TARİHÇE

Fasiyal sinire cerrahi uygulama düşüncesi 1821’de Sir Charles Bell’in yüz kaslarının motor sinirinin fasiyal sinir olduğunu belirtmesinden sonra ortaya atılmıştır.

Sinir Tamiri: İlk kez 1879’da Drobnick fasiyal sinir ile aksesuar sinir anastomozunu gerçekleştirmiştir. Manase 1900’de 9, 11 ve 12 ile anastomozlar yapmıştır. Stacke 1903’de fallop kanalında rezeke edilen fasiyal uçları yanyana getirmiştir. Ballance 11 ve 12. sinir ile anastomozlar yayınlamıştır. Martin 1927’de fasiyal siniri fallop kanalında uçuca sütür ile tamir etmiştir. Bunnell 1930’da fasiyal siniri sütüre etmiş ve ilk kez fasiyal sinir grefti kullanmıştır. Fasiyal sinir tamiri için yapılan çalışmalar 2. Dünya Savaşı sırasında fazlalaşmıştır.

Myonörotizasyon: İlk çalışmalar 1911’de Lexer ve Eden tarafından yapılmıştır. Erlacher bu fenomeni 1915’de yayınlamıştır. Ovens 1947’de bu amaçla massater kasının kullanımını savunmuştur.

Cross-face Graft: 1970’de Scaramella CFG Cross Face Graft tekniğini tanımlamıştır.

Modern Konseptlerin Değerlendirilmesi

Fasiyal paralizi rehabilitasyon sürecinde zaman içerisinde bir çok önemli gelişmeler olmuştur. Bu gelişmeler pratik cerrahi teknikleri ortaya çıkarmıştır. Teorik olarak uygun olabilmek bu karmaşık yöntemler pratikte pek tercih edilmemiştir. Özellikle gözün kapanmasını sağlayan daha basit ve daha etkili yöntemler (temporal kas transpozisyonu gibi) serbest kas transplantasyonunun yerine geçmiştir. Altın plak yerleştirilmesi, alt göz kapağı germe mekanikleri teknik olarak uygun olduğu kadar fonksiyonel ve estetik olarak da son derece yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.

Cross-face greft, uygulamadaki zorluğu, elde edilecek sonuç hakkındaki öngörünün yetersiz olması, morbiditesinin fazla olması nedeniyle çok fazla düşünülen bir yöntem değildir. Bu nedenlerle diğer rehabilitasyon yöntemlerine üstünlük sağlayamadığı bilinmektedir.

Hasta Seçİm Faktörlerİ

Tüm Fasiyal Paralizi’li hastalar ayrı ayrı olarak ele alınmalıdır. Çünkü her hasta ruhsal ve fiziksel hasarları farklı düzeydedir. Bundan dolayı her hasta tek başına değerlendirilmelidir. Hangi hastaya hangi yaklaşımın uygulanacağını belirten kesinleşmiş bir kriter bulunmamaktadır. Dolayısıyla her hasta fizyolojik, sosyal, psikolojik, fiziksel açıdan ele alınmalıdır.

Hastanın değerlendirilmesinde hasardan sonra geçen süre önemlidir. Sinirin rejenerasyon durumu da oldukça önemlidir. Sinirde kalmış olan minimal rest potansiyeller uzun yıllar sonra bile kas gücünün geriye dönmesinde etkili olabilir.

Bu durum direkt reinnervasyon girişimlerine olanak tanır. Aynı zamanda sinir proksimalinin durumu da önemlidir. Fakat bu durum hakkında bilgi elde edilmesi güçtür. Hasarın başlangıcındaki sinirin durumu belki sinirin proksimali hakkında en iyi bilgiyi veren göstergedir.

Distal fasiyal sinirin durumu da oldukça önemlidir. Hasardan 3 gün sonra yapılan elektriki testler sinir dejenerasyonu hakkında bilgi verir.

Genelde, hasardan sonra 18 ayda kaslarda tam atrofi ortaya çıkar.

Preoperatif Değerlendirme

Pre-op minimal değerlendirmede, Fasiyal Paralizi nedeni ve süresi sorgulanmalıdır. Daha önce cerrahi uygulanmış ise ameliyat raporları incelenmelidir. Radyoterapi olması, hastanın genel durumu, yaşı, eşlik eden hastalık olup olmadığı pre-op değerlendirmede not edilmelidir.

Fizik muayenede fasiyal sinir değişiklikleri açıkça not edilmelidir. Santral lezyonlar periferik lezyonlardan ayırt edilmelidir. Paralizinin komplet ya inkomplet olduğu ve grading’i standart yöntemlere göre kaydedilmelidir. Daha önceki ameliyatlara ait skorlar not edilmelidir. Tüm kraniyal sinir muayeneleri yapılmalıdır. 1 yıl ve daha uzun süredir paraliziye maruz kalmış hastalarda yüz kasları hakkında bilgiyi Elektromyografik yöntem verecektir. Görüntüleme yöntemleri lezyon tarafının tayin edilmediği yada neoplastik durumlarda önem kazanır.

CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

Cerrahi Teknik Seçimindeki Faktörler

En uygun cerrahi yöntemi seçmek için şu soruların cevapları aranmalıdır;

1) Paralizinin nedeni nedir?

2) Paralizi komplet midir?

3) Paralizinin süresi nedir?

4) Hasta kaç yaşındadır?

5) Hastanın genel durumu nasıldır?

6) Hastanın ruhsal durumu ve rehabilitasyondan beklentileri nelerdir?

7) Hastanın kendinde hissettiği sorun nedir?

8) Fonksiyonel defektler nelerdir?

9) Hastanın muhtemel yaşam süresi nedir?

10) V, X, XII gibi diğer kraniyal sinir tutulumu varmıdır?

11) Daha önce reanimasyon amaçlı herhangi bir cerrahi yöntem uygulanmış mı? Ne zaman ve sonuçlar?

12) Cerrahın karardaki rolü nedir?

Paralizinin Nedeni

Fasiyal paralizinin nedeninin bilinmesi en iyi yöntemin seçimindeki kritik noktadır. Eğer hasar akut ve tam ise en iyi sonuç 30 gün içinde uygulanan tamir yöntemidir.

Aşağıdaki durumlar fasiyal paralizi nedenlerinin tedaviyi nasıl etkilediğini göstermektedir.

Akustik nörinom cerrahisi sırasında meydana gelen sinir kesisinin en iyi tedavisi ameliyat sırasında uç uca anastomoz veya proksimal segment identifiye edilemiyor ise 12-7 anastomozudur.

NF-2’nin cerrahi tedavisi sırasında oluşan fasiyal sinir kesisinin 12-7 anastomozu ile onarımı diğer kraniyal sinirlerin tutulmuş olma ihtimali nedeniyle uygun seçenek değildir. Çünkü kontra lateral 10 ve 12 . sinir tutulumu olduğunda hayatı tehdit eden yutma sorunları ortaya çıkabilir. Bu tür hastalara 12-7 jump, graft veya temporal kas transpozisyonu uygulanması çok daha iyi seçeneklerdir.

Hastaya cerrahi yöntem seçimi uygulanmadan önce posterior fossada, kafa tabanında, temporal kemikte yada parotiste herhangi bir lezyonun olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır.

Paralizinin Derecesi

Reanimasyon cerrahisi planlamadan önce fasiyal paralizinin tam olup olmadığını belirlemek önemlidir. Bazı hastalarda uzun süredir fasiyal paralizi bulunmasına rağmen yüzün bir kısmında tam, bir kısmında tam olmayan şekilde hasar bulunabilir. Ayrıca hastadaki spontan rejenerasyonlara dikkat edilmelidir. Eğer bazı yüz fonksiyonlarında hasar varsa ya da parsiyel iyileşme bulunuyorsa, hasarın en fazla olduğu bölgeye müdahale edilmelidir.

Paralizinin Süresi

Paralizinin başlangıcından sonra geçen süre dikkate alınmalıdır. Geri dönüş ihtimali olan hastalarda sinir grefti, fasiyal, cross-face graft veya 12-7 anastomozu gibi irreversibl girişimler yapılmamalıdır. Eğer akustik nörinom cerrahisi sırasında fasiyal sinir korunduysa ortaya çıkan fasiyal paraliziye müdahale için en az 12 ay beklemek, spontan rejenerasyona zaman tanınması açısından önemlidir. 12 ay bekleme süresi oldukça iyi bir süreçtir. Çünkü 12 aylık dönemden sonra spontan rejenerasyon bildirilmemiştir. Travma veya cerrahi sırasında fasiyal sinirin intakt olduğu kesin değilse bu bekleme süresi 4 aya kadar indirilebilir.

Akson çapında 8 katlık azalma, 3 ay içerisinde ortaya çıktığından dolayı “zaman” yaklaşımda bulunmak için en önemli faktördür. Çaptaki azalma; çekilme ve daha sonra gelişen endonöral kılıf kollejenindeki kalınlaşmadan dolayı gerçekleşir.

Genelde reinnervasyon ne kadar çabuk olursa o kadar sonuç verir. Sinir greftlemesi için en ideal zaman 30 gün 4 ay arasıdır. 6 ayı geçen vakalarda hangi greftleme tekniği uygulanırsa uygulansın sonuç yüz güldürücü değildir. 12-7 cross-over anastomozu ile 4 yıla kadar kabul edilebilir sonuçlar elde edilmesine rağmen en iyi sonuçlar hasarın ilk 2 yılında bildirilmiştir. 12-7 jump greft için ise ideal süre hasardan 30 gün – 1 yıl arasındadır. Hasardan sonra 2 yılı geçkin süre geçmişse kas transpozisyonu, altın plak uygulaması, spring implantasyonu, Bick operasyonu gibi yaklaşımlar tavsiye edilen tekniklerdir.

Hastanın Yaşı

Hasta yaşı, yöntem seçiminde önemli rol oynar. Küçük çocuklarda sinir tam kesilmiş bile olsa istirahatte fasiyal asimetri görülmeyebilir ve mükemmel doku turgoru, subkutan yağ ve doku elastisitesi gözün yeterli kapanmasını sağlayabilir. Bu faktörler çocuklarda kas transpozisyonunu güçleştirir.

Yaşlılarda ise; tersine, sarkmaların olması nedeniyle çocuklara oranla face-lift ile kombine reanimasyon yöntemleri daha kolay kılmaktadır. Küçük çocuklarda göz tamamen kapanmasa bile komplikasyonları daha nadirdir.

Hastanın Genel Sağlık Durumu

Diabetik, kronik hastalıklardan dolayı iyi beslenemeyen, kanserli, RT görmüş olan hastalarda iyileşme süresi uzayabilir. Ödem daha uzun sürebilir ve bunlar bazı sorunları da beraberinde getirebilir. Kemoterapolik ajanların sinir gerftinin servisindeki etkileri tartışmalıdır.

Psikolojik Durum

Fasiyal paralizi rehabilitasyon planlamasında cerrah, hasta ve hasta yakınları arasında iyi bir ilişki olmalıdır. Hastanın kendi durumunu anlaması, yapılacak işlemler ve sonrasındaki olası komplikasyonlar hakkında bilgi edinmesi sağlanmalıdır.

Hastanın Beklentisi

Hastanın tedaviden beklentisi sosyoekonomik ve kültürel yapısına göre değişkenlik gösterebilir.

Fonksiyonel Hasarlar

Kaş: Kaş düşüklüğü belirgin bir asimetri oluşturacağından dolayı kaş kaldırma ile düzeltilebilir.

Göz: Kornea ülseri ve görme kaybına neden olabileceği için göz kapağı kapanması önemlidir.

Burun: Bazı hastalarda nareslerin dilatatör bozukluğuna bağlı burun tıkanıklığı ortaya çıkabilir.

Ağız: Bazı hastalarda ağız fonksiyon bozuklukları gözün kapanmamasından daha ön planda rahatsız edici olabilir.

Alt dudak: Gülme sırasında bu sorun hastayı rahatsız edebilir. Eğer izole ise bu durum uygun yöntemlerle düzeltilebilir.

Olası Yaşam Süresi

Kötü prognozlu maligniteye sahip hastalarda seçilecek rehabilitasyon yöntemlerinin hemen yanıtının alınabilmesi, iyileşme için uzun bir bekleme süresinin bulunmaması gerekmektedir. Bu gibi hastalarda uygulanacak en ideal tedavi temporal kas transpozisyonu olabilir ve bu da hemen sonucunun alındığı bir rehabilitasyon yöntemidir.

Diğer Kraniyal Sinirler

5. sinir hasarı da olmuşsa çiğneme kasları tutulduğundan temporal veya massater kans transpozisyonu tekniğinin kullanılamasına neden olur. Vagal tutulumda ise 12-7 cross-over tekniğinin tercih edilmesi daha önce anlatılan nedenlerden dolayı uygun değildir.

Diğer Cerrahi Reanimasyon Yöntemleri

Uygulanan greftin 1 yıl sonra fonksiyon görmemesi halinde anastomoz bölgesi tekrar explore edilmelidir. Explorasyonda anastomoz edilmiş sinir uçlarında gerginliğe bağlı uçlarda uzaklaşma ya da uçlar arasına fibroz dokunun girmesi gibi tedavi edilebilir sorunlarla karşılaşılabilir.

Cerrahın Seçimdeki Rolü

Cerrah seçim sırasında bahsi geçen 11 faktörü gözönüne almalı ve bunları kendi bilgi ve deneyimleri ile değerlendirmelidir. Hastanın rehabilitasyonunda en yüksek başarı şansı mümkün olan en kısa zamanda yapılan ilk girişimdir. Bu, özellikle sinir greftlemesi ya da 12-7 cross-over anastomozu tercih edildiğinde önemlidir.
SİNİR TAMİRİ

Direk sinir tamiri paralizi rehabilitasyonunda en tekili yöntemlerdir ve sinirin devamlılığının sağlanmasında avantajlıdır. Bu tamir primer ablativ cerrahi sırasında yapılması en istenen durumdur. Gecikmiş onarım beraberinde bir çok sorun getirir.
Sonucu Etkileyen Faktörler

Zamanlama: Onarım hasarının ilk 30 günü içerisinde yapıldığında mükemmel sonuç elde edilebilir. Eğer 1 yıldan fazla zaman geçmişse en iyi sonuç 12-7 cross-over anastomoz ile elde edilebilir.

Sinirin durumu: Yaralanmanın nedeni de sonuçların tahmin edilmesinde gözönünde bulundurulmalıdır. Malign tümörler ile nöral invazyon varlığında fasiyal sinire ait klinik bulgu az olabilir. Hatta hiçbir klinik bulgu vermeyebilir. EMG tümörden etkilenmiş sinir hakkında oldukça iyi bilgi verir. Minimal parazisi olan bir hastada Birleşik Aksiyon Potansiyelleri amplitüdünde azalma ve ileti latansında uzama tespit edilebilir.

7. Sinirin Tümörle Sarılması

Özellikle schwannoma gibi fasiyal sinir tümörlerinde proksimal ve distal uçlarında frozen-section kontrolü ile yeterli sinir rezeksiyonu yapılmalıdır.

Cerrahi Prensipler

Sinir tamirinde 2 temel cerrahi ilke vardır;

1) Proksimal ve distal sinir uçların aralarında gerginlik olmadan birleştirilmesi.

2) Uçların endonöral yüzeyinin uçuca gelmesinin sağlanması.
En ideal onarım sütüre ihtiyaç olmadan sinir uçların ucuca pozisyonda gerginlik olmadan durması ile sağlanır. Eğer gerginlik nedeniyle uçlar birbirinden uzaklaşıyor ise araya greft yerleştirilmesi en iyi yöntemdir.

Bu şekilde aynı zamanda ekstra uzunluk kazanılıp gerginlik de azaltılmış olur.

Proksimal ve distal sinir uçlarının tam temasını sağlamak amacıyla uçlara gerekli düzeltmeler yapılmalıdır. Çift uç anastomozu yapılacaksa proksimal uca oblik kesi yapılarak yüzey genişletilebilir.

Sinir Grefti

Sinir grefti proksimal ile distal uç arasındaki açıklığı kapatacak ve iletiyi sağlayacak şekilde gergin olmadan yerleştirilir. Uzunluk ve akson hacmi sinir greftinin en önemli özellikleri olduğu için bu özellikler klinisyene uygun duruma uygun grefti seçmesine yardımcı olur. Bir çok sinir donör olarak kullanılabilir. Ama Great Auriculer sinir ve sural sinir uygunluklarından, akson yapısından, uzunluğundan dolayı fasiyal sinir tamirinde kullanımları idealdir ve bundan dolayı çok sık tercih edilen sinirlerdir.
Great Auriculer Sinir Grefti (GAS)

GAS superficial servikal pleksusun (C2-C3) çıkan dallarının en büyüğüdür. Erişkinde, sinir grefti için yaklaşık 7-10 cm’lik sinir disseke edilebilir. Fasiyal sinirin greftlenmesi için oldukça uygundur. Bu sinirin kesilmesiyle kulak lobulünde hissizlik ortaya çıkar.

Sural Sinir Grefti

Daha uzun olması (yaklaşık 40 cm) ve daha fazla nöral fasiküle sahip olması nedeniyle GAS’e göre daha avantajlıdır. Dezavantajı ayağın lateralinde uyuşukluk olmasıdır.

Mükemmel sonuç elde etmek için sinir tamiri ya da greftlemede şunlar önemlidir.

1) Tamir, hasardan sonraki ilk 30 gün içinde yapılmalıdır.

2) Anastomoz bölgesinde hiç gerginlik olmamalıdır.

3) Anastomoz bölgesinde endonöral yüzeyler tam olarak birleşmelidir.

4) Tüm tümör veya reaktif skar dokusu artıkları tamiri yapılarak sinirin proksimal ve distal uçlarından uzaklaştırılmalıdır.

5) Sinir tamiri cerrahi prensiplerine sımsıkı sarılmak.

Sİnİr Değİştİrme TekNİklerİ

Kabul görmüş bir çok kranial sinir değiştirme tekniği bulunmaktadır. Bunlar 12-7 cross-over, 12-7 jump greft, 7-7 cross-face graft ve 11-7 cross-over tekniklerini içermektedir. İdeal olarak bu prosedürler fasiyal sinirin proksimal ucunun uygun olmadığı ve hasardan sonra 30 gün-1 yıl süre geçen durumlarda uygulanmalıdır. Bu prosedürler ile mimik hareketler mümkün olmadığı halde istirahatte simetri ile istemli yüz hareketlerini hastaların çoğunda sağlarlar. Bütün bu prosedürlerin içinde altın standart olanı 12-7 cross-over tekniğidir. Çünkü bu teknik en güvenilir ve tutarlı sonuçları vermektedir.

Hipoglossal-Fasiyal Anastomoz

Hipoglossal-Fasiyal Anastomoz; 12- cross-over

Temel olarak hipoglossal sinir, fasiyal sinire motor gücü sağlamak amacı ile sakrifiye edilir. Bu şekilde iatrojenik olarak, daha az problem olan defisit oluşturulurken hastada daha ciddi sorunlar yaratan fasiyal defisitler düzeltilmeye çalışılır.
Hipoglossal-Fasiyal Anastomoz; 12- cross-over
Endikasyonlar, Zamanlama

12-7 anastomozu hasardan sonra geçen süre 2 yılı aşmayan ve fasiyal sinir proksimalinin greftleme ve tamiri için uygun olmadığı tam ve kalıcı fasiyal sinir hasarlarında en uygun yöntemdir. Bu durum en yaygın olarak serebellopontin köşe tümör cerrahisi sonrasında bu bölgede fasiyal sinirin hasara uğraması ve greftlenemediği durumlarda uygulanır.

Bu yöntemin başarılı olabilmesi için fasiyal sinirin ekstrakraniyal segmentinin, fasiyal kasların, donör hipoglossal sinirin intakt olması ve hastanın psikolojik ve fizyolojik olarak sonuçları kabullenmiş olması gerekmektedir. Bu kriterlerin bulunmaması halinde bu yöntemin uygulanması kontrendikedir. Bilateral ve multipl kraniyal sinir tutulumu olan hastalar bu yöntem için risklidir.

Hasar zamanı ve bunun tamiri arasında geçen sürenin önemi fizyolojik, deneysel ve klinik çalışmalarla gösterilmiştir.

Bu yöntemin başarısını değerlendirmek için 12-15 aylık bir bekleme süresinin geçmesi gerekmektedir.

Hipoglossal fasiyal anastomozun beklentileri ve sonuçları

Hastaların %90’ından fazlasında bu yöntem sonrasında iyileşmiş fasiyal tonus ve simetri meydana gelir. Bu iyileşme ağırlıklı olarak yüzün orta bölümünde, daha sonra altta en az ise frontal bölgede görülür. İyileşme genellikle tamiri takiben 4-6 ay sonra görülür. Bu da hasar ile tamir arasında geçen süre ile doğrudan ilişkilidir. Belirgin iyileşme genellikle 18. aya kadar devam eder. Ancak 5. yıla kadar iyileşme görülebilmektedir.

Fasiyal fonksiyonların tamamen iyileşmesinin kalitatif ve kantitatif değerlendirilmesinin yapılması hangi teknik uygulanırsa uygulansın önemlidir.

Conley, 122 hastanın %65’inde mükemmel veya iyi sonuçlar bildirmiştir. En iyi sonuçları erken uygulanan yöntemlerde olduğunu vurgulamıştır. Luxford ve Brackmann, 54 hastada %53’ünde mükemmel ve iyi, %28’inde orta, %7’sinde ise başarısız sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir. Pensak serisinde %42 mükemmel ve iyi, %48 orta, %10 başarısız sonuç elde etmiştir.

Gavron ve Clemis ise 36 hastada, %61 mükemmel ve iyi, %17 orta, %6 başarısız sonuç bildirmiştir.

Dil fonksiyonlarının bozulması

Hipoglossal sinirin kesilmesi dilin yarısında paraliziye neden olur. Buna rağmen Conley’e göre hemiglossal atrofi %22 oranında minimal, %53 orta derecede %25 de şiddetli gelişmektedir. Fonksiyonel yetersizlik de varyasyonlar göstermektedir. Conley erken anastomoz yapılan hastalarda dil disfonksiyonlarının çok daha az ortaya çıktığını söylemiştir. Post-op ortaya çıkan yutma sorununda %10-12 hasta şikayet etmiştir. Hastaların hepsinde, başlangıçta artikülasyon da sorun olmuş fakat genellikle bu düzelmiştir.

Hipoglossal Fasiyal Anastomoz: Jump Graft

Dilde defisit yaratmaksızın kaynak olarak hipoglossal sinirin kullanılabileceği alternatif bir yöntemdir.

Klasik cross-over teknikte ortaya çıkan defisitlere ek olarak hastada kontrol edilemeyen kas hareketleri ortaya çıkabilir ki bu sorun Botox enjeksiyonu veya selektif myektomi ile ortadan kaldırılabilir. Ayrıca klasik yöntemde dil fonksiyonlarının bozulması ile birlikte %10 hastada fasiyal fonksiyonlar açısından başarısız sonuç elde edilebilir ve böylece hastada ek olarak hipoglossal paralizisine bağlı bulgular görülebilir.
Endikasyonları

Bu tekniğin endikasyonları klasik yöntem ile aynıdır. İlaveten klasik tekniğin kontrendike olduğu bilateral olgular ya da diğer kraniyal sinirlerin tutulma olasılı olan durumlarda da bu yöntem endikedir.

Sonuçlar

İyileşmenin 3-24 ay arasında olması beklenir. Dil fonksiyon bozuklukları hastaların yaklaşık %15’inde ortaya çıkar. Hipoglossal fonksiyonların korunma şansının yüksek olması bu tekniğin en önemli avantajıdır. May’e göre bu yöntemin sonuçları klasik yönteme oranla çok daha iyi değildir. Dil fonksiyonlarını korumasına rağmen fasiyal motor fonksiyonların dönüşü çok güçlü değildir ve iyileşme süreci daha uzun sürer.

Fasiyal Cross-Face Anastomozu

Bu yöntemin dezavantajı normal fasiyal fonksiyonların sakrifiye edilmesidir. Normal tarafta ne kadar distal uç kullanılırsa o kadar az güç sağlar, ne kadar proksimal uç kullanılırsa o kadar da normal taraf defisiti ortaya çıkar. Bu olumsuz nedenlerden dolayı çok sık uygulanan bir yöntem değildir.

11-7 Anastomozu

Bu yöntem, omuz sorunları ve fasiyal fonksiyonlardaki başarısız sonuçlar nedeni ile popularite kazanmamıştır. Dolayısıyla ancak diğer tekniklerin mümkün olmadığı durumlarda düşünülmesi gerekmektedir.

ÖZET

Sonuç olarak 12-7 cross-over tekniği fasiyal sinirin proksimal ucunun uygun olmadığı ve periferik sistemin intakt olduğu durumlarda
altın standart
olarak kabul edilmektedir.

En iyi zamanlama 30 gün – 1 yıl arasıdır.

Doç. Dr. Oğuz BASUT