Tanımlama :

İshal (diyare), günlük dışkılama sayısının (2-3 kezden) ve miktarının normalden (200 gram) fazla, kıvamının ise olması halidir. İnfeksiyöz da infeksiyöz olmayan birçok nedenle ortaya çıkabilir. Sadece yenmiş/içilmiş olan aşırı yağlı yiyecekler, kavun, incir, alkol gibi besinlerin yapısına bağlı olarak, hiçbir hastalık olmaksızın gelişebileceği gibi,çok ciddi sonuçlara açabilecek örneğin kolera, divertiküloz, iskemik kolit, malignensi, medüller kanseri  gibi tablolar da söz konusu olabilmektedir.

ishal, genel bir ifade ile üç haftadan kısa sürmüş olgularda, ishal ise daha uzun süren tablolarda söz konusudur. Başlıca ishal nedenleri aşağıdaki tabloda verilmiştir.

 

Tablo. Akut ishal nedenleri

İshal nedeni

Mekanizma

İnfeksiyonlar , invazyon, direkt etki ile emilim bozukluğu
İlaç reaksiyonları , nöral aktivasyon, emilim ve floraya etki
İnflamatuvar barsak hastalıkları (akut epizotlar) Oluşan ülserlerin yol açtığı akut ataklar
İskemi Mukozal bütünlüğün bozulması
Sistemik hastalıklarda ishal atakları Kalsitonin artışı (Karsinoid S., medüller tiroid Ca)

Endotoksemi (Bruselloz, listeryoz, enterik ateş)

Bağ dokusu bozuklukları (SLE, mikst)

Yukarıda belirtilen nedenler arasında en sık ishale yol açanlar, GİS (mide-barsak) infeksiyonlarıdır
Akut infeksiyöz ishaller, tüm dünyada sıklıkla karşılaşılan klinik tablolardır. Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaşayan beş yaşından küçük çocuklardaki ölüm nedenlerinin ¼ kadarından sorumludur. Ülkemizde çocuk ölüm nedenlerinin 4. sırasında yer almaktadır. Beş yaşın altındaki her yılda ortalama üç kez ishal olmaktadır. İnfektif etkenlerin alınım yolu genellikle oral yol olduğu için, bireysel hastalıktan çok aile içi ya da kitlesel hastalık tabloları ile karşılaşılmaktadır. bakımdan, hastalardan anamnez alınırken özellikle yakın çevresinde aynı/benzer tabloların olup olmadığı, yakın geçmişte seyahat edilen bölgeler, topluca yenen besinler, ayrıca kullanılan ilaçlar ve var olan diğer hastalıklar sorgulanmalıdır.

Akut infeksiyöz ishallerin büyük çoğunluğu besinlerle bulaştığı için bunlara Besin Zehirlenmeleri de denmekte olup, çoğu zaman infektif nedenlere bağlı ishaller ile aynı anlamda kullanılmaktadır. Bulaşmada en çok karşılaşılan yollar; kontamine suların içilmesi, direkt ya da indirekt olarak kontamine olmuş besinlerin yenmesi ve immünitesi bozuk konakçıda endojen floranın GİS mukozasına invazyonu olarak özetlenebilir. Hastalıktan sorumlu olan çoğu etken uygun yöntemlerle klorlanmış suda uzun süre yaşayamamaktadır. Bu nedenle su kaynaklı salgınlar; ya klora kısmen dirençli etkenlerle (Rotavirüs gibi) ya da yeterli klorlama yapılmamış, çok fazla yoğunluk ve çeşitte patojen ile, örneğin kanalizasyon suları ile kontamine suların ve güvenilir, kapalı su şebekesi dışından edinilmiş örneğin kuyu sularının içilmesi sonucunda gelişmektedir. Bir ülkenin gelişmişliği ile o ülkede görülen GİS infeksiyonlarının ters orantılı olduğu söylenebilir.


Tanı:

Görüldüğü üzere akut infeksiyöz ishal; pek çok mikroorganizma tarafından oluşturulan, birbirinin benzeri klinik tablolar sergileyebilen ya da özgün fizik muayene bulguları ile ayırıcı tanıya varılamayan tablolardır. Bununla birlikte, iyi kategorize edildiklerinde tedavi açısından önemli bir sorunla karşılaşılmamaktadır.

Bu hastalıkların tanısında en önemli aşama, hasta ve hastalığı hakkında ayrıntılı bir anamnez almaktır. Hastanın mesleği (hayvancılık?, sık seyahat?), normal dışkılama özellikleri, aldığı ilaçlar (özellikle antibiyotikler, laksatifler, radyoterapi), beslenme alışkanlıkları ve son zamandaki değişimler, hastalığın şiddeti ve seyri ile ilgili bilgiler, cinsel alışkanlıkları, konağın var ise sistemik hastalıklarının ve immünitesinin sorgulanması (IgA eksikliği-kronik G.intestinalis infeksiyonu, aklorhidri-kolay GİS infeksiyonu, AIDS-Cryptosporidium infeksiyonu), son zamandaki seyahatleri, dışkının önceki ve o andaki özellikleri (kıvam, kan-mukus-cerahat içeriği, dışkılama sayısı, miktarı), hastada dehidratasyon belirtilerinin var olup olmadığı (idrar miktarında ve terde azalma, susuzluk hissi, ağız kuruluğu), karın ağrısının varlığı ve lokalizasyonu öğrenilmelidir.

Hastalara eksiksiz bir fizik muayene yapılmalıdır. Genel durumu, toksik hastalık tablosunu ifade eden aşırı halsizlik, baygınlık hissi, dalgınlık, oryantasyon bozukluğu gibi belirtiler, ateş, periferik ve santral arteriyel atımların kontrolü (filiform?), gereğinde santral venöz kateterizasyon ile effektif dolaşan kan volümünün belirlenmesi çok önemlidir. Özellikle ihmal edilmiş ya da hastalığın şiddetine göre (kolerada) acil sıvı-elektrolit replasmanına başlanmamış sekretuvar ishallerde ağır dehidratasyonu gösteren idrar, ter, gözyaşı kaybı, normal vücut ağırlığının %10’undan fazlasının kısa süre içinde kaybedilmesi gibi belirtiler saptandığında en kısa sürede sağaltıma başlanmasının gerekliliği akıldan çıkarılmamalıdır. Cilt turgoru ekstrasellüler mesafe, dil ıslaklığı ya da kuruluğu ise intrasellüler mesafe hakkında kabaca bilgi verebilir. Daha sonra sistemik muayene ile önceki sistemik hastalığı ya da yeni gelişmiş klinik tablo hakkında bilgi edinilir. Hastada batın muayenesinin özel bir değeri vardır. Peritonite özgün bulgular ya da özel ağrılı noktalar dikkatle araştırılarak akut cerrahi batın ekarte edilmelidir.

             1-  Bulgular :

– Ateş : Esas olarak barsak duvarına invazyonla hastalık yapan bir bakteri (Salmonella, Shigella, Yersinia türleri, enteroinvazif E.coli , V. Parahemolyticus) etken ise görülür. Clostridium difficile ve Aeromonas türleri ile meydana gelen infeksiyöz ishaller de ateş ile birlikte seyredebilir. Viral gastroenteritler, paraziter ishaller, enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) de ise ateş yoktur. Viral gastroenteritlerden rotavirus gastroenteritinde ateş görülebilir .

– Dışkı Özellikleri : Dışkıda az miktarda mukus irritabl barsak sendromunu, fazla mukus ise invazif bakteriyel ishali veya idiopatik inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. Dışkıda kanın bulunması halinde ise infeksiyöz etkenler ( Shigella türleri, enteroinvazif E.coli, Entamoeba histolytica ) yanında radyasyon etkisi, divertikülit ve ülseratif kolit de akla gelmelidir .

– İshalin Süresi : Eğer 10 günden fazla ise akla etken olarak parazit gelmeli, immün direnci kırık hastalarda Giardia ve diğer parazitler yanında özellikle Cryptosporidium ve Cyclospora türleri de araştırılmalıdır. Uzamış ishallerde tüberküloz ve Brainerd ishali de düşünülmelidir. Shigella türlerinin , enteropatojen E.coli ve enteroagregatif E.coli infeksiyonlarında da uzamış ishal olabilir. Uzamış ishalin bir diğer nedeni de laktoz intoleransıdır.

– Yenilen besinin türü : Tavuk eti, yumurta ve diğer hayvansal gıdalar Salmonella türleri ve Campylobacter jejuni infeksiyonları için kaynak olabilir. Sucuk, pastırma, salam, konserve, et suyu ve soslar ile Clostridium perfringens bulaşabilir. Bacillus cereus bulaşmasında rol oynayan yiyecekler olarak pilav, makarna ve süt tozu bildirilmiştir. Yersinia için sorumlu tutulan başlıca besin kaynağı ise kontamine süttür. Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri ile ise Vibrio parahemolyticus (Uzak Doğuda yaygın) bulaşmaktadır .
Antibiyotik ve diğer ilaçların kullanımı : Klindamisin, linkomisin başta olmak üzere ampisilin, gentamisin, tobramisin, penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin hatta metronidazol kullanımı Clostridium difficile’nin etken olduğu kolitin bir nedeni olabilir. Bu nedenle ishali olan bir hastanın son 6 hafta içinde kullandığı bir antibiyotik olup olmadığı öğrenilmelidir. Antibiyotik kullanan , hastanede yatan, yaşlı ve beslenmesi bozuk ve altta yatan immün direnci kıran bir hastalığı olan hastalarda seyrek olarak Candida albicans ishal nedeni olabilir . Antibiyotik dışı bazı ilaçların alınıp alınmadığı da önemlidir. Magnezyumlu antiasit, laksatif ilaç, oral kontraseptif, antineoplastik ilaç kullanımı ve alkol kullanımı ishal nedeni olabiilir

Yolculuk : Genellikle etken enterotoksijenik E.coli (ETEC)dir. ancak Salmonella, Shigella, Giardia,Entamoeba gibi diğer cins bakteri ve parazitler ile viruslar da etken olabilir. Klinik bu nedenle etkene göre değişiklik gösterebilir.

Hasta ve ilgili özel durumlar : İmmün direnç kırıklığı söz konusu ise sık olarak ishal etkeni olan mikroorganizmalar dışında diğer bazı mikroorganizmalar da etken olabilir.Bu durumda rotavirus dışında, diğer bazı viruslar ,Giardia, Entamoeba yanında Cryptosporidiumgibi diğer bazı parazitler etken olabilir.

Hastanede 3 günden fazla yatan hastalarda infeksiyoz ishal gelişmişse etken olarak akla önce C.difficile gelmelidir.

Karın ağrısı: Birçok infeksiyöz ishal sırasında görülen bir semptom olmakla beraber, özellikle kolonun tutulduğu durumlarda kramp tarzında karın ağrıları ve tenesmus belirgindir. Örneğin, amipli ve basilli dizanteride, Salmonella ve Campylobacter enterokolitinde bu semptomlar önemlidir. Aeromonas türleri, V.parahemolyticus enteroinvazif E.coli, enterohemorajik E.coli dizanterik formda ishale neden olabilen diğer etkenlerdir. Yersinia enterocolitica ise mezenterik lenfadenit ve terminal ileit yaparak apandisiti taklit eden bir tablo oluşturur. Sol alt karın ağrısı ve ishali olan yaşlı bir hastada divertikülit düşünülmelidir.
2- Laboratuvar Tanı :
Hastanın klinik tablosu belirlendikten ve gerekli ise acil girişimlerde bulunulduktan sonra laboratuvar tanıya geçilmelidir. Öncelikle hemogram yapılmalıdır.Çoğu zaman asıl tanıya, dışkının uygun yöntemlerle incelenmesi yolu ile ulaşılabilmektedir. Dışkının makroskopisi ayırıcı tanıda önemlidir. Dışkının serum fizyolojikteki süspansiyonu hazırlanır ve ışık mikroskobunda incelenir:
İshal tanısında şu yöntemlere de başvurulur:

Dışkı kültürü, serolojik tanı, toksin araştırılması, proktosigmoidoskopi. Tanıda kullanılacak diğer yöntemler olarak rektal biyopsi (Amiloidoz, amebiyaz ve Whipple hastalığı tanısında), ince barsak biyopsisi ( Whipple hastalığı, giardiaz, amiloidoz, ? Lipoproteinemi, lenfoma, kriptosporidyoz tanısında) ve radyolojik çalışmalar (pankreatik ve noduler adrenal kalsifikasyonlarla tüberküloz tanısında) sayılabilir.
İshal tanısında en basitinden en karmaşığına kadar pekçok yöntem sırayla kullanılabilir. Son yıllarda ishal etkeni olan mikroorganizma ve toksinlerinin tanımlanmasında çeşitli genetik ve immunolojik yöntemler de geliştirilmiştir. Ancak iyi bir anamnez ve basit dışkı incelemeleri ile çoğunun etyolojisi hakkında tahmini bilgi edinmek mümkündür.Tedaviye daha doğru yaklaşımda bulunabilmek için basit dışkı incelemeleri ihmal edilmeden yapılmalıdır.
Akut ishalli hastaya yaklaşım:

Ateş,kanlı ishal,fekal lökosit:,

az volümlü sıkdışkılama

Toksik tablo var

Kanlı ishal,

Az volümlü sık dışkılama

Az volümlü çok sık dışkılama

V                                                 V                                                   V

             İnvaziv ishal               İnvaziv ishal         İnvaziv olmayan ishal

V                                                 V                                                   V

Shigellalar, Salmonellalar,

ETEC, EHEC, EIEC,

C.jejuni, Y.enterocilitica,

V. parahaemolyticus

               E.histolytica Ateş

V        V

             Var

V

Ozmotik ishal

(Virüsler, EPEC)

               Yok

V

Enteritler

*Sekretuar ishal

(ETEC; V. cholerae vd)

*G.intestinalis

*C.parvum

Tedavi:

Çoğu ishal olgusunda, immünitesi normal olan konakçıda tedavi semptomatik ve yerine koyma (substitüsyon) tedavisinden ibarettir. En acil ve önemli tedavi, kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin en kısa sürede yerine konmasıdır. Bu amaçla, sadece i.v. yolun kullanılabileceği ağır dehidratasyon tablosu yok ise oral rehidratasyon sıvıları öncelikli olarak kullanılmalıdır. Ağızdanl alım asla terk edilmemeli, az az ancak sık sık beslenerek bulantı uyarılmamalıdır. Sadece kolerada (günümüzde kinolonlarla, 2-3 gün) ve ciddi turist ishallerinde (ko-trimoksazol, kinolonlar, doksisiklin, 3-5 gün) antibiyotik kullanılması önerilmektedir. Viral etkenler için özgün bir tedavi bulunmamaktadır. G.intestinalis enteritinde 5-7 gün süre ile metronidazol, ornidazol ya da tek doz seknidazol (5-nitroimidazol türevleri) kullanılır. C.parvum infeksiyonlarında ise paramomisin hariç spiramisin, transfer faktör, somatostatin gibi denenmiş tedavilerin hiçbirinden arzulanan sonuç alınamamıştır. Paramomisin tedavisi halen geçerliliğini korumaktadır.

Amipli dizanteri ve daha ciddi parazit hastalıkları mutlaka tedavi edilmesi gereken tablolardır. Aksi halde kronikleşme ve uzak organ komplikasyonlarına ilerleme gibi önemli risklerle karşılaşılabilir. Bu amaçla 5-nitroimidazol türevleri kullanılır.

Antibiyotik kullanımının en çok tartışıldığı hastalık tabloları invazif ishallerdir. Birçok araştırmada özellikle basilli dizanteri, kolera gibi klinik tablolarda antibiyotiklerin ishal süresini kısalttığı ve iyileşmeyi hızlandırdığı görülmüştür.

Sonuç olarak antibiyotik kullanımında seçicilik şarttır. İmmünitesi normal oldukça Salmonella (tifo hariç) ve E.coli kolitlerinde ve tablo ağır olmadıkça, hasta yaşlı ya da küçük çocuk olmadıkça basilli dizanteride kullanımı koşul değildir. Bu olgularda antibiyotik kullanımı sadece ağır olgulara ve risk gruplarına saklanmalıdır. Diğer ciddi olabilen bir tablo da C.difficile kolitidir, bu hastalar öncelikle metronidazol ile sağaltılmalıdır (10 gün). Bununla sağaltım sağlanamayacak ciddi olgularda ise oral Vankomisin (4×125-250 mg) kullanılır.

Bizmut subsalisilat gibi antisekretuvar ajanlar; Na+ ve su reabsorbsiyonunu stimüle etmesi, enterotoksinleri bloke etmesi ve bizmutun antibakteriyel etkisi gibi nedenlerle sıvı-elektrolit kaybının çok fazla olduğu akut infeksiyöz ishallerde kullanılabilir ilaçlardır. Loperamid (Lopermid, Diadef, Diyasif, Lorimid) ve Difenoksilat-atropin (Lomotil) gibi opiad türevlerinin de Na+ ve su reabsorbsiyonunu stimule edici, intestinal motiliteyi ve abdominal krampları azaltıcı etkisi bulunmaktadır. Sayılan antidiyareik tüm ilaçların, invazif gastroenteritlerin tedavisinde kullanılmasının sakıncaları vardır. Akut infeksiyöz ishallerdeki kullanımlarının sekretuvar ishaller ile sınırlı kalması önerilmektedir. Yüksek ateşli, kanlı-mukuslu ishallerde tercih edilmemesi gereken seçeneklerdir.