Kuduz, belirtileri başladıktan sonra % 100 ölüme neden olan bir hastalıktır. nedenle kuduz, korunmanın çok önemli olduğu bir enfeksiyon hastalığıdır. Kuduz hastalığının hayvanlardan bulasan bir hastalık olması nedeniyle korunmanın temel mantığı, kuduzun öncelikle evcil olanlar olmak üzere hayvanlarda kontrolü, dolayısıyla virüsün insanlara geçme olasılığını azaltmadır. Ancak oldukça zor olması nedeniyle, kuduzun hayvanlarda kontrolü için yapılan faaliyetlerin yanı sıra insanların korunması da kesinlikle ihmal edilmemelidir. İnsanların korunmada silahı günümüz modern teknolojisi ile üretilen kuduz aşıları ve acil durumlar için purifiye kuduz ve immunglobulinidir.

Dünyada Kuduza karsı mücadeleyi olarak bundan bir asır önce başlatan ve başarılı olarak insanlığa en büyük hizmetlerden birisini kişi, ’ DÜR. 1885 yılında kuduz bir köpek tarafından ısırılan bir çocuğun hayatını, tavşan omuriliğinden elde ettiği canlı virüs aşısı ile aşılayarak kurtarmış ve kuduz hastalığına karsı mücadeleyi kazanan ilk kişi olarak tarihe geçmiştir.

Kuduz aşıları

Bugün kuduz asıları çok yüksek teknoloji ile hücre kültürlerinden üretilen aşılardır ve son derece etkin ve güvenlidir. Eskiden beyninden üretilen aşılar ile oluşan etkilerden insanlarda kuduz aşısına karsı bir korku gelişmiştir. Günümüzde üretilen hücre kültürü aşılarında kesinlikle kuduza ait etki meydana gelmemektedir ve güvenle kullanılmaktadır. Hücre kültürlerinden üretilen aşılar içinde en çok kullanılanlar insan diploide hücrelerinden (HDCV) ve sürekli hücre kültürlerinden üretilen (PVRV = Purified Verocell ) aşılardır.

Her iki tip asi mükemmel bir etkinliğe ve güvenilirliğe sahiptir. Aşılama semasına uygun olarak yapılan (asılama şeması korunma bölümünde anlatılacaktır) asılama ile % 100 oranında başarı sağlanmaktadır. Koruyucu antikor düzeyine ilk aşılamadan 7-14 gün sonra ulaşılmaktadır. Bu asılar ile şimdiye kadar asılama ve acil müdahale semasına uygun olarak sürdürülen tedavilerde hayatini kaybeden kuduz olgusuna rastlanmamıştır. Her iki tip asinin uygulanmasında çok nadir olarak asi yerinde ağrı, kızarıklık, sislik, ateş gibi bilinen asi yan etkileri görülebilir. Yan etki olarak ansefalit oluşturma ya da nörolojik komplikasyonlar görülme riski kesinlikle yoktur. Asinin stabil itesi +2C ile +8C arasında muhafaza edildiğinde en az 3 yıldır.

Korunma” temas (maruziyet) sonrası korunma – tedavi” ve “temas (maruziyet) öncesi ” olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.

Temas (maruziyet) sonrası ve tedavi amaçlı korunma Maruziyet sonrası korunmanın üç basamağı vardır; Isırılan yerdeki yara bakimi Kuduz Immunglobulini (HRIG) ya da Equine kaynaklı Purifiye Kuduz Serumu (ERIG) ile pasif bağışıklıma Aşı ile aktif bağışıklama Tedaviden maksimum şekilde yararlanmak için bu üç basamağın da uygulanması gerekmektedir.

Isırılan yerdeki yara bakımı
Şüpheli bir hayvan tarafından ısırılan kişinin yarası sabunlu ya da deterjanlı su ile bolca yıkanmalıdır. Çok basit gibi görülen bu uygulamanın özellikle yüzeysel yaralarda riski %90 oranında azalttığı saptanmıştır. Yaraya bir antiseptik (%40-70 lik alkol, iyodin v.b) uygulanmalı ve mümkünse sütur atmaktan kaçınmalıdır. Kuduz dışındaki infeksiyonlari engellemek için antibiyotik uygulanmalıdır. Ayrıca yaralının tetanoz asisi durumu da kontrol edilmeli gerekli ise tetanoz asisi da yapılmalıdır. Kuduz serumu gerektiren vakalarda sabunla yıkadıktan sonra yara içine ve etrafına hesaplanan dozda immunglobulin ya da serumun enjekte edilebilen en fazla miktarı (hatta mümkünse tümü) enjekte edilmelidir. Geri kalanı kalçadan ya da uyluktan kas içine enjekte edilmelidir. Isırık vakalarında yaraya kesinlikle dikiş atılmamalıdır. Eğer ısırık çok büyükse ve yaraya dikiş atmak zorunlu ise yara dudakları etrafına mutlaka kuduz serumu ve Immunglobulini uygulanarak dikiş atılmalıdır.

Yara bakımından sonra yapılması gereken ilk şey maruziyet tipinin kategorilendirilmesi ve bu kategorilendirmeye göre aşılamaya başlanıp başlanmayacağına ve aşı ile birlikte pasif bağışıklamanın da uygulanıp uygulanmayacağına karar verilmesidir.
Dünya Sağlık Örgütüne göre maruziyet tipinin kategorilendirilmesi aşağıdaki şemaya göre yapılmalıdır.

Kategori                                                                         Maruziyet tipi                                               Önerilen tedavi

1       – Hayvana dokunma veya besleme – Sağlam derinin yalanması                                                 aşılamaya gerek yoktur(Güvenli hikaye alınabiliniyorsa)

2       – Çıplak derinin hafifçe ısırılması – Kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme – Kategori 1 tipi temas olmuş ancak hikaye güvenilir değilse                             ! Derhal aşılamaya başlanmalıdır (HDCV, Verorab)

3       – Deriyi zedeleyen tek veya multiple ısırma veya tırmalamalar – Mukozaların hayvanin salyası ile temas etmesi – Lezyonun kafa, boyun, parmak uçları gibi sinir uçlarının yoğun olduğu bölgelerde olması               ! Derhal purifiye kuduz serumu ya da Immunglobulini ve Asi birlikte uygulanır

Kuduz Immunglobulini ya da Purifiye Kuduz Serumu ile pasif bağışıklama İnsan kuduz Immunglobulini ya da Purifiye kuduz serumu, ısırılma gününde asinin ilk dozu ile birlikte asinin koruyucu etkisinin başlaması için geçecek 1-2 haftalık süre boyunca korunma sağlamak amacıyla özellikle Kategori 3 tipi maruziyetlerde önerilmektedir. Ancak D.S.Ö, kuduz hiç risk alınmaması gereken bir hastalık olduğu için, tam ve etkin bir korunma sağlanması açısından Kategori 2’de de (deneyimler sadece asi uygulanmasının yeterli olduğunu göstermesine rağmen) purifiye kuduz serumu ya da Immunglobulini uygulanmasını önermektedir. Hatırlatılması gereken önemli bir nokta, ülkemizde pasif bağışıklamaya gerekli önemin verilmediğidir. Hekimlerimiz bazı alerjik yan etkilerinden çekindiği için kuduz serumunu gerektiği kadar uygulamamaktadır.

Oysa ülkemizde bulunan purifiye kuduz serumu oldukça güvenli bir üründür ve alerjik yan etkileri sanıldığından çok daha azdır. HRIG (Imogam Rabies) 20 IU/kg Purifiye Kuduz Serumu (Serum antirabique) 40 IU/kg dozunda uygulanmalıdır. Hesaplanan miktardan uygulanabilecek maksimum miktar yara içine ve etrafına, kalanı kalçadan ya da uyluktan intramuskuler olarak uygulanmalıdır. Acil olarak Kuduz Serumu bulunamadığı durumlarda hemen aşılamaya başlanmalı ve ilk asi uygulandıktan sonra ki ilk 7 gün içinde bulunursa uygulanmalıdır. 7. günden sonra asi vücutta aktif antikor cevabi başlatacağı için pasif bağışıklama amacıyla kuduz serumu uygulanmasının anlamı yoktur hatta zararlıdır. Isırılan yara yeri parmak, burun gibi küçük alanlar ise yara etrafına ve içine uygulanacak miktar azaltılabilir. Daha önceden maruziyet öncesi ya da sonrası profil aksi için HDCV ya da VERO asılarının semalarına uygun şekilde tam olarak uygulanan kişilere asılamalardan sonra meydana gelebilecek maruziyetler de Kuduz serumu uygulanmasına gerek yoktur.

Asi ile aktif bağışıklama
İnsanlarda kuduza karsı bağışıklamanın iki amacı vardır.

  • Kuduz bulaşma riskine açık olan kişileri bulaşma olmadan korumak
  • Kuduz virüsünün bulaştığı kişilerde, kuduz hastalığının daima ölümle sonuçlanan gelişimine engel olmak

1. bulaşma öncesi ( Maruziyet öncesi ) asılama

HDCV ve Verorab gibi zararsız, hücre kökenli aşıların geliştirilmesinden sonra koruyucu asılama çok önem kazanmıştır ve D.S.Ö tarafından rutin olarak risk altında olan kişilere uygulanması önerilmektedir. Bulaşma öncesi aşılamanın önerildiği risk altındaki kişiler şunlardır;

Veteriner hekimler Enfeksiyon hastalıkları ile ilgili laboratuar personeli Kuduz vakalarına bakmakla görevli özel bölümlerde ve kornea nakli yapılan bölümlerde çalışan hastane personeli Kuduza hassas evcil hayvanlar ile devamlı teması olanlar Doğal bilimler ile uğraşanlar, orman isçileri, mezbaha ve hayvan derileri ile uğrasan personel, genellikle arazide çalışan personel, çok sık ava gidenler Endemik alanlara (özellikle Asya, Afrika ve Amerika’daki tropikal ve subtropikal ülkeler) sık seyahat eden kişiler bulaşma öncesi asılama uygulamasının üç önemli avantajı vardır. Kuduz bir hayvan ile temas ya da ısırılma halinde büyük değer taşıyan temel bir bağışıklık sağlar ve sağlanan bu aktif bağışıklık nedeniyle ısırık ne kadar büyük olursa olsun ve ne kadar beyine yakin olursa olsun kuduz serumu uygulamasını gereksiz kılar. Dünyanın bazı bölgelerinde asinin teminindeki gecikme süresince doğan riski azaltır. Virüsle temas halinde uygulanması gereken asi dozunu azaltarak, 5-6 doz yerine 1-2 doz uygulanmasını sağlar. Maruziyet öncesi şemanın tamamlanmasından sonra 1 yıl içerisinde kuduz şüpheli maruziyet oluşursa tek doz asi yeterli olmakta, 5 yıla kadar uzayan bir sürede maruziyet oluşursa 0 ve 3. günlerde 2 doz asi yeterli olmaktadır. 5 yıldan daha sonra oluşan maruziyetler içinse yeniden 5 dozluk şemayı uygulamak gerekmektedir.

Bulaşma öncesi asılama uygulaması için Dünya Sağlık Örgütü’nün tavsiye ettiği asılama semasına göre 0, 7, 28. günlerde toplam üç doz asi uygulanması yeterlidir. Kullanılacak asıların mutlaka hücre kültürü asıları olması (HDCV ve Verorab) gerekmektedir. Hayvan beyni kökenli asılar bu uygulamada kullanılamaz Burada hatırlanması gereken önemli bir nokta, bulaşma öncesi koruyucu asi uygulamasının, kuduz virüsü ile temas halinde gerekli tedavi amaçlı asi uygulamasına olan gereksinimi ortadan kaldırmadığıdır. Ancak bu uygulama, virüsle temas halinde kuduz serumu uygulanması gereksinimini ortadan kaldırmakta ve uygulanacak asi şayisini azaltmaktadır. Maruziyet öncesi şemaya göre asılanmış bir kişiye virüsle temas olasılığı halinde 0. ve 3. günlerde uygulanacak 2 doz rapel aşı yeterli olacaktır. Yapılacak bu iki doz rapel serum antikor titresini ilk bir hafta içinde 5 kat arttırmaktadır.

2.bulaşma (Maruziyet)sonrası asılama
Maruziyet sonrası uygulamada yara bakimi ve kuduz serumu uygulamasından sonra aşılamaya geçilmelidir. Asılamada mutlaka bağışıklama gücü yüksek, uygulaması kolay ve en önemlisi nörolojik yan etkileri olmayan hücre kültürü asıları kullanılmalıdır. Ülkemizde hücre kültürü asisi olarak HDCV ve VERO (Verorab) hücre kültürü asıları mevcuttur. Her iki asinin da bağışıklama gücü ve yan etki açısından hiçbir farkı yoktur. Üretimlerinde aynı aşı süsü kullanıldığı için birbirlerinin yerine kullanılabilirler ya da zorunlu hallerde aşılamaya birisi ile başlayıp diğeri ile devam edilebilir.

Aşılama şeması D.S.Ö nün önerdiği bulaşma sonrası asılama semasına göre 0., 3., 7., 14., ve 28. günlerde 5 doz olmak üzere intramuskuler yoldan ve mutlaka deltoid adaleden bebeklerde ise uyluğun anterolateral kısmından yapılmalıdır. Asi kesinlikle kalçadan uygulanmamalıdır. Bazı uzmanlar 90. günde de bir rapel doz önerebilmektedir. D.S.Ö aşılamaya başladıktan sonraki 10 gün içinde ısıran hayvanın gözlem altında tutulmasını, eğer hayvan sağ ise ya da öldürülerek laboratuar tetkikleri ile kuduz olmadığı tespit edilirse aşılamanın kesilebileceğini bildirmektedir. Ancak önemle belirttiği bir nokta da önerilerinin genel öneriler olduğu ve ülkelerin şartlarına göre değişiklikler yapılması gerektiğidir. Ülkemiz gibi kuduz hastalığının enzootik olduğu ve hala insan kuduzunun görüldüğü ülkelerde aşılamanın kesilmemesi ve 5 dozluk şemanın mutlaka tamamlanması önerilmektedir. Çünkü bu gibi ülkelerde kişinin bir kez daha virüsle temas etme olasılığı çok yüksektir ve ikinci temasta gerek kuduz serumu gereksinimi olmaması gerekse 2 doz asinin yeterli olması nedeniyle kişinin tedavi süresi kısalacak, maliyeti azalacak ve kişi psikolojik olarak kuduza yakalanma korkusundan uzak kalacaktır.