Dağılış Vücut kalsiyumun %99’u iskeletseldir. Plasma kalsiyumu birçok durumda bulunur; yayılmayan, protein ve albumin bağlı kısım (%40), iyonize veya serbest elementi (yaklaşık %50) ve kalan %10’u bikarbonat ve fosfat gibi anyonlarla bileşik oluşturur. Protein bağlı kısım fizyolojik olarak önemlidir. Tüm plasma tahlilleri, plasma albumin konsantrasyonundaki varyasyon ve anormalliklerin nedenini doğrular. Otomatik biokimya analizleri genelde tüm plasma kalsiyumunu ölçer. Normal değer 2.20 ‘den 2.70 mmol’e kadardır.
Emilim Kalsiyum, aktif vitamin D tarafından düzenlenen ATP bağlı yolla aktif olarak duodenumdan emilir, pasif olarak jejunumdan emilir. %97 ile 98’i böbreğin proximal tübülünde reabsorve edilir.
Vitamin D3 2 kaynak vardır, diyet ve kütanoz metabolizması. Vitamin D, Ultraviyole ışınlarıyla aktive olan veya diyet olarak alınan vitamin D2’den oluşan bir steroiddir. Karaciğerde 25 hidroksi – D3’e ve böbrekte 1,25 dihidroksi – D3’e hydroxylate edilir. Kemikten kalsiyum mobilizasyonunu sağlar, kalsiyum tutan proteinlerin indüklenmesiyle bağırsak kalsiyumunu ve fosfat absorbsiyonunu arttırır, böbrekten fosfat ve kalsiyum absorbsiyonunu arttırır. 24, 25 hidroksiformu inaktif kısımdır.
Paratiroidhormon

(PTH)

Bu, cevapta serum kalsiyumunu arttırmak için paratiroid bezlerde başlıca hücrelerce salgılanan bir 84 –amino – asit peptididir. Serum kalsiyumunu, kemikten kalsiyum ve fosfat mobilizasyonuyla arttırır, kalsiyum böbrek tübüler rezorpsiyonunu arttırır, tübüler reabsorbsiyonu azaltır, fosfat sekresyonunu arttırır ve fosfat üriye yükseltir. Vitamin D3’ün hydroxylationunu stimüle eder ve ondan dolayı bağırsaktan kalsiyum absorbsiyonunu arttırır. PTH osteoklastik rezorpsiyonunu stimule eder.
Kalsitonin Tiroidde parafoliküler C hücrelerinde oluşturulan bir 32 – amino – asit peptididir. Hiperkalsemiye cevap olarak azalır. Osteoklastik rezorpsiyonu azaltarak plasma calsiyumunu azaltır. Böbreklerde kalsiyum rezorpsiyonunu, bağırsaktan absorbsiyonu azaltır. İnsan fizyolojisindeki tam rolü tartışmalıdır.

METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI

Hiperkalsemi Tanım. Basit bir plasma tahlili, yükselmiş plasma kalsiyumunun doğru ve devamlı bir hiperkalsemiyi göstermeyebileceğini kanıtlamıştır. Hakiki olmayan hiperkalsemi hiperlipidemili, myelomlu veya makroglobulinemili hastalarda yetersiz benzer teknikle teşhis edilebilir. Bütün bu durumlar, plasmanın sıvı ihtiva etmeyen kısmında izafi expansiyonu yansıtan kalsiyum tahlil sonuçlarını verir.Nedenler. Hiperkalsiyumun en fazla ortak nedenini malignensi (%55) ve primer hiperparatiroidizm içerir. Diğer nedenler böbrek diyalizi ve transportasyonu, sarkoidosis (etiyolojisi bilinmeyen kronik granülomatöz bir hastalıktır), vitamin D’nin fazlalığı ve kötüye kullanımı, milk alkali sendromu, immobilize Paget hastalığı ve William’s sendromu. Endokrin nedenler tirotoksikos, addison hastalığı, akromegali, phaeochro-mocytoma VIPoma ve multiple endokrin neoplazmlar. Thiazide diüretikleri, lityum gibi ilaçlar ve ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi belgelenmiş etiyolojisi belli olmayan faktörlerdir.

Klinik belirtiler. Hiperkalsiyumlu hastaların yaklaşık %50’si tamamen asemptomatiktir. Diğerleri polyüri, susuzluk, güçsüzlük ve halsizliği de kapsayan belirsiz ve non-spesifik semptomlara sahiptir. Kabızlık, iştahsızlık, bulantı ve kusma gastroinfestinal semptomlardır. Akut pankreatit veya peptit ülser oluşabilir. Depresyon, hiperkalseminin ortak bir psikiatrik belirtisidir fakat şaşkınlık, halisünasyonlar veya koma bile oluşabilir.

Muskuloskeletal ağrı ve güçsüzlüğün nöromuscular transmisyon rahatsızlığından dolayı olduğu düşünülür ve bazen aşırı reflex meydana gelir. Primer hiperparatroidizmli hastaların %10’nunda kistik kemik hastalığı ve Brown tümörler bulunur. Hiperkalsemi glomerular filtrasyon oranını ve suyun tübüler emilimini azaltır. Dehidrasyon ve böbrek yetmezliği meydana gelir ve hiperkalsemiyi şiddetlendirir. Susuzluk semptomları ve polyüri ile sonuçlanabilir. Uzun süreli hiperkalseminin bir komplikasyonu böbrek taşlarıdır ve primer hiperparatiroidizmli hastaların %20 kadarına kadar bulunur. nefrocalsinosis özellikle primer hiperparatiroidizmde, sarkoidosis ve milk alkali sendromunda bulunurlar.Ektopik kalsifikasyon yumuşak dokularda, kan damarlarında v egözde meydana gelebilir. Daha önceden malignansisi olan hastalarda hiperkalsemi göze alınmadan tümör sonuçları gibi semptomlar sık sık olabilir.
Hiperpara-tiroidizm Nedenler. Primer hiperparatiroidizm genellikle, bening paratiroid adenomu nedeniyle PTH’ın aşırı üretimi sonucu oluşur. Artan osteoklastik rezorpsiyon osteopeni, fibroblastlı ilik infiltrasyonlu osteitis fibrosa cyctica oluşturur. Brown tümörleri (dev hücreli, kırmızı kan hücreli ve hemosiderin depozisyonlu) ve condrokalsinosis iskeletsel X-ışın filmleri osteopeniyi gösterir, kemik trabekülleri ve radyolüsent alanlarla hastalık tanımlanır. Böbrek taşlarına sık rastlanır.Hiperkalsemi. Hiperkalsemik tahliller için aynı zamanlı test örneklerinde PTH uygunsuz olarak yükselmiştir.

2. veya 3. hiperparatiroidizm. Paratiroid bezin hiperplasisi genellikle kronik böbrek yetmezliği ile ilişkilidir. Kronik hipokalsemi paratiroid hiperplazisi ve hiperparatiroidizme bir stimulan gibi etki eder. Kronik böbrek yetmezliği olan hastaların yaşam umudu etkili diyaliz ve transplantasyonla geliştirilmiştir ve sonuçta şimdi birçok hasta hiperkalseminin komplikasyonlarına katlanmaktan kurtuldu. Eğer hiperkalseminin kontrolü için medikal tedavi yetersizse, paratiroid cerrahisi hesaba katılmalıdır.

Diagnoz. Plasma kalsiyumun göze batan yükselmesi 4 mmol/l’den daha fazla çoğalmasıdır. Primer HPT de serum alkalen fosfatının normal üst limitinin 2 katına yükselmesi nadirdir. Serum Cl, fosfat, Cl’ün fosfata oranı ve asit-baz dengesinin hepsi primer HPT’yi diğer hiperkalsemi nedenlerinden ayıran iyi bir ayrım olarak akla gelir. Hiçbiri spesifiktir. İmmunoreaktif parathormon tahlili en yararlı ayırd etme araştırmasıdır. Hiperkalsemi bir non-paratiroid nedenden ileri geldiğinde paratiroid bezin aktiviteleri baskılanmalıdır. İPH düşük veya ölçülemez olmalı. Bir hiperkalsemik hastada İPTH düzeyindeki önemli yükselmeler HPT’nin diagnozunu destekler. Normal veya ölçülü düşmüş İPTH konsantrasyonu malignensili ve ailesel hipocalsivdic hiperkalsemide bulunabilir. Bazı carsinomlar, particulary oat cell bronchial carsinoma ektopik veya yersiz PTH yapabilir. Periostal erozyon için ellerin ve kistlerin radyolojisi, nephrolithiasis ve nephrocalcinosis’i ortaya çıkarmak için bir intravenöz urogram HPT’nin renal komplikasyonlarını doğrulayabilir. Bir izotop kemik taraması gizli kemik metaztazlarını demonstre edebilir. Steroid süpresyonu ve kalsiyum infuzyon testleri kullanılmış fakat HPT ve non-HPT arasındaki güvenilir ayrımların hiçbiri hiperkalsemiye neden olmamış.

Paratiroid adenomların lokalizasyonu. Arteriografi yüksek pozitif oranlara sahip, fakat selektif santrol venöz örnekleme tümörlerin %80’den fazlasını doğru bir şekilde lokalize edebilir. Fonksiyonel anormal paratiroid doku salgısal parathormona bir “ısotopically substance” eklenmesiyle lokalize edilebilir. Selenium dikkatlice incelenmiş, bu ve diğer birçok izotop her iki tiroid ve paratiroid doku tarafından kabul edilmiş. İki izotop tekniği non-selektifliği aşmak için anlatılmış. Tiroid doku, technetium-99m.nin intravenöz enjeksiyonu ile ilk taslağı çizilmiştir. Daha sonra thallium 201’in bir hapı verilmiş ve her iki tiroid ve paratiroid doku tarafından alınmış. İki görüntü gama kameraları tarafından kaydedilmiş. Tiroid görüntü combine görüntüden çıkartılır, paratiroid kırmızı noktalar bırakır.

Ppeoperatif lokalizasyon. Metilen mavisi veya supra-vital lekelenme cerrahi süresince paratiroid dokunun lokalizasyonuna yardım etmek için gösterilmiş. Bazı normal paratiroid bezleri soluk yeşil lekelidir, hastalıklı bezler kahverenginden siyaha kadar lekelenir. Boya derinin siyanozunu alarm edebilir, müköz membranları ve idrarın renksizliğini ortaya çıkarabilir. Teknik yine de tamamen güvenilir değildir.

MalignansininHiperkalsemisi Bir malignancili hastada hiperkalsemi, kemiğe ait metaztazların bulunduğu, multiple myeloma veya tümör hücreleriyle paraneoplastik humoral faktörlerin olduğu anlamına gelir. Hiperkalsemi için bir malign neden akla getiren biyokimyasal yükselme, plasma elektroforezinde bir paraprotein bulunduğunu, üriner Bence-Jones proteini, baskılanmış veya ölçülememiş plasma PTH seviyelerini içerir. Karaciğer ve kemiğe ait metaztaslar genelde yükselmiş gamma glutamyl transferaz seviyesine neden olur. Genel klinik durumu hızla bozulan malignancili hastalar hiperkalsemili kabul edilmeli. Çünkü genelde tedaviye iyi cevap verir. Baş ve boyun tümörlü hastalarda nadirdir.Medikal tedavi. Şiddetli, semptomatik hiperkalsemi esas nedene bakmadan bir medikal acil vakayı oluşturur. Tedavinin en önemli basamağı dikkatli rehidrasyondur. Santral venöz basınca karşı, intravenöz normal tut derecesi gereklidir. Frusemidin aralıklı dozları dolaşımda yükselmeye engel olur ve distal tübüler kalsiyum reabsorbsiyonunun engellenmesiyle üriner kalsiyum kaybı artar. Serum elektrotları ve kalsiyum tedavinin erken safhasında sık sık ölçülmelidir. Maksimum etki 72 saati almasına rağmen, intravenöz rehidrasyon plasma kalsiyumunu 24 saatte 2 mmo/l ‘ye çıkarılmasıyla düşürülebilir.

Malignant hiperkalsemili hastalar, serum kalsiyumunu daha fazla düşürmek ve semptomları hafifletmek için spesifik tedaviye ihtiyaç duyarlar. Kalsiyumun ağızla alınan miktarının limiti malignensili hastaların bozuk kalsiyum absorbsiyonundan dolayı etkisizdir.

Glukokortikoidler osteoklastik kemik rezorpsiyonunu inhibe ederek etki gösterirler, fakat hadisenin %50’sinden fazlasına etkili değildir ve etkili olması bir haftayı alabilir. Kalsitonin benzer bir etkiye sahiptir ve ayrıca böbrek üzerine direk bir calsiürik etkiye sahiptir. Cevap genelde eksik ve kısa sürelidir. Mithramycin, bir sitotoksit antibiyotik, etkilidir fakat toksisitisinden dolayı kullanımı sınırlandırılmıştır. Difosfonatlar kemik rezorpsiyonunu engellerler. Sodim etidronate yaygın olarak kullanılır.

Hipokalsemi Nedenler. Osteomalazi, rickets, hipoparatiroidizm, böbrek yetmezliği, akut pankreatitis ve hipomagnezyum.Klinik özellikleri. Hipokalsemi nöromuscular tetaniyleyle, kataraksla, uzamış QT süresiyle ve mantar enfeksiyonuyla bulunur.
Hipopara- tiroidizm Hipoparatiroidizm tiroid cerrahisi sonucu primer olabilir veya pseudohipoparatiroidizm olabilir, seyrek X’e bağlı recessive durum sonucunda son organ reseptöründe PTH’a karşı rezistans gelişir. Kısa metacarpallar ve değişken mental yetersizlik oluşur.
BöbrekOsteodistrofisi Kronik böbrek yetersizliğinde yetersiz fosfat boşaltımından dolayı meydana gelir. Hipokalsemi ve az fosfat boşaltımıyla olan seconder hiperparatiroidizm tipiktir. Α hydroxycholecalciferol 1 tedaviye aittir.
Rickets ve osteomalazi Normal veya yükselmiş kemik hacmi fakat hipokalsifik doku karakteristiktir. Rickets epifizyal birleşimden önce meydana gelen bir çocukluk hastalığıdır. Uzun kemik eğilmesi, raşitik çiçek, patalojik kırıklar, Looser’s alanları ve kas hipotonisi simgeleridir. Biyokimyasal sonuçlar yükselmiş alkalen fosfatı, hipokalsemiyi ve düşük veya normal serum fosfatını içerir.Vitamin D eksikliği diyet yetmezliği, yetersiz güneş ışını, malabsorbsiyon, böbrek bozukluğu ve kronik parenteral beslenmeden dolayı oluşabilir. Kalsiyum ve vitamin D ilaveleri bu durumu tedavi etmek için kullanılır.

Vitamin D direnci kronik böbrek yetmezliğinde (böbrek ricketsi), kronik karaciğer hastalığında ve ahtikonvülsan ricketslerde bulunur. vitamin D resistant ricketste veya fosfoterik hipofosfatemik ricketste, kronik asit-baz karışıklığı ve Fanconi sendromunda Vitamin D metabolitlerine direnç oluşur.

İskorbüt Vitamin C eksikliği yetersiz kollogen yapımıyla ve osteoid senteziyle sonuçlanır. Konnektif dokular ve kemik büyümesi yatkındır. Subperiostal kanamalar ve daha sonra gelen patalojik kalsifikasyon tanımlanmıştır. Diş kaybı patagnomatiktir.
Mukopoli-Sakkaritler Bunlar, bir grup genetik karışımdır. Glikoz aminoglikanlar dokularda toplanır. Bir çoğu otozomal recessivdir. En iyi Hunter’s ve Hurler’s sendromları anlatılmış Fenotip etkiler severel mental retardasyon ve büyüme bozukluğu gösteren birçok çocukta değişkendir. Gingival hipertiroidi, tamamlanmamış dental erüpsiyon, kemik içi mukoid kistler ve ilerleyen fibröz displazi karakteristiktir.
Osteopöroz Bu, kemik yığınının yaşla ilişkili kaybıdır. Kadınlarda daha yaygındır ve yetiştik kadınlarda erkeklerden daha yüksek oranda femoral boyun kırıkları bulunmuştur. Tıp I osteopöroz östrojen bağımlı, trabeküler kemiğin postmenapozal kaybıdır. Tip II yaşla ilişkilidir v ehem trabekülü hem de kortikal kemiği kalça kırıkları oluşturarak etkiler. Risk faktörlerini Asyalılar, sigara, aşırı alkol kullanımı, phenytoin yutulması (vitamin D metabolizmasını bozar) içerir. Seconder osteopöroz hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, Cushing sendromu, malabsorbsiyon ve malignansiyle oluşabilir. Fiziksel aktivite ve kalciyum yardımı Tip II osteopörozde fraktürleri engeller ve östrojen-progesteron tedavisi Tip I de eğer menopozun 6 yılı içinde başlarsa yararlıdır. Diğer nedenleri osteomalazı, scorbüt ve ilik infiltrasyon düzensizlikleri içerir. Biyokimyasal indeklerin hepsi primer tipte normaldir.
Paget hastalığı Paget hastalığı popülasyonun %3’ünü etkiler. Artmış kemik yoğunluğunu simgeler. Artmış osteoklastik rezorpsiyon, trabeküler sıklaşma, eğilme v eosteoskelerozlu irregüler kemik formasyonuyla eşlik eder. Artmış kafatası çapı ve şapka numarası, sağırlık v eyüksek output kalp yetmezliği oluşabilir. Artmış alkaline fosfat ve artmış üriner hidroksiprolin karakteristiktir. Patalojik kırıklar yaygın oluşur. Kalsitonin osteoklastik kemik rezorpsiyonunu inhibe eder ve difosfonatlar kemik turnoverını inhibe ederler. Nedenlerin %5’i kadarını osteosarkom oluşturur ve kötü bir prognoz taşır.
Osteopetrozis Osteoklastik faaliyetlerdeki azalmadan dolayı osteoskelerozis ve medullar kanalların yok olması karakteristiktir. En şiddetli otozomal ressessive form radyografta hepatosplenomegali, aplastik anemi ve kemik içinde kemik görüntüsü gösterir. Osteoklast precursorların transferiyle kemik iliği transplantasyonu, yüksek doz calcitriol (1,25 dihidroksi – O3) ve steroidler yardımcı olabilir. Otozomal baskın formu generalize osteoskelorozda bulunur, fakat haemopoetic hastalık yoktur.