Başağrısı çocukluk çağında özellikle de adölesanda hekiminleri en çok uğraştıran yakınmalardan birisidir. Başağrısı bazen viral enfeksiyona eşlik bir bulgu olabilir. Böyle bir tabloda aspirin ve asetaminofen gibi minör analjeziklerle tedavi edilir. Başağrısı bazen tekrarlayabilir ya da diğer patolojilere eşlik bir bulgu olabilir (intrakranyal hipertansiyonla birlikte ayrı olarak menejit, ansefalit, serebral , vasküler malformasyon, travma, menenksleri veya serebral yapılar infiltre eden tümöral kitle , iskemik infark, epilepsi). Prevalansı oldukça yüksek olan yakınma her yaşta görülebilmekte ve hatta hayatın aylarında bile başlayabilmektedir. Preadolesan çağda başağrısı sıklığının %20-54 arasında değişmektedir. Erkek çocukların %13’ü kız çocukların %20’si kısa veya uzun süreli başağrısından yakınır.

Çocuklarda kronik başağrısı tanımı genellikle 4-6 ayı geçen başağrıları için kullanılır. Oldukça sık ifade edilen bu yakınma hastaların çok büyük bir bölümünde organik bir patolojiye bağlı değildir. Çoğu kez fizik muayenede anormal bir bulgu saptanamaz ve belirlenebilen nedenleri oldukça azdır.

Fundoskopik muayene, fizik muayene ve ayrıntılı hikaye normal olmadıkça benign nedenli başağrısı tanısına ulaşmak mümkün olmaz. Laboratuvar araştırmaları eşlik eden patolojilerin ayrımında (özellikle aneminin olup olmadığı) araştırılmalıdır. Başağrısının diğer nörolojik nedenleri, enfeksiyonları (aurasız migrende %15 prevalans bildirilmektedir), oftalmik bakı ile kırma kusurları, ayrıntılı diş bakısı varsa diş çürüklerinin tedavisi, allerjinin olup olmadığı gerilim başağrısı için kaynakları değerlendirilmelidir. Çocuk gereksiz invaziv girişimler, ışın almaktan korunmalıdır.

Kranyal görüntüleme

  1. Anormal nörolojik bulguların olması
  2. Giderek şiddet ve sıklığı artan subakut seyirli başaağrılarının varlığı
  3. Çocukta gece başağrılarının olması ve hastayı gece uykudan uyandırması ya da çocuğun sabahları başağrısı ile uyanması
  4. Migrenli bir hastada ağrının özellik değiştirmesi, tedavilere yanıt vermemesi, giderek şiddet ve sıklığının artması
  5. Komplike migrenli hastada bulguların hep aynı tarafta olması
  6. Başağrısına konvülsiyon, motor bulgular, öğrenme güçlüğü gibi yeni bulgular eklenmesi
  7. Çocukta kişilik ve/veya davranış sorunlarının ortaya çıkması

Özellikle çocuk 6 yaşın altında ise bu bulgulara ait en ufak kuşkuda ileri radyolojik görüntülenme istenmelidir.

Migrenli çocuklarda atak sırasında veya ataklar arasında EEG’de diffüz veya fokal yavaşlama görülebilir. Epilepsiye benzer formatı nedeniyle ayırıcı tanıda video EMG yapılabilir.

Uluslararası Başağrısı Derneği-1988 tarafından önerilen sınıflama Dünya Sağlık Örgütü’nün hastalık kodlama sistemine de (International Classification of Diseases ICD-10) uygundur. Bu sınıflama ile yeni bir başağrısı terminolojisi doğmuş ve bugün uluslararası sahada kabul görmüş bir başağrısı dili oluşmuştur. Ancak sınıflamada hastanın değil başağrısının esas alınmasının bazı yanlış tanılara yol açabileceğini düşünen klinisyenler vardır. Sınıflamada en az 5 atak, 4-72 saat süren atak gibi çok kısıtlayıcı ve kesin tanımlamalar öngörülmesi nedeniyle bazı çocuk hastalarda tanı ortada kalmaktadır. Uluslararası Başağrısı Derneğinin 1988 sınıflamasındaki migren tipleri için belirtilen tanımlayıcı kriterler pediatrik grup için sadece başağrısı süresinin 2-48 saatler olarak değiştirilmesi ile uygulanmaktadır.

Bu nedenle çocukluk çağında başağrısı tanımlayıcı kriterlerinde değişiklikler önerilmektedir. Migren ataklarında sürenin 2 saate indirilmesi kabul görmektedir. Ancak bugün hastalıkların patogenezinde ulaşılan yeni gelişmeler ışığında, tanı ve tedavide daha uygun kullanılabilir ve aynı zamanda klinik çalışmalarda da kullanılabilecek yeni bir sınıflamaya gerek olduğunu düşünenler çoğunluktadır.

Tablo 1’de verilen başağrısı sınıflaması ilk bakışta kolay ve açık gözükmekle birlikte, doğru uygulanabilmesi için uyulması gereken kurallarda bildirilmektedir;

  1. Hastada birden fazla başağrısı formu varsa, hastanın belirttiği önem sırasına göre hepsine tanı konulmalıdır.
  2. Bir tanı koymak için tanı kriterleri setine ait, harf başlıklarıyla ayrılmış bütün koşulların bulunması gerekir.
  3. Her bir tanıyı izleyerek, bir yıldaki ortalama başağrılı gün sayısını, parantez içinde ekleyiniz.
  4. Bir ya da iki rakam düzeyinde verilmiş olan tanı kriterlerinin genellikle alt formlara uygun düşmesi gerekir. İstisnai durumlar ve/veya daha özel kriterler alt formların altında belirtilmiştir.
  5. Eğer bir başağrısı farklı başağrısı tiplerinin kriterlerine uygun düşüyorsa, bunu sınıflama ölçütlerinin karşılandığı başağrısı tiplerinden ilkinde kodlayınız.
  6. Hastada bir tanı kriterleri setine uyan bir başağrısı formu varsa, kriterlere tam uymayan benzer başağrısı epizodları da tipik başağrısı epizodlarına eklenerek bir yıl içindeki başağrılı günlerin sayısı yaklaşık olarak hesaplanır.
  7. Öykünün yeterince açık olmadığı durumlarda, hastanın bir başağrısı günlüğü tutması yoluyla atak özellikleri saptanır.

Çocukluk çağı migreninde klinik sendromlar 3 grupta değerlendirilir;

  1. Auralı migren (klasik migren)
  2. Aurasız migren (common migren)
  3. Migren eşdeğerleri (Baziler migren, Benign Paroksismal Vertigo, Akut Konfüzyonel Migren, Siklik Kusma, Hemiplejik Migren, Oftalmoplejik Migren, Benign Paroksismal Tortikolis)

Çocukluk çağı migreni erişkinden farklıdır. Ataklar daha kısa (2 saaten kısa olabilir) ve sıklıkla kusma ve bulantı ile birliktedir. Çocukların %70’inde karın ağrısıda eşlik edebilir. Başağrısı atipiktir ve çoğunlukla lokalize edilemez. Bazen tek taraflı bazende bilateral temporal ya da frontal bölgede lokalizedir. Çocuklarda bazı besinlerin (çukulata, peynir, kuruyemiş,çay, kahve, yoğurt, alkol, turunçgiller), aşırı fiziksel aktivite sonrası migren ataklarığını artabilir. Migrenin zaman zaman şekil değiştirmesi ya da gerilimden ayırımı zor olabilir. (Nevo ve ark. 1994) Tanı ve etyolojiye yönelik araştırmalar uzun bir yol gerektirir. (Aromaa ve ark. 1995). Travma erişkinlerdeki gibi sıklıkla arttırıcı bir faktördür. (Spierings ve ark. 1998)

Analjezik etki için;

Parasetamol 40/mg/g 4 dozda
Asetil salisilik asit 65mg/kg/g 4 dozda
İbuprofen 15 mg/kg/g 3 dozda
Nimesulid 5 mg/kg/g 2 dozda verilebilir. Migren krizinde bulantı ve kusma ön planda ise enjektabl ya da supposituvar şeklinde antiemetik verilebilir (Trimethobenzamid 100-200mg).

Migrenin proflaktik tedavisinde ergotamin ekstrakranyal damarların vazokonstriksiyonuna neden olur. Antikonvülvanlar, antidepresanlar, antihistaminikler, kalsiyum kanal blokerleri, propranolol, naproksen ile önleyici tedavide başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Çocukluk çağında sumatriptanın kullanımının etkinliği hakkında net bilgiler yoktur.

Bu grup hastalarda kognitif ve özellikle davranışsal tedaviler EMG veya el ısısı ile monitorize edilen relaksasyon, biyofeedback oldukça yararlı sonuçlar elde edilmektedir.(Larsson ve Melin 1986, Larsson 1987)

Tablo 1 . Uluslararası Başaağrısı Derneği Sınıflaması (The Headache Classification Committtee, Ceplalalgia-1988 )

1. Migren

Aurasız migren
Auralı migren

Tipik aura ile giden migren
Uzamış aura ile giden migren
Ailesel hemiplejik migren
Baziler migren
Başağrısız migren aurası
Akut başlangıçlı aura ile giden migren

 

Oftalmoplejik migren
Retinal migren
Migren prekürsörü olan yada migrene eşlik eden çocukluk dönemi periyodik sendromları

Benign paroksismal vertigo
Alternan hemipleji

 

Migren komplikasyonları

Migren statusu
Migrene bağlı infarkt

 

Yukarıdaki kriterlere uymayan migrene benzer başağrıları

 

2. Gerilim tipi başağrıları

Epizodik gerilim tipi başağrıları

Perikranyal kas bozukluğunun eşlik ettiği epizodik gerilim tipi başağrısı
Perikranyal kas bozukluğunun eşlik etmediği epizodik gerilim tipi başağrısı

 

Kronik gerilim tipi başağrısı

Perikranyal kas bozukluğunun eşlik ettiği kronik gerilim tipi başağrısı
Perikranyal kas bozukluğunun eşlik etmediği kronik gerilim tipi başağrısı

 

Yukarıdaki kriterlere tam uymayan gerilim tipi başağrısı

 

3. Küme (Kluster) başağrısı ve kronik paroksismal hemikranya

Küme başağrısı

Peryodisitesi belirlenmemiş küme başağrısı
Epizodik küme başağrısı
Kronik küme başağrısı

Başlangıcından beri remisyon göstermeyen
Epizodik gelişen

 

 

Kronik paroksismal hemikranya
Yukarıdaki kriterlere uymayan küme başağrısı benzerleri

 

4. Yapısal lezyonlarla ilgili olmayan çeşitli başağrıları

İdyopatik saplanma başağrısı
Dış basıya bağlı başağrısı
Soğuk uyarısı başağrısı
Benign öksürük başağrısı
Benign egzersiz başağrısı
Cinsel aktivite ile ilgili başağrıları

 

5. Kafa travması ile ilgili başağrıları

Akut posttravmatik başağrısı

Anlamlı kafa travması ve/veya destekleyici bulgularla giden
Minör kafa travması ile ve destekleyici bulgular olmaksızın

 

Kronik postravmatik başağrısı

Anlamlı kafa travması ve/veya destekleyici bulgularla giden
Minör kafa travması ile ve destekleyici bulgular olmaksızın

 

 

6. Vasküler bozukluklar ile ilgili başağrıları

Akut iskemik serebrovasküler hastalık

Geçici iskemik atak
Tromboembolik inme

 

İntrakranyal kamama

İntraserebral hematom
Subdural hematom
Epidural hematom
Subaraknoid kanama

 

Rüptüre olmamış vasküler malformasyon

Arteriovenöz malformasyon
Sakküler anevrizma

 

Arterit

Dev hücre arteriti
Diğer sistemik arteritler
Primer intrakraniyal arterit

 

Karotis ve vertebral arter ağrısı

Karotis ve vertebral arter disseksiyonu
Karotidini (idyopatik)
Endarterektomi sonrası başağrısı

 

Ven trombozu
Arteryel hipertansiyon

Dış etkenlere karşı akut pressör yanıt
Feokromasitoma
Malign (accelere) hipertansiyon
Preeklampsi ve eklampsi

 

Diğer vasküler bozukluklarla ilgili başağrıları

 

7. Nonvasküler intrakranyal bozukluklarla ilgili başağrıları

Artmış beyin omurilik sıvısı basıncı

Benign kafa içi basıncı artması
Yüksek basınçlı hidrosefali

 

Düşük beyin omurilik sıvısı basıncı

Lomber ponksiyon sonrası başağrısı
Beyin omurilik sıvısı fistülü başağrısı

 

İntrakranyal enfeksiyon
İntrakranyal sarkoidoz ve diğer nonenfeksiyöz enflamatuar hastalıklar
İntratekal enjeksiyon ile ilişkili başağrısı

Direkt etki ile
Kimyasal menenjite bağlı

 

İntrakranyal neoplazm
Diğer kranyal bozukluklarla ilgili başağrıları

 

8. Maddelerle veya bırakılmaları ile ilgili başağrıları

Akut olarak madde kullanımı veya etkisinde kalma ile ortaya çıkan başağrısı
Kronik olarak madde kullanımı veya etkisinde kalma ile ortaya çıkan başağrısı

Ergotamin başağrısı
Analjeziklerin kötü kullanımına bağlı başağrısı
Diğer maddeler

 

Madde bırakılmasına bağlı başağrısı (akut kullanım)

Alkol bırakılması başağrısı (hangover)
Diğer maddeler

 

Madde bırakılmasına bağlı başağrısı (kronik kullanım)

Ergotamin bırakılması başağrısı
Kafein bırakılması başağrısı
Narkotikler ile ilgili yoksunluk (abstinans) başağrısı
Diğer maddeler

 

8.5 Maddelerle ilgili, fakat etki mekanizmaları belirsiz başağrıları

Doğum kontrol hapları ve östrojenler
Diğer enfeksiyonlarla ilgili başağrıları

 

 

9. Nonsefalik enfeksiyonla ilgili başağrıları

Viral enfeksiyon
Bakteriyel enfeksiyon
Diğer enfeksiyonlarla ilgili başağrıları

 

10. Metabolik bozukluklarla ilgili başağrıları

Hipoksi

Yüksek irtifa başağrısı
Hipoksik başağrısı
Uyku apnesi başağrısı

 

Hiperkapni
Hipoksi ve hiperkapni karışımı
Hipoglisemi
Diyaliz
Diğer metabolik anomalilerle ilgili başağrıları

 

11. Kraniyum, boyun, gözler, kulaklar,burun, sinusler, dişler, ağız veya diğer yüz veya kranyal yapılarla ilgili başağrıları veya yüz ağrıları

Kafatası kemiği
Boyun
Gözler

Akut glokom
Refraksiyon kusurları
Heterofobi ve heterotropi

 

Kulaklar
Burun ve sinüslerin diğer hastalıkları

Akut sinüzit başağrısı
Burun ve sinüslerin diğer hastalıkları

 

Dişler,çeneler ve bunların çevre oluşumları
Temperomandibuler eklem hastalığı

 

12. Kranyal nevraljiler, sinir trunkusu ağrısı ve deaferantasyon ağrısı

Kranyal kaynaklı sürekli şimşekvari olmayan ağrı köklerini basısı ve distrosiyonu

Kranyal sinirlerin 2. ve 3. servikal köklerinin basısı ve distorsiyonu
Kranyal sinirlerin demiyelinizasyonu

Optik nevrit (retrobulber nevrit)

 

Kranyal sinirlerin infarktı
Kranyal sinirlerin enflamasyonu
Tolosa-Hunt sendromu
Boyun-dil sendromu
Kranyal sinir kaynaklı sürekli ağrıların diğer sebepleri

 

Trigeminal nevralji

İdyopatik trigeminal nevralji
Semptomatik trigeminal nevralji

Trigeminal kök veya ganglion basısı
Santral lezyonlar

 

 

Glossofaringeal nevralji
Nervus intermedius nevraljisi
Superior laringeal nevralji
Oksipital nevralji
Tic doloureux” dışındaki baş ve yüz ağrılarının santral nedenleri

Anestezia doloroza
Talamik ağrı

 

Onbir ve 12. gruplardaki kriterlere uymayan yüz ağrıları

 

13. Sınıflandırılamayan başağrıları

Migren için tanımlayıcı kriterler

Aurasız Pediatrik Migren (Common Migren)

A. B-D maddelerinin özelliklerini gösteren en az 5 atak

B. 2-48 saat süren başağrısı atağı

C. Aşağıdakilerden en az ikisini içeren başağrısı varlığı

  1. Unilateral lokalizasyon
  2. Pulsatilite özelliği
  3. Orta-şiddetli derecede ağrı (günlük aktiviteyi bozacak)
  4. Fiziksel aktivite ile artan ağrı

D. Başağrısı sırasında aşağıda-kilerden en az birisinin bulunması

  1. Bulantı ve/veya kusma
  2. Fotofobi ve fonofobi

Auralı Migren (Klasik Migren)

  1. B’deki özellikleri gösteren en az 2 atak
  2. Aşağıdakilerin en az 3’ünün olması
  1. Fokal kortikal ve/veya beyin sapı disfonksiyonlarını işaret eden 1 veya daha fazla reversible aura semptomları
  2. Dört dakikadan uzun 1 aura ya da 2 veya daha fazla semptomu içeren aura
  3. Aura’nın 60 dakikadan uzun sürmesi
  4. Aura’dan en geç 60 dakika sonra başağrısının başlaması (Aura öncesi veya aura ile birlikte başlayabilir)

Gerilim tipi başağrıları için tanımlayıcı kriterler.

Epizodik gerilim tipi başağrısı

  1. B-D ‘de belirtilen kriterleri içeren en az 10 atak. Bu kriterleri taşıyan başağrılı gün sayısının <180/yıl olması
  2. 30 dakika ile 7 gün arasında süren başağrısı
  3. Aşağıdaki ağrı karakteristik özelliklerinden en az ikisinin varlığı
  1. Baskılayıcı/gerici (nonpulsatil) ağrı
  2. Hafif ya da orta şiddette ağrı yoğunluğu
  3. Bilateral lokalizasyon
  4. Yüyüme, merdiven çıkma ile yada benzer fiziksel aktiviteler ile ağrının artmaması
  1. Aşağıdaki kriterlerin her ikisi:
  1. Bulantı ya da kusma olmaması (iştahsızlık olabilir)
  2. Fotofobi ve fonofobi yoktur veya birisi olabilir.

Kronik gerilim tipi başağrısı

A. 6 ay ve üzerinde süredir B-D’de belirtilen kriterleri içeren ayda 15 ve üzerinde başağrısı atağı

B. Aşağıdaki ağrı karakteristik özelliklerinden en az ikisinin varlığı

  1. Baskılayıcı/gerici (nonpulsatil) ağrı
  2. Hafif ya da orta şiddette ağrı yoğunluğu
  3. Bilateral lokalizasyon
  4. Yürüme, merdiven çıkma ile ya da benzer fiziksel aktiviteler ile ağrının artmaması

C. Aşağıdaki kriterlerin her ikisi :

  1. Bulantı ya da kusma olmaması (iştahsızlık olabilir)
  2. Fotofobi ve fonofobi yoktur veya birisi olabilir.

Cluster tipi başağrısı için tanımlayıcı kriterler.

  1. B-D’deki kriterleri taşıyan en az 5 atak
  2. Unilateral şiddetli 15-180 dakika süren orbital temporal ağrı
  3. Ağrının olduğu tarafta başağrısı ile ilişkili aşağıdaki bulgulardan enaz birinin varlığı
  1. Konjunktival injeksiyon
  2. Lakrimasyon
  3. Nazal konjesyon
  4. Rinore
  5. Fasiyal terleme
  6. Miyozis
  7. Ptosis
  8. Gözkapağı ödemi
  1. Günaşırı’dan günde sekiz kez tekrarlama kadar olabilen atak sıklığı
  2. Aşağıdakilerden en az birisinin bulunması
  1. Öykü, fizik ve nörolojik muayenede organik bozukluk düşünülmemesi
  2. Öykü, fizik ve nörolojik muayenede düşünülen organik bozukluğun dışlanması

KAYNAKLAR

  1. Berde CB, Masek B: Pain in Children,Wall Pd, Melzack R: Textbook of Pain. Churchill Livigstone, Edinburg 1999
  2. Berde CB. Pediatric Pain Update. Presentations at the Fourth International Symposium on Pediatric Pain in Helsinki,1997
  3. Champion GD, Kong JHN, Goodenough B : Medical Considerations in the Management of Chronic Pain in Children. Pain 1999 an Updated Review.Ed:Mitchell Max, IASP Press, 245-250,1999
  4. Desparmet JF, Raj PP: Chronic Pain Syndromes in Children. In. Practical Management of pain. Ed:Raj PP,3rd Edition, Mosby Year Book, 522-523, 1996
  5. Dizdarer G, Tekgül H, Tütüncüoğlu S: Headache in childhood. Medical Journel of Ege University;8(3-4):49-51, 1998
  6. Galenos: Aylık Tıp Dergisi. Çocukluk Çağı Başağrıları, Doç. Dr Hasan Tekgül,36-43, Çocukluk Çağı Başağrısına Yaklaşım ve Tedavi, Prof.Dr. Sarenur Tütüncüoğlu,44-48,Temmuz 1999
  7. McGrath PA. Pain in Children. Pain Management Secrets.Ed: Ronald Kanner, 153-161,1997.

Doç. Dr. Meltem Uyar

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı