Fizyolojisi
Larenks temel olarak pulmoner yolları sindirim sisteminden ayıran sfinkter mekanizmasıdır. kordların temel hareketleri abdüksiyon ve addüksiyondur. olarak vokal kordların uzunluğu değiştirilerek vokal kord gerginliği ayarlanabilir.

Larenksin ses oluşturma mekanizması havanın vokal kordların arasından geçirilmesi ve vokal kordlarda vibrasyona yol açması ile . ; ses basitçe vokal kord seviyesinde oluşan vibrasyondur. Sesin karekteristikleri (pitch=tını ve =şiddet) larengeal kasların vokal kord üzerindeki etkileriyle ve hava akımının şiddetiyle değişiklik gösterir. Larenkste oluşan ses , ve üst yolları tarafından modifiye edilir. Larenkste ses üretimini etkileyen üç önemli faktör mevcuttur. Bunların fonocerrahi ile modifiye edilmesi mümkündür.

  1. Vokal kordların pozisyonu : Eğer vokal kordlar yeterince birbirine yaklaşamazsa oluşan ses güçsüz ve hırıltılıdır.
  2. Vokal kordların vibratuar özellikleri : Bundan sorumlu en önemli faktör vokal kord mukozasıdır. Eğer mukoza herhangi bir nedene bağlı olarak değişim gösterirse ses kalitesi değişir ve ses kısıklığı oluşur.
  3. Vokal kord gerginliği ve uzunluğu : Vokal kord gerginliği artarsa vokal pitch yükselir ve ses incelir.

Vokal Kordun Fonksiyonel Anatomisi
Histolojik olarak vokal kord beş tabakadan oluşur. Ancak; iki önemli ünite vokalis kası ve mukozal örtüdür. Vokal kordun gövdesi mukozal örtüye göre serttir. Görevi ise; vokal kordu uygun pozisyonda tutmak ve vibrasyon halindeki mukozanın istenen ses tonunu oluşturması için gerekli gerginliği sağlamaktır. Sesin oluşmasındaki en önemli yapı mukozadır. Ses üretimi sırasında hava akımı mukozada harekete yol açar. Bu yapılardan herhangi birindeki değişiklik sesi etkileyecektir. Ses disfonksiyonuna en çok yol açan olay mukozal değişikliklerdir ( ödem, inflamasyon, kitle ).

Larenks İnervasyonu
Larenksin inervasyonu n. vagus tarafından sağlanmaktadır. Nükleus ambigustan çıkan aksonlar vagus yoluyla larenkse ulaşmaktadır. Nükleus seviyesindeki lezyonlar sadece larenksi değil, vagusun uyardığı tüm yapıları etkilerler ve şiddetli yutma bozukluğu ve aspirasyona neden olurlar. Vagus kranial kaviteyi juguler foramenden terkeder ve karotis arter ile internal juguler ven arasında karotis kılıfı içinde ilerler. Süperior larengeal sinir, ganglion nodozum seviyesinde vagustan ayrılır. Bu sinir krikotiroid adalenin motor inervasyonu ve supraglottik bölgenin duyusal inervasyonunu sağlar. Geri kalan intrensek larengeal kasları ve glottik-subglottik bölgeyi inerve eden sağ ve sol rekürren larengeal sinirler(RLS) ise vagusu farklı seviyelerde terk eder. Sağ RLS sağ subklavian arter, sol RLS ise arkus aortanın etrafından döner. Her ikisi de krikotiroid eklemin arkasından larenkse girer. Genel olarak larengeal çatı cerrahisi için en sık endikasyon vagus veya dallarının hasar görmesi sonucu ortaya çıkan vokal kord paralizisidir. Bu durumda ses genellikle uzun süreli konuşmalarda yorgunluğa bağlı olarak kötüleşir.

Disfonili Hastanın Değerlendirilmesi
Hastalara sorulması gereken sorular şunlardır:Disfoninin başlangıcı ve süresi, eşlik eden aspirasyon disfajisi, disfoniyi açığa çıkaran olay ( üst solunum yolu enf., cerrahi ) sosyal alışkanlıklar ve çalışma yeri. Buna ilave olarak hastanın sesinin hayatındaki önemi de gözönüne alınmalıdır. Dört seviyede ses kullanımı tanımlanmıştır.

Seviye 1: Bu grupta vokal fonksiyondaki hafif bir bozulma bile ciddi sonuçlar doğurur (aktörler ve şarkıcılar).
Seviye 2: Mesleğinin icrasında sese ihtiyacı olan hasta grubu (öğretmen, avukat).
Seviye 3: Şiddetli ses problemine bağlı ciddi iş kaybı olabilecek hasta grubu ( işadamları, doktorlar ).
Seviye 4 : Bu grupta ses problemine bağlı olarak iş kaybı oluşmaz (laborantlar, memurlar).

Larengeal Hastalıkların Klinik Değerlendirilmesi
Son 10 yılda detaylı larenks muayenesi tanımı değişmiştir. Önceleri sadece larenks aynası yardımıyla larenks izlenirken, bugün ses laboratuarları sıklıkla mevcuttur ve buralarda stroboskopi, aerodinamik ölçümler ve larenks kaslarının EMG ‘si yapılabilmektedir. En önemli tarama testi larenksin videolarengostroboskopi ile izlenmesidir. Video kaydı tedavi öncesi ve sonrası durumu dökümante eder. Fonocerrahinin iki önemli uygulama alanı mevcuttur : 1)Vokal kord paralizisi 2)Mukozal lezyonlar (kitle, inflamasyon).

Larengeal Mukoza Hastalıklarında Mikrocerrahi
Mikrocerrahi genel anestezi altında, süspansiyon larengoskopik olarak , operasyon mikroskobu ve özel mikrocerrahi enstrümanları kullanılarak uygulanmaktadır. Mikroskoba CO2 lazer adaptasyonu ile mikrocerrahide lazerin kullanımı mümkündür. Vokal kord polip, nodül, kistleri, reinke ödemi vb. lezyonların eksizyonu bu yöntemle gerçekleştirilir.

Larengeal mikrocerrahide hedef ; patolojinin vokal kasa zarar vermeden ve çevrede normal mukoza bırakarak çıkarılmasıdır.

Vokal Kord Nodülleri
Selim mukozal lezyonlar içinde erişkin ve çocuklardaki en sık ses kısıklığı nedenidir. Genç kadınlar ve erkek çocuklarda daha sık rastlanır. Toplum içinde çok konuşan ve mesleklerini sesleriyle icra eden ( şarkıcı, öğretmen, telefon operatörü ) bireylerde görülme sıklığı diğer meslek gruplarına göre daha fazladır. ‘’ Erken veya yumuşak nodül ‘’ deyimi esas olarak sıvı birikim safhasıdır ve medikal-ses terapisi için ideal dönemdir. Tedaviye düzenli devam etmeyen bireylerde ödemin organizasyonu süresince depozitler birikir ve genellikle aşırı fonasyonun kesilmesiyle “matür veya geç nodül” meydana gelir. Nodül genellikle kordların 1/3 ön , 2/3 arka bileşiminde bulunur. Vokal nodül varlığında ses genellikle kısık, kaba, çatallı veya hafifçe eforlu bir tarzdadır. Her iki kord simetrik olabilir ve nodüller birbirinden uzaklaşırken aralarında mukozal salgılardan oluşan şeffaf bir bant oluşur. Bu tip simetrik nodüllere “öpüşen nodüller” adı verilir.

Cerrahi endikasyon koyulması belli bir zaman diliminde uygulanan medikal ve ses terapisine rağmen iyileşme göstermeyen hastalarda düşünülür. Nodül direkt süspansiyon mikrolarengoskopi ile lazer veya konvansiyonel mikrocerrahi teknikler kullanılarak, nodül altındaki vokal ligamana hasar vermeden veya lazer kullanılıyorsa, lazerin termal etkisinden sakınılarak çıkarılır.

Vokal Kord Polipleri
Bu tip lezyonlar özellikle sesini zaman zaman ani bir şekilde yükselterek konuşan ve gürültülü ortamlarda çalışanlarda görülür. Patolojinin vokal kord içerisindeki kapiller damarların yırtılmasıyla başladığı ileri sürülmektedir. Polipler 1/3 ön, 2/3 arka birleşim bölgesinde yerleşir ve vokal nodülden daha büyüktür. Vokal kord polipleri fusiform, pediküllü, yaygın olmak üzere üç klinik tipe ayrılır.

Tedavide pediküllü polipler forseps ile yakalanır, mediale doğru çekilir ve daha sonra mikromakas veya CO2 lazer (damarsal natürden dolayı ) ile eksize edilir.

Reinke Ödemi
Reinke ödemi vokal kordun lamina propriasında yaygın bir şekilde sıvı toplanmasıdır. Genellikle vokal kordlar bilateral tutulur. Sesini kötü kullanan ve kronik sigara alışkanlığı olan orta yaşlı kişilerde daha sık rastlanır.

Erken ya da organize olmamış ödemlerde veya yumuşak polipoid oluşumlarda hastalar medikal, ses terapisi ve irritan maddelerin kısıtlanması ile tedavi edilebilir. Bu tedaviye rağmen şikayetlerin devamlılığında cerrahi endikasyon konur. Reinke ödeminde cerrahide hem konvansiyonel hem de CO2 lazer ile mikrolarengoskopik eksizyon uygulanabilir. Cerrahi esnasında fonasyona eşlik eden vokal kordun medial yüzü korunmalıdır. İnsizyon kordun üst yüzeyinde laterale yakın yapılır, mukoza eleve edilir ve ödem ya da fibröz eksuda aspire eilerek mukoza orjinal konumuna getirilir. Gerekirse fazla mukoza eksize edilir.

Vokal Kord Kisti
Vokal kord kistleri genellikle mukus retansiyon kistleri olup, bazen epidermoid kistler şeklinde de gözlenebilir. En sık öne sürülen neden sesin kötü kullanımıdır. Genellikle unilateraldir. Stroboskopik incelemede ufak kistler adinamik mukozal segmentin varlığı ile ortaya konabilir. Kistler genellikle cerrahi dışı tedavi denemelerine cevap vermezler. Süspansiyon mikrolarengoskopisinde insizyon vokal kordun üst yüzeyinde lateral kısımdan yapılır. Sonra mukoza kist üzerinden diseke edilerek ayrılır ve kist vokal ligamandan eksize edilir. Mukoza tekrar yerine yatırılır ve mukozal fazlalık eksize edilir. Postoperatif ses terapisi yapılmasında fayda vardır.
Şekil 1: Vokal kord kisti cerrahisi

Larengeal Papillomatozis
Hastalar ses kısıklığı ve dispne şikayetleriyle başvurur. Muayene sırasında larengeal bölgede karnıbahar görünümünde ekzofitik kitleler izlenir. Larengeal yerleşim genellikle vokal kord ve bandın anterior bölümüdür. Juvenil ve erişkin tipleri vardır. Erişkin tip juvenile göre daha az agresiftir. Fakat her ikisinde de tedavi uzun sürer ve nükslerden dolayı problemlidir. Etken olarak Human Papilloma Virus (HPV) ileri sürülmektedir. Cerrahi seçilecek tedavi yöntemdir. Önceleri forsepsle kopararak temizleme, kriyoterapi ve mikroelektrokoter kullanılmaktaydı. Günümüzde yaygın olak CO2 lazer kullanılmaktadır.

LARENGEAL ÇATI CERRAHİSİ

Larengeal çatı cerrahisi ; larengeal çatı, özellikle de tiroid kartilaj yapısını modifiye edip, vokal kordların pozisyonu ve uzunluğunda değişikliğe yol açarak ses karekterini değiştirmeyi amaçlar. Bu cerrahinin tarihi yüzyılın başına kadar uzansa da bugünkü bilgilerin çoğu İsshiki ve arkadaşları tarafından ortaya konmuştur. Vokal kordlar larenksin önü ve arkası arasında uzanan elastik bantlar olarak düşünülebilir. Vokal kordların pozisyonu, şekli ve gerginliği larengeal çatının anatomik yapısı tarafından belirlenir ve bu da fonocerrahinin temelini teşkil eder. Fonocerrahi tek taraflı vokal kord paralizisi veya vokal kord atrofisine bağlı olarak ortaya çıkan inkomplet glottik kapanmayı düzeltebilir ( Tip 1 Tiroplasti ),bilateral abdüktör vokal kord paralizisinde hava yolunu açmak için vokal kordlar birbirinden uzaklaştırılır( Tip 2 Tiroplasti ), vokal tınıyı düşürebilir (Tip 3 Tiroplasti ) veya tınıyı yükseltebilir ( Tip 4 Tiroplasti ).

Preoperatif Değerlendirme
Postoperatif sonuçları değerlendirebilmek açısından preoperatif manuel larengeal kompresyon testleri uygulanabilir. Bu testler tiroid kıkırdak üzerine eksternal basınç uygulanarak, kıkırdak dokuda distorsiyona yol açıp, vokal kordların gerginliğini, şeklini, pozisyonunu değiştirerek, ses modifikasyonuna yol açar. Dört kompresyon testi mevcuttur:

  1. Lateral Kompresyon Testi :Vokal kordları lateralde ve inkomplet glottik kapanması olan hastalarda uygulanır.
  2. Krikotiroid Yaklaştırma Testi : Krikotiroid kasın etkisine benzer bir etki yaratarak, vokal kordun gerginliğini ve uzunluğunu artırır ve tınıyı yükseltir.
  3. Kombine Lateral Kompresyon ve Krikotiroid Yaklaştırma Testi : İnkomplet glottik kapanması ve azalmış vokal kord gerginliği olan hastaların değerlendirilmesi için uygundur.
  4. Anteroposterior Kompresyon Testi : Vokal kord gerginliğinin azalması halindeki durumu değerlendirmek için kullanılır. Tınıyı azaltır. Yüksek tınılı hastaların değerlendirilmesinde kullanılır.

Larengoplastik Fonocerrahi
Tiroplasti İsshiki’nin ortaya attığı bir terimdir. Tiroid kartilaj üzerinde yapılan cerrahi modifikasyonları içermektedir. İsshiki 4 tip tiroplasti tekniği tariflemiştir. Tip 1 medializasyon larengoplasti, Tip 2 lateralizasyon, Tip 3 kısaltma ve gevşetme operasyonları, Tip 4 uzatma ve germe teknikleridir.
Şekil 2: Tiroplasti tipleri a)Tiroplasti tip 1, b)Tiroplasti tip 2, c)Tiroplasti tip 3, d)Tiroplasti tip 4

1915 yılında Payr anterior tabanlı dikdörtgen bir kıkırdak fleple ilk vokal kord medializasyon işlemini gerçekleştirmiştir. 1952 yılında Meurmann, tiroid kartilaj anterioruna parasagital bir insizyon yaptıktan sonra alar kıkırdak ile iç perikondrium arasına eliptik bir otolog kartilaj yerleştirerek glottik seviyede medializasyon yapılmıştır. 1955 yılında Opheim aynı taraftan elde ettiği kıkırdağı iç perikondrium medialinde vokal kas içine yerleştirmiş, medializasyon başarılı olsa da hastada ödem ve hematomun oluşumuna bağlı olarak trakeotomi açılması gerekmiştir. 1972 yılında Kamer ve Som, kontralateral tiroid aladan aldıkları dikdörtgen şeklindeki kartilajı inferiordan açtıkları subperikondrial cebe yerleştirmişlerdir. 1975 yılında İsshiki ve arkadaşları, paralitik kordu glottik seviyede tiroid kartilaja açılan dikdörtgen şeklindeki pencereden önce otolog kartilaj, 1980 yılında da silastik kullanarak medialize etmişler ve başarılı sonuçlar bildirmişlerdir. Bu dönemden sonraki çalışmalar daha çok teknikte değişiklik yapmadan, implantlar ve pencerede modifikasyonlar yapmak şeklinde olmuştur.

Tiroplasti Tip 1
Vokal kordun cerrahi medializasyonu fonasyon sırasında glottisin tam kapanmadığı unilateral vokal kord paralizileri ve vokal kord atrofilerinde endikedir. 6-12 aylık izlem süresi sonrasında düzelme gözlenmeyen vokal kord paralizilerine tiroplasti uygulanabilir.

Vokal kordun cerrahi medializasyonu kordal enjeksiyonlar( teflon, yağ, kollajen) veya larengeal çatı cerrahisi ile yapılabilir. Enjeksiyon yöntemi larengeal çatı cerrahisi ile karşılaştırıldığında daha basit olmasına karşılık enjekte edilen materyalin migrasyonu, uzun dönemde vokal kord granülomu oluşumu,enjekte edilecek miktarı belirlemedeki zorluk, erken ve geç dönem sonuçlar arasındaki tutarsızlık gözönüne alındığında daha az tercih edilebilir bir alternatiftir. Larengeal çatı cerrahisi , cilt insizyonu (postop. skar ), daha uzun operasyon süresi, cerrahi deneyim gerektirmekle beraber elde edilen sonuçlar daha tatmin edici düzeydedir.

Tiroplasti lokal anestezi altında (5-10 ml %0,5’lik lidokain, epinefrin s.c. injeksiyonu ) yapılır. Hasta supin pozisyonda yatırılır ve omuz altına cerrahi pozisyonu temini için destek yerleştirilir.Premedikasyon amaçlı trankilizan (triazolam) ve atropin sülfat (s.c. ) uygulanabilir.

Tiroid notch ve tiroid kartilajın inferior sınırı arasındaki orta nokta insizyonun başlangıç seviyesini belirler.4-5 cm uzunluğundaki horizontal insizyon bu başlangıç noktasından itibaren operasyonun uygulacağı tarafa uzatılır.Cilt, cilt altı ve platismanın geçilmesini takiben strep adaleler laterale ekarte edilerek, tiroid notch ve tiroid kıkırdak alt sınırı ekspoze edilir ve tiroid ala ortaya konur. Pencere boyutları ortalama 4-6 mm x 8-14mm veya erkekler için 6×12 mm, kadınlar için 4×10 mm’dir. Koufman pencere boyutlarının hesaplanması için bir formül geliştirmiştir.

Pencere yüksekliği (mm) = ( tiroid kartilaj yüksekliği – 4 ) / 4

Pencere genişliği (mm) = ( tiroid kartilaj genişliği – 4 ) / 2

Pencere kalıpları kullanılarak da ölçüm yapılabilmektedir. Pencere sınırları mümkün olduğunca kıkırdak alt sınırına yakın olmalı, ancak yeterli dayanıklılığa sahip kıkırdak parçası alt sınırda mutlaka bırakılmalıdır. Anterior kommissürden olan uzaklığa tiroid kartilajın şekline göre karar verilmektedir. Kadınlardaki gibi geniş açıya sahip tiroid kıkırdaklarda, pencere sınırları tepe noktasına yakın olacak şekilde olmalı, erkeklerdeki gibi dar açılı kartilajlarda pencere kordun 1/3 ön kısmının fazla medialize olmasını önlemek için daha posteriora kaydırılmalıdır. Anterior kommissüre fazla yaklaşmaktan kaçınılmalıdır. Çünkü bu bölge yumuşak doku örtüsünün en ince olduğu yerdir ve endolarenkse rüptürler oluşabilmektedir. Yara enfeksiyonu ve implant atılımı gibi komplikasyonların görülme olasılığını artırmaktadır. Anterior kommissüre fazla yakın yerleştirilen bir implant sesin zorlanır gibi çıkmasına neden olmaktadır. Kartilaj pencere iç perikondrium ve altındaki dokuya zarar vermeden insize edilir ve pencere çevresindeki 1-2 mm’lik saha elevatörle kartilajdan ayrılır. Kartilaj pencerenin serbestleştirilmesi sonrası transnazal yoldan fiberoptik larengoskop ile intraoperatif monitörizasyon eşliğinde, fonasyon sırasında mobil kartilaj penceresi üzerine değişik lokalizasyonlarda, farklı kuvvetlerde basınç uygulanarak, optimal lokalizasyon ve derinlik saptanır. Fonasyon için optimal pozisyon tespiti sonrası kartilaj pencere silikon blok kullanılarak, fikse edilir (Resim 3). Bloğun boyutları fonasyon için gerekli olan bası hastaya göre değişim gösterdiğinden vaka spesifiktir. Fakat sıklıkla anteriorda 3 mm, posteriorda 4-5 mm kalınlıktadır. İntraoperatif fiberoptik larengoskopik monitörizasyonda posteriorda daha fazla medializasyona ihtiyaç duyulursa, posterior uzantılı blok dizayn edilir. Cerrah ve hasta sesteki düzelmeden memnunsa, kapama işlemine geçilir. Hemostaz sağlanması sonrası strep adaleler, cilt altı ve cilt anatomik planda sütüre edilir. Operasyon lojuna 1 adet penröz dren yerleştirilir. Postoperatif kortikosteroid ve antibiyotik verilir.
Şekil 3: Tiroplasti tip 1

Medializasyon larengoplastinin iki rölatif kontrendikasyonu mevcuttur. Daha önce boyuna uygulanmış olan cerrahi girişimler anatomiyi değiştirerek, açık bir cerrahi prosedürün uygulanmasını güçleştirebilmektedir. Benzer şekilde bu bölgeye RT almış kişilerde enjeksiyon teknikleri daha güvenli olabilmektedir.

Aritenoid Addüksiyonu
Geniş posterior açıklığın mevcut olduğu durumlarda medializasyon larengoplasti gerekli glottik kapanmayı sağlamada başarısız olabilmektedir. Ayrıca paralitik kordun diğer vokal kordla aynı seviyede olmaması sebebiyle düzgün kapanma sağlanamamaktadır. Bu durumda seçilecek tedavi aritenoid addüksiyonudur. İşlemin temeli aritenoid kıkırdağın muskuler prosesini anterior sütür traksiyonu ile çekmek, bu şekilde tiroaritenoid ve krikoaritenoid kasların aktivitelerini taklit etmesini sağlayarak, vokal kordun inferomediale yer değiştirmesine yol açmaktır. Operasyon vokal kordun medialize edilmesinde Tiroplasti Tip 1 ‘den daha effektiftir. Ancak uygulanması daha zordur. Medializasyon larengoplasti ile kombine edilebilir. Krikotiroid eklem açıldığı için ankiloz gelişmekte ve kalıcı hareket kısıtlılığı meydana gelmektedir.

Muskuler prosese ulaşmak çok kolay değildir. Muskuler proses(MP) lokalizasyonuna yardımcı olabilecek dört ipucu mevcuttur: 1) MP vokal kord seviyesindedir. 2) MP krikotiroid eklemin süperior sınırından 1 cm’den az uzaklıktadır. 3) Krikoid kartilajın üst kenarının üzerindedir. 4) MP üzerinde veya onun hemen arkasında küçük bir çıkıntı hissedilir.

Larengeal Çatı Cerrahisinin Diğer Tipleri

Tip 2 Tiroplasti
Spastik disfonilerde uygulama alanı bulmuştur. Tiroid kıkırdağın yapısı değiştirilerek, posterior glottik açıklığını genişletmek için vokal kordların lateralize edilmesini sağlar. Tiroid kartilaj orta hattan insize edilir. İnsizyon kenarları sesteki değişikliği demonstre etmek için birbirinden uzaklaştırılır. Kartilaj kenarları arasına 4 mm’lik slikon blok yerleştirilir ve tiroid kartilaja sütüre edilir.

Tip 3 Tiroplasti
İleri derecede yüksek vokal tınıya sahip erkeklere öncelikle ses terapisi uygulanır. Eğer terapi fayda vermezse cerrhi endikedir. Mutasyonel ses hastalıklarının fonksiyonel olduğuna inanılmaktadır. Ancak organik faktörlerin varlığı ( kısa, gergin, ince, atrofik vokal kordlar ) düşünüldüğünden daha fazla oranda mevcuttur. Tiroplasti Tip 3 vokal kordların kısaltılması, kord gerginliğinin azaltılması ve vokal tınının düşürülmesini amaçlamaktadır.

Tip 3 tiroplasti ses terapisine cevap vermeyen mutasyonel falsettolu hastalarda uygulanabilir.

Lokal anestezi altında tiroid alalar ekspoze edilir ve 2-3 mm’lik vertikal kartilaj bantlar tiroid alanın 1/3 anteromedialinden eksize edilir. Eğer vokal tınıdaki düşüş yeterli değilse; aynı taraftan daha fazla kartilaj eksizyonu veya karşı taraftan aynı yöntemle kartilaj eksizyonu yapılabilir. Genellikle bilateral eksizyon vokal tınıda ciddi anlamda düşüşe neden olur.

Tip 4 Tiroplasti
Erkeklik hormonu alan, krikotiroid kas paralizisi olan, adrenogenital sendrom gibi konjenital hormon imbalansı olan kadınlarda veya transseksüellerde uygulanır. Vokal kordun gerginliği krikotiroid yaklaştırma ile arttırılır. Bu operasyon tiroid ve krikoid kıkırdakların birbirine sütüre edilmesi ve bu işlem sırasında tiroid kıkırdağın öne eğilmesi ile vokal kordların gerginleştirilmesi ve böylece vokal tınının artırılmasına dayanır.

Dr.Arzu TATLIPINAR