Antibiyotik tedavisi, tıpta ciddi ilerlemeler kaydeden ve cerrahi çocuk hastalarda önemli rol oynayan en önemli konulardan biridir. Antibiyotikler, etyolojisi bilinen sistemik veya lokal enfeksiyonların tedavisinde veya enfeksiyonla uyumlu semptom ve bulguların varlığında kullanılır. Ayrıca, enfeksiyon ajanlarına maruz kalma durumunda veya enfeksiyon oluşma olasılığının olduğu durumlarda profilaktik olarak da kullanılırlar.

Her ne kadar fizyolojik ve gelişimsel açıdan erişkin ve çocuk arasında büyük farklılıklar varsa da antibiyotik tedavisinin prensipleri her iki grup için benzerdir. Antibiyotikler aşağıda açıklanacak dört önemli faktör dikkate alınarak kullanılmalıdır.

Birincisi, verilecek antibiyotik enfeksiyon ajanına karşı etkin olmalıdır. İkincisi, antibiyotik ve enfeksiyon ajanı arasında yeterli kontakt sağlanmalıdır. Üçüncü olarak, tedavinin toksisitesi minimum olmalıdır. Son olarak da, antibiyotiğin antimikrobiyal etkisi vücut savunma mekanizmalarını artırmalıdır.

Antibiyotiklerin giderek artması ve sistemik tedavi endikasyonlarının yavaş yavaş ilerlemesi cerraha antibiyotik seçimi için ideal seçimler sağlar. Antibiyotiklerin seçimi en az risk ve toksisite ile en özgül tedaviyi sağlamak için çocuğun fizyolojik sınırlarına göre yapılmalıdır. Doktorun antibiyotiğin farmakokinetiği veya diğer ilaçlarla etkileşimi konusundaki bilgisizliği özellikle yenidoğan yaş grubunda uygunsuz tedaviye veya önemli toksisiteye neden olabilir. Çocuklarda ve erişkinlerde uygun antibiyotik seçimi birkaç temel üzerine oturtulmuştur. Bunlar :

  1. Antibiyotik tedavisinin gerekçelerinini saptanması
    1. Kanıtlanmış bir bakteriyel enfeksiyonun varlığı
    2. Ampirik antibiyotik tedavisi
    3. Profilaktik antibiyotik kullanımı
  2. Çevresel faktörler (hastane gibi)
  3. Konakçıya ait faktörler (hastanın yaşı ve immünolojik durumu, allerji, ilaç metabolizma ve ekskresyon hızı, enfeksiyonun lokalizasyonu ve tipi gibi)
  4. Antibiyotiğin güvenilirliği ve yararlılığı
  5. Tedavinin izlenmesi
  6. Başarısız sonuç alındığında tekrar değerlendirme
  7. Antimikrobiyal ajanı uygun sürede kesmek
  1. Antibiyotik Tedavisinin Gerekçelerinin Saptanması

 

a. Kanıtlanmış bir enfeksiyonun varlığı

Enfeksiyonun varlığı, uygun kültürler veya gram boyama, serolojik tetkikler gibi çalışmalarla kanıtlanmıştır. Enfekte vücut sıvılarının gram boyaması, bakteriyel ve mantar patojenleri önceden saptamak için hızlı, basit, ucuz ve yararlı bir yöntemdir. ELISA, lateks aglütinasyon testleri gibi antijen saptama yöntemleri de kesin enfeksion ajanı olan etkenini saptanmasında yararlı olabilir. Kültür ve antibiyotik duyarlılık testleri enfeksiyon ajanının ve duyarlı olduğu antibiyotiğin kesin olarak saptanmasına imkan tanır.

b. Ampirik antibiyotik tedavisi

 

Bazı çocuklarda, tedaviye başlamadan önce enfektif ajanın tabiatını saptamak imkansız olabilir. Bazen de hastanın durumu aciliyet arzeder. Bu durumlarda muhtemel etkenlere göre tedavi yönlendirilir. Ampirik tedavi dediğimiz bu yöntemde, belli endikasyonlarda, klinik belirti ve bulgulara dayanarak ve rasyonel antibiyotik seçimi yapılarak tedavi başlanır. Örneğin perfore apandisitte, muhtemel patojenler enterik kaynaklı mikroorganizmalardır ve bu yüzden de geniş spektrumlu tedavi gerektirirler. Ampisilin, aminoglikozid ve antianaerobik bir antibiyotik kombinasyonu çocuklarda yeterli etkinliği gösterebilir.

Tedaviyi planlamadan önce hastanın çok iyi değerlendirilmesi, öykü ve fizik muayene ile enfeksiyon hastalıklarının belirti ve bulgularının araştırılması gerekir. Bu bilgiler ışığında, gerekli görülen hastalarda ampirik antibiyotik tedavisinin temel ilkelerine uyarak kültür sonuçları belli olmadan önce antibiyotik tedavisine başlanır.

Tedavi öncesinde enfeksiyon kaynağı olabilecek örneklerden mutlak yayma yapılması ve kültür alınması gerekir. Örneklerin mikroskopik incelenmesi enfeksiyon etkeni hakkında fikir verebilir ve antibiyotik seçiminin doğru yapılmasına yardımcı olur. Ampirik tedavi, tedavi öncesinde alınan kültürlerin sonuçlarına göre değiştirilebilir.

Ampirik antibiyotik tedavisinin temel ilkeleri aşağıdaki gibi özetlenebilir:

  1. Gerekli endikasyonun bulunması
  2. Enfeksiyon bölgesinin saptanması
  3. En fazla olasılıkla etken olabilecek mikroorganizmanın düşünülmesi
  4. Etken olabilecek mikroorganizmanın duyarlılık paterninin bilinmesi
  5. Seçilecek antibiyotiğin farmakolojik özelliklerinin bilinmesi
  6. Tedavisi planlanan hastanın konakçı özelliklerinin gözden geçirilmesi
HastalıkAntibiyotik
Sepsis veya

Menenjit

AmpisilinAminoglikozid,

Sefotaksim,

Seftriakson

Nekrotizan enterokolitKlindamisin,

metronidazol

Ampisilin,

Tikarsilin, mezlosilin,

Aminoglikozid

PeritonitAmpisilin,

Aminoglikozid

Klindamisin,

Metronidazol

PnömoniMetisilin,

Vankomisin

Sefotaksim,

Seftriakson,

Aminoglikozid

Üriner sistem enfeksiyonlarıSeftriakson,

Sefotaksim,

Aminoglikozid

Tablo 1. Doğumdan üç aya kadar çeşitli enfeksiyonlarda başlangıç ampirik tedavi

HastalıkAntibiyotik
Sepsis veya menenjitSeftriakson,

Sefotaksim

Pnömoni

< 5 yaş

Amoksisilin
5-10 yaşPenisilin
> 10 yaşEritromisin
Şiddetli veya ampiyemVankomisinSeftriakson,

Sefotaksim

Üriner Sistem Enfeksiyonları
SistitAmoksisilin,

TMP + SMX,

Sefalosporinler

PiyelonefritAminoglikozid,

3. kuşak sefalosporinler,

Ampsilin

Tablo 2. Üç aydan büyük infant ve çocuklarda bazı hastalıklarda başlangıç ampirik tedavi

 

c. Profilaktik antibiyotik kullanımı

 

Gelişme olasılığı fazla bir enfeksiyonu engellemek amacı ile, enfeksiyon etkeni ile temastan önce veya temas sırasında veya temastan hemen sonra antibiyotik kullanılmasına antibiyotik profilaksisi ya da kemoprofilaksi denir. Profilaktik antibiyotik uygulaması cerrahide belli ilkeler içinde yapılmalıdır. Cerrahi enfeksiyonları önlemek için yapılan profilaktik antibiyotik uygulanımı, ya cerrahi alan enfeksiyonu gelişme riski yüksek olan hastalara ya da cerrahi alan enfeksiyonu gelişirse önemli bir morbidite yaratacak hastalara, olası etkene etkili olan antibiyotiklerin ameliyat öncesi, kısa süreli olarak verilmesi ile yapılır. Profilaksi kavramı içinde ekzojen ve endojen kontaminasyona ikincil bakterilere etkili antibiyotikler seçilmelidir.

Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımında iki temel amaç vardır:

  1. 1. 1. 1. Bakteriyel florayı azaltmak ve olabilecek kontaminasyonu normal konakçı

mekanizmalarının karşı koyabileceği düzeye getirmek,

  1. 2. 2. 2. Ameliyat sırasında ve hemen sonrasında dokuda yeterli antibiyotik düzeyinin olması

ve bakterileri inaktive etmesidir.

Çocuk cerrahisinde, cerrahi yara sınıflandırılması 4 gruptur:

  1. Temiz: Enfekte organın açılmadığı, akut inflamasyonun olmadığı girişimler.

Enfeksiyon riski < %5

  1. Temiz-kontamine: Belirgin kontaminasyon olmadan kolonize organın açıldığı

girişimler. Enfeksiyon riski < %10

  1. Kontamine: Açık travmatik yaralar, belirgin kontaminasyon olan veya akut inflamasyon varlığında yapılan girişimler. Enfeksiyon riski %15-20
  2. Kirli : Enfeksiyon, pü, abse varlığında yapılan girişimler. Enfeksiyon riski %30-40

Cerrahi profilaksi uygulamalarında dikkat edilecek bazı noktalar aşağıda belirtilmiştir:

  1. Ameliyatın belirli bir enfeksiyon riski olmalıdır. Genelde enfeksiyon riski %5 ‘in üzerinde olan girişimlerde profilaksi uygulanır.
  2. İnsizyon yapıldığı sırada antibiyotiğin etkili doku düzeyi olmalıdır
  3. Preoperatif uygulanmalıdır (optimal uygulanış zamanı ameliyattan 30-60 dakika öncedir.)
  4. Kısa süreli olmalıdır ( en fazla 24 saat)
  5. 3-4 saatten fazla sürecek ameliyatlarda ek doz uygulanmalıdır
  6. Korunulması hedef alınan mikroorganizmalara etkili olmalıdır
  7. Ucuz olmalıdır
  8. Yan etkileri az olmalıdır
  9. Korunmayı sağlayacak doz ve şekilde verilmelidir
  10. Dirençli mikroorganizmalar için kullanılan etkin antibiyotikler profilakside kullanılmamalıdır.

Üst gastrointestinal sistem, safra kesesi ve safra yolları cerrahisi ve protez kullanılan girişimlerde birinci kuşak sefalosporinler yeterlidir. Terminal ileum ve kolorektal cerrahide ise anaerob ve aeroblara etkili antibiyotikler kullanılmalıdır.

 

  1. Çevresel Faktörler

 

Bazı coğrafik bölgelerde veya hastane ortamlarında geçerli olan duyarlılıklar bilinir. Bu kültür ve duyarlılık testleri çıkmadan uygun antibiyotik başlanması konusunda oldukça yararlı bir bilgidir. Bazı mikroorganizmalar değişmez antibiyotik duyarlılığına sahiptir. Bu mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığını saptamak rutin olarak gerekli değildir. Mesela A grubu streptokoklar penisilin veya sefalosporinlere duyarlıdır. Ayrıca, bazı Bacteroides türleri hariç tüm anaeroblar penisilinlere duyarlıdır. Bununla birlikte, diğer mikroorganizmaların duyarlılığı hakkında önceden bir şey söylemek doğru olmaz, bu yüzden duyarlılık testleri mutlaka yapılmalıdır. Bazı bakteriler de bazı ajanlara karşı doğal olarak dirençlidir. Örnek olarak gram negatif basiller penisilin G’ye, eritromisin ve klindamisine dirençlidir.

Antibiyotiklere bakteriyel duyarlılıkta coğrafik farklılıklar da önemlidir. Hastane ve toplum, hatta hastanenin kendi içerisinde bile duyarlılık durumlarında varyasyonlar göze çarpar. Yakın zamanda ortaya çıkan gentamisine dirençli gram negatif basiller buna iyi örnektir. Aminoglikozitlere dirençli mikroorganizmlar primer olarak hastanede yatan hastalarda saptanmıştı. Hastane içerisinde, dirençli türler ilk olarak sıklıkla yoğun bakım gibi spesifik bölgelerden izole edilmiştir. Ve çoğunda uzamış antibiyotik kullanımı mevcuttur.

 

3. Konakçı Faktörleri

Erişkin ve yenidoğanlar arasında en az sıvı, elektrolit ve besin ihtiyacı arasında olduğu kadar metabolizma ve farmakolojik ajanların ekskresyonu arasında da farklılıklar vardır. Erişkin deneyimlerini çocuğa özellikle de yenidoğana uyarlamak, absorbsiyon, dağılım, biyotransformasyon, metabolizma ve ilacın ekskresyonundaki önemli farlılıklar nedeniyle tehlikelidir. Genellikle, infantlarda antibiyotiklerin farmakokinetik çalışmalarına, erişkin ve büyük çocuklardaki farmakokinetik ve yararlılık çalışmaları tamamlanıncaya kadar başlanmaz. Yenidoğanda geçerli önemli farmakokinetik bilgilerin elde edilmesindeki gecikme nedeniyle ispatlanmamış yararlı etkileri ve tam olarak tanımlanmamış toksik etkileri ile yeni ilaçların yenidoğana verilmesi istenmeyen bir durumdur. Ek olarak, yenidoğanlar farklı gestasyonel yaşlara ve fizyolojik olarak farklı matürasyona sahip homojen olmayan bir gruptur. Aynı gestasyonel yaş grubunda bile geçici renal ve hepatik fonksiyon değişiklikleri farklı ve komplekstir. Bu hastalarda, ilacın muhtemel yararlı etkilerinin ve aynı zamanda verilen diğer tedavilerinin, multipl organ yetmezliği, ve şiddetli hastalık halinin monitörizasyonunun kompleks olması, mevcut ek sorunlardır. Son olarak da, bu yaş grubunda klinik çalışmalarla bilgi edinmek güçtür.

Farmakokinetik ve farmakodinamik detaylı bilgilerin eksikliği nedeniyle, orijinal veriliş dozuna bakılmaksızın bazı antibiyotiklerin serum konsantrasyonları monitörize edilmelidir. Bu, özellikle dar toksisite tedavi oranına sahip olan aminoglikozidler, vankomisin gibi antibiyotikler için önemlidir.

Yenidoğanlarda karaciğerde glukuronik asitle konjugasyon yoluyla metabolize olan ilaçlar, bundan sorumlu olan glukuronil transferaz enziminin eksikliği nedeniyle yeterince konjuge olamazlar ve plazmada toksik düzeylere ulaşırlar. Kloramfenikol de bu nedenle yenidoğanlarda gri bebek sendromuna neden olabilmektedir. Ayrıca yine sülfonamidlerin yenidoğana verilmesiyle, sülfonamidler albumine bağlanarak bilirubinin albumine bağlanmasını engeller ve böylece kanda yüksek düzeylere çıkar. Yenidoğanlarda bu durum kernikterusla sonuçlanabilir. Ayrıca bu yaştaki hastalara yine tetrasiklinler de verilmez. Tetrasiklinler gelişmekte olan kemik ve diş dokusuna bağlanarak dişlerde kalıcı lekelenmeler neden olur. Bu yüzden 6-7 yaşına kadar verilmesi önerilmez. Yenidoğanlarda bebeklik ve ilk çocukluk yaşlarında verilmesi şu anki bilgilere göre sakıncalı olan bir grup da kinolonlardır. Bunlar kıkırdak gelişimini önleyerek kemik gelişimini yavaşlatırlar ve artropatiye neden olurlar.

Yenidoğanlar immatür immün sistemleri nedeniyle enfeksiyon için önemli riske sahiptir. Enfeksiyon saptandığında veya enfeksiyondan şühelenildiğinde geniş spektrumlu antibiyotiklerin kapsamı oldukça önemlidir. Bu, özellikle gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistem enfeksiyonları için geçerlidir. Ampisilin ve aminoglikozidler genellikle kombine olarak kullanılırlar. Ampisilin, penisiline göre sahip olduğu daha geniş spektrum nedeniyle daha avantajlıdır. Özellikle Enterokok, bazı E. Coli suşları, Proteus mirabilis ve L. monositogenezis’e etkilidir. Bu yüzden ampisilin yenidoğanlarda etkili ve güvenli bir ilaçtır. Bu özellikleri için ampisilin yenidoğan sepsislerinde başlangıç tedavisinde aminoglikozidlerle kombine olarak kullanılabilir. Üçüncü kuşak sefalosporinler de, saptanmış enfeksiyon durumlarında tercih edilebilecek seçeneklerdir.

4. Antibiyotik Tedavisinin Klinik Yararlılığı

 

Antibiyotik tedavisinin yararlılığı doku antibiyotik konsantrasyonu ile kuvvetli ilişki içerisindedir. İn vitro olarak antibiyotiklerin minimum bakteriosidal konsantrasyonları (MBK) veya minimum inhibitör konsantrasyonları (MİK) klinisyene yararlı bilgi sağlar. Optimal klinik yararlılık için elde edilebilen serum seviyelerinin spekturumu içerisinde MBK ve MİK seviyeleri uygun olmalıdır. Ancak bazı antibiyotiklerde serum ve doku seviyeleri eşit değildir. Örneğin, klindamisinin doku seviyesi serum seviyesinin yaklaşık yarısıdır. Bu yüzden, klindamisinin serum seviyesi, elde edilen efektif doku seviyesinde hedeflenen mikroorganizmayı etkileyebilmesi için MİK konsantrasyonundan iki veya üç kat fazla olmalıdır. Diğer bir durum da, MBK ve MİK değerlerinin invivo klinik koşullarla ister istemez korele olmayabilirliğidir. Çünkü, duyarlılık testlerindeki bakteri miktarı hasta dokusunda bulunandan çok daha az olabilir. Böylece düşük bakteriyel konsantrasyonda efektif gözüken antibiyotikler yüksek inokulasyonda etkisiz kalabilirler.

Bakteriosidal antibiyotikler spesifik enfeksiyon tipleri için kullanılmalıdır. Örneğin bakteriyel endokardit ve anlamlı immün sistem yetersizliği olan hastalar gibi. Bölgesel veya sistemik olarak vücut savuma mekanizmalarında yetersizlik olan hastalarda bakteriostatik antibiyotikler in vitro duyarlılık gösterilmiş olsa bile, uygunsuz bir tedaviye neden olurlar. Bakteriostatik antibiyotiklerin efektif olabilmesi için, sağlam bir konakçı savunma mekanizması olması şarttır.

  1. Tedavinin İzlenmesi

 

Antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra tedavinin başarılı olup olmadığı izlenmelidir. Ateşin düşmesi, klinik belirti ve bulguların kaybolması yol göstericidir. Laboratuvar bulguları olarak lökosit ve akut faz reaktanlarının (CRP ve sedimentasyon gib) normale dönmesi takip edilebilir. Eğer etken saptanmış ise tedavi sonrası alınan kültürlerde üreme olmadığının gösterilmesi, tedavinin başarısını gösteren bir kriterdir.

  1. Başarısız Sonuç Alındığında Tekrar Değerlendirme

 

Eğer başlanan tedaviye cevap alınamamış ise veya hastanın durumu kötüye gidiyor ise hasta tekrar değerlendirilmeli ve varsa yeni bulgulara göre karar verilmelidir. En sık yapılan hatalardan biri hastayı değerlendirmeden antibiyotik tedavisini değiştirmektir. Antibiyotik tedavisinin başarısızlığı için pek çok neden vardır. Bunlar:

  1. Tedavi sırasında verilen antibiyotiğe direnç gelişmesi
  2. Cerrahi girişim gerektirecek bir enfeksiyonun varlığı
  3. Konakçı özellikleri
  4. İlacın yan etkileri
  5. Farmakolojik faktörler
  6. Tedavi sırasında verilen antibiyotiğe dirençli yeni bir mikroorganizma ile süperenfeksiyon meydana gelmesi.

Tedavi değişikliği gerekiyorsa uygun kültürler mutlaka tekrarlanmalıdır.

  1. Antimikrobiyal Ajanı Uygun Sürede Kesmek

 

Uygunsuz antibiyotik kullanımının en sık nedenlerinden biridir. Antibiyotik uygun süre kullanıldıktan sonra kesilmeli, gereksiz yere uzun süre kullanımından sakınılmalıdır.

 

ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARI

 

Bazı antibiyotiklerin tedavi edici özelliği bir veya birkaç sinerjistik antibiyotikle desteklenerek artırılabilir. Karbenisilin veya gentamisinin tek başlarına olan antipsödomonal etkileri bu iki ilaç eş zamanlı olarak kullanıldığında sinerjistik olarak artar. Antibiyotik kombinasyonları özellikle tek antibiyotik yetersiz kaldığı için polimikrobiyal enfeksiyonlarda yararlıdır. Bu tip enfeksiyonlarda genellikle aerobik ve anaerobik mikroorganizmalar beraberdir. Örneğin peritonitte, perineal ve perianal bölgenin yumuşak doku enfeksiyonlarında, pelvik enfeksiyonlarda aerobik mikorganizmalar için geniş etki alanlı bir antibiyotikle beraber, antianaerobik bir ajanın kullanılması da yerinde olur. Ağır, sistemik enfeksiyonların tedavisinde antibiyotik uygulamasına en kısa sürede başlanmalıdır. Başlangıçta genelde etken bilinmez. Bu nedenle muhtemel etkenleri içine alan bir antibiyotik tek başına başlanmayıp, etkenin izolasyon ve identifikasyonu yapılana kadar kombinasyonların kullanılması daha yerinde olur. Antibiyotik kombinasyonun yararlı etkilerinden biri de teorik olarak dirençli organizmaların ortaya çıkmasından korunmaktır. Bu özellikle tüberküloz için geçerlidir. Tek ilaç asla kullanılmamalıdır. Birkaç antibiyotiğin kombinasyonu antibiyotik sinerjizmini artıracaktır. Diğer geleneksel bir örnek de enterokokkal endokarditte kullanılan penisilin ve aminoglikozid kombinasyonudur

Belirli antibiyotiklerin antimikrobiyal aktiviteleri ilacın ekskresyonu geciktirilerek veya uzatılarak artırılabilir. Probenesidin penisilin veya sefalosporinlerle beraber verlmesi ile efektif serum antibiyotik konsantrasyon süresi uzar ve pik serum konsantrasyonu iki kat olur. Beta laktamaz (klavulanik asit, sulbaktam) inhibitörleri gibi ek ajanlar beta laktam antibiyotiklerini inaktive eden bakteriyel enzim cevaplarını inhibe ederek ampisilin, amoksisilin ve tikarsilinin yararlılığını ve antibakteriyel spekturumunu artırır. Ek olarak bazı antibiyotiklerin aktivitesi pH değişiklikleri ile artırılabilir. Örneğin gram negatif mikroorganizmaların neden olduğu üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde, potansiyel olarak toksik aminoglikozidlerin dozu bu şekilde azaltılabilir veya eritromisinin aktivitesi idrar pH’sı alkali yapılarak anlamlı olarak artırılabilir. Diğer taraftan antibiyotiklerin kombine kullanımı bazen antagonizmaya neden olabilmektedir. Aminoglikozidlerin, tetrasiklin veya kloramfenikolle kombinasyonu gibi. Kloramfenikol ve tetrasiklin aminoglikozidlerin hücresel penetrasyonunu inhibe eder.

Yararları addiditiv, toksisiteleri bağımsız ilaçların düşük dozda beraber kullanımları ile de antibiyotik toksisitesi düşürülebilir.

 

ANTİBİYOTİĞİN VERİLMESİ VE DAĞILIMI

 

Enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde ilacın veriliş yolu da sonucu etkiler. Bazı durumlarda oral, bazılarında ise parenteral uygulama daha yararlı hatta gerekli olabilir. Genelde gastrointestinal sistem enfeksiyonlarında oral verildiğinde etkili olan antibiyotikler seçilir. Aminoglikozidler gibi bazı antimikrobikler sindirim kanalından absorbe olmaz. Parenteral tedavi intravenöz veya intramuskuler olarak uygulanır. Amfoterisin B ve vankomisin gibi bazı antimikrobikler sadece intravenöz uygulanır. Hem intravenöz hem de intramuskuler verilebilen antimikrobiklerin uygulanımı enfeksiyonun tipi ve hastanın durumuna göre ayarlanır. Sepsis, endokardit gibi durumlarda direk intravenöz yolla tedaviye başlanır. Günlük dozun kaç defada verileceği de ilaca göre değişir. Aminoglikozidlerde bakterisidal etki doza bağımlıdır. Plazma düzeyi ne kadar yüksek ise bakterisid etki de o düzeyde yüksek olur. Betalaktamlarda ise bu etki doz bağımlı değildir, hatta bazen çok yüksek dozlar antibakteriyel etkiyi azaltır. Bu nedenle, bu gibi antimikrobiklerde belirli bir plazma düzeyini korumak gerekir. Bu da günlük dozun verilecek antibiyotiğin farmakolojik özelliklerine göre belirli aralarla verilmesini gerektirir.

İntravenöz yol, yenidoğanlara antibiyotik verilmesinde primer yoldur. Enteral yol veya intramuskuler yol absorbsiyon yetersizliği ve komplikasyonlar açısından daha elverişlidir. Uygunsuz ilaç sulandırılması, uygun olmayan infüzyon pompaları, ölü boşluğu olan enjektörler ve yavaş infüzyon gibi mekanik faktörler yenidoğana ilaç verilişini bozabilir. Bu yüzden, ilaç farmakokinetiği ve ilaç etkileşimlerine tedavi edici yararlanım, en az toksisite ve uygun tedavi için aşırı dikkat göstermek gerekmektedir.

Antibiyotiklerin vücut içerisinde dağılımı, vücut kompartmanlarının hacmi ve ilacın biyofiziksel özellikleri ile ilişkilidir. Prematür infantlar büyük çocuk ve erişkinlerden iki kat daha fazla ekstrasellüler sıvı kompartmanına sahiptir. Buna bağlı olarak da, ekstrasellüler sıvıda antibiyotiğin pik konsantrasyonda olabilmesi için göreceli olarak iki kat fazla doz gerekebilir. Yine doğum sonrası total vücut sıvıvsındaki azalma ile orantılı olarak vücut yağ oranı artacaktır. Böylece lipofilik ilaçların dağılımı da artacaktır. Düşük doğum ağırlıklı bir infantta gerekli ilaç dozu normal yenidoğana göre daha düşük olacaktır. Doğumdan sonra ortaya çıkan bu değişen fizyoloji ve sıvı şifti alışılmış bu ilaç hesabını daha komplike hale sokmaktadır.

 

PROTEİNE BAĞLANMA

 

İlaçların plazma proteinlerine bağlanması onların vücut içerisinde dağılımını direk olarak etkiler. Plazma albumin ve alfa 1 asit glikoprotein konsantrasyonu yenidoğanlarda erişkinlere göre düşüktür. Yenidoğan plazmasındaki azalmış protein bağlama nedeniyle kandaki ilacın toplam konsantrasyonu erişkinlerden daha yüksektir. Dolayısıyla, değişmiş protein bağlama oranı antibiyotiğin hem zararlı etkilerini hem de tedavi edici etkilerini artırabilir. Bazı antibiyotiklerin yüksek doku seviyeleri, düşük serum konsantrasyonlarınde bile ortaya çıkabilir. Bu yüzden, yenidoğanlarda tedavi edici veya zararlı etkilerle serum konsantrasyonu arasında her zaman direk bir ilişki yoktur.

BÖBREK VE KARACİĞER FONKSİYONLARI

 

Özellikle uygulanan ilaçlar yüksek serum ve doku konsantrasyonlarına ulaştığında, hastanın antimikrobiyal ajanları metabolize veya ekskrete etmesi organizmanın en önemli işlevlerinden biridir. Pratik olarak bu yüzden hastanın böbrek ve hepatik fonksiyonlarının dikkatli değerlendirilmesi bir avantaj olacaktır. Böbrek ekskresyonu antibiyotikler için önemli bir atılım yoludur. Böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda böbrek yetmezliğinin derecesi ile orantılı olarak bir çok antibiyotiğin dozunun değiştirilmesi gerekmektedir. Genelde artmış potansiyel toksisiteden kaçınmak için antibiyotik ekstrarenal ekskrete edilen başka bir antibiyotikle değiştirilmelidir. Doz modifikasyonunda iki temel yaklaşım vardır. Ya doz aralığı artırılır ya da yalnız doz azaltılır. Özellikle şiddetli enfekdiyonlarda tavsiye edilen dozu azaltmaktır..

Doğumda GFR çok düşüktür (20 ml/dk/1.73 m2 ). Doğumdan sonraki bir ve ikinci haftada GFR hızla artar. Yine de yenidoğanlarda GFR (aminoglikozid ve vankomisin gibi) ile ekskrete edilen antibiyotikler için uzamış doz aralığı gerekir. Tubuler fonksiyonlar glomerüler fonksiyonlara göre daha yavaş gelişir. Yenidoğanlarda yetersiz ilaç metabolizması veya ekskresyonu olduğunda, doz aralığını 12 saatten fazlaya çıkarmak gerekir.

Prematür ve miadında yenidoğanlarda, ilaç biyotransformasyon için primer yer karaciğerdir. Şiddetli karaciğer hastalığı olan hastalarda karaciğerde metabolize edilen veya safra kanalı yoluyla atılan antibiyotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır. Karaciğer yetmezliğinde kontrendike olan ilaçlardan bazıları cefaperazon, kloramfenikol, klindamisin, eritromisin ve tetrasiklinlerdir.

SEPSİSTE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ

 

Sepsis, bakteriyemi ile birlikte enfeksiyonun sistemik bulguları ile karekterize klinik bir sendromdur. Acil tedavi gerektiren, yüksek morbidite ve mortaliteye sahip klinik bir tablodur. Çocuk Cerrahisi hasta gruplarınden daha çok yenidoğan döneminde sepsis fazla görülmektedir. Patogenezi; altta yatan primer hastalık, yenidoğanın vücut direnci, yoğun bakım ünitesi çevresindeki flora, bebeğin gereğinden fazla tetkiklerle izlenmesi ve yoğun bakımda kullanılan diğer tekniklerle ilgilidir.

Yenidoğan sepsisinde genelde etken patojenler B grubu streptokoklar ve E. Coli’dir. Ancak cerrahi hasta grubunda stafilokok aureus, psödomonas türleri, klebsiella, enterokok ve uzun süre antibiyotik kullanmış hastalarda da mantar enfeksiyonları önemli sepsis nedenleridir.

Tanıda klinik semptom ve bulgular önemli yer tutar. Hiper veya hipotermi, taşikardi, takipne, hipotansiyon, metabolik asidoz, oligüri önemli klinik bulgulardır. Laboratuvar çalışmaları da sepsis tanısında önemli rol oynar. Kültür, gram boyama, hemogram, akut faz reaktanları önemli laboratuvar çalışmalarıdır.

Sepsis şüphesinde, kültürler alındıktan sonra etyolojiden sorumlu etkenin üretilmesi için gerekli zamanın geçmesini beklemeksizin tedaviye başlanması gerekir. Etken olarak B grubu streptokok, gram negatif enterik basiller düşünülüyorsa ampisilin ve bir aminoglikozid kombinasyonu veya ampisilin ve üçüncü kuşak bir sefalosporin kombinasyonu ile başlanabilir. Ampirik olarak bu şekilde tedaviye başlandıktan sonra kültür sonuçlarına göre tedavide gerekli değişiklikler yapılır. Bu tedaviye cevap vermeyen, stafilokokların veya enterokokların etken olduğu düşünülen sepsislerde vankomisin veya teikoplanin ile tedavi değiştirilebilir. Uzun süre antibiyotik kullanılmış hastalarda mantar sepsis de akla getirilmeli, kültürler alındıktan sonra antimikotikler tedaviye eklenmelidir. Abdominal cerrahi özellikle de gastrointestinal sistemle ilgili operasyonlar geçirmiş hastalarda antianaerobik antibiyotikler de tedaviye eklenebilirler. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde antibiyotiklerin yaygın kullanımı bakterilerin antibiyotik hassasiyetinde değişikliklere neden olmaktadır.

Patojenİlk SeçimAlternatif
Gram Pozitif Koklar
StreptokoklarPenisilinSemisentetik penisilinler,

1. kuşak sefalosporinler,

Ertromisin, vankomisin, imipenem

Stafilokoklar
Metisiline duyarlıSemisentetik penisilinler,
Metisiline dirençliVankomisinİmipenem, meropenem
EnterokoklarAmpisilin±aminoglikozidVankomisin ve aminoglikozid

İmipenem, meropenem

Gram Pozitif Basiller
KlostridiumPenisilin G, VankomisinKloramfenikol, metronidazol,

İmipenem, meropenem

ListeriaAmpisilinTMP-SMX, Kloramfenikol, Eritromisin
EnterobakterAminoglikozid,

3. kuşak sefalosporinler

Aztreonam, imipenem, meropenem
BakteroidesKlindamisin, metronidazol2. kuşak sefalosporinler, kloramfenikol
YersiniaTMP-SMXAminoglikozid, 3. kuşak sefalosporinler
Gram Negatif Koklar
N. GonorrheaAmoksisilin ve probenesid,

Seftriakson

Sefalosporinler, TMP-SMX
N. MenengitidisPenisilin GAmpisilin, 3. kuşak sefalosporinler, kloramfenikol
B. Catarrhalis2.-3. kuşak sefalosporinlerBeta laktamazlı ampisilin veya amoksisilin, kloramfenikol
Gram Negatif Enterik Basiller
E. ColiAminoglikozidlerAmpisilin-sulbaktam, sefalosporinler, imipenem, meropenem, aztreonam, TMP-SMX
KlebsiellaAminoglikozidler, sefalosporinlerAztreonam, imipenem, meropenem
SalmonellaAmpisilin, kloramfenikolTMP-SMX, 3. kuşak sefalosporinler, kinolonlar
Serratia3. kuşak sefalosporinlerAminoglikozid, imipenem, meropenem
ProteusAminoglikozidler2.-3. kuşak sefalosporinler, ampisilin, imipenem, meropenem, kloramfenikol
Nonenterik Gram NegatifBasiller
PsödomonasÜreidopenisilinler, 2-3. kuşak sefalosporinler, imipenem, meropenem, aminoglikozidlerAztreonam
H. İnfluenza2-3. kuşak sefalosporinlerAmp-sulb, amok-klav, kloramfenikol
AsinetobakterAminoglikozidlerİmipenem, üreidopenisilinler, TMP-SMX

Tablo.3 Patojenler ve bunlara yönelik antibiyotik seçimi

 

KAYNAKLAR

 

  1. Azizkhan RG: Appropriate Use of Antibiotics in Infants and Children with Infections. Fonkalsrud EW, Krummel TM (Editörler): Infections and Immunologic Disorders in Pediatric Surgery. Philadelphia, W. B. Saunders Company, sayfa 153-167, 1993
  2. Steele RW: The Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease, 1996
  3. Jawetz E: Antimicrobial Chemoterapy. Lay WW (Editör): Current Surgical Diagnosis and Treatment, Appleton and Lange, Sayfa 135-138, 1991
  4. Todd J: Antimicrobial therapy of Pediatric İnfections. Hathway WE, Grnethuis JR, Hay WW, Paisley JW (Editörler): Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Appleton and Lange, Sayfa 1089-1095, 1991
  5. Çetinkaya Y: Antibiyotik Kullanımının Temel İlkeleri. İnfeksiyon Hastalıkları Serisi, Cilt 3, sayı 1, 2000
  6. Sayek İ: Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımı.Antimikrobiyal Tedavi Bülteni, Cilt 2, sayı 2, 1998
  7. Yüce K: Antimikrobiyal ilaçların kullanımında genel prensipler. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (Editörler): İnfeksiyon Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri, Sayfa 125-130, 1996
  8. Iocono JA, Krummel TM: Surgical İnfectious Disease. Ashcraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Snyder (Editörler): Pediatric Surgery. Philadelphia, WB Saunders Company, 3. baskı, Sayfa 115-125, 2000

Hazırlayan Dr.Mustafa Çelik