HIV infeksiyonun doğal seyri yedi evreye ayrılmaktadır:

1. Virusun alınması : HIV, ilişki, kontamine kan ve kan ürünleri ile ve anneden bebeğe geçiş ile alınmaktadır.
2. Primer HIV infeksiyonu : Semptomatik primer HIV infeksiyonu %50-90 oranında rapor edilmiştir.
Virus alındıktan semptomlar başlayana kadar geçen süre genellikle 2-4 haftadır.
Tipik semptomlar: ateş , adenopati , farenjit , döküntü (yüzde ve gövdede eritematöz makulopapuler, ağız, özefagus ve genital bölgede mukokutanöz ülserasyonlar), miyalji veya artralji, , bulantı, kusma, meningoensefalit olarak rapor edilmiştir.
HIV infeksiyonu düşünüldüğünde HIV’ye özgü antikor testleri yapılmalıdır ancak akut HIV infeksiyonunun haftalarında standart ELİSA ve Western blot testleri ile HIV antikorlarının çoğunlukla saptanamayacaği akılda tutulmalıdır, HIV p24 antijen seviyesi ölçülebilir. İlk 24 saat içinde yüksek p24 antijenemi seviyeleri tespit edilebilir. HIV infeksiyonundan kuvvetle şüphelenilen ve p24 antijenemi tespit edilemeyen hastalarda PCR yapılmalıdır.
Akut semptomlar 1-4 ortalama iki hafta içinde geçer.
3. Serokonversiyon : Virusun alınmasından 6-12 hafta içinde gerçekleşmektedir.
4. olarak latent dönem : Hasta bu dönem boyunca asemptomatiktir.
Persistant Generalize Lenfadenopati () (inguinal bölge dışında komşu olmayan iki farklı lenf nodu bölgesinde büyümüş lenf nodları) tespit edilebilir.
Bu dönemin süresi infeksiyonun bulaşma yoluna, hastanın yaşına, virusun virulansına bağlı olarak değişmektedir, ortalama 7-10 yıldır.
5. semptomatik HIV infeksiyonu : Hastaların çoğu asemptomatik olarak kalabilirler.
6. : CD4 sayısı 200 /mm3 altına inmiştir ve indikatör hastalıkların görülebilir.
7. İlerlemiş HIV infeksiyonu : CD4 sayısı 50mm3’ün altına düşen hastaları kapsar.
KLİNİK BULGULAR

1) Dermatolojik bulgular

Deri hastalıkları HIV infeksiyonun sık karşılaşılan komplikasyonlarındandır.
Erken HIV infeksiyonunda sadece HIV için risk faktörü olan deri hastalıklarına(genital herpes infeksiyonu, genital siğil) rastlanır.
Kaposi sarkomu(KS) da bu evrede ortaya çıkabilir.
Erken semptomatik dönemde kandidiasis, oral hairy lökoplaki, herpes zoster, psöriasis, seboreik dermatit ile karşılaşılır.
AIDS tablosu geliştiğinde ise infeksiyonlar kronik hal alır ve deride fırsatçı infeksiyonlar (kriptokokkosis, histoplazmozis) görülebilir.

A) Derinin infeksiyon hastalıkları
a) Bakteriyel
b) Viral
c) Parazitik

B) Hipersensitivite reaksiyonları
a) İlaç reaksiyonu
b) Fotosensitivite
c) Pruritik follikülitler
d) Papulosküamöz hastalıklar

2) Oral Kavite Lezyonları
HIV infeksiyonunun seyri sırasında oral kavitede pek çok lezyon ortaya çıkabilir.

Tablo 1 . HIV İnfeksiyonunda görülen oral lezyonlar

Fungal Bakteriyel Viral Neoplastik Diğer
Kandidiasis Gingivit HSV Kaposi s. Rekürren aft
Psödomembranöz Periodondit H.zoster NHL
Eritematöz Stomatit CMV ülseri
Angular çelitis Hiperplastik Klebsiella Nekrotizan Hairy lökoplaki
Histoplazmosis Basiller anjiomatosis
Kriptokokkosi
Aspergillosis

3) Gastrointestinal sistem tutulumu

A) Özefagus hastalıkları : AIDS hastalarındaki en sık özefajial yakınma disfaji olup (yutma güçlüğü), bunun en sık nedeni de özefajial kandidiasisdir .
Herpes ve CMV özefajiti, primer lenfoma, kaposi sakomu, histoplasmosis de diğer hastalıklardır.

B) Mide, ince barsak ve hepatobiliyer sistem bozuklukları : Bulantı, kusma, hematemez ve karın ağrısı en sık karşılaşılan yakınmalardır.

CMV gastriti tek başına ya da özefajial CMV ülserleriyle birarada bulunabilir.

Gastrik kaposi sarkomu çoğunlukla asemptomatiktir, nadiren bulantı, erken doygunluk hissi ve gastrointestinal kanamaya neden olabilir.

C)Enterokolit : Diare, AIDS hastalarının yarısından fazlasında, hastalığın seyri sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkmaktadır ve önemli morbidite, mortalite nedenlerindendir. AIDS’e bağlı diareye sıklıkla neden olan infeksiyöz ajanlar tabloda gösterilmiştir (Tablo-2 )

Tablo 2 . AIDS’e bağlı diareye sıklıkla neden olan infeksiyöz ajanlar

Bakteriler Salmonella, Shiggella, Campylobacter sp, Clostridium difficile
Parazitler Cryptosporidium, Isospora, E. histolytica, Giardia, Microsporidia, Strongyloides
Mikobakteri Mycobacterium avium intracellulare, Mycobacterium tuberculosis
Viruslar CMV, adenovirus, astrovirusHIV (AIDS enteropatisi)

AIDS’e bağlı kronik diarenin en sık nedeni Cryptosporidium infeksiyonudur. Sulu diare, kilo kaybı, karın ağrısı, bulantı ve kusma yakınmalarına neden olur.

4) Pulmoner hastalıklar

HIV infeksiyonun seyri sırasında karşılaşılan pulmoner hastalıkların çok geniş bir spektrumu vardır .

Tablo 3. HIV infeksiyonun pulmoner komplikasyonları

Bakteri Mantar Virus Protozoa Tumor
M. tuberculosis Pneumocystis carinii Cytomegalovirus Toxoplasmagondii Kaposi S
M. kansaii Cryptococcus neoformans Herpes simplex Cryptosporidium NHL
Streptococcus pneumoniae Histoplasma capsulatum Adenovirus Microsporidia
Haemophilus influenzae Coccidioides immitis
Group A Streptococcus Aspergillus fumigatus
Staphylococcus aureus Blastomyces dermatitidis
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
Nocardia asteriodes
Legionella pneumophila
Rhodococcus equi

Pneumocystis carinii Pnömonisi (PCP), ateş, gece terlemesi kilo kaybı, artan öksürük ve nefes darlığı yakınmalarının olduğu, yavaş ilerleyen bir pnömonitis tablosuyla karşımıza çıkar.
PCP vakalarının % 95’inde CD4 sayısı 200 /mm3’ün altındadır. Akciğer grafisinde sıklıkla bilateral, simetrik retiküler veya granüler opasiteler tespit edilir.

Tedavide TMP-SMX ilk seçenek olarak kullanılmaktadır.

CD4 sayısı 200/mm3’ün altına düştüğünde PCP riski arttığı için yine TMP-SMX ile primer proflaksi başlanmalıdır; PCP epizodu geçiren hastalarda da ilk 6 ayda % 35, bir yılda % 60 rekürrens saptandığından sekonder proflaksi yapılmalıdır.
HIV ile infekte hastalar, Mycobacterium tuberculosis infeksiyonun hem latent formunun reaktivasyonu hem de primer formunun hızlı progresyonuna duyarlıdırlar. Tüberküloz HIV infeksiyonun seyri sırasında erken evrelerde görülmektedir.
Amerikan Toraks Cemiyeti ve CDC, HIV ile infekte hastalarda ppd ile 5 mm ve üzerinde indurasyon oluşmasını pozitif olarak kabul etmektedir.

Tüberküloz, infeksiyonun seyri sırasında ne kadar erken ortaya çıkarsa kliniği o kadar tipik olmaktadır. İlerlemiş HIV infeksiyonu döneminde orataya çıkan tüberküloz ise, çoğunlukla dissemine olmakta, alışılmamış radyolojik bulgularla seyretmektedir .
Tanıda kültür ve PCR kullanılmaktadır.
Tedavide yetişkin hastalar için önerilen rejim ilk 2 ay boyunca isoniazid (INH) 300mg/gün, rifampin 600mg/gün, pirazinamid 20-30 mg/kg/gün ve etambutol 15 mg/kg/gün kombinasyonu, en az 4 ay da INH ve rifampin ile ikili tedavidir.
Antitüberküloz ilaç yan etkilerine HIV pozitif hastalarda daha sık rastlanmaktadır , hastalar klinik olarak ve laboratuar değerleri ile takip edilmelidir.

HIV infeksiyonu ilerleyip CD4 sayısı 50/mm3’ün altına düşünce Mycobacterium avium complex (MAC)’e bağlı hastalık görülmektedir . AIDS hastalarında MAC hastalığı sürekli bakteremi ile karakterizedir. MAC, kemik iliği, karaciğer, dalak, lenf nodları, deri, beyin, adrenal ve böbrek gibi pek çok organı infekte edebilir

5) Kardiyak tutulum

HIV infeksiyonu seyri sırasında en sık tespit edilen kardiyovasküler problem perikardittir.
Ekokardiyografi ile tespit edilen perikardiyal effüzyon insidansı %38 olarak bildirilmiştir . Spesifik mikroorganizmaların (M. tuberculosis) ya da nonspesifik viral infeksiyonların neden olduğu perikardit, kalp yetmezliği ve kaposi sarkomu perikardiyal effüzyon nedenleri arasındadır.

6) Hematolojik bulgular

Anemi, AIDS hastalarındaki en sık hematolojik bozukluktur.
Anemi çoğunlukla kronik hastalık anemisi formundadır.
Gastrointestinal sistemin KS veya lenfomatöz tutulumu, kronik kan kaybı ile demir eksikliği anemisine neden olabilmektedir.
Lenfopeni, HIV infeksiyonun en önemli lökosit bozukluğudur.
HIV ile infekte hastalardaki en sık trombosit bozukluğu trombositopenidir.

7) Endokrin sistem hastalıkları

HIV ile infekte hastaların büyük çoğunluğunda ön hipofiz fonksiyonları normal bulunmakla beraber, otopsi çalışmalarında patolojik bulgulara rastlanmaktadır, hipofizin Pneumocystis carinii, CMV ve toksoplazma tarafından tutulduğu gösterilmiştir .
Hipogonadizm, kliniğe en sık yansıyan endokrin bozukluktur. AIDS’lu erkek hastaların yarısından fazlasında libido azalması, % 30’unda da genellikle düşük testesteron seviyelerinin eşlik ettiği impotans mevcuttur.
Plasma kolesterol seviyesi HIV infeksiyonun erken dönemlerinde düşer. LDL kolesterol seviyesi progresif olarak düşerken, ileri evrelerde VLDL seviyelerinde yükselme tespit edilir. Hastalık asemptomatik dönemden AIDS’e doğru ilerlerken plazma trigliserid (TG) seviyeleri de yükselir.

8) Renal tutulum

HIV ile infekte hastalarda en sık görülen elektrolit bozukluğu hiponatremidir. Hiponatremi nedenleri arasında diarenin neden olduğu ekstrarenal sıvı kaybı ve uygunsuz ADH salınımı yer almaktadır. Santral Sinir Sistemi (SSS)’ne ve akciğerlerde yerleşen oppurtunistik infeksiyonlar ADH salınımı uyarmaktadırlar .
HIV ile infekte hastalarda her tip renal parenkimal hastalık görülebilir, ancak daha çok infeksiyona spesifik olan iki renal patoloji mevcuttur. Bunlarda birinde glomerullerde immun kompleks depolanmasıyla giden proliferatif glomerulonefrit ve yol açtığı renal yetmezlik söz konusudur. Diğer glomeruler hastalık ise HIV-ile ilintili nefropatidir. Histolojik olarak, tubuler dilatasyon ve atrofiyle interstisyel fibrozisin eşlik ettiği fokal segmental glomeruloskleroz mevcuttur.

9) Nörolojik komplikasyonlar

HIV hem santral sinir sisteminde (SSS) hem de periferik sinir sisteminde değişik klinik tablolara neden olabilen nörotrofik bir virustur (Tablo 4).

Tablo 4. HIV-1 infeksiyonunun nörolojik komplikasyonları

Opportunistik infeksiyonlar Serebral toksoplazmosis
Kriptokokkal menenjit
Progresif multifokal lökoensefalopati (PML)
Sitomegalovirus ensefaliti, poliradikulopati
Opportunistik neoplaziler Primer SSS lenfoması
Metastatik lenfoma
Metabolik, toksik ve diğer komplikasyonlar Hipoksik ensefalopati
Sepsis
Stroke
Fonksiyonel bozukluklar Anksiete
Psikotik depresyon
HIV-1’in primer etkisiyle ortaya çıkan tablolar AIDS demans kompleksi
Distal sensory polinöropati (DSP)
Otoimmun hastalıklar Guillain-Barré sendromu
Kronik inflammatuar demyelinizan polinöropati

A) Opportunistik infeksiyonlar

Toksoplazmozis
Daha önceden Toxoplasma gondii ile infekte AIDS hastaları da, SSS toksoplazmozis gelişimi için risk altındadırlar. Toxoplasma gondii için seropozitif AIDS hastalarında % 20-47 oranında toksoplazma ensefaliti gelişmektedir .
SSS çoğunlukla multifokal olarak tutulduğu için hastalık kendini, mental durum değişikliği, nöbet, kuvvet kaybı, serebellar disfonksiyon, hareket bozuklukları ve nöropsikiatrik yakınmalar gibi çok geniş bir spektrumda gösterebilir. Hemiparezi en sık fokal nörolojik bulgudur.

Toksoplazma ensefaliti saptanan AIDS hastalarının % 80-95’inde, CD4 sayısı 100/mm3’ün altındadır. BOS bulguları normal olabileceği gibi protein değerinde yükseklik ve hafif pleositoz saptanabilir. Toksoplazma ensefaliti olan AIDS hastalarının hemen hemen hepsinde serum anti-toksoplazma IgG pozitiftir. Bilgisayarlı tomografide (BT) tipik olarak multipl, bilateral, hipodens ve çoğunlukla basal ganglia ile kortikomedüller bileşkeye yerleşmiş kitleler tespit edilir.
Kriptokokkozis : Cryptococcus neoformans, kapsülle çevrili 4-6 mm çapında bir mayadır ve HIV ile infekte hastaların % 6-10’unda hastalığa neden olmaktadır . AIDS’lu hastalarda toksoplazmozis ve lenfomadan sonra üçüncü en sık SSS hastalığıdır.
Kriptokokkal menenjit bulguları nonspesifiktir, sıklıkla ateş, başağrısı ve halsizlik yakınmaları mevcuttur. Ense sertliği ve fokal nörolojik defisit hastaların sadece üçte biri kadarında tespit edilebilmektedir. Tanıda altın standart, BOS kültüründe Cryptococcus neoformans üremesidir.

Sitomegalovirus infeksiyonu: Cytomegalovirus (CMV) infeksiyonu AIDS’lu hastalarda çok sıktır ve korioretinit, özefajit, kolit, pnömoni ve değişik nörolojik hastalıklar gibi farklı klinik tablolara neden olabilmektedir.
CMV retiniti AIDS hastalarında % 40 oranında görülmektedir. İlk semptomlar çoğunlukla görme keskinliğinin azalması ve tek taraflı görme kaybıdır. Tek taraflı başlayan tablo eşlik eden viremi nedeniyle sıklıkla bilateral karakter kazanmaktadır.

B) Opportunistik neoplaziler

Primer SSS lenfoması : AIDS hastalarının % 5’inde görülen B hücre kökenli bu lenfomalar, progresif fokal veya multifokal nörolojik defisitlere neden olurlar. Tüm beyine 4000 cGy radyoterapi ile tedavi edilen hastalar bildirilmekle beraber, tedavi sonrası yaşam süresi 2-5 aydır .

C) AIDS-Demans Kompleksi

Kognitif, motor ve davranış disfonksiyonu ile giden bir tablodur. Genellikle HIV infeksiyonun geç evre komplikasyonlarındandır.

D) Nöropati

AIDS hastalarındaki en sık nöropati, distal periferik nöropatidir. Duyusal semptomlar motor disfonksiyonun çok önündedir

10) Malignansiler

A) Kaposi Sarkomu (KS)
HIV ile infekte hastalardaki en sık neoplazidir. KS asıl olarak homoseksüel erkeklerde görülmektedir, kadınlarda ise çoğunlukla eşleri biseksüel olanlarda tespit edilmektedir.

1994’de AIDS ile ilgili KS’da herpes virus benzeri DNA sekansları tespit edilmiştir “Human Herpes Virus 8” (HHV8) olarak tanımlanan bu virus daha sonra AIDS ile ilgili olmayan diğer epidemiyolojik KS formlarında da tespit edilmiştir.

KS kapiller veya lenfatik kökenli endotelyal neoplazi olarak kabul edilmektedir.

KS, HIV ile infekte hastalarda daha agresif seyretmektedir. En sık ciltte yerleşmektedir. Lezyonlar açık tenli hastalarda leylak rengidir, koyu tenli insanlarda ise kahverengi hatta siyah olabilmektedir.

B) Non Hodgkin Lenfoma (NHL)
HIV ile ilişkili en sık ikinci malignansi NHL’dır. B hücre kökenli, orta veya yüksek gradeli NHL, AIDS indikatör hastalıklardan biridir.

C) Hodgkin hastalığı
HIV ile infekte hastalarda 2-5 kat fazla tespit edilmektedir

D) Servikal kanser
HIV ile infekte kadınlarda servikal intraepitelyal neoplazi konrol gruplarına göre daha sık görülmektedir.

E) Anal karsinom
HIV ile infekte hastalarda anogenital HPV infeksiyonu ve neoplazisi sıktır.

ANTİRETROVİRAL TEDAVİ İLKELERİ

Antiretroviral tedavi ile HIV ile ilgili semptomlar başlayana kadar geçen sürenin uzadığı, CD4 + hücre sayısının yükseldiği, HIV RNA düzeyinin düştüğü ve özellikle agresif tedavi ile yaşam süresinin uzadığı tespit edilmiştir. Tedaviye başlamada yol gösterecek laboratuvar parametreleri ise CD4 + T hücre sayısı ve HIV RNA düzeyidir

Şu anda geçerli görülen tedavi başlama önerileri şunlardır:

  • Akut HIV sendromu tedavi edilmelidir.
  • Semptomlar varsa laboratuar değerleri dikkate alınmadan tedavi önerilmelidir.
  • CD4 sayısı 500/mm3’ün altında olan hastalara semptomatik olmasalar bile tedavi başlanmalıdır.
  • HIV RNA titresi 10.000 kopya/mm3′(bDNA) veya 20.000kopya/mm3(RT-PCR)’ün üstünde olanlarda semptomlar ve CD4 sayısı dikkate alınmadan tedavi önerilmelidir.
  • HIV ile istenmeyen temasa maruz kalanlar (örneğin sağlık personeli) ve HIV ile infekte gebe kadınlar tedavi edilmelidir.

Antiretroviral tedavide gündeme gelen ilk ilaçlar, “Reverse Transcriptaz”(RT) inhibitörleridir. RT enzimi, virus RNA’sından DNA sentezlenmesinde rol oynayan enzimdir. Bu enzimin inhibitörleri iki grupta toplanmaktadır: Kompetetif inhibitörler (nükleosid RT inhibitörleri, NRTI) ve allosterik inhibitörler (nonnükleosid RT inhibitörleri, NNRTI). Daha sonra virusun yaşam siklusunun farklı evrelerine etkili olabilecek ajanlar araştırılmaya başlanmış ve HIV replikasyonunda gerekli olan proteaz hedef alınmıştır. Bu çalışmaların sonucunda ilk proteaz inhibitörü 1995 Aralık ayında FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylanmıştır.

Antiretroviral tedavide kullanılabilecek, FDA tarafından onaylanmış NRTI ilaçlar tabloda kullanım dozları,ticari isimleri, farmakokinetik özellikleri ve yan etkileri ile verilmiştir (Tablo 5).

Tablo 3. Proteaz İnhibitörleri

Proteaz İnhibitörleri
Saquinavir İndinavir Ritonavir Nelfinavir
Ticari isim Invirase Crixivan Norvir Viracept
Doz 600mg tid 800mg tid 600mg bid 750mg tid
Farmakokinetik
Oral BY % 4 % 14-70 % 70-90 % 80
Yemek BY (+) BY (-) BY (+) BY (+)
Proteinlere bağ % 98 % 60 % 99 % 98
Atılım Hepatobilier Hepatobilier Hepatobilier Hepatobilier
Yarı ömür 1.5-2 saat 1.5-2 saat 3-4 saat 3.5-5 saat
Yan etki Diare
Başağrısı
AST, ALT(+)
Böbrek taşı
Bilirubin (+)
AST, ALT (+)
İlaç etkileşimi
Bulantı
TG (+)
Diare
AST, ALT (+)
Hiperglisemi*
Yağ redistribüsyonu**
Lipid anormallikleri
Hemofili hastalarında artmış kanama epizodları

ACTG 076 çalışması HIV ile infekte gebelerin, gebeliğin 14-34.’ü haftasından itibaren gebelik boyunca (5x100mg veya 2x300mg po) ve doğum sırasında (2mg/kg IV 1 saat süreyle ve doğum olana kadar 1mg/kg IV infüzyon), bebeğin de doğumdan sonra AZT ile tedavi edilmesinin (doğumdan 8-12 saat sonra başlayıp ilk 6 hafta boyunca 2mg/kg q 6sa şurup) vertikal geçişi % 8.4 oranına kadar düşürdüğünü göstermiştir .

Tablo 5. Nükleosid Reverse Transkriptaz İnhibitörleri

İlaç ismi Zidovudin
(AZT, ZDV)
Didanosin
(ddI)
Zalcitabin
(ddC,)
Stavudin
(d4T)
Lamivudin
(3TC)
Abacavir
(ABC)
Ticari ismi Retrovir Videx HIVID Zerit Epivir Ziagen
Form 100mg kapsül
300mg tablet
10mg/ml IV sol
10mg/ml oral sol
25, 50, 100, 150mg tablet
167, 250mg
0.375, 0.75 mg tablet 15, 20, 30, 40 mg kapsül 150mg tablet
10mg/ml oral sol
300 mg tablet
20mg/ml oral sol
Doz önerileri 200mg tid
300mg bid *3TC ile birlikte Combivir olarak1 bid
Tablet:
>60 kg: 200mg bid
< 60 kg:125mg bid
0.75mg tid >60 kg: 40mg bid
< 60 kg:30mg bid
150 mg bid
< 50 kg:2mg/kg bid veya Combivir olarak 1 bid
300mg bid
Gıda ilişkisi Yemeklerden bağımsız olarak alınır Yemeklerden 0.5 sa önce veya 1 sa sonra Yemeklerden bağımsız olarak alınır Yemeklerden bağımsız olarak alınır Yemeklerden bağımsız olarak alınır Yemeklerden bağımsız olarak alınır
Oral biyoyararlanım %60 %30-40 %85 %86 %86 %83
Serum yarılanma ömrü 1.1 saat 1.6 sa 1.0 sa 1.0sa 3-6 sa 1.5 sa
Atılımı AZT-glukorinide metabolize edilirBöbreklerden atılır Böbreklerden atılım %50 Böbreklerden atılım %70 Böbreklerden atılım %50 Böbreklerden atılır Alkol-dehidrogenaz ve glukornyl transferaz tarafından metabolize edilir
Yan etkileri Kemik iliği supresyonu:
Anemi ve/veya nötropeni
GI intolerans
Başağrısı
Uykusuzluk
Pankreatit
Periferal nöropati
Bulantı
Diare
Periferal nöropati
Stomatit
Periferal nöropati Minimal toksisite Hipersensitivite reaksiyonı
Hepatik steatoz ve laktik asidoz, NRTI’lerinin nadir ama hayatı tehdit eden yan etkisidir.

Tablo 6. Non-Nükleosid Reverse Transcriptase İnhibitörleri

İlaç ismi Nevirapin Delavirdin Efavirenz
Ticari ismi Viramune Rescriptor Sustiva
Form 200 mg tablet 100 mg tablet 50,100,200 mg kapsül
Doz 200 mg po qd 14gün sonra 200 mg po bid 400 mg po tid
4 tane 100mg tableti 3 veya daha fazla su ile ddI ve antiasitler 1 sa arayla alınmalıdır
600mg po qHS
Gıda ilişkisi Yemeklerden bağımsız olarak alınır Yemeklerden bağımsız olarak alınır Fazlı yağlı gıdalardan sonra alınmamalıdır
Oral biyoyararlnım >%90 %85 yeterli veri yok
Serum yarılanma ömrü 25-30 sa 5.8 sa 40-55 sa
Atılımı Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %80 idrarla, %10 fecesle atılır Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %51 idrarla, %44 fecesle atılır Sitokrom P450 tarafından metabolize edilir, %14-34 idrarla, %16-61 fecesle atılır
Yan etkileri Döküntü*
Transaminazlar da yükselme Hepatit
Döküntü
Transaminazlarda yükselme
Başağrısı
Döküntü
Transaminazlarda yükselme
SSS semptomları**
Maymunlarda teratojenik

* :Çalışma sonuçlarına göre, dökünrü yüzünden ilacın bırakılma yüzdesi nevirapin için % 7, delavirdin için % 4.3, efavirenz için %1.7’dir.

** : Uykusuzluk, garip rüyalar, konfüzyon, konsantrasyon bozukluğu ve halüsinasyonlar gibi santral sinir sistemine ait yan etkiler hastaların % 52’sinde görülmektedir.

İnsan İmmün Yetmezlik (HIV) Yapı ve Özellikleri ve Tanıda Kullanılan Laboratuvar Testleri

Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu olarak bilinen AIDS etkileri insan immün yetmezlik Virusu ( HIV ) 1983 yılında izole edildikten sonra geniş çapta araştırmalara konu olmuştur. Kuzey Amerika ve Avrupa’da yaygın olan tip genellikle HIV olarak adlandırılırken Batı Afrika’da seropozitif asemptomatik bireylerden izole edilen yeni subtipe HIV 2 adı verilmiştir. HIV 1 ve HIV 2 suşlarının birçok biyolojik karakterlerinin benzer olmasına karşın bazı farklılıkların olduğu saptanmıştır. Örneğin HIV 2 ve HIV 1’e göre seksüel yolla 3 defa ve vertikal yollada 10 defa daha az bulaşma olasılığına sahiptir. Ayrıca HIV ve HIV 2 serolojik ve moleküler yapı olarak daha kolaylıkla ayrılabilmektedir. Ancak bazı yapı proteinleri arasında çapraz reaksiyon mevcuttur.

Tipik bir retrovirus olan HIV infeksiyöz virion yapısı pozitif polariteli iki adet birbirinin aynı olan tek iplikli RNA içerir; yani diploiddir. HIV proteinleri ” proviral ” DNA’dan kopyalanan m-RNA’lar tarafından kodlanır. HIV’in hücreleri infekte etmesinden sonra erken dönemde viron RNA’sı revers transkriptaz enzimi tarafından linear çift iplikli DNA haline çevrilir ve her iki ucunda “lona terminal repeat”ler ( LTRs ) yer alır. Bu linear viral DNA hücre genomuna integre olarak ” provirus ” yapısını oluşturur. Genomik viral RNA ve m-RNA ‘lar proviral DNA ‘ dan hücresel polimeraz II enzimi yardımı ile sentez edilir.

HIV-1’in genom yapısındaki “gag” geni virion kapsid proteinlerinin öncüllerini, “pol” geni bir çok virion enzimlerinin öncülerini ( proteaz, revers transkriptaz, Rnose H ve integrase) ve “env ” geni zarf glikoproteinlerinin öncülerini sentez eder. Transkripsiyon transaktivatörü (tat) ve viral ekspresiyon regülatörü (rev) virion yapısına girmeyen küçük moleküler ağırlıklı proteinler olup, virus replikasyonunda önemli fonksiyonları vardır. Bunun dışında HIV replikasyonu için gerekli olmayan ve “accessory” olarak adlandırılan bazı genler mevcuttur.

Elektron mikroskobik incelemede HIV partikülleri dondurma külahı şeklinde silindirik bir özyapı içerir ve bu görünümü ile diğer retroviruslardan ayrılır. Virion nükleokapsid yapısı 100 nm büyüklüğünde olup, ikozohedral bir yapı içerir. Nükleokapsid yapısı zarflarla çevrilidir. HIV partikülünün membranında 72 adet çıkıntı şeklinde zarf peplomerleri yer alır. Virionun en büyük moleküler ağırlığına sahip ( gp 160 ) bu çıkıntıların her biri 9-10 nm uzunluğunda olup ovoid distal uçları 14-15 nm’dir. Zarf glikoproteini olarak bilinen gp 160 iki kısımdan oluşur. Bunlar yüzeyde serbest olarak bulunan gp 120 ( surface = SU ), yüzey ve membrana gömülü olarak bulunan gp 41 ( transmembrane = TM ) glikoproteinleridir. Gp 120 HIV’in hücre yüzeyindeki reseptörlere tutunması ve birleşmesinde rol oynar. Bu reseptör T4 hücrelerinde bulunan CD4 reseptörüdür ki bu kademe virusun konak hücreyi infeksiyonundaki ilk kademedir. Transmembran proteini olan gp41 virusus hücre içerisine girişinde membranlar arası füzyon yapma özelliğine sahiptir.

HIV zarf yapısının, hücre plazma membranında bulunan fosfolipiddden farklı olduğu görülür. Viral zarfda bulunan kolesterol ve lipid içeriği hücre membranından 2-3 misli daha fazladır. HIV ‘in konak hücreden tomurcuklanma ile olgunlaşması sırasında zarf yapısına B2 – mikroglobulin, insan lenfosit DR antijenninin alfa ve beta zincirleri olur. Zarfta bulunan bu hücresel proteinlerin virus replikasyonu ve patogenezde ne derece rol oynadıkları tam olarak bilinmemektedir.

HIV İnfeksiyonunun Tanı ve İzleminde Laboratuvar Testleri

HIV duyarlı bir bireye infekte kişiden kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, cinsel temas ve maternal – fetal geçiş olmak üzere üç yolla geçer. Serbest virus konakta CD4 ve CCR – 5’in bulunduğu hücreleri enfekte eder. Bu reseptörlerin bulunduğu bir çok konak hücrede bulunmasına rağmen HIV virusunun en aktif replike olduğu hücre tipi CD4 + T lenfositleridir. Virus replikasyon kademelerinin hepsi bu hücrelerde yer alır ve yeni sentez edilen çok sayıda virion serbest hale geçer.

İnfeksiyonun başlangıcından hastalığın son evresine kadar HIV’i hastanın çeşitli vucut sıvılarında özellikle plazmada farklı düzeylerde saptamak mümkündür. İnfekte viral RNA’nın yanısıra proviral DNA’yıda saptamak mümkündür.

İlk HIV infeksiyonunu takiben başlayan asemptomatik dönemde virus kandan, seksüel sıvılardan ve serviksten izole edilebilir. Serolojik olarak HIV infeksiyonu takip edilecek olursa akut infeksiyon serumda ilk saptanan virus merkezi p24 antijenidir. Serokom versiyon meydana gelmeye başladığında hem gp 120,hemde gp24 antijenlerine karşı antikorlar oluşur.

AIDS olgularında HIV infeksiyonunu göstermek gayesiyle iki ana yöntemden yararlanılır; 1. HIV’e karşı oluşan antikor cevabının ölçülmesi 2. HIV’in RNA’sının, proviral DNA’sının veya virusun kendisinin saptanması. Virusa özgül antijenlerin veya enzimlerin saptanması bu gruba alınabilir.

Bunlara ek olarak, CD4 + hücre sayımı özellikle hastalığın evresinin saptanması ve tedavi protokole hastalığın evresinin saptanması ve tedavi protokolünün başlaması yönünden önem taşımaktadır.

HIV için kullanılan laboratuvar testlerinin yapılması gereken koşullar şunlardır; 1. Risk altında olan kişiler; intravenöz uyuşturucu kullananlar, eşcinseller, biseksüel erkekler, çok partnerli heteroseksüeller, hemofili hastaları veya sık kan transfüzyonu alan bireyler ve eşleri. 2. HIV pozitif anneden fetüse ve yenidoğan bebeğe geçişin saptanması. 3. HIV pozitif olduğu saptanan kişilerin takibi. 4. AIDS hastalarına verilen tedavin etkinliğinin saptanması.

HIV infeksiyonunun saptanmasında kullanılan serolojik testler; ELİSA ; Güvenilir ve çabuk sonuç alınması yönünden tanıda en fazla ELİSA yöntemi kullanılmaktadır genellikle immobilize edilmiş HIV antijeni kullanılarak kompetetif olmayan indirek boyama yöntemi kullanılmaktadır. Çabuk Aglütinasyon Tarama testi ; ELİSA dan sonra kabul edilen en etkin testtir. Antijenle kaplı ladeks boncuklarıyla hasta serumunun karıştırılması ve ışık mikroskobunda değerlendirilmesi esasına dayanır. Tek dezavantajı duyarlılığın değişken olmasıdır. 1. Western Blot; HIV’e özgül antikorun saptanması ve doğrulanması için en sık kullanılan testtir. 2. Radioimmunoprecipitation Assay; HIV –1 ve HIV – 2 ile in fekte kişilerin immun durumu göstermekte kullanılan bir testtir. 3. İndirek immun Floresan testi: Westen Blot ve ELİSA ile devamlı pozitif çıkan olguları doğrulamak için kullanılır.

Virus izolasyonu ve kültürü; Aktif infeksiyonu göstermek için en kesin tanı virüsün izolasyonudur. Hastadan alınan klinik örneğin HIV üremesine uygun olan hücre kültürü ile beraberce kültürü yapılır. Virus üremesi p24 antije, viral yük veya revers transkriptaz saptanması yöntemiyle ortaya çıkarılır.

CD4 +T hücre sayımı; HIV infeksiyonunda hastalığın ilerlemesinin en önemli düzeyde düşmesi klinik hastalığın ortaya çıkmasıyla sonuçlanır.

Bunun dışında HIV virüsü ile ilgili, virüs, viral antijen ve nükleik asit saptamasında kullanılan yöntemlerde mevcuttur. Örneğin ELİSA ile plazmadaki p24 antijeni düzeyi ölçülebilir. Yeni moleküler biyolojik tekniklerin gelişmesi ile ( RT PCR ve NASBA ) infekte bireyin kanında sirküle eden HIV ile ilgili viral RNA tayin edilebilmektedir.