Bu seminerde öncelikle , yenidoğan, enerji ve metabolizma konularında tanımlayıcı bilgiler verilecektir. sonra karbonhidrat, protein ve yağ metabolizması alınacak ve son olarak enerji metabolizmasının regülasyonu ve izlem anlatılacaktır.

Fetal dönem, gestasyonun 3. ayının başından doğuma kadar süren ve bedenin hızla büyümesi, doku ve organların olgunlaşması ile karakterize intrauterin döneme denir.

Yenidoğan dönemi ise, doğumu izleyen 4 haftalık (28 günlük) süreyi tanımlamaktadır. Yenidoğanlar; miadında (term), prematüre (preterm), yaşıyla uyumlu (apropriate for = AGA) gebelik yaşına göre küçük (small for gestational age = SGA) şeklinde değişik alt gruplara ayrılmaktadır. Bu gruplara göre metabolik özellikler farklılık göstermektedir.

Enerji, iş yapabilmek veya maddeyi değiştirebilmek için gereken kapatesidir. Toplam enerji, gıdaların kalorimetri kabı içinde tamamen yanması ile oluşan enerjidir. Kullanılabilir enerji, toplam enerjiden atılan enerjinin (idrar, gaita) çıkartılması ile oluşan enerjidir.Enerjinin ölçü birimi kalori olarak kabul edilebilir. Protein, yağ ve karbonhidratların metobolize edilmesi ile oluşturdukları kalori miktarı şu şekildedir:

Toplam enerji Kullanılabilir enerji

Protein 5,65 kcal/gr 4 kcal/gr

Yağ 9,45 kcal/gr 9 kcal/gr

Karbonhidrat 4,10 kcal/gr 4 kcal/gr

Metabolizma ise, hücrelerde sayesinde meydana anabolik ve katabolik reaksiyonları tümüdür. Bazal metabolizma, açlık ve dinlenme durumunda vucudun solunum, dolaşım, hormonal aktivite ve vucut ısının sabit tutulması gibi süreçlerin sürdürülmesi için gerekli minimum enerji miktarıdır. Kısaca yaşamın enerji olarak bedelidir. Bazal metabolizma hızı aşağıdaki formülle hesaplanır.

Bazal metabolizma = ( 55 – ( 2 x yaş – yıl ) )xvucut ağırlığı

Bazal metabolik hız, harcanan enerjinin büyük kısmını oluşturur. Bu faktör termregülasyon, soluma işi, membranlardan iyon gradientinin devamlılığını sağlama ve kardiak fonksiyon için harcanan enerjiyi içerir. Çeşitli faktörler bazal metabolizma hızını etkiler. Bu faktörler:

-Vucut yüzeyi -Cins -Yaş -Kas tonusu

-Vucüt bileşimi -Hormanal faktörler -Gebelik

-Beslenme durumu -Uyku -Ateş

İstirahattaki Metabolizma hızı ( REE) = Bazal metabolizma hızı(BEE)+BEE/10. Hesaplanan enerji (MEE) ise, oksijen tüketimi ve karbondioksit üretimi üzerinden ölçülür.

Sağlıklı term bebeğin enerji gereksinimi, prematüre bebeklerden daha düşük olup, ortalama 110-150 kcal/kg/gündür. Matür yenidoğanda enerjinin %35’i büyüme için kullanılır. Prematürelerde bu oran %50 dir. Çocuklarda enerji gereksinimi, bazal metabolizma hızından, fiziksel aktiviteden, besinlerin spesifik dinamik etkisinden veya besinlerden sağlanan termogenezden etkilenir. Enerji gereksinimi yaş, cins, total vucut yüzeyi gibi etmenlerde ilişkilidir.

Enerji harcanmasını artıran durumlar Artış yüzdesi

Ateş (1 derece) %10-15

Operasyon %20-30

Sepsis %30-50

Solunum distresi %10-20

KARBONHİDRAT METABOLİZMASI

 

Karbonhidratlar, basit ve kompleks sakkaritlerden oluşan organik maddelerdir. Karbonhidratlar, şeker molekülünün sayısına göre monosakkarit, disakkarit ve polisakkarit olmak üzere üç gruptur. Karbonhidratlar esansiyel enerji kaynağı değillerdir. Protein koruyucu ve enerji kullanımını optimize edici etkileri vardır. Glikojen ve glukozun aneorobik yoldan metabolize olması ile daha fazla enerji üretilir.

Fetal kanda varolan esas karbonhidrat, glukozdur. Glukoz, plasentadan kolaylaştırılmış diffüzyon yolu ile geçer. Fetüs kan glukoz konsantrasyonu, dokulardaki glikojen üretimi ve annedeki glukoz konsantrasyonuna bağlıdır. Fetal glisemi maternal gliseminin %60-70 kadardır. Gebelikte glikojen birikim gestasyonun 13. haftasında başlar ve ilerleyen aylarda artarak 20. haftada 36 mg/g ulaşır. Bu değer spesifik enzim yetersizliğine bağlı olarak, erişkin ve yenidoğandaki seviyeden daha düşüktür. Fetüsde, intrauterin hipoksi glikojen sentezini azaltır. Fetüsdeki bu glikojen depolarındaki yetersizlik, glukogenezdeki yetersizlik sebebi ile hipoglisemi görülmektedir.

Total kalorinin %40-60 ‘ı karbonhidrat olarak alınmalıdır. Fetus ve yenidoğanda enerji sağlayan temel karbonhidrat bir monosakkarid olan glukozdur. Yenidoğan glukoz konsantrasyonu, annedeki seviyenin %75-80 i kadardır. Glukoz metabolizmasında, hakkında bazı tartışmalar olmasına rağmen hipoglisemi 40-50mg/dl hafif, 20-40mg/dl orta, 20 ve altındaki değerler şiddetli olarak kabul edilir. Son zamanlarda bildirilen değerlere göre, term yenidoğanlarda hipoglisemi insidansı %4’ dür. Yenidoğan infantda, glukoz seviyeleri hepatik glikojen kaynaklarına (glikojenoliz yolu ile), glikoneogenezise ve ekzojen glukoz alımına bağlıdır. Doğumla birlikte bu alternatif kaynaklara enerji geçişi lipidler, keton cisimleri ve protein gibi substratların yakıt kaynağı olarak kullanımı ile karakterizedir. Kullanımdaki yeterlilik sindirim ve metabolizmadaki birçok enzim sistemlerinin gelişimine bağlıdır. Bu enzim sistemleri, tükrük, pankreas amilazı, ince barsak villüslerindeki disakkaridaz, hepatik glikolitik enzimler, fosfoenol pürivat karboksikinaz (PEPCK) ve lipolitik enzim sistemleridir. Yenidoğan ve fetüsde glukoz kullanımını primer olarak belirleyen organ beyindir. Beyin ve eritrositler diğer dokulardan farklı olarak enerji metabolizması, glukoza aşırı düzeyde bağlıdır. Yenidoğanın artmış glukoz ihtiyacı erişkinlerle karşılaştırıldığında, yenidoğanların beyin kitlesi, vucut ağırlığına göre daha büyük olduğu için serebral glukoz tüketim oranı yüksektir. Erişkinlerdeki glukoz kullanımı 0,94 mg/kg/dk iken, yenidoğanların glukoz kullanımı 3,66mg/kg/dk dır. Son zamanlarda elde edilen bilgilere göre, glukozun hepatik üretimi değerlendirildiğinde, yenidoğanda glukozun en çok beyinde kullanıldığı, hücresel kan ve kas elemanları gibi diğer dokularda sınırlı kullandığı saptanmıştır. Ayrıca yenidoğanda, karaciğerdeki glikojen depolarının hızlı tükenmesi sebebi ile glukoza aşırı gereksinim vardır. Yenidoğandaki bu hipoglisemi sebebi ile kontrregülatuar hormonların yanıtı oluşarak insülin seviyesi azalır, glukogon, büyüme hormonu, katekolaminler, glukokortikoidler artar. 3 günden sonra glukoz seviyesi artarak postpartum hipoglisemi düzelir. Hiperglisemi ise, genellikle TPN alan hastalarda yetersiz insülin yanıtına bağlı olarak görülür.Fazla karbonhidrat, hepatik yağlanma, ozmotik diürez, immünosupresyon ve solunum distresi yapar.

Prematürelerde ve gestasyon yaşı küçük olan infantlarda karbonhidrat metabolizması

Preterm yenidoğanlarda hipoglisemi insidansı %16′ dır. Genel görüş birliğine göre, prematüre ve büyüme geriliğinde hipoglisemi riski artmaktadır. Hipogliseminin ana sebebleri, glukoz prekürsörlerinde eksiklik, glikojenden glukoz sağlanımında eksiklik, metabolizmada rolü olan hepatik fosforilaz ve PEPCK enzimlerinde eksiklik, metabolizmanın hormonal regülasyonunda immatüritedir.Term yenidoğan ile AGA infantlar karşılaştırıldığında, hepatik glikojen kaynakları temel olarak azalmıştır. Ek olarak, SGA infantlarda, adipoz dokuda azalma olduğu için prematüre derecesi ile orantılı olarak, enerji ihtiyacı sınırlanmaktadır. SGA infantlarda, kafa çevresi ve antropometrik ölçümler karşılaştırıldığında, kafa büyüklüğü hariç tüm vucutta asimetrik büyüme geriliği görülür. Bu büyüme geriliği, temel olarak vucut boyutları uygun yenidoğanda relatif olarak glukoza bağlı dokularda artar.

PROTEİN METABOLİZMASI

 

Proteinler, aminoasitlerin bir araya gelerek oluşturdukları organik maddelerdir. Proteinler, HCL ve pepsin ve proteaz enzimleri yardımı ile aminoasitlere dönüşür. Aminoasitler karaciğerde ketoasitleri oluşturur. Ketoasitler, sitrik asit siklüsüne girerek enerji sağlarlar.Ayrıca proteinler, postop dönemde ve stresde, glukoneogenez ve akut faz reaktanlarının hepatik sentezi için kullanılırlar.

Fetüsde, Ig G hariç büyük molekül ağırlıklı proteinler plasentadan sınırlı geçmektedir. Aminoasitler ise, anne kanında fetüse aktif transport yolu ile ikinci trimestrde geçmektedir. Fetüs anne kanından geçen bu aminoasitlerden kendi proteinlerini sentezleyerek enerji sağlar.

Protein total kalorinin %10-20′ sini oluşturmaktadır. Günlük ihtiyaç preterm bebeklerde 3-3,5 gr/kg, term bebeklerde ise 2-2,5 gr/kg dır. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde protein ihtiyacı inütero büyüme hızına benzer bir büyüme sağlayan ve anne sütü alan bebeklere benzer plazma amino asit profili oluşturan miktar olarak belirlenmiştir. Eğer enerji gereksinimi, besinlerdeki karbonhidrat ve yağlardan karşılanamıyorsa, proteinler (alanin gibi) glukoneogenez süreci ile vucuda enerji sağlamak için kullanılırlar. Karbonhidratlara oranla proteinler daha verimsiz bir enerji kaynağıdır. Proteinler, karbonhidratlardan daha fazla spesifik dinamik aktiviteye sahiptir. Karbonhidrat ve yağların yakılması için bu besin öğelerinin sağladıkları kalorinin %5nin harcanması gerekirken proteinler için bu değer %30 dur.

Trozin, taurin, sistin aminoasitleri, yenidoğanda esansiyel aminoasitlerdir. Prolin, prematürelerde esansiyeldir. Glutamin, arjinin relatif esansiyeldir. Glutamin aminoasiti, GIS, böbrek, karaciğer ve kanda protein kökenli enerjinin en önemli kaynağıdır. Arjinin, metabolik stres altında esansiyel özellik kazanır. NO üzerinden işleyen metabolik olaylarda rol oryar.

YAĞ (LİPİD) METABOLİZMASI

 

Yağlar, kimyasal olarak C, H, O içeren, yağ asitleri ve alkollerin oluşturduğu organik maddelerdir. Yağların metabolizması ile yağ asiti ve gliserol oluşur. Yağ asiti, tüm dokularda enerji sağlamak için kullanılır. Kahverengi yağ dokusu ısı ve enerjinin korunmasında kullanılır.

Fetüsde, nötral yağlar plasentadan geçmez iken, gliserol ve serbest yağ asitleri geçmektedir. Fetüsde trigliserid sentezi 6. ayda başlar.Fetüsde yağların çoğu yağ asiti şeklinde olup, gestasyonun son 12.-14. haftalarında triaçilgliserol olarak adipoz dokularda depolanmaktadır. Ancak bu depo oldukça yetersizdir Fetüsün yağ içeriği 20. haftada %1 kadardır.

Enteral beslenmede total kalorinin %30-50 ‘sinin yağlardan sağlanması ve total enerji gereksiminin en az %4-5 ‘inin esansiyel yağ asitlerinden sağlanması önerilmektedir.Yenidoğan enerjiyi, sindirim için safra asitlerine ihtiyacı olmayan, direkt kan akımı ve barsaklardan alınan yağ asitlerinden ve trigliseridlerden (MCT ve LCT) alınır. Orta zincirli yağ asitleri, hem metabolik stresde hemde SGA ve prematürelerde yağ kullanımını optimize eder. Prematürelerde karnitin sentezi yetersizliği sebebi ile yağ asit metabolizması aksar.

İnfantlarda, trigliserid katabolizmasında ilk basamak gliserol ve yağ asitlerine hidroliz edilmesidir. Yağ asitlerini, tüm dokular enerji ihtiyacı için kullanabilirler. Kas dokusu glukoz mevcut olsa bile enerjinin büyük kısmını yağ asitlerinden sağlar. Gliserol ise, birkaç dokuda okside edilerek enerji oluşturur.

METABOLİZMANIN REGÜLASYONU

 

Hasar – Sitokin Yanıtı

Son 20 yılda, metobolik stres stimulasyonu sonucunda, makrofaj, monosit, lenfosit gibi hücreler tarafından sekrete edilen peptidler üzerine yoğun bir ilgi vardır. Bu peptidler sitokin olarak adlandırılır.Travma, infeksiyon, imflamasyon, neoplazm gibi hasarlara, cevap olarak salgılanırlar. TNF, IL1-2-6, IF önemli sitokinlerdir. Bu peptidler az olarak salgılanmasına rağmen, relatif olarak serum yarılanma ömürleri kısadır. Sitokinler, gen ekspresyonu ve prodiferasyonu yolu ile hücresel metabolik olayların intrasellüler kontrolünde rol oynar. Sitokinlerin önemli etkilerinden bir tanesi akut strese cevap olarak karşı regülatör hormon salınımının stimüle etmesidir. Ek olarak, sitokinlerin diğer bir etkisi hücreden hücreye direkt ilişkiyi kolaylaştırmak için parakrin alanda rol oynamasıdır.

Sitokin cevabı, yara hasarının çeşidi ve karakteri ile orantılıdır. TNF stimülatörlerin yeniden sentezi ile glukoz transportu yapar ve plazma membranına girer. Alanin, IL 1 aracılığı ile hepatik glukoneogenezi stümüle eder. Bundan başka, TNF, IL1, IL6, hepatik lipogenezi stimüle ettiği ve trigliserid konsantrasyonunu artıdığını gösterilmiştir. Protein metabolizması, hepatik aminoasit transportunu stimüle eden TNF ile direk olarak değişir. Ek olarak, TNF ve IL 1, kas proteolizisinde sinerjik etki yapmaktadır.

 

Katabolik Yanıtın Hormonal Regülasyonu

Akut metobolik stresde kortizol, glukagon, katekolamin konsantrasyonları artar. Bunlar karşı regülatör hormonlar olarak adlandırılır. İnsülinin anabolizan etkisine zıt etkilidir. Glukagon, glikolizis ve glukoneogenezisi uyarır. Laktat ve alaninin seviyesinin artması sonucunda glukoz için endojen substratlar sağlanır. Glikolizin artışı, metobolik stres sırasında karbonhidrat metabolizmasının değişimi için major olarak katkıda bulunur.

Kortizol, glikoneogenezi, glikolizisi artırır. Glikokortikoidler, sitokin salınımı ile kaslarda glikolize sebeb olur ve erişkinlerde akut stresde hipermetabolizmaya yapar ve protein yıkımını artırır. Glukoneogenez için major aminoasit kaynağı olarak alanin ve glutamin iskelet kası ve barsaktan sağlanır. Akut metobolik stres sırasında aminoasitlerin hepatik tutulumu kolaylaşır. İnsülin seviyesi akut metobolik stresde artması ile anabolik etki selektif olarak inhibe olur.

Katekolaminler, pankreasdan insülin sekresyonunu suprese ederek, iskelet kasında glikojenden laktat dönüşümünü sağlayarak, hepatik glikolizi artırırarak hiperglisemiye sebep olur. Katekolaminler, lipolizi artırırarak serbest yağ asit mobilizasyonuna sebep olur. Sonunda, kortizol ve glukagona ek olarak, hipermetobolik etki oluşturur. Bunun sayesinde bazal metabolik hız artar. Term ve prematüre yenidoğan ve infantda, cerrahinin oluşturduğu hasara karşıt cevap, relatif olarak kısa sürelidir ve derin fentanil anestezisi ile durdurulur. Prematürelerde, stres altındaki matür yenidoğanlara kıyasla hormonal cevap gecikmesi daha uzun sürelidir.

 

Anobolik Stresde Anabolik Hormon Rezistansı

Anobolik hormonlar, insülin, ILGF 1, büyüme hormonu, ve tiroid hormonlardır.Akut hasar ve hastalıkta metobolik cevap genellikle anoreksi ve yetersiz beslenmedir. Hasta infantta akut metabolik stres sırasındaki enerjiyi endojen yakıt depolanımı mobilizasyonuna yol açarak karşılar. Bu mekanizma insülinin ve büyüme hormonun anabolik etkisinin suprese edilmesi ya da rezistans gelişmesi ile olur. İnsülin rezistansı, glukoz üretimini, lipolizi, yağ asit oksidasyonunu, proteolizi, glukoz tutulumunu arttırır ve bunun sonucunda serum glukozu, amino asit ve insülin konsantrasyonu artımı ile birliktedir. Erişkinde, septik ve akut hasarda, lipid konsantrasyonu ve amino asit, glukoz artımına rağmen glukoz kullanımının azalması ile karakterizedir. Hiperglisemi serum insülin konsantrasyonun yükselmesi ile birliktedir. Bu hiperglisemi yeterli miktarlarda insülin verilmesi ile tersine çevrilir.

Sağlıklı kişilerde, büyüme hormonunun en önemli etkisi, protein katabolizmasının azalması ve protein sentezinin artırılmasıdır. Akut metobolik stresde, substratlar azalır ve inhibitör bağlayıcı proteinin konsantrasyonu artar. Bu aşamada, büyüme hormonun mobilize edici etkisi başarılı olur. Ve lipoliz artarak yağ asiti oksidasyonu ile sonuçlanır. Akut metabolik hasar sırasında, anabolik hormon rezistansında bu bulgular görülmektedir.

 

METABOLİK MONİTORİZASYON

 

Hasara metobolik yanıtın değerlendirilmesi için hasar derecesini saptamak gerekmektedir. Bununla beraber hasara yanıt ile klinik sağkalım tahmin edilebilir. Ayrıca karşılaştırılabilir skorlama sistemlerine bağlı olarak klinik program değerlendirilebilir. Skorlama sistemlerinin çoğu erişkin yoğun bakım hastalar için hazırlanmıştır. Bunların bazılarının prognostik değeri hasarın tipine bağlı olarak daha fazladır. Hasarın ciddiyeti yanlızca derecelendirme ile değil, süre ile de değişken ve ilişkili olabileceği için metabolik monitorizasyon gerekir. Metabolik ve enerji dengesini değerlendirmek için çok değişik yöntemler vardır. Bu yöntemler, antropometrik yöntemler, direk kalorimetri ve Fick prensibidir.

 

Akut Faz Yanıtı

Akut metobolik stres yanıtının önemli özelliklerinden birisi, özel proteinlerin hepatik sentezinin artırılmasıdır. Akut faz reaktanları, sitokinler aracılığı ile, endotoksin, antikor-antijen ilişkisi, bakteriyel enfeksiyon, imflamasyon, hasarlı doku gibi çeşitli stimülasyonlara yanıt olarak ortaya çıkar. Yenidoğanlarda ve infantlarda, CRP konsantrasyonu, çeşitli metobolik stimülasyondan sonra önemli derecede yükselir. Sağlıklı infantlarda preoperatif akut faz cevabı olarak CRP konsantrasyonu, erken postoperatif dönemde önemli derecede artar. Akut faz proteinleri seviyesinin değişim şekli üriner nitrojen ekskresyonu ve visseral protein yanıtı ile ters olarak ilişkilidir. Protein metabolizmasdaki önemli olan bu değişiklikler, akut metabolik stresde monitorize edilebilir.

Visseral protein durumu

Albümin, transferin, prealbümin, retinal bağlayıcı protein gibi bir çok protein karaciğerde sentezlenir. Albüminin yarıömrü 20 günde, transferinin 9, prealbüminin 2 gün, retinal bağlayıcı proteinin ise 12 saatdir. Bu proteinler, hasarda katabolizmaya neden olan erken nitrojen kaybı sonucu oluşmaktadır. Prealbümin ve retinal bağlayıcı proteinin yarı ömrü albümin ile karşılaştırıldığında daha kısadır. Bunlar, visseral protein birikiminin küçük miktarlarını oluşturur. Bundan dolayı, hasar metabolizmasında akut değişikliği daha iyi yansıtırlar. İnfantlarda yapılan çalışmalar, akut hasara yanıt sırasında serum visseral protein konsantrasyonunda azalma olduğunu göstermiştir. Prealbümin, kritik infant hastalarda, visseral protein ve nutrisyonel durumu göstermek için albüminden daha iyi marker olarak görülmektedir.

 

Total Üriner Nitrojen

Protein ve yağların akut metobolik stresde yıkımı sonucu, hepatik aminoasit havuzu ve dolayısı ile üriner nitrojen kaybı artmaktadır. Karaciğer bu aminoasitleri önemli oranda glukoz sentezi için deamine eder. Sonunda amonyak ya da üre gibi üriner nitrojen ekskresyonu 3 kat artar. Ayrıca lipoliz sonucu serbest yağ asitleri artar ve bunlar oksidasyonla keton cisimlerini oluşturur. Bu keto asitler, amonyak aracılığı ile tamponlanır ve üriner sistemden ekskrete edilir. Üre kökenli nitrojen kaybının hasar sırasında, üriner sistemden amonyak kökenli nitrojen kaybı ile iyi bir korelasyon göstermemesi ile birlikte son çalışmalarda yoğun bakımdaki yenidoğanlarda korelasyonun daha iyi olduğu gösterilmektedir. Sonuç olarak bu ölçümler akut metobolik yanıtı monitorize etmek için kullanılır ve hasarın şiddetini saptamak için değerli olabilir. Yenidoğanda üriner nitrojen ekskresyonu, hasardan sonra artar ve hasardan sonra protein katabolizmasını azalması ile normal seviyeye döner. İnfantlarda artan nitrojen retansiyonu, akut metobolik stres cevabında, beslenmenin durumunu yansıtabilir. .

Günlük fekal kayıp 50-60 mg/N2/kg , günlük deriden kayıp, 15 mg/N2 /kg dır. Akut metobolik stresde, negatif nitrojen balansı oluken, büyüme ile birlikte pozitif nitrojen balansı görülür.

Sitokinler

Sitokinler de metabolik monitörizasyonda takip edilebilecek parametrelerdendir. En önemlileri tümör nekrozis faktör, interlökin 6 ve 8, trombosit aktive edici faktördür. Bu sitokinlerin düzeyi postoperatif dönemde septik hastalarda ve nekrotizan enterokolitte yüksek olarak saptanır. Bu yükseklik de mortalite ile yakın ilişkidedir.

İndirek Kalorimetri

 

Enerji harcanmasını ölçmede en sık kullanılan yöntemdir. Spirometre cihazı ile belli bir sürede O2 tüketimi ve açığa çıkan CO2 miktarı ölçülerek metabolizma hızı hesaplanabilir. Solunum bölümü (RQ): Solunumla atılan CO 2 oranı/ Solunumla alınan O2 oranına göre hesaplanır. Bu değer sabit olup, 0,8 dir. Bu değerin 0,7 den düşük olması protein katabolizmasının artığını, 1′ den büyük olması karbonhidrat oksidasyonun arttığını gösterir. 1′ in üzerindeki RQ değeri tüm vücüdun karbonhidrat oksidasyonunu yansıtacağından farklı dokulardaki lipogenez ile yağ oksidasyonu hakkında bilgi verir. Yoğun bakım şartlarında akut metobolik stresde indirek kalorimetre kalori belirlenmesinde yardımcı olarak fazla beslenmeyi önler.

KAYNAKLAR:

  1. H. Rodeck: Plecental function in maternofetal change, Fetal medicine, 118-120, 1999
  2. Gary Cunningham: The morfological and functional development of the fetüs, Williams Obstetrics, Prentice- Hall international, 175-176, 1993
  3. Walter J. Chwals: Metabolic considerations, James A. O’ Neill, Pediatric Surgery, Mosby, 57-68, 1998
  4. Mois Bahar: Klinik nutrisyonda temel prensipler, Ali Reşit Moral, Klinik Nutrisyon, Logos yayıncılık,12-18, 1993
  1. 5- Eren Özek, Gökhan Baysoy: Yenidoğanda enteral beslenme, Türkan Dağoğlu, Neonatoloji, Nobel yayıncılık, 197-199, 2000
  1. Uçar Asena: The National Medical Series For İndependent Study Obstetrics And Gynecology, Fetal Fizyoloji, 67 , 1993
  2. Gönül Kurtoğlu: Beslenmede metabolizma, Olcay Neyzi, Pediatri, Nobel yayıncılık, 305-322,1989
  3. Charles W. Van Way III: Systemic factors in surgical nutrition, Handbook of Surgical Nutrition, Lipincott, 1-12, 1992

Hazırlayan Dr. Müge Çağlar