişik sisteıİıler bulunmaktadır .Bunlar; basınçlı oksijen silindirleri; oksijen konsantratörleri ve ~ıvı oksijendir .Sadece elektrik kaynağına gereksinim gösterdiği için, oksijen konsantratörleri bu uygulama için en yaygın kullanılan sistemdir .SıVı oksijen
kaynaklan ise, küçük ve taşınabilir olduklan için yolculuk ve egzersiz sırasında kullanılabilirler . Hastalara evde mekanik ventilasyon dest,eği sağlanarak, solunum kaslarının dinlendirilmesi ve gaz değişimiAin düzeltilmesi sağlanabilir .Nazal maske veya yüz maskeleri ile uygulanan noninvaziv ventilatördesteğinin, KOAH’daki uzun süreli yararlan halen
araştınlmaktadır. Şiddetli gece hipoksemisi veya solunum kaslanndaki zayıflık bulunan hastalar, bu tedaviden yarar görmektedirler. J. Rehabilitasyon: İyi bir farmakolojik tedaviye
rağmen, KOAH’lı hastalarda dispne ve egzersiz sınırlamaEıı genellikle devam eder, Bu hastalara uygulanan kapsamlı ve çok disiplinli birrehabilitasyon programı il~ semptomlar azalır, anksiyete ve depresyon azalır, egzersiz kapasitesi artar ve günlükaktiviteleri
sürdürebilme kapasitesi artar .Fakat, böyle bir program, akciğer fonksiyonlanndaki azalma hızına ve yaşam süresine etkili olmaz. Rehabilitasyon programı, fizyoterapiyi, kas eğitimini, beslenme desteğini, psikoterapiyi ve hasta eğitimini içerir .
Fizyoterapi: Öksürük ve zorlu eksirasyon manevralan, hava yollannın sekresyonlardan temizlenmesini sağlar .Gevşeme teknikleri, büzük dudakla solunum ve hızlı yüzeysel solunumu engellemek amacıyla yapılan solunum kalıbını kontrol teknikleri ile hasta-
lann akut dispneleri yenmelerinde yardımcı olunabilir.
Kas eğjtimi: Ağır hava akımı sınırlaması bulunan hastalarda bile en iyi rehabilitasyon yöntemi, genel egzersizlerdir. Genellikle hastalara yürümeleri önerilir, fakat merdiven çıkma, treadmil ve bisiklet egzersizleri de kullanılabilir .Anaerobik eşiğe ulaşabilen hastalarda, bu uygulamanın fizyolojik yararlan gösterilmiştir .Henüz mekanizması bilinmemekle birlikte,
egzersiz programları yaşam kalitesini iYileştirmektedir .Fakat program süreklilik göstermelidir .Çünkü,
egzersizler bırakılınca yararlan da kaybolmaktadır . Beslenme: KOAH’lı hastalar arasında malnütrisyon yaygındır ve hastaların % 27-71′ini etkilemektedir. Bunun esas nedeni kalori alımındaki azalma ve artmış soltınum işi nedeniyle enerji harcanmasındaki artıştır .Y etersiz kalori alımının hastaların semptomlan ile (iştahsızlık, dispne, erken doyma ve şişkinlik)
ilişkili olduğu ve bu semptomların hastalarda yeme isteğini baskıladığı düşünülmektedir .Y etersiz beslenme KOAH’lı”hastalarda solunum kaslannda fonksiyon bozukluğa ve mortalitede artışa neden olmaktadır. Beslenme desteğinin içeriği konusunda yeterli bilgi
bulunmamaktadır. O nedenle, hastanın ideal kilosuna ulaşmasını sağlayacak bir beslenme girişimi önerilmektedir. Aşırı karbon dioksit üretimine neden olabileceği için, yüksek karbonhidratlı diyetlerden ve yüksek kalori alımından sakınılmalıdır .
Psikoterapi ve eğitim: Psikososyal destek ve hasta/aile eğitiminin KOAH’lı hastalarda yaşam kalitesini artırması beklenir .Bu uygulamalar , semptomlan hafif1etme yöntemleri, stres ve acil dtırumlardaki tedavi, ilaçların kullanımı, beslenme, genel sağlık ve sosyal aktiviteler ile ilgili eğitim üzerinde yoğunlaşmıştır. K. Akciğer transplantasyonu: 11erlemiş KOAHteda-
visinde tek veya çift akciğer transplantasyonu uyguIanmaktadır .Gerek teknik kolaylığı, gerekse perioperatif mortalitesinin daha az olması nedeniyle, genellikle tek taraf1ı transplantasyon uygulaması tercih edilmektedir .Bu işlemle, preoperatif dönemde % 20
düzeylerinde bulunan FEVl, operasyon sonunda % 50′Iere çıkarılmakta, hastaların egzersiz kapasitesi artınlabilmektedir.
BÖLÜM VI
Bronşektazi, bir ya da daha fazla bronşun, bronş duvarlarındaki kas ve elastik komponentleri sonucu, anormal ve kalıcı olarak genişlemesidir .Bronşlardaki
dilatasyona genellikle kronik bakteriyel infeksiyon ve fazla miktarda, pürülan balgam çıkarma yakınnıası eşlik eder. Bronşektazide, özellikle üst lobı.ar tutulduğunda, bazen balgam yakınması olmayabilir .Bu durumda, daha sık karşılaşılan balgamlı ya da ”yaş” türünden ayırt etmek için ”kuru bronşektazi” tanımlaması kullanılır. Bronşektazi ilk defa Laennec tarafından ı8ı9 yılında tanımlanmıştır .Gelişmiş ülkelerde boğmaca ve kabak~lak için etkin aşılama programları, akciğer tüberkülozu prevelansında azalma ve gelişmiş antibiotik tedavileri sayesinde bronşektazi insidansı azalmıştır .Ancak ülkemizde hala sık karşılaşılan, önemli bir
sorundur.
Etiyoloji ve Patogenez
Bronşektazi tek bir hastalık değil, değişik nedenler sonucunda ortaya çıkan anatomik bir bozukluktur.Bronşektazi çoğunlukla çocuklukta geçirilen nekrotizan bir infeksiyon ya da çok sayıda infeksiyonlar sonucunda edinsel bir bozukluk olarak ortaya çıkar fakat, nadiren konjenital gelişimsel bir anomali, kalıtsal ultrastrüktüre) veya metabolik defektler, veya immün yetmezlik sendromları sonucunda da oluşabilir (Tablo 5.36). . Silier Diskinezi Sendromları İnsanda respiratuvar bronşiollere kadar olan hava yolları silialı epitelle ör-
tülüdür .Silialar ve silier hareket mukosilier klirens için gereklidir. tmmotil Silia Sendromu, hava yollarında, diğer silialı epitelde ve spermatozoada immotilite veya motilite bozukluğu ile seyreden genetikbir sendromdur .Bazı hastalarda, silialarda kısmi bir hareket görüldüğünden, bazı araştıncılar diskinetik silia send.romu veya anormal silia sendromu terimlerinin bu
sendromu daha iyi tanımladığını ileri sürmektedirler.İmmotil silia sendromunda esas bulgu siliala.nn yapısında ve fonksiyonunda bozukluktur. Bronşektazi, kronik sinüzit, situs inversus triadı Kartagener sendromu olarak bilinir. Busendrom immotil silia sendromunun bir alt grubudur. Kistik Fibrozis Beyaz ırkta 2000 canlı doğumda bir görülen, otozomal ressesif bir hastalıktır .Ekrin ve ekzokrin salgı bezlerinin anormal visköz salgı üretmeIeri sonucu, kronik akciğer hastalığı ve pankreas yetmezliği gelişir. Alfa 1 Antitripsin Eksikliği Serum proteaz inhibitörü olan alfa 1 antitripsin eksikliğinde panlobüler amtizemin yamsıra bronşektazi de oluşabilir. Immün Yetmezlik Sendromları Mukosilier trans- port ve öksürük gibi mekanik savumna mekanizmalanmn yamsıra, humoral ve hücresel immün mekanizmalar da akciğerin savunlIia sistemleri arasında yer alır .Konjenital veya kazanılmış immün yetmezliği olan hastalarda bronşektazi ve diğer kronik veya tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar sıktır. Bronşektazi hücresel immÜD yetmezliklerden çok humoral immün yetmezlik tablolanna eşlik eder. Tablo 5.36. Bronşektaziye zemin hazırlayan etkenler itt Konjenital bronşektazi
Primer Sekonder Anatomik defektler Trakeobronkomegali (Mounier-Kuhn sendromu)it~
BronkomaJazi (Williams-Campbell sendromu) c lntralober pulmoner sekestrasyon
Y ellow nail (san tırnak) sendİ”omu ‘ Ultrastrüktürel defektler Primer silier diskineziler artagener sendromu Young sendromu Metabolikdefektler Kistik fibı:ozis Alfa 1 antitripsin eksikliği 1 lmmün yetmezlik sendromlan
G eksikli
A eksikliği
Lôkosit disfonksiyonu
Kazanılmış bronşektazi
Bronkopulmoner infeksiyonlar
Kızamık,boğınaca gibi çocukluk çajı infeksiyonlan .
S.aureus, Klebsiella, M. tuberculosis, H.influenza infeksiyonları ;~
Adenovirus, influenza, herpes simplex virus infeksiyonlan, viral bronşiolitler , Mikotik infeksiyonlar Mikoplazma infeksiyonlan , Bronşial obstrüksiyon Yabancı cisim aspirasyonu .
11 Neoplazmlar Hiler adenopati Mukoid tıkaç (Allerjik bronkopulmoner aspergiııozi~!
postop. mukus tıkaç vb.) KOAH t
Edinsel trakeobronşial hastalık (tekrarlayan polikoI\~ittis, trakeobronşial amiloidozis) ;’
lmmünite ile ilişkili bozukluklar Diğer Tekrarlayan aspirasyon pnômonileri (alkolizm, nôrolojilf! bozukluklar)
lrritan inhalasyonu
Unilateral hiperlusent akciğer (Swyer-James-Mcloadf sendromu). ,
”infeksiyonlar Seyrek görülen konjenital formlar dışında bronşektazi gelişiminde ve semptomlarının alevlenmesinde en önemli rolü infeksiyonlar oynar.
Bronşektazili olgulann çoğu, erken çocukluk çağında geçirilmiş solUllum sistemi infeksiyonları sonucu gelişir .Günümüzde, gelişmiş ülkelerde infeksiyonlara bağlı bronşektaziler azalıyorsa da, gelişmekte olan ülkelerde bronşektazi gelişiminde en önemli neden hala infeksiyonlardır .Kızamık, boğmaca gibi çocukluk çağı infeksiyonları, adenovİrus pnömonileri, nekrotizan süreçle seyreden bakteriyel pnönioniler bronşektazi gelişimi açısından özellikle önemlidir .Hem primer , hem de post-primer tüberküloz sonrasında bronşektazi gelişebilir .
Bronş Obstrüksiyonu Günümüzde, tek başına bronş obstrüksiyonunun bronşektaziye yol açmayacağı, ancak bronşial klirensi bozarak bakteriyal infeksiyonları ‘arttırdığı için bronşektazi gelişimini kolaylaştıracağı kabul edilmektedir .Y abancı cisim aspirasyonu, neoplazmlar mukoid tıkaç bronşektazi gelişimine yol açabilir .
Bronşektazi patogenezini toparlayacak olursak, iki süreç çok önemlidir: I.Bronşların obstrüksiyonu veya anormal dilatasyonu; 2.Kronik, persistan infeksiyon. Bu süreçlerden biri öncelikle başlayabilir .Obstrüksiyon veya dilatasyonla normal klirens mekanizmalan bozulur , böylece sekonder infeksiyonlar gelişir .Kronik infeksiyonda ise zamanla bronş duvarında ha-
sar, sonuçta zayıflama ve dilatasyon oluşur. Bronşektazi patogenezinde elastaz ve proteazların rolü üzerinde de durulmaktadır. Bronşektazide patolojik değişikliklerin oluştuğu bronş epiteli elastaz, kollagenaz ve katepsin G gibi proteazlardan zengin pürülan salgılardan etkilenmektedir .Polimorfonükleer lökosit.ıer ,akciğer ve bronş ağacının önemli yapısal bileş~nleri olan elastin, kollagen ve proteoglikanları yıkabilen nötral proteazlar salgılayabilir. Bronşektazili hastalarda pürülan sekresyonlarda elastolitik aktivite saptanır.
Patoloji
Bronşektazideki bronş genişlemesi esas olarak orta çaplı bronşlarda görülür , fakat distal bronşlarda ve bronşiollerde de bulunabilir. Histolojik bulgular Qas-talığın aktivitesi ve kronikliğine göre değişiklik gösterir. Bronşektazili bronş, pürülan sekresyon ile doludur , mukozal yüzey inflamasyonlu ve şişkindir .İnfeksiyonun devamı ile epitelde bozulma ortaya çıkar örtücü epitelde desquamasyon ve yaygın ülsere epitel alanlan izlenir. Kronik inflamasyon squamoz metaplaziye neden olur .Bronş duvanndaki elastik dok.u, düz kas ve kıkırdak dokusu parçalanır , fokal akciğer abseleri oluşur .Daha kronik olgularda bronşial, bronşiolar duvarda ve peribronşial fıbro~is gelişi5~ıJyileşme olduğunda örtücü epitelde tam fıbrozis r~j,e~erasyon olabilir, fakat zedelenmeye bağlı anorm~l~ilat.asyon ve skarlaşma ~alır .Etkilenen hava yolları genişler , bükümlüdür , pürülan ve koyu eksuda ile doludur .
Yaygın bronşektazili hastalarda bronşial arterler belirgil) olarak genişlemiş ye kıvrımlıdır. Bu değişikliklerin bronşektatik hava yollarındaki granülasyon dokusunda pulmoner arteriyel dolaşımile bronşial arterler arasında gelişen anastamozlar sonucu olduğu düşünülmektedir .Sistemik-pulmoner anastamozlar hem yeni kapiller kanallann oluşumu, hem de iki do-
laşım arasında önceden var olan bağlantıların açılması sonucu gelişir.Bronşektazi % 30 olguda bilateral olarak görülür ,en fazla alt loblar tutulur .Bronş~ktazinin en sık görüldüğü bölge sol alt lobdur. Üst lob bronşektazisi posterior ve apikal segmentlerde daha çok yer alır ve çoğunlukla tüberküloz endobronşitine veya allerjik bronkopulmoner aspergillozise bağlıdır
Sınıflama En çok kullanılan sınıflama bronkografik bulgulara göre yapılmış olan Reid sınıflamasıdır .Reid’in çalışması bronşektazi için en önemli radyolojik-patolojik korelasyon çalışmasıdır .Reid bronşeİ\\taziyi üç gruba ayırmıştır:
Grup 1- Silendirik bronşektazi: Bu gruba giren olgularda bronşlarda minimal dilatasyon vardır
Grup 2- Variköz Bronşektazi: Bu gruptaki olgularda bronşlarda hafif yaygın genişleme ve lokal tomurcuk gibi ya da varisli venlere benzer dilatasyon alanları vardır .
Grup 3- Sakküler veya Kistik Bronşektazi:Bu grupta be.lirgin olarak bozulmuş olan bronşlar
pürülan sekresyonla dolu büyük keseciklerle sonlanır.
Klinik Özellikler
En sık görü~en belirti öksürüktür .Öksürük genellikle kroniktir ve mukopürülan balgam vardır; bazen balgamın olmadığı ”kuru” dönemler görülür .Gece boyunca yatar pozisyonda kalaıı hasta sabah kalktığında daha fazla miktarda balgam çikanr.
Hemoptizi de bronşektazide sık karşılaşılan bir belirtidir. Hemoptizi genellikle hafif ve balgamla bulaşık kan şeklindedir. Ancak bronşialarterler veya sistemik basınç altındaki bro!nşial-pulmoner anastaınozlardan kaynaklandığı içinmassif kanamalar da görülebilir. Yaygın bronşektazili hastalar dispneden yakınabilir . Alevlen~e dönemlerinde balgam belirgin pürülan nitelik alır , ateş, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı olabilir .Ataklarda komplikasyon olarak pnömoni veyaplörezi eklenebilir,Fizik incelemede tutulan bölgenin üzerinde er~en,ınspır~ ortası ve ekspiratuvar , kalıcı raller duyu1ur. Yaygın ronküsler ve ekspiriyumda uzama bulunabilir .Çok ağır tutulum olduğunda etkilenen bölgenin üzerinde matite ve solunum seslerinde azalma saptanabilir. Olgulann bir kısmında çomak parmak görüIür. Ağır olgularda kor pulmonale gelişebilir, bu durumda sağkalp yetmezliği bulguları saptanır.Solunum Fonksiyon Testleri Bronşektazide fonksiyonel bozulma, hastalığın yaygınlığı ve ağırlığına bağlıdır; bu nedenle çok değişik derecelerde solunum fonksiyon bozukluğu saptanır. En belirgin değişiklik hava yolu obstrüksiyonudur .Restriktif değişiklikler ve diffüzyon kapasitesine azalma da bulunabilir . Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve akciğer içi şantlar nedeniyle hipoksemi görülebilir
Tanı
Kronik öksürük, balgam çıkarma öyküsü, tekrarlayan bronşit atakları, tekrarlayan hemoptizi ve pnömonf’ klinik olarak bronşektaziyi düşündürür .Bronşektaziden kuşkulanılan olgularda radyolojik incelemelerin yanısıra balgam incelemesi yapılır .
Olguların çoğunda balgam kültüründe H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, az sayı.da olguda da S.aureus, f.aeruginosa ürer .Ba~ı olgularda anaeroblar önemlidir .Kistik fibrozisli olgularda en sık üretilen patojenler ise P.aeruginosa ve S.aureus’tur.
Radyoloji Direkt akciğer grafisipde ”tramvay yolu” görünümü olarak adlandırılan ince paralel çizgiler ve ince saydam alanlar; ”diş macunu” görüntüsü olarak adlandınlan kalın paralel çizgiler; hava-sıvı seviyesi içerebilen tek veya küme şeklinde kistler izlenebilir .Ayrıca bronşektazinin indirekt kanıtlan olan ve peribronşial fibrozise bağlı olarak oluşan .volum kaybı ile uyuı:nlu görüntüler saptanabilir. Direkt akciğer grafisi klinik bronşektazi kuşkusunu desteklerse de tanı koydurucu değildir .Kesin tanı için bilgisayarlı tomografi (CT) veya bronkografi gerekir. Bronkografi bronşektazi tanısını koydurur , yaygınlığını gösterir .Ancak Iokal anestezik veya kontrast maddeye allerji, bronşlann kontrastla dolmasına bağlı ventilasyon bozukluğu gibi riskleri vardır. Akut alevlenmeler sırasında veya bronkospazm olduğunda bronkografi çekilmemelidir; ayrıca infeksiyoı)lar sonrasında oluşabilecek reversibıl hava yolu genişlemelerinin düzelmesine olanak vermek için infeksiyondan
birkaç aysonrasına ertelenmelidir. Torakal CT incelemesi bronkografiye göre iyi bir seçenektir .Ancak cerrahi tedavi düşünülen olgularda bronkografi yapılmalıdır.
Bronşektazi tamsında CT’nin duyarlılığı % 63-97 , özgüllüğü % 75-100 olarak bildirilmiştir. İnce ve çok ince kesitlerin kullamlması CT’nin duyarlılığım arttınr.Bronkoskopi, direkt tamda kullamlan bir yöntem olmamakla birlikte bronşektaziye zemin hazırlayan obstrüksiyonun değerlendirilmesinde, hemoptizilerin yerinin belirlenmesinde yararlıdır .
Komplikasyonlar .
En sık görülen komplikasyonlar tekrarlayan pnömoni, ampiyem, pnömotoraks, akciğer apsesidir; hayatı tehdit eden, cerrahi girişim gerektiren kanamalar görülebilir .Gelişmiş antibiyotik tedavileri sayesinde bugün çok seyrek görülse de geçmişte korkulan komp-
likasyonlardan biri de metastatik beyin 8;bseleridir. Yaygın bronşektazili hastalarda solunum yetmezliği ve kor pulmonale gelişebilir. Yine seyrek görülen bir komplikasyon amiloidozisdir Tedavi
Tedavinin amacı, semptomları kontrol etme ve progresyonu önlemedir. İnfeksiyonun kontrolu, pulmoner sekresyonlann temizlenm~si, bronkospazmın çözülmesi, tedavinin basamaklanm oluşturur.Tedavinin en önemli basamağı !lntimikrobiyal tedavidir .İlaç seçiminde mümkünse balgam kültürü sonuçlan göz önüne alınmalıdır. çôğu olguda karma flo-
ra vardır; bu nedenle amoxycillin, tetracycline, trimethoprim-sulfamethoxazole gibi geniş spektrumlu antibiyotikler seçilmelidir .Standart, veya yüksek dozda oral antibiyotiklere yamt vermeyen alevlenmelerde parenteral ikinci kuşak sefalosporinler (örn.cefuroxime) kullamlabilir. Kistik fibrozisli olgularda P.aeruginosa ile infeksiyon sıktır; bu durumda antipseudomonal bir penisilin (örn. ticarcillin) veya antipsedomonal etkinliği olan bir üçüncü kuşak sefalosporin (örn.ceftazidime) ile birlikte bir aminoglikozid verilmesi gereklidir.
Postüral direnaj ile göğüs fizyoterapisi, nemlendirme ve mukolitiklerin kullamlması da 9nerilmektedir .Göğüs perküsyonu ile postüral direnaj hasta yakınları tarafından uygulanabilir Bronkospazmı olan olgularda bronkodilatör tedavi uygulanmalıdır .Kor pulmonaleli hastalarda diüretikler gerekebilir. Hipoksemik hastalarda uz.un şüreli, düşük dozda oksijen verilmelidir Genel uygulamaların yam sıra altta yatan haştalığa yönelik tedaviler vardır .Örneğin; immün yetmezlikli hastalarda inimünglobulin tedavisi; alfa 1 antitripsin eksikliğinde enzim replasman tedavisi; kistik fibrozisli olgularda balgamvizkozitesini azaltmak için DNAase 1 uygulaması yararlı olmaktadır .
Bronşektazili olgulann çoğunda tıbbi tedavi yeterli olmaktadır .Anc~k yeterli tıbbi tedaviye karşın çok semptomatik olan ve hastal1ğı nedeniyle günlük yaşamı etkilenen lokalize bronşektazili hastalarda cerrahi rezeksiyon düşünülebilir .Cerrahi için diğer bir endikasyon ciddi hemoptizilerdir. Cerrahi uygulanacak olgularda mutlaka bilateral bronkografi çekilmeli, postoperatif kalacak akciğer dokusunun fonksiyonel olarak yeterli olduğu kanıtlanmal1dır .
Prognoz
Bronşektazili hastalann prognozu için değişik serilerde farkl1 sonuçlar bildirilmiştir .Antibiyotik öncesi dönemlerde kötü ‘seyirli bir hastal1k olarak kabul edilirdi. Antibiyotiklerin gelişmesiyle 1960’11 yıllardan sonra, bronşektazili hastalann prognozu iyileşmiştir .
Korunma
Kızamık, boğmaca, influenza ve bronşektaziye zemin hazırlayan hastal1klara karşı aşılama önemlidir. Hava yolunu tıkayan lezyonların, yabancı cisimlerin çıkanlması, bakteriyel bronkopulmoner infeksiyonların antibiyotiklerle etkin tedavisi bronşektazi gelişiminin engellenmesini sağlayabilir.
BÖLÜM VII
KİSTİK FİBROTİZ
Kistik fibırozis (KF) çocuklann, ergenlik çağındakilerin ve genç erişkinlerin herediter bir hastalığıdır. İlk semptom ve bulgular tipik olarak çocuklukta ortaya çıkmasına rağmen, hastalann % 3′ü yetişkinlik çağında tanı alır .Hastalığın tedavisindeki ilerlemeler nedeniyle hastaların %25′i yetişkin çağa ulaşır ,%9′dan fazlası 30 yaşını geçer.Hastalık bronşektazi ve bronşiolektaziye yol açan kronik hava yolları infeksiyonları, ekzokrin pankreatik yetmezlik, anormal ter bezleri fonksiyonu ve ürogenital disfonksiyonla karakterizedir ..
Etiyopatogenez
Kistik fibrozis 7 .kromozomda lokalize bir genin mutasyonu sonucunda ortaya çıkan otozomal resesif bir hastalıktır. Amerika ve Avrupa’da beyaz ırkta her 20 kişiden birinde gen defekti olduğu tahmin edilmektedir .Beyaz ırkta toplumdaki her 2500.3000 doğumda bir görülür .Kistik fibrozisten sorumlu olan defektif gen, 1989 yılında saptanmıştır .KF geninde en sık mutasyon, 3 baz çiftinin eksikliğidir. .Bu durum, KF gen protein ürünü olan Kistik Fibrozis Transmembran Regülatör Protein (KFTR)’de 508. aminoasit (dl,508) fenilalaninın olmamasıyla sonuçlanmaktadır .KFTR’un gelişmiş şekli, normal epitelin plazma membranında hulunur .Biyokimyasal çalışmalarda, dF508 mutasyonunun KFTR proteininin uygunsuz gelişimine ve intrasellüler yıkımına yolaçtığını göstermiştir .Bu proteinin olmaması KF patolojisinde önemli rol oynamaktadır.
Kistik fibrozisten etkilenen epitel farklı fonksiyonlar gösterir; hazılan volüm absorhe eder (hava yolları ve intestinal epitel), hazıları tuz ahsorbe eder , volüm ahsorhe etmez (ter kanalları), diğerleri volüm sekrete ederler (pankreas ). Bu nedenle KF’de elektroit ve su transportunda farklı etkiler oluşturur.Ancak tüm etkilenen dokularda esas olan anormal cAMP-
aracılıklı klor kanal aktivitesidir. F’de hava yollarında sodyum (Na) ahsorpsiyonu
artmıştır .Apikal hücre membranında Na kanal aktivitesi artmıştır. Anormal Na ve Cl transport hızı, sudan fakir ve temizleyici etkisi iyi olmayan sekresyon luşturur. Bu durum Staphylococcus aureus ve Pseudomonas aerugi~osa ile kronik infeksiyonların oluşu-
muna yol açar.Gastrointestinal etkilenim farklıdır .Ekzokri pankreasda duktal epitelin apikal membranında KFTR Cl kanalının olmaması, Na-Co3 net sekresyonunu bozar: NaHCO3 ve su sekresyonunun yapılamaması pankreasta enzim birikimine ve sonuçta tüm pankreas dokusunun harabiyetine yol açar. İntestinal epitelde Clve su sekresyonunun olmaması nedeniyle sekrete edilen müsin ve makromoleküller kriptleri tam örtemez ve sonuçta bağırsaklarda obstrüksiyonlar gelişir .Hepatobiliyer sistemde, defektif Cl ve su sekresyonu biliyer sekresyonlann birikimine yol açar. Sonuçta fokal biliyer siroz gelişir.Ter bezlerinde, asinüslerde ter normal olarak sekrete edilir, ama kanallar boyunca yol alırken ter içeriğinden NaCl absorbe. edilemez. KF, duktal epitelde Cl’un absorbe edilememesi sonucu ortaya çıkar.
Patoloji
Akciğerde müköz obstrüksiyon ve infeksiyon başlangıçta iletici hava yollan ile ilgilidir .En erken görülen patolojik lezyon bronşiol duvar inflamasyonu ile beraber , bronşiollerin müköz obstrüksiyonudur .İlk patolojik olay infeksiyondan çok sekresyon birikimidir. Akciğer hastalığının ilerlemesiyle bronşiolit ve bronşit ön plana çıkar .Submukozal bezlerin ve goblet
hücrelerinin hipertrotisi distalde bronşiollere uzanır. Genellikle bronşektazi üst loblarda alt Ioblara göre daha şiddetlidir. Obliteratif bronşiolitin yaygınlığı yaşla ilgilidir .Akciğer otopsilerinde interstitsiyel pnömoni örnekleri gösterilmiştir .Subplevral kistler , üst loblann mediastinal yüzeylerinde sıklıkla oluşur ve ilerlemiş akciğer hastalığında sık görülen pnömotoraksla ilişkilidir .Bronşial arterler geniş ve büküntülüdür .Pulmoner hipertansiyon gelişebilir.Paranazal :sinüslerde ve nazal pasajdaki sekretuar elemanlarda hipertrofi, hiperplazi, mukus birikimi ve kronik inflauı:atuar değişiklikler görülür . KF’de akciğer dışındaki değişikiiklerin çoğu gastrointestinal sistemle ilgilidir .Pankreasta sekresyonla
kanallann tıkanması erken bir görüntüdür .Daha sonra sekretuar kanallar ve asiniler dilate olur ve epitel düzleşir .Otopsi yapılan olguların % 90′ında pankreas harab olmuştur .Karaciğerde mikroskobik olarak fokal biliyer siroz, safra kanallarında sekresyonun katılaşması, safra kanalı proliferasyonu, inflamatuarreaksiyon ve nadiren safra stazı bulgulan vardır. Kolelithia-
sis sık gözlenmektedir .İntestinal kanaldaki değişikIikler daha az önemlidir .Duodenumdaki Brunner glandlarının kanalları genişler .İnce bağırsak mukozasında çok az değişiklikler görülür. Erkeklerin çoğunda vasadeferens, epididim kuyruk boynu, seminal veziküller tibröz dokuyla tıkalıdır.Kadınlarda mukusla dolu servikal uteri glandlan ve kalın müköz sekresyonla tıkalı servikal kanal bulunur. Ter bezleri gibi mukus salgılamayan ekzokrin glandlar ve parotis bezleri normal büyüklük ve histolojik görünümdedir. Mukus salgılayan tükrük bezleri
genellikle genişlemiştir ve kanallümeninde mukus tıkaçlar bulunabilir .
Klinik Bulgular
Hastalık genel olarak bebeklik çağında görülür.yeni doğanlann % IO’unda ilk 24 sa:at içinde bağırsak tıkarnklığı ile beraber mekonyum ileusu en sık bulgudur .Mekonium ileus, büyük miktarda sindirilmemiş protein içeren, kalın, siyah, yapışkan materyalin terminal ileumdabulunmasına bağlıdır .Bebek diare, karında gerginlik, rektal prolapsus gibi gastrointestinal yakınmalar gösterir. y aşamın ilk iki yılında en sık görülen diğer yakınmalar belirgin öksürük,tekrarlayan pulmoner infiltratlar gibi solunum sistemi semptomları ve büyümede gecikmedir .Önemli sayıqa ciddi hasta grubuna tarn ikinci dekatta konur .Büyük çocuklarda, steatore, kilo kaybı ve bes.lenme bozukluğu gibi malabsorbsiyon görüntüleri bulunur .Püberte genellikle gecikir . Üst solunum yolu hastalıkları tüm KF’li hastalar-
da görülür. Kroniksinüzit sıktır ve nazal obstrüksiyon ve rinoreye neden olur. Nazal polip % 15-20 oranında görülür ve cerrahi gerektirir .Alt solunum yollarında ilk semptom öksürüktür .Zamanla devamlı bir karakter alır visköz, pürülan ve yeşilimsi renkte balgam ortaya çıkar .
İlk defa erişkin çağında teşhis edilen hastalarda daima uzun bir göğüs problemi anamnezi vardır .El Ve ayak parmaklarında çomaklaşma sık görülür. Hastaların % 1O-l5′inde hipertrofik osteoartro~ati gelişir .Hastalann % 50′sinde hemoptizi, % 20′sinde pnömotoraks görülür.Hem erkek hem de kızlarda puberte gecikmesi sıktır .Bu gecikriıe kronik akciğer hastalığı ve yetersiz beslenpıeye sekonderdir. KFiıi erkeklerin % 95′i azospermiktir .I(adınların % 20′si infertildir , yapışkan servikal mukus spenn hareketini engeller .
Tanı ‘
Klinik temele göre hast~lık ihtimali akla gelir ve teşhis pozitit ter testine göre konur .Kesin tanı için,birbirini izleyen iki günde yapılan iki ayn testte patolojik değer bulunması gerekir .Ter testi genellikle pilokarpin iyontoforez tekniği ile yapılır. Önkoliç yüzüne bir elektrot bağlanarak pilokarpin solüsyonu yoluyla akım: uygulayarak ter uyarılır ve filtrede 100 mg ,ter
toplan1r , N a ve Cl içeriği analiz edilir .Çocuklarda 60 mEq/L,. erişkinde 80 mEq/L üzerinde ter klorür düzeyi diagnostiktir.Erken tanı ve tedavi ile prognoz düzeldiği için erken tanı çok önemlidir .Amniyotik sı vıda intestinal alkalen fosfataz izoenzim düzeyinin artmış olması bir
göstergedir .Birinci trimesterde koryonik villus biyopsisinden elde edilen fetal DNA ile hibridize edilerek oluştutulan DNA probları kullanılarak 7 .kromozomdaki defektif gen IokaIlzasyonu hakkında yeni bilgiler elde edilmiştir .Fonksiyonel Etkiler Solunum fonksiyon testleri ,hastalığın ilerlemesini izlemede faydalı olabilir. Düşük akciğer volümünde akım hızı azalır. Rezidüel voIüm ve RV/rLC oranı artar. Baçlangıçta yüksek olan total akciğer kapasitesi, ilerleyici broşektazi ve fibrozisle normalin altına düşer . KF’li hastalann çoğunda hava akımı obstrüksiyonu bronkodilatatörle reverzibilite gösterir .Birçok çalışmada KF’te %80oranında cilt testi atopisi gösterilmiştir. Aspetgillus pozitifliği yaşla at’tmaktadır. Hava
yolu hiperreaktivitesinin ana sebebi tekrarlayıcı infeksiyonlardır.
Radyolojik Bulgular Radyolojik olarak KF’in erken belit’tileri, kalınlaşmış bronş duvarlan ve yaygın küçük nodüler opasitelerdir .Hast&Jık ilerledikçe, peribronşial ve intrabronşial infeksiyonu yansıtan kalın Iineer gölgeler ve geniş dağınık yamalı gölgeler görülür. İnfeksiyon tedavi edildikçe ve pürülan sekresyonlar ekspektore edildikçe bu gölgeler kaybolur. İleri safhada yaygın Iineer , nc;ıdüler opasiteler , kistler ve hiperinflamasyon bölgeleri görülür. KF’te pnömotoraks ve pnömomediastinum görülebilir .İleri safhada sağ
ventrikülde genişleme görülür. Mikrobiyoloji ve Akciğer Hasarı KF’li hastaların akciğerleri genel olarak doğuşta normaldir .öldürücü akciğer hasarı; tekrarlayıcı bakteriyel infeksiyonlara
ve sekresyonun hava yolunu tıka~ası sonucu gelişir. Hastada immünosüpresyon bulunduğuna dair kanıt yoktur .Başlangıçta infeksiyon esas olarak H. influenzae ve S.aureus1a karekterizedir. Bu etkenlerden hiçbiri, uygun antibiyotik tedavisinden sonra, bronşial
ağaç veya balgamda kalıcı değildir .Daha sonra hastaların çoğu P.aeruginosa veya P.cepacia ile infekte olurlar. Bunliır fırsatçı etkenlerdir. Küvet, nemlendirici, respiratuar ekipmanlar , nebulizerlerde kolonize olabilirler ve hastane infeksiyonlarının devamlılığını sağlarlar .A.fumigatus balgamda bulunan diğer bir etkendir .Tekrarlayan antibiyotik tedavilerinden sonra balgamdan izole edilen ana patojen P.aeruginosa’dır.Psödomonasın patojenik rolü çok araştırılmış, fakat iyi anlaşılamamıştır .Önemli olan iki görüntü vardır .Birincisi, vücut savunmasına rağınen bronşta kolonize olma yeteneği ve ikincisi bronş duvannda harabiyet oluşturacak reaksiyon oluşturmasıdır. Basil çevresinde bulunan polisakkarit kapsülün, fagositoz ve opsonizasyona karşı direnç özelli:ği bulunur .
BÖLÜM VIII
KORPULMONALE
Kor pulmonale akciğerin veya akciğer damarlannın yapı ve fonksiyonunu etkileyen hastalıkların neden olduğu pulmoner hipertansiyonabağlı sağ ventrikül hipertrofisi ve/veya dilatasyonudur .Gene1likle pulmoner kalp hastafığı ile sinonim olarak kullanılır. Konjenital kalp hastalıklan veya sol kalbin primer hastalıkları sonucuoluşmuş sol kalp yetmezliğine se-
konder olarak gelişen sağ kalppatolojileri koİ’ pulmonale tanımına girmez: Eskiden kor pulm9nale tanımında bir akciğer hastalığının olması mutlaka aranılan koşul idi. Günümüzde ise akciğerler normal iken anormal göğüs yapısından veya solunum kontrolünün bozukluğundan ileri gelen alveoler hipoventilasyona bağlı ~ağ ventrikül büyümesi de kor pulmonale tanımı içine girmektedir .
Kor pulmonaleli hastada daima pulmoner hipertansiyon vardır; fakat sağ kalp yetmezliği bulunması şart değildir .Dünya Sağlık Örgütünün tanımına göre sağ ventrikül hipertrofi veya dilatasyonunun bulunması yeterlidir. Kor pulmonale akut veya kronik olabilir Akut kor pulmonalede dil.atasyon, kronik kor pulmonalede hipertrofi hakimdir .Kronik bir duruma ani bir hemodinamik yük eklenirse (KOAH’lı olgulard(l tekrarlayan infeksiyonlar gibi) dilatasy<On ve hipertrofi bir arada bulunabilir. Etiyolo)i Kor pulmonale ventilasyon mekaniği, gaz değişimi veya damar yatağına direkt olaraketki yapan akciğerin kendihastalıklan ile nöromusküler veya ventilasyon kontrolü üzerine indirekt olaraketki
yapan oldukçf geniş’!e değiştk hastalıklar sonucu ortaya çıkar .Kronik bronşit ve amfizem kor pulmonaleninen sık nedenidir .~rçekten kor pulmonaleli olguların %80-%90′nını kronik bronşit ve amfizem oluşturur .Kor pulmonaleye neden olan hastalıklar Tablo- 5.54′de görülmektedir.
Patogenez Akut kor pulmonale nadir görülen bir duİ’um olup en sık nedeni masifpulmoner embolidir. Kronik kor pUımonale oluşmasında akciğer dokusunun irreversibl anatomik harabiyeti, akciğer damarlannın daralması veya pulmoner arteriollerİn hipoksemİ veya asİdoz nedeni ile ortayaçıkan vasokonstrüksİyonu sonucu gelişen pulmoner vasküler dirençteki artış rol oynar.. Tablo 5.54. Kor pulmonale nedenleri
Akciğerin hava yollarını ve alveolleri etkileyen hastalıklar
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Kistik fİbrozis
Konjenital gelişim bozukluklan
İnfil.tratif veya granulomatöz hastalıklar
1dyopatik pulmoner fibrozis
Sarkoidoz
Pnömokonyoz
Skleroderma
Miks konnektif doku hastalığı
Sistemik lupus eritematozis
Romatoid artrik
Poliomyozit
Eozinofilik granüloma
Malign infiltrasyon
Radyasyon
Üst solunum yolu obstrüksiyonu
Pulmonerrezeksiyon
Yüksek irtifa hastalığı
Toraks kafesi hareketini etkileyen hastalıklar
Kifoskolyoz
Torakoplasti
Plevral fibrozis
Nöromusküler kuvvetsizlik
Sleep apne sendromu
İdiyopatik hipoventilasyon
Pulmoner damarlan etkileyen hastalıklar
Arter duvıınnın primer hastalıklan
Primer pulmoner hipertansiyon
Granülomatöz pulmoner artrit
Toksine bağlı pulmoner hipertansiyon
(arAminorex fumarate
(b) İntravenöz ilaç alışkanlıği
Kronikkaraciğei: hastalığı
Periferal pulmoner stenoz
Trombotik hastalıklar
Orak hücreli anemi
Pulmoner mikrotrombüs
EmbOliler
Tr6mboeinboli
Tümör embolisi
Diğeremboliler (amniotik SiVl. hava)
Şistosomiyazis ve diğer parazitler
Mediasten tümörlerinin, anevrizmalarının, granülomlarının ve-
ya fibrozisin pulmoner arter üzerine basısı
Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) kronik kor pulmonale gelişmesi çeşitli faktörlere bağlıdır.
1. Hipoksemi: Pulmoner damarlarda konstrüksiyon yaparak direkt yoldan pulmoner arterlerde basıncı yükseltir .Ayrıca kalp üzerine etki ederek dakika atım hacminin artmasına ve bu yoldan pulmoner damarlarda basınç yükselmesine neden olur .
2. Hipoksemiye bağlı olarak meydana gelen polisitemi ile kan viskositesinin artması da basıncı yükseltir.
3. Alveol duvarlarının harabiyeti ve buna bağlı olarak kapiller damar yatağında azalma, ayrıca yüksek alveol içi basıncın mevcut kapiller yatağı kompresyona uğratması basınç artmasına neden olur .
4. Kor pulmonale zemininde gelişen dolaşım ye- tersizliğinde, sekonder olarakbacaklarda trombüsler ve dolayısıyla akciğer embolileri meydana gelebilir . Bu durum pulmoner hipertansiyonu artınr.
5. Hiperkapni ve asidozun neden olduğu kuvvetli vazokonstrüksiyon, akciğer damar yatağının direncini belirgin şekilde artırır .Diffüz interstisiyel fibrozis, sarkoidoz, skleroderma gipi yaygın int~rstisiyel akciğer hastalıkları pulmoner vasküler yatağı daraltarak, tahripederek veya alveole-kapiller membranı kalınlaştırarak, oblitere ederek pulmoner hipertansiyona neden olur.
Genel olarak hipoksi ve pulnioner arterbasınçlanndaki artışlar , belirli sınırlara ulaştıktan sonra sağ ventrikül diyastol sonu basıncı artar ve sağ ventrikül yetmezliği ortaya çıkar .Tuz ve su retansiyonu, plasma hacmında artma ve sistemik venöz konjesyon gelişir .Akciğerlerin interstisiyel su içerigi artar .Şekil 5.14′de kronik kor pulmonale oluşum mekanizmaları görülmektedir .
Patoloji Sağ ventrikül duvarı hipertrofiktir. Septum ve sol ventrikül ayrıldıktan sonra sağ ventrikül ağırlığı 80 gramı geçiyorsa, sol/sağ ventrikül oranı 2/1den küçükse sağ ventrikül hipertrofik demektir; Ana pulmoner arter dilate ve çapı aortanınkinden geniş olabilir. Pulmoner arterlerin media tabakasında hipertrofi, intimada yağlanmaya bağlı çizgiler ve aterom plaklan görülebilir .
Klinik Buıguıar Kor pulmonaleninsemptom ve belirtileri, altta yatan akciğ~ hastalığı, pulmoner hipertansiyon ve kalp tutululfiu ile ilişkili bozukluklara bağlıdır. Nefes darlığı, öksürük,balgam tükürme en sık görülen semptomlardır .
Kor pulmonalede deri aşırı kanlı, pİetorik, siyanozlu, sıcak ve nemlidir .Bu belirtiler sekonder polisitemiye, hipoksemiye, hiperkapniye bağlı periferik vasodilatasyona ve artmış vena basıncına bağlıdır. Hiperkapni şiddetli olduğu zaman uykuhali ve şuur bozuklukları ortaya çıkar, asteriksler görülür. Daha ileri ‘. safhada somnolans ve koma gelişir .Karbon dioksit re-
tansiyonu kafa içi basıncını artırarak serebral tümörleri andıran semptom ve belirtilere neden olur .-Kalp muayenesinde pulmoner ejeksiyon kliği, kuvvetli ~ ve Ss. S4 galo işitilir. Trikuspit odağında -derin nefes almakla şiddeti artan pansistolik üfürüm , sağ ventrikül genişlemesi sonucu gelişen triküspit yetmezliğine bağlıdir .Pulmoner hipertansiyon sistemik
.düzeye yaklaşırsa pulmoner yetmezlik üfürümü işitilir. Kor pulmonalede kombine kalp yetmezliği ve solunum yetmezliği sırasında geçici aritmiler olur .En sık atrial taşikardi ve nodal ritim; daha az sıklıkla atrial flatter ve fibrilasyon görülür .
Sağ kalp yetmezliği geliştiği zaman boyun venlerinde dolgunluk, venöz basınçta artma, karaciğerde , büyüme, ödem ve asit saptanır. Bununla beraber ekspirasyo,nda boyun da:marlarında genişleme ve ayaklarda ödem KOAH’ da yetmezlik olmadığı zaman da bulunabilir .Hava yolu obstrüksiyonuna bağlı intratorasik basınç yükselmesi kalbe venöz kan dönüşünü zorlaştırmaktadır .Amfizemde aşağı ve düz diaframalar karaciğerin alt kenarını karaciğer büyüklüğü bulunmadan da palpabl hale getirebilir .Sağ ventrikül yetmezliğinde ise karaciğer büyük ve ağrılıdır. Kalpatımı ile eş zamanlı pulsasyon alınır .Laboratuvar Buıguıarı Kor pulmonalede sekonder tipte polisitemi vardır. Hemotokrit yüksektir. Bronş infeksiyonları sırasında Iökosit sayısı artabilir .Akciğer fonksiyonlarındaki değişmeler genellikle temel hastalığa bağlıdır. Kan gazı analizinde oksijen satürasyonunda düşme, karbondioksit retansiyonunda artma ve asidoz görülür .Akciğer grafisinde kor pulmonaleye neden olan primer akciğer hastalığına ait bulgular vardır .Pulmoner arter kavsi genişlemiştir; Ana pulmoner arter ve santral dalları, hiluslar dolgundur .Pulmoner arterin periferik dalları incelmiş görülebilir .Y an grafide, sağ ventrikül hipertrofisine bağlı olarak, kalbin ön kenarı-
nın retrostemal sahada öne ve yukarıya doğru genişlediği izlenir .Sağ atrium basıncının arttığı durumlarda akciğer grafisinde dilate superior vena kava ve dilate azigos ven görülebilir .
EKG: Kalbin ”clockwise” rotasyonu nedeni ile sağ ventrikül önde, sol ventrikül arkadadır. Göğüs derivasyonlarında küçük R, derin S kaydedilir .Yanlışlıkla ön duvar M1 tanısı konabilir .Sağ aks deviasyonu Sr,Sı!, Sıııveya SıQ3 tiptedir. Dı!, Dııı ve aVF de yüksek
ve sivriP dalgasi sağ atrium hipertrofisini gösterir .V ıde P dalgasının başlangıç komponenti yüksek olmak üzere bifaziktir. Sağ ventrikül hipertrofisi bulguları vardir. Vı ve V2 de yüksek R, Vı de RJS oranı l’den büyük, V6 da küçük R, derin S, RJS oranı l’den küçüktür .Sağ dal bloğu izlenebilir .Amfizemli olgularda genel voltaj düşüklüğü bulunur. Vı-Va,Dıı,Dııı, aVFde
ST seğment depresyonu ve T dalga negatiflği görülebilir.
Kronik kor pulmonalede sağ ventriküı fonksiyonlannı ve duvar kalınlığını değerlendirmede, ekokardiografi, radyonüklid çalışmalar , magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri yardımcı tetkiklerdir .
Tedavi Kor pulmonale pulmoner hipertansiyon sonucu geliştiğinden, tedaYİnin amacı, pulmoner arter basıncını azaltarak sağ ventrikül yükÜDü h.:lfifletmektir. Bu özellikle arteriyel hipoksemiyi düzeltmekle sağlanır .Kor pulmonaleye neden olan akciğer hasta1ı-
ğının tedavisi yanında, kronik bronşitli ve amfizemli olgularda infeksiyon tedaYİsi önem taşır .Çünkü bu hastalıklarda araya giren bir solunum yolu infeksiyonu ventilasyon/perfüzyon dengesizliğini ve hipoksiyi artınr .,
Sol ventrikül yetmezliğini tedaYİ etmek için ön~rilen yatak istirahati, fizik aktivite ve tuz alınımının kısıtlanması gibi genel önlemler s~ğ ventrikül yetmezliğinde de geçerlidir .Sigara, toz, duman hava kirli1iği ve soğuk hava gibi solunumsal irritanlardan korunulmalıdır .Kor pulmonalede, pulmoner hipertansiyol)a neden olan mekanizma hipoksik vazokonstrüksiYon
olduğu durumlarda oksijen tedavisi ile pulmoner Yküler rezistans azalır , pulmoner hipertansiyol) progresyonu önlenir veya yavaşlar , doku hipoksisi azalır, yaşam k~litesi düzelir ve yaşal1l süresi uzar. Kalbegiden oksijenin artması sonucu kalp fonksiyonu
ye atım volümü düzelmektedir. Kronik hipoksemisi olan hastalarda nörop,sikolojik ve enteuektüel fonksiyonlar da düzel:mektedir .Oksijen tedavisinin etkili olabilmesi için, geceyi de içine alacak biçimde gün~e en az 18 saat uygulanması gereklidir . Kronik hipok,semisi olan hastalarda 4baftalık uygun medikal tedaviden soıira istirahatte PaO2 55 mmHg’nin altında kalmaya devam ede~se uzun süreli oksijen tedavisi başlanır .Çünkü doku hipoksisi gelişmiştir .PaO2 55-59 mmHg arasın,da fa~at polisitemi (Htc>%55), kor pulmonş1e gelişmişse,sağ kalp yetmezliğine bağlı öd~m ve mental dur~mda bozulma varsa yine uzun süreli oksijen tedavısi gereklidir. Uzun süreli oksijenin en yaygın veriliş yolu burun kanülüdür. Maskeler ve transtrakeal ka~ter de kullanılır Kor pulmonale ve kalp yetmezliğİ olanhastalarda, vücuttaki diğer organ’arda °’duğugibi akciğerlerde de sıV1 birikir. Pulmoner öde~dediüretik verilmesi, pulmoner kan volümü ve pulmoner arter basıncı ne sağ ventrikül yük\inü azaltır .Akciğerl~rdeki aşın sıV1 gaz değişimini tehlikeyesokarak pu’moner vasküler
rezistansı artırdığı iÇin diüretiktedavisi ile alveoler ventilasyon ve arteriyel oksijenasyonda düzelir: Bununl8, birlikte kor’ pulmonaleli hastalarda diüretikler dikkatli kullanılmalıdır. Güçlü diüretikler hipokalemik metabolik alkoloza neden olarak hipoventilasyona YQl açabilir. Diüretik olarak furosemid 40-60mg/gün kullanılması önerilmektedir .Cevap alınamayan durıı:mlarda metalazone veya bumetadine eklenebilir Kor pulmonale tedavisinde digital kullanımı tartışmalıdır. Digitalin sağ ventrikül üzerine pozitifinotropik etkisinin az olduğu, restriktif damar yatağına ventriküler output’un artışı pulmoner basıncı daha da
artırdığı ve kor pulmonalede aritmiye yol açabileceği için tedavide digitalden kaçınılmaktadır .Kor pulmonalede digital:
1. Digitale yanıt veren supraventriküler aritmilerde
2. Beraberinde sol ventrikül disfonksiyonu olanlarda. .
3. Diğer tedavilere refrakter kor pulmonale ve sağ
ventrikül yetmezliği durumlarında dikkatli olarak kullanılmalıdır .
Vazodilatatör ilaçlar, pulmoner hipertansiyon veya sağ ventrikül yetmezliği belirtilerini düzeltmede konvansiyonel tedavinin ve oksijenin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılabilir .
Kor pulmonaleli hastalarda teofilin tedavisinin yararlı kardiovasküler etkileri vardır .Teofilin tedavisi ile sağ ve sol ventrikül pompa fonksiyonunda iyileşme gözlenir .Bu etki muhtemelen miyokard kontraktilitesinde artma ve ventriküler afterload da azalma (pulmonerve sistenıik vasküler rezistansda düşme) sonucu olmaktadır . Selektifbeta-2 agonistlerin kor pulmonaleli hastalarda bronkodilatatör etkilerinin yanısıra kardiovasküler etkileri de vardır. Bu grup ilaçlar pulmoner dolaşımdaki beta adrenerjik reseptörleri stimüle ederek pulmoner vazodil8,tasyon ve miyokard üzerine direkt inotr~pik etki y8,pmaktadır .Dekompanse kor pulmonalesi olan, belirgin polisitemik (Htc %55-60′ın üzerinde) hastalara veya uzun
süreli oksijen tedavisine karşın polisitemisi devam eden hastalara yardımcı bir tedavi yöntemi olarak flebotomi (birkaç gün veya haftalık aralarla 250 rnl) uygulanır .Flebotomiden sonra ortalama pulmoner arter basıncı ve pulmoner vasküler rezistansta genellikle bir düşme, ekzersiz performansında düzelme olur .Prognoz Kor pulmonaleye neden olan hastalığa
bağlıdır .Küçük pulmoner arterlerin tedrici obliterasyonu veya interstisiyel fibrozis sonucu gelişmişse düzelme olasılığı azdır .Buna karşın akciğerleri normal olan ve obesite, üst solunum yolu obstrüksiyonu,:yüksek irtifalarda yaşama gibi kronik hipoksiye yol açan
tedavi edilebilir bir nedenin olduğu hastalardaprognoz daha iyidir .Son yıllarda infeksiyonlarla birlikte akut solunum yetmezliğt episodlarının ve kalp yetmezliğinin tedavisi oldukça gelişmiştir ; ;Bu nedenle kor pulmonalede periferik ödemin ilk kez ortaya çıkışından sonra 5-10 yıllık yaşam nadir değildir .
BÖLÜM IX
MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI
Akciğer , dış çevre ile vücut arasında bağlantıyı sağlayan ve vücudun dış dünyaya açıldığı önemli bölgelerden biridir. İnspire edilen havadaki toksik partikülleri ve gazlan filtre eden bir sisteme sahip olan akciğerlerin dış dünyayla devamlı bir ilişki içinde olması, çeşitli hastalıkların oluşmasına zemin hazırlar .Endüstriyel bölgelerdeki yüksek konsantrasyonda çevresel zararlı maddeler akciğeri etkiler ve bu sahalarda çalışanlar için risk oluşturur .Çalışma hayatında iş koşulları nedeniyle ortaya çıkan hastalıklara meslek hastalıklan adı verilir .Endüstri çalışanlannı korumaya yönelik önemli çabalar ve maddi harcamalara rağmen, mesleki akciğer hastalıkları artarak varolmaya devam etmektedirler.Meslek hastalıklan Hipokrat döneminden beri biIinse de konuyu 1700′lü yıllarda tıp Iiteraturüne dahil eden ve meslek hastalıklarının önemini belirten Bernardino Ramazzini’dir. Hastaların meslek öykülerinin alınmasını önemle belirtmiştir ., 1930′larda asbestin pulmoner fibrozisle, 1949′da
bronşial karsinom ile ve 1960′da mezotelyoma ile ilişkisi oldu~ gösterilmiştir .Radyasyon, arsenik, nikelkromatlar ve halo eterler gibi diğer akciğer karsinojenleri de tarif edilmiştir .
A.B.D.’de l:ıer yıl350 000 yeni olgunun meslekle ilgili hastalıklara yakalandığı ve meslek hastalıkları nedeniyle yılda 100 bin kişinin öldüğü tahmin edilmektedir.
Patogenez ve Patoloji Burundan yapılan sakin solunum da 10 mikrondan daha büyük partiküllernazal mukozada birikir. Zorlu egzersizde, artanhava akımı ve ağız solunumu nedeniyle 10-20 mikronlukpartikülIerin %20 si hava yollannda birikir. 3-10 mikron arası
partiküller trakeobronşial ağaçta, 0.1-3 mikron arasındaki partiküller ise daha çok alveollerde birikir .Bundan küçük partiküller ekspiriumla dışanya verilir .İnhale edilen partiküllerin zararlı etkileri penetrasyonları ile ilişkilidir .İnhale edilelİ tozun birikmesi 4 temel fizik olaya bağlıdır; bunlarsedimentasyon (sedimentation), İmpaksiyon (impaction), intersepsiyon
(interception), diffüzyon (diffussion), ve elektrostatik presipitasyondur (elektrostatic precipitatioİı).İmpaksiyon partikülün hava akımı yönünü takip edemiyerek hava yolu duvarına çarpmasıyla oluşur.İntersepsiyon, uzun ince partiküllerin dar hava yolu duvarına çarpmasıyla oluşur .Diffüzyon Brownian hareketler sonucuoluşur. 0,5 mikrondan kuçük partiküller havadaki gaz molekülleriyle bombardımana uğrarlar ve böylece alveol duvarlarına çökerler. Elektrostatik presipitasyon, yüksek şarjlı partiküllerin düşükşarjlılara oranla çok daha ıazla akciğerde kaldığının gösterilmesiyle önem kazanmıştır . Solunum yolunda çökme olunca, bir partikülün .geleceği, vücudun temiiıeme mekanizmasına ve partikülün buna karşı koyabilme kabiliyetine dayanır. Hava yollarında biriken büyük partiküller genellikle 24
saat içinde etkin olarak mukosiliermekanizma ile temizlenir .Asinilere erişen partiküller , mukosilier aktivitenin etkisi olmadığı için daha yavaş temizlenirler . Alveoler kanalların bifürkasyonlarında çöken partiküller, alveoler makrofajlar ve tip-l alveoler epitel hücreleri tarafından ortamdan uzaklaştırılır. Tip-l alveol epitel hücresi partikülü içine alır vealveol duvarı interstisiyel boşluğuna götürür .Boşluk içinde lenfatiklere doğru ilerler. Partikül yüklü markofaj; alveoler sürfaktan akımı ile mukosilier örtüye ~debilir , alveol epitelhücreleri arasından interstisiyel sahaya geçebilir , lenfatik kanallarla pulmoner ve hiler lenf dİiğüm-
lerine edebilir .Alveoler klirens mekanizması çok etkilidir .
Mesleksel etkilenmeye bağlıakciğer hasarlanmalaI’lnl akut ve kronik olarak iki grupta toplayabiliriz.Pekçok madde akut hasar oluşturabilir , fakat hasarda iki temel mekanizma vardır .Bunlar okşidan ve proteolitik hasarlardır. Oksidan hasar , aerobik metabolizma sırasında moleküler oksijenin indirgenmesi ile oluşur; bazı reaktif ara ürünler hemmikropisidal fonksiyonlar için konakçıya yararlı hem de hücre ve matriks bileşenlerine zararlı kabul edilir. Reaktif oksidanlar süperoksit anyon, hidrojen peroksit, hidroksil radikali
ve singlet oksijendir .Proteolitik enzimler ise; yapısal proteinleri, intra ve ekstrasellüler enzimleri, bazal membranlan ve matriks bileşenlerini parçalayabilir .Polimorf çekirdekli lökositler ve alveoler makrofajlar her iki mekanizma aracılığı ile akciğer hasarlanmasında rol oynar .Kronik akciğer hasarlanmasında alveoler makrofajlar, polimorf çekirdekli lökositlerden daha önemlidir .Aktive olmuş alveoler makrofajlar fibrojenezde rol oynayan IL-.1, TNF-alfa, PDGF, fibronektin, İnsülin benzeri büyüme faktörü-.1 (ILGF-.1) gi~i mediatörler salgılar . Toz partil!;üllerininkonsantrasyonu yemaruz kalma süresi ha~talığınseyrini belirler. Bolusolarak bol miktarda partikül akut ekaudatif reaksiyona yol açabilir , oysazaman içinde daha küçük etkilenmeler progresif fiırozise neden olabilir .Sigara içimi, inhale edilen mineral tozların etkisini daha kötüleştitebilir . Tanı Yöntemleri Mesleki olmayan pulmoner hastalıkları ekarte etmek için iyi bir a~amnez alınmalıdır.
1. Başlangıçtan itibaren kronolojik olarak tüm işler ve bütün çalışma süreleri kaydedilir .
2. Her meslekteki maruziyet hakkındaki ayrıntılı bilgiler alınır .
3. Hastanın semptomlarının ıaman içindeki seyri ve çalışma ile semptomlar arasındaki ilişki belirlenir .
4. Aynı ortamda çalışan diğer bireylerdeki önemli semptomlar ve hastalıklar sorulur, araştinlır.
5.Meslek dışı maruziyetler araştinlır. Hobiler detaylı olarak sorulur.
Fizik muayene diğer hastalıkları ekarte etmede ya da meslek hastalıklarına bağlı komplikasyonları belirlemede anlamlı olabilir .Asbest çalışanlarında
inspirium sonu raller ve parmaklarda çomaklaşma bulunabilir .Mesleki astimlılarda iş sonrası wheezing bulunması önemlidir.
Akciğer toz hastalıklarının tanısında radyoloji vazgeçilmez yöntemdir .Subklinik anormallikleri saptamada önem taşır . 1980 ILO klasifikasyonuna göre opasiteler büyüklük, şekil, zonlardaki dağılım ve konsantrasyonuna göre sınıflandırılır .
1. Küçük opasiteler. Yuvarlak opasiteler; p, q, r, olarak, düzensiz opasiteler; s, t, u, şeklinde sınıflandırılırlar. Profüzyon: Akciğer zonu veya bir ünite alanınındaki küçük yuvarlak veya düzensiz opasitelerin sayısıdır.
2. Büyük opasiteler. 10 mm’den büyük opasitelerdir. Hiler lenf bezlerinde büyüme, yumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyon olabilir .Plevral kalınlaşma, diffüz veya nodüler olabilir .Semptomatik bireylerde nadiren BT gerekebilir .Parankimal infiltratlar için standart grafilerden daha üstün olduğtIna ~air çalışmalar olsa da rutinkullanımı mümkün değildir.
Pno’mQkonyozlarda solunum fonksiyon testleri önemli bilgiler verir. Restriktif, obstrüktifveya miksttipte solunum fonksiyon bozulmaları görülebilir. Tek bir kere ölçüm yeri.ne seri ölçümlerin yorumu daha önemlidir .Pulmoner egzersiz testi de yardımcı bir
yöntemdir.Tanı için ilave olarak; sp:esifik antijenlerle provokasyon testleri, immünolojik çalışıİıalar (allerjik alveolitte presipitan antikorlar , astmada spesifik IgE), balgam ve bronkoalveoler lavaj incelemesi (asbest cisimciği, kanser hücresi), akciğer biyopsi materyallerinde toz analizleri ve idrarda ağır metal analizleri, Ga67 sintigrafisi (İnterstisiyel hastahkta inflamatuar aktiviteyi göstermesi açısından) yapılabilir . Kömür işçisi Pnomokonyozu (Kip) Kömür İşçisi Pnomokonyozu (KİP) kömür madeni tozunun inhalasyonu, akciğerlerde depolarıması ve buna karşı gelişen doku reaksiyonunun oluşturduğu patolojidir .ABD’de 1950′lerde, İngiltere’de 1960′da yapılan çalışmalarda, kömür madenlerinde çalışanlarda mortalite oranının topluma göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir Kazalar dışındd: bu artmış oran kronik bronşit, amfizem, tüberküloz ve akciğer kanserinden ölümlere bağlıdır Günümüzde ise gelişmiş ülkelerde kömür madencilerinde yaşam süresi artmıştır .1950′lerden 1970′lere kadar olan sürede, ABD ve İngiltere’de KİP sıklığında
azalma görülmektedir. ABD’de 1970′d(!n 1980′e kadar basit radyolojik Kİp sıklığı %30 dan %5 e düşmüştür .Ülkeinizde Zonguldak havzasında yaptığımız 12300 kömür madeni işçisini kapsayan bir çalışmada,pnomokonyoz sıklığını %12.8 olarak saptadık KİP genelde yer altında çalışan kömür madencilerinde görülmekle beraber , kömür düzenleyenlerde, gemi ambarlanna kömür yükleyenlerde ve ocak siperlerinde kömür sınıflandırması yapanlarda da gelişmektedir.Antrasit gibi bazı kömürler, serttir, karbon içerikleri yüksektir ve yüksek kaliteli kömür olarak bilinir.Daha yumuşak olan adi maden kömürü, yanınca daha fazla kül bırakır ve düşük kalitelidir .y üksek kaliteli kömürler pnomokonyoz açısından en riskli olanıdır .
Patogenez ve Patoloji Kömür işçilerinde akciğer bulguları:
1. Hücresel reaksiyon olmadan pigmentiR toplandığı asemptomatik antrakozis,
2. Basit kömür işçisi pnö;mokonyozu,
3. Komplike kömür işçisi pnömokonyozu veya progresif masif fibrozis (PMF) olarak sınıflandırılabilir.
KİP’un patogenezi tam anlaşılamamıştır. Kömür tozu ile makrofaj etkileşimi, progresifmasif fibroziste görülen parankim hasarı ve fibrozisi açıklamaya yeterli değildir .Basit ve komplike KİP’da kömür tozuna gösterilendokureaksiyon:ları arasındaki farklan açıklamak için birkaçhipotez öne sürülmüştür.
1. Maden tozunda kömüreek olarak bulunan silikamn inhalasyonu
2.. Mycobacterium tuberculosis’e karşı atipik reaksiyonlar
3. İmmünolojik faktörler
4. Normal klirens mekanizmasının aşırı toz nedeniyle bozulması
KİP’da temel patolojik lezyon kömür tozunu fagosite etmiş makrofaj içeren, küçük, bol pigment bulunduran kömür makülleridir .İnhale edilen karbon pigmenti alveoler ve interstisiyel makrofajlar tarafından alınır , bu hücrel.er daha sonra plevral ve intrapulmo-
ner lenfatikler ile akciğer hilusundaki lenfoid dokuya ilerleyerek, plevral antrakoz oluşumuna yol açarlar.Başlangıç doku reaksiyonu alveoler boşluklarda olu:r . Basit KİP’da kömür makülleri kollajenden zengindir ve bu maküllerden daha büyük ol6n kömür nodü.lleri
izlenir. Fokal amfizem odakları patolojiye eşlik eder. Bu lezyonlar tüm akciğerlerde ya~gın olmakla birlikte, apekslerde daha sıktır . Komplike tip, basit KİP zemininde gelişir, oluşu-
mu için uzun yıllar gerekir. Lezyonlar nıikroskopik olarak yoğun kollaj~n ve pigment içerir .Lezyonun merkezi sıklıkla n~krotiktir. Lezyonların çapı 10 cm ‘ye kadar ulaşabilir .
Kaplan sendromu, pnömokonyozla birlikte romatoid artritin bulunmasıdır, oldukça hızlı gelişen nodüler pulmoner lezyonlar oluşur. Romatoid nodüllerde olduğu gibi Kaplan sendromundaki nodüllerde de fibroblastlar , makrofajlar ve kollajenle çevrili santral
nekroz bulunur. Klinik Bulgular Basit KİP da semptomsuz radyolojik değişiklikler izlenir .Semptomlar varsa; çoğu sigara içimi nedeniyle gelişen kronik bronşit ve obstrüktif akciğer hastalığına bağlı öksürük, balganı ve nefes darlığı gözlenir. Komplike pnömokonyozlu hastalarda (Progresif Massif Fibrozis); progresif dispne, pulmoner hipertansiyon ve solunum yetmezliği gelişir. Mikobakteriyel infeksiyonlar KİP’da artmışolsa da, silikozdaki kadar fazla değildir.
PMF ilerledikçe fibröz kütleler ve beraberindeki amfizem nefes darlığının artışına neden olur .İlerlemiş olgularda öksürük balgam dispne ve melanopitizis (siyah balgam tükürme) görülür. Sonuçta hipoksik ve hiperkapnik solunum yetmezliği ve kor pulmonale gelişir ., Basit KİP’un erken evrelerindeki radyolojik değişiklikler küçük, düzensiz opasitelerdir (retiküler görünüm). Maruziyet arttıkça 1-5 rnrn lik küçük düzenli, yuvarlak opasiteler (nodüler görünüm) ortaya çıkar. Radyolojik olarak lezyonlar üst ve alt zonlarda daha sık izlenir. Komplike KİP’unda akciğerde 1 cm’den daha büyük nodüler opasiteler izlenir .Görünüm sıklıkla sağ üst lobda gözlenir .Bu durum PMF’in bir formu olup, erken morlaliteye neden olur. Solunum Fonksiyonları: Basit KİP’de solunum fonksiyonlarında anlamlı bir bozulma olmadığı gözlenmiştir. Basit K1P’de solunum fonksiyon bozukluklan özetle, yaygınlığı fazla olanlarda VC’de minimal azalma, yaygınlık kategorisi arltıkça RV artar , DLCO’da azalma, bazı olgularda esnek dirençte azalma şeklindedir .Bu bozuklukların tümü PMF varlığında daha sık ve daha belirgindir . Tanı Tanı maruziyet anamnezi ve radyolojik değişiklikler temelindedir .Büyük konglemere lezyonlarda mikobakteriyel infeksiyon ekarte edilmelidir .Akciğer kanseri riski artmaz ama tek taraflı büyüyen kitlelerde neoplazm da ekarte edilmelidir. Tedavi ve Önlemler Tedavisi yoktur. Amaç önlem almaktır .V entilasyon, kaynağında tozu baskılamak için su kuİlanımı ve madenlerde toz seviyesinin düşürülmesi önerilir .Hangi toz standardı uygulanırsa uygulansın, kişisel duyarl1l1ğa bağl1 olarak bazı madenciler pnömokonyoza y.iıkalanırlar. Bunedenle 4 yılda bir tüm madencilerin akciğer grafileri çeltilmeli ve basit pnömokonyoz belirtileri saptanırsa, daha tozsuz ortamlarda çal1şmaya sevkedilmelidirler .Böylece PMF gelişimi önlenir . Silikozis Silikozis, silikon dioksit veya silika, inhalasyonu ile oluşan parankimal akciğer hastal1ğıdır. DÜnyada en çok karşılaşılan kronik meslek hastal1ğıdır. Genellikle etkilenmeden uzun yıllar sonra, yavaş
progresyon gösteren, nodüler, fibrozanbir pnömokonyoz şeklinde kendini gösterir .Daha seyrek olar.iık, birkaç ay-yıl içinde çok yoğun etkilenme akut silikozisle sonuçlanabilir .
‘l’aş kesimi, madencilik, taş ocağı, taşçıl1k ve tünel kazımı esnasında silika maruziyeti söz konusudur. Metal ve taş cilasında yüksek hızdakum kullanımı 01dukça tehlikelidir. Erimiş metalin döküldüğü kal1p, reçine ile yapıştınlmış kumdan yapıldığından silikoz tehlikesi taşır. Kum taşından yapılmış ocak tuğlalarını temizleyeIı1erde, seramik işçilerinde, dökümhane-
lerde çal1şanlarda, cam işçilerinde silikozis riski vardır. Ülkemizde, İstanbul, Edirne ve Denizli’deki quartz değirmenlerinde çal1şan 23 işçi incelendiğinde12′sinde akut silikozis ile uyumlu bulgular saptanmıştır. Patogenez Silika hem kristal hem de amorf formlarda oluşur; fakat kristal formları .(quartz, kristobalit, tridimit) biyolojik olarak en aktiftir .Bunlar içinde
quartz silikozda en çok gösterilen kristaldir. Yeryüzünde, silikozun çoğu oksijen ve diğer elementlerle birleşerek silikatlan oluşturur. Amorf silikatlann biyolojik olarak daha az aktif oımasına karşın,bu minerallerin akciğerde aşın ıniktarda toplanmasılezyonları oluşturabilir. Talk, vermikülit vemika daha seyrek pnömokonyoz nedeni olannonkristal silikat örnekleridir .Quartz kristalinin yüzeyini alüminyum hidroksit veya demiroksit ile kaplamak toksisiteyi azaltırken, yüzeyin kimyasal temizlenmesi toksisiteyi artınr .Quartz’ın toksik etkilerinin çözünebilir silisik asit tabakasının varl1ğına, yüzeyinin negatif iyonizasyonuna, piezo-elektrik yüklenmeye ya da başka faktörlere bağ11 olabileceği düşünülmekle birlikte kesin mekanizma
henüz aydınlatılamamıştır .İnhalasyondan sonra 5 mikrondan daha küçük quartz partikülleri terminal hava yollanna erişebilir ve özellikle 1 ınikron civan partiküller tutulupfibrozise neden olabilir .Silikaya maruz kalan hayvanlarda alveol ve interstisiyumda makrofaj ve 1enfositlerde artış gözlenir .Ortamda toplanan makrofajlar , fibroblast proliferasyonu ve kollajen üretimine yol açan faktörler salgılayarak çok önemli bir rol oynar. KİP’deki gibi bunda da başlangıç lezyonlan üst zonlarda yerleşme eğilimi gösterir; ancak KİP’in tersine silikozisin erken
lezyonları daha fazla fibrotik, daha az sellülerdir. Makrofajların büyük miktarlarda quartz fagosite etmesi sonucunda fagozomal ıı-mbranlarda yırtılma ve hücre ölümü ortaya çıkar.
Patoloji Solunan silikaya maruziyetin yoğunluğuna bağlı olarak üç tip silikoz tammlanmıştır .Kronik silikozda maruziyetten 15 yıl sonra radyolojik anormallikler ilk olarak ortaya çikar .Akselere silikoz kronik hastalığa benzer ama maruziyetten sonra 5-15 yıl içerisinde ortaya çıkar Akut silikozisde ise maruziyetten sonraki ilk 1 yıl, hatta birkaç ay içerisinde hastalık gelişir. Tipik morfolojik lezyon silikotik nodüldür; kronik silikozda üst loblarda daha fazla olan, ancak diffüz olarak yayılmlş bir çok küçük nodüller vardır .Aym nodüller hiler lenf bezlerinde de vardır .Nodüllerde makrofaj, fibroblast, plazma hücrelerinden, kollajenden oluşmuş sellüler bir kapsül ve asellüler nekroz gözlenir. Polarize mikroskopta nodülleriniçinde silikoz kristalleri görülür .Küçük bir hasta grubunda küçük olan nodüller birleşir ve daha büyük nodüller oluşur , böylece progresif massif fibrozis gelişir .Akselere
silikozdaki patoloji, maruziyettenkısa bir süre sonra ortaya çıkar ve kronik patolojideki olaylann benzeri şeklindedir .Akut silikozda bulgular daha fazladır , alveoler boşluklar eozinofilik eksudayla doludur , ama çok az parankimal fibrozis vardır .Alveoler makrofajlar silika kristalleriyle doludur. Klinik çoğu kronik silikozlu hastamn semptomu yoktur .Semptomatik hastalarda dispne sık görülür ,PMF’de dispne daha ciddi boyutlardadır. Aynca sigaraya bağlı kronik bronşit ve eklenen infeksiyon nedenli öksürük sıktır. Fizik muayenenormal olarak bulunabilir .Akut silikozda aylar içinde gelişen dispne gözlenir .Basit silikozda akciğer radyolojisi; her iki akciğerde özellikle üst zonlarda yuvarlak opasiteler şeklindedir. Komplike silikoz veya PMF’de perihiler bölgelerde konglemerat gelişir , kompanzatris amfizem vardır .Parankimal ve hiler lenf bezlerinde kalsifikasyon (yumurta kabuğu kalsifikasyon)izlenir . Solunum Fonksiyonları: Silikozun ilerlemiş safhası hariç normalde akciğer fonksiyonlannda bozukluk oluşmaz. Silikozun kendisine değil, toz maruziyetine bağlı olarak hafif mikst restriktif ve obstrüktif tip bozukluk saptamr. Diffüzyon kapasitesi sıklıkla etkilenmez. Akselere ve akut formlarda fonksiyonel değişiklikler daha belirgindir .Komplikasyonlar; en önemli komplikasyon tüberküloz ve diğer mikobakteri infeksiyonlartdır .PMF’te kavitasyon ve yumuşak yamalı opasitelerin oluşumu bu infeksiyonu akla getirir , Silikozisin hangi yolla mikobakteriel infeksiyonlara yatkınlık yarattığı tam anlaşılamamıştır , Diğer komplikasyonlar arasında fibrozis ve büllerle birlikte pnömotoraks, skleroderma sıklığında artma ve proksimal tubili ve glomeriillerin fokal hasarına bağlı böbrek yetmezliğine eğilim vardır ,Quartz ile etkilenmenin maligniteye yol açmadığı kabul edilmektedir ,Diğer Iaboratuvar bulguları.; silikoziste romatoid faktör, immün kompleksler, antinükleer antikor pozitifliği ve serum immünglobülin düzeylerinde artış bildirilnıiştir ,
Bronkoalveoler Iavaj; silikozisde BAL ile ilgili birçok anormallik bildirilmiştir , Hayvan deneylerinde siIika ile etkilenmesonucunda BAL’da polimorfonükleer Iökositlerde, Ienfositlerde, multinükleer dev hücrelerde ve IgG, IgA düzeylerinde artış gözlenmiştir,
Tedavi ve Önleme Silikozis geliştikten sonra etkin bir tedavi yoktur , A~ciğerlerdeki fibrotik değişikliklerin irreversibl olduğu düşünülmektedir, Silikozis tanısı konan olgularda maruziyetin devamı engellenmelidir , Silikozlu olgularda önenı.li bir nokta da tüberküloz
yönünden tarama ve tedavidir .PPD pozitif silikozisli olgularda kemoproflaksi düşünülmelidir Tüberküloz tanısı konduğunda standart kemoterapi uygulanır , Akut silikozlu olgularda alveoler proteinoziste olduğu gibi tedavi amaçlı BAL uygulanabilir , Ancak sonuçlar
alveoler proteinozisteki kadar iyi olmayabilir , İyi bir havalandırma ve su ile baskılamaya rağmen yüksek seviyelerde quartz bulunduğu zaman, ilave olarak koruyucu amaçlı respiratörler kullanılmalıdır, Bu seviyelerde işçiler , kendi pozitif basınçlı hava desteği olan
özel başlıklı elbiseleri ile ortamdan izole edilmelidir , Silikoz riskine maruz kalan işçilere belirli intervallerIe, örneğin en az 4 yılda bir akciğer grafisi çekilmelidir , Hastalığın en erken belirtileri belirlenmeli ve işçi diğer maruziyetlerden korunmalıdır . Asbestozis Kimyasal ve fiziksel erkenlere karşı dayanıklı olan asbest, çok eski çağlardan beri kullanılan fibröz mineraller ailesidir, En sık inorganik toz nedenli kronik akciğer hastalıklan asbestiform Iiflerin kullanıldığı endüstri kollarında ortaya çıkar , Asbestoz farklı bir çok mineralleri içeren genel bir terimdir .Bu mineraller; krisolit, amosit, antofilit ve krokidolit gibi minerallerdir ,
Asbest kullanımı ile pulmoner fibrozis oluşumunun ilk kanıtları yüz yıl başlarında ortaya çıkmış ve 1930′larda bu bir tehlike olarak görülmüş. 1960′larda o güne değin nadir olarak görülen plevral mezotelyomanın Güney Mrika asbest işçilerinde daha sık gözlendiği raporlanmış ve daha sonraki çalışmalar bu ilişkiyi doğrulamışlardır. Epidemiyoloji Asbest adındaki silikat mineraller 2 gruba ayrılır: Serpentinler ve anıfiboller .Serpentin
lifler kıvrık ve esnek iken, amfiboller düz ve serttir. Serpentin endüstride kullanılan asbestin çoğunu oluşturur. Asbestle ilişkili hastalıklar; mesleksel, çevresel veya indirekt yollarla (asbest çalışanlannın aile bireyleri vb.) asbest maruziyeti sonucunda birçok hastalık
oluşabilmektedir .Bunlar:Neoplastik Hastalıklar; Mezotelyoma, Bronkojenik Karsinom Ekstrapulmoner karsinoma,Gastrointestinal karsinom, Larinks ve diğer organ kanserleri.: Parankimalİnterstisiyel Fibrozis (Asbestozis): İmmünolojik Değişiklikler: Plevral Reaksiyonlar; Plevral effüzyon, Plevral plaklar , kalınlaşma.
Ülkemizde Antakya, Sivas, Erzinc~n, Bursa ve Eskişehirbölgelerinde büyükasbest madenleri vardır. Orta Anadolu’da asbest beyaz toprak olarak evlerde sıvada, bebekler için pudra yerine, diş temizliğinde kullanılmaktadır .Bu nedenle ülkemizde çevresel etkilenme çok önemlidir .Diyarbakır’ın Çermik ilçesi ve çevresinde yürütülen çalışmalarla asbestin plevra kalsifikasyonlarının etiyolojisinde önemli olduğu’kanıtlanmıştır. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesinde yapılan retrospektifincelenıede asbest bölgelerinde plevral neoplazmalann diğer yörelere göre 23 kat, bronş kanserinin de 2,5 kat fazlaolduğu görülmüştür. Türkiye’deki endemik plevral hastalıklann etiyolojisinde asbestin yanısıra asbest dışı bir fibröz silikatolan erionit’inde rol oynadığı gösterilmiştir . Sigara içen bir kimsede, akciğer kanser riski iç-
meyene oranla 10 kez fazladır .asbeste maruz kalanda akciğer kanseri riski 5 kez fazladır , hem sigara içen hem de asbeste maruz kalan kişide risk 50 kez daha fazladır. .
Patogenez Asbestin değişik formlannın yoğunluğu, büyüklüğü, şekli ve çözünürlüğü hastalık riskinde belirleyici rol oynar. Amfiboller daha az kullanılmalanna karşın, özellikle malign plevral tömürlerin oluşumunda krizotilden daha önemlı rol oynar .Düz ve sert amfibollerin patojenitesi aerodinamik özelliklere ve çözünürı.üklerine bağlıdır , hava akımına uyum göste-
rir ve akciğerin derinlerine kadar gider, burada epitel hücrelerine penetre 01 up interstisiyuma ulaşabilir .Amfibolliflerin uzunluğu da patojenitesinde rol oynar . Daha esnek ve kıvnk olan krizotiller üst solunum yollanna çöker ve mukosilier klirensle uzaklaştırıl1r .Bununla birlikte her iki asbest formu da fibrojeniktir ve artan dozlar mezotelyoma dışındaki asbest ile ilgili
tüm hastal1kların sıkl1ğında artışa yol açar .Diğer pnömokonyozlar gibi asbestozis de inhale liflerle akciğer makrofajlarının ve diğer parankimal hücrelerin etkileşimine bağl1dır .Sonuçta ınediatörlerin sal1nımı,yaygın pulmoner interstisyel inflamasyon ve interstisiyel fibrozise yol açar.Patoloji Asbestozis’in histopatolojisinde demir içeren proteinöz materyalle kaplı asbest liflerinin (Asbest cisimcikleri) bulunduğu diffüz interstisyel fibrozis vardır. Bu idiopatik interstisiyel fibrozis gibi diğer tip interstisiyel fibrozislere benzer ..Asbest cisimeikleri
parlak kahverengi, saydam merkezli iğ şeklinde çubuklardır. Asbestoz, respiratuarbronşioller ve alveoler kanallar çevresinde fibrozis olarak başlar , komşu alveoler keseler ve alveolleri tutacak şekilde yayılır .Normal yapı bozulur , bal peteği görünümü ortaya çıkar. Asbestoz altloblarda ve subplevral olarak başlar.Asbest ile etkilenmenin en sık görülen bulgusu olan
plevral plaklar iyi sınırlı, yoğun kollajen plaklardır,sıklıkla kalsiyum içerir .En sık olarak diafragına kubbeleri üzerinde gelişir. Asbest seyrek olarak plevral effüzyon .oluşturabilir; genellikle serözdür fakat kanlı olabilir.Asbest ile ilişkili tümörler morfolojik olarak diğer
kanserlerden ayrılamaz.Klinik Semptomlar, efor dispnesi, kuru öksürük şeklinde başlar .Maruziyet sonlansa dahi dispne giderek ilerler ve kardiyo-respiratuar yetmezlik ortaya çıkar. Plevral tutuluma bağlı göğüs ağrısı olabilir. En erken bulgu akciğer bazalinde veya koltuk al-
tında bulunan inspirium sonu rallerdir .Öksürükle kaybolmazlar .Fibrozisinyaygın olduğu olgularda parmaklarda çomakl.aşma daha sıktır .İleri evrede sağ ventrikül yüklenmesi ve kor pulmonale ortaya çıkar . Bronş kanseri ve mezotelyomadan ölüm, kardiyo-respiratuar yetmezli~e bağlı olandan dahasıktır.Akciğer radyolojisi: Akciğerin alt zonlarında 13 mm kalınlığında kısa lineer gölgeler görülür. İnce retikülasyon veya buzlu cam görünümü vardır .Bunlar asbestoz için diagnostik olarak kabul edilemez. Başlangıçta alt lateral zonlarda görülen bu gölgelerin yoğunluğu arttıkça, özellikle sol kalp kenan örtülür. Sonuçta diffüz balpeteği görünümü oluşabilir .İnce Bilgisayarlı Tomografi .CCT) kesitleri parankimal anor-
mallikleri direkt grafiden daha iyi gösterse de bunun fazla bir önemi yoktur .Bu nedenle CT rutin kullanımda önerilmez.Visseral plevra tutulumu interlober kalınlaşma olarak belirlenir. Bilateralplevral plak görülen olguların %80′inde etiyolojide asbest sorumludur .Plaklar genellikle iki taraflıdır ve bol kalsiyum içerir. Kalsifiye plevral plaklar ve interstisyel fibrozis asbestozis için patognomoniktir. Plevral anormalliklerin olmaması asbestozu ekarle ettirmez. Romatoid pnömokonyozu içeren PMF lezyonları, kömür ve silika çalışanlarına göredalİa az görülür. Solunum fanksiyonları; vital kapasite, total akciğer kapasitesi, komplians ve diffüzyon kapasitesi azalır .Akciğerin recoil basıncı, alveol-arter basınç farkı artar. Hiperkapnı sadece ağır asbestozun’unterminal evrelerinde görülebilir.
Diğer laboratuvar bulguları arasında; ANA pozitifliği ve eritrosit sedimantasyon hızında yükselme görülebilir .BAL’da genellikle makrofaj sayısında artma izlenir.
Tanı; maruziyet, radyolojik anormallikler ve restriktif tip akciğer fonksiyon bozukluğuyla konur. Radyoloji ve solunum fonksiyonlarının normal olduğu durumlarda egzersiz testinde pulmoner gaz değişim anormalliği saptanır .
Tedavi ve Korunma Asbestozis için etkin bir tedavi yöntemi yoktur .Radyolojik ve fizyolojik değişikliklerin erken saptanması ve asbest nıaruziyetinin kesilmesi hastalığın ilerlemesini durdurabilir. Tedavi ileri dönemde solunum yetmezliğine yöneliktir .Oksijen, sağ kalp yetmezliği için diüretikler ve akut infeksiyonlar için antibiyotik verilir .Mezotelyoma hemen
her zaman amfibollerin maruziyetine bağlıoluşur. Asbestin bu tiplerinin kullanımının engellenmesi, hastalığı geniş çapta ortadan kaldıracaktır .Akciğer kanseri kişinin maruz kaldığı asbest dozu ile ilişkili olarak oluşmaktadır .Bu nedenle minerale maruziyetin azal-
tılması veya durdurulması gerekmektedir. Berilyozis Berilyum akut ve kronik hastalık yapa-
bilen bir metaldir. Berilyum dumanına veya tozlarına maruziyet alaşımlannın çıkarılması, rafinesi veya üretiminde oluşabilir. İngiltere’de metalle kaplanan floresan lambaların üretiminde ve rafineri işçilerinde birkaç berilyoz vakası raporlanmıştır .Günümüzde
nükleer ve ı:ızay endüstrisiııde berilyum alaşımları ile çalışan işçiler etkilenme için en büyük risk al’tındadır .Berilyum dumanının yüksek konsantrasyonlanna maruziyet haline akut berilyoz denir ve yukarı hava yollarından küçük hava yollarına kadar etkiler; bronşiolit ve birlikte pulmoner ödeme yol açan akut toksik pnömoni oluşturabilir .Akciğer grafisi, pulmoner ödem bulguları verir .Klinik bulgular; takipne, siyanoz ve diffüz inspiratuar rallerdir .Ciddi olgular fatal bir sonuç olmaması için oksijen ve kortikosteroidlerle tedavi edilmelidir. Akut berilyozlu hastalarda mortalite%l0 civarındadır. Kronik berilyoz 1946′da tariflen:miştir. Kronik berilyoz akut hastalığı takip eder , ancak antesedan semptomlar olmayabilir .Diğer pnönıokonyozlardan sistemik bir hipersensitivite hastalığı olması dolayısıyla ayrılır, esas etkileriakciğer ve deride olur. Kronik berilyum hastalığı berilyum bileşenlerine karşı gelişen, gecikmiş aşırı duyarlılık sonucu oluşur .Bileşenin akciğer veya deriden vücuda girdiği dokuve kan proteinlerine bağlanarak tüm vücudadağıldığı düşünülmektedir .Akciğer ve hiler lenf bezlerinde, daha nadir olarak da dalak, karaciğer, böbrekler, adrenaller ve uzak lenf nodlarında nonkazeöz granülomlar vardır. Pulmoner granülomlar fibrozise ilerleyebilir.
Derideki granülomlar direkt maruziyet sonucunda oluşur .. Klinik Hastalık berilyum maruziyeti kesildikten yıllar sonra oluşabilir .Semptomlar öksürük ve dispnedir. tnspiratuar rallerfibrozis oluştuğunda duyulurlar. Hepatosplenomegali, maküler deri lezyonlan oluşabilir. Pnömotoraksve kor pulmonale ilerlemiş hastalığın komplikasyonla.rıdır. Sarkoidozda olduğu gibi hiperkalsemi, hiperkalsiüri ve nefrokalsinozis oluşabilir. Radyolojik değişiklİkler başlangıçta diffüz granüler görünümden retikülonodülerinfiltrata, sonuçta da irregüler fibrozise ilerler .Tan~: Maruziyet apamnezi ve doku biyopsisinde granülomların gösterilmesi temelindedir. Akciğer patolojisi nonspesifik ve sarkoid ile hipersensitivite pnömonitisinden ayırt edilemez. tdrarda berilyum gösterilmesimaruziyeti gösterse de hastalıkla korele değil-
dir. Tedavi Tedavideen önemli basamak berilyum maruziyetinin kesilmesidir .Maruziyet kesilirse hastalık stabil kalabilir .Akut hastalıklı ağır olgularda ve kronik hastalıkta steroid verilebilir .Diğer Pnömokonyozlar Asbest dışındaki silikatlar- 18. pnömokonyoz oluşabilir. Kaolin, mika ve vermikülit gibileri radyolojik anormallik ve patolojik lezyonlar oluşturur .Talk hidrate bir magnezyum silikattır .Koz1 metik, kağıt, sünger üretimi, boyav~ yapı maddelerinde yağlayıcı madde ve astar olarak kullanılır .Talk işçilerinde plevral plak, diffüz pulmoner fibrozis ve akciğer kanseri görülme riski fazladır .Kaolin ve diğer killer: Seramik, boya, kağıt, sabun ve ilaç yapımında kullanılır .Patolojik, radyolojik ve solunum fClnksiyon değişiklikleri İlçısından kömür 1 madencisi pnömokonyozuna benzer. PMF gelişebilir.
Mika; Kağıt ve boyada astar , e1.ektrik endüstrisinde izolatör maddeolarak kullanılır. Öğütülmüş mi1 kaya maruz k~lan işçilerde pnömClkonyoz görülebilir . Erionit; Volkanik kayalarda doğal olarak bulunan, fibröz alüminyumsilikatt.ır. f;Jıkemizde bazı yörelerde, ev yapmak için kayayıdelenlerde, bu madde i1.inşaat veduvar sıvası yapanlarda hastalık oluşmaktadır .Bu yörelerde yaşayanlarda;plevral plak, pulmoner fibrozis, akciğer kanseri ve mezotelyoma oranı yükselir. Erionit vücutta asbeste benzer davranış gösterir .Siderozis; saf siderozis, demir oksitlerinin akciğerde birikimini bağlı. oluşur .Fibröz reaksiyon olmaz,
fakat grafide demir varlığına bağlı multipl radyodens nodüller görülür. Ark kaynakçıları, oksiasetilen kesicilerinde ve gümüş parlatıcılarında sıktır .Radyolojik bulgular maruziyet durdurulunca geriler .Akciğer fonksiyonları etkilenmez. Alüminyum; Metalik alüminyum ince tozunu üreten işçilerde interstisyel fibrozis tanımlanmıştır . Antimuan; metalik alaşı:mlarda, boyalarda ve farmo.sitiklerde kullanılır .Cevheri ezen işçilerde benign
nonfibröz pnömokonyozis tarif edilmiştir .Baryum; Baryum tozları öğüten işçilerde fonksiyonel anormalIik olmadan yoğun mikronodüler gölgeler oluşur .Benign nonfibrozan pnömokonyozdur. Baritozis adını alır. Maruziyet bitince röntgen görünümü kaybolur.
Kalay: Kalay rMinericileri dumanı inhale edebilirler .Yüksek derecede radyodens fakat benign nodüIer pnömokonyoz gelişir. Stannozis adı verilir.
Tungsten-Karbid; Maruz kalan işçtlerde pulmoner fibrozis, hava yolu opstrüksiyonu ve granülomatöz interstisiyel fibrozis tanı~lanmıştır.
BÖLÜM X
HAVA KiRLiLiĞi VE AKCiĞERLER
Akciğerler vücudun dış ortamla en yoğun teması olan organlandır. Her gün ortalama ıO 000 litre havanın 70-l00 rn2 alveol yiİzeyi ile teması söz konusudur. Havada bulunap tüm bakteri, virus, fungus, toz, partikül ve kimyasal madde miktan dikkate alınırsa, trakeadan itibaren steril kalabilen solunum sisteminin ne denli iyi bir korunma sistemine sahip olduğu kolaylıkla anlaşılabilir . Hava yollarının sahip olduğu anatomik özellikler (burun, dikotom tarzında dallanma, mukosilier transport) nedeni ile ancak çapı 5 mikrondan iıfak partiküller terminal bronşiollere ulaşabilir.. Büyük hava yollannda filtrasyon ve çarparak yapışma, küçük hava yollarında ise sedemantasyon ve diffüzyon ön planda olan korunma mekanizmalandır .
Akciğerler ve çevre etkileşimi özellikle son yüzyılda artan kentleşme, yaşam stilisanajileşme, çevre kirliliği nedeni ile ônemlibir sorun olarak ortaya çıkmıştır. Halen ülkemiz nüfusunun yansından fazlasının “Kent” olarak sınıflanan ıO 000 nüfustan büyük yerleşimlerde yaşadığı bilinmektedir .Toplam arazinin %l’ini geçmeyen bu kent alanları toplaın nüfusun ~arıdan fazlasını taşıdığı için, sıkışık yerleşik düzeni ve artan yaşam standardı yüzünden yerel olarak kent atmosferindeki kirlenme oranı ve kirletici çeşitleri artmaktadır .
Hava kirliği, havanın doğal(el değmemiş) bileşiminin çeşitli nedenlerle değişmesi olaraJt tanımlanabilir .Biraz aynntılı bir tarifle hava kirlenmesi bir veya daha fazla kirleticinın, insan, bitki ve hayvan yaşaınına ticari ve kişisel eşyalara ve yaşamaktan zevk duyabilecek bir çevre kalitesine zarar veren ıniktar ve sürelerde bulunmasıclır .Atmosferde insan faaliyetleri sonucu yapay sis oluşumuna ”Smog” adı verilir. Hava kirlenmesi terminolojisinin bir eseri olan smog keliniesi, İngilizce duman (smoke)ve sis (tog) sözcüklerinin birleştirilmesi ile sis ve dumanın birlikteliğini vurgulayan bir sözcük olarak yaygın kullanılmaktadır. Yerleşim alanlarının üzerlerineçökençeşitli renklerdeki kirletici bulutlannı ifade eder ve hemen tüm dillerde aynen kullanılır. Hava kirliliği kavramına 13. yüzyılda,f?:. beri zaman zaman değinilmiştir .Fakat ciddi bir sorun olarak 1930′da ~elçika’nın Liege kentinde 63 öIÜme, 1952′de Londra’da durgun hava ve vertikal hava akımının durması sonucu oluşan smog sonucı:ı 4000 kişinin ölümüne neden olarak ortaya çıkmıştır. Bazı talihsiz zamanlarda kirletici kaynak şiddetinde artış olurken, meteorolojik değişkenler olumsuz olabilir , dikey ve yatay ventilasyon orladan kalkarak kirlilik.en üst düzeye çıkabilir. Bu tip etkilenme süreçleri “episod” olarak değerlendirilmektedir. Türkiye’de vedünyanın çeşitli kentsel ve endüstriyel bölgelerinde bu ve benzeri episodlardan elde edilen veriler insanların kirleticilerle karşılaşmasıyla ilgili önemli bilgiler olarak kullanılmaktadır. Ülkemizde 1980-1990yıllannda Ankara, İstanbul, Bursa, Erzur~m illerinde günlerce süre~ ve mort~lite, morbidite qranları konusunda sağlıklı verilerin elimizd~ olmadığı episodlar yaşanm.1ştır .Gerek ev içi gerekse ev dışı çevresel faktörler ha-
va kirliliğine ve sağlık sorunlanna neden olabilirler. Doğal kaynaklar (orman yangınları, volka~lar, soya fasülyesi gibi al1erjenler , asbest), evlerde gaz sobalan, odu~ sobaıarı yeya şöminelerin kuJlanımı, pasif sigara içimi, aeroal1erjenl~rbunların başlıcalandır. En çok
kronik kalp ve akciğer hastalığı olanlar , yaşlılar ve çocuklar etkilenmektedir .Ostro ye arkadaşlan~ın bir metropolöze1.liği taşıyan D~nver, Colorad.o dayaptıklan bir araştır~ada, ev içiortamda kul1anılaIi gaz sobalarının erişkin astmalılarda orta ve ağır derecede nefes darlığı, öksürük,noktürnal astma ve aktiyİte kıs.ıtlılığı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Hem ev içi
hem deev dışı ortamdakiyanma ürünleri astma alevlenmelerine neden olabilir .Odun sobalannın özel1ikle yetersiz fonksiyon gören bacalara bağlı olarak neden oldukları duman, bir dizi sol.unumsal irritan (aldehidler , nitrojen oksidler , sülfür oksidler , asidik aerosol1er
ve partikül1er) içerir. Odun dum~nı astmatik çocukIarda akciğer fonksiyonunu etkiler. Honicky ve arkadaşlan, odun sobası ile ısıtılan evlerde yaşayan çocuklarda gece öksürükleri, zaman zaman ”wheezing” gibi solunum sistemi semptoml.arına, diğer yöntemlerle
ısıtılan evlerde yaşayanlardan daha fazla rastlandığını bildirmişlerdir .1985-1996 yıl1an arasında Barcelona, İspanya’daÇevre havasındaki sülfür dioksid (SO2) düzeyleri ile acil servislere kro~ik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmel.eri ile ~nlük başvuru sayısı ara-
sında ilişki saptanmıştır. Yine Avrupa’daA1pler bölgesinde okul çağındaki 1626 çocukta hava kirliliğinin akciğer fonksiyonları üzerindeki etkileri inc”elenmiş, S~, NO2 ve ozon düzeylerinin belirgin olarak yüksek olduğu alanlarda FEVl, FEF50, FEF75 parametrel6-
rinde anlamlı azalmalar bildirilmiştir .Liu ve arkadaşlarının bir araştırmasında, ev içi ortamdaki kirlilik ile akciğer kanser riski arasında anlamlı ilişki değerlendirilmiştir. Erkek ve kadınlarda sigara içimi, sigara içmeyen kadınlardapasif sigara içimi ile akciğer kanser riski arasında anlamlı ilişkiler bulunmuştur. Yine tütsüleme yöntemi ile pişirme özellikle ayrı bir
mutfağı olmayan evlerde bir risk faktörüydü. Ev ve mutfakların iyi havalandırılması ile akciğer kanser riskinde azalma bildirilmiştir . Barış ve arkadaşlarımn çalışmasında Ocak 1991
ve Mart 1991 tarihleri arasında toplam 242 akut CO zehirlenmesi olgusu saptanmış olup, tüm hastalarda iyi havalanmayan kovalı sobaların CO kaynağım oluşturduğu: bildirilmiştir .Yine asbest bölgesi olan Çermik ve çüngüş’de yapılan mikrofilm taraınası sonucunda, asbest ile ilgili hastalıklar tespit edilmiş ve tüm uyanlara rağınen asbestli toprağın bölgede kullamlmaya devam edildiği gözlenmiştir .Ev içi ortam kirliliğinin önemi son yıllarda anlaşılmıştır .Birçok çalışmada, çevredeki sigara dumamnın çocuklardaki etkileri gösterilmiştir. Viral ve bakteriyel solunum enfeksiyonlan ile anne ve babanın sigara içmesi arasında anlamlı ilişki bildirilmiştir .Astma ve KOAH üzerine hava kirliliğinin etkisi ayrı ayn düşünülmelidir .Hava kirleticileri hava yolu obstrüksiyonuna yol açan mekanizmalan doğrudan tetikleyebilir ve sonuçta ”wheezing”, nefes darlığı atakları ve daha ağır durumlarda KOAH’lı hastalarda hipoksemi ve CO2 retansiyonu ortaya çıkar .Bu klinik durumlar ve bronş epitelinin farklı hücreleri~i içeren tüm inflamatuvar değişiklikler solunum yolu infeksiyonlarının gelişimini kolaylaştırır .Böylece solunum infeksiyonu hava yolu obstrüksiyonunu sürdüren ek bir faktör haline gelebilir .Kükürt Dioksit (S~) Havada en çok rastlanan kirletici gaz SO2′dir. Fosil yakıtlar adı verilen gaz, petrol veya kömürün yakılması sırasında ortaya çıkar .Kükürtlü gazlann en
önemli etkisi asit yağışlan meydana getirmesidir. Asit yağışlan CO2, SO2, NOx gibi suyla birleşince asit oluşturan gaz kirleticilerin bulutlar iç~risinde tutulup, asit yağınurlan yağdırmasına verilen addır. Yapılan çalışmalar asit yağışlarının %60-70′inin SO2 kalanının ise NOx gazlan etkisiyle oluştuğunu göstermiştir.Burada S~ ‘nin özellikle ağır sanayi ve termik santrallerden; NOx’in ise daha çok taşıt araçlarından kaynakla,ndığı söylenebilir .Düşük konsantrasyonlarda inhale edildiği zaman, SO2 molekülleri üst solunum yolu mukozasını kaplayan sıVl içinde çözünür ve kimyasal transformasyona gider. Üst solunum yolları, akciğerleri karşılaşmadan korur , fakat egzersiz nedeniyle ventilasyon artarsa veya yüksek kohsantrasyonda kirlilik 6(\lunursa SO2 partikülleri akciğerlere kadar taşınır .Kobaylarda yapılan çalışmalarda: en sık olarak hava yolu direncinde artma saptanmıştır. Bu konudaki klinik çalışmalarda özellikle astmatik semptomları olan kişilerde, S~’nin “wheezing”i, göğüste sıkışma hissini, nefes darlığını ve öksürüğü ar~ırdığı bildirilmektedir .0.2 ppm gibi düşükkonsantrasyonların, özellikle ağız solunumu yapan veya ağır egzersiz
yapan kişilerde belirgin etkisi vardır .Kabaca tüm laboratuvar çalışmalar , hafif astmalılarda yapılmıştır .Orta derecede ve ciddi astmatiklere olan etkiler veya astması labil olan kişilerde SO2′nin etkileri çok daha düşük konsantrasyonda görülebilir .Asit. yağmurlan ingiltere’de ve Britanya adalarında esen rüzgar nedeni ile tskandinav ülkelerinde önemli bir sorundur.
Azot Dioksit (NO2) NO2, belirli mesleklerde (otomobil tamirhaneleri) ve yine çevrede düşük konsantrasyonlarda ve sigara içilen yerlerde, pişirme velveya ısıtma için gaz kullanılan yerlerde sık bulunan toksik bir gazdır. Dış ortamda, NO2 konsantrasyonlarının 0.5 ppm’e yaklaşabildiği yüksek kirlilik episodlan oluşur. NO2 ile kronik karşılaşmaların yan etkileri, Sherwin tarafından bildirilmi~, Los Angeles bölgesinde yaşayan genç insanların küçük hava yollarında doku hasarı gösterilmiştir .Bu akciğer hasarı solunum sistemi savunma
sistemlerinin etkinliğini baskılayabilir , akut ve kronik infeksiyon potansiyelini arttırır .Özellikle çocuklar bu zararları etkilere daha yatkındır , Ozon (ns) Ozon, fotokimyasal oksidan olarak bilinen pollutandır. Nitrojen oksidleri ile hidrokarbonların,güneş ışığı varlığında bir seri kompleks kimyasal etkileşimleri sonucunda oluşturdukları, sekQnder bir kirleticidir. Deney hayvanlanndaO.2-0.3 ppm ozonun birkaç saat inhalasyonu, hava yolu direncinde artma ile sonuçlanmaktadır. Klinik araştırmalar ise, ozona maruz kalmanın, gözlerde irritasyon, öksürük ve retrosternal kaşınma hissi veya ağrı doğurduğunu göstermiştir Ozon konsantrasyonu, karşılaşma süresi ve bu süre içindeki aktivite düzeyi ile orantılı olarak FEVl ve FVC’de düşme saptanmıştır. Ozon, artmış bronşial reaktiviteden sorumlu güçlü inflamatuar yanıtlarla ilişkilidir .Hücresel savunma mekanizmalanm azaltır ve amfizem tipi lezyonlarla ilişkilidir .Smog, kendisini oluşturan etkinin atmosferde oksitleyici maddelerle
hidrokarbonlar arasında meydana gelen ve gün ışığı ile ilişkili fotokimyasal reaksiyonlar olması halinde ”fotokimyasal smog” adını alır .Los Angeles tipi hava kirlenmesi olarak da tanınan fotokimyasal sisin en kuvvetli göstergesi ozon düzeyinde görülen artıştır .
Ülkemizde az tanınan bu hava, kirlenmesi çeşidi yaz aylarında özellikle Kalifomiya ve buna benzer bir iklim kuşağında yer alan İzmir’de havanın önemli ölçüde oksitleyici madde taşımasınanedenolmaktadır. Karbon Monoksid (CO) Ev içi kirlenmede önemlidir .Şömine, borusuz sobalar , baca ile teması kesilen sobalar , mangallar ve fırınlann yetersiz oksijenle yanmaları ve sigara içimi önemli kaynaklandır .Aktif sigara içiminde olduğu gibi pasif sigara içimine bağlı kronik duman altı ortamı da COHb düzeyinde az miktarda, sürekli bir artışa
neden olur, bu artış ve etkilenme istem dışı olduğu için önemlidir. Kent toplumunda nonnal erişkin bir kişinin günlük aktivitelerinin %80′inin evde ve kapalı ortamlarada geçmesi nedeni ile kronik CO teması önemli bir sorundur .Açık havada ise trafiğin yoğun olduğu bölgelerde çalışan şof6rler , trafik polisleri,jeneratör işçileTi risk altındadır. CO, oksijene oranla
Hb’ne 230 kat daha fazla afinitesi olan bir gazdır, ayrıca oksihemoglobin satürasyon eğrisini sola kaydırır.Sonuç olarak hem HbO2 oluşumunu eng~llerken hemde 02′nin dokuya verilmesiniengelleyerek ciddi doku hipoksisine neden olur. Kazalarabağlı akut zehirlen-
me ve ölümlerin yanısıra uzun süreli düşük dozda karşılaşma sonucu baş ağnsı, irritabilite, dispepsi, hafıza kaybı, kas güçsüzlüğü, kişilik değişiklikleri görülebilir .COHb düzeyleri ile semptomlar arasında net bir ilişki vardır
Karbondioksit (CO~C~ ‘in global atmosferdeki yüzdesinin artmakta olduğu ve buna bağlı olarak yeryüzÜllÜll radyasyonbilançosunda değişmeler meydana geldi@ ortaya konmuştur .Teoriye göre atmosferde CO2′nin büyük ~lçüde artışı, atmosferde absorplanarak ısıya dönüşen güneş enerjisi miktarını artırmaktadır.. Sera etkisi o1.arak ~ilinen bu ısınma sonucunda yel’kürenin daha sıcak bir iklim dönemine girmekte olduğu, bu yüzden
kutup buzullarının erimesiyle sudüzeylerinin artacağı kuşkusu vardır .I~ı elde etmek amacıyla yakılan kömür, petrol gibi fosil yakıtlardan kaynaklanan bu gaz moleküllerinin 15 mikrometre civannda enerji taşıyan güneş radyasyonunu absorplayarakyere yakın tabakalarda soğumanın gecikmesine neden olduğu belirlenmiştir .Denizaltılar , silolar , fennantasyon tankları,
maden ocaklan riskli alanlardır .Havadaki korfsantrasyon %5 düzeyinde iken nefes darlığı ve başağnsına, %8′de konfüzyon, titreme ve papilla öd:emine, %10düzeyinde ise solunum depresyonu, bilinç yitimine neden olur.
Atroallerjenler
Allerjenler başlıca 2 grupta toplamr:
1. Doğal kaynaklı,
2. İnsan aktivitesi ile ilişkili ve inhalasyon, enjeksiyon veya oral yoldan vücuda a.lındığında IgE yapımına yani sensitizasyona yol açabilen protein ve glikoprotein yapılardır. Günümüzdeki bilgilere göre tohumiu bitkilerin %l0′u anemophilous (rüzgarla taşınanlar) dur yani aeroallerjen kaynağıdır. Tek bir anemophilous bi tki milyonlarca pollen tanesi salabilir .
ABD’da çayır pollenleri özellikle ragweed mevsimselrinitin en önemli nedenidir .
Mantar sporları ve miçel fragmanları dünyada en yaygın aeroallerjenlerdendir .
Allerjik kimseler çoğu kez ev hayvanlanna, veterinerler , Iaboratuvar işçileri araştırmada kullamlan hayvanlara allerjik olurlar .Daha önceleri bu hayvanların tüylerinin allerjen olduğu düşünülürdü, ancak şimdi tükrük ve idrarın da temel allerjen olabileceği gösterilmiştir .Bazı sinek ve böcek atıkları ve ölülerinin debrileri havada taşınarak allerji yaratabilirler .
En sık görülen inhalan allerjeiı duyarlılığı, ev tozu (özellikle akor) allerjenleridir. Optimal olarak %70-80 rutubet ve 25-37°C sıcaklıkta bulunurlar. Sonuç olarak en önemlilerini kısa başlıklar halinde sunduğumuz kirletici Iistesi sanayileşme ve kentIeşme ile korkulur ki artacaktır. Temel çözümler makro düzeyde ve kirletici kaynaklara yöneıi.k olmalıdır.
Sanayide bilinçli filtre kullammı, tesislerin coğrafik ve meteorolojik özellikler göz önüne alınarak inşası ve reorganizasyonları, kentlerde düşük NO2 ve SO2 içeren yakıt kullammı, trafik yoğunluğunun azaltılması,niteliltli benzin kullammı gibi. çevre sorunları sanayileşmiş ülkelerde yıllardan beri gündemdedir ve birçok ülkede çözüm aşamasındadır. Ne yazık ki bulunan çözümlerden biri de kirliliği ihraç etmektir .Uzak denizlere bırakılan variller ,
satılan sanayi çöpleri ya da asbest, döküJll, hadde haneleri gibi tehlikeli tesisleri gelişmekte olan ülkelere kaydırmak şimdilik bilinen örneklerdir .Ümit edilir ki gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ortak çevre ve aym gezegende, aym gemide olma bilinci yerleşecektir .Yine ümit edilir ki ülkemizde de çevre sorunlan, sorunun ağırlığımn hak ettiği ölçüde, Donora, Londra felaketlerine benzer bir olay yaşanmadan algılamr ve gerçekçi çözümler üretilir.
233 views
Hipertiroidi, tiroit glandinin fazla çalismasina bagli olarak tiroit hormonlarinin fazla miktarda salgilanmasi sonucu ortaya çikan klinik tabloya verilen isimdir.
Tirotoksikoz, degisik nedenlerle örnegin fazla miktarda tiroit tableti alinmasi yada tiroiditlerde oldugu gibi tiroit depolarindan kana ani olarak tiroit hormonlarinin bosalmasi sonucu kanda tiroit hormonlarinin yükselmesine verilen isimdir. Iki durumda da klinik olarak ayni tablo ortaya çikar
Hipertiroidi ve tirotoksikozun sebepleri nelerdir?
Hipertiroidi’yi meydan getiren degisik nedenler mevcuttur. Bunlari kabaca 4 sinifa ayirabiliriz.
1. Tiroidin asiri uyarilmasi:
Tiroidin asiri uyarilmasi degisik nedenlerle olur. Bunlar:
23 views
Acute viral hepatitis is a common and serious disease caused by several viral agents ad marked by necrosis and inflammation of the liver. The first reference to epidemic jaundice has been ascribed to Hippocrates. The earliest record in Western Europe is in a letter written in 751 AD by Pope Zacharias to St. Boniface, Archbishop of Mainz. Since then there have been numerous accounts of epidemics, particularly during wars. Hepatitis was a problem in the Franco-Prussian War, the American Civil War and World War I. In the World War II huge epidemics occurred, particularly in the Middle East and Italy.
There are many varieties (table1.1). Hepatitis A is a self-limited, faecal-spread disease. Hepatitis B is a parenterally transmitted disease that often becomes chronic. Hepatitis D is parenterally spread and affects only those with hepatitis B infection. Hepatitis C is a parenterally spread disease with a high chronicity rate. Hepatitis E is enterically spread, usually via water, and causes a self-limited hepatitis in under developed countries. There will undoubtedly be other members of the hepatitis alphabet.
| HAV HBV HCV HDV HEV |
| Genome RNA DNA RNA RNA RNA |
57 views
1- Kekemelik uygarlıktan etkilenen ve uygarlıkla arttığı söylenilen bir özürdür. örneğin Amerikalı kızırdereli kabilelerinin bazılarında hiç kekeleyen bulunmadığı gibi dillerinde kekemelik karşıtı sözcükte bulunmadığını gösteren araştırmalar vardır.Kekemelik oranı toplumdan topluma,kültüre ve hatta aynı toplumun içinde sosyo-ekonomik düzeye göre bu oran değişebilmektedir.Bizde 760 öğrenciyi kapsayan bir araştırmada oran %2 olarak bulunmuştur.(ÖZSOY,1974)
2- Kekemelik cinslere göre farklılık göstermektedir.Genel olarak kızlara oranla erkek çocuklarda daha sık rastlanmaktadır.Kekemelik erkeklerde kızlara göre daha uzun süren bir sorun olmaktadır. Erkek çocuklarda daha çok görülmesinin sebebi kesin olarak bilinmemektedir.Schuell göre neden şu olabilir.Erkek çocukların,fizik,sosyal ve dil gelişim hızı kızlara oranla daha yavaştır.Bu onları kızlarla eşit olmayan yarışmaya ve kıyaslamaya zorlamaktadır.Bunun sonucu erkeklerde daha çok engellenme güvensizlik ve duraksama görünmektedir.Öte yandan kız çocuklarına her yaşta daha ılımlı davranılmaktadır.Bundan dolayı kekemelik kızlarda daha az görülebilir.
3- Kekemelik genellikle 2-4 yaş arasında oluşan bir özürdür.Bu yaşlar konuşmanın kazanıldığı yaşlardır.Çocuk çoğunlukla kekemeliği okul öncesi çağda geliştirmeye başlamaktadır.İlk çocuklukta başlayan kekemelik yaş ilerledikçe artar.Buluğ çağında kuvvetlenir.18-20 yaşından sonra hafifleyebilir.Kekemelik bazen birden bire,bazen çok hafif belirtilerle başlayabilir. Gelişimi yavaş yavaş olur.Aile ne zaman başladığını bilemez.
93 views
Cinsel işlev bozukluğu ile ilgili araştırmalar; cinsel sorunlarla kliniklere başvuran hasta grupları, özel klinik hasta grupları veya gönüllü normaller üzerinde yapılmakta ve sıklık bu araştırmalara dayanmaktadır. Bu nedenle bir çok araştırmacının belirttiği gibi genel toplumda cinsel işlev bozukluğu sıklığına ilişkin uygun veri yoktur. Tam sıklık bilinmemekle beraber cinsel işlev bozukluklarının çoğunun, özellikle hafif biçimlerinin yaygın olduğuna inanılır. Özellikle ülkemizde yakın zamana kadar tabu olan bu durumların sıklığı hakkında sağlıklı verilerimizin olduğunu söylersek sizi yanıltmış oluruz.
Her türlü çalışmanın yapılmış olduğu ABD verilerine ve genel poliklinik pratiğimize dayanarak şunu söyleyebiliriz. Evli çiftlerin % 50 sinde cinsel sorun olduğu. Erkeklerin %50 sinin geçici erektil güçlük yaşadığını belirtmiş ve bunun normal cinsel davranış sınırları içinde kabul edilmesi gerektiği düşünülmektedir. Yani bir erkek hayatının her anında yeterli verimli olacak diye bir kayıt yoktur.
5 views