TİP I: Tek vasküler pedikülü vardır. Örnek; derin sirkumfleks iliak arter (DCIA kompozit), gastrokinemius, tensör fasya lata (TFL), vastus lateralis.

Tip II: Dominant vasküler pedikülü ve minör vasküler pedikülü vardır. İnsan kaslarında en çok görülen sirkülasyon tipidir. Örnek; abduktor digiti minimi (ayak), abduktor hallucis, fleksör digitorum brevis, grasilis, hamstring (biseps femoris), peroneus brevis, peroneus longus, rektus femoris, soleus, vastus medialis.

Tip III: İki dominant pedikülü vardır. Örnek; gluteus maksimus, rektus abdominis.

Tip IV: Segmental vasküler pediküller vardır. Örnek; ekstansör digitorum longus, ekstansör hallucis longus, fleksör digitorum longus, fleksör hallucis longus, sartoryus, tibialis anterior.

Tip V: Tek dominant vasküler pedikül ve segmental pedikülleri vardır. Örnek; fibula, latissimus dorsi.

FASYOKÜTAN FLEPLERDE MATHES-NAHAI SINIFLANDIRMASI

 

Tip A: Direk kutanöz pedikülü vardır. Örnek; derin eksternal pudental arter, ayak başparmak, groin, pudental-uyluk, safenöz, ayak ikinci parmak.

Tip B: Septokütanöz (intermüsküler) pedikülü vardır. Örnek; anterior lateral uyluk, anterior tibial arter, dorsalis pedis, lateral plantar arter, lateral uyluk, medial plantar arter, medial uyluk, peroneal arter, posterior tibial arter.

Tip C: Muskülokütan pedikülü vardır. Örnek; anterior lateral uyluk.

 

PELVİK BÖLGEDEN KALDIRILAN FLEPLER

 

1-Derin sirkumfleks iliak arter (DCIA) flebi:

 

Bu kompozit flep, anterior iliak krestden hazırlanır. Üzerindeki deri ve yapışan kas bölümleriyle birlikte anterior süperior iliak spinden arkaya doğru uzanır. 12×6 cm büyüklüğündedir. Kemik-kas-deri, kemik-kas ve kas-deri flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip I kanlanma paterni gösterir.

Sinirleri: T12 (T12 dalları bu flebin deri kısmının duyusunu sağlar.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (Eksternal iliak arter ve venden kaynaklanan) derin sirkumfleks iliak arter ve komitan veni. Uzunluğu 6-8 cm, çapı 2-2,5 mm dir. DCIA, eksternal iliak arterin lateral yüzünden çıkar. Daha sonra laterale doğru, transvers fasya ve transvers abdominis kasları arasında, anterior süperior iliak spine doğru devam eder. DCIA iliak krestin iç yüzü boyunca ciltten 2-2,5 cm altta laterale doğru devam eder.

ROTASYON ARKI

Bu flep başlıca mikrocerrahi aktarım için serbest flep olarak kullanılır.

Flep modifikasyonları

Osseöz flep: Bu flep DCIA tabanlı vaskülarize iliak kemik olarak çok az miktarda kasla birlikte (deri adası dahil edilmeden) kaldırılabilir.

Osseomuskülokütan flep: Üzerindeki deri adası ile birlikte osseomuskülokütan flep olarak kaldırılabilir.

Muskülokütan flep: Kas, deri ve yağ dokusu iliak krest olmadan serbest flep olarak kaldırılabilir. Bu flep özellikle abdominoplasti geçirmiş ya da TRAM flep başarısız olmuş hastalarda meme rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Uygulama

Mikrocerrahi aktarım: Baş ve boyun, meme, üst ve alt ekstremitede kullanılabilir.

Donör saha kapatılması

Osseöz ve osseomuskülokütan fleplerde: Postoperatif deformasyon ve herniasyonu önlemek amacıyla donör saha dikkatli bir şekilde kapatılmalıdır. İliak kas ve fasya, transversalis kas ve fasyaya sütüre edilmelidir. İnternal ve eksternal oblik kaslar, gluteal ve tensör fasya lata kaslarına sütüre edilmelidir. İnguinal ligament onarılmalı ve deri primer sütüre edilmelidir. Eğer iliak krest tüm kalınlığı ile kaldırılmışsa, dikkat çekici kontur deformitesi kalacaktır.

Muskülokütan flep: Kemik rezeksiyonu yapılmadığı için donör saha daha kolay şekilde ve deformite bırakmadan kapatılabilir. İnternal oblik, eksternal oblik ve transversus kasları iliak kreste sütüre edilir.

2-Derin eksternal pudental arter flebi:

 

Bu damarın beslediği alan; skrotumun lateral bölümü ve penis dorsumu boyunca ya da labium uzunluğu boyuncadır. 5×3 cm boyutlarında fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. A tipi kanlanma paterni gösterir.

Sinirleri: Erkekte penisin dorsal sinirleri, kadında labial sinirler (S2-4).

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (Femoral arter ve safen venden kaynaklanan) Derin eksternal pudental arter ve komitan veni. Uzunluğu 5-7 cm, çapı 1-1,5 mm dir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu küçük flep küçük rotasyon arkı ile birlikte penil alanın rekonstrüksiyonu ve hipospadias onarımında kullanılabilir. Kadında kullanımı sınırlıdır.

Uygulama: Penis, skrotum, labia ve vagina rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

3-Kasık flebi:

 

Femoral damarlar ve posterior iliak spin arasında uzanan kasık laterali derisi flep olarak kaldırılabilir. Flebin uzun aksı inguinal ligamente paralel ve 3 cm inferiorundadır. Flep genişliği 6-10 cm arasındadır. Flep tabanı; inguinal ligamentin alında femoral arter ve vendir. Flep distali; anterior ve posterior iliak spin arasındadır. 25×10 cm boyutlarında fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. A tipi kanlanma paterni gösterir.

Sinirleri

Duyu siniri: Lateral kutanöz sinir (T12)

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (Süperfisyal femoral arter ve safen venden kaynaklanan) Süperfisyal sirkumfleks iliak arter ve komitan veni ve süperfisyal sirkumfleks iliak ven. Uzunluğu 2 cm, çapı 1,5 mm dir. Kasık mediali derin fasyasının altındadır.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Kasık flebi abdominal duvar ve perineye uzanabilir. Aynı zamanda uzak üst ekstremite defektlerinin onarımında kullanılabilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Derin fasya altında yapılacak doku ekspansiyonu flep boyutlarının genişlemesini ve donör sahanın primer kapanmasını sağlayabilir.

Duyusal flep: Duyuyu sağlayan dallar flep distalinden girerler ve flep kaldırılması sırasında bunlar kesilir.

Uygulama: Üst ekstremite, abdominal duvar ve perine defektlerinde.

Mikrocerrahi aktarım: Baş ve boyun, üst ve alt ekstremite defektlerinde.

Donör saha kapatılması: Primer olarak veya deri grefti ile kapatılabilir.

4-Pudental uyluk flebi:

 

İç uyluk üst tarafta, kasık krizi ve labia major yakınındadır. 15×6 cm büyüklüğünde fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. A tipi kanlanma paterni gösterir.

Duyusal sinir: Pudental sinir (S2-4).

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (İnternal pudental arterden kaynaklanan) Posterior labial arter. Uzunluğu 10-12 cm, çapı 1-1,5 mm dir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Flep perineal ve vaginal rekonstrüksiyon için mediale transpoze edilebilir. Bilateral flepler özellikle vagina rekonstrüksiyonunda kullanılır.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Flebin ekspansiyonu mümkün olmakla birlikte, genellikle vajinal rekonstrüksiyon için ekspande edilmeden yeterli büyüklükte kullanılabilir.

Uygulama: Perine, vagina ve skrotum rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

 

UYLUKTAN KALDIRILAN FLEPLER

1-Anterior lateral thigh flep:

Bu flep, lateral uyluğun orta 1/3’ ü üzerinde, rektus femorisin medial kenarı ve vastus lateralisin lateral kenarı üzerinde yerleşimlidir. Yaklaşık 12×20 cm fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. B ve C tip kanlanma paterni gösterir.

Dominant pedikülü; Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin inen dalının septokütanöz dallarıdır. Pedikül uzunluğu 12 cm, pedikül çapı 2 mm dir.

Minör pedikülü; Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin inen dalının muskulokütanöz dalları ve lateral sirkumfleks femoral arterin ve komitan veninin transvers dalının muskulokütan dallarıdır.

Flep, lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan venin inen dalı üzerinde ada flebi olarak kaldırıldıktan sonra, gövde arka yüz inferioruna, inferior abdomene, aynı taraf kasığa, ve iskiuma uzanabilir. Yine anterior ve posterior uyluk için kullanılabilir.

Mikrocerrahi transplantasyon

Baş ve boyun, üst ekstremite, alt ekstremite ve ayak için kullanılabilir.

Flep modifikasyonları:

Doku ekspansiyonu

Flep elevasyonundan önce fasyal ve kutanöz kanlanmayı artırmak ve donör saha kapamasını kolaylaştırmak amacıyla doku ekspansiyonu yapmak mümkündür.

Fonksiyonel kas

Tensör fasya lata kası, fasyokütanöz flebe dahil edilebilir ve bu ikinci flep lateral femoral sirkumfleks arter ve komitan veninin transvers dalından beslenir. Bu yaklaşımla anterior lateral thigh flep inen dala halbuki fasya lata muskulofasyal flebi lateral femoral sirkumfleks arter ve komitan veninin transvers dalından beslenir. Her iki flep proksimal lateral femoral sirkumfleks arter ve komitan veni tarafından beslenir.

Donor saha kapatılması: Küçük fleplerde donör saha primer olarak kapatılabilir. Preoperatif doku ekspansiyonu flep boyutunu artırabilir ve donör sahanın primer kapanmasını kolaylaştırabilir. Deri grefti genellikle ekspoze vastus lateralis ve rektus femoris kası üzerine gerekebilir.

2-Grasilis flebi:

Medial uyluk, pubis ve diz mediali arasındadır. Bu ince, düz kas anteriorda, adduktor longus ve sartorius kası ve posteriorda semimembranöz arasında uzanır. 6×24 cm büyüklüğündedir. Origosu simfiz pubis, insersiyosu medial tibial kondildir. Kas flebi olarak veya muskülokutan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinirleri

Motor sinir: Obturator sinirin anterior dalı

Duyu siniri: Anterior femoral kutanöz sinir (L2-3), anterior medial uyluğun duyusal inervasyonunun büyük bir bölümünü sağlar

Fonksiyon: Bu kas uyluk adduktorudur.

Dominant pedikülü: Medial sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin çıkan dalıdır. Bu dominant pedikül de profunda femoris arter ve venden kaynak alır. Dominant pedikülün uzunluğu 6 cm, çapı 1.6 mm’dir. Dominant pedikül kasa üst 1/3 seviyeden girer.

Minör pedikül: Süperfisyal femoral arter ve komitan veninin bir ya da iki dalıdır. Minör pedikül süperfisyal femoral arter ve venden kaynak alır. Uzunluğu 2 cm, çapı 0.5 cm dir. Minör pedikül kasa 1/2 inferiorundan girer.

ROTASYON ARKI

Standart Flep: Grasilis flebi dominant pedikül tabanlı olarak kaldırılabilir. Bu şekilde kaldırıldığında kasık, perine, vagina, anüs ve iskiuma uzanabilir.

Distal tabanlı flep: Grasilis flebi distaldeki minör pedikülü tabanlı olarak kaldırılabilir. Bununla birlikte flep eğer distal tabanlı olarak kaldıralacaksa flep elevasyonundan önce dominant pedikülün stratejik delay edilmesi tavsiye edilmektedir.

Flep Modifikasyonları

Fonksiyonel kas: Motor sinir vasküler pedikülün üst tarafından girdiği için standart flep elevasyonu bu kası denerve etmez. Bu nedenle grasilis kası rektal sfinkter ve vaginal rekonstrüksiyon için fonksiyonel kas olarak transpoze edilebilir. Grasilis kası mikrocerrahi yöntemlerle, kontur defektlerinin örtülmesinde ya da eğer obturator sinir uygun sinire koapte edildiği takdirde fonksiyonel kas olarak transfer edilebilir.

Donor saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir. Deri grefti nadiren gerekebilir.

3-Hamstring (biseps femoris) flebi:

Hamstring ve biseps femoris flepleri iskial bası yaraları için oldukça kullanışlıdır. Üç hamstring kasın tamamı musculokütan flep olarak ya da biseps femoris kasının yalnız kendisi musculocutan flep olarak iskial bası yarası onarımı için kullanılabilir. Bu üç kas grubu posterior uyluğun tamamını kaplamaktadır. Flep boyutları 15×45 dir.

Biseps femoris kası: Uzun başının origosu iskial tüberkül, kısa başının origosu femurun linea asperası’dır. İnsersiyosu ise fibula başıdır.

Semimembranöz kas: Origosu iskial tüberkül, insersiyosu tibianın medial kondilidir.

Semitendinöz kas: Origosu iskial tüberkül, insersiyosu tibianın medial kondilidir.

Biseps femoris kası; kas ve muskülokütan, semimebranöz ve semitendinöz kaslar ise kas flebidir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinir

Motor sinir: Siyatik sinir dalları

Duyu siniri: Uyluğun postkütanöz siniri (S1-3)

Fonksiyon: Bu kasları çok güçlü diz fleksörledir.

 

VASKÜLER ANATOMİ

 

Biseps femoris:

Uzun başın dominant pedikülü: Profunda femoris arter ve komitan veninin ilk perforan dalı. Uzunluğu 2-3 cm, çapı 1-2 mm dir. Kasın medialinde yerleşmiştir.

Uzun başın minör pedikülü: Profunda femoris arter ve komitan veninin ikinci perforan dalı.

Uzun başın minör pedikülü: İnferior gluteal arter ve komitan veninin dalı.

Kısa başın dominant pedikülü: Profunda femoris arter ve komitan veninin ikinci ya da üçüncü perforan dalı. Uzunluğu 2-3 cm, çapı 0.5-1 mm dir. Pedikül kasa femurdaki origosuna yakın bir yerden girer.

Kısa başın minör pedikülü: Süperior lateral genikular arter ve komitan veni.

Semimembranöz:

Dominant pedikülü: Profunda femoris arter ve komitan veninin ilk perforan dalı. Uzunluğu 2-3 cm, çapı 1-2 mm dir. Pedikül kasa derin lateral yüzeyinden girer.

Minör pedikül: Profunda femoris arter ve komitan veninin ikinci ya da üçüncü perforan dalı.

Minör pedikül: İnferior gluteal arter ve komitan veninin dalı

Minör pedikül: Süperfisyal femoral arter ve komitan veninin dalı.

Not : Eğer profunda femorisin perforan dallarından çıkan pediküllerin tümü eşit boyutlarda ise, bu kas nadiren Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip III kas flebi özelliğindedir.

Semitendinöz:

Dominant pedikülü: Profunda femoris arter ve komitan veninin ilk perforan dalı. Uzunluğu 2-3 cm, çapı 1-2 mm dir. Pedikül kasa derin lateral yüzeyinden girer.

Minör pedikül: İnferior gluteal arter ve komitan veninin musküler dalı.

Kasın üst bölümünün minör pedikülü: Medial sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin inen dalı

Kasın distalinin minör pedikülü: İnferior medial genikular arter ve komitan veni.

ROTASYON ARKI

Standart Flep: Dominant pedikülü üzerinde bu kaslar iskium üzerine çevrilebilir.

V-Y İlerletme Flebi: Muskülokutan olarak ilerletme iskial bölgeyi kapatacaktır.

Revers Flep: Distal tabanlı hamstring flep mümkün olmakla birlikte, diz bölgesini çok zor kapatabildiğinden dolayı fazla bir değeri yoktur.

Biseps femoris: Biseps femoris muskülokutan flep olarak anterior uyluğun sınırlı rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha V-Y tarzında kapatılabilir.

4-Lateral uyluk flebi: Uyluğun lateral yüzü büyük torakanter ve diz arasındadır. Flep profunda femorisin birinci, ikinci ve üçüncü perforan dalları üzerinde kaldırılabilir. Birinci perforatörün lateral dalı gluteus maksimusun insersiyosu ile yakın ilişkili olduğu için mikrocerrahi transplantasyon için yeterli uzunlukta pedikül elde edimesi zordur. Birinci perforatör tabanlı flepler iskial ve trokanterik alanların kapatılmasında lokal transpozisyon için en uygun fleplerdir. İkinci ya da üçüncü perforatör tabanlı flepler daha uzun pediküle sahiptir. Bu pedikül, lateral intermüsküler septum boyunca disseke edilebilir ve mikrocerrahi transplantasyon için kullanışlıdır. Birinci ve üçüncü perforatörlerin dalları genellikle en geniştir. Flep 7×20 cm boyutlarında ve fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. B tipi kanlanma paterni gösterir.

 

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant Pedikül: Profunda femoris arter ve komitan veninin birinci, ikinci ve üçüncü perforan dalları. Uzunluğu 5-6 cm, çapı 1-1.5 mm dir.

ROTASYON ARKI

Standart Flep:

Birinci perforatör: Bu pedikül tabanlı flepler yakındaki iskium ve trokanterik alanların kapatılmasında kullanılabilir. 90 derece rotate edilebilir.

Üçüncü perforatör: Bu pedikül tabanlı flep, gövde, üst ekstremite ve alt ekstremite onarımları için mikrocerrahi aktarımlarda kullanılabilir.

Flep Modifikasyonları:

Doku ekspansiyonu: Doku ekspansiyonu flebi genişletmek ve donör sahada oluşacak sekonder defektleri en aza indirebilmek açısından yararlıdır.

Donör saha kapatılması: Donör saha küçük fleplerde direkt olarak kapatılabilir. Fakat daha büyük fleplerde aşırı gerginlik olabilir bu nedenle greft gerekebilir.

5-Medial thigh flep: Medial uyluk derisi muskülokütan perforan damarlar ve septokütanöz damarlar yoluyla beslenir. Medial thigh flep, uyluk orta bölümünün medial tarafında yerleşmiştir ve septokütan damarlarla beslenir. Medial uyluk orta 1/3’ü, femoral üçgenin apeksinden, medial femoral kondile kadar uzanır. Flep 10×20 cm boyutlarında kaldırılabilir. Fasyokütan fleptir. B tip kanlanma paterni gösterir.

VASKÜLER ANATOMİ

MEDİAL THIGH FLEP:

Dominant pedikül: Anterior septokütanöz arter ve komitan veni (süperfisyal femoral arter ve venden kaynak alır). Uzunluğu 2-4 cm, çapı 1.5 mm dir.

ANTEROMEDİAL THIGH FLEP:

Dominant pedikül: Septokütanöz arter ve komitan veni (lateral sirkumfleks femoral arter ve venin isimsiz inen dalından kaynak alır). Uzunluğu 5cm, çapı 1-2 mm dir.

Minör pedikül: Sartoryus kasın muskülokütan perforan damarları (süperfisyal femoral arter ve venden kaynak alır)

Minör pedikül: Grasilis kasın muskülokütanöz perforan damarları.

ROTASYON ARKI

Standart flep: flep proksimal vasküler pedikül tabanlı olarak kaldırıldığı zaman kasık mediali, perine ve abdomene çevrilebilir.

Flep modifikasyonları:

Doku ekspansiyonu: Derin fasya altında başlangıçta yapılacak doku ekspansiyonu bu flebin deri kanlanmasını arttırabilir.

Duyusal flep: Flebe uyluğun medial anterior kutanöz siniri dahil edilebilir.

Mikrocerrahi flep aktarımı: Gövde, üst ekstremite ve alt ekstremite rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha genellikle direk olarak kapatılır.

6-Rektus femoris flebi: Bu süperfisyal uyluk kası anterior uyluğun ortasında yerleşmiştir, ilium ve patella arasında uzanır. Quadriseps ekstansör kas grubunun merkezinde bulunur. Vastus lateralis ve medialis arasında uzanır. 20×8 cm boyutlarında kas flebi olarak kaldırılabilir. Mates ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir. Origosu; iliumun anterior inferior spinöz çıkıntısı ve asetabulumda olmak üzere iki tendondur. İnsersiyosu; patelladır.

Sinirleri:

Motor sinir: Femoral sinirin musküler dalı. Motor sinir kasın üst karnında medial yüzeyin derininde dominant pediküle yakın olarak girer.

Duyu siniri: İntermediate anterior femoral kütanöz sinir (L2-3)

Fonksiyon: Uyluk fleksörü ve bacak ekstansörüdür. Kas flebi olarak kullanıldığında terminal bacak ekstansiyonunda kayıp olacağı bilinmelidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin inen dalı. Uzunluğu 5 cm, çapı 2 mm dir.

Minör pedikül: Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin çıkan dalı.

Minör pedikül: Süperfisyal femoral arter ve komitan veninin müsküler dalı veya dalları.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu kas; gövde anterior, orta abdomen, kasık, perine ve iskiuma çevrilecek kadar geniş bir rotasyon arkına sahiptir.

Mikrocerrahi flep aktarımı: Fonksiyonel kas (facial reanimasyon, üst ekstremite) aktarımı yapılabilir.

Donör saha kapatılması: Deri adası 7-10 cm den büyük planlanmadığı zaman donör saha primer olarak kapatılabilir. Rektus femorisin kaybından dolayı bacak ekstansiyonunun terminal kısmı zayıflayacağından, vastus medialis ve lateralisin distal kenarlarının yaklaştırılması, quadriseps fonksiyonun korunmasına yardımcı olabilir. Patella-tendon mekanizmasının yakınında olduğundan dolayı, distal uylukta deri greftinden kaçınılması ve donör sahanın direk kapatılması gerekmektedir.

 

7-Safenöz flep: Lokalizasyonu, dizin medial tarafı ve üst bacak kısmındadır. 7×20 cm boyutlarında kaldırılabilir. Fasyokütan fleptir. C tipi kanlanma paterni gösterir.

İNERVASYON:

Anterior femoral kütanöz sinir, sartoriusun anterior bölümünün derinine doğru ilerler ve flebin üst proksimal bölümünü inerve eder (L2-3). Safenöz sinir arterle birlikte seyreder ve dalları flebin orta ve daha alt bölümünün inervasyonunu sağlar.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Süperfisyal femoral arterin bir dalı olan dessending genikular arter ve komitan veninin safenöz arter dalı. Uzunluğu 5-15 cm çapı 1.5-2 mm dir.

Venöz drenaj: (İki sistem): İki çift komitan ven arterle birlikte seyreder. Daha büyük olan safenöz ven süperfisyal olarak arterin 1-2 cm arkasında seyreder.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu fasyokütanöz flep dominant pedikül tabanlı olarak diz onarımı için transpoze edilebilir.

Revers flep: Revers flep dizin üst bölümü üzerinde dizayn edilebilir ve ters akım, safenöz arterin terminal dalları ile bağlantılı olan, diz çevresindeki anastomotik damarlara bağlıdır. Bu flep bacağın üst kısmının onarımında ve amputasyon güdüğünün onarımında kulllanılabilir.

Flep Modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Doku ekspansiyonu daha büyük flep elde etmek ve donör alan defektini en aza indirebilmek için kullanılabilir.

Venöz flep: Safen ven tabanlı olarak venöz ada flebi kaldırılabilir.

Arteriyelize venöz flep: Bu serbest flep, safen veni loop olarak kullanır. Resipient alanda safen venin distal ucu artere, proksimal ucu da vene sütüre edilir.

Duyusal flep: Medial femoral kütanöz sinir ve safen sinir flebe dahil edilerek deri adasının inerve olması sağlanabilir.

Tendino-osseöz ve osseofasyokütan flep: Dessending genikular arterin artiküler dalı tarafından beslenen, femoral kemiğin bir bölümü ve adduktor magnus tendonu, tendino-osseöz ya da osseofasyokütan flep olarak kaldırılabilir.

Mikrocerrahi aktarım: Bu flep uzun bir pediküle sahip ve ince bir flep olduğu için mikrocerrahi aktarım için mükemmel bir fleptir. Bununla birlikte disseksiyon oldukça zor, donör saha görülebilir bir yerde ve vasküler anatomi varyasyonlar göstermektedir. Bu flep safenör arter ve venle birlikte standart mikrocerrahi flep olarak ya da yalnızca safenöz venle birlikte arteriyelize venöz flep olarak transfer edilebilir. Üst ve alt ekstremite onarımında kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Flep 6-7 cm den daha büyük olmadığı zaman donör saha direk olarak kapatılabilir. Bununla birlikte bu flep çok belirli bir donor alan skarı bırakır ve daha büyük fleplerde deri grefti gerekebilir.

 

8-Sartoryus flep: Sartoryus kası, uzun, ince, düz ve süperfisyal bir kastır. Bu kas, anterior süperior iliak spinden başlar, uyluğu çaprazlayarak medial tibial kondile kadar uzanır. 5×40 cm büyüklüğündedir. Kas flebi olarak ya da muskülokutan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip IV kas flebidir.

Siniri: Femoral sinir.

Fonksiyon: Lateral rotasyon ve uyluk fleksiyonu sağlayan bu kas gözden çıkarılabilir.

VASKÜLER BESLENMESİ:

Segmental Pedikül: Süperfisyal femoral arter ve venden gelen 6-7 dal. Uzunluğu 2-3 cm, çapı 1mm dir. Segmental damarlar kasa derin ya da medial yüzeyinden girer.

ROTASYON ARKI

Rotasyon arkı segmental tip IV vasküler pedikülü nedeniyle sınırlıdır. Flep az miktarda süperior ve inferior rotasyon arkına sahiptir.

Standart flep

Süperior ark: En üstteki bir ya da iki segmental pedikül ayrılarak kas origosu inguinal alana, kasık bölgesine ve femoral damarlar üzerine transpoze edilebilir.

İnferior ark: En distaldeki bir ya da iki pedikülü ayrılarak, kas insersiyosu küçük diz defektleri için transpoze edilebilir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Yukarıda da bahsedildiği gibi inferior ve süperior arkın ikisi de segmental transpozisyon gösterir.

Vaskülarize kemik: Anterior süperior iliak spine’nin küçük bir parçası vaskülarize kemik olarak sartoryus kası ile birlikte eleve edilebilir. Bununla birlikte bu modifikasyon sınırlı uygulamaya sahiptir.

Donör saha kapatılması: Donör saha direkt olarak kapatılabilir.

 

9-Tensör fasya lata (TFL) flebi: Tensör fasya lata, küçük, ince ve düz bir kastır. Üst uylukta lateral olarak yerleşmiştir ve fasya latanın iliotibial traktı boyunca dizin lateral yüzüne doğru uzanır. 5×15 cm büyüklüğündedir. Origosu; anterior süperior iliak spine’nin dış kenarının 5-8 cm anteriorudur, sartoriusun origosunun hemen arkasındadır. İnsersiyosu; fasya latanın iliotibial traktıdır. Kas flebi, muskülokutan flep, muskülofasyal flep, muskülofasyokütan flep ve osseomuskülokutan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip I kas flebidir.

Sinirleri:

Motor sinir: Süperior gluteal sinir, gluteus medius ve gluteus maksimus arasından derin yüzeyinden kasa girer.

Duyu siniri: T12 kas origosunun üst tarafındaki deri kısmını inerve eder. Uyluğun lateral kutanöz femoral siniri (L2-3) geri kalan deri kısmını inerve eder.

Fonksiyon: Uyluğun fleksiyon ve abduksiyonu ve fasya latanın iliotibial traktının gerilmesini sağlayan bu kas gözden çıkarılabilir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin assending dalı. Uzunluğu 7 cm, çapı 2-3 mm dir. Kasa, anterior süperior iliak spine’nın 10 cm altından medial yüzünün derininden girer.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Flep, anterior süperior iliak spine’nın 10 cm altında bulunan dominant pedikül tabanlı olarak, anterior ve posterior rotasyon arkına sahiptir.

Anterior ark: Anterior rotasyon arkı; abdominal duvar, kasık ve perinenin örtülmesinde kullanılabilir.

Posterior ark: Posterior rotasyon arkı; büyük torakanter, iskium, perine ve sakral alanların örtülmesinde kullanılabilir.

V-Y İlerletme flebi: Modifiye V-Y ilerletme flebi büyük torakanterin örtülmesinde kullanılabilir.

Flep Modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Doku genişletme; fasya ya da iliotibial traktın genişlemesi ve deri kanlanmasının artması yönünden faydalı olabilir, böylece sekonder donör alan defektleri de en aza indirilebilir.

Flep delay: Uzun, geniş TFL flepleri için delay yöntemi önerilebilir.

Vaskülarize kemik: Kas origosu ve anterior iliak krestin dış kenarı arasındaki vasküler bağlantılar, kasın vaskülarize kemikle birlikte mikrocerrahi aktarımına izin verir.

Fonksiyonel kas: Bu flep fonksiyonel kas olarak aktarılabilir.

Duyusal flep: İki adet duyusal sinir tarafından inerve olan cilt adası nedeniyle, flep duyusal flep olarak aktarıma uygundur.

Mikrocerrahi aktarım: Baş-boyun, üst ve alt ekstremite, ayak onarımı ve meme rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Çok dar flepler hariç, donör saha genellikle deri grefti ile kapatılır. Göze hoş görünmeyen donör alan bırakır.

10-Vastus lateralis flebi: Bu lateral uyluk kası, quadriseps kas grubunun en büyük kasıdır ve femur proksimalinden patellaya kadar uzanır. Vastus lateralis kası, vastus intermedius ve biseps femoris kası arasında ve tensör fasya lata altında yerleşmiştir. 10×26 cm büyüklüğündedir. Origosu; intertorakanterik line, büyük torakanter, gluteal tüberosite ve lateral intermuskuler septumdur. İnsersiyosu; patelladır. Kas ve muskülokütan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip I kas flebidir.

Sinirleri:

Motor sinir: Femoral sinirin musküler dalı.

Duyu siniri: Lateral femoral kutanöz sinir (L2-3).

Fonksiyon: Bu güçlü bacak ekstansörü gözden çıkarılabilir çünkü quadriseps ekstansör grubunun diğer üç kası mevcuttur.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin dessending dalı. Uzunluğu 4 cm, çapı 1.5 mm dir. Kasın üst 1/3’ünden girer, medial kenar boyunca inferiora doğru uzanır.

Minör pedikül: Lateral sirkumfleks femoral arter ve komitan veninin transvers dalı.

Minör pedikül: Profunda femoris arterin posterior dalları.

Minör pedikül: Lateral süperior genikular arter ve komitan veninin süperfisyal dalı.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Vastus lateralis kası, proksimal vasküler pedikül tabanlı olarak torakanterik alan, iskial bası yarası alanlarına, asetabular fossaya, kasık ve perineye ve alt abdomene çevrilebilir.

Distal tabanlı flep: Vastus lateralis kası, distaldeki minör pedikül tabanlı olarak diz bölgesine çevrilebilir. Flep sadece kasın orta kısmında dizayn edilebilir. Tüm kas distal tabanlı olarak kullanıcaksa, dominant pedikülün, defekt bölgesinde uygun artere mikrocerrahi aktarım yapılabilecek şekilde disseke edilmesi gerekir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Dominant pedikülün medial kenarda yerleşmesinden dolayı, kasın vertikal olarak kas split edilebilmesi mümkündür. Bununla birlikte minimal de olsa geri kalan kas ileri bir zamanda flep olarak veya fonksiyonel kas olarak kullanılabilmeye uygundur.

Fonksiyonel kas: Motor sinir dominant vasküler pediküle eşlik eder. Dominant pedikül kasın medial yüzeyinin derinine iner. Vastus lateralis fonksiyonel kas olarak veya alt karın duvarı rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Duyusal flep: Lateral femoral kütanöz sinir deri ve alttaki vastus lateralisle ile birlikte korunarak duyusal muskülokutan flep kaldırılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha direk olarak kapatılabilir. Eğer kompleks bası yaraları için (örneğin; femur başı rezeksiyonu ve torakanterik defekt kapatılması) , vastus lateralis kas flebi ve tensör fasya lata muskülokutan flebi aynı anda kullanılacaksa, ekspoze femur şaftı üzerine deri grefti konmaması ve donör sahanın primer kapatılması önemlidir. Distal tabanlı vastus lateralis kas flebi kaldırılmasında da dönor sahanın primer kapatılması tercih edilir.

11-Vastus medialis flebi: Bu çok büyük kas uyluğun medial tarafında, sartoriusun derininde ve rektus femorisin medialinde yerleşmiştir. 15×8 cm büyüklüğündedir. Origosu; intertorakanterik hattın distal yarısı, linea aspera’nın medial kenarı, medial proksimal suprakondiler hat, adduktor longus ve adduktor magnus tendonu ve medial intermüsküler septumdur. İnsersiyosu; quadriseps tendonudur. Kas ve muskülokutan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinirleri

Motor sinir: Femoral sinir

Duyu siniri: Safenöz sinir (L3-4)

Fonksiyon: Bu kas quadriseps grubu kaslarının fonksiyonu olan diz ekstansiyonunu sağlar. Bu kasın kullanılması halinde grubun diğer kasları ekstansiyonu sağlar.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Süperfisyal femoral arter ve komitan veninin dalıdır. Uzunluğu 1-3 cm, çapı 1-1.5 mm dir. Bu kasın vasküler anatomisi çok değişkendir. Genellikle bir adet dominant proksimal pedikül ve birkaç adet distal mönör pedikül vardır. Dominant pedikülü, kasın üst tarafında süperfisyal femoral arterden direk olarak çıkan daldır. Bu dal, motor sinire eşlik ederek kasın üst ve orta 1/3’ ünün birleşim yerinden kasa girer.

Minör pedikül: Süperfisyal femoral arter ve komitan veninin dalları

Minör pedikül: Dessending genikular arter ve komitan veninin musküloartiküler dalları.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu kas dominant pedikül tabanlı olarak orta uyluk bölgesinin anterior ve posteriorunun örtülmesinde kullanılabilir. Fakat bu şekilde kullanım bu flebin yaygın ya da çok kullanışlı bir uygulaması değildir.

Kasın distal bölümü, distal minör pedikül tabanlı olarak kaldırılabilir. Bu şekilde üst diz bölgesi defektlerinin kapatılmasında kullanılabilir ama kısa rotasyon arkına sahiptir.

V-Y ilerletme flebi: Bu flep diz bölgesi defektlerinin kapatılmasında kullanılabilir.

Flep modifikasyonları

Distal tabanlı flep: Süperfisyal femoral arterden gelen, distaldeki minör vasküler pedikül tabanlı olarak, kasın distali transpozisyon flebi olarak kullanıma çok uygundur. Kas üzerindeki deri adası flebe dahil edilerek transpoze edilebilir. Fakat bu flebin en çok kullanımı; kas flebinin üzerinin deri grefti ile kapatılması şeklinde olmuştur.

Fonksiyonel kas: Kompozit vastus medialis muskülotendinöz flebi, patellar tendon rekonstrüksiyonu için kullanılabilir.

V-Y ilerletme flebi: Uyluk distal derisi orta segmenti, V-Y ilerletme flebi şeklinde diz defektlerinin kapatılmasında kullanılabilir.

 

12-Gluteus maksimus-gluteal uyluk flebi: Bu büyük, dört kenarlı kas gluteal alanın çıkıntısını oluşturur. Gluteal kasların en süperfisyalindedir. 24×24 cm boyutlarındadır. Origosu; ilium ve sakrumun gluteal line’ıdır. İnsersiyosu; femurun greater tüberositesi ve fasya latanın iliotibial bandıdır. Kas ve muskülokütan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip III kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (İnternal iliak arter ve venden kaynaklanan) Süperior gluteal arter ve komitan venidir. Uzunluğu 3 cm, çapı 2.5 mm dir. Kas priformisinin üzerinde, kas origosunun derinindedir.

Dominant pedikül: (İnternal iliak arter ve komitan veninden kaynaklanan) İnferior gluteal arter ve komitan venidir. Uzunluğu 3 cm, çaı 2.5 mm dir. Kas priformisi altında, kas origosunun derinindedir.

Minör pedikül: Profunda femoris arter ve veninden gelen birinci perforatördür. Uzunluğu 5 cm, çapı 1,5 mm dir. Gluteus maksimusa insersiyosunun hemen yanından girer.

Minör pedikül: (Profunda femoris arter ve venden kaynaklanan) Sirkumfleks femoral arter ve komitan veninden gelen 2-3 adet intermüsküler dal. Uzunluğu 1 cm, çapı 0.6 mm dir. İnferior kas insersiyosunun altındadır.

Sinirleri

Motor sinir: İnferior gluteal sinir (L5-S1) siyatik foramenden geçerek, kas piriformisi seviyesinde, derin yüzeyinden gluteus maksimusa girer.

Duyu siniri: Medialde S1-3 ‘ün posterior dallarından ve lateralde L1-3’ün posterior dallarından duyu dağılımını alır. Eğer bu sinirler korunursa duyusal muskülokütan flep kaldırılabilir.

Posterior kutanöz sinir (S1-2) gluteal bölge inferiorunun ve uyluk posteriorunun duyu dağılımını sağlar. İnferior gluteal arter tabanlı gluteal uyluk flebine bu sinir dahil edilirse, duyusal flep kaldırılabilir.

Fonksiyon: Bu kas uyluğu laterale doğru genişletir ve rotate eder. Gluteus maksimus koşma, atlama, oturma ve tırmanmada önemli olduğu için gözden çıkarılamaz. Bununla birlikte kasın inferior ya da süperior yarısı flep olarak kaldırıldığında, kalan yarısı fonksiyonunu devam ettirir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Rotasyon noktası dominant vasküler pedikülün kas girdiği yerde sakrumun kenarındadır. Kas kaldırıldığı zaman sakrumu ve aynı taraf iskiumu örter. Vasküler pedikülün mobilizasyonu ile birlikte sakrumdan kas liflerinin ayrılması kasın daha iyi rotasyonuna ve rotasyon arkının artmasına izin verir.

Gluteal uyluk flebi: Posterior uyluk derisi faksyokütan flep olarak kaldırılabilir. İnferior gluteal arter tarafından beslenen bu alanın boyutları 10×35 cm dir. Flep gluteal krize kadar kaldırılırsa, posterior rotasyon arkı sakrum, diğer taraf iskium, perine, rektum ve vaginaya kadar uzanacaktır. Anterior ark skrotum, kasık, torakanter ve anterior uyluğa kadar uzanacaktır. Bu flep eğer sakrum lateraline kadar kaldırılacaksa gluteus maksimusun inferior yarısı dahil edilebilir. Bu manevra rotasyon arkını önemli ölçüde artıracaktır.

Reverse flep: Origosu ve inferior gluteal pedikülü kesildikten sonra kasın inferior yarısı lateral femoral sirkumfleks arter ve venden gelen minör pedikülleri tabanlı olarak posterior lateral uyluğa transpoze edilebilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Standart gluteus maksimus muskülokütan flep için doku ekspansiyonu uygulanamaz. Fakat gluteal uyluk flebi altına doku ekspansiyonu yapılması, flep boyutlarını arttıracak ve donör sahanın primer kapatılmasına izin verecektir.

Segmental transpozisyon: Tip III sirkülasyon paterni gluteus maksimusun split edilmesine ve yalnızca süperior ya da yalnızca inferior yarısının flep olarak kaldırılmasına izin verir. Bu manevra, kasın kalan yarısı fonksiyonu devam ettirdiği için başlıca mobilize hastalarda uygulanabilir.

Vaskülarize kemik: Kas origosu ve sakral kemik arasında vasküler bağlantılar gözlenmesine karşın, potansiyel donör saha morbiditesi ve aşırı kas hacminden dolayı bu kas flebine kemiğin dahil edilmesi pratik değildir.

Fonksiyonel kas: Kasın inferior yarısı, rektum ve vajinaya standart rotasyon arkına sahiptir. İnferior gluteal sinirin korunması ile birlikte, bu istemli kas rektum ve vajinaya sfinkter fonksiyonunun restorasyonu ve perineal kas desteğini sağlamak amacıyla transpoze edilebilir.

Duyusal flep: Gluteus maksimus kasının medial deri adası ile birlikte kaldırılması, V-Y ilerletme flebinin sakrum üzerinde duyusunun devamına izin verir. Gluteal uyluk flebi duyusal fleptir, posterior femoral kutanöz sinirden duyu alır.

Uygulama: Sakrum, iskium ve torakanter bölgesinin örtülmesinde, vajina ve anal sfinkter rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Mikrocerrahi aktarım: Meme rekonstrüksiyonunda kullanılabilir.

Donör saha kapatılması

Standart ve segmental flep: Standart ve segmental kas ve muskülokütan fleplerde donör saha primer olarak kapatılabilir. Geniş deri adasının gerektiği bası yarası gibi durumlarda donör saha primer kapatılamayabilir ve deri grefti gerekebilir.

Gluteal uyluk flebi: Donör sahanın primer kapatılması mümkündür.

BACAKTAN KALDIRILAN FLEPLER

 

1-Anterior tibial arter flebi: Lateral malleol ve diz arasındaki bacak bölümünün anterolateral yüzündedir. 6×18 cm büyüklüğündedir. Fasyokütan fleptir. B tipi kanlanma paterni gösterir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Anterior tibial arter ve komitan veninin septokütan dalları. Uzunluğu 3-4 cm, çapı 0.3-0.8 mm dir. Bacağın anterior yüzü boyunca, tibia kenarının hemen lateralinde segmental olarak yerleşmiştir. Segmental septokütan perforan damarlar anterior tibial arterden kaynaklanır ve bacağın proksimalinde tibialis anterior ve ekstansör digitorum longus arasında, bacağın distalinde tibialis anterior ve ekstansör hallucis longus arasında seyreder. Bu damarlar birbirine bağlı şebeke halinde derin fasyayı geçerek anteroloteral bacak bölgesini beslerler.

Sinir

Duyu siniri: Common peroneal sinir bacağın üst bölümünü, süperfisyal peroneal sinir bacağın alt bölümünü inerve eder (L5, S1-2).

ROTASYON ARKI

Standart flep: Proksimal bazlı flep tibial defektlerin onarımı için kullanılabilir.

Revers flep: Revers flep, malleol ve ayak defektlerinin onarımında kullanılabilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Bu alanda doku ekspansiyonu zor olmakla birlikte flep boyutlarını artırmakta ve donör defektleri en aza indirmekte faydası olabilir. Bununla birlikte bu flep, tipik olarak açık yaralar için lokal rotasyon flebi olarak kullanılmıştır, doku ekspansiyonu pratik değildir.

Segmental transpozisyon: Flep, her bir perforatör tabanlı olarak, segmental olarak transpoze edilebilir.

Fasyal flep: Fasya, deri olmaksızın ince fasyal flep olarak ve minimal donör alan defekti bırakarak kaldırılabilir. Fakat bu flep deri grefti gerektirir.

Duyusal flep: Proksimal ve distal tabanlı flepler, süperfisyal peroneal siniri içine alabilecek şekilde dizayn edilebilir. Distal bazlı fleplerde, kesilmiş proksimal sinir ucu resipient alanda uygun sinire koapte edilebilir.

Mikrocerrahi aktarım: Bu flebin lokal transpozisyon ya da mikrocerrahi aktarımı için fasyokütan perforatör ve anterior tibial arter tabanlı modifikasyonları tanımlanmıştır. Fakat, anterior tibial arterin kaybı alt ekstremite dolaşımında yetmezliğe sebebiyet verebileceğinden dolayı, eğer elde diğer flep seçenekleri mevcutsa, bu flebin nadir kullanılması gerektiği açıkça görülmektedir.

Donör saha kapatılması: Spesifik septokütanöz pedikül tabanlı segmental flep eğer 3-4 cm genişliğinde dizayn edilmişse donör saha primer olarak kapatılabilir. Fakat daha geniş fleplerde donör saha kapatılması için deri grefti gerekir.

2-Ekstansör digitorum longus flebi: Bu uzun, ince kas tibialis anterior kasın lateralinde bacağın anterolateralinde yerleşmiştir. 4×35 cm boyutlarındadır. Origosu; fibulanın anterior yüzeyinin lateral tibial kondili ve interosseöz membrandır. İnsersiyosu; dört lateral parmağın orta ve distal falankslarıdır. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip IV kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Major segmental pediküller: Anterior tibial arter ve venden kaynaklanan 8-10 adet müsküler dallardır. Uzunlukları 1-2 cm, çapları 0.6-0.8 mm dir. Kasın mediali tarafında yerleşmişlerdir.

Motor sinir: Derin peroneal sinir (anterior tibial sinir)

Fonksiyon: Dört lateral parmağın PIP ve DIP eklemlerinin ekstansiyonu. Ekstansör digitorum brevis kası PIP eklem ekstansiyonunu sağlayacağından dolayı ekstansör digitorum longus kası gözden çıkarılabilir. Bununla birlikte DIP ekstansiyonunda kayıp oluşur. Bu kas genellikle, tendonla birlikte proksimal kas devamlılığını sürdürmek için, fonksiyon-koruyucu teknikle transfer edilir.

ROTASYON ARKI

Segmental kan desteği, bu kasın rotasyon arkını sınırlamaktadır.

Standart flep

Süperior bazlı flep: Kasın distal bölümü, proksimal segmental perforatörler tabanlı olarak kaldırılabilir ve tibia ön yüzünün 1/3 alt bölümünün küçük defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

İnferior bazlı flep: Kasın 1/3 orta kısmı, distal bir ya da iki pedikül tabanlı olarak, tibia distalinin küçük defektlerinin onarımı için çevrilebilir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Kasın alt yarısı tendonlarından ayrılarak transpoze edilebilir. Böylelikle tendon devamlılığı ve kas fonksiyonunu korunmuş olur.

Uygulama: Tibianın orta ve alt 1/3 defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

3- Ekstansör hallucis longus flebi: Bu nispeten kısa, dar kas bacağın anterolateral yüzünde yerleşmiştir. 3×24 cm büyüklüğündedir. Origosu; fibula orta bölümünün anterior yüzü ve interosseöz septumdur. İnsersiyosu; ayak başparmağının distal falanksıdır. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip IV kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Major segmental pediküller: Anterior tibial arter ve venden kaynaklanan 6-8 adet müsküler dallardır. Uzunlukları 1-2 cm, çapları 0.5-0.8 mm dir. Kasın medial yüzeyinde yerleşmişlerdir.

Motor sinir: Derin peroneal sinir (anterior tibial sinir)

Fonksiyon: Ayak başparmağı ekstansiyonu, ekstansör digitorum brevis tarafından sürdürüleceğinden dolayı bu kas gözden çıkarılabilir. Bu kas flebi genellikle fonksiyon- koruyucu teknikle kaldırılarak tendonlar intakt bırakılabilir.

ROTASYON ARKI

Kan desteğinin segmental özellikte olması rotasyon arkını sınırlamaktadır. Üçten fazla segmental pedikülün ayrılması flep kaybıyla sonuçlanabilir.

Standart flep

Süperior bazlı flep: Bu kas, bacak alt 1/3 defektlerin örtülmesinde kullanılabilir. Bununla birlikte kasın alt bölümü dardır ve flep olarak kullanıma uygun değildir.

İnferior bazlı flep: Proksimal bölüm küçük distal tibial defektlerin onarımı için transpoze edilebilir. Genellikle bu kas yeterli flep sağlamak için ekstansör digitorum longusla birlikte transpoze edilir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Kas tendonlarından ayrılarak flep olarak transpoze edilebilir böylece tendon ve kas fonksiyonu korunmuş olur.

Vasküler kemik: Kas ve fibular origosu arasındaki vasküler bağlantılar nedeniyle muskülo-osseöz flep kaldırılabilir. Fakat pratik uygulamada çok az kullanılmıştır.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

4-Fibula flebi: Bacağın lateral yüzündedir. Proksimalde tibia, distalde talus ve tibia ile artikülasyon yapar. 3×40 cm büyüklüğündedir. Uzun kemik flebidir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip V fleptir (endosteal ve periosteal, septal ve musküler nutrisyen pediküller).

Duyusal sinir: Süperfisyal peroneal sinir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Peroneal arter ve venden kaynaklanan nutrisyen arter ve komitan venidir. Uzunluğu 2 cm, çapı 1 mm dir. Nutrisyen pedikül; styloid proçesin ortalama 17cm (14-19cm) altında, fibula orta 1/3 ünde, interosseöz membran posteriorunda nutrisyen foramenden fibulaya girer.

Minör pedikül: Fibulanın kas origosu alanından gelen ve peroneal arter ve venden kaynaklanan periosteal ve müksüler dallardır.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Nutrisyen foramenin proksimal ve distaline osteotomi yapılarak aynı taraf tibianın rekonstrüksiyonu için yeterli uzunlukta fibula kaldırılabilir. Fibula proksimal peroneal arter ve ven tabanlı olarak kaldırılabilir ve proksimal tibial defektler için vaskülarize kemik grefti olarak transpoze edilebilir.

Flep modifikasyonları

Vaskülarize kemik: Lateral soleus, fleksör hallucis longus ve tibialis posterior kasları fibula ile birlikte kaldırılarak periostal ve nutrisyen kemik sirkulasyonu korunur.

Vaskülarize kas: Soleus kasının lateral yarısı, bu kasa gelen peroneal dallar tabanlı olarak fibula ile birlikte kaldırılır.

Duyusal flep: Lateral bacak derisi ile birlikte süperfisyal peroneal sinir de dahil edilirse osseöz duyusal flep kaldırılabilir.

Uygulamaları

Rekonstrüksiyon: Aynı taraf tibia

Mikrocerrahi aktarım: Baş ve boyun, üst ve alt ekstremite.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir. Eğer deri adası yaklaşık 5cm genişliğinde ise donör alan primer olarak kapatılabilir. Daha geniş deri adaları ise deri grefti gerektirir.

5-Fleksör digitorum longus flebi: Bu derin bacak kası tibia medialinde soleus ve tibialis posterior kasları arasında yerleşmiştir. 5×40 cm boyutlarındadır. Origosu; tibianın posterior yüzeyidir. İnsersiyosu; ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci parmakların distal falanks base’leridir. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip IV kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Major segmental pediküller: Posterior tibial arter ve venden kaynaklanan 10-12 adet arteryel dallar ve komitan venleridir. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 0.6-0.8 mm dir. Derin kas yüzeyinin posteriorunun tümünde yerleşmişlerdir.

Motor sinir: Tibial sinirin müsküler dalı proksimal derin kas yüzeyinden girer.

Fonksiyon: İkinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci parmakların terminal falankslarının fleksiyonu. Eğer fleksör digitorum brevis kası intakt ise bu kas gözden çıkarılabilir.

ROTASYON ARKI

Standart flep

Süperior bazlı flep: Distal kas, 3-4 segmental vasküler pedikülün ayrılmasıyla güvenli olarak kaldırılabilir. Fakat segmental vasküler pediküllerle bu kasın daha fazla mobilizasyonu distal kas flebinin vasküler yetmezliğe girmesiyle sonuçlanabilir.

İnferior bazlı flep: Proksimal kas, distal rotasyon arkı için 3-4 segmental vasküler pedikülün ayrılmasıyla kaldırılabilir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Distal kas, yakın alandaki küçük defektlerin örtülmesi için insersiyosundaki tendonlar intakt bırakılarak kaldırılabilir. Bu teknik yara kapatılması için kasın bir kısmının kullanılmasına izin verir ve aynı zamanda da intakt kas kısmının fonksiyonunu korur.

Uygulama: Bacağın alt 1/3 defektlerinin onarımında kullanılır.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

6-Fleksör hallucis longus flebi: Bu kas bacağın alt 2/3’ünde, posterior derin kompartmanda, tibialis posterior kası ve fibula arasında yerleşmiştir. Bu kas 20 cm uzunluğa ve 3-4 cm genişliğe sahiptir ve ayak bileği seviyesinde tendonlarının insersiyosu altında giderek incelir. Origosu; fibulanın posterior yüzeyinin alt 2/3’ü, interosseöz membran ve intermüsküler septa’dır. İnsersiyosu; ayak başparmağının terminal falanksının base’dir. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip IV kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ
Major segmental pediküller: Peroneal arter ve venden kaynaklanan 6-8 adet arteryel müsküler dallar ve komitan venlerdir. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 0.5-0.8 mm dir. Tüm kas gövdesinin derin anterior bölümü boyunca yerleşmişlerdir.

Motor sinir: Posterior tibial sinirin dalı. Sinir, proksimal kas gövdesinin posterior yüzeyinden girer.

Fonksiyon: Ayak başparmağının interfalangeal ekleminin fleksiyonu. Bu kas, gözden çıkarılabilir bir kastır. Bununla birlikte proksimal kas devamlılığını tendon insersiyosu ile birlikte korumak için, kasın distal bölümü altındaki tendonlardan ayrılabilir. Distal kas transpoze edildikten sonra, proksimal kas ve tendon intakt olarak kalır ve böylece fonksiyon korunmuş olur.

ROTASYON ARKI

Standart flep

Süperior bazlı flep: Bu kas, bacak ön yüzünün, alt 1/3’ ünün, üst bölümünün küçük defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

İnferior bazlı flep: Bu kas flebi, bacak ön yüzünün alt 1/3’ünün, alt bölümünün küçük defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Kas lifleri tendondan ayrılarak tendon korunabilir. Kas proksimalinin tendon insersiyosu ile devamlılığı korunarak, kas distali segmental flep olarak transpoze edilebilir.

Uygulama: Bacak alt 1/3’ ünün küçük defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

Mikrocerrahi aktarım: Lateral soleus, fleksör hallucis longus ve tibialis posterior kasları fibula ile birlikte kaldırılarak periostal ve nutrisyen kemik sirkulasyonu korunur (osseomüsküler flep).

Donör saha kapatılması: Donör saha direkt olarak kapatılabilir.

 

7-Gastrokinemius flebi: Posterior baldırın en üst kısımdaki kas olan gastrokinemius kası, diz ve topuk arasında uzanır ve iki ayrı başı vardır. Her bir kas başı, flep dizaynı amacıyla ayrı birer ünite olarak düşünülebilir. Medial baş daha uzundur ve bunun kas lifleri daha fazla inferiora uzanır. Her iki kas başı plantaris ve soleus kaslarının süperfisyallerinde yerleşmiştir. Soleus distal tendonu, gastrokinemiusla birleşerek insersiyonun ortak tendonunu oluştururlar. 20×8 cm büyüklüğündedir. Medial başın origusu; femurun medial kondili, lateral başın origosu; femurun lateral kondilidir. İnsersiyosu; kalkaneusdur. (Aşil tendonu). Kas ve muskülokütan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip I kas flebidir.

VASKÜLER ANATOMİ

Major pedikül: Medial gastrokinemius; (popliteal arter ve venden kaynaklanan) medial sural arter ve komitan veninden beslenir. Uzunluğu 6 cm, çapı 2 mm dir.

Major pedikül: Lateral gastrokinemius; (popliteal arter ve venden kaynaklanan) lateral sural arter ve komitan veninden beslenir. Uzunluğu 6 cm, çapı 2 mm dir.

Minör pedikül: Medial ve lateral sural arterlerden ve komitan venlerinden kaynaklanan, her iki kas başı arasındaki anastomotik damarlardır.

Sinirleri

Motor sinir: Tibial sinir dalı. İki çift motor sinir popliteal fossa içinde, vasküler pediküle yakın ve pedikülün posteriorunda olarak kasın medial ve lateral başının derin yüzeyinden girerler.

Duyu siniri

Safen sinir: Medial gastrokinemius kası üzerindeki deri, safen sinir yoluyla duyu inervasyonunu alır (L3-4).

Sural sinir: Sural sinir (S1-2); lesser safen venin yakınındadır. Sinir; posterior baldırda derin fasyayı delerek distal lateral gastrokinemius kası üzerindeki deriye kutanöz dal verir.

Fonksiyon: Ayağın planter fleksiyonu. Eğer soleus kası intakt ise gastrokinemiusun bir ya da her iki başı gözden çıkarılabilir.

ROTASYON ARKI

MEDİAL GASTROKİNEMİUS

Standart flep: Medial kas, major vasküler pedikül tabanlı olarak tümüyle kaldırılabilir. Kas başının transpozisyonu uyluk inferiorunun (suprapatellar bölge), diz ve tibia üst 1/3’ünün defektlerini örtmekte kullanılabilir.

Uzatılmış flep: Femurun medial kondilinden, kasın medial başının origosunun ayrılması, kasın serbestleşmesini ve rotasyon arkının 5-8 cm genişlemesini sağlayacaktır. Bu şekilde diz ve uyluk distalindeki defektlerin daha etkili kapanması mümkün olabilir.

Distal bazlı flep: Her iki kas başı arasındaki vasküler anastomozlar nedeniyle, hemen bitişikteki lateral kas başı tabanlı sirkülasyon sayesinde, medial başın inferiora transpozisyonu mümkündür.

LATERAL GASTROKİNEMİUS

Standart flep: Lateral kas major pedikül tabanlı olarak tümüyle kaldırılabilir. Kasın transpozisyonu uyluk inferioru (suprapatellar bölge, diz ve tibia 1/3 proksimali) defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

Uzatılmış flep: Femurun lateral kondilinden, kasın lateral başının origosunun ayrılması, kasın serbestleşmesini ve rotasyon arkının 5-8 cm genişlemesini sağlayacaktır. Bu şekilde diz ve uyluk distalindeki defektlerin daha etkili kapanması mümkün olabilir.

Distal bazlı flep: Her iki kas başı arasındaki vasküler anastomozlar nedeniyle, hemen bitişikteki medial kas başı tabanlı sirkülasyon sayesinde, lateral başın inferiora transpozisyonu mümkündür.

BİLATERAL GASTROKİNEMİUS:

V-Y Advencement flep: Medial ve lateral gastrokinemius origosunun her ikisinin birlikte serbestleştirilmesiyle birlikte, kas başları ve üzerindeki deri inferiora doğru ilerletilerek, Aşil tendonu üzerindeki, bacak posterior alt bölümü defektlerinin örtülmesinde kulanılabilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Gastrokinemius muskülokütan flep kaldırılmadan önce doku ekspansiyonu ile deri fasya genişlemesi sağlanabilir.

Segmental transpozisyon: Proksimal bazlı segmental transpozisyon teknik olarak mümkün olmakla birlikte rotasyon arkının sınırlı olması nedeniyle pratik değildir. Distal bazlı segmental transpozisyon bacak 1/3 orta bölümü defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

Duyusal flep: Herbir distal gastrokinemius kası üzerinde deri bulunduğunda, lateral gastrokinemius muskülokütan fleple birlikte sural sinirin veya medial gastrokinemius muskülokütan fleple safen sinirin korunmasıyla duyusal flep kaldırılabilir.

Uygulama: İnferior uyluk, diz, alt ekstremite ve karşı bacak (cross-leg flep).

Donör saha kapatılması: Kas flepleri donör sahanın primer kapatılmasına izin verirler. Standart muskülokütan flep kaldırıldığı zaman soleusun ekspoze olan yüzeyi için deri grefti gerekir. Distalde transvers deri adası planlandığı zaman, deri defektinin primer kapatılması mümkün olabilir.

8-Peroneal arter flebi: Deri adası; bacak lateralinde, fibula orta kısmının üzerinde, gastrokinemius lateral başı ve tibialis anterior lateral sınırı ortasındadır, lateral malleolus ve fibula başı arasında uzanır. 8×35 cm büyüklüğündedir. Fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. B tipi kanlanma paterni gösterir.

Duyu siniri: Süperfisyal peroneal sinir (L5-S1) fasya derininde, peroneal kas ve ekstansör digitorum longus arasındadır ve lateral bacak derisinin duyu inervasyonunu sağlar.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Peroneal arter ve venden kaynaklanan 5-6 adet segmental septokütanöz arterler ve komitan venleridir. Uzunluğu 3 cm, çapı 0.5 mm dir. 5-6 adet perforan arterler fibulanın stiloid proçes ve lateral malleolusu arasında, posterior peroneal septum yoluyla derin fasya boyunca uzanırlar.

Minör pedikül: Peroneus longus, peroneus brevis, fleksör hallucis longus kaslarından gelen muskülokütan perforatörlerdir (kaynak; peroneal arter ve ven).

Minör pedikül: Lateral gastrokinemiusdan gelen muskülokütan perforatörler (kaynak; sural arter ve ven)

Minör pedikül: Ekstansör digitorum longus ve ekstansör hallucis longus kaslarından gelen muskülokütan perforatörler (anterior tibial arter ve ven).

ROTASYON ARKI

Standart flep: Fasyokütan flep bacak lateralinin alt 1/3 ünden, fibula orta 1/3’üne kadar (flebin süperior bazlı rotasyon noktasında, perforan damarların korunduğu alana kadar) kaldırılabilir.

Distal bazlı flep: Fasyokütan flep bacak lateralinin süperiorundan, bacak orta ve alt 1/3’ ünün birleşme noktasına kadar (flebin inferior bazlı rotasyon noktasında, perforan damarların korunduğu alana kadar) kaldırılabilir.

Revers flep: Fasyokütan flep bacak laterali süperiorundan, fibula orta 1/3’üne kadar (flebin inferior bazlı rotasyon noktasında, perforan damarların korunduğu alana kadar) kaldırılabilir. Flebin proksimal ucunda peroneal damarların kesilmesi, rotasyon arkının genişlemesini sağlayabilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Deri dolaşımının daha önceden ekspansiyonu flep büyüklüğünü arttırabilir.

Vaskülarize kemik: Fibula flebi konusunda anlatıldı.

Duyusal flep: Proksimal bazlı flep, süperfisyal peroneal siniri içine aldığı zaman duyusal flep kaldırılabilir. Sinir flebe bacağın alt 1/3’ünden girer. Süperfisyal peroneal sinir proksimalde fasyanın derininde, peroneus brevis ve ekstansör digitorum longus kasları arasında yerleşmiştir.

Uygulama: Bacağın orta ve alt 1/3’ ünün defektlerinin kapatılması

Mikrocerrahi aktarım: Duyusal ve osseöz duyusal flep (fibula flebine bakılabilir).

Donör saha kapatılması: Donör saha ekspoze kas, tendon ve kemikten oluşur. Fasyokütanöz fleplerde donör alan için deri grefti gerekir. Distal bazlı fasyal fleplerde, donör saha primer kapatılabilir ve flep resipient alanda, ekspoze fasya üzerine deri grefti gerekir.

9-Peroneus brevis flebi: Peroneus brevis, fibuladan ayak posterioruna uzanır, bacak lateral kompartman kasıdır. Bu kas ekstansör digitorum longus anterioru ve fleksör hallucis longus posterioru arasında yerleşmiştir. 3×15 cm büyüklüğündedir. Origosu; fibula lateralinin alt 1/3’ ünde, peroneus longus origusunun altındadır. İnsersiyosu; beşinci metatarsdır. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinirleri

Motor sinir: Süperfisyal peroneal sinir (L5-S1) kas proksimalinden girer.

Duyu siniri: Süperfisyal peroneal sinir, kas süperfisyalinde fasya derininde yerleşmiştir ve lateral bacak derisinin distal 1/3’üne duyusal dallar verir.

Fonksiyon: Bu kas ayak fleksiyonu ve eversiyonunu sağlar. Eğer peroneus longus ve tertius kası intakt ise bu kas gözden çıkarılabilir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Peroneal arter ve komitan venin müsküler dalları. Uzunluğu 2 cm, çapı 1 mm dir. Proksimal derin kas yüzeyinde yerleşmiştir.

Minör pedikül: Anterior tibial arter ve komitan venin müsküler dallarıdır. Uzunluğu 2 cm, çapı 0.5 mm dir. Distal derin kas yüzeyinde yerleşmiştir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Peroneus brevis, proksimal dominant pedikül tabanlı olarak kaldırılabilir. Bu kas, bacak distal 1/3’ünün proksimal bölümünün defektlerine uzanabilir.

Flep modifikasyonları

Vaskülarize kemik: Fibula flebine bakılabilir.

Uygulama: Bacak alt 1/3 defektlerinde kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer kapatılabilir. Peroneus longus kasının korunması, plantar fleksiyon ve ayak eversiyonunun sürdürülebilmesini sağlar.

 

10-Peroneus longus flebi: Peroneus longus bacak lateral kompartmanında fibula ve ayak posterioru arasında uzanır. Bu kas peroneus brevis süperiorunda, ekstansör digitorum longusun anterioru ve fibulanın posterioru arasında yerleşmiştir. 4×10 cm büyüklüğündedir. Origosu; fibula başı ve fibula lateralinin üst 2/3’üdür. İnsersiyosu; birinci metatars kemiği base’inin lateral yüzü ve medial küneiform kemiklerdir. Kas flebi olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinirleri

Motor sinir: Süperfisyal peroneal sinir.

Duyu siniri: Süperfisyal peroneal sinir (L5-S1), lateral kas kompartmanı derisinin duyusal inervasyonunu sağlar.

Fonksiyon: Peroneus longus kası ayağın eversiyonu ve plantar fleksiyonunu sağlar. Eğer peroneus brevis ve tertius kası intakt ise fonksiyon korunabilir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Peroneal arter ve komitan venin müsküler dalı. Uzunluğu 3 cm, çapı 1 mm dir. Kasın 1/3 süperiorundadır.

Minör pedikül: Anterior tibial arter ve komitan venin müsküler dalı.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Peroneus longus, dominant vasküler pedikül tabanlı kas flebi olarak kaldırılabilir. Tibia orta ve alt 1/3 proksimal defektlerine uzanabilir.

Flep modifikasyonları

Vaskülarize kemik: Fibula (kas dahil edilerek vaskülarize kemik olarak kaldırılabilir)

Uygulama: Bacak orta 1/3 defektlerinde kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha direkt olarak kapatılabilir.

 

11- Posterior tibial arter flebi: Bacak medial yüzünde, dizden medial malleolusa uzanır. 7×20 cm büyüklüğündedir. Fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. B tipi kanlanma paterni gösterir.

Duyusal sinir: Safenöz sinir (L3-4) duyusal inervasyonunu sağlar.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Posterior tibial arter ve venden kaynaklanan septokütanöz perforatörler. Uzunluğu 2-4 cm, çapı 0,5-1 mm dir. Tibia posterior kenarının hemen arkasındadır. Posterior tibial arter 6-7 adet septokütan perforatöre sahiptir. Bu perforatörler soleus ve fleksör digitorum longus arasında seyreder, derin fasyayı delerek dallara ayrılır, anterior ve posteriordan distale doğru ilerleyerek yakındaki perforatörlerle ağ oluştururlar. Bu perforatörler değişik çaptadırlar. Genellikle daha geniş olan bir tanesi oldukça proksimalde yerleşmiştir. Flep bir tek perforatör ya da yakındaki perforatörler tabanlı olarak kaldırılabilir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Fasyokütan flep septokütan perforatörler tabanlı olarak, bacak medialinin alt ya da orta 1/3’ünden kaldırılabilir. Süperior tabanlı flep daha sonra bacak orta ya da alt 1/3 defektlerine çevrilebilir.

Distal bazlı flep: Fasyokütan flep, septokütan perforatörler tabanlı olarak, bacak mediali süperiorundan, bacak orta ya da distal 1/3 birleşim yerine kadar kaldırılabilir. İnferior bazlı flep daha sonra bacak orta ya da alt 1/3 defektlerine çevrilebilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Burası doku ekspansiyonu için oldukça zor bir alandır fakat flebin büyümesi ve donör alan defektinin en aza inmesi bakımından faydalıdır.

Segmental transpozisyon: Her bir perforatör ayrı bir flebi beslediğinden dolayı segmental transpozisyon mümkündür.

Duyusal flep: Proksimal bazlı fleplerde, safenöz sinir flebe dahil edilerek duyusal flep kaldırılabilir.

Donör saha kapatılması: Medial gastrokinemius, soleus ve fleksör digitorum longus kaslarının ekspoze alanları nedeniyle donör saha genellikle deri grefti gerektirir.

 

12-Soleus flebi: Soleus kası geniş, büyük bir kastır ve gastrokinemius kasının derininde bulunmaktadır. Soleus; origoları ayrı olan, medial ve lateral ayrı gövdelere sahiptir. Proksimal yarısında birleşmiş olmakla birlikte, distal yarısında her iki gövde orta hatta intramüsküler septumla ayrılmışlardır. 8×28 cm büyüklüğündedir. Fibuladaki origosu;, fibula başı posterior yüzeyi ve fibula body’si posterior yüzeyidir (lateral gövde). Tibiadaki origosu, tibia medial kenarı orta 1/3’üdür (medial gövde). İnsersiyosu; Aşil tendonu yoluyla kalkaneusdur. Soleus lateral gövdesi Aşil tendonunun dorsolateral yüzünde medial gövdesi de Aşil tendonunun dorsomedial yüzünde yerleşmiştir. Kas ve muskülokütan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasını göre tip II kas flebidir.

Motor sinir: Posterior tibial ve medial popliteal sinirler.

Fonksiyon: Ayağın plantar fleksiyonu. Gastrokinemiusun en az bir başı intakt ise soleusun flep olarak transpozisyonundan sonra bu fonksiyon korunur.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Popliteal arter ve komitan veninin müsküler dalı. Uzunluğu 0,5-1 cm, çapı 1-1,5 mm dir. Kasın en üst kısmında yerleşmiştir.

Dominant pedikül: Posterior tibial arter ve komitan veninin iki adet proksimal dalı. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 1-2 mm dir. Medial gövdenin üst 1/3’ünde yerleşmiştir.

Dominant pedikül: Peroneal arter ve komitan veninin iki adet proksimal dalı. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 1-2 mm’dir. Lateral gövdenin üst 1/3’ünde yerleşmiştir.

Minör pedikül: Posterior tibial arter ve venden kaynaklanan 3-4 segmental dal. Medial gövdenin medial kenarı boyunca segmental olarak yerleşmişlerdir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Minör pedikülün ayrılması ve kasın distal 2/3’ünün dominant pedikül tabanlı olarak kaldırılması, tibia orta 1/3 defektlerinin örtülmesi için rotasyon arkı sağlar.

Distal bazlı flep: Kasın distal yarısı minör segmental pedikül tabanlı olabilir. Bu, tibia alt 1/3 defektlerinin örtülmesi için kasın revers transpozisyonuna izin verir. Bu distal tabanlı revers flep daima güvenilir değildir ve segmental distal transpozisyon tercih edilir (hemisoleus flep).

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Kasın medial ve lateral yarısının standart ve revers ark transpozisyonu, kas fonksiyonunun korunmasını ve daha güvenli distal bazlı flep elde edilmesini sağlar.

Vaskülarize kemik: Soleusun lateral gövde ve fibular origosu arasında vasküler bağlantılar mevcuttur. Soleusun lateral gövdesi, peroneal arterden gelen major kan desteği ile birlikte fibulanın mikrocerrahi aktarımı esnasında flebe dahil edilirse yeterli hacim ve yumuşak doku örtülmesi sağlayacaktır.

Fonksiyonel kas: Kasın lateral gövdesi fibula ile birlikte serbest flep olarak kaldırılırsa, fonksiyonel kas olarak tekrar inerve edilebilir. Fakat bu şekilde kullanım endikasyonu nadirdir.

Uygulama: Bacak orta 1/3 ve alt 1/3 defektlerinde.

Donör saha kapatılması: Donör saha genellikle primer kapatılır.

 

13-Sural arter flebi: Bu flep, popliteal fossa ve bacak orta bölümü arasında, medial ve lateral gastrokinemius başları arasındaki oluğun merkezindedir. 4-6 cm büyüklüğündedir. Fasyokütan flep olarak kaldırılır. A tipi kanlanma paterni gösterir.

Duyu siniri: Medial sural kutanöz sinir (S1-2), tibial sinirin dalıdır, popliteal fossa içinde bulunur, lesser safen ven ve kutanöz arterle birlikte seyreder. Sinir ve vasküler pedikül, bacak posterior orta bölümden deriye girer.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Sural arter dalı olan direk kutanöz arter, ve lesser safen vendir. Uzunluğu 3 cm, çapı 1.4 mm dir. Bu pedikül derin fasya tabakasında, gastrokinemius başları arasında popliteal fossadan iner ve gastrokinemius kasının süperfisyalinde inferiora doğru ilerler.

Minör pedikül: Gastrokinemius kasından gelen muskülokütan perforan arter ve komitan venidir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu flep distal popliteal fossadaki dominant pedikülü tabanlı olarak kaldırılabilir. Bu şekilde popliteal fossa ve bacak üst 1/3’ündeki defektlere uzanabilir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Flep kaldırılmadan önce yapılacak doku ekspansiyonu flep büyüklüğünü arttırabilir.

Duyusal flep: Sural sinir flebe dahil edilerek duyusal flep kaldırılabilir.

Uygulama: Diz, popliteal fossa ve bacak üst 1/3’ü.

Mikrocerrahi aktarım: Üst ve alt ekstremite onarımlarında kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Küçük flep ihtiyacı olmadığı sürece, donör saha kapatılması için genellikle deri grefti gerekir. Bu flebe popliteal fossadan deri dahil edilmez ya da flep distale, Aşil tendonu üzerine uzanmaz. Böylece deri gefti ekspoze gastrokinemius kası üzerine stabil bir kapama sağlar.

 

14-Tibialis anterior flebi: Bu flep tibia lateralindedir. 4×25 cm büyüklüğündedir. Origosu: tibia lateral kondili, tibia lateral yüzeyinin üst bölümü ve interosseöz membrandır. İnsersiyosu; birinci metatarsal base’i ve medial küneiform kemiktir. Kas ve muskülokütan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip IV kas flebidir.

Motor sinir: Derin peroneal sinirin dalı (anterior tibial)

Fonksiyon: Bu kas ayağın dorsofleksiyon ve inversiyonundan sorumlu olduğu için gözden çıkarılamaz.

VASKÜLER ANATOMİ

Major segmental pedikül: Anterior tibial arter ve venden kaynaklanan 8-12 adet arteryel müsküler dallar ve komitan venleri. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 0.6-0.8 mm dir. Kasın lateral derin yüzeyindedir.

ROTASYON ARKI

Segmental kan desteği ile birlikte, yalnızca alt yarısı ya da üst 1/3’ü flep olarak güvenle kaldırılabilir.

Standart flep

Süperior bazlı flep: Alt bölümünün transpozisyonu, alt bacağın orta ve üst 1/3’ünün defektlerini kapamada kullanılabilir.

İnferior bazlı flep: Kasın proksimal bölümünün kaldırmak için gereken disseksiyon zordur ve inferior bazlı flep proksimal tibial defektler için kullanışlı değildir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Tibialis anterior kası, bacak distal 1/3’ünde insersiyosunda tendonlarından ayrılabilir ve küçük defektlerin kapatılması için transpoze edilebilir. Bu şekilde kullanım, vasküler bağlantıları ve tendon devamlılığını korur ve kasın fonksiyonel transpozisyonuna izin verir.

Vaskülarize kemik: Tibia kondili ve kas arasında vasküler bağlantılar mevcuttur. Fakat bu şekilde bir flebin, herhangi bir bir kilinik uygulaması için vasküler bağlantılar yeterli değildir.

Uygulama: Bu flebin uygulaması; tibia ön yüzde, bacak orta ve alt 1/3’de mevcut küçük defektlerle sınırlıdır.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

AYAKTAN KALDIRILAN FLEPLER

1-Abduktor digiti minimi flep: Bu intrinsik ayak kası, ayak lateralinde, fleksör digitorum brevis mediali ve beşinci metatars ve küboid kemikler laterali arasında yerleşmiştir. 10×3 cm büyüklüğündedir. Origosu; kalkaneus tüberositesinin medial ve lateral proçesi ve yakındaki intermüsküler septumdur. İnsersiyosu; beşinci parmak proksimal falanks base’inin lateral yüzüdür. Kas ve muskülokütan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinirleri

Motor sinir: Lateral plantar sinirin dalıdır. Motor sinir kas proksimalinin derin medial yüzeyinden girer.

Duyusal sinir: Abduktor minimi üzerindeki deri, duyusal inervasyonunu lateral plantar sinirden (S1-2) ve posteriordan sural sinir dalından alır (S1-2).

Fonksiyon: Beşinci parmak abduksiyonu. Bu fonksiyon kasın transpozisyonundan sonra kaybolur.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Lateral plantar arter (posterior tibial arterden kaynaklanır) ve komitan veninin proksimal dalıdır. Uzunluğu 2 cm, 0.6 mm dir. Kasın üst 1/3’ünde yerleşmiştir.

Minör pedikül: Lateral planter arter ve komitan veninden kaynaklanan 2-3 adet müsküler daldır.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu kas dominant vasküler pedikülü seviyesinde, kalkaneus base’ine kadar kaldırılabilir. Bu kas lateral malleolusun inferior yüzeyi ve topuğun lateral planter yüzeyi üzerindeki defektlere uzanabilir.

Distal bazlı flep: Bu kas lateral planter arter ve eşlik eden komitan veni ile proksimalden kaldırılabilir. Flep beşinci metatarsofalangeal eklem alanına distal rotasyon arkına sahiptir.

Revers flep: Bu kas, origosundan lifleri ayrılarak ve proksimal vasküler pedikülü korunarak V-Y ilerletme flebi olarak distale kayabilir.

Flep modifikasyonları

Duyusal flep: Abduktor digiti minimiye küçük bir deri adası dahil edilebilir. Deri duyusal inervasyonunu lateral planter sinirden alır. Bu sinir lateral planter arterle seyreder.

Uygulama: Ayak bileği laterali, topuk posterioru ve ayak dorsali.

Donör saha kapatılması: Donör saha direk olarak kapatılabilir.

2-Abduktor Hallucis Flep: Bu intrinsik ayak kası medial planter yörede, ayak başparmağı ve topuk base’i arasında yerleşmiştir. 10×3 cm boyutlarındadır. Origosu; kalkaneus, planter aponevroz ve yakındaki intermüsküler septumdur. İnsersiyosu; ayak başparmağı proksimal falanksının medial base’dir. Kas ve muskülokütan flep olarak kaldırılabilir. Mathes ve Nahai sınıflamasını göre tip II kas flebidir.

Sinirleri

Motor sinir: Medial planter sinirin dalıdır. Motor sinir, dominant vasküler pediküle yakın olarak kas proksimalinin derin medial yüzeyinden girer.

Duyusal sinir: Medial planter sinir (L4-5). Bu duyusal sinir, medial planter arterle birlikte seyreder ve kas üzerindeki derinin duyusal inervasyonunu sağlar.

Fonksiyon : Ayak başparmağı abduksiyonu. Kasın transpozisyonundan sonra bu fonksiyon kaybolur.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Medial planter arter ve komitan veninin proksimal dalı. Uzunluğu 2 cm, çapı 0.6 mm dir. Kasın süperior 1/3’ünde yerleşmiştir.

Minör pedikül: Medial planter arter ve komitan veninden gelen 2-3 müsküler daldır. Kasın inferior 2/3’ünde yerleşmiştir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Proksimaldeki dominant vasküler pedikül tabanlı olarak, medial malleolus ve ayak bileği medialindeki defektleri örtmekte kullanılabilir.

Reverse flep: Abduktor hallucis metakarpal kemiklerin base’ini örtmek için distale doğru ilerletilebilir. Bu şekilde ilerletme, kalkaneustaki origosundan kas liflerini ayırarak ve yalnızca kası ya da kasla birlikte üzerindeki deriyi planter yörenin distaline V-Y ilerletme yapılarak başarılabilir.

Flep modifikasyonları

Duyusal flep: Medial planter sinir, albduktor hallucis kası üzerindeki deri adasına dahil edilebilir. Bununla birlikte, medial planter arter fasyokütan flebi, abduktor hallucis kası ile birlikte kaldırılmadan da aynı şekilde duyusal flep olarak dizayn edilebilir.

Uygulama: Ayak bileği mediali ve ayak planter yöre posterioru defektlerinde.

Donör saha kapatılması: Donör saha primer olarak kapatılabilir.

3-Dorsalis pedis flebi: Ayak bileğinden parmak base’lerine kadar uzanan, ayak medial 2/3’ünün dorsal derisidir. 6×10 cm büyüklüğünde fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. B tipi kanlanma paterni gösterir.

Duyusal sinir: Süperfisyal ve derin peroneal sinirin dalları. Derin peroneal sinir (L4-5) tarafından duyusu sağlanan birinci web hariç, ayak dorsumu tamamının duyusu süperfisyal peroneal sinir (L4-5, S1) tarafından sağlanır.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Dorsalis pedisden gelen septokütan perforatörler ile birinci dorsal metatarsal arter, komitan veni ve uzun ve kısa safenöz venlerdir. Uzunluğu 6-10 cm, çapı 2-3 mm dir. Ayak dorsumunda, ekstansör hallucis longus ve ekstansör digitorum longus arasındadır.

Venöz drenaj: Ayak ve ayak parmaklarının dorsumunda süperfisyal ve derin venöz drenaj sistemi vardır.

Süperfisyal sistem: Dorsal digital ven, metatars kemiklerinin üzerinde dorsal venöz arka drene olur. Dorsal venöz ark; medial ve lateral venler ve birkaç ara bağlantı damarları yoluyla proksimale drene olur. Lateral ven, nihayette lesser safenöz ven olur. Medial ven ise greater safenöz ven olur.

Derin sistem: Dorsalis pedis arteri ile birlikte bir çift komitan ven seyreder. Süperfisyal sistem parmak transferlerinde dominant olan ve kullanılması gereken venöz drenaj sistemidir. Bununla birlikte derin ya da süperfisyal sistem, dorsalis pedis flebi ile birlikte kullanılabilir, fakat damarları daha geniş olduğu için süperfisyal sistem tercih edilmelidir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Flep, anterior tibial arter ya da dorsalis pedis tabanlı olarak, bacak alt 1/3’üne ve her iki malleolar bölgeye uzanabilir. Dorsalis pedis flebi yaygın olarak mikrocerrahi aktarımda kullanılmıştır.

Revers flep: Posterior tibial arter yoluyla, derin plantar ark ve derin perforan daldan akım alan revers flep tanımlanmıştır. Bu flep dorsal ayak derisi distal yarısı defektlerini kapatmakta kullanılabilir. Bu şekilde flep endikasyonu nadirdir.

Flep modifikasyonları

Doku ekspansiyonu: Teknik olarak mümkün olmakla birlikte dorsalis pedis arteri doku genişletilmesi pratik değildir.

Vaskülarize kemik: İkinci metatars ve falangeal eklem, birinci dorsal metatarsal arter tabanlı olarak ve üzerindeki deri ile veya deri olmaksızın vaskülarize kemik olarak kaldırılabilir.

Tendinokutanöz flep: Dorsalis pedis flebine, ekstansör digitorum longus tendonları dahil edilerek tendinokutanöz flep olarak kaldırılabilir.

Duyusal flep: Dorsalis pedis flebine süperfisyal peroneal sinir dahil edilerek duyusal flep olarak kaldırılabilir.

Kombine flep: Dorsalis pedis flebi, birinci ya da ikinci parmak ya da her ikisi ile birlikte kaldırılabilir. Sadece ekstansör digitorum longus tendonları değil aynı zamanda tüm ekstansör digitorum brevis kası ve tendonları da dorsalis pedisle birlikte kombine flep olarak kaldırılabilir.

Uygulama: Bacak alt 1/3, ayak bileği ve ayak defektlerinde.

Mikrocerrahi aktarım: Baş, boyun ve üst ekstremite (vaskülarize kemik, eklem, tendon) rekonstrüksiyonlarında.

Donör saha kapatılması: Flep kaldırılırken aynı zamanda ayak dorsumunda ekspoze tendonların peritenonlarının korunması esastır. Donör saha kapatılması için genellikle yarı kalınlıklı deri grefti gerekir.

4-Fleksör digitorum brevis flep: Ayağın plantar yüzünde, plantar fasya derininde ve quadratus plantar kasın süperfisyalindedir. Bu kas medialde abduktor hallucis ve lateralde abduktor digiti minimi kasları ile çevrelenmiştir. 10×4 cm boyutlarındadır. Origosu; kalkaneusun medial proçesi, plantar aponevroz ve intermüsküler septumdur. İnsersiyosu; ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci parmakların orta falankslarıdır. Kas flebidir. Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip II kas flebidir.

Sinirleri

Motor sinir: Medial plantar sinirin dalı. Motor sinir proksimal vasküler pedikülün yanında seyrederek, kasın derin yüzeyinde posterior medialden girer.

Duyu siniri: Medial kalkaneal sinir (S1-2) ve medial plantar sinir (L4-5), fleksör digitorum brevis kasının medial ve topuk bölümü üzerindeki derinin duyusal inervasyonunu sağlarlar. Lateral plantar sinir (S1-2) ayağın lateral plantar yüzeyi vasıtasıyla duyusal inervasyon sağlar.

Fonksiyon: Fleksör digitorum brevis, parmakların başlangıç fleksiyonunu sağlar ve bu fonksiyon fleksör digitorum longus tarafından sürdürülür. Eğer fleksör digitorum longus kası intakt ise bu kas gözden çıkarılabilir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Medial plantar arter ve komitan veninin proksimal dalı. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 0.6 mm dir. Proksimal pedikül, kas derin yüzeyinin medial kenarından girer.

Dominant pedikül: Lateral plantar arter ve komitan veninin proksimal dalı. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 0.6 mm dir. Proksimal pedikül kas derin yüzeyinin medial kenarından girer.

Minör pedikül: Medial plantar arter ve komitan veninden gelen 2-3 adet müsküler dal. Kas yüzeyinin medial tarafındadır.

Minör pedikül: Lateral plantar arter ve komitan veninden glen 2 adet müsküler dal. Kas yüzeyinin lateral tarafındadır.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Kas distali medial ve lateral plantar arterlerden gelen proksimal vasküler pedikül tabanlı olarak güvenle kaldırılabilir. Flep kaldırıldıktan sonra çevrilerek kalkaneus defektlerinin örtülmesinde kullanılır. Tüm kas, lateral plantar arter ve ven yoluyla posterior tibial arter ve veni dahil ederek nörovasküler ada flebi şeklinde kaldırılabilir. Bu geniş disseksiyonla birlikte flep ayak bileğine uzanacaktır. Bu işlemden sonra ayak distali dolaşımı derin plantar arter vasıtasıyla derin plantar arkla bağlantılı olan dorsalis pedis arteriyle sağlanır.

Revers flep: Medial ve lateral plantar arter posterior tibial arterle bağlantılıdır. Kas lifleri kalkaneustaki origosundan ayrılarak fleksör digitorum brevis kası lateral planter arter tabanlı olarak kaldırılabilir. Eğer derin plantar arter ile lateral plantar arter ve dorsalis pedis arter arasındaki bağlantı intakt ise revers kas flebi yaşayacaktır.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Fleksör digitorum kası; medial ya da lateral planter arter tabanlı olarak ve yalnızca medial ya da yalnızca lateral yarısı split edilerek flep olarak kaldırılabilir. Fakat birçok defekt için flep çok küçük olduğundan dolayı bu şekilde nadiren kullanım endikasyonu vardır.

Duyusal flep: Eğer fleksör digitorum brevis flebine deri dahil edilecekse, medial ya da lateral plantar sinir tarafından duyu inervasyonu sağlanabilir.

Uygulama: Topuk ve ayak defektlerinde.

Donör saha kapatılması: Plantar fasya ayak orta hattında yaklaştırılır. Deri primer olarak kapatılabilir.

5-Lateral planter arter flep: Ayak tabanı proksimal 1/3’ünde, topuk, ayak tabanı laterali ve ayak tabanının yük taşımayan orta kısmını içeren alandadır. 7×12 cm büyüklüğündedir. Fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. B tipi kanlanma paterni gösterir.

Duyu siniri: Posterior tibial sinirin medial kalkaneal dalları (S1-2).

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Fasyokütan damarlar, lateral plantar arterin kalkaneal dalları. Uzunluğu 1-2 cm, çapı 0.5-7 mm dir. Bu damarlar, kalkaneusun medial tüberkülü yakınında fleksör digitorum brevis ve plantar aponevrozu delerler. Posterior tibial arter; talusun sustentakulumu seviyesinde medial ve lateral plantar arter olarak ikiye ayrılır. Lateral plantar arter bu iki terminal dalın daha geniş olanıdır. Bir ya da daha çok kalkaneal dallar, lateral plantar arter origosundan çıkarlar ya da nadiren posterior tibal arter bölünmeden önce direk olarak posterior tibial arterden çıkarlar. Bu damarlar daha sonra posteriora ve laterale doğru giderek topuğun vasküler beslenmesini sağlarlar. Lateral plantar arter, fleksör digitorum brevis kasının derin kısmına, lateral ve distal yönlerde devam ederek fleksör digitorum brevis ve abduktor digiti minimi kaslarının vasküler pedikülünü oluştururlar.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu flep topuk defektlerini örtmekte kullanılabilir.

V-Y ilerletme flebi: Bu flep posterior veya anteriora doğru ilerletilebilir. Anteriora doğru ilerletme için, lateral plantar arterin ayrılması gerekir, bu şekilde yapılırsa revers akımlı flep haline gelir.

Flep modifikasyonları

Duyusal flep: Posterior tibial sinirin medial kalkaneal dalı fleksör retinakulumu geçerek topuğu inerve eder ve flep duyusal flep olarak çevrilebilir.

Uygulama: Topuk ve ayak distali defektlerinde (V-Y ilerletme flebi olarak) kullanılabilir.

Mikrocerrahi aktarım: Alt ekstremite ve ayak defektlerinde kullanılabilir.

Donör saha kapatılması: Donör saha direk olarak kapatılabilir bununla birlikte deri grefti genellikle gerekir.

6-Medial planter arter flep: Ayak üst kısmında, birinci metakarpin başı ve topuk orta noktası arasındadır. Süperior sınırı navikular kemik tüberkülü, inferior sınır birinci metatars başıdır. 12×6 cm büyüklüğündedir. Fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. B tipi kanlanma paterni gösterir.

Duyu siniri: Medial plantar sinir (L4-5), tibial sinirin terminal dallarından biridir. Fleksör retinakulum altından çıkarak abduktor hallucis longus ve fleksör digitorum brevis kasları arasında ilerler. Medial plantar sinir; birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü parmağın medial yarısında digital dallar olarak sonlanır.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: Medial plantar arter ve komitan venidir. Uzunluğu 12 cm, çapı 1.5 mm dir. Abduktor hallucis ve fleksör digitorum brevis arasındadır.

Minör pedikül: Abduktor hallucis ve fleksör digitorum brevis kaslarından gelen muskülokütan perforan arterler ve komitan venleridir. Kasın süperfisyal yüzeyindedirler.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Bu flep topuğun medial tabanından talusun sustentakulumuna kadar kaldırılabilir. Bu seviyede flep topuk posteriorunu örtecektir. Lateral planter arterin ayrılmasıyla birlikte genişleyen rotasyon arkı sayesinde flep fleksör retinakulum seviyesine kadar kaldırılabilir. Fleksör retinakulumun daha fazla disseksiyonu bu flebin ayak bileği defektlerine kadar uzanmasını sağlar.

Revers flep: Bu flebin distal V-Y ilerletilmesi birinci ve ikinci metatars başları seviyesindeki defektlerin örtülmesinde kullanılabilir.

Flep modifikasyonları

Duyusal flep: Bu flebe medial plantar arterin yanında bulunan medial planter sinir dahil edilebilir. Distal sinirin kesilmesi medialdeki dört parmakta duyu kaybı oluşmasıyla sonuçlanır. Duyusal flep özellikle topuk defektlerinin örtülmesinde kullanılır.

Uygulama: Ayak plantar yüzü ve ayak bileği defektlerinde.

Mikrocerrahi aktarım: Karşı ayak defektlerinde.

Donör saha kapatılması: Donör saha kapatılması için ekspoze abduktor hallucis ve fleksör digitorum brevis kasları üzerine deri grefti konur.

 

7- Başparmak (halluks) flebi: Ayak başparmağı, el başparmağı rekonstrüksiyonu için mikrocerrahi olarak transplante edilebilir ya da duyusal flep olarak bir bölümü ile aktarılabilir. Üst sınırı; birinci metatarsal kemiğin orta kısmı, distal limiti; ayak başparmağının ucudur. Kompozit doku ya da fasyokütan flep olarak aktarılabilir.

Sinirleri

Medial dorsal kutanöz sinir: Süperfisyal peroneal sinirin dalıdır. Ayak dorsumunda dorsalis pedisin lateralinde seyrederek ve medial ve lateral dallara ayrılır. Medial dal başparmak dorsali medialini, lateral dal ikinci ve üçüncü parmağın birbirine yakın yüzlerini inerve eder.

Terminal dal: Derin peroneal sinir. Derin peroneal sinirin medial terminal dalı, ayak dorsumu boyunca dorsalis pedis arteri medialinde seyreder. Birinci interosseöz aralıkta iki adet dorsal digital sinire ayrılır. Dorsal digital sinirler birinci ve ikinci parmağın birbirine bakan yüzlerine girerler.

Proper digital sinir ve common digital sinir: Medial planter sinirin bu dalları, birinci parmağın plantar yüzünün duyusunu sağlarlar.

Fonksiyon: Yürüme esnasında ayak distalinin plantar fleksiyonu. Birinci metatarsal kemik korunursa birinci parmak gözden çıkarılabilir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (Dorsalis pedis arter ve komitan veni ve safenöz venden kaynaklanan) Birinci dorsal metatarsal arter ve komitan veni ve yüzeyel venler. Uzunluğu 5 cm, çapı 1.5 mm dir. Dorsalis pedis arteri birinci ve ikinci metatarsal kemiklerin başlarının hemen distalinde, birinci metatarsal arteri ve ayak plantar yüzünün derin dalını verir. Birinci metatarsal arter, birinci parmağın medialine giden dal ve common digital dalı verir. Common digital dal; birinci parmağın laterali ve ikinci parmağın medialine giden dallara ayrılır. Birinci web boşluğunu ve başparmağı drene ederek birleşen yüzeyel venler safenöz veni oluştururlar.

Minör pedikül: (Derin plantar ark ve komitan venden kaynaklanan) Birinci plantar metatarsal arter ve komitan veni. Birinci plantar metatarsal arter başparmak için dominant arteryel pedikül olabilir. Uzunluğu 6 cm, çapı 1 mm dir.

ROTASYON ARKI

Standart flep: Web aralığı flebi, birinci dorsal metatarsal arter ve birlikte seyreden yüzeyel ve derin peroneal sinir dallarıyla birlikte, dorsalis pedis arter, komitan venler ve yüzeyel venler seviyesine kadar kaldırılabilir ve geniş bir rotasyon arkı ile ayak plantar yüzeyine ya da ayak bileğine transpoze edilebilir.

Birinci plantar metatarsal arter tabanlı olarak kaldırılan plantar deri, ayak plantar yüzeyine çevrilebilir.

Flep modifikasyonları

Segmental transpozisyon: Wraparound flep (osseo-onikokutanöz ayak başparmağı transplantasyonu) konseptinde, ayak başparmağı rekonstrüksiyonu amacıyla, başparmak medial derisi ve alttaki falanks kemikleri korunarak başparmak laterali derisi ve parmak tırnağı flebe dahil edilir.

Vaskülarize kemik: Ayak başparmağı transplantasyonunda, vaskülarize distal ve proksimal falanks kemikleri dahil edilebilir.

Duyusal flep: Ayak başparmağı ve ikinci parmak arasındaki web aralığı, birinci dorsal metatarsal arter ve komitan veni tabanlı olarak ve yüzeyel ve derin peroneal sinirlerin dallarını içerecek şekilde duyusal flep olarak kaldırılabilir.

Uygulama: Ayak plantar yüzeyi defektlerinde.

Mikrocerrahi aktarım: Üst ekstremite başparmak rekonstrüksiyonu ve parmak distal falanks rekonstrüksiyonunda.

Donör saha kapatılması

Standart ayak başparmağı transplantasyonunda: Birinci metatarsoflangeal eklem bölgesi üzerinde medial ayak derisi korunmuşsa donör saha genellikle primer olarak kapatılabilir. Eğer dorsal defekt kalırsa deri grefti kullanılır. Eğer plantar defekt kalırsa ikinci parmak cross-toe flep gerekir.

Segmental osseo-onikokutanöz ayak başparmağı transplantasyonunda (wraparound flep): Ayak başparmağının geri kalan kısmının dorsal ve lateral yüzünün defektlerinde deri grefti ve ikinci parmak cross-toe flep kombine kullanılır.

Birinci dorsal web aralığı flebi: Donör saha genellikle deri grefti ile kapatılır.

8-Ayak ikinci parmak (second toe) flebi: İkinci parmak flebi el başparmağı ya da el parmak rekonstrüksiyonu için kompozit flep olarak transplante edilebilir ya da üst ekstremite rekonstrüksiyonu için özel flep olarak dizayn edilebilir. Üst sınırı; ikinci metakarp ortası, distal sınırı ikinci parmak ucudur. Kompozit doku ya da fasyokütan flep olarak kaldırılabilir. A tipi kanlanma paterni gösterir.

Duyusal sinirleri: Medial dorsal kutanöz sinir, derin peroneal sinirin medial terminal dalları ve common dijital sinirdir.

Fonksiyon: Yürüme sırasında ayak distalinin plantar fleksiyonu. İkinci parmak gözden çıkarılabilir.

VASKÜLER ANATOMİ

Dominant pedikül: (Dorsalis pedis arter ve komitan veni ve safenöz venden kaynaklanan) Birinci dorsal metatarsal arter ve komitan venleri ve ayak dorsumununun yüzeyel venleri). Uzunluğu 5 cm, çapı 1.5 mm dir. Dorsalis pedis arteri, birinci ve ikinci metatarsal kemiklerin başlarının hemen distalinde birinci dorsal metatarsal arter ve derin plantar arka giden derin dala ayrılır. Birinci metatarsal arter web boşluğunun hemen proksimalinde iki çift digital artere ayrılır ve bu digital arterler birinci ve ikinci parmağın bitişik yüzlerine uzanırlar.

Minör pedikül: (Derin plantar ark ve komitan venlerinden kaynaklanan) Birinci plantar metatarsal arter.

Minör pedikül: (Derin plantar ark ve komitan venlerinden kaynaklanan) İkinci plantar metatarsal arter.

ROTASYON ARKI

Standart flep: İkinci parmağın plantar yüzeyinden, plantar metatarsal arter tabanlı olarak plantar deri kaldırılabilir. Bu deri ayak plantar yüzeyi defektlerinin örtülmesi için geniş bir rotasyon arkına sahiptir. Birinci ve ikinci parmak arasındaki web boşluğu, birinci dorsal metatarsal arter tabanlı olarak duyusal flep olarak kaldırılabilir. Eğer bu flep dorsalis pedis arter ve ven tabanlı olarak kaldırılırsa ayak dorsal ve plantar yüzeyi defektlerinin örtülmesi için geniş bir rotasyon arkı kazanır.

Flep modifikasyonları:

Segmental transpozisyon: Web boşluğunun ya da plantar yüzeyin bir bölümü duyusal flep olarak kaldırılabilir.

Vaskülarize kemik: IP eklemi ve ikinci parmağın MP eklemi birinci dorsal metatarsal arter ve ikinci dorsal digital arterden vasküler bağlantılar alırlar. IP ya da ikinci parmağın MP eklemleri, üzerlerindeki dorsal deri ile birlikte ya da deri olmaksızın vaskülarize kemik olarak kaldırılabilirler.

Duyusal flep: Birinci ve ikinci parmak arasındaki web boşluğu, birinci dorsal metatarsal arter ve komitan venleri ve yüzeyel ve derin peroneal sinir dalları tabanlı olarak duyusal flep olarak kaldırılabilir.

Uygulama: Ayak plantar yüzeyi defektlerinin örtülmesinde kullanılabilir.

Mikrocerrahi aktarım: Baş, boyun ve el (başparmak ve parmakların) rekonstrüksiyonunda kullanılabilir. İkinci ve üçüncü parmak birlikte mikrocerrahi aktarım (double transfer) yapılabilir.

Donör saha kapatılması: Eğer ikinci metatarsal kemik parmakla birlikte transplante edilmeyecekse distal başı ve şaftı rezeke edilir. Başparmak transmetatarsal ligament güdüğü ve üçüncü parmak sütürlerle yaklaştırılır. Deri primer olarak kapatılabilir. Eğer ikinci ve üçüncü parmak birlikte aktarılmışsa transmetatarsal ligamentler yaklaştırılmaz, yumuşak doku ve deri primer olarak kapatılabilir.