Modern nöroradyolojik görüntüleme ve cerrahi tekniklerinin gelişmesi ile major otolojik, otonörolojik ve kafa tabanı prosedürlerinin spektrumu çok genişlemiştir ve postoperatif fasiyal sinir defisitlerini düşürme çabası için intraoperatif fasiyal sinir monitörizasyonu giderek önem kazanmıştır. Monitörlemenin amacı cerrahi girişimin nörolojik komplikasyonlarını azaltmaktır.

1. Tarihçe

Mikrocerrahinin yıllarında ilkel bir intraoperatif fasiyal sinir monitörizasyonu yapılmıştır. Cerrah fasiyal sinire yakın çalışrken cerrahi asistanı da hastanın yüzündeki fasiyal hareketleri izledi. Sinir mekanik olarak uyarılınca yüz kasları oynamakta ve asistan cerrahı uyarmakta idi. 1960’larda otonörolojik ve akustik nörinomların translabirentik eksizyonunda bazı cerrahlar tümör dokusu içinde fasiyal siniri bulmak için elektriksel stimulasyon kullanmışlardır. Fasiyal sinir stimulatörlerinin ilklerinden Montgomery / Lingemann sinir stimulatörüdür. (., Mephis, TN) için cerrahi asistanı fasiyal kontraksiyonu seyreder, cerrah olası fasiyal sinir üzerine stimulatörle uyarı verirdi. Aynı zamanlarda Parotis cerrahisi sırasında disposble, , pulssuz akımlı elle yönetilen elektriksel stimulatörler kullanılmaktaydı. Bu üniteler yüzünden fasiyal sinir travmaları ve yüz yanıkları bildirilmiştir. 1965’lerde Jako yanağa bir fotoelektrik duyarlı cihaz uygulamış, fasiyal seyirme ile akustik (işitsel) bir yaratan bu cihazın sesini dinleyerek ameliyat yapmıştır. Daha sonraları bu hareketleri disk akselerometreleri ile kaydedip elektrik sinyaline çeviren cihazlar geliştirilmiştir. Fakat bu cihazlar çok sensitif ve güvenilir olmadığı için hiç bir zaman olmamıştır. 1982’de Sugita akustik nörinom disseksiyonunda kullanılan mekanik bir sensor geliştirmiştir. 1979’da Delgado ve arkadaşları elektromyografiyi ve serebollopontin köşe tümör cerrahisinde sabit voltaj stimulasyonu ile modern anlamda fasiyal sinir monitörizasyonunu ilk kullananlardandır. Janetta ve Moller fasiyal siniri sabit bir voltajla stimüle ederek EMG ile fasiyal hareketleri monitörleme tekniklerini bildirmişlerdir. Janetta bu monitörünü posterior fossa tümör cerrahisinde fasiyal sinirin lokalizasyonunu demonstre ederek tümörün büyük kısmının güvenli bir şekilde çıkarılması için kullanmışlardır. 1985’te Silverstein Jako stimülatörünü yeniden modifiye ederek ultrasensitif ve uzaktan kumandalı pulslu sabit akımlı yalıtkan stimülatör uçlu probu olan bir cihaz geliştirmiştir. Nicolet Nadol ve arkadaşlarının Pruis ile beraber çalışmasıyla sinir bütünlük monitörünün (Nerve integrity monitör (NIM) Xomed Trace) gelişmesini sağlamışlardır. Ünite bir EMGampflikatörü, ossiloskopik görüntüleme, işitsel cevap mekanizması ve sabit akım, sabit voltaj dağıtım stimulatör probundan oluşmuştur. NIM’in profesyonel EMG monitörü ve cerrahi sırasında kas, aksiyon potansiyelini kaydeden bir alete ihtiyacı vardır. 1989’da Brackman’ın çalışmasıyla Silverstein WR-S8 sitmulatör/monitör uzaktan kumanda stimulatör prob ucunu içeren işitsel EMG sistemi geliştirilmiştir. 1989’da Silverstein sürekli elektriksel akım üreten ve mikroenstrumanlara uygulanan bir adaptörü Brackman EMG veya WR-S8 stimulatör / monitörüne ilave etmiştir. Bu adaptöre SACS (Silverstein Adaptör for Continous Stimulation) adı verilmiştir.

2. Fasiyal Sinir Monitörizasyonu Hedefleri

1. Yumuşak doku, tümör ve kemik içinde elektriksel stimulatörler kullanılarak fasiyal sinirin erken identifikasyonu.

2. Beklenmeyen fasiyal stimulasyonda cerrahı uyarmak.

3. Temporal kemik veya tümör içinde fasiyal sinir seyrini belirlemek.

4. Disseksiyon veya tümör disseksiyonu sırasında fasiyal sinire mekanik travmayı azaltmak.

5. Cerrahinin sonunda fasiyal sinirin değerlendirilmesi ve prognozunda.

3. İntraoperatif Fasiyal Sinir Monitörizasyonu Teorisi

a. Kas Hareketini Belirleyen Cihazlar

Fasiyal kas hareketlerini belirlemek için fasiyal sinir monitörizasyonunda gerilmeye hassas solid mekanik basınç sensorlu monitör cihazları kullanılır. Fasiyal sinir hareketleri, fasiyal sinir manuple edilince, travmatize edilince veya sinir stimulatörü ile mekanik olarak stimile edilmesiyle uyarılır.

Hastanın ağız köşesine klip şeklinde mekanik basınç sensorlu bir prob yerleştirilerek fasiyal kaskına hafif basınç uygulayan cihazlarla yapılır. Silverstein WR-S8 cihazı bu iş için iyi bir örnektir. Kas kontraksiyonları sensorda basınç algılanmasına sebep olarak hem görsel hem işitsel alarm oluşacaktır. Kas hareket sensoru sadece problardaki basınç farkını ölçer. Sensorun hareketi ve statik basınç false kas hareket artefaktlarını düşürmek için elektriksel olarak filtre edilir.

b. K b. Kas Elektriksel Aktivitesinin Belirlenmesi (Elektromyografik Kayıt)

Kas elektriksel aktivitesinin belirlenmesi elektromyografik kayıt ile sağlanır. Elektromyografik kayıt fasiyal sinir motor son ucunda depolarizasyon neticesinde oluşan aksiyon potansiyelleri ve compound kas aksiyon potansiyellerini kaydeden elektrotlar ile yapılır. Sonuç olarak sinir fizyolojik olarak aktive edilirse, travmatize edilirse, mekanik olarak manuple edilirse veya elektriksel olarak stimule edilirse fasiyal sinirde oluşan uyarı ile fasiyal kaslarda aktivite meydana gelir. Oluşan cevap amplifiye edilerek 1 ile 500 Hz’lık banddan geçirilerek 20 mikrosaniyelik pencerede görüntülenir. Oluşan bu aktivite bu şekilde hem işitsel hem görsel bir sinyal haline dönüşerek cerrahın farketmesini sağlayarak cerraha bio feed-back sağlar.

Kaydedici elektrotlar ile oluşan aktivite ölçülür. Çeşitli elektrot tipleri vardır. Yüzey subdermal ve intramusküler elektrotlar vardır. Elektrotlar genel olarak orbikularis oculi ve orbikularis orise yerleştirilir. (superior ve inferior branşlarda innervasyon sağlanır.)

Topraklama elektrodu alına yerleştirilir. Yüzey elektrotları daha (Monopolar elektrodlarda) az spesifiktir, daha çok artefakt yapar ve fiksasyonu daha zordur. Genelde platin ya da teflon iğne elektrotlar kullanılır. Çengel elektrotlar da vardır. Bipolar ve monopolar elektrotlar vardır.

EMG tarafından elektriksel olarak üretilen 4 tip işitsel ve görsel sinyal vardır.

1. Rasgele kas aktivitesi

2. Her elektriksel stimulusa eşlik eden pulslu cevap örneğin makine gürültüsü.

3. Cerrahi maniplasyon ile senkronize fazik cevap = “burst” cevap : Kısa senkronize ve tek bir cevap oluşur. Multipl fasiyal sinir aksonunun tek deşarjı ile olur. Direkt olarak fasiyal siniri manuple ve stimule . olur. Mekanik stimulusla oluyorsa sinir fonksiyonel olarak bütündür.

4. Traksiyon, basınç veya kalorik irritasyona bağlı asenkronize (EMG) tonik cevap : “train” cevap : Uzamış, asenkronize bir cevaptır. 1-2 dk. sürer. Genellikle fasiyal sinir traksiyonu, indirekt disseksiyonu, ısı değişimi, irrigasyonu ve iskemisi ile oluşur. Büyük bir tümörün fasiyal sinir üzerine kompresyonu yüzünden bazal kayıtta tonik EMG aktivitesi izlenebilir. Frekansı 50-100 Hz.dir. İşitsel sinyali patlayıcıdır . (Bomber tip).

c. Fasiyal Sinirin Elektriksel Stimulasyonu

Bipolar ve monopolar elektrotu kullanılarak fasiyal sinirin ya da içinde fasiyal sinir olduğu düşünülen dokuların stimüle edilmesiyle motor son ucunda depolarizasyon oluşturularak meydana gelen motor aksiyon potansiyeli EMG ile kaydedilir ya da kas hareketleri mekanik basınç sensorları ile ayırt edilir. Stimulasyon için en güvenli ve en kontrollü metod pulslu sabit bir DC akımı ve sabit bir voltaj uygulamaktır. Pulssuz akım sinir dokusuna ve etraf dokulara zarar verebilir. Çünkü akım etrafa yayılır. Bu tip akımla cilt yanıkları bildirilmiştir. Ortamda BOS göllenmesi veya irrigasyon sıvısı varsa akım şartlanarak fals (-) cevap olarak değerlendirilmesine yol açabilir. Bipolar ve monopolar stimulasyon yapılabilir. Bipolar stimulasyon için elektrodu iki ucu sinir aksı üzerine denk gelmelidir. Monopolar elektrodun ucu iyi yalıtılmış olmalıdır. (Civar dokulara zarar vermemesi için) Monopolar stimulasyon için topraklama ucu da gereklidir. Stimulasyon yapılmak istendiği zaman disseksiyona ara verilmelidir. Tipik stimulus parametresi saniyede 1-2 defa 0.05 mA ile 10 mA’lık 200 mikrosaniyelik pulslu uyarılardır. En düşük akım fasiyal kaslarda hareket olmaksızın elektriksel aktivite üretir. (EMG cevabı) Akım kademeli olarak arttırılırken kas kontraksiyonunun gerilimi artar. (Maksimum cevap görülene kadar) İlgili kas kontraksiyonu uyarmak için stimule edici akımın miktarı sınırda elektrodun uzaklığı ile ilişkilidir. Fasiyal sinir stimulatörden uzak ise daha yüksek akım gereklidir. Bu ilişki düzlemsel değildir. Sinir uyarım eşiği kasların yorgunluğu ile de ilgilidir. Kas kontraksiyonunu uyarmak için daha yüksek akım uygulamasının gerekmesi, genellikle ya fasiyal sinir hasarını ya da kas yorgunluğunu işaret eder. Silverstein ve arkadaşları digastrik kasın en duyarlı olduğunu, en düşük uyarı ile diğer fasiyal kaslardan daha çabuk cevap verdiğini gözlemlemişlerdir.

4. Fasiyal Sinir Monitörizasyonunda Faktörler

Rutin intraoperatif fasiyal sinir monitörizasyonu sırasında hem mekanik basınç hem de EMG sistemi ayrı ayrı fonksiyon gösterir. Çeşitli metodların kullanımı ile kas kontraksiyonu belirlenir ve cerraha işitsel ve görsel olarak iletilir. Mekanik basınç veya EMG cihazı ile monitörize edilen kontraksiyonlar fasiyal sinirin hasarlanmamış olduğunu garanti etmez. Fasiyal sinir monitörizasyonunda aşağıda sıralanan prensipler ve faktörler göz önüne alınmalıdır.

1. İntraoperatif fasiyal sinir monitörizasyonu sadece bilgi sağlar. Kötü cerrahi exposure, tecrübesizlik, kötü yargı veya inferior tekniğin antidotu değildir. Cerrah için önemli olan problemlerden kaçınmaktır.

2. Nörofizyolojik monitörizasyon için profesyonel bir personel gerekmektedir. Yetersiz monitörizasyon cerraha yeterli feed-back sağlamaz. Bu konuda yeni uzmanlaşma Amerikan Nörofizyolojik Monitörleme Birliği’nin kurulmasına sebep olmuştur. (ASNM) Monitörizasyon tekniklerinin uygunsuz kullanımı ile katastrofik sonuçların elde edilmesi bu iş için profesyonel personele ihtiyaç olduğunu göstermiştir.

3. Hasta örtülüp operasyona başlanmadan önce elektrofizyolojik cevaplar ve sistem denenmelidir. Sistem kurulup işletildiği zaman tipik bir baz beyaz gürültü trasesi izlenir ve işitilir. Bu ses mikrofonik bir sestir. Bu sesin olmaması sistemdeki bir malfonksiyonu gösterir. Elektrotlar, bağlantılar kontrol edilmelidir.

4- Sinir irritasyonu ve travma sinir iletim blokajına yol açabilir. Fasiyal sinir üzerine sabit mekanik manuplasyon EMG aktivitesinde sürekli deşarjlar üretir. (Tonik aktivite =train ) Travma devam ederse sinir iletiminde tam blokaja sebep olur ve yüksek akımla bile uyarı yapılamaz. (10 mA) İrritasyon seviyesi azalmasına rağmen fasiyal sinir fonksiyonu yavaşça azalır. Bu problemi farkedebilmek için stimulasyon eşiği cerrahi prosedür başında kaydedilmelidir.

5. Preoperatif fasyşal paralizi monitörizasyonu zorlaştırır. Fasiyal sinirin fonksiyonları preoperatif olarak EMG ile değerlendirilmelidir. Radyoterapi, tümör büyüklüğünden dolayı sinir üzerine yapılmış bası intraoperatif monitörizasyonu zorlaştırır. Bu durumda daha yüksek stimulasyon seviyeleri ile cevap elde edilir.

6. Eksternal elektriksel ve mekanik gürültü artefaktları olabilir. Elektrokoter ünitelerinin elektriksel gürültüsü, video teçhizat veya ameliyathanedeki diğer aletler EMG monitörlerinde false kas kontraksiyonlarına sebep olabilir. Metal aletler de EMG’yi aktive edebilir. Baş çevirme ve hasta pozisyonunu değiştirme ile de mekanik basınç monitör sisteminde artefaktlar olabilir. Anod elektrod nonsefalik bölgede örneğin ipsilateral omuza konursa stimulus artefaktı azalır. Monopolar stimulus probu yerine bipolar stimulus probu kullanılırsa artefakt oranı azalır. Sisteme yapılacak eklemeler elektroketer, laser, aspirator kullanılırken sistemin otomatik olarak devre dışı kalması sağlanır. Artefaktların sesi daha çok çatırdama sesini andırır, gerçek alarmda ise ses daha çok patlama sesini andırır. Artefakt üstün kanallarda oluşur. Deneyimli monitörizasyon personeli artefakt ile gerçek aksiyon potansiyelini daha kolay ayırt ederek cerraha yol gösterir.

7. Kas gevşetici ilaçlar kas kontraksiyonunu ve elektriksel aktiviteyi engeller. Bu nedenle sadece entubasyon sırasında kısa ekili kas depolarizan ajanları (süksinilkolin) veya nondepolarizan ajanlar kullanılmalıdır. N2O, Opiad veya halotandan etkilenmezler.

8. Anestezinin seviyesi kas aktivitesi üzerine etkilidir. Anestezinin hafif seviyelerinde EMG monitör sisteminde spontan kas kontraksiyonlarına sebep olur. Hasta uyanıksa EMG bazen volanter kontraksiyonlar ile aktive olur.

9. Elektrot ve sensorların yerleştirilme hataları olabilir. Elektrodları yerleştirdikten sonra steril örtü ile fikse edilmeli kablolar doğru yerleştirilmelidir.

10. Yalıtımsız cihazların kullanılması ile etraf dokularda akım şantlanabilir. Yalıtımda kesinti, kan ve BOS’un stimulator probun etrafında bulunması sabit akım sisteminde akımın şartlanmasına sebep olabilir. Bu da false (-) yanıta yol açabilir. Güvenlik için iyi topraklama yapılmalıdır.

11. Monitörizasyonun düzenli olarak hem yüksek, hem de düşük riskli hastalarda kullanılması tavsiye edilir.

5. Fasiyal Sinir Monitörizasyonunda Kullanılan Cihazlar

a. Mekanik Basınç Sensorları

Fasiyal kaslardaki aktuel kontraksiyon cevaplarına basınç sensoru ile belirlenmesi ile olur. Silverstein WR-S8 ultrasensitif basınç ölçü-transducerin en çok kullanılan modeldir. Bu model cihazın mandal şeklinde ağız köşesine uygulanan ve fikse alana kadar sıkıştırılabilen bir ucu vardır. Bu ucu yerleştirirken hem sıkı olmamasına hem de yerinden oynamayacak şekilde ayarlanmasına dikkat edilmelidir. Çok sıkı olursa kontraksiyonlar belirlenemeyebilir. Fikse etmeden önce hasta yanağına dokunularak sistem test edilmelidir. Basınç-ölçü sensoru ya bakterisidal bir solusyonla silinmeli ya da gaz sterilizasyon ile steril edilmelidir. Ünitenin fonksiyonu 12 saat süren şarj olabilen pili vardır. Pulslu sabit DC elektriksel akım stimulus üreten uzaktan kumanda probu ya da SACS’ın mikroenstrumanlara veya tur ucuna yapıştırılmasıyla stimulatör fonksiyonu sağlanır. Uzaktan kumanda probu ile cerrah 0.05 mA ile 10 mA’lık stimulasyon uygulayabilir. Akım kare biçiminde ve 200 milisaniye süresindedir, frekansı saniyede 5’tir. Cihazdaki LED panelindeki aydınlanma akımın verildiğini gösterir. Akım kaybolunca monitör koyulaşır. Fasiyal sinir stimüle edilirse işitsel sinyal duyulur. Sesin şiddeti uyarının şiddeti ile ilgili değildir. Stimulatör 1.5 voltluk A kuru pili vardır. Kullanım süresi 400 saattir. Sistemin yaklaşık fiyatı 2500 dolardır.

b. Elektromyografik Ünite

1. Sinir Bütünlük Monitörü (Nerve Integrity Monitor, NIM 2 Xomed Trace)

Orbikularis okuli ve orbikularis orise monopolar veya bipolar kaydedici elektrodların subkutan, yüzeyel disk veya intramuskuler (platin,teflon,çengel) uygulanması ile elektromyografik kayıtların izlenmesini sağlar. Yüzey disk elektrodunun fiksasyonu zor olacağından dolayı intramuskuler iğne elektrotlar tercih edilir. Monopolar elektrotlar kullanılıyorsa iğneler birbirine değmemeli ve birbirinden uzağa yerleştirilmelidir. NIM 2’de elektrotlar arasındaki direnç 0.5 kohmdan farklı olmamalıdır. Direnç ne kadar fazla ise beklenmeyen faz artefakt olma ihtimali o kadar yüksektir.

NIM 2’nin hem sabit alarm hem sabit voltaj üreten saniyede 1-4 kez 100 ile 250 milisaniyelik 0.05 ile 10 amperlik stimulatör probu da vardır.

Elektrokoter ünitesinin kablosuna özel bir adaptör yapıştırılarak elektrokoter kullanılması ile oluşan false (+) cevabı susturulabilir (rejekt eden) Sistem içinde büyük artefaktları silen bir mekanizma mevcuttur. Faz gürültüsü hafif bir artefakt oluşturur. Kas kontraksiyonu veya sinirin mekanik stimulasyonu ile tonik veya fazik cevaplar ekranda izlenir. Aynı zamanda işitsel bir sinyal de oluşur. Gerçek kontraksiyon ve faz artefaktını ayırt etmek için grafikler yardımcıdır. Grafikleri ve artefaktları ayırt etmek için asistana ihtiyaç vardır. NIM 2’nin dezavantajı ekranın ışığının çok iyi olmamasıdır. Karanlık ameliyathanelerde okuması zordur.

NIM 2 şarj edilebilen 11 volt DC’lik 12 saat hizmet veren güç kaynağına sahiptir. Bütün ünitenin tam şarj edilmiş olması operasyona başlamadan önce önemlidir. Ünitenin fiyatı yaklaşık 18.000 dolardır.

2. Brackman EMG Ünitesi (WR Medikal Elektronik)

Bipolar elektrotların orbikularis okuli ve orbikularis orise yerleştirilmesi ile EMG cevaplarının takibini sağlayan bir ünitedir. EMG cevapları ünitenin önündeki hoparlörler ile işitsel bir feed-back sistemi ile temsil olur. Faz artefaktları statik olarak izlenir. Normal EMG aktivite daima farklı görülür. Her kas grubu ayrı bir kanalda takip edilir. Stimulus eşiği ve hoparlör volümü ayarlanabilir. İşitsel cevaba ek olarak her bir kanalda EMG aktivitesinde vertikal bir çubuk şeklinde ışık yanar. Aktivite ne kadar büyükse eşik çubuğu en yüksek seviyededir. Işık çubuğunun şiddeti için 3 renk kullanılmıştır. Hafif seviyede yeşil ışık, arka seviyede sarı ışık, güçlü aktivitede kırmızı ışık yanar. Bu renkli ışıklar ameliyathanede rahatlıkla görülür ve cerraha nicel bir EMG aktiviter değerlendirmesi sağlar. Brackman EMG ünitesi şarj edilebilen pille çalışır ve pil şarjı azalınca uyarı ışığı yanar. Pil ömrü yaklaşık 12 saattir.

Brackman EMG ünitesinde Silverstein WR-S8 monitör/stimulatör ile aynı stimulatör sistemi bulunur. Akım, frekans ve zaman parametreleri, kullanım şekilleri aynıdır. Bu ünitenin toplam fiyatı yaklaşık 2.900 dolardır.

Bu sistemlerden başka disposble monopolar nörostimulatörler de mevcuttur. Özellikle parotis cerrahisinde kullanılır. Bunlar pulslu 0.5-3 mA akım üreten disposible cihazlardır.

6. Araştırma Tekniklerinin Karşılaştırılması

Mekanik basınç monitörizasyonu ve EMG monitörizasyonunun simultane kullanılması ile daha güvenli monitörizasyon yapılabilir. Her sistemin avantajları ve dezavantajları vardır.

Akustik nörinom cerrahisinde fasiyal sinir disseke edilirken EMG ve mekanik basınç cihazları kullanılmasının iki sebebi vardır. Birincisi elektriksel stimulasyon fasiyal sinirden uzakta olmaksızın EMG’yi aktive eder. Zıt bir şekilde, mekanik basınç aleti sadece kas kontrakte olduğu zaman alarm verecektir. İkinci sebep iki sistemde false artefaktlar farklı sebeplerden oluşur ve aynı zamanda olmaz. Hasta başının hareketi mekanik basınç aletinde uyarıya sebep olurken EMG sessiz kalmaktadır. Elektrokoter ve diğer bazı elektriksel uyarılar EMG’yi aktive ederken mekanik basınç cihazları sessiz kalır.

Mekanik basınç monitörizasyon tekniği daha ucuz, noninvanif uygulaması kolay ve gerçek kas kontraksiyonunu ölçer. Genel anestezi altındaki bütün rutin otolejik prosedürlerde kullanılabilir.

SACS fasiyal sinire kemik, tümör veya yumuşak dokuda yaklaşıldığında cerrahı uyarmaya yarar.

EMG metodu mekanik basınç tekniğine göre daha sensitiftir ve cerraha fasiyal sinirin durumu hakkında daha fazla bilgi verir. Belli kas gruplarında küçük bipolar elektrot kullanılmak dolayısı ile EMG sistemde diğer kranyal sinirler de monitörize edilebilir.

EMG tekniği eksternal elektriksel uyarılara daha duyarlıdır. Örneğin elektrokater kullanımı fasiyal sinir monitörizasyonunu önleyebilir. EMG sinyalini yorumlamak zor olabilir.

EMG tekniği subkutan ya da intramuskuler elektrotlar kullanıldığı için daha invaziftir. NIM 2’de kayıdı izlemek için bir asistana ihtiyaç vardır ve oldukça pahalıdır (18.000 dolar). Brackman EMG ünitesinde ekstra personele ihtiyaç yoktur ve daha ucuzdur (2.900 dolar).

Yüze basılırsa hem EMG hem de mekanik sistem aktive olur.

7. Fasiyal Sinir Monitörizasyonu Uygulamaları

İatrojenik fasiyal sinir hasarını önlemede önemli nokta hangi hastalarda fasiyal sinirin belirgin risk altında olduğunu belirlemektir. Risk gruplarını aşağıdaki gibi sınıflandırabilir.

Yüksek risk

Kongenital orta kulak anomalileri

Akustik tümör rezeksiyonu

Parotis bezi girişimleri

Orta derecede risk

Revizyon mastoidektomi

Dış kulak yolu exostoz tamiri

Vestibüler sinir seksiyonu

Ciddi inflamasyon

Hemifasiyal spazm ® dekompresyen

Düşük risk

Stapedektomi

Timpanoplasti

Primer mastoidektomi

Bu duruma ek olarak cerrahın tecrübesizliği de risk faktörüdür.

a. Fasiyal Sinir İdentifikasyonu

Posterier fassa cerrahisinde fasiyal sinirin tümörle ilişkisini identifiye etmek için elektriksel stimulasyon kullanılır. Tümörden dolayı anatomik ilişkiler bozulmuştur ve sinirin identifikasyonu zor veya imkansızdır. Çoğu vakada fasiyal sinir gerilmiş, genişlemiştir. Araknoid dokuda, beyin sapında visuel olarak ayırmak zorlaşmıştır. Böyle durumlarda fasiyal sinir trasesi elektriksel stimulasyon ile belirlenir. Önce sinirin fonksiyonel olarak bütünü operasyona başlamadan önce test edilmelidir. Vestibiler sinir veya yumuşak dokular içinde fasiyal sinir olduğuna dair şüphe varsa bipolar uçlar ile stimulus uygulanır. Pulssuz akım kullanılırsa, ortamda BOS varsa akım şartlanır. Translabirentik yaklaşımda tümör expose edilmeden önce mastoid kemik içinde fasiyal sinir stimile edilebilir. Küçük tümörlerde disseksiyona başlamadan önce (1 cm veya daha) visuel olarak sinir identifiye edilebilir ve stimulasyon ile değerlendirilir. Eşik belirlendikten sonra eşikten 3 kat daha fazla voltajla stimule edilir ve fasiyal sinir lifleri disseke edilir. Büyük tümörlerde fasiyal sinirin lokalizasyonu visuel olarak belli değildir. 0.3 volt ile stimulasyona başlanır. Cevap elde edilmezse 0.5 ve 1 volta çıkılır. 1 voltta uyarı olmazsa fasiyal sinirin yakında olmadığı kabul edilir ve disseksiyona başlanır. Beyin sapında disseksiyon yapılırken en sık fasiyal sinirin hasarlandığı yer porus akustikusun hemen dışıdır. Fasiyal sinir önce beyin sapında identifiye edilerek disseksiyona başlanmalıdır.

Mastoid ve orta kulak cerrahisinde fasiyal sinir civarı turlanırken 1 mA akım ile sinir uyarılarak identifiye edilirse çalışılır.

Stimulatörler kullanılarak parotis cerrahi sırasında fasiyal sinir trunkusu bulunarak identifiye edilmeye çalışılır.

Granülasyon dokuları, ödemli dokular ve tümörden fasiyal sinir ayırt edilmeye çalışılır.

Posterier fossada siniri stimile etmek için ~ 0.1 mA chorda timpani seviyesinde ~ 0.5-1 mA, dış kulak yolunda 2-4 mA’lık akım genel olarak yeterlidir.

b. Fasiyal Sinir Seyrinin Bulunması

Kemik, yumuşak doku ve tümör içinde fasiyal sinirin seyrini fasiyal sinirin elektriksel olarak uyarılması sureti ile yapılır. Bunun için genellikle monopolar stimule edici prob veya yalıtılmış elektrikli aletler kullanılır. Akustiknörinomda stimulatör kullanılarak tümör kapsülünde fasiyal sinir liflerinin olup olmadığı araştırılır, varsa tümörden ayrılmaya çalışır. Tümör çıkarıldıkça fasiyal sinir trasesi ortaya çıkarılır.

c. Beklenmedik Fasiyal Stimulasyona Karşı Uyarı

Özellikle revizyon mastoid operasyonları ve kongenital arka kulak malformasyonlarında fasiyal sinir granülasyon dokuları içinde veya alışılmadık anatomik pozisyonda olabilir. Ödemli mukoza ve granülasyon dokuları fasiyal sinir identifikasyonunu zorlaştırabilir. Lingstromun 1993’de orta kulak atrezileri ile ilgili vaka serisinde % 80 oranında fasiyal sinir farklı anatomik bölgede bulunmuş. Ve peroperatif kontinue fasiyal sinir monitörizasyonu ile sinir dokusuna yaklaşıldığı kaydedilerek % 95 oranında fasiyal sinir korunmuştur. Bu sistemde fasiyal sinir görülmeden önce sinire yaklaşıldığı öğrenilebilir.

d. Fasiyal Sinir Disseksiyonu Sırasında Cerrahi Travmayı Azaltmak

EMG fasiyal sinirin gerilmesi ve manuplasyonuna karşı ultrasensitiftir. Cerraha fasiyal siniri daha uygun bir şekilde disseke etmesi için yardım eder. EMG aktivitesindeki tonik aktiviteler fasiyal sinire travma ve irritasyon olduğunu gösterir. Tonik aktiviteler görülmeyene kadar disseksiyon durdurulur. Geniş tümörlerde disseksiyon planı kaybolabilir. Düşük akımlı elektriksel stimulasyon fasiyal siniri lokalize eder ve korur.

e. Prosedür Sonunda Fasiyal Siniri Değerlendirmek

Cerrahi prosedürün sonunda, operasyonun başında belirlenen eşik ile fasiyal sinirin bütünlüğü değerlendirilir. Beyin sapında (0.05-0.2 mA) veya disseksiyon hattına proksimalinde fasiyal siniri düşük akımla stimile edebilmek genelde cerrahi sonrası fasiyal sinir fonksiyonlarının tam olduğunu gösterir. Eğer hasar varsa hasarın proksimalinde daha yüksek şiddette uyarı ile cevap oluşacaktır. Ekstübasyon sırasında fasiyal EMG aktivitesi monitörizasyonuna devam edilirse uyanma esnasında elde edilen normal EMG aktivitesi iyi bir fonksiyon olacağına göstergesidir. Uzun dönem fonksiyon takibinde sinir fallop kanalında sıkışmış olabilir. Akut durumda nöropraxi,axonometezis ve nörometezis elektriksel olarak birbirinden ayırt edilemez.

Fasiyal sinirin cerrahi manuplasyonundan sonra, fasiyal kontraksiyon oluşturmak için gerekli akım 0.3 mA’den büyükse, hasta uyandığı zaman fasiyal güçsüzlük olasıdır. Yüksek uyarıda hafif cevap fasiyal sinirin intakt olduğunu ve parsiyel iyileşmenin beklendiğini gösterir. Kas kontraksiyonu oluşturmak için daha yüksek akıma olan ihtiyaç postoperatif olarak daha büyük derecede fasiyal güçsüzlük beklendiğini işaret eder. Yüksek akımlarda (6-8 mA) hiç cevap elde edilmemesi, fasiyal sinirin ciddi olarak hasarlandığını veya kesildiğini gösterir. Birçok çalışma monitörizasyon kullanıldığı zaman fasiyal sinir fonksiyonunun istatiksel olarak daha iyi olduğunu göstermiştir.

Leonetti’nin 1989’da yaptığı bir yayında infratemporal yaklaşımla yapılan kafa tabanı girişimlerinde 23 monitöre edilmeyen vakanın 11’inde (% 48) House Grade V veya VI fasiyal sinir paralizisi, 15 monitörize hastanın 12’sinde (% 80) grade I ve II paralizi olduğunu bildirmiştir.

Hener ve arkadaşlarının 1987’de yaptıkları çalışmada 91 monitörize edilme ile 91 monitörize edilmeyen akustik nörinom eksizyonu fasiyal sinir monitörizasyonu açısından karşılaştırılmıştır. Tümör büyüklüğü yaklaşık 3 cm, yaş yaklaşık 54’tür. Monitörize edilen vakaların % 92’si, monitörize edilmeyenlerin % 84’ünde fasiyal sinir anatomik olarak korunmuş. Anlamlı fark yok. 3 ay sonra monitörize olanların % 46’sında monitörize olmayanların % 20’sinde House Grade I paralizi, monitörize olanların % 15’inde grade VI, monitörize olmayanların % 35’inde grade VI paralizi izlenmiştir. 1 yıl sonra ilk grupta % 45 ikinci grupta % 27 House Grade I paralizi, ilk grupta % 2 ikinci grupta % 6 House Grade VI paralizi izlenmiştir.

1997 Nisanında Samri 1978-1993 arasında akustik nörinom eksizyonu yaptığı 1000 vakalık serisinde fasiyal siniri monitörize etmiştir. 929’unda (% 93) fasiyal siniri anatomik olarak koruduğunu ve bu vakaların uzun dönem fonksiyon sonuçlarının iyi olduğunu bildirmiştir.

Otolojik ve otonörolojik cerrahi girişimler sırasında fasiyal sinir monitörizasyonu son 20 yıl içinde en etkileyici yeniliklerden biri olmuştur. Cerrahi süresini yaklaşık olarak 1 saat kısalttığı saptanmıştır. Cerrahi anksiyede seviyesini azaltır. Fasiyal sinir potansiyel risk altında ise, fasiyal sinir monitörizasyonu ameliyathanede standart bir prosedürdür. Deneyimli cerrahların fasiyal sinir monitörizasyonunu faydalı buldukları gerçektir. Bununla birlikte monitörizasyon iyi cerrahı exposurunun veya fasiyal sinir anatomisinin iyi bilinmesinin yerini alamayacağı vurgulanmalıdır. İlk başlarda parotis cerrahi ve akustik nörinomda kullanılmasına rağmen fasiyal sinir monitorizasyonu genellikle bütün otolojik ve otonörolojik vakalar için kullanılır. Silverstein fasiyal sinir monitörizosyonunu 1985’ten beri rutin olarak kullandığını bildirmiştir. Her otolojik vakada rutin olarak kullanmayı tavsiye etmiştir. Postoperatif fasiyal paralizi insidansını düşürür.
Dr. Gonca YIRCALI