Lokal ve enfeksiyon belirtisi ve bulgusu vermeden, orta kulakta ve sağlam zar arkasında sıvı toplanmasıyla karakterize olan (OM) türüne, seröz (SOM) denir. Bu hastalık çeşitli sinonimlerle anılır. Efüzyonlu OM (), sekretuar OM, kataral OM, serotimpanum, mukoid OM, non süpüratif OM isimleri de aynı klinik tabloya verilen adlardır. En çok seröz ve effüzyonlu OM isimleri ile anılır Orta kulakta effüzyon birikmesi çeşitli durumlarda olabilmektedir. Aslında tüm bunlar östaki disfonksiyonu yapan durumlardır. Sık sık geçirilen Üst solunum yolu enfeksiyonları, adenoid hipertrofileri, yarık damak, yetersiz Akut OM tedavisi, barotravmalar, östaki borusunun orifisini tıkayan nazofarenks tümörleri, radioterapi, allerji, immün yetmezlik gibi faktörler SOM gelişmesinde etken olarak edilirler. EOM ataklarının varlığında 12 , anaokulu yada kreşe gidenlerde 2,5 ve kış aylarında 1.75 arttığı saptanmıştır.

EFFÜZYONLU OTITIS MEDIA’ PATOGENEZİ

Hastalığın tedavisinin tam olarak yapılabilmesi için SOM’un patogenezini çok iyi anlamak gerekir.SOM’un gelişiminde bir çok faktör katkıda bulunmaktadır ; bunlar, infeksiyon, östaki tüpünün disfonksiyonu, allerji, kraniyofasiyal büyüme gelişme bozukluğu, adenoid dokusu ve barotravmadır.

İNFEKSİYON

Orta kulağın ve üst solunum yollarının infeksiyon ve inflamasyonu ile SOM arasında doğrudan bir ilişki olduğu gerçektir.SOM’ da yapılan kültürlerde orta effüzyonlarında bakteri ve viruslar izole edilmektedir.EOM’da %30 S.pnömonia %20 H.,%10 M.catarhalis, %3S.pyogenes, %1S. izole edilmiştir.Üreme olmayan kulaklarda yapılan smearlerde bakteriyel antijenler ve antibakteriyel antikorlar saptanmıştır.

ÖSTAKİ TÜPÜ DİSFONKSİYONU

Östaki tüpünde bulunan titrek tüylü hücreler drenaj görevi için önemlidir. Östaki borusunun timpanik ağzından nazofarenks’e kadar sayıları giderek artar. Titrek tüyler mukus tabakası üstünde kalan debrisleri, ölü hücreleri, bakterileri ve patolojik sekresyonları nazofarenks’e iletirler. Bu fonksiyon bozukluğunda orta kulaktaki effüzyon nazofarenks’e atılamamaktadır. Mukosilyer sistemin hareket bozukluğu ile karakterize olan immotil silya sendromunda EOM görülür. Yenidoğan döneminde horizontal düzlem ile östaki borusu arasındaki açı yaklaşık 10 derece iken ileri yaşlarda bu açı artar ve erişkinlerde 30-40 derece olur. Nazofarengeal tümörler östaki tüpü orifisinde obstüriksiyon yapabilir ve bazı hastalarda orta kulakta effüzyona neden olabilir.

Östaki tüpündeki tıkanıklık cavum timpanideki havanın sıkışmasına neden olur. Bu havanın içindeki oksijen absorbe olunca intratimpanik basınç azalır. Negatif basınç kavite içine sıvı toplanmasına ve mukoperiosteum da ödem’e neden olur. Patoloji devam ederse epitel proliferasyonu ve goblet hücrelerinde artış görülür. Biriken sıvının kıvamı giderek artarak seröz halden mukoit hale geçer.Tümöre verilen radyoterapi seansları tüpteki tubal silyayı bozarak orta kulakta effüzyona neden olabilmektedir.

ALLERJİ ve İNFLAMATUVAR MEDİATÖRLER

Allerjiye bağlı nazotubal mukozadaki konjesyon östaki tübünde obstrüksiyona neden olarak orta kulakta effüzyonu tetikleyebilmektedir.Enflamasyon mediatörleri olan histamin,bradikinin,PG-E2,

PG-F2a,LT-B4,LT-C4,PAF,lizozomal enzim ve lizozim orta kulakta effüzyona yol açan enflamasyonu düzenlerler.

ADENOİD DOKUSU

Yakın zamanlardaki litaratürlerde adenoid dokusunun kronik bir ÜSYE kaynağı olarak SOM patogenezini etkilediği belirtilmiştir.Adenoid hipertrofisinin varlığında nazofarenkste patojen bakteri kolonizasyonu kolaylaşmaktadır.Bu bakterilerde kolaylıkla orta kulağa geçmekte ve SOM’a zemin hazırlamaktadırlar .

KRANİYOFASİAL BÜYÜME GELİŞME BOZUKLUĞU

Endoskopik olarak yarık damaklı çocuklarda östaki tüpünün nazofarenks ağzının her zaman açık olmadığı ve yanlış uzanan LVP kası ile yutkunma sırasında açıldığı düşünülürse yarık damaklı çocuklarda östaki tüpünün çalışmasının yeterli olmadığı sonucuna varılabilir. Adenoid yüzüne benzer yüz yapısı olan SOM’lu çocuklarda östaki borusunun kemik kısmı kısa ve TVP kasının vertikal boyutu kısa olarak bulunmuştur. SOM’u olan yarık damaklı çocuklarda östaki tüpü kısadır ve daha horizontal bir pozisyonda yerleşmiştir.

BAROTRAVMA

Tırmanış esnasında hava östaki tüpünü genişleterek orta kulağa girer,hızlı inişte hava östaki tüpünü komprese eder.Bu olay orta kulak ile çevre dokular arasındaki basınç farkının büyük olmasına ve orta kulakta negatif basınç oluşumuna neden olarak SOM prevalansını artırmaktadır. Negatif basınç mukozada ödeme timpan zarda retraxionlara ve şiddetli olursa kanamalara neden olur. Bu durum en çok suya dalışlarda ve uçakların inişi sırasında görülür.

EFFÜZYONLU OTİTİS MEDİA’DA KLİNİK BULGU VE BELİRTİLER

Hastalık çocuklarda sıktır. Çeşitli araştırmalarda, okul öncesi yaştaki çocuklarda %4 ile %18 arasında oranlar bulunmuştur.

Hastalık sinsi ve progressif seyir gösterir. Bu nedenle hasta ve sahipleri olayın farkına varmakta gecikirler. Bazen de tesadüfen, başka bir şikayetle doktora (kulak burun boğaz uzmanı) götürüldüğünde, tanı konulmaktadır.

Orta kulakta biriken sıvı başlangıçta seröz, daha sonra mukoid ve daha geç dönemde ise bir zamk kıvamında olabilmektedir. Bu hastalığa(glue ear)zamklı kulak ismi de verilmektedir.

SOM da semptom olarak iştme kaybı ön plandadır. İştme kaybı iletim tipinde olup bazı vakalarda sensorinöral komponent de ilave olabilir. SOM’da orta kulaktan iç kulağa olan kan akımında azalma ve salgılanan histamin benzeri maddeler ile nörotoksinler SNİK’a neden olurlar.İşitme kaybını, hastaların kendisi ifade edebildiği gibi, anne, baba ve öğretmeni tarafından da şüphelenilerek gündeme getirilebilmektedir. Evde televizyon ve radyonun sesini fazla açan veya evde ve okulda söylenenlere ilgisiz kalan bir çocukta, işitme kaybından şüphelenilmelidir.

SOM’lı çocuklar bazen başka bir sebepten kulak burun boğaz uzmanına gitmekte, ekseriya burun tıkanıklığı, burun akıntısı, ağzı açık uyuma ve horlama gibi septomlarla gelen hastaların çoğunda, muayene sırasında SOM tanısı konabilmektedir. Büyük çoğunlukla hastalık iki kulakta da vardır. Hastanın yaşı küçüldükçe bilateral olma ihtimali artmaktadır.

Hastaların muayenesinde yeni vakalarda, kulak zarı şeffaf ve hafif retrakte olarak görülür, arkasında sıvı ve bazan hava kabarcıklarını da görmek mümkündür.Daha ilerlemiş vakalarda ise zar, mat ve çevresi hiperemik, radiyer tarzda dilate damarlar bulunan bir görünümdedir. Zardaki hareket yok olmuştur. Zarın normal konkavitesi bozulduğu için, ışık üçgeni de kaybolmuştur.

Muayene sırasında yapılan diyapozon testlerinde(koopere hastalarda) iletim tipi işitme kaybını saptamak mümkündür. Ayrıca bu hastalarda odyolojik testler de yapılarak işitme kaybı seviyesini ve timpanometre ile yapılan timpanometri testi ile çizilen timpanogramlarla orta kulakta ki sıvı varlığını da ortaya koyabiliriz. Bu tip hastalarda genellikle 25-40 dB arasında iletim tipi işitme kaybı meydana gelmektedir.

EFFÜZYONLU OTİTİS MEDİA’DA TANI

ÖYKÜ:EOM’u olan çocuklar iyi işitmezler.Ruh halleri sessiz ve içine kapanık olmaktan gürültücü ve saldırgan olmaya kadar değişiklik gösterebilir.Ortamda başka sesler olduğu zaman iyi işitemeyebilirler.

Otoskopik Muayene: Orta kulak sıvı ile doludur, timpanik membran kalınlaşmıştır, normal şekilde titreşmez ve orta kulaktaki sıvıya bağlı olarak zarın rengi değişiklik gösterir.İnkus ve stapes geri planda seçilememektedir.Kulak zarı periferinde vaskularite artmıştır.

Odyogram :EOM’da 25-40 dB’lik işitme kaybına sık rastlanır.Bazen 60dB’lik kayıplarda olabilir, ancak bu tür durumlarda altta yatan nedenin, her 1000 çocuktan yaklaşık birinde rastlanılan SNİK olabileceği akla gelmelidir.

Timpanogram :

Empedansmetre, saniyede 226 çevrimlik sabit hızla dış kulak yolunda ses üretir ve kulak zarından geri dönen ses miktarını sürekli ölçer.Aynı zamanda da, kulak zarının üzerindeki basıncı ve kulak zarının sese karşı titreşme yeteneğini değiştiren bir pozitif ve negatif basınç aralığı yaratır.Her iki tarafındaki basınç eşit olduğunda kulak zarının titreşimi maksimumdur. EOM’da orta kulakta biriken sıvı ses dalgalarının iletimini engelleyerek işitime kaybı oluşturur.

EFFÜZYONLU OTİTİS MEDİA’NIN KOMPLİKASYONLARI:

v İletim tipi işitme kaybı

v Davranış sorunları

v Geç konuşma

v Geç öğrenme, düşük zeka.

v Timpan zarda atelektazi

v Adhezif otit

v Retraksiyon poşları.

v Timpanoskleroz: Hem timpan zarda hemde cavum timpanide hyalinize kollejen birikmesidir. Özellikle stapeste olmak üzere kemikçiklerde ve zarda hareket kısıtlılığı mevcuttur.

v SNİK: EOM’da cavum timpanide bulunan sıvıdaki toksik ve infeksiyöz ajanların yuvarlak pencereden iç kulağa geçişine bağlı olarak gelişir.

Anne&Babalar Effüzyonlu Otitis Media’lı Çocuklar için ne yapabilirler?

Bebeklere meme verirken yada onları biberonla beslerken başlarını havaya kaldırmalı, sır üstü yatırmamalıdırlar.

Emzirme kulak enfeksiyonlarından korunmada yardımcıdır. Mümkün olduğu kadar uzun süre emzirilmelidir.

Sigara içmenin EOM ve solunum sorunlarına yol açtığı gösterilmiştir. Evde, arabada yada çocuğun yanında sigara içilmemelidir.

Çocuğun saman nezlesi varsa, alerjinin kaynağı bulunmalı, mümkünse ondan uzak durmalıdır.(ev tozu,kedi,köpek,kuş,bitkiler vb.) ve saman nezlesi tedavi edilmelidir.

Yatağın başını 200-300 mm. yükseltmek orta kulağın drenajının iyileştirilmesine yardımcı olabilir.

EFFÜZYONLU OTİTİS MEDIA’NIN TEDAVİSİ

EOM tanısı koymak zor değildir. Ancak tedavisinde netice almamız güç olmaktadır. Tedavide medikal ve cerrahi yöntemler kullanılmaktadır.EOM’nin tedavisi doğrudan etyolojik nedenlere ve risk faktörlerini azaltmaya yönelik olmalıdır.Tedavinin amacı enfeksiyonu gidermek, enflamasyonu azaltmak ve orta kulak havalanmasını sağlamaktır.

Medikal tedavide

ü Antibiyotikler

ü Antihistaminikler

ü Lokal ve genel dekonjestanlar

ü Mukolitikler

ü Topikal steroid tedavisi kullanılmaktadır.

İlaçların uygulanma süresi hakkında değişik görüşler vardır. Bu süreler 10-15 gün ile 3 ay arasında değişebilmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda antibiyotik ile birlikte intranasal beclomethason kullanımının EOM tedavisinde yararlı olduğu görülmüştür.

Cerrahi tedavide

  • Ø Parasentez (miringotomi) ve aspirasyon
  • Ø Miringotomi ve aspirasyon + ventilasyon tüpü yerleştirme,
  • Ø Bazı vakalarda mastoidektomi yöntemi de kullanılmaktadır.
  • Ø Ayrıca predispozan faktörler içinde sayılan adenoid hipertrofilerinin ve yarık damağında cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekmektedir.

Effüzyonlu Otitis Media medikal tedaviye rağmen 3 aydan daha uzun süre devam etmişse aylarca yada yıllarca düzelmeyebilir. Bu tür durumlarda orta kulaktaki sıvının cerrahi girişim aracılığıyla drenajı ve kulak zarına ventilasyon tüplerinin yerleştirilmesi çocuğun işitmesinin anında normale dönmesini sağlar. Çocukların %50’ye varan bir bölümünde ventilasyon tüpleri düştükten sonra EOM yineleyebilir ve bunlara ikinci bir tüpün takılması gerekebilir.

Cerrahi tedaviler genel anestezi altında yapılır. Ventilasyon tüpleri çok çeşitlidir. Kulak zarı üzerinde kalış süreleri göz önüne alınarak şekillendirilmişlerdir. En sık kullanılan tipi grommet-shaped denen makara şeklinde olanıdır. Altın veya silastikten yapılmış olanları vardır. Uygulandıktan sonra genellikle 6-12 ay içinde zardaki epitel hareketi ile DKY’a atılır. Bu sürede orta kulak mukozasındaki değişikliklerde normale döner.

Tedavi edilmemiş EOM olgularında patoloji ilerleyerek zamklı kulak veya adeziv otitis media gelişebilmekte ve hastalığın tedavisi oldukça zorlaşmaktadır. Bir kısım hastada ise özellikle attik bölgesinde oluşan retraksiyon poşunun ilerlemesi ile kolesteatomlu KOM gelişebilmektedir. Bu yüzden adeziv OM’li kulaklara KOM muamelesi yapılarak timpanomastoid cerrahilerden birini uygulamak gerekebilir.

Kulağı Sudan Korumak

Bir çocuğun kulak zarında grommet ventilasyon tüpü varsa sabunlu ve kirli suların kulaktan uzak tutulması gerekir. En tehlikeli olanı banyo suyu yada saç yıkama suyudur. Sabun ve şampuan, suyun yüzey gerilimini tahrip ederek tüp içindeki delikten orta kulağa geçmesine neden olur. Sabun ve şampuan ayrıca kafa derisinden ve vücuttan çok sayıda bakteriyi DKY’a ve orta kulağa taşıyabilir.

Kulağa su kaçmasını önlemek için silikon jel yada kulak tıkaçları kullanılabilir.Çocuğun kulaklarındaki ventilasyon tüpleriyle gölde yada denizde yüzmesi eğer su temizse, genellikle güvenli kabul edilir. Suyun orta kulağa girmesine ve enfeksiyona yol açmasına neden olabildiğinden suya dalmasına izin verilmez.

Kaynaklar:

  1. Akyıldız N : Effüzyonlu otitis media : Akyıldız N (ed.). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi 1.1.Baskı, Bilimsel Tıp Yayınevi,Ankara,2001
  2. Gerald B.H. :Otitis media ve effüzyonlu otitis media : Ballenger J.J.(Çeviri Ed:Şenocak D.Kaleli.C)Otolaryngology. Nobel Tıp Kitabevi,Ankara,2000 ; 1003-1010
  1. Shumrick,D.A.Gluckman,J.L.Meyerhoff,W.L.,Paparella, Saunders Company,Philedelphia,1991
  1. Çakır N.: Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi.1.Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri .İstanbul 1996