Fasial Paralizi Fizyopatolojisi

ü Fasial sinir myelinli periferik sinirdir. periferik sinirin içerdiği motor nöronlar ponstaki fasial sinirin motor nükleusundadır.

ü Bu nöronların aksonları perifere doğru ilerlerken aralarındaki ENDONÖRİUM denen ince bağ dokusu ile bir araya getirilerek sinir demetleri yaparlar. bu sinir demetlerinin etrafı PERİNÖRİUM denen bağ dokusu ile sarılmıştır.

ü Perinörium sardığı sinir demetleri bir araya gelerek hepsinin etrafını EPİNÖRİUM denen kalın bir bağ dokusu sarar. Epinöriumun sardığı tüm sinir demetleri de periferik siniri oluşturur.

ü Aynı periferik sinir içinde hem afferent (duygusal) hem de efferen (motor) sinir demetleri bulunabilir.

ü Diğer miyelinli liflerde olduğu fasial sinire ait nöronların aksonları da schwann hücreleri tarafından sarılmıştır. Schwann hücresi akson üzerinde 1 mikron aralıklarla yerleşir ve miyelin kılıfı oluşur.

ü İki Schwann hücresi arasındaki boşluğa Ranvier Boğumu adı verilir. Miyelin kılıfı yalıtkan olduğu için aksondaki ileti bir Ranvier boğumundan diğerine atlayarak oluşur.

Seddon Sınıflaması

1- Nöropraksi

2- Aksonotemesis

3- Nörotemesis

&;

Sunderland Sınıflanması

1- Fizyolojik

2- Akson Hasarı

3- Akson ve Endonörium Hasarı

4- Akson, endonörium ve perinörium hasarı

5- Akson, endonörium, epinörium hasarı

 

Semptomlar ve Muayene

  • Göz yaşında azalma
  • Tat duyusunda değişiklikler
  • Hiperakuzi
  • Yüz kaslarının fonksiyon görememesi
  • Yüzün üst kısmının inervasyonu bil. olduğu için santral nedenli fasial paralizilerde baş kaldırma ve göz kapatma fonksiyonları devam eder. Periferik fasial sinir paralizilerinde ise kaş kaldırma, göz kapatma, ıslık çalma hareketleri bozulmuştur. sulkus silinmiştir.

 

Topografik Testler (Lezyonun Yeri)

  • göz testi
  • Tat testi
  • Tükürük testleri
  • Odyometri ve Stapedial refleks
  • Vestibüler testler
  • Radyografi ve MRI

Fasial paralizilerde, lezyonun yerinin tespiti hem etyolojinin aydınlatılması, hem de yapılacak tedavi açısından önemlidir. Fasial sinir fonksiyonlarının değerlendirilmesi yanı sıra odyometrik, vesbüler testler ve radyolojik yöntemlerde Topografik tanıya yardımcıdır.

Topografik testlerin doğruluğu ve güvenilirliği kanıtlanmamıştır, fakat bu testlerin nasıl uygulanacağı konusunda bir fikir birliği vardır.

 

Schirmer Gözyaşı Testi

  • N. Petrosus süperficials majör’ün fonksiyonunu ölçer.
  • Her iki alt göz kapağının altına kağıt şeritler yerleştirilir. Bu şeritlerin ağrı yapmaması ve refleks lakrimasyona neden olmaması için korneaya dokunmamasına dikkat edilir.
  • 5 dk. sonra her iki şeridin ıslaklığı ölçülür. diğer tarafa göre % 30 daha az lakrimasyon saptanması anlamlıdır.
  • Schirmer testinin modifiye şekli, hastaya amonyak gazı koklatarak veya nazal mukoza pamuk ile stimule edilerek yapılır.

Tat Testi

  • Tat almanın incelenmesi için kalitatif ve yarı kantitatif yöntemler vardır.
  • Kalitatif yöntem dört tat alma kategorisindeki hasta yanıtını kaydeder.
  • Yarı kantitatif yöntemde hastadan farklı konsantrasyondaki çözeltilerin tadı hakkındaki düşüncesi öğrenilir.
  • Bütün yöntemler etkilenmemiş tarafı anormal tarafa kıyaslanarak karşılaştırılabilir. Bununla birlikte tat alma bozukluğunun derecelerinin belirlenmesi zordur. Çünkü öznel tat eşiğinde geniş bir çeşitlilik vardır.

 

Tükürük Testler

  • Korda timpaninin ve submandibular bezin işlevlerini ölçmek için birçok test vardır.
  • Bütün tükürük akım testleri her iki Wharton kanalının tükürük akımının kateterizasyonu gerektirir. Tükürük akımı, % 6 sitrik asit veya asetik asit kullanılarak uyarılır. Bir tarafta % 25’ten daha fazla azalma anlamlı kabul edilir.
  • Kanal kanülasyonundaki ağrı ve teknik zorluklar tükürük akımının yaygın olarak ölçümünü engellemektedir.

Odyometri ve Stapedial Refleks

  • Pure-tone odyometri, speech discrimination, supraliminer testler ve ABR, 8. sinir ve beyin sapı fonksiyonlarını değerlendirerek lezyon yeri hakkında bilgi verilebilir.
  • Bütün Topografik testler içinde, stapedial refleks testi en nesnel ve en kolaylıkla yeniden yapılabilendir. Tutulan tarafta orta kulak fonksiyonları normalse bu test anlamlıdır. Karşı kulak uyarılarak stapes refleksi ölçülür. Karşı kulağın ipsilat refleksi alınırken, kontralateral refleks alınamazsa n.stapediusun proksimalinde paralizi olduğunu gösterir.

Vestibüler Testler

  • Fasial paralizili hastaların değerlendirilmesinde elektronistagmografi ve rotasyon testler zaman zaman faydalı olabilir. ENG ve rotasyonal testler, yüz felcine unilat işitme kaybı eşlik ettiği zaman yararlıdır. Rotasyonal testlerin kullanımı işitsel bulgular üzerine temellendirilmiştir ve bu testler yüz felci olan bir hastanın rutin değerlendirilmesinde bir role sahip değildirler.

Radyografi ve MRI

  • Bell paralizisi yada Herpes Zoster Oticusta CT ve MRI gereksiz olsa da, travma veya tümöre bağlı paralizlerde yada etyolojinin araştırılması gereken durumlarda radyolojik muayene yapılmalıdır.
  • Bell paralizinde yüz felci gadolinium ile güçlendirilmiş MRI taramaları üzerinde karakteristik bir görünüme sahiptir. Bir Gd-MRI’ı çekilmesi için en sık neden 3 ay süren komplike olmayan bir Bell paralizinde beklenen daha uzun süren bir zayıflıktır.
  • Gd-MRI taramalarında, Bell paralizindeki fasial sinir iltihaplı segmentteki gadolinium tutulumu nedeni ile parlak görünür. Bu görünüm genellikle genikulat ganglion bölgesinde belirgindir, fakat tüm infratemporal kısmın daha diffüz belirginleşmesi de görülebilir. Bu belirginleşme tipik olarak aylarca sürer ve paralizin tümüyle ortadan kalkmasından sonra bile tümüyle geçmeyebilir.
  • Sinirin çapı, Bell paralizi ve tümörler arasındaki ayırıcı tanıda anahtar önem taşır. Bell paralizisinde, sinir parlaktır fakat şişmemiştir veya başka bir şekil bozukluğu oluşmamıştır, fakat bir tümör olduğu zaman , sinir tipik olarak parlaktır ve odaksal olarak genişlemiştir.

Topografik testlerin Doğruluğu

  • Topografik testler sıklıkla basit ve kusursuz olarak görülürler. Bununla birlikte bu testlerin sonuçları büyük uyumsuzluk gösterir. Bu uyumsuzluklar kranial polinörit, temporal kemik kırıkları ve fasial sinir tümörlerinde oluşur.
  • Lezyonun yerinin tespitinde kullanılan Schirmer testi ve salivasyon testleri uzun süreli fasial paralizlerinde çok az anlamlıdır.

Bunun sebepleri şunlardır:

  1. Fasial sinir dallarının anatomisi çok değişkendir. Aksonlar endorganlara alternatif yollardan ulaşılabilir.
  2. Paraliziyi yapan lezyon sinirin değişik komponentlerini, değişik seviyede ve değişik derecelerde etkileyebilir.
  3. Sinirin farklı komponentleri (motor, sensöriali parasempatik) değişik zamanda düzelebilir.
  4. Fasial sinir fonksiyonlarını ölçen testler yeterince güvenilir değildir.

Elektrofizyolojik Testler (Prognostik)

  • Sinir Eksitabilite testi (NET)
  • Maksimal Stimülasyon testi (MST)
  • Elektronöronografi (EMG)
  • Antidromatik Potansiyeller ,

Manyetik Stimülasyon

Fasial paralizilerin değerlendirilmesinde kullanılan elektrofizyolojik testlerin ayırıcı tanıda rolü yoktur. Ancak prognoz belirleme ve tedavi seçiminde faydalıdırlar.

Belirtilen bütün elektriksel, EMG dışında perkutan olarak uygulanır. Çoğu elektriksel testler normal taraf, anormal taraf için kontrol olarak kullanılması ile karşılaştırılmalı yapılır. Nöral dejenerasyon sıklıkla ne akut ne de tam olmadığından tek bir muayene yeterli değildir; günler ve haftalar sonra yeniden muayene yapılmalıdır.

 

Sinir Eksitabilite Testi (NET)

  • Fasial sinir dejenerasyonunu göstermede kullanılan en basit testtir.
  • Stimule edici elektrot stilomastoid foremen üzerindeki cilde, diğer elektrot ön kola konur. Önce normal taraftan başlamak üzere 0,3 ms süre ile elektriksel stimulus verilir. Stimulus şiddeti yüzde fark edilir kasılma olan değere kadar arttırılır. Aynı işlem paralizi taraf içinde yapılır.
  • Her iki tarafta kasılma oluşturan eşik değer karşılaştırılır. Her iki taraf arasında 3,5 mA’dan fazla fark olması kötü prognozun habercisidir.
  • Sinirin tam kesisinde bile distal kısım 3 – 4 gün boyunca iletiye deva edeceği için NET, bu süre içinde faydalı değildir.
  • NET’in dezavantajları sübjektif bir test olması ve bil. paralizlerde kullanılmamasıdır. Ayrıca, 2 – 3 haftadan sonra tam dejenerasyon yerleştiğinde faydalı değildir.

Maksimal Sinir Uyarılabilirlik Testi (MST)

  • Bu test, NET’in modifikasyonuyla geliştirilmiştir. Elektrotların yerleştirilmesi aynıdır. Ancak burada kasılma yapan eşik değer yerine maksimal kasılmaya neden olan akım ölçülür. Her iki taraf karşılaştırılarak denere aksonların oranı hesaplarnı. Değerler %0, % 25, % 75 veya % 100 olarak belirlenir. NET’e göre prognoz ve tedavi için daha iyi bir testtir. Ancak yine de sübjektif bir testtir.
  • Bazı otörler sonuçları eşit, hafif azalmış, çok azalmış veya kaybolmuş olarak sınıflar ve çok alamış ve kaybolmuş kontraksiyonları ilerlemiş dejenerasyon bulgusu olarak gösterirler. MST’de NET gibi ilk 3 – 4 gün ve 2- 3 haftadan sonra pek faydalı değildir.

Elektronöronografi (ENOG)

  • Bu testte uyarlmış elektromiyografi de denir. Bu test, kas uyarılabilirliğinin ve kas liflerinin durumunun incelenmesine olanak vermekle kalmayıp ayrıca sinir liflerinin ileti özelikleri ile ilgli yararlı bilgi sağlanmasına da olanak verir.
  • MST ile aynı prensibe dayanır ancak kontraksiyonlar gözle değil genellikle nasolabial sulkusa yerleştirilen bipolar elektrotla kaydedilir.
  • Sinir, supramaksimal bir uyarı ile uyarılır. Sinirin işlevsel durumu her iki tarafındaki bileşik kas aksiyonu potansiyallerinin amplitüdünün karşılaştırılması ile değerlendirlir. Sinir uyarısı ve kas potansiyeli arasındaki aralık-fasial sinir latensi tam olarak ölçülebilir ve sinir işlevi için iyi bir belirteçtir.
  • Kaydedilen cevaplarda karşı taraftaki amplitüdün % 10’unun bulunması, % 90 dejenerasyonu gösterir.
  • ENoG’de ilk 3 – 4 günde ve 2 – 3 haftadan sonra faydalı değildir. ENoG en çok Bell paralizi ve travmatik fasial paralizilerde cerrahi müdahaleye karar vermek için kullanılır.

Fisch ve ark. yaptıkları çalışma sonucunda, travmatik vakalarda paralizinin başlangıcından sonra 6 gün içerisinde % 90 veya daha fazla dejenerasyon saptanmasını, cerrahi endikasyonu olarak bildirmişlerdir.

 

Elektromiyografi(EMG)

  • EMG kas kasılması sırasında oluşan aksiyon potansiyellerinin elektrotlar aracılığıyla kaydedilmesi ile yapılan bir testtir. Elektrot iğne şeklinde olup kaydedilecek kasa batırılır. Denerve kas lifleri 2 – 3 hafta içinde fibrilasyon potansiyelleri oluştururlar. EMG’de bu fibrilasyon potansiyellerinin görülmesi denervasyonu gösterir.
  • Hastada 4 – 6 hafta içinde patolojik reinervasyon potansiyalleri oluşur. Bu klinik olarak düzelmeden önce tespit edilir.
  • NET, MST ve ENoG dejenerasyon tamamlandıktan sonra kullanılmamasına rağmen EMG bu evrede faydalıdır.
  • Travmatik paralizilerde motor unit (Ön boynuz hücresi, periferik sinir ve kas lifi motor ünite oluşturur) potansiyallerinin saptanması kesiyi ekarte ettirir. EMG’de ilk 3 – 4 gün içinde motor ünit potansiyellerinin kaybı kötü prognoz belirtisidir. Bunun tersi olarak 7. günden sonra hala motor ünit potansiyellerinin bulunması tam dejenerasyon olmayacağını destekler.

Antidromatik Potansiyaller

  • Son yıllarda araştırma konusu olan bir yöntemdir. Sinirin uyarıldığı noktadan hem kas lifine doğru (ortodromatik), hemde sinir hücresine doğru (antidromatik) ileti olması prensibine dayanır.
  • Fasial sinir dejenerasyonunun bu teknikle 48 – 72 saatten önce saptanabileceği düşünülmektedir.

 

Manyetik Stimülasyon

  • Fasial sinirde, lezyonun proksimalini manyetik bir alan oluşturarak stimule etmek amacı güdülür. Henüz araştırma safhasında olan bir testtir. Lezyonun proksimalinin uyarılması sonucu kasa yerleştirilen yüzey elektrotlarıyla kayıt yapmaya çalışır. Yine 48 – 72 saatte önce denervasyonun saptanabileceği düşünülür.

F. paralizilerinin Etyolojilerine Göre Sınıflandırılması

  • İdiopatik F. Paralizi (Bell Paralizisi)
  • Herpes Zoster Oticus (Ramsey-Hunt Send.)
  • Travmatik F. Paralizi
  • Otitis Media’ya bağlı fasial paralizi
  • Baş-boyun Tümörlerine bağlı F. Paralizi
  • Melkerson-Rosenthal Send.
  • D.M, Metabolik veya toksik nöropatiler, Guillen – barre Send., İnfektiyoz mononükleoz, Doğum travmaları

F. paralizilerinin Etyolojilerine Göre Sınıflandırılması

  • Bilateral Fasial Paraliziler,
  • Rekurren Fasial Paraliziler,
  • Familial Fasial Paralizi
  • Progresif Fasial Paralizi,
  • Çocuklarda Fasial Paralizi.

Bell Paralizisi

  • En sık görülen Fasial Paralizi şeklidir,
  • Etyolojide en çok viral etkenler suçlanmaktadır (Herpes Virus).
  • Bell paralizisindeki en belirgin patoloji ödem nedeniyle sinirin fallop kanalı içinde sıkışmasıdır.
  • Fasial Paralizi ani başlangıçlıdır. Tam paralizi yada parezi şeklide olabilir. Sinir hasarı fallop kanal içinde geliştiği için yüzün tutulan tarafındaki tüm mimik kaslar etkilenir. Fasial sinir fonksiyon bozukluğu dışında başka semptom bulunmaz.
  • Prognozu çok iyidir. Hastaların % 80 – 90’ında tam düzelme görülür. Paralizinin komplet yada inkomplet oluşu prognozu belirlemede en iyi kriterdir. İnkomplet paralizinin sekelsiz iyileşme oranı % 95 – 100 civarındadır.
  • İnkomplet paralizili hastalar medikal tedavi verilerek yada verilmeden 3 hf takip edilir. Bu süre içinde belirgin iyileşme oranı çok yüksektir. Düzelmeyen vakalarda, eğer progresyon yoksa daha fazla tedavi gerektirmeden yeterli düzelmenin olacağına işarettir.
  • 6 ay içerisinde inkomplet paralizi düzelme belirtileri göstermiyorsa, tümör başta olmak üzere başka etyolojilerden şüphelenilmelidir.
  • Komplet paralizi hastalarda ilk 3 hf içerisinde başlayan düzelme iyi prognozun belirtisidir. Bu süre içerisinde MST veya ENoG, 3 veya +. Günden itibaren başlayarak gün aşırı yapılmalıdır. Düzenli ENoG yapılırken fasial paralizi sabit kalıyor ancak ENoG’da karşı tarafa göre % 10’dan daha fazla fonksiyon varsa bu yine yeterli düzelmenin görüleceğine işarettir.
  • ENoG’da % 10 veya daha az fonksiyon saptanırsa düzelme oranının çok düşük olacağı beklenir.
  • Fizik muayene ve elektrofizyolojik testler ile prognoz tahmin edildikten sonra hasta 3,6 ve 12. aylarda yeniden değerlendirilir.

 

Ramsey – Hunt Sendromu

  • Herpes Zoster virüsü neden olur.
  • Akut gelişen fasial paralizi ile beraber DKY ve concha’da vesiküler ve kulak çevresinde şiddetli ağrılar mevcuttur. Ancak daha ağır formlarda koklear tutuluma bağlı sensörinöral işitme kaybı şiddetli olabilir ve genellikle irreversibldir. Ramsey – Hunt sendromunda fasial paralizi, Bell paralizisine göre daha şiddetli ve prognozu daha zayıftır. Tamamen düzelme oranı % 50 – 60 civarındadır. Diğerlerinde fasial güçsüzlük, sinkinezi, kontraktür veya spazm gibi sekeller kalır.
  • Bell paralizilerinin aksine dejenerasyon 2 – 3 hf kadar zaman alır. Bu nedenle NET, MST ve ENoG 2 – 3 hf içerisinde normal olabilir.
  • Rekurrens nadirdir. Bilateral olgular bildirilmiştir. Bu beyin sapı tutumuyla ilgilidir.
  • Teşhisi klinik ve fizik muayene ile konur. MRI ile internal akustik kanalın lateralinde 7. ve bazen 8. sinir tutulum saptanabilir. Ancak tanı için gerekli değildir.

Travmatik Fasial Paralizi

  • Travma, Bell paralizisi ve Ramsey – Hunt send.’dan sonra en sık fasial paralizi nedenidir. Bu eksternal travma yada cerrahi travma şeklinde olabilir.
  • Eksternal travma sonucu oluşan fasial paraliziler genellikle temporal kemik fraktürleriyle beraberdir. Temporal kemik fraktürleri longitudinal, transvers ve mikst olabilir.
  • Tranvers fraktürlerin yaklaşık % 50’si, longitudinal fraktürlerin % 20’si fasial paralizlerle beraberdir. Ayrıca otoraji, zar perforasyonu, hemotimpanium, iletim tipi veya sensörinöral işitme kaybı da bulunabilir.
  • Travmadan hemen sonra oluşan ve komplet paraliziler, sinirin tamamen koptuğunu düşündürür ve prognoz zayıftır. Cerrahi müdahale gerektirir. Travmatik fasial paralizilerde en önemli konu hangi hastalara ne zaman cerrahi müdahale yapılacağıdır. Buna karar verirken fasial paralizinin başlama zamanı, komplet – inkomplet oluşu, odyometrik testler, elektrofizyolojik testler, topografik testler ve CT bulguları yardımcı olur.
  • Genellikle travmadan hemen sonra ortaya çıkan komplet paraliziler için cerrahi eksplorasyona gerek duyulur. Bu durum özellikle sensörinöral işitme kaybının da bulunduğu transvers kırıklarda daha kesindir.
  • Bunun dışında cerrahi müdahale endikasyonları arasında, 5. günde MST veya ENoG ile karşı tarafa göre % 90 veya daha fazla dejenerasyon saptanması ve CT’de fallop kanalından geçen deplase fraktür görülmesi en çok kabul edilenlerdir.
  • Geç olarak ortaya çıkan paralizilerde prognoz genellikle iyidir. Ancak bu hastaların takibi sırasında fasial paralizilerinin progresyon göstermesi yada ENoG ile % 90 veya daha fazla dejenerasyon saptanması durumunda cerrahi müdahale endikasyonu doğabilir.

Otitis Media’ya Bağlı F. Paralizi

  • Orta kulak enfeksiyonlarının komplikasyonları olarak gelişebilir.
  • Çocuklarda AOM, erişkinlerde KOM sonrası gelişir. Fasial paralizi toksisite, venöz konjesyon, ödem veya paralizilerin tedavisinde antibiyotik uygulanması, parasentez ve kortikosteroidler önerilir.
  • KOM sonrası gelişen fasial paralizilerin tedavisinde cerrahi tedavi yapılır.

Baş Boyun Tümörlerine Bağlı Fasial Paralizi

  • Fasial paralizilerin yaklaşık % 5’i tümörlere bağlıdır.
  • 3 hafta yada daha aşkın bir sürede yavaş yavaş ortaya çıkan bir fasial pralizi,
  • 4 – 6 ayda rejenerasyonun başlamaması,
  • Multipl kraniyal defisitlerin bulunması,
  • Aynı tarafta rekürren paralizi görülmesi.
  • Parotis yada boyunda kitle olması fasial paralizinin tümörlere bağlı olabileceğini akla getirmelidir.
  • Fasial sinir paralizisine en sık neden olan beyin tümörü Schwannoma’dır. Akustik Schwannoma nadiren fasial paraliziye yol açar. Fasial Schwannoma ise fasial paralizi dışında, işitme kaybı ve bazen de orta kulakta kitle yapar.
  • Fasial Schwannoma sıklıkla primer eksizyon ve sinir grefti ile tedavi edilir.
  • Schwannoma dışında meningiom, hemanjiom gibi benign tümörler de fasial paraliziye neden olur.
  • Fasial sinir paralizisine en sık yol açan malign tümör parotis bezinde görülen adenoid kistik karsinom ve mukoepidermoid karsinomdur. Bu tümörde fasial sinir eksize edilmelidir. Fasial sinirin fonksiyonunu koruduğu düşük grade’li tümörlerde fasial sinir korunabilir.

Melkerson – Rosenthal Sendrom

  • Rekurren fasial paralizi, rekurren oro-fasial ödem ve lingua plicata (fissürlü dil) triadı ile karakterize bir sendromdur. 3 semptom birden vakaların sadece ¼’ünde görülür. Orofasial ödemin tek semptomun bile tanı koydurucudur.
  • Fasial paralizi % 50 – 90 vakada görülür. Parsiyel veya komplet olabilir. Büyük çoğunlukla düzelir ancak rekurrens sıktır.

 

Bilateral Fasial Parazitler

  • Fasial paralizilerin bilateral olarak ortaya çıkması bazen hayatı tehdit eden bir sebebe bağlı olabileceği için hemen araştırılması gereken bir durumdur. Bilateral fasial paralizinin en sık sebebi Guillan Barre Sendromudur.
  • Bunun dışında lösemi, infeksiyöz mononükleoz, sarkoidoz, kafa tabanı fraktürleri, Lyme hastalığı ve Möbious sendromu bil. fasial paraliziye neden olabilir.
  • Sarkoidoza bağlı olarak ortaya çıkan üveit, parotiste kitle ve fasial paralizi triadına Heerfort Sendromu denir.

Rekurren Fasial Paraliziler

  • Bell paralizilerinde % 10 oranında rekürrens gösterilmiştir.
  • Rekürren paralizilerin bir kısmında etyolojide tümörün rol oynayabileceği unutulmamalı ve CT yada MRI ile araştırılması gerekmektedir.
  • Melkerson – Rosenthal Sendromu fasial paralizinin rekürren olması ile karakterizedir.

 

Familial Fasial Paralizi

  • Bell paralizisinde % 8 oranında pozitif aile öyküsü olduğu bildirilmiştir.
  • Genel olarak familial paraliziler daha erken yaşlarda çıktıkları ve pronozlarının daha iyi olduğu belirlenmiştir.

Progresif Fasial Paralizi

  • Eğer fasial paralizinin şiddeti progresyon gösteriyorsa bu Bell paralizisi olasılığını çok azaltır.
  • Progresif fasial paralizinin en sık sebebi benign ve malign tümörlerdir. Ayrıca karotis arter anevrizmaları gibi primer olarak temporal kemik ve serebellopontin köşede görülen nontümöral lezyonlar progresif fasial paraliziye neden olabilir.

 

Çocuklarda Fasial Paralizi

  • Çocuklarda en sık ortaya çıkan fasial paralizi Bell Paralizidir. Ancak oranı erişkinlere göre daha düşüktür.
  • AOM sonrası fasial parazilerde sık görülür.
  • Doğumdan sonra ortaya çıkan fasial paraliziler ya doğum travmasına yada konjenital bir hastalığa bağlıdır.

Fasial Paralizilerde Tedavi

  • Asiklovir ve prednizon kombinasyonu Ramsey – Hunt Send. Ve Bell paralizinin tercih edilen tedavisidir. Herpes Zosterde, tek başına prednizon ağrının azalmasına ve veziküllerin kaybolmasına neden olur.
  • Bell paralizisinde, prednizonla kombine olarak asiklovir kullanımı tek başına prednizon kullanımından istatiksel olarak anlamlı olan daha iyi bir sonuca neden olur.

Fasial Paralizilerde Cerrahi Tedavi

  • Bell paralizisi ve Ramsey – Hunt Send.’da cerrahi tekniklerin etkinliği ispatlanamamasına rağmen, travmatik, otitis media ve tümöral infiltrasyoı fasial paralizilerde cerrahi girişim gerekebilir.
  • Cerrahi tedaviye karar verilirken anamnez, FM, radyoloji ve elektrofizyolojik testler yardımcı olur.
  • Fasial sinir cerrahisi sırasında moniterizasyon en sık iğne elektrotun kullanıldığı EMG ile yapılır. Sinirin intraoperatif moniterizasyonu sinirin erken bulunmasını ve diseksiyondan sonra nöral iletimi değerlendirmeyi sağlar.

 

Fasial Dekompresyon

  • Fasial sinir eksplorasyonu için değişik yaklaşımlar tarif edilmiştir.
  • Retrolabirentin ve retrosigmoid yaklaşım : Fasial sinirin beyin sapından internal akustik kanala kadar olan kısmının ortaya konmasını sağlar. İşitme fonksiyonları korunur.
  • Orta fossa Yaklaşımı: Sinirin internal akustik kanaldan timpanik segmente kadar olan kısmı dekomprese edilir. İşitme fonksiyonları yine korunur. Retrolabirentin yaklaşım ile kombine edilebilir. Bell paralizisi, Ramsey – Hunt Send. ve longitudinal temporal kemik fraktürlerinde en sık kullanılan yaklaşımdır.
  • Transmastoid Yaklaşım: Genikulat gangliondan stilomastoid foromene kadar sinirin eksplorasyonunu sağlar. En sık AOM ve KOM’a bağlı fasial paralizilerde kullanılır.
  • Translabirentin Yaklaşımı: Koklear ve vestibüler fonksiyonların zaten kaybolduğu durumlarda uygulanabilir. En büyük avantajı sinirin tamamını eksplore edilebilmesidir. Transvers temporal kemik fraktürlerinde, yaygın fasial nöromada ve internal akustik kanala ilerleyen büyük kongenital kolesteatomda en sık kullanılan yaklaşımdır.

Fasial Reaminasyon

  • Sinirde kesi ve kopma varsa bu durumda sinir onarımı gerekir.
  • Uç-uca anastomoz: burada en büyük problem sinirde gerginliktir. Bu gerginliği azaltmak için rerouting yapılabilir.
  • Sinir Grefti : Uç-uca gelemeyecek kadar doku kaybı varsa sinir grefti konulabilir. En sık greater aurikuler sinir kullanılır. En önemli avantajı sinir boutlarına uygun olması ve otolojik sahada olmasıdır. Ayrıca sural sinir, lateral femoral kutanöz sinirde kullanılabilir.
  • Greftleme yapılamıyorsa fasial-hipoglassal anastomoz yapılabilir. Bu teknikte göz kapama ve ağız hareketleri tatminkardır. Ancak sinkinezi, yutma sırasında fasial hareketler , yutma konuşma bozukluğu olabilir.
  • Nöral tekniklerin başarısız olduğu uzun süren denervasyon sonucu kas dokusu veya nöromuskuler bileşkede dejenerasyonun geliştiği durumlarda veya kongenital paralizilerde kas transpozisyon teknikleri kullanılır. Bu amaçla V. Sinirde inerve olan temporal veya masseter kas kullanılabilir.
  • Fasial reaminasyon için ayrıca, blefaroplasti kaş kaldırma gibi fasial plastik yöntemler kullanılabilir.

 

 

 

 

Göz bakımı

  • Gözü yabancı cisimlerden ve kurumadan korumak gerekir. Koyu camlı gözlükler gün boyunca takılmalıdır ve en ufak kuruma belirtisinde göze verilen suni göz yaşları ve yumuşak bir göz yağı uyurken uygulanmalıdır. Ancak erken keratit gelişmesi durumunda tarsorafi yada üst göz kapağına altın ağırlık yerleştirilmesi gibi cerrahi müdahale gerekebilir.

Fizyoterapi

  • Bazı klinisyenler paralitik kasların elektriksel stimülasyonunu önermektedirler. Fizyoterapi hastanın moralini sürdürmek için değerli bir olgu olarak önerilmektedir. Fakat hastaneye yapılan günlük ziyaretlerin hastaya ve topluma maliyeti dezavantajıdır. Ayrıca yapılan deneysel çalışmalar denerve bir kasın elektrikle uyarılmasının nörofibrillerin motor son plaklarına doğru büyümesini geciktirdiğini göstermiştir.

Fasial Paralizilerinden Sonra Ortaya Çıkan Sekeler

  • Sinkinezi: Fasial paralizi sonrası volanter veya refleks olarak normalde senkron kasılmayan kasların anormal senkronizasyonudur. En ileri formda kaslar kitle halinde kasılır.
  • Timsah Gözyaşları: Rejenerasyon sırasında tükürük belerine gitmesi gereken parasempatik liflerin lakrimal glanda gitmesi sonucu oluşur. Hasta yemek yerken lakrimasyon oluşur.

Hemifasial Spazm: yüzün bir tarafındaki kasların istemsiz olarak kasılmasıdır. Genellikle ağız veya göz çevresinde başlar. Ancak tüm yüze ve platizmaya yayılabilir.

Blefarespazm : orbikularis oküli ve yüzün üst kısım kaslarının istemsiz kasılmasıdır.

KAYNAKLAR

  1. Çakır N.: Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi.1.Baskı, Nobel tıp Kitabevleri .İstanbul 1996
  2. Akyıldız N.: Fasiyal sinir ve hastalıkları.: Akyıldız N(ed). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi II.1.Baskı, Bilimsel Tıp. Ankara. 2001:215-335