DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ

Herhangi travmadaki öncelikli yaklaşım hava yolunun açık olması ve yeterli ventilasyonun sağlanmasıdır. Şartların uygun olduğu arteryel kan gazları genellikle göstericidir, bununla birlikte gözlemle de hava yolu değerlendirilmelidir. Dakika solunum sayısının 30’un üzerinde da sıkıntılı solunumun olması respiratuar distresi gösterir. Şiddetli kafa travması, şok, sıkıntılı solunumla birlikte dakika solunum sayısının 35’in üzerinde olması entübasyon ve mekanik ventilasyonu gerektirir.

Torasik travma sonrasındaki şokun etyolojisi:

  • Tansiyon pnömotoraks
  • Hemotoraks
  • Kardiyak tamponad
  • Kontüzyon sonucu olan myokard kontüzyonu
  • Hava embolisi
  • Büyük damarların yaralanması
  • Geniş pulmoner kontüzyon
  • Diyafragma rüptürü

Pulmoner Damarlar:

Her kendine ait , ven ve bronşu olan bir ünitedir. Segmental arterler bronşa çok yakın, genellikle superior veya lateralinde iken, segmental venler ise genellikle drene ettikleri segmentlerin arasında (intersegmenter) yeralırlar. Segmentler birbirinden zayıf bir bağ dokusuyla ayrılır, intersegmental düzlemden bronş veya geçmez. Bu sık olarak görülen paterndir, farklı derecede varyasyonlar olmadığından lober veya segmental rezeksiyon yapılırken disseksiyon esnasında dikkatli olunmalıdır.

Akciğer pulmoner dolaşımın yanısıra sistemik dolaşımdan da kanladığından ana pulmoner arterin bağlanmasıyla nekroze olmayabilir. Bronşial arterler üst interkostal arterlerden veya inen torasik aortadan kaynaklanırlar ve bronşnlara çok yakın olarak seyrederler. Bronşektazi gibi uzun süren kronik enfeksiyon durumlarında ileri derecede dilate olurlar. Bronşial venler sistemik ve pulmoner venöz sisteme drene olurlar.

Akciğer rezeksiyonu esnasında aşağıdaki önemli noktalar akılda tutulmalıdır.

  1. Sağ üst lobun orijini karinaya çok yakındır. Hatta bronkoskopi esnasında sağ üst lob girişi ile karinanın çeneden uzaklığı neredeyse aynı olarak ölçülebilir.
  2. Orta lob ve sağ alt lobun apikal segmenti intermedier bronştan birbirlerine karşı karşıya duracak şekilde çıkar. Bu sağ alt lobektomi esnasında apikal segment bronşunun korunması açısından önemli bir durumdur.
  3. Orta lob sağ superior vene drene olduğundan, üst lobektomi esnasında bu dalın korunmasına özen gösterilmelidir.

Cerrahi Yaklaşım:

5. kot yatağından yapılan posterolateral torakotomi tüm akciğer rezeksiyonlarında en iyi eksposurü sağlar, hilusa önden ve arkadan ulaşılabilir ve disseksiyonun zor olduğu durumlarda uzatılabilir. Yüzün aşağıya dönük olarak tutulması, hilusa önden yaklaşmayı engellediğinden ve pulmoner venin erkenden klemplenmesini imkansız hale getirdiğinden artık kullanılmamaktadır.

MEDİASTİNAL VE CİLT ALTI AMFİZEMİ

Trakeabronşial ağaç, özefagus ve akciğerlerin yaralanması mediastinal amfizeme yol açabilir. Penetran yaralanmaları tipik olarak pnömotoraks takip eder, künt yaralanmalarda ise hiler damarlarda ya da bronşlarda rüptür olabilir. Hava; bronş ve damarları mediastene doğru disseke edebilir. Eğer hava kaçağı çok fazla ise; hava cilt altı boşluğa çıkarak boyuna ve nadirende eksternal genital organlara kadar gidebilir. Mediastinal havanın geniş miktarlarda olması durumunda ve de özellikle mekanik ventilasyonla da artma tespit edilmiş ise trakeabronşial yaralanmadan şüphelenilmelidir. Mediastinuma doğru olan penetran yaralanmalarda trakeabronşial ağaç ve özefagus yaralanmalarından kuşkulanılmalıdır. Tedavi ve yaklaşım mediastinal ve cilt altı amfizeminin etyolojisine göre yapılmalıdır. Nadiren cilde dekompresyon insizyonu gerekebilir.


Künt Toraks Travmalarıyla Beraber Olan
Yaralanmalar

Kranyal yaralanmalar %44
Abdominal yaralanmalar %21
Ekstremite fraktürleri %54
Pelvik fraktürler %12
Spinal fraktürler %6

GÖĞÜS DUVARI, PLEVRA VE AKCİĞER YARALANMALARI

Kot Fraktürleri:

Torasik yaralanmalarda kot fraktürlerine %35-40 oranında rastlanır. (1961’de Kemmemer, 1963’de Conn rapor etmiştir). Tanıda öncelikle klinik bulgular temeldir. Posttravmatik plevral ağrı; özellikle de palpasyonla lokalize ağrı genellikle tanı koydurur. Prognoz için kot kırığının ( kırıklarının ) derecesini belirlemek ve olası kırık tipleri hakkındaki karara yardımcı olabilmesi için travmaların gözden geçirilmesi önem arz etmektedir. Göğüs radyografileri düşünülen intratorasik yaralanmaların tanısında büyük ölçüde kullanılır. İntratorasik yaralanmalarda 1. ve 2. kot kırığı ayrıca ek bulgular gösterebilir. Üst kot fraktürlü hastalarda rutin aortagrafiyi bizde, Poole (1989) gibi önermekteyiz; torasik aorta ve büyük damar yaralanma bulguları yoksa aortagrafi gerekli değildir. Bununla birlikte Richardson ve arkadaşlarının (1975) belirttiği üzere üst kotlar ve skapula kırıkları şiddetli travmayı gösterir ve ölüm oranını %36 artırdığı bildirilmiştir. Bu hastalarda beraberinde %53 kafa, %33 abdomen ve %64 toraks yaralanması görülmüştür.

Kot fraktürlerinde hipoventilasyon ve göğüs ağrısı mevcuttur. Bu yüzden solunum hareketi yavaşlaması ve düşük pulmoner hijyen atelektazi, pnömoni ve solunum yetmezliğine neden olabilir. Wisner (1990); epidural analjezi pompası kullanılan hastalarda morbidite ve mortalite oranlarının paranteral narkotiklerden daha az olduğunu bildirmiştir. Hastanın erken mobilizasyonu, derin inspratuar eforu ve sık öksürtülmesi teşvik edilmelidir. Pulmoner fizyoterapi, nazotrakeal aspirasyon ve bronkoskopi ile sekresyonlar temizlenebilir. Tek kot fraktürlü genç hastalarda oral narkotik analjezikler, daha ciddi yaralanmalarda paranteral narkotikler kullanılmalıdır. Genelde; multipl kot fraktürlü genç hastalarda ya da 3 veya daha az kırığı olan yaşlı hastalarda hasta kontrollü analjezi seçilmelidir. 3 yada daha fazla kot kırığı olan yaşlı hastalarda ya da solunum sıkıntısı ciddi olanlarda epidural analjezi uygulanmalıdır. Mackersie ve arkadaşları (1987), Worthley (1985) , Wisner ( 1990) da şiddetli göğüs duvarı yaralanması olan multipl bilateral kot fraktürleri, yelken göğüs ya da kombine torakoabdominal yaralanması olan hastalarda rutin olarak epidural analjeziyi kullanmışlardır.

Diğer alternatif metodlar ise interkostal sinir blokajı, intraplevral kateter analjezisi ya da transkutanöz elektrik sinir stimülasyonudur. Bu modeller fazla kullanışlı değildir. İnterkostal sinir blokajında her enjeksiyon için pnömotoraks riski mevcuttur. Kateter ile intraplevral regional anestezi yeterli analjezi sağlamakla beraber sedasyona ve solunum depresyonuna neden olabilmektedir. Kateter yerleştirilmesi esnasında pnömotoraks riski mevcuttur. Transkutanöz elektrikle sinir stimülasyonu travmadan hemen sonra uygulanmalıdır ve de sınırlı analjezi sağlamaktadır.

Kot fraktürlerinin prognozunu; kot fraktürlerinin sayısı, hastaların yaşı ve altta yatan solunum hastalığı belirler. Yeterli ağrı kontrolü ve respiratuar hijyen sağlandığında morbiditesi düşüktür.

Yelken Göğüs:

Unilateral ya da bilateral multipl kot fraktürleriyle göğüs duvarının instabil olması ya da kotların kostokondral bileşkeden ayrılması sonucunda olan toraksın diğer kısımlarından bağımsız hareket eden bir alanın oluşmasıdır. LoCicero ve Mattox 1989’da toraks travmalarının %5’nde olduğunu bildirmişlerdir. Yelken göğüsün oluşabilmesi için çok şiddetli, kotun kompliyansını aşan kuvvet gerekmektedir, yaşlı hastalarda daha az kuvvetle de olmaktadır. Nakayama ve arkadaşları şiddetli toraks travmalı çocuk hastalarda yelken göğüsün %1’den daha az görüldüğünü rapor etmişlerdir.

Pulmoner kontüzyonla beraber uzun süren inefektif ventilasyon ve vital kapasitenin azalmasına yol açan paradoksik göğüs hareketleri ARDS’ye yol açabilir. Çok erken dönemlerde solunum sayısının ve oksijen saturasyonunun moniterizasyonunun ve arteryel kan gazlarının saptanması çok önemlidir. Yelken göğüslü hastaların klinik görüntüsü yanıltıcı olabilir. Objektif değerlendirme tedaviden sonra elde edilen kan gazlarıyla yapılır. 30’dan fazla solunum sayısı, PaO2′ 60’dan az, PaCO2 45’den fazla ise hasta entübe edilerek ventilatöre bağlanır.

Anstabil göğüs duvarının tedavisi oldukça tartışmalıdır. Önceleri segmental eksternal fiksasyon, kum çantaları ve havlu klipsi kullanılırdı. Avery ve arkadaşları 1956’da pozitif basınçlı ventilasyon uygulayarak internal fiksasyon yapmışlardır, günümüzde hala kullanılan bir yöntemdir. Biz de agressif ağrı kontrolünü yapıyoruz ve selektif entübasyonla mekanik ventilasyon uyguluyoruz. Basitçe ventilatuar yetersizliği, respiratuar güçlüğü ve respiratuar kötüleşmenin fizyolojik belirtilerini temel alarak endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon erken uygulanmalıdır. Mekanik ventilasyon respiratuar yetersizliğin tedavisi için bütünlüğü bozulmuş göğüs duvarını kendi haline bırakmaktansa ve ağrı kontrolüne kadar etkin pulmoner hijyene fırsat vermek için ve hastanın erken mobilizasyonunu sağlamak için kullanılır. Hastalara agresiv pulmoner fizyoterapi, insensitiv spirometri, şiddetli öksürtme, havanın nemlendirilmesi ve postural drenaj ile göğüs perküsyonu yapılarak agresiv pulmoner fizyoterapi yapılır. Kalan sekresyonları çabukça çıkarmak ve kollapsa uğrayan alanları ekspanse etmek için bronkoskopi uygulanmalıdır. Birkaç teknik Haasler (1990) ve Paris 1991 ve Landreneau (1991) ve onun arkadaşları tarafından geliştirildiği halde flail segmentin operatif fiksasyonu kabul görmedi. Biz flail chest duvar segmentlerinin fiksasyonunu diğer bulgular için torakotomi uygulandığında yapıyoruz. Ek olarak biz internal fiksasyonu ağrı kontrolü zayıf olan izole geniş flail segmentli hastalarda yapmaktayız. Flail chest yaralanmalarından sonra hayatta kalış; selektif ventilatör destek ve düzeltilen ağrı kontrolü ile gerçekleştirildi.

1970’lerin ortalarında Shackford (1976) ve Thomas (1978) ve arkadaşları tarafından rapor edilen %30-40 ölüm oranı 1980’lerin sonlarında Freedland (1990) ve Clark ve arkadaşları (1988) tarafından %11 ve %16 olarak belirtildi. Eşlik eden travmalar altta yatan pulmoner kontüzyon gibi persistant mortalite oranına sürekli anlamlı bir şekilde katkıda bulunan belki de 2 kat daha fazla mortaliteye sebep olan eşlik eden travmalı hastalar izole göğüs travmalı hastalarla kıyaslandı; Clark ve arkadaşları tarafından gösterildi. Çoğunlukla eşlik eden diğer travmalar santral sinir sistemi yaralanmaları ve intraabdominal travma gibi eşlik eden diğer yaralanmalar mortaliteyi ve mekanik ventilasyon desteğine ihtiyacı artırır. Landercasher ve arkadaşları (1984) flail chest yaralanmalarının uzun dönem sonuçlarının olabileceğini belirttiler. Uzun dönem hayatta kalanlarda bozulmuş pulmoner fonksiyonlar kaydedildi. Subjektif anormallikler %63 hastada dispne ve %49 hastada persistant ağrıyı içerir. Kronik yetersizliğin objektif bulguları %57 hastada anormal spirometri, %70 hastada anormal tredmil testini içerir. Bu anormalliklerin etyolojisi belirli olmadığı halde göğüs duvarının internal stabilizasyonu bu anormalliklerin insidansını azaltacaktır.

Travmatik Asfiksi:

Toraksın kuvvetli crush yaralanmalarının sonucu oluşur. Yüz ve üst göğüs peteşisi, subkonjonktival kanamalar, servikal siyanoz ve bazende nörolojik semptomlarla kendisini belli eder. Nadiren retinal ödemden kaynaklandığı tahmin edilen geçici görme bozukluğu veya görme kaybı olabilir. Gelişmekte olan bu göze çarpan fiziksel karakteristikler torakoabdominal kompresyon derin inspirasyona karşı oluşan glottis kapanmasıdır. Bu servikofasyal venöz sistem kapakçıklarında venöz hipertansiyonla sonuçlanır. Wiliams (1968) ve M.C.Lee (1991) ve arkadaşları eşlik eden travmalı hastaları bunun dışında tutarak tedavinin primer olarak destekleyici olması gerektiğini önerdiler.

Sternal Fraktürler:

Otrenski ve arkadaşları sternal fraktürlerin yaklaşık %4 oranında araç içi trafik kazalarında oluştuğunu bildirmişlerdir. Yaşlı hastalar ve araç içinde önde oturan şahıslar ve önden çarpışmaya maruz kalan kişiler büyük risk altındadırlar. Fraktür tipik olarak transverstir ve sternum cisminin üst ve orta parçalarında yer alır. Tanı fizik muayenede lokalize hassasiyet, şişlik ve deformitenin tanımlanmasıyla konur. Bu fraktürlerin radyografik olarak görüntülenmesi lateral grafi gerektirir. Çünkü anteroposterior göğüs filminde nadir görülürler. Buckman ve arkadaşlarının (1987) belirttiği üzere ; bu fraktürler diğer göğüs travmalarında olduğu gibi sıklıkla önemli intra ve ekstratorasik yaralanmalarla birliktedir. Altta yatan myokard yaralanmaları varlığını tanımlamada kullanılan testlere bağımlı olarak değişken şekilde rapor edildi. Myokard yaralanması hemodinamik anstabil hastalarda ve anterior göğüs duvarı yaralanma delili olan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır.

Sternal fraktürlerin tedavisi kot fraktürleri gibidir ve ağrı kontrolü ve pulmoner hijyenden ibarettir. Eğer fraktür şiddetli derecede yerinden oynamış ise midline insizyonlu açık redüksiyon yapılarak çapraz tellerin kullanıldığı internal fiksasyon gerçekleştirilir. Kostokondral bileşkenin bozulmasından kaynaklanan flail sternumlu nadir hastada internal veya eksternal fiksasyon Shackford (1976) ve Henley (1991) ve arkadaşları tarafından tavsiye edildi, ve bu hastaların minimal oranda pozitif basınçlı ventilasyona ihtiyaç duyduklarını belirtmişlerdir.

Skapular ve Klavikular Kırıklar:

Skapula kırıkları nadirdir ve zorlayıcı çarpmadan kaynaklanır. MaGahan (1980) ve Thompson (1985) ve arkadaşları; Armstrong ve Van der Spuy (1985) ve arkadaşlarına göre %80-90 insidans ile bu kırıkların %10 mortalite saptanmıştır. Yüksek insidanslı brakial pleksus yaralanması dikkatli nörovasküler muayene ile dökümante edilmelidir. Tedavi; omuzun immobilizasyonunu takip eden erken hareket egzersizlerinden ibarettir. Guttentag ve Rechtine (1988) glenohumeral eklemde oluşan yaralanmalarda cerrahi düzeltmenin yapılabileceğini belirttiler. Diğer taraftan klavikular kırıklar daha sık görülürler ve genellikle izoledirler. Operatif tedavi sadece, nadiren, ciddi derecede yer değiştirmiş kırıklar için gereklidir. Klavikula altında bulunan subklavyen damarlar ve brakial pleksus yaralanmalar nadirdir, fakat olma olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.

PENETRAN GÖĞÜS DUVARI YARALANMALARI

Bıçaklanma ya da düşük hızlı ateşli silah yaralanmaları yüksek hızlı ateşli silah yaralanmalarına göre farklılık gösterir. Harap olan intratorasik yaralanmalarda sıklıkla hayatı tehdit eden acil yaralanmalardır. İntratorasik basıncın atmosfere açılmasıyla pnömotoraks gelişerek alveolar ventilasyonu inhibe edebilir.

Hastanın ventilasyon yetersizliği defektin bulunması ile bir parça geçici olarak düzeltilebilir. Sahada, yarayı 3 tarafından plastik tabaka ile tek tarafı açık kalacak şekilde kapatmak onun tek yönlü valve görevi yapması sağlanmalıdır. Acil serviste yara impermeabl bir pansumanla kapatılabilir ve göğüs tüpü akciğeri re-ekspanse etmek için yerleştirilir. Geniş açık yaralarda ise ölü dokuların debride edilmesi, yabancı cisimler: örneğin mermi kalıntıları, mermi saçması ve kemik fragmanlarının çıkarılması için operatif debritman uygulanır, takiben göğüs duvarı kapatılır. Sıklıkla debritman çevredeki doku mobilize edilerek yapılabilir, bununla birlikte geniş yumuşak doku defektlerinde rotasyonal ya da serbest myokutanöz deri fleplerine ihtiyaç duyulabilir. Pektoral adale, lattisimus dorsi veya rektus abdominis flepleri kullanılabilir. Elektif göğüs duvarı rekonstriksiyonunda sentetik materyaller ( Marlex, Gortex veya metil metakrilat gibi) kullanıldığı görülebilir. Fakat biz akut travmadan sonra yarada olan kontaminasyondan dolayı oluşan enfeksiyon riski sebebiyle tavsiye etmiyoruz. Çoğunlukla düşük hızlı silah ve bıçaklanma yaraları nanoperatif olarak tedavi edilebilir, genellikle sadece tüp torakostomi gerektirir.

Ateşli silah yaralanmaları görünüşü aldatıcı olabileceği için sadece giriş ve çıkış deliklerini tanımlamak yerine detaylı bir şekilde değerlendirilip tanımlanmalıdır. Adli olaylarda büyük bir bölümü oluşturan oldukça sık görülen silahlı yaralanmaları tanımlamada takdir hakkını adli patologlara bırakmayı tercih ediyoruz. Yüksek hızlı ordu silahları ve tüfeklerinde kullanılan mermi yaralanmaları sıklıkla dışarıdan görülmeyen lateral şok dalgalarının oluşturduğu, geniş doku yaralanmaları ve geçici kavitasyona neden olabilirler. Asemptomatik göğüs duvarı yaralanmaları genellikle sivil hayatta intratorasik yaralanma bulguları olmadan , acilde ilk göğüs filmini takiben 6 saat ara ile alınan radyografiler ile tanımlanabilen yaralanmalardır. Eğer tekrar değerlendirmede hastanın hastanede tutulmasına gerek kalmayabilir. Uygun tedavi verilerek hastanın evde ziyaret edilmesinin profesyonelce olacağı Ordog (1983), Karanfilian (1981), Weigelt (1982) ve Ammons tarafından bildirilmiştir.

Pnömotoraks:

Basit Pnömotoraks: Sıklıkla kot fraktürlerine bağlı gelişir. Künt toraks travması sonucu kot fraktürü olmadan pek az görülür. Orta ve ileri derecede pnömotorakslarda tüp torokostomi yapılmalıdır. Travma sonrası mekanik ventilatör gereksinimi olan hastalarda pnömotoraks minimal olsa bile tüp torokostomi uygulanmalıdır. Akciğer ekspansiyonunun sağlanamadığı vakalarda dikkatli olunmalıdır ve bronkoskopi yapılmalıdır. Solunum sıkıntısı olan KOAH’lı hastalarda tüp torakostomiye ilaveten mekanik ventilasyon gerekebilir. Kot fraktürünün olduğu durumlarda ağrıya yönelik tedavi mutlaka yapılmalıdır.

Tansiyon Pnömotoraks: Klinik tanıdır ve mutlaka radyolojik doğrulanması gerekli değildir. Akciğer parankimi ve/veya trakeabronşial sistemden intraplevral boşluğa tek yönlü hava kaçışı sonucu burada giderek artan bir basınçla oluşan pnömotoraks, aynı taraf akciğerinde total kollaps oluşturduktan sonra trakea ve mediasteni karşı tarafa iterek venöz dönüşte azalmaya ve diğer akciğerde de sıkışmaya neden olabilir.

Tansiyon pnömotoraksın en sık görülen nedenleri; pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) modunda mekanik ventilasyonun neden olduğu barotravma, büyük bir amfizem bülünün rüptürüyle oluşan pnömotoraks ve ciddi parankim laserasyonu oluşturan künt toraks travmalarıdır. Bununla birlikte toraks duvarındaki travmatik bir defektte de (tek taraflı hava geçişi olduğunda) gelişebilir. Önemli bir nedenide internal juguler ven ve subklavyen ven kateterizasyonudur.

Solunum sıkıntısı, taşikardi, hipotansiyon, trakeal deviasyon, unilateral solunum seslerinin alınamaması en önemli bulgulardır. Boyun venlerinin distansiyonu ve siyanoz geç dönem bulgularıdır.

Tedavide dekompresyon acil olarak uygulanmalıdır. Pnömotorakslı tarafta midklavikuler çizgi üzerinden 2. İKA’dan girilen bir iğne ile basınçlı hava boşaltılarak basit pnömotoraksa dönüştürülmelidir. Daha sonra aynı yerden uygulanan tüp torakostomi yeterli olur. Eğer primer neden trakeabronşial yaralanma ise buna yönelik tedavi yapılmalıdır.

Açık pnömotoraks: Toraks duvarının plevral boşlukla ilişkili geniş bir yaralanma atmosferden plevral boşluğa hava emilimine ve açık pnömotoraksa neden olur. Toraks duvarındaki defekt eğer trakea çapının 2/3’ü kadar büyükse belirgin derecede solunum bozukluğuna ve hipoksiye yol açacak hava girişine neden olur. Eğer defekt çapı trakeanın 7 katı kadar büyüklükte ise her an ani ölüm olabilir.

Tedavide en önemli kural her solunumda intarplevral boşluk ile atmosfer arasındaki hava geçişinin önlenmesidir.bunun için hava geçişini önleyecek (mümkünse steril dreyp veya vazelinli) steril bir pet veya gaz ile defektin kapatılmasıdır. Ardından hızla göğüs dreni konulur ve defektin tamiri gerekir.

Hemotoraks:

Göğüs travmalı hastaların çoğunda oluşur. Akciğer grafisinde 300-500 ml kanama ancak görüntülenebilir. Pnömotoraks sıklıkla eşlik eder ve kapalı su altı drenajına gerek vardır. Erken drenaj organize hemotoraks ve geç dönemde fibrotoraks oluşmasını engeller.

Toraks içine 1500 ml’den fazla kanama olması massif hemotoraks olarak tanımlanır. Genellikle penetran yaralanmalara bağlı sistemik veya hiler yaralanmalar sonucu oluşur. Künt travma sonrasıda görülebilir. Hipoksemi en önemli bulgularından birisidir. Eğer kanama fazla ve hipoksemi belirgin ise boyun venlerinde kollaps görülebilir.

Tanı konulduktan sonra en kısa sürede geniş çaplı damar yolu açılarak kan ve volüm genişleticilerle beraber torasik kavitenin dekompresyonunu sağlanmak için tüp torokostomi yapılmalıdır. Tüpten hemen sonra 1500ml veya daha fazla hemoraji olmuş ise büyük olasılıkla torakotomi gerekecektir. Bazen ilk drenaj miktarı 1500 ml’den daha az olmasına rağmen kanama sürüyorsa yine torakotomi gerekebilir. Kanama miktarının 200ml/saat olması ve devamlılık ( en az 2 saat) göstermesi önemli bir kriterdir. Kaybedilen kanın replase edilmesi gerekmektedir. Künt toraks travmalarından sonra hemotoraks nedeniyle %12 torakotomi oranı, penetre yaralanmalarından sonra % 30’a ulaşır. Kapalı su altı drenajı %80-90 başarılı sonuç verir.

Önde meme başının, arkada ise skapula medialinde lokalize olan penetran yaralanmalar da büyük damarların, hiler yapıların ve kalbin yaralanma ve dolayısıyla kardiak tamponad olasılığının yüksek oluşu nedeniyle genellikle torakotomi gerektirir.

Pulmoner Kontüzyon:

Genellikle künt travma sonrası görülen pulmoner kontüzyon alveoler ve interstisyel boşluğuna hemoraji ile oluşur. Penetran travmalarda özellikle yüksek hızlı mermi yaralanmalarında kontüzyon oluşabilir. Nakayama ve arkadaşlarının bildirdiği gibi pulmoner kontüzyon çocuklarda tek başına görülebilir. Ancak erişkinlerde tipik olarak başka organ travmalarıyla birliktedir ve %22-30 arasında mortalitesi vardır. Kontüzyonların bir çoğu küçük bir alandadır ve hastanın morbiditesini etkilemez iken büyük kontüzyonlarda hipoksi ve mekanik ventilasyon gereksinimi görülebilir. BT’nin akut toraks travmasında daha sık kullanılması ile PA akciğer grafisine göre tanıda sensitivite artmıştır.

Önemli derecede göğüs travması olan hastalarda pulmoner kontüzyon düşünülmeli ve bu olgular radyolojik olarak değerlendirilmelidir. Klinik olarak önemli olabilecek kontüzyonlar ilk çekilen akciğer grafisinde görülürler ancak aspirasyondan ayırt edilmesi güçtür. 2 antitenin ayırt edilmesinde bir kaç özellik önemli rol oynar. Genellikle pulmoner kontüzyonla ilk çekilen grafide görülür. Aspirasyonda ise genellikle travma sonrası ilk çekilen röntgen normal iken sonraki saatlerde infiltrasyon gelişir. Aspirasyon nedeniyle gelişen infiltrasyonlar pulmoner segmentlerde anatomik olarak görülür iken kontüzyon travma alanınında görülürler ve lober veya segmental anatomi ile ilişkisiz olabilirler. Kontüzyonla aspirasyon pnömosini ayırt etmesinin bir yoluda trakeabronşial sekresyonlarının yapısıdır. Aspirasyonda aspirasyonda bol miktarda partiküler madde içeren sekresyonlar olurken kontüzyonlar daha çok kanlı sekresyonlarla olurlar. Her iki durumda da ilk yaklaşım desteklemektir, ve fizyolojik parametrelerin seri olarak değerlendirilmesi radyolojik takibi içerir. Bununla birlikte aspirasyonu olan hastalar erken bronkoskopiden fayda görürler.

İntraparankimal hemorajinin akciğer dokusuyla çevrili olmasından dolayı pulmoner hematomlarda kontüzyonlardan ayırt edilmekte zorlanılır. Ancak tipik olarak hematomlar travmadan 24- 48 saat sonra keskin sınır veren kitle olarak görüntü verirler. Kontüzyon ve hematomun ayrılmasında BT önemlidir. Bir çok olguda hematomun kendisi gaz değişimini bozmaz ve spontan olarak rezorbe olur. Nadiren hematomlarda sekonder enfeksiyon gelişir ve drenaj gerektiren apse oluşur. Künt travma sonrası oluşan pulmoner kontüzyonun varlığının ve yagınlığının belirlenmesinde BT ile değerlendirmeyi önerenler vardır. BT ile değerlendirmede pulmoner laserasyonların genellikle kontüzyon ile birlikte olduğunu göstermiştir. Travmanın niteliğini belirlemek ve farklı tedavi yaklaşımlarını öngörmek için bir sınıflandırma sistemi yapılmıştır. Ancak pulmoner kontüzyondaki tedavi gereksinimleri BT bulgularıyla ilişkili değildir. Böylece yoğun bakım gerektiren anstabil hastaların transportu gereksizdir. Biz klinik ve labratuar bulgulara göre gerekli olduğunda ventilatör desteğinide içeren tedavi yaklaşımını uyguluyoruz. Göğüs duvarı , plevra, akciğerdeki diğer zedelenmeler belirlenmeli ve tedavi edilmelidir. Sıvı uygulanması şoku tedavi edecek kadar yeterli olamlıdır. Oksijen optimal olarak verilmelidir. Pulmoner kontüzyonun kapiller endotelyal geçirgenlikte artma ile beraber olması nedeniyle bazı otörler sıvı kısıtlamasını önermektedirler. Sıvıların kardiovasküler moniterizasyon yapılarak uygulkanması yaşlı hastalarda önerilebilir. Ancak diüretik ve sıvı kısıtlaması sadece volüm yüklenmesi olanlarda düşünülmelidir. Kan ürünleri kristalloid veya kolloid solüsyonları verilerek doluş basıncı normal seviyelere getirilir ve oksijen transportu yeterli bir seviyede tutulabilir. Masif pulmoner kontüzyonlar fazla miktarda şant ve hipoksemi ile birliktedir, her iki akciğerin kompliyanslarının farklı olması nedeniyle dual akciğer ventilasyonu hatta nadirende etkilenen akciğerin rezeksiyonu gerekebilir.

Masif intratorasik hemorajileri kontrolaltına alabilmek için bazen rezeksiyon gerekebilir. Fisher ve arkadaşları (1974) savaş zamanındaki deneyimlerine göre yüksek hızlı mermi yaralanmalarında özellikle doğrulamışlardır. Düşük hızlı mermi yaralanmalarında genellikle operasyon gerekmeyebilir. rezeksiyon yapılacak vakalarda mümkün olduğunca anatomik rezeksiyon yapılmalıdır.

TRAKEABRONŞİAL TRAVMA

Mekanizma:

Trakeabronşial yaralanmalara künt ve penetran toraks yaralanmalarında rastlanılabilir. Servikal trakeal yaralanmalar trakeobronşial ağacın intratorasik parçasının yaralanmasından daha yaygındır.

Penetran travma bulunan geniş hava yolları yaralanmalarında özellikle vasküler sistemin bulunduğu diğer büyük yaralanmalarla birliktelik gösterir ve bunlara hemen operasyon gereklidir. Bu eksplorasyon sırasında sıklıkla trakeabronşial yaralanmaların tanısına öncülük eder. Künt travmalarını takiben oluşan havayolunun parsiyel yırtıkları ilk değerlendirmede sıklıkla gözden kaçar, bu; aylar hatta yıllar sonra kendisini havayolu stenozu, distal tarafın kollapsı ya da enfeksiyonu şeklinde kendini belli eder.

Künt yaralanmalar genellikle intratorasik hava yolunda karinanın 2cm içinde görülür. Penetran yaralanmalarında ise hava yolunun herhangi bir parçasında yaralanma olabilir. hem hava yollarına direk travma hem de servikal trakeaya künt travmalar penetrasyondan sorumlu tutulduğu halde künt intratorasik yaralanmaların başlangıcında birkaç mekanizma olduğu farz edilir. Bu mekanizmalar:

  1. Glottisi kapanan hastalardaki torasik kompresyondan dolayı büyük hava yollarının basıncının ani artmasını takiben oluşan trakeanın membranöz parçasının lineer rüptürü
  2. Hızlı deselerasyonun zorlaması sonucu karina ve krikoidin bağlanma noktalarının trakeadan ayrılması
  3. Crush tipi göğüs yaralanmalarında torasik kavitenin antero-posterior çapının ani azalmasıyla akciğerin lateral traksiyonundan dolayı trakeanın karina yakınlarında laserasyonu.

Tanı:

Trakeabronşial yaralanmaların tanısı yaralanmanın lokalizasyonuna bağlıdır. Servikal trakea yaralanmalarında klinik bulgular ve zamanının öğrenilmesiyle çözülebilir. Servikal trakea yaralanmalarıyla ilgili semptomlar cilt altı amfizemi, dispne, disfoni ve hemoptizidir. Öncelikle yeterli hava yolu sağlanmalı ve penetran yaralanmaların explorasyonu yapılmalıdır. Servikal trakeanın künt yaralanmalarında boyun BT ve bronkoskopi yapılmalıdır.

İntratorasik trakeabronşial yaralanmadan şüphe etmek tanı için gereklidir. Masif hava kaçağı mevcut ise tüp torakostomi yapılmalıdır. Bulgular yardımcıdır ancak çok fazla göze çarpmaz, ve o yüzden kısmi ana bronş sistemi bulguları sıklıkla başlangıç anında gözden kaçırılırlar. Örneğin cilt altı amfizemi, pnömomediastinum, endotrakeal tüp deviasyonu veya Unger ve arkadaşları tarafından akciğerin lateral göğüs duvarına doğru kollapsı olarak tanımlanan düşük akciğer bulgusu trakeabronşial yaralanmanın varlığını işaret eden bulgular olabilir. Tüp torakostomiyi takiben akciğer reexpansiyonunun yetersizliği veya kaza sonrası dönemde persistan hava kaçağı olması trakeobronşial yaralanmayı işaret edebilir. Trakeobronşial yırtılması tanımlanamayan hastalarda süpuratif akciğer enfeksiyonu ya da etkilenen akciğerlerin komplet kollapsının ilerleme ve gelişimi tanımlanamaz. Trakeobronşial yaralanma şüphesi olan hastalar hava yollarının değerlendirilmesi için acil bronkoskopi yapılmalıdır. Rijid veya flexibl bronkoskopların her ikiside kullanılabilir ve inceleme en iyi şekilde ameliyathanede ve tecrübeli endoskopist ile yapılır. Hava yollarında bulunan kan ve kan pıhtıları temizlenmelidir. Tanımlama için tek sensitif diyagnostik araç bronkoskopi değildir, ama sıklıkla hava yollarının durumunu saptamada yardımcı olur. Bronkoskopinin neredeyse her zaman trakeabronşial ağacın major travmalarında tanısal olduğu Hara ve Prakash (1989) ve Velly (1991) tarafından belirtilmiştir.

Tedavi:

Cerrahi, büyük hava yollarında yaralanmaları olan dökümante edilmiş bir çok hastada işaret edici olmakla beraber eğer hasta yüksek basınçlı mekanik ventilatöre ihtiyaç duymuyor ise tüp torakostomiyi takiben tam akciğer re-expansiyonu olmuş ise küçük hava yolları yırtığı 1/3’den daha az ise nanoperatif olarak tedavi edilebilir. Bu hastalar respiratuar yetersizlik ve enfeksiyon, özellikle mediastinit, bulguları açısından yakinen izlenmelidir. Servikal trakea koller insizyon aracılığı ile genellikle tedavi edilebilir. Platizma alt kısmından oluşturulan deri flepleri tüm servikal trakea şekillendirilmesine izin verecektir ve bazı diseksiyonlarla proksimal retrosternal trakea tamir için saha içine mobilize edilebilir. Yaralanmalar debride edilmelidir ve tamirler en iyi tek tek absorbabl sütuler ile tamir edilmelidir. Major trakeal yaralanmanın durumunu değiştirmek için trakeostomiye ihtiyaç duyulabilir. Troid kartilaj yakınındaki yaralanmalar olası laringeal yaralanmalar açısından muayene edilmelidir ve trakeostomi ile tedavi edilmelidir. Trakeostomi ayırıcı insizyonla eğer mümkünse yaranın tümünü kontamine etmekten kaçınarak uygulanmalıdır. Servikal trakea yaralanmaları larinksten uzakta ise primer olarak interrüptüre absorbabl süturler ile tamir edilebilir. Trakea ve özefagusun kombine yaralanmalarında yaşayan doku, örneğin SCM kası gibi alınarak iki tamir bölgesine yerleştirilerek tamir edilir. Zedelenme mediastinuma doğru uzanabileceğinden proksimal trakeaya ulaşmak için iyi bir expojur sağlamak için median sternotomi veya parsiyel sternotomi yapılmalıdır. Tüm toraks operasyona hazırlanmalıdır.

Mediastinal trakea, karina ve sağ ana bronşa en iyi 4. aralıktan posterolateral torokotomi ile ulaşılır. Proksimal sol ana bronşa sağ torokotomi ile ulaşılır, ancak sol ana bronşun tam yırtılmalarında sol torakotomi yapılmalıdır. İlk önce yeterli hava yolu sağlanmalı ve zedelenmenin belirlenmesine çalışılmalıdır. Bu en iyi şekilde sağlam akciğerin selektif kanülasyonu ile sağlanır. Eğer zedelenme karina veya trakea üzerinde ise onarım endotrakeal tüpün üzerinden yapılabilir. Hatta bazı otörler trakeabronşial yaralanmalarda kardiopulmoner by-pass yapılmasını savunmaktadırlar, biz bu yoruma katılmıyoruz. Politravma kurbanlarında kardiopulmoner by-passdan kaçınmak için sistemik antikoagulasyon gereksinimi yeterlidir. Yeterli oksijenizasyon ve ventilasyon için tek vaya çift lümenli tüp ile selektif entübasyon veya jet ventilatör yeterlidir.

Zedelenme alanı belirlendikten sonra proksimal ve distali yeterince serbestleştirilerek tansiyon ortadan kaldırılır. Özellikle lateral peritrakeal planlarda gereğinden fazla diseksiyon yapılmamalıdır. Bu şekilde rekürren laringeal sinir zedelenmeleri ve trakeanın devaskülerizasyon riski azaltılmış olur. Nekrotize dokular debride edilmeli ve mukoza 3/0 veya 4/0 süturler ile tek tek yaklaştırılmalıdır. Nadiren zedelenme alanının bir üst ve bir altındaki kıkırdak halkalar çıkarılabilir. Fazla miktarda doku debride etmek gerektiğinde hilus ve trakeabronşial ağaç mobilize edilmesi ve inferior pulmoner ligaman kesilmelidir. Onarım tamamlandıktan sonra bir plevra parçası interkostal kas flebi veya omental flep sütur hattını desteklemek için onarım bölgesine transpoze edilir. İnterkostal kas flebi konulacağında periostsuz olmalıdır. Yaşayan bir dokunun interpozisyonu özellikle trakea ve özefagusun birlikte yaralanmalarında önemlidir. Bu şekilde postop hava kaçağı ve trakeaözefagial fistül oluşumu önlenir. Büyük hava yollarının lober divizyondan sonraki yaralanmalarında lobektomi yapılmalıdır. Bunlar genellikle pulmoner rezeksiyon ile kontrol edilebilen vasküler yaralanmalarla birliktedir. Bir çok hava yolu yaralanması kurbanı asfiksi nedeniyle kısa sürede ölür. Ancak trakeabronşial ağaç yaralanmasının mortalitesi ve morbiditesi birlikte bulunan diğer organ travmalarına bağlıdır. Tedavi edilenlerde en iyi prognoz izole hava yolu travmalarında servikal trakea yaralanmalarında ve penetran travmalardadır. Trakeabronşial onarımın uzun dönemli sonuçları iyidir.

TORASİK TRAVMA TEDAVİSİNDEKİ PROSEDÜRLER

  • Tüp torakostomi
  • Torakotomi
  • Pulmoner rezeksiyon
  • Bronkoskopi
  • Trakeabronşial Rekonstriksiyon

TORASİK TRAVMAYI TAKİP EDEN KOMPLİKASYONLAR

  • Ampiyem: Torasik travmalar sonrası %3 civarında görülürler. Persistan bronkoplevral fistül ve organizan hemotoraks riski artırır. Tedavide tüp torakostomi, fibrinolitik tedavi, VATS ya da torakotomi ile dekortikasyon yapılır.
  • Organizan hemotoraks: Hemotoraks vakalarının yaklaşık %15’de görülür. VATS ya da torakotomi ile boşaltılır.
  • Bronkoplevral fistül.
  • Bronşial stenoz.
  • Şilotoraks.