Son otuz yıl içerisinde gastroözefageal reflünün(GÖR) larengeal ve farengeal hastalıkların etyolojisinde rol oynadığı görüşü gittikçe önem kazanmaktadır. GÖR, mide içeriğinin retrograt olarak özefagusa kaçmasıdır. Gastroözefageal reflünün larenks ve farenks üzerine etkileri anlaşılınca larengofarengeal reflü() kavramı ortaya çıkmıştır.

Gastroözefageal reflünün tipik formu özefajite bağlı pirozis ve regurjitasyon şikayetleri ile hekime başvurmakta ve genellikle gastroenteroloji (GE) uzmanlarınca tedavi edilmektedir. Hastalığın atipik formu ise sisteme ait bulgu vermeyip, LFR’ye bağlı direkt kontakt etki ile ses kısıklığı, irritatif öksürük, sık boğaz temizleme gibi larengeal semptomlar yada farengeus, boğaz ağrısı, disfaji gibi farengeal semptomlarla kulak boğaz () hekimlerine başvurmaktadırlar. GÖR’nün atipik formu vagal refleks ve mikroaspirasyon mekanizmaları ile astım ve kronik öksürük şikayetlerine yol açabilmekte ve hasta böyle bir tablo ile de karşımıza çıkabilmektedir.

Hastalığın insidansı tam olarak bilinmemekle birlikte %10 oranında olduğu tahmin edilmektedir. Koufmann’a göre larengeal da ses hastalığı olan hastaların 2/3’ünde altta yatan primer neden da etyolojik kofaktör LFR’dir(1).

Hekimler, LFR’nin etyolojide önemli rol oynadığı üst solunum yolu hastalıklarının tanı ve tedavisinde yetersiz kalabilmektedir. Bundaki en önemli faktör ise kulak burun boğaz hekimlerine başvuran LFR hastalarının çoğunda pirozis, regurjitasyon gibi tipik GÖR semptomların olmaması ve LFR tanısının kolaylıkla gözden kaçabilmesidir. Ses kısıklığı, globus farengeus gibi atipik semptomlarla başvuran hastalarda, LFR tanısı düşünülmediği taktirde yetersiz tedavi sonrası semptomların psikojenik kökenli olduğu edilmektedir.

Ossakow ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada; atipik semptomları olan 63 KBB hastası ile tipik semptomlara sahip 36 GE hastası değerlendirildiğinde, KBB hastalarının tümünde ses kısıklığı mevcut iken diğer gruptaki hastaların hiçbirinde ses kısıklığına rastlanmamıştır. Pirozis GE hastalarında %89 oranında görülürken KBB hastalarında sadece %6 oranında saptanmıştır(2). Kliniğimizde yapılan bir çalışmada hastaların semptomları ve reflü yüzdeleri aşağıdaki tabloda verilmiştir(3). Wiener primer semptomu ses kısıklığı olan KBB hastalarında, %78 oranında patolojik reflü tesbit etmiş ve bu hastalarda yapılan özefagoskopinin %72 oranında normal sınırlarda olduğunu göstermiştir(4). Koufman LFR tanısı almış 128 hastayı baryumlu özefagografi ile değerlendirdiğinde hastaların sadece %18’inde özefajit tesbit etmiştir. Hastalığın atipik formunda özefajitin az görülmesi, hastanın primer semptomlarındaki farklılığı açıklamaktadır(1).

Tablo 1:Hastaların primer başvurma semptomlarının dağılımı ve reflü yüzdesi

Semptomlar Sayısı Reflü %
Larengeal semptomlar Ses kısıklığı 23 77
İrritatif öksürük 14 39
Larengospazm 2 50
Farengeal semptomlar Globus 15 53
Boğaz ağrısı 7 48
Tipik semptomlar Pirozis 8 66
Regürjitasyon 6 40
Toplam 75 57

KBB hekimlerine başvuran ve LFR düşünülen hastalarda fizik muayene bulguları ile kesin tanıya varılması herzaman mümkün olmamaktadır. Kliniğimizde yapılan araştırmaya göre LFR hastalarında en sık görülen patolojik fizik muayene bulgusu olan pakidermiye, (interaritenoid bölgede hipertrofik mukoza değişikliği) hastaların %58’inde rastlanmıştır. Larengoskopik muayenesi normal sınırlarda olan, dolayısıyla reflü şüphesi uyandırmayan hastaların da %50’sinde LFR atağı tesbit edilmiştir(3).

Önemli problemlerden birisi de, reflüyü tesbit etmede kullanılan baryumlu özefagus grafisi, radyonükleit sintigrafik incelemeler, asid perfüzyon testi gibi tanısal amaçlı testlerin, LFR varlığını gösteremede yetersiz kalmalarıdır.

GÖR tanısı almış olan hastalarda, LFR’nün tedavisi, hastalığın tipik formuna göre daha zordur ve uzun süreli tedavi gerektirmektedir. Tedavinin başarısı, gastrik

asit sekresyonunun yeterli sürede ve miktarda supresyonuna bağlıdır. Klasik GÖR tedavisinde verilen baş elevasyonu, diyet gibi günlük alışkanlıkta yapılan düzenlemeler ve nisbeten kısa süreli uygulanan H2 antagonistleri, LFR tedavisinde yetersiz kalmaktadır.

GÖR hastalarında yapılan özefageal pH monitorizasyonu KBB ile GE hastaları arasındaki reflü paterninin farklı olduğunu ortaya koymuştur. KBB hastalarında reflü çoğunlukla ayakta ve gündüz, GE hastalarında ise daha çok supin pozisyonda ve gece olmaktadır. Özefajiti olan bu hastalarda özefagus motilitesinin daha fazla bozulmasına ve alt sfinkter disfonksiyonuna bağlı olarak özefagus klerens zamanı uzamış, asit ile özefagus mukozası arasındaki temas süresi artmıştır. LFR’de ise üst özefageal sfinkter disfonksiyonu ön plandadır, özefagus motilitesi tipik hasta grubundaki kadar etkilenmemektedir (1). Tipik GÖR ve LFR’nün paterni ve gelişim patofizyolojisindeki farklılık hasta grupları arasındaki semptom ve bulguların da niçin farklı olduğunu açıklamaktadır.

Tablo 2: Tipik ve atipik GÖR hastalarının karşılaştırılması

Semptomlar KBB hastalarında GE hastalarında
Prosis, regurjitasyon +
Ses ksıklığı,disfaji,öksürük +
Bulgular
Özefajit +
Larengeal inflamasyon +
Tanı yöntemleri
Özefageal biopsi +
Baryumlu özefagus grafisi ± +
Özefageal pH monitorizasyonu + +
Farengeal pH monitorizasyonu +
Reflü paterni
Yatarken(gece) ± +
Ayakta(Gündüz) + ±
Tedaviye yanıt
Diyet ve günlük alışkanlıklar ± +
H2 antagonistleri %85 %65
Proton pompa inhibitörleri %99 %99

Kaufman LFR’yi, semptom ve bulgularının şiddetine göre üç grupta değerlendirilmesini önermiştir(5). Her bir grubun tanı ve tedavi yaklaşımı farklıdır.

Minör grup majör grup yaşamı tehtit eden grup
Disfoni Disfoni* Subglottik stenoz
Ülser, granulom Ülser, granülom* Posteior larengeal stenoz
Globus Lökoplaki Aritenoid fiksasyonu
Disfaji Pakidermi Larenks Ca.
Boğazı kronik temizleme Displazi Larengospazm
Kronik öksürük Kronik öksürük

*Sesini profosyonel amaçlı kullananlarda

GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ VE KBB HASTALIKLARINDA SAPTANAN PATOLOJİLER

LFR’de mide içeriğinin larenks mukozası ile temas etmesi sonucu histopatolojik değişiklikler olmaktadır. Koufman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada larenks mukozasında erozyona yol açan ana maddenin mide asidi ile aktive olan pepsin olduğu gösterilmiştir(1).

Posterior larenjit: LFR hastalarında en sık görülen bulgu reflü larenjitir ve genellikle beraberinde ses kısıklığı vardır. Reflü larenjit, mide içeriğinin larenks seviyesine kadar ulaşarak direkt kontakt etkisi ile özellikle posterior kısımda

(aritenoid ve posterior kommissürde) ödem ve eritem oluşumu ile karakterizedir. Reflü larenjitin ileri evresinde izlenen posterior kommissürdeki ödem ve epiteliyal hiperplazi pakidermi olarak tanımlanmaktadır(.

Vokal Fold nodülü: Çocuklarda rastlanan nodüllerde LFR’nün etkili olduğu düşünülse de temel neden fonksiyonel bozukluğa bağlıdır. Yetişkinlerde ise özellikle sesini profosyonel amaçla kullananlarda sık görülmektedir. Kuhn ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada vokal fold nodülü olan hastalarda LFR’nün frekansı, kontrol grubundan yüksek bulunmuştur. Özellikle ses terapisine dirençli olan nodüllerin tedavisinde anti-reflü tedavisi de gerekmektedir(7).

Reinke ödemi: Uzun süre kronik irritasyona bağlı olarak gelişen ve tedavi edilmeyen vokal fold nodüllerinin polipoid dejenerasyonu sonucu oluşmaktadır. Reinke’s ödemi özellikle yaşlı ve sigara içen bayan hastalarda rastlanmakla birlikte, sigara içmeyen hastalarda da patolojik LFR atakları tesbit edilmesi dikkat çekicidir.

Granülom: Poterior granülom oluşumunda önemli etkenler arasında vokal proses üzerindeki mukozanın ülserasyonu, LFR ve kronik vokal travma sayılabilir. Yeterli anti reflü tedavisi ile genellikle tam iyileşme sağlanabilir. Eğer malignite şüphesi yoksa, havayolu obstrüksiyonu yapmıyorsa cerrahi müdahaleye gerek yoktur (8).

Subglottik stenoz: Yoğun bakımda entübe edilen hastalarda LFR insidansının yüksek olduğu tesbit edilmiştir. Yapılan hayvan deneylerinde subglottik bölgeye yapılan asit-pepsin uygulamaları özellikte mukozal hasarı olan larenkslerde subglottik stenoza yol açmaktadır. Subglottik stenozu olan hastalarda %80 oranında LFR saptanmıştır( 1,9).

Larengospazm: İnspiratuar stridor ve dispne ile karakterize larengospazm, LFR’de izlenen nadir ancak korkutucu bir semptomdur. Ataklar genellikle paroksismal olup öncesinde bir belirti vermemektedir. Loughlin ve Koufman paroksismal larengospazm atağı geçiren 12 hastanın 11’inde patolojik düzeyde LFR saptamıştır ve proton pompa inhibitörü kullanarak tedavide başarı sağlamışlardır(10). Yine Loughlin ve Koufman’ın köpekler üzerinde yaptıkları bir çalışmada asite duyarlı kemoreseptörlerin supraglottik bölgede yer aldığını ve superior larengeal sinir tarafından inervasyonunun sağlandığı gösterilmiştir. Bu reseptörler pH’ın 2.5 veya daha altına düştüğünde larengospazm atağını tetiklemektedir(1,11)

Larenks Kanseri: İyileşmesi engellenen ya da tekrarlayan irritan etkene maruz kalan herhangi bir yara epidermoid kanser oluşumu için potansiyel bir alandır. Kontakt inhibisyonun kaybı bu hücrelerde engellenemeyen bir şekilde differansiasyon kaybı ve ameboid hareketlere yol açmaktadır. Aslında kanserli doku embriyonik potansiyeli normal yollarla suprese edilemeyen bir yara dokusudur. LFR larenks mukozası üzerinde kronik irritan bir etki oluşturmaktadır.

Yapılan epidomiyolojik çalışmalar göstermiştir ki larenks kanseri gelişiminde sigara önemli bir risk faktörüdür. Alkol ve sigara birlikte kullanıldığında sinerjistik karsinojenik etki gösterir. Yapılan çalışmalarda reflü hastalığı olan hastaların yaklaşık %92’si sigara içmektedir. Sigara kullanılmasına bağlı olarak alt özefageal sfinkterin istirahat sırasındaki bazal tonusunuda düşme ve reflü atakları saptanmıştır. Aynı şekilde alkol, alt özefageal sfinkter tonusunu azaltmakta, motilite bozukluğuna yol açmakta ve mide asitini arttırmaktadır. Sonuç olarak karsinojenik etkisi kanıtlanan bu iki madde aynı zamanda gastroözefageal reflü içinde predispozan faktördür(1).

Olson ve arkadaşları posterior larenks kanseri olan ve çok belirgin reflü semptomu veren beş hasta yayınlamıştır. Bu hastaların üç tanesinde fizik muayene bulgusu tipik kontakt ülser veya granülom olarak bildirilmiştir. Ward ve Hanson larenks kanseri tanısı almış 138 hastanın videolarengoskopik bulgularını tekrar değerlendirdiklerinde sigara ve alkol kullanmayan 19 hastada GÖR şikayetlerinin belirgin olduğunu, ve yapılan takiplerde lökoplazi ve kontakt ülserin yassı hücreli Ca.’ya dönüştüğünü tesbit etmişlerdir(12).

Kaufman ve arkadaşları T1 glottik Ca. tanısı alan 50 hastanın %76’sında pH monitorizasyonu ve baryumlu özefagografi ile reflü varlığını göstermişlerdir. Bu hastaların %44’ü aktif olarak sigara içmekte, %26’sı 1-9 yıl içinde sigarayı bırakmış ve %14’ü ise hiç sigara içmemişlerdir(13).

Yapılan çalışmalar göstermektedir ki sigara ve alkol kullanımı larenks kanserinin etyolojisinde primer olarak rol oynadığı gibi gastroözefageal reflü içinde predispozan bir faktördür. Unutulmamalıdır ki özellikle sigara ve alkol kullanmayan larenks kanserli hastalarda LFR, kanser patogenezinde rol oynayabilir .

GÖR’da Tanı:

Özefajite bağlı pirozis ve regurjitasyon şikayetleri ön planda olan hastalığın tipik formunda tanıya ulaşmak için kullanılan diagnostik tesler atipik semptomlarla karakterize LFR’yü tesbit etmede yetersiz kalmaktadır. Bu durumda LFR’nün tanısı atlandığı için uygun tedavi verilememekte ve hastanın şikayetleri devam etmekte ya da semptomlarından şüphelenilerek verilen ampirik tedavide bir grup hasta gereksiz yere tedavi almaktadır. LFR’nün tedavisinin 8-12 hafta arasında olduğu düşünülürse her iki durumdada tanı testlerinin önemi ortaya çıkmaktadır.

Baryum kontrastlı özefagografi(BÖG): BÖG ucuz ve yaygın bir yöntem olmasına rağmen LFR’yi tesbit etmede yeterli sensitivite ve spesifiteye sahip değildir. Normal populasyonda %60 oranında hiatal herni tesbit edildiği için LFR’da nonspesifik ve tanı değeri olmayan bir bulgu olarak kabul edilmektedir. BÖG ile normal asemptomatik populasyonun %30’unda reflü tesbit edilmektedir. pH monitorizasyonu ile LFR tanısı almış hastaların %60’ında BÖG ile reflü tesbit edilememiştir. GÖR hastalarında BÖG’nin en önemli yeri GÖR’e bağlı gelişen peptik strüktür ve wep gibi komplikasyonların saptaması ve takibinde kullanılmasıdır.

Endoskopi: Endoskopi özefagustaki mukozal anomalileri değerlendirmede ve özefajit düşünülen hastalarda iyi bir seçenektir. Pirozis ve regürjitasyon şikayetleri olan hastalar prospektif olarak değerlendirildiğinde %45-60 arasında eroziv özefajit saptanmıştır.Larengofarengeal reflüsü olan hastalarda bu oran daha düşük olduğu için rutin kullanılmaz. Endoskopi eroziv özefajiti olan hastalarda prognozu belirlemede ve medikal tedavinin sonuçlarını değerlendirmede kullanılmaktadır.

Larengoskopi: Posterior larenjit LFR’nin en sık larengeal bulgusu olmasına rağmen kliniğimizde yapılan çalışmada atipik reflü semptomları ile başvuran hastaların %43’ünde larengoskopik muayenede LFR ile uyumlu patolojik bulgu saptanmamıştır. Ancak yapılan 24-saatlik pH monitorizasyonu sonunda bu hasta grubunda %50 oranında reflü tesbit edilmiştir. Larengoskopi bulguları normal olan semptomatik hastalarda da %50 oranında reflü olması, atipik reflü semptomu olan tüm hastalarda pH monitorizasyonunu gerekli kılmaktadır( 3).

Asit Perfüzyon Testi: Asit perfüzyon testinin sensitivitesi bazı çalışmalarda %80-90 oranında olmasına rağmen spesifitesi düşüktür.

Özefagus biopsisi: Özellikle Barret özefagusu ve malign bir olay düşünüldüğünde tercih edilmektedir.

24-saatlik pH Monitorizasyonu:

LFR’yü belirlemede en güvenilir yöntem olan 24-saatlik pH monitorizasyonunun LFR’yü belirlemedeki sensitivitesi yaklaşık olarak %90, spesifitesi ise %98’dir. Monitorizasyon süresi testin güvenilirliği açısından önemlidir. Çünkü post prandial dönemde(gündüz) 10 saatlik testin sensitivitesi %70, 12 saatlik pH testinin %50 ve 24 saatlik monitorizasyonunki ise % 81 olarak bildirilmiştir( 1).

LFR’nün tesbitinde kullanılan kateter gastroenterolojide kullanılan kataterin aksine çift kanallı olmalıdır. Distal sensor, yeri manometrik ölçümlerle belirlenen alt özefageal sfinkterin yaklaşık 5 cm üzerine, proximal sensor ise larengofarenkse yerleştirilmektedir. Atipik semptomları olan hastalarda distal özefageal seviyede reflü parametreleri normal olmasına rağmen larengofarengeal seviyede reflü olabilmektedir. Little ve arkadaşlarının bir çalışmasında LFR tanısı almış 89 çocuk hastanın %49’unda özefagusun distal ucundaki reflü parametreleri normal olmasına rağmen sadece larengofarengeal seviyede reflü tesbit edilmiştir(14 ).

Hastaya verilen mini bilgisayar sayesinde gün içerisindeki özefagus distal ucu ve larengofarenks seviyesindeki pH değişiklikleri kaydedilmekte, sonrasında bu bilgiler bilgisayara aktarılarak analiz edilmektedir. Bu yöntemin önemli bir faydası hastanın günlük aktivitelerini kısıtlamadan yapılıyor olmasıdır. pH 4’ün altına düştüğü durumlar reflü atağı olarak kabul edilmektedir(15) . Bunun nedeni prozis oluşumunda kritik pH değerinin 4 olmasıdır.

PH monitorizasyonu sırasında pH 4’ün altında olduğu zaman yüzdesi, reflü ataklarının sayısı(ayakta, yatarken ve toplam), en uzun reflü atağı sayısı ve süresi gibi reflü kriterleni ölçebiliriz. pH 4’ün altında olduğu zaman yüzdesi fizyolojik değerlerin üzerinde olması veya distal kanalda pH düşüşü ile paralellik gösteren 4’ün altına tek bir pH düşüşü larengofarengeal reflü için pozitif olarak kabul edilir(15). Normal asemptomatik bireylerde çoğunlukla ayakta, alt özefageal sfinkterin geçici olarak gevşemesine bağlı olarak mide içeriği ve hava özefagusa geçmektedir. Fizyolojik düzeyde reflü özellikle postprandal dönemde daha sık olup geceleri seyrek olur. Genellikle sayısı 50’nin altında olan bu fizyolojik asit reflü ataklarında intraözefageal pH’ın 4’ün altında olduğu dönem toplam zamanın %4’ünden az olmalıdır. Özefagusa geçen asitli mide içeriği primer ve sekonder peristaltik dalgalarla mideye döner, intraözefageal rezüdüel asit ise tükrük salgısındaki ve özefageal bezlerden salgılanan bikarbonat iyonları tarafından nötralize edilir.

Atipik reflü semptom ve bulguları olan hastalarda pH monitorizasyonu ile reflü saptanamaz ise teknik problemler bir kenara bırakılığında iki olasılık sözkonusu olabilir. Bu semptom ve bulgular allerji, spesifik enfeksiyonlar, ortaya çıkmamış irritasyon faktörleri ve fonksiyonel larengeal diskinezi gibi tanısı daha detaylı inceleme gerektiren durumlara bağlı olabileceği gibi intermitan reflü nedeniyle reflü tesbit edilememiş de olabilir. Bu durumdaki hastalarda etyolojiye yönelik daha detaylı incelemeler yapılmalı ve gerekirse hastaya tekrar pH monitorizasyonu uygulanmalıdır.

Kliniğimizde atipik semptomları olan ve LFR düşünülen 75 hastada 24-saatlik pH monitorizasyonu uygulanmış ve bu hastalarda fizik muayene bulguları incelendiğinde 32 hastanın larengoskopik muayenesi normal sınırlarda olup (%43), en sık görülen patolojik fizik muayene bulgusu olan pakidermiye, (interaritenoid bölgede hipertrofik mukoza değişikliği) hastaların %58’inde rastlanmıştır. Patolojik muayene bulgusu olup olmamasına göre gruplandırılan hastalardaki reflü insidansı şekil 2’de gösterilmiştir. Larengoskopik muayenesi normal sınırlarda olan, dolayısıyla reflü şüphesi uyandırmayan hastaların %50’sinde LFR atağı saptanmıştır. Larengoskopik muayenede patolojik bulgu saptanan hastaların %37’sinde LFR yoktur.

Semptomatik hastalarda pH monitorizasyonu yapılmadan sadece patolojik larengoskopik muayene bulgularına dayanılarak ampirik anti reflü tedavisine başlanması halinde %60-65 oranında doğru tahmin yapılırken %37 oranında hastaya gereksiz tedavi verilecektir. Aynı amprik yaklaşımla davranılırsa, larengoskopik muayenesi normal olan semptomatik hastaların %50’sine ise LFR olmasına rağmen antireflü tedavisi başlanmayacaktır. Bu nedenledir ki a tipik semptomlarla KBB hekimlerine başvuran hastalarda olanak varsa 24 saatlik pH monitorizasyonu yapılmalıdır(3).

Tedavi:

Larenks mukozası, asit klerens mekanizmasına sahip olmadığı ve özefagus mukozasından daha ince olduğu için LFR’ye karşı daha hassasdır. Mukozal hasarın tam olarak iyileşmesi için asit ve pepsinin yaptığı kronik irritasyonun önüne geçilmelidir. Minör semptom ve bulguları olan LFR hastalarında uygulanan diyet regülasyonu, antiasitler, H2 antagonistleri %35 oranında yetersiz kalmaktadır(1). Larenks mukozasında direkt temas ile mukozal inflamasyona ve erozyona yol açan temel madde pepsindir. Tedavideki amaç yeterli miktar ve süre içerisinde asit supresyonu yaparak aktif pepsin oluşmasını engellemektir. Pepsin, mide pH’ı 4.5 olduğunda %70 oranında aktif hale geçmektedir. H2 antagonistleri yeterli asit supresyonu sağlayamadıkları için gün içerisinde mide pH’ı birkaç defa da olsa kritik değerin altına düşerse larengeal irritasyona yolaçabilir. Hastalığın tipik formunda ise özefagusun asit ile temas ettiği süreyi azaltıkları için yeterli tedaviyi sağlayabilmektedirler. LFR tedavisinde bu nedenlerden dolayı uygun dozda ve sürede proton pompa inhibitörleri(PPI) kullanılmalıdır. 1995’te A.B.D.’de yapılan LFR konsensus konferansının sonunda, LFR tedavisinin en az altı ay olması önerilmiştir(16)

Subglottik stenoz, larenks kanseri gibi hayatı tehtit eden semptom ve bulguları olan hastaların tümüne pH monitorizasyonu yapılmalı ve LFR tanısı kesinleştirilmelidir. Bu grup hastalarda başlangıç olarak 40-60 mg omeprazol bid. veya 60-90 mg lansoprazol bid. en az altı ay süre ile verilmeli ve diyet alışkanlıkları düzenlenmelidir.

Hava yolu obstrüksiyonu yapan, subglottik stenoz gibi patolojilerde hasta dekanüle edilmeden önce pH monitorizasyonu ile reflünün tamamen kontrol altına alındığından emin olunmalıdır. Non-smoker larenks kanserlerinde ve subglottik stenozu olan hastalarda tedavi süresi daha uzun olabilir. Bu gruptaki çok şiddetli LFR’si olan genç hastalarda fundoplikasyon ilk seçenek olarak kullanılabilir(5).

Hava yolu obstrüksiyonu yapacak kadar şiddetli LFR’ye bağlı patolojilerde 60 yaşının üzerindeki hastalarda günde çift doz olarak uzun süreli omeprazol tedavisi önerilmelidir. Şiddetli veya komplikasyonlu LFR’si olan 40 yaşının altındaki hastalarda ise cerrahi tedavi öncelikli olarak düşünülmelidir.

Majör semptomları olan LFR tedavisi

Majör semptom ve bulguları olan hastalarda da ilk olarak cerrahi tedavi dışında aynı protokülü uygulamalıyız. En az 6 aylık PPI (bid.) tedavisi ile birlikte hastanın diyeti düzenlenmelidir. Hasta şişmansa kilo vermeli, sigara içiyorsa bırakmalı, karbonhidrattan fakir, proteinden zengin diyet almalıdır. Tedavideki amacımız larenksteki inflamatuar prosesi durdurmak ve anti-reflü sistemlerini tekrar işler hale getirmektir(1,5). Tedavi sırasında hasta kontrol altında olmalı ve tedavinin yetersiz olduğu düşünüldüğünde pH monitorizasyonu yinelenerek tedavinin efektivitesi objektif olarak değerlendirilmelidir

Hasta 6 ay sonra tekrar değerlendirildiğinde hastanın sesi normale dönmüş ve bulgular gerilemiş ise omeprozol dozu azaltılarak beraberinde H2 blokör başlanabilir. Daha sonra omeprazol kesilerek 300 mg ranitidin günde iki doz olarak verilebilir.

6-8 hafta sonra yapılan kontrolde semptomlar devam ediyor yada bulgularında nüks varsa ranitidin dozu 1200 mg’a kadar çıkılabilir. Eğer hasta bu tedaviye rağmen fayda görmüyorsa tedavinin başarısızlığı pH monitorizasyonu tekrarlanarak objektif olarak gösterilmeli ve PPI önerilmelidir.

FDA, omeprozolun 6-8 hafta ve günde 20 mg. dozda kullanılmasını önermiştir. Bunun nedeni, yapılan hayvan deneylerinde uzun süreli yüksek doz tedavinin karsinoid tümöre yol açabileceğinin gösterilmiş olmasıdır. Avrupa’da uzun süreli omeprozol tedavisinin yaygın olarak kullanılması ve hiç bir ciddi yan etki görülmemesi nedeniyle ilacın güvenli olduğunu anlaşılmıştır.

Pulse tedavi, kronik omeprozol tedavisi veya cerrahi tedaviye alternatif bir tedavi şeklidir. Endikasyonu olan seçilmiş hasta grubunda uygulanan bu tedavide 6 aylık sürelerle omeprazol ve H2 blokör tedavisi uygulanmaktadır. Bu tedavinin avantajı H2 blokör tedavisi sırasında parietal hücrelerde iyileşme sağlanmasıdır. Böylece kronik omeprozol tedavisindeki malign dejenerasyon gelişmesi sadece teorik olarak mümkündür.

Kuo ve arkadaşları 1991 yılında 19 gönüllü üzerinde yaptıkları çalışmada 40 mg tek doz omeprazol vermek yerine günde iki defa olarak verilen 20mg omeprazol’un mide asitini daha iyi suprese ettiğini göstermişlerdir(17). LFR’de önemli olan mide asitinin tümüyle suprese edilmesi olduğu için sabah ve akşam günde iki doz olarak verilecek tedavi amacına daha uygun olacaktır.

Tipik semptomları olan hastalarda omeprazol ile lansoprazol arasında yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, her iki ilacın özefajit üzerine etkilerinde ve özefajiti iyileştirme süreleri arasında bir fark görülmemesine rağmen lansoprazol ile tedavi edilen hastalarda şikayetlerin daha çabuk geçtiği tesbit edilmiştir. Ayrıca pH’ın 4’ün altında kaldığı süre ve 5 dakikanın üzerindeki reflü atağı sayısı lansoprazol kullanan hastalarda daha az olduğu tesbit edilmiştir(18).

Minör semptomları olan LFR tedavisi

Minör semtomları olan hastalar KBB hekimlerine başvuran hastaların çoğunluğunu oluşturmaktadır. Bu grup hastalar ilk olarak pH monitorizasyonu yapılmadan anti-reflü barier fonksiyonlarını bozduğu bilinen günlük alışkanlıklardan ve yaşam koşullarından uzaklaşılıp, H2 antagonisti kullanıldıklarında büyük oranda fayda görmektedirler. Unutulmamalıdır ki, atipik semptomları olan hastaların fizik muayenelerinde reflüyü düşündüren bir bulgu olmamasına rağmen hastaların %50’sinde LFR görülmekle birlikte, fizik muayenesi reflü lehine olan hastaların %37’sinde LFR olmayabilir(3).

Minör şikayetleri olan hasta grubunda başlangıç olarak 150 mg ranitidin günde çift doz olarak uygulanmalıdır. Başlangıç dozu H2 blokör tedavisinden fayda görmez ise günlük doz 1200 mg ranitidine kadar çıkılabilir. Hasta yüksek doz H2 blokör tedavisine rağmen fayda görmemişse tedavi sırasında pH monitorizasyonu yapılmalı ve gerekirse PPI (2 x 20 mg.omeprazole veya 2 x 30 mg lansoprazole) tedavisine başlanmalıdır. Bu hasta grubu içinde H2 blokör tedavisinden yarar görmeyen hastalar büyük oranda reflü larenjiti olan hastalardır.

Tedavi, uygulanan ilaçtan bağımsız olarak en az 6 ay sürmelidir. Semptomların 6 ay sonunda tamamen geçtiği görülürse aşamalı olarak kesilebilir. Bu hastalığın kronik intermitan karakterde olduğu ve uzun süre asemptomatik seyredip rekürrensler olabileceği unutulmamalıdır.

Bu hasta grubunda cerrahi müdahale gereken hastalarda preoperatif dönemde omeprazol tedavisi uygulanmalı ve cerrahi tam iyileşme sağlandıktan sonra yapılmalıdır.

Helicobakter Pylori ve GÖR

Literatürde H.pylori’nin bazı hastaları GÖR’ya karşı koruduğu öne sürülmüştür. Bu iddia epidemiyolojik verilere, fizyopatolojik düşüncelere ve duodenum ülseri bulunan hastalarda H.pylori eredikasyonundan sonra GÖR hastalığının artış gösterdiği şeklindeki gözlemlere dayalıdır. Korpusta atrofi ile birlikte pangastrit bulunduğunda H.pylorinin GÖR hastalığına karşı koruyucu olabileceği, ancak antral gastrit ile birlikte ise tetikleyici olabileceği düşünülmektedir(19).

LFR ve Sinüzit

Konvansiyonel sinüzit tedavisine yanıt vermeyen hastalarda LFR’nün etken olabileceğini ileri süren yayınlar bulunmaktadır. Bu ilişki tam olarak kanıtlanmasada iki temel mekanizma üzerinde durulmaktadır. Birincisi LFR’nün nazal kavite içine kadar ilerlemesi ve mukozal ödeme bağlı olarak sinüs ostiumlarının tıkanması, ikincisi ise mukozal irritasyona bağlı vazomotor rinitteki gibi otonomik sinir sistemi hiperakivitesine bağlı nazal ödem ve ostiumlarda obstrüksiyona yol açmasıdır(20).

Kaynaklar:

  1. Koufman JA: The Otolaryngologic Manifastations of Gastroesophageal reflux Disease. Laryngoscope 101:(Supp 53) 1-78, 1991
  2. Ossakow SJ,Elta G, ColturiT, et al.:Esophageal reflux and dysmotility as the basis for persistent cervical symptoms. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987 Jul-Aug;96(4):387-92.
  3. Yorulmaz İ, Küçük B, Palabıyıkoğlu M, Özlügedik S: Larengofarengeal reflü: Ampirik tanı ve tedaviye ne kadar güvenilebilir? * XXV.Ulusal Otorinolarengoloji ve Baţ-Boyun Cerrahisi Kongresi; 18-22 Eylül 1999, İzmir
  4. Wiener GJ, Copper JB, Wu WC, Et al.: Is Hoarseness an Atypical Manifestation of Gastroesophageal reflux (GER)? An Amblatory 24-Hour pH Study. Gastroenterology 90A:1691,1986
  5. Koufman JA: Reflux and Voice Disorders. In Voice Disorders. Edited by Rubin, Satalof, and Korovin
  6. Wilson JA,White A, et al. Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989 Jun;98(6):405-10
  7. Kuhn Et al.: Pharyngeal acid reflux events in patients with vocal cord nodules. Laryngoscope. 1998 Aug;108(8 Pt 1):1146-9.
  8. Gaynor EB: Gastroesophageal reflux as an etiologic factor in laryngeal complications of intubation. Laryngoscope 98:972-979, 1988.
  9. Little FB, Koufman JA, Kout RI, et al. :Effect of Gastric Acid on the Pathogenesis of Subglottic Stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 94:516-519, 1985
  10. Loughlin CJ, Koufman JA: Paroxysmal laryngospasm secondary to gastroesophageal reflux. Laryngoscope. 1996 Dec;106(12 Pt 1):1502-5.
  11. Loughlin CJ, Koufman JA, et al. : Paroxysmal laryngospasm in a Canine Model, Presented at the Annual Meeting of the Southern Section of the Trilogical Society, Naples, Florida, January 6, 1996
  12. Ward PM,Hanson DG. Reflux as an etiological factor of carsinoma of the larygopharynx. Laryngoscope 1988;98:1195-1199
  13. Koufman JA, et al.Reflux and Early Laryngeal Carsinoma: A Prospective Study Using pH Monitoring Presented at the Meeting of the Southern Section of the American Laryngological, Rhinological and Otological Society, Inc., Key west, Fla., January 7, 1996
  14. Little J.P., Matthews B.L.et al. Diagnosis of Pediatic Laryngopharyngeal Reflux by Double-Probe pH Monitoring: Why The Pharyngeal Probe is Essential. Center For Voice Disorders of Wake Forest University(Abstract)
  15. James A. Koufman, M.D., Robert T. Sataloff, M.D., D.M.A., and Robert Toohill, M.D. Laryngopharyngeal Reflux (LPR): Consensus Conference Report On September 16, 1995, a consensus conference was convened in New Orleans, Louisiana, to consider laryngopharyngeal reflux (LPR) and other extraesophageal manifestations of reflux disease
  16. Kuo B, Castell DO. Optimal dosing of omeprazole 40 mg daily: effects on gastric and esophageal pH and serum gastrin in healthy controls. Am J Gastroenterol. 1996 Aug;91(8):1532-8.
  17. Janczewska et al.Comparison of the effect of lansoprazole and omeprazole on intragastric acidity and gastroesophageal reflux in patients with gastroesophageal reflux disease.
    Scand J Gastroenterol. 1998 Dec;33(12):1239-43.
  18. Quina MG, Helicobacter Pylori ve Gastroözefageal reflü Hastalığı, Current Opinion in Gastroenterology 1998, 14(Ek 1):53-55
  19. Ulualp SO, Toohill RJ et al. Possible relationship of gastroesophagopharyngeal acid reflux with pathogenesis of chronic sinusitis. Am J Rhinol. 1999 May-Jun;13(3):197-202.

Dr.Samet ÖZLÜGEDİK