Plastik kateterler, kullanılmaya başlandığı 1945 yılından kısa süre sonra intravenöz tedavide devrim gerçekleştirmiştir. Kateterler sayesinde hayatın idamesini sağlayan intravenöz sıvıların, çeşitli ilaçların, damar içi beslenme mayilerinin infüzyonu, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, yoğun bakım ünitelerinde kritik hastaların hemodinamik durumlarının izlenmesi gibi modern tıbbın gereksinimi olan çok değişik tedavi ve tanısal imkana kavuşulmuştur. Günümüzde hastanede hastaların %50-60’ına İnfüzyon tedavisi uygulanmaktadır. Intravasküler kateterle­rin yaygın ve çok amaçlı kullanılması sonucu ise lokal, sistemik ve metastatik infeksiyöz komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) tedavi gören hastalar­da gelişen primer bakteriyemilerin %40’ından, hastane ­naklı kan dolaşımı infeksiyonu (KDİ)’ ise %90’ından kateterler sorumludur. Katetere bağlı KDİ’ (KBKDİ) mortalitesi genelde %20, cerrahi YBÜ’lerde ise %35’dir.

Tipleri ve Kateterle İlişkili İnfeksiyon Tanımları

Damar içi kateter ilişkili enfeksiyonlarda kullanılan tanımlar l’de, damar içine yerleştirilen cihazların tipleri 2’de verilmiştir.

Tablo 1. Damar içi Kateter İlişkili Enfeksiyonlarda Kullanılan Tanımlar
Enfeksiyon Tanım
Kateter kolonizasyon Kateter ucundan, altı kateter segmentinden veya kateter ’ından kantitatif veya semikantitatif kültürde önemli üreme
Flebit Giriş enfeksiyonı Kateter giriş yeri etrafında endurasyon veya eritem, sıcaklık artışı, ağrı veya hassasiyet
Mikrobiyolojik Birlikte dolaşım enfeksiyonu olsun da olmasın, kateter giriş yerinde eksudanın kültüründe mikroorganiz­ma üremesi.
Klinik Kateter giriş yeri erafındaki lik alan içinde eritem, endurasyon ve/veya hassasiyet; birlikte dolaşım enfeksiyonu olsun ya da olmasın ateş veya giriş yerinden püy gelmesi gibi enfeksiyonun diğer belirti ve bulgularının olması
Tünel enfeksiyonu Birlikte dolaşım enfeksiyonu olsun ya da olmasın, kateter giriş yeri etrafında 2cm’den uzak alanda, tünelli kateterlerin (Hickman, Broviac) cilt altındaki kısmı boyunca hassasiyet, eritem ve/veya endurasyon olması
Cep enfeksiyonu Tamamı cilt altına implante edilen damar içi cihazların yerleştirildiği cepte enfekte sıvı varlığı; sıklıkla cep üzerinde hassasiyet, eritem ve/veya endurasyon; birlikte dolaşım enfeksiyonu olsun veya olmasın cebin ciltten drenajı veya nekrozu
Dolaşım enfeksiyonu (infüzat ile ilişkili) Herhangi bir enfeksiyon odağı olmaksızın perkütan alınan kan kültürü ile İnfüzyon materyalinin kültüründe aynı mikroorganizmanın üremesi
Dolaşım enfeksiyonu (Kateter ile ilişkili) Damar içi cihazı bulunan ve Periferik venden alınan kan kültüründe en az bir pozitif sonucu olan hastada bak­teriyemi veya fun gemi, klinik olarak enfeksiyon tablosu (ör.,ateş, titreme ve/veya hipotansiyon) varlığı ile dolaşım enfeksiyonu için kateter dışında açık bir odak saptanamaması. Aşağıdakilerden birinin olması gereklidir: kateter kültürünün kantitatif (kateter segmenti başına ≥100 cfu) veya semikantitatif (kateter segmenti başına ≥15cfu) kültürünün pozitifliği, kateter segmenti ile Periferik kan kültüründen aynı (tür ve antibiyogram) mikroorganizmanın üremesi; simültane kantitatif kan kültüründe (kateter/periferik kan) oranın ≥5:1 olması; üremenin ayırt edici sürede olması (kateterden alınan kültürün Periferik venden alınan kültürden iki saat önce üremesi)
Tablo 2. Damar İçi Cihazlar ve Kullanımları ile İlgili Noktalar
Cihazın Tipi Yorumlar
Periferik venöz kateter Genellikle ön kol veya el üzerindeki venlere yerleştirilir; en fazla kullanılan kısa süreli damar içi cihazdır; dolaşım enfeksiyonu ile nadiren komplike olur
Periferik arteriyel kateter Kısa süreli kullanım için; kritik hastalarda hemodinamik durumu ve kan gazı düzeylerinin takibi için sık kullanılır; dolaşım enfeksiyonu riski santral venöz kateterlerinkine yakındır
Midline kateter Antekübital fossadan proksimal bazilik veya sefalik venklere yerleştirilen fakat santral venlere girmeyen Periferik kateterdir (boyu 7,6-20,3 cm); flebit ve enfeksiyon oranları SVK’den düşüktür
Tünelsiz SVK En fazla kullanılan SVK; kateterle ilişkili tüm dolaşım enfeksiyonlarının %90’ını oluşturduğu hesaplanmaktadır; internal juguler vene yerleştirildiğinde risk artmaktadır
Pulmoner arter kateteri Teflon bir kılavuz ile yerleştirilir ve tipik olarak ortalama 3 gün kalır; kateterlerin çoğu tromboz ve katetere yapışmayı azaltmak amacıyla heparinlidir
Basınç takip sistemi Arteriyel kateter eşliğinde kullanılır; hem epi-demik hem de endemik nozokomiyal dolaşım enfeksiyonlarıyla birliktedir; sıklıkla enfeksiyon kaynağı hastanın damar içi kateteri ile basınç izleyen aparat arasındaki tüpten, kontamine İnfüzyon materyali veya disposible olmayan transduserlerdir.
Periferden yerleştirilmiş santral kateter Subklavyan veya juguler ven kateterizasyonu için bir alternatif sağlar; superior vena kava içine genellikle sefalik veya baziler venden yerleştirilir; kornmas daha kolaydır ve tünelsiz SVK’e göre mekanik komplikasyonları (hemo-toraks vb.) daha azdır;
Tünelli SVK Cerrahi olarak yerleştirilmiş SVK dir, ciltten çıkış yerinde tünelli parça ve çıkış noktasının hemen içinde Dacron cuff vardır; cuff çevresindeki dokuları stimüle ederek organizmaların migrasyonunu inhibe eder ve kateter yolunu tıkar; iv kemoterapi, evde İnfüzyon tedavisi veya hemodiyaliz gerektiren hastalar için uzun süreli damar yolu sağlar
Tamamı yerleştirilebilen cihaz Cilt altında tünel şeklinde yerleşmiş kendisi kapanan septumu olan subkütan giriş veya rezervuardır, cilt altına sağlam ciltten geçerek işlem yapılır; enfeksiyon oranı düşüktür

Epidemiyoloji

Hastanede yatan hastalarda venöz kateterlerin nozokomiyal bakteriyemiye katkıda bulunan en önemli fak­tör olduğu eskiden beri bilinmektedir. Damar içi yerleştirilen ci­hazlar nozokomiyal bakteriyemilerin %82’sinden sorumludur. Maki 1977’de A.B.D.’de yılda 25.000 hastada damar içi cihaza bağlı bakteriyemi geliştiğini tahmin etmişti. CDC tarafından yü­rütülen Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Sürveyans Sistemi (NNIS) santral venöz kateterin mevcut olduğu her 1000 gün için bakteriyemi oranlarının 2,1-11,4 arasında değiştiğini, bunun yanında yanıklardaki bakteriyemi oranının 1000 günde 30,2’yi bulduğunu göstermiştir. Periferik katetere bağlı bakteriyemi oranları ise bir çok birimde sıfıra yakın seyrederken travma kliniklerinde 1000 günde 2,0’ye ulaşmaktadır.

Kateter infeksiyonları, hastaneden edinilen infeksiyonlar, özellikle kateter ilişkili bakteremi/sepsis ve endokarditlerin en önemli nedenleri arasındadır. Son zamanlarda evde parenteral tedavi uygulanması bu yolla oluşan toplum kaynaklı infeksiyonlara da neden olmaktadır.

Kateter infeksiyon oranları lokal infeksiyonlardan sepsise kadar değişen bir spektrumda görülür. Kateter infeksiyonlarının toplam sıklığı kateter tipleri arasında değişmek üzere %3-20 arasındadır. Periferik venöz kateterler için kateterizasyon günü başına infeksiyon riski plastik venöz kateterler için %1.3 (kısa teflon veya poliüretan kateterler ve kelebek iğneler çok düşük infeksiyon riskine sahiptir:%0.2-0.5). “Cutdown” ile yerleştirilen, acil olarak uygulanan ve 72 saatten daha uzun süre yerinde kalan kateterlerde infeksiyon oranı artar. (tablo 3).

Tablo 3: Kateter tiplerine göre infeksiyon sıklığı
Kateter tipi

İnfeksiyon insidensi(% )

Periferik IV kateter 0.2-0.5
Kısa süreli SVK 3.8-12
Total Parenteral besleme kateterleri 7-10
Hickman Broviac kateteri 1-2
Multilumenli kateterler 12.8
Subklaviyan hemodiyaliz kateteri 10-20.4
Periferik arter kateterleri 1,9
Pulmoner arter kateterleri 3.6

Santral venöz kateterler daha büyük venlere yerleştirilir ve daha uzun süre kalırlar; haliyle infekte olma oranları daha yüksektir. İnternal juguler SVK’ler subklavian kateterlerden daha sık infekte olmaktadır. Farklı kateter tiplerinin sepsis riski değişiktir (tablo 4).

Küçük Periferik venöz veya arter kateterlerine göre , kısa süreli uygulanan “cuff” içermeyen santral venöz kateterlerde, kateter ilişkili sepsis oranı yüksektir (%4-%18). SVK’de flebit riski azalmış olmasına rağmen Periferik venöz kateterlere göre kateter ilişikili kan akımı infeksiyonuna (bakteremi ve/veya fungemi) neden olmaları 20 kat daha sıktır.

Tek veya çok lümenli subklavian veya juguler kateterlerde sepsis %3-5, Swan-Ganz kateterlerinde %l-3, perkütan yerleştirilen hemodiyaliz kateterlerinde %10 civarında görülür. Parenteral beslenme kateterlerinde bakteremi oranı %7 civarındadır.

Hickman-Broviac veya subkütan santral venöz port içeren kateterlerin bakteremi oranı %0.2 veya daha düşüktür.

Nozokomiyal bakteremi ve endokarditlerin %60’dan fazlası damar içi kateter ve araç infeksiyonlarına bağlıdır; kateter infeksiyonlarının %90’dan fazlası santral venöz kateterlerde meydana gelir.

Tablo 4: Farklı kateter tiplerinde sepsis riski
Geçici kısa süreli (100 kateter başına bakteremi)
a-Periferik ven içi kanül
Kelebek set

<0.2

Perkütan yerleşimli

0.2

“Cut-down” yerleşimli

6

b-Arteriyel

1

c-Santral ven kateteri(cuff yok)
Çok lümenli(çok amaçlı)

3

Swan-Ganz

1

Hemodiyaliz

5

Uzun süreli veya kalıcı (100 kateter günü başına bakteremi sayısı)
a. Periferik yerleşimli santral ven kateteri

0.2

b. “Cuff’lı santral ven kateteri(Hickman-Broviac)

0.2

c. Subkutan santral venöz portlar (Infusaport, Port-a-cath)

0.4

Tablo 5: Kateter infeksiyonları ile ilişkili risk faktörleri
Konakla ilgili
Yaş(<l, >60),
Bağışıklık durumu (granülostopeni, immunsupresif tedavi, deri bütünlüğü kaybı: yanıklar, psoriasis..)
Altta yatan hastalık (Diabetes mellitus…)
Farklı bir yerde infeksiyon varlığı
Cilt altı dokusunun ince ve ödemli olması
Hastanın deri florasının değişimi
Kateterle ilgili
Kateter tipi (plastik>çelik; teflon ve poliüretan< polivinil klorur)
Uzun, kalın, sert, çok lümenli kateter>kısa, ince,fleksibl, tek lümenli kateter
Kateter yerleşim yeri (santral > Periferik; femoral> juguler-subklaviyan)
Kalış süresi(72 saatten sonra risk ↑)
Yerleşme şekli(cut down>perkütan; perkütan yerleşmiş santral venöz>İmplante santral venöz)
Ekiple ilgili
Acil yerleştirme>planlı yerleştirme
Tecrübesiz personel>eğitimli ekip
El yıkama ve steril eldiven kullanma(↓)
Pansuman şekli(steril gazlı bez<semipermeabl transparan örtü)

İnfüze edilen sıvılara bağlı kateter infeksiyonları gelişebilir ve bazen salgınlar yaparlar. İnfüzyon sıvısı kontaminasyonu, sıvının üretimi, hazırlanışı sırasında olabilir veya uygulama sırasında oluşabilir (uygulama sırasında bulaşma aynı setten sürekli sıvı verilmesi, manipülasyon sıklığı ile artar). Kontamine İnfüzyon sıvısı epidemik nozokomiyal bakteremilerin en sık nedenidir.

Patogenez ve Patoloji

Damar içi kateter doğal bir bariyer olan cildin bütünlüğünü bozması nedeniyle, bakterilere kan do­laşımına ulaşan bir giriş yolu ve uzak odaklara ulaşma imkanı sağlamaktadır. Bakteriler, damar içi cihazlara bir çok noktadan ulaşabilirler:

1. İnfüzyon materyalinin kontaminasyonu: İnfüzyon mater­yalinin hem üretim hem de kullanım sırasında kontaminasyonu sonucu damar içi cihaza bağlı sepsise yol açtığı bildirilmiştir. Bunun yanında İnfüzyon sıvısının içeriği bazı mikroorganizma­lar için üremeyi kolaylaştırıcı özellikte olabilir. Hiç bir sıvı ta­mamıyla risksiz değildir, örneğin: %5 dekstroz solüsyonunda bazı Enterobacteriaceae üyeleri (Klebsiella sp., Enterobacter sp.; Citrobacter sp.}, Pseudomonas cepacia; distile suda Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, Acinetobacter, Serratia türleri; laktatlı ringer solüsyonunda Pseudomonas aeruginosa ve Enterobacter sp. hızlı üreme gösterir. Serum fizyolo­jikte bir çok bakteri türü ürer, ama Candia türleri genellikle zor ürer. Aminoasit-hipertonik glikoz içeren solüsyonlarda Candia türleri iyi ürerken, bu sıvı çoğu bakterinin üremesini inhibe eder. % 10 lipid solüsyonu bir çok mikroorganizmanın üremesi için uygundur. Lipit emülsiyonların, özellikle lipide bağımlı bir mantar olan Malassezia furfur fungemi riskini artırması yanında yenidoğanlarda koagülaz negatif stafilokokkal bakteriyemi ile doğrudan ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Kan ve kan ürünlerini Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Achromobacter, Flavobacterium, Pseudomonas, Salmonella ve Yersinia cinsi bakteriler kontamine edebilmektedir.

Parenteral beslenme solüsyonları hastane eczanesinde hazırlanırken kontamine olabilir. İnfüzyon materyalinin içeriği vasküler intimadaki irritasyonun şiddetini etkileyebilir.

2. Birleşim Yerlerinin Kontaminasyonu: Cihaza bağlı enfek­siyonların incelendiği bazı çalışmalarda kateter setindeki birleş­me yerlerinin enfeksiyon gelişimindeki en önemli faktörlerden olduğu saptanmakladır. Bazı araştırmacılar koagülaz negatif stafilokoklarla ortaya çıkan epidemilerde hub kontaminasyonunu sorumlu tutmaktadırlar. Öte yandan, kontamine ilaçların infüz­yon setinden ya da hub’dan verilmesi de bakteriyemi nedeni olabilmekledir. Ayrıca, kateterlerin ortak sıvı ile yıkanması sonucu aynı kaynaktan gelişmiş KBKDİ epidemileri de bildirilmiştir.

3. Cihazın Yerleşim Yerinin Enfeksiyonu: Kateterin yerle­şim yerinin mikroorganizma girişi için başlıca yol olduğuna ina­nılmakladır. Kateter yerleşim yerindeki mikrobiyal kolonizasyonun kateter enfeksiyonlarının gelişmesinde önemli risk faktö­rü olduğu gösterilmiştir.

4. Damar içi cihazlara bağlı enfeksiyonu etkileyen başka fak­törler de vardır: Çok küçük veya ileri yaş (<1 veya >60 yaş), granülositopeni, immünosupresif kemoterapi, cilt bütünlüğünü bozan durumlar (psoriasis, yanık vs.), altla yatan hastalığın şid­deti, uzak bir enfeksiyon odağının varlığı katetere bağlı bakteri­yemi riskini artırmaktadır (Tablo 5).

Hastanın cilt florası kullanılan antimikrobiyaller veya sağlık görevlisinin florasından taşınan bakterilerle değişip bu mikroor­ganizmalar daha sonraki enfeksiyonda etken olabilir. El yıkama alışkanlığının yerleşmediği sağlık görevlilerinin elleri ile taşı­nan mikroorganizmalar cihaza bağlı enfeksiyon epidemilerinde rol oynamakladır. Kontamine antiseptikler veya pomatlar da en­feksiyona yol açabilmektedir.

Damar içi cihazlar vücut içinde yabancı bir cisim olduğun­dan bir miktar inflamatuvar cevaba yol açar. Aynca, deneysel çalışmalarda yabancı bir cisim varlığında polimorfonükleer lö-kositlerin fagositik ve bakterisidal gücü azalmaktadır. Damar içi cihazların gözle görülemeyen ve bakterilerin yapışmasını kolay­laştıran çukur ve çentikler içerebileceği gibi konak, yabancı cis­mi kendi yapısına benzetebilmek için bu yapıların yüzeyini albümin, fibrinojen, fıbronektin, kollajen, laminin gibi kendi pro­teinleri ile kaplar. Bu proteinlerin bir bölümü mikrobiyal adherensi azaltırken bir kısmı da bakterilerin yapışması için uygun bir ortam sağlar. Konağın ve mikroorganizmanın ürünlerinden oluşan bu yapılar cihaz üzerinde bir biyofılm meydana getirir.

Mikroorganizmanın cihaz yüzeyinde kolonize olması kar­maşık bir olaydır. Başlangıçta mikroorganizma ile cihaz arasın­da zayıf ilişkiyi sağlayan elektrostatik yük gibi fızikokimyasal olaylar rol oynar. Mikroorganizmanın hemodinamik güçlere kar­şı koyarak bulunduğu yerde kalabilmesi yüzey moleküllerinin (ligandin veya adhezin) cihaz ya da konak üzerindeki reseptör­lere sıkı yapışmasıyla sağlanır. Gram negatif mikroorganizmaların pilusları mannoz veya karbohidrat kalıntılarına bağlanmaya yara­yan distal epitoplar içermektedirler. Koagülaz negatif stafılokokların çoğu bol miktarda slime üretirler. Slime üretiminin biyomateryallere bakteriyel yapışmanın başlangıcında rol oynama­dığına inanılmaktadır, ancak bu karmaşık polisakkarit biyofılm oluşumu ve mikrobiyal persistans için kritik olabilir. Slime intersellüler adhezyonu artırır, besin maddelerinin yakalanmasını kolaylaştırır ve mikroorganizmayı antimikrobiyallerden korur. Kemotaktik uyaranlara cevabı ve fagositozu azaltarak, T lenfosit fonksiyonlarını bozarak konak savunmasını zayıflattığına da­ir kanıtlar bulunmaktadır.

Mikrobiyoloji

Stafilokoklar damar içi cihazlara bağlı enfeksiyonlarda başta gelen etkenler olup tür ayırımı yapılmasızın, kateterle ilişkili bakteriyemi epizotlarının 2/3’ünü oluştururlar (S. epidermitis %35-50, S. aureus %15-25). Koagülaz negatif stafılokoklar (KNS) plastik kateterlere diğer mikroorganizmalardan daha güçlü yapışabilmekte olup özellikle uzun süreli santral venöz kateterler ve immünkompromize hasta­larda en başta gelen etkendirler. S.aureus ise KNS’lerin aksine daha ağır Kİ’na yol açar; fokal metastatik infeksiyonlar ve endokarditlere neden olur. Diğer sık rastalanan etkenler Klebsiella spp., Enterobacter spp. (sıklığı artıyor), Serratia spp., Candida albicans, Candida spp., Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Citrobacter freundii ve Corynobacteria (öz. Corynobacterium jeikeum). Flavobacterium ve Acinetobacter spp. daha seyrek olarak etken olabilirler. Kİ’de en önemli sorunlardan biri de vankomisine dirençli enterokoklardır (VRE); antibiyotiklerin yaygın kullanılması, VRE ile gastrointestinal kolonizasyon, altta yatan hastalığın ağırlığı, abdominal veya kardiyak cerrahi girişimler, uzun süreli kateterizasyon ve uzamış yatış süresi, VRE nedenli KBKDİ gelişmesi için başlıca risk faktörleridir.

Tanı

Kateter infeksiyonlarının tanısı başlangıçta kli­nik bulgulara dayanır ve tedavi genellikle empiriktir. Santral venöz kateterlere bağlı bakteriyemilerin çoğunda kateter giriş yerinde bulgu yoktur veya çok siliktir. Pratikte periferden elde edilen kan kül­türleri ile birlikte klinik bulguların varlığı katetere bağlı bakteriyemi tanısında sıklıkla kullanılan para­metrelerdir. Katetere bağlı sepsisin klinik bulguları başka kaynaklardan gelişenlerden ayrılamaz. Kate­terlerin yol açtığı bakteriyemi veya fungemi genel­likle pozitif kan kültürleri ile tanınmakla birlikte, bazan bu üremeye diğer fokal infeksiyonların yol açtığı düşünülmekte veya kriptojenik olarak kabul edilip tedavi edilebilmektedir.

Mikrobiyolojik test­ler tanıya yardımcı olabilir ve kateter çekilmesini gerektiren veya gerektirmeyen olarak iki guruba ayrılabilirler :

Kateter çekilmesini gerektiren metodlar:

a) Kültüre dayalı: Maki yöntemi olarak bilinen semikantitatif metodda kateterin 5 cm kadar uç veya tünel kısmı kanlı ağar üzerinde yuvarlanır. 15 koloniden fazla üreme olması lokal bul­guların yokluğunda kateter kolonizasyonu, inflamasyon varlığında ise lokal infeksiyon olarak kabul edilir. Kateter segmentlerini yıkama, çal­kalama veya sonike etme yolu ile yapılan lümeni örneklemeye yönelik kantitatif kültürler de benzer duyarlık ve özgüllükte metodlardır. Biofilme gömülen organizmaları açığa çıkarma gi­bi bir teorik avantajı olan sonikasyonda 100 cfu/ml’nin üzerindeki koloni sayıları bakteriyemi ile iyi bir korelasyon göstermektedir. Kateterin kalma süresi l haftanın altın­da ise kolonize olan mikroorganizmalar için plakta yuvarlama tekniği oldukça duyarlıdır, l haftadan fazla kalmış kateterlerde kolonizasyon için en önemli intralüminal yayılım kaynağı hub olduğundan kateterin hem iç hem dış yüzeyini inceleyen yöntem seçilmelidir. Antimikrobiyal içeren kateterler bu yöntemlerle in­celendiğinde yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilmektedir.

b) Direkt metodlar: Kateter segmentlerinin Gram boyaması, kateterin lamda yuvarlanıp lamın Gram boyaması, acridine orange ile boyama. Bu teknikler ile % 80’ler civarında duyarlık, bundan daha yüksek özgüllük belirten çalışmalar bulun­maktadır.

Bütün bu metodlar kateter çıkarılmasını gerek­tirdiğinden bazı hastalarda sorun yaratmaktadır. Bu nedenle kateter çıkarımını gerektirmeyen metodların geliştirilmesine şiddetle ihtiyaç duyulmaktadır.

Kateter çekilmesini gerektirmeyen metodlar:

a) Kültüre dayalı: Periferden ve kateterden çekilen kan kültürleri arasında koloni sayısı farkına da­yanmaktadır. Kateterden çekilen örnekte aynı organizmanın 5-10 kat daha fazla üremesi bakteriyeminin kateter kaynaklı olduğunu destekle­mektedir. Oldukça iyi duyarlık ve özgüllükte olan bu yöntem özel kan kültürü sistemleri (Iso­lator®, Du Pont) gerektirmektedir. Bu işlemin yaygın kullanılan otomatize kan kültürü sistem­leri kullanılmak üzere basitleştirilmesine çalışıl­mıştır. Periferden ve kateterden ayrı şişelere alı­nan kan kültürlerinin pozitifleşmesine dek ge­çen süre karşılaştırılmaktadır. Kateterden alınan kan örneğinde periferik kan kültürüne göre iki saatten daha erken üreme ol­ması uzun süreli santral kateterlerde yararlı bu­lunmuştur. Kısa süreli kateterizasyonda faydası bilinmemektedir.

b) Direkt metodlar: Kateterden aspire edilen kanda acridine orange ile lökosit sitosantrifüj metodu. Yüksek duyarlık ve özgüllük belirtilen bu test yoğun iş gücü ve özel ekipman gerektirmekte­dir. Kantitatif kültürler en çok Hickman-Broviac veya subkütan santral venöz port içeren kateterlerde yararlı olmaktadır.

Kateterle İlişkili Enfeksiyonların (KİE) Tedavisi

KİE’larda tedavi genellikle ampirik olarak başlanır. Antibiyotik seçimi hastalığın şiddetine, risk faktörlerine ve spe­sifik vasküler cihazla ilişkili muhtemel etkene bağlı olarak deği­şir. Ampirik antibiyotik kullanımını destekleyen veri olmaması­na rağmen, MRSA insidansının yüksek olduğu ülke ve hastane­lerde vankomisin sık olarak kullanılmaktadır. Ağır hastalarda gram negatif enterik basiller ve P.aeruginosa’yı kapsayacak şe­kilde seftazidim ya da sefepim gibi üç veya dördüncü kuşak bir sefalosporin eklenebilir. Fungemi şüphesi olan seçilmiş hasta­larda amfoterisin B eklenebilir. Tedavi iv olarak başlanmalıdır.

Hasta stabilize ise ve etkenin antibiyotik duyarlılığı biliniyorsa kinolon, ko-trimoksazol veya linezolid gibi doku penetasyonu ve biyoyararlanımı üstün olan bir antimikrobiyal oral olarak verile­bilir. Tedavi süresi konusunda kesin veriler yoktur. KİE’larının septik tromboz, endokardit, osteomiyelit veya metastatik enfek­siyonlardan ayırt edilmesi gereklidir. KNS dışındaki etkenler söz konusu olduğunda immünkompromize olmayan, altta yatan hastalığı veya intravasküler protezi bulunmayan hastalarda 10-14 gün tedavi gerekir. Kateterin çekilmesine rağmen persistan bakteriyemi ve fungemi, endokardit veya septik tromboz bulguları varlığı söz konusu ise 4-6 hafta, osteomiyelit ise 6-8 haftalık tedavi verilmelidir. Kateter periferik venöz kateter ise çıkarıl­malıdır. Nötropenik hastalarda antimikrobik maddelerle ateş düşmezse kateter çıkarılması genellikle gereksizdir (bakteremi /fungemi kaynağı genellikle GİS ve tedaviye genellikle 3 günde cevap verir).

Tünelsiz S VK enfeksiyonu olup enfeksiyonu hafif veya orta derecede şiddetli olan hastalarda rutin olarak kateterin çıkarıl­ması gerekli değildir. Hastanın açıklanamayan sepsisi, kateter girişyerinde eritemi varsa ya da hastalığı şiddetli ise çıkarılıp kültür yapılmalıdır. Kan kültürü pozitif ise SVK kılavuz eşliğinde değiştirilmesine rağmen kantitatif ve semikantitatif kül­türlerde anlamlı üreme varsa kateter çıkarılmalı ve yeni bir yer­den yeni kateter yerleştirilmelidir. Persistan dolaşım enfeksiyo­nu bulguları yoksa veya etken KNS ise SVK yerinde bırakılabi­lir. S.aureus’a bağlı kateter ilişkili persistan bakteriyemilerde mümkünse transözefageal ekokardiyografı ile vejetasyon varlığı araştırılmalıdır.

Tünelli SVK enfeksiyonlarında cerrahi yerleştirilmiş cihazın çıkarılması tedavinin bir bölümü olduğundan KİE varlığına ke­sin karar verilmesi önemlidir. Örneğin kan kültüründe KNS üre­mesi hemen kateterin çıkarılmasını veya tedavi başlanmasını ge­rektirmez. KNS tarafından oluşturulan gerçek dolaşım duru­munda kontaminasyondan ayırt etmeyi sağlayan mikrobiyolojik veriler mevcuttur: Birden fazla kan kültüründe üreme, kateter­den alınan kantitatif kan kültüründe ≥100 cfu/ml bakteri üreme­si, aynı bakterinin hem kan hem de kateter kültüründen izole edilmesi. Periferik kan kültürünün kateterden alınana göre 2 sa­atten daha geç üremesi katetere bağlı dolaşım enfeksiyonları için bir göstergedir.

Tünelli kateterler, port veya yerleştirilebilen cihazlara bağlı komplike SVK enfeksiyonu mevcutsa cihaz çıkarılmalı ve 7-10 gün tedavi verilmelidir. KNS ile gelişen komplike olmayan ve persiste etmeyen bakteriyemilerde SVK enfeksiyonlarında kate­teri çıkarmaya gerek yoktur. KNS dışındaki mikroorganizmalar­la oluşan KİE’larda bazı araştırıcılar hastanın klinik durumuna göre kater çıkarmadan sistemik olarak antibiyotik verilmesini veya antibiyotik lock tedavisi önermektedirler.

Hemodiyaliz kateterleri sıklıkla bakteriyel endokardit, sep­tik pulmoner emboli derin yerleşimli enfeksiyonlarla komplike olmaktadır. Bir çok çalışmada, hemodiyaliz kateteri enfeksiyon­larında S.aureus başta gelen ajan olarak %33-80 oranlarında tes­pit edilmektedir. S.aureus burun taşıyıcılığının azaltılması S.au­reus’a bağlı KİE’larda azalma sağlamaktadır. Tedavisi diğer SVK enfeksiyonlarında olduğu gibidir.

“Antibiyotik lock terapi” (ALT): Yeni çalışmalarda biyofilm içindeki bakterilerin öldürülmesi için antibiyotik konsantras­yonlarının solüsyondaki bakterileri öldüren konsantrasyonlar­dan 100-1000 kat fazla olması gerektiği gösterilmiştir. Tünelli kateterlerin çoğunda enfeksiyonun hub ve kateter lümeninden kaynaklandığı düşünülerek bazı araştırıcılar tarafından farmakolojik konsantrasyonlarda antibiyotikle doldurulan kateter lümeni bir kaç saat ile gün arasında bekletilmekte ve buna “antibiyo­tik lock terapi” (ALT) adı verilmektedir. Sistemik tedavi ile ve­ya tek başına ALT’ne kateterin korunmasıyla birlikte relapssız cevap %82,6 oranda bildirilmiştir. Kateterin kullanılmadığı za­manlarda 1-5 mg/ml konsantrasyonda antibiyotik solüsyonu, 50-100U heparin veya salin çözeltisi ile kateter içine enjekte edilip kapatılır. Vankomisin 1-5 mg/ml, gentamisin ve amikasin 1-2 mg/ml, siprofloksasin l-2mg/ml konsantrasyonda kullanılır. Tedavi süresi değişmekle birlikte genellikle 2 haftadır.

Üretilen etkenlere göre kateter infeksiyonlarının tedavisi:

Koagülaz Negatif Stafilokok

Kateter infeksiyonlarının en sık nedenidir. Ama kontaminant bakteri olarak karşımıza sık çıkar ve işleri karıştırır. KNS’da tüm dünyada metisilin direnci artmak­tadır ve çoğu yerde %50-801ere kadar ulaşmıştır.

“Slime” pozitif olmasına rağmen kateter çekilmeksizin antibiyotik tedavisi et­kili olur (kateter çekilmeyenlerde bakteremi nüksü 7 kat fazladır).

48-72 saatte ateş düşerse tedavi süresi 5-7 gündür. Santral kateterler çe­kilmeden tedavi edilirse bakteremi tekrarlama riski %20’dir.

S. aureus

Virülansı yüksektir, kateter çekilmesini gerektirir . Komplikasyonlar sıktır( %20-30; bağışıklığı bozuklarda %45) : septik tromboz, fatal sepsis, metastatik infeksiyon, endokardit, septik emboli, osteomyelit, abse…

Komplike olmayan olgularda tedavi 10-14 gündür. Kateter çekilmesine rağ­men 3 günden fazla ateş veya bakteremi pozitifliği devam ederse antibiyotikler daha uzun süre (4-6 hafta) verilir.

Corynebacterium jeikeium

Özellikle nötropeniklerde kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu yapar; , glikopeptit antibiyotikler verilir.

Gram negatif çomaklar (Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas)

Uygun antimikrobikler kombine edilerek 1-2 hafta süreyle uygulanır. Bu et­kenlerle oluşan infeksiyonlarda genel olarak kateter çıkarılır.

Atipik mikobakteriler (M. fortuitum, M. chelonae)

Tünel infeksiyonu kateter çıkarılmasını gerektirir (bazen tünel eksizyonuyla birlikte). Etken, M. fortuitum ise sefoksitin +amikasin 2 hafta verilir, tedaviye ko-trimoksazol veya doksisiklin veya kinolon ve yeni bir makrolitle devam edilir(3 aya tamamlanır); M. chelonae sefoksitine dirençlidir; amikasin ve klaritromisin ile te­davi edilir.

Candida

Candida albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis (otopsisinde %80 sistemik hastalık var) ve diğer Candida cinsi mayalarla oluşan kateter infeksiyonu sıklığı artmaktadır. Mortalite kateter dışı kandidemilere göre %20 yüksektir.

Nötropenik olmayan hastada kateter çıkarılmalıdır; amfoterisin B 0.5-1 mg/kg/gün veya flukonazol 400-800 mg/gün verilir(C glabrata ve C. krusei flukonazol dirençlidir). Komplike olmamış olgularda tedavi süresi 10-14 gün , aksi durumda daha uzundur.

Nötropenik hastada katetere çekilmeksizin(çünkü kandidemi kaynağı genel­likle sindirim sistemidir) amfoterisin B lmg/kg verilir; ateş 72 saatten fazla sürerse veya septik durumlarda kateter çıkarılır.

Katetere bağlı kandidemide, kateter çıkarılması sonrasında hemokültürler negatifleşse bile antimikotik tedavi gereklidir.

Kandida retiniti için göz dibi muayenesi gereklidir. Kateter çıkarılmasından 2 gün sonrasında tedaviye rağmen kandidemi devam ediyorsa endokardit için ekokardiografi, santral ven trombozu olasılığı için venografi ve gereken diğer tet­kikler yapılmalıdır.

Korunma

Kateter takılırken ve yerindeyken alınan önlemler sayesinde kateter ilişkili infeksiyon ve bakteremi önemli oranda azaltılabilir.

Eğitimli özel ekip (komplikasyon oranını 8-10 kat azaltır),

Takma esnasında maksimum bariyer önlemler (steril göm­lek, maske, kep, büyük steril örtü…), el yıkama ve steril eldiven kullanmak,

Uygun cilt antisepsisi,

Kateteri daha uygun yere takmak (infeksiyon oranları: femoral>juguler>subclavian), sınırlandırılmış takma süresi (Periferik ven içi kateter:48-72 saat, hemodinamik izleme araçları-arter kateterleri:48-96 saat),

Kateter giriş yeri dekontaminasyon protokollerine uyum,

Yeni kateterlerin kullanımı (antibiyotikli, antiseptikli, gümüş kaplı…),

Yüksek kaliteli steril gazlı bez veya transparan, hava geçirebilir flaster ile kapalı pansumanlar (24-48 saatte bir değişti­rilir) korunmadaki önemli noktalardır.

Kısaltmalar:

Kİ : Kateter İnfeksiyonu

KDİ : Kan Dolaşımı İnfeksiyonu

KBKDİ : Katetere Bağlı Kan Dolaşımı İnfeksiyonu

YBÜ : Yoğun Bakım Ünitesi

SVK : Santral Venöz Kateter

NNIS : National Nosocomial Infection Surveillance

KNS : Koagülaz Negatif Stafilokok

VRE : Vankomisine Rezistan Enterokok

KİE : Kateterle İlişkili Enfeksiyon

KAYNAKLAR

1. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infections. Clin Infect Dis 2001:32:1249-72

2. İnal A.S. İntravaskuler Kateterle İlişkili Enfeksiyonlar. X. Türk Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, Adana. 15-19 Ekim, 2001

3. Korten V. İntravasküler Kateter İnfeksiyonları. In: Willke A., Söyletir G., Doğanay (eds.). M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Cilt-1. Nobel Matbaası. 2002: 733-38.

4. Öztürk R. Damar İçi Kateter İnfeksiyonları. In Bakır M., Akova M., Dökmetaş İ. (eds.). Hastane İnfeksiyonları I. İleri Hekim Eğitim Kurs Kitabı. Ekim 1999, Sivas: 79-97

5. Özgüven V. Kateter İnfeksiyonları ve Sepsis. In Hastane İnfeksiyonları Kongresi Kitabı 2002. 11-14 Nisan, Ankara

6. Leblebicioğlu H. Katetere Bağlı İnfeksiyonlardan Korunma. In Bakır M., Akova M., Dökmetaş İ. (eds.). Hastane İnfeksiyonları I. İleri Hekim Eğitim Kurs Kitabı. Ekim 1999, Sivas: 98-104

7. Aydın A.F. İntravasküler Kateter İnfeksiyonları. http://www.infeksiyon.org/Detail.asp?ctg=10&Article=283-284

8. Bregenzer T, Conen D, Sakmann P, et al. Is routine replacement of pe­ripheral intavenous catheters necessary? Arch Intern Med 1998; 158:151-156.

9. Gill MV, Cünha B A. Central Intravascular Line Infections. In: Infecti­ous Diseases in Critical Care Medicine Ed: Cünha B A. 1998 Marcel Dekker.

10. Edwards JE. Editorial response: Should all patients with candidemia be treated with antifungal agents? Clin Infect Dis. 1992;15:422-3.

11. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related

infections. Ann Intern Med 2000; 132:39 1-402.

12. . Maki D, Weise C, Sarafin H. A semiquantitative method for identifying intravenous-catheter-related infection. N EnglJMed. 1T7;296: 1305-9.

Araş. Gör. Dr. Ömer EVİRGEN

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Van