• Tanım:Hansen hastalığı olarak da bilinen lepra mycobacterium lepraenin neden olduğu kronik granülomatöz bir hastalıktır.
• Primer olarak periferik sinirler ve deriyi tutmakla beraber beyin ve spinal kord hariç diğer bazı organları da tutabilir.
Epidemiyoloji
• Dünyada en yüksek oranda Afrikada olmak üzere tropik ve subtropik bölgelerde görülmektedir.Akdeniz ve Güney Avrupa ise prevalans ve insidansın en düşük olduğu bölgelerdir.
• Ülkemizde kayıtlı olgu sayısı 4000 civarında olup bunların %60’ı tedavi altındadır.

• Lepranın toplumda yayılması lepra basili ile yakın temas ve konağın gösterdiği dirence bağlı olarak gelişir.
• Epideminin yüksek olduğu bölgelerde çocuklarda daha sıktır.
• Yapılan immünolojik çalışmalarda subklinik enfeksiyonun klinik lepraya göre daha sık olduğu gözlenmiştir.

• Lepranın doğal rezervuarı insandır. Lepra basilleri özellikle lepramatöz olgularda deride ve burun mukozasında bulunur. Burun mukozasında basil bulunması enfeksiyonun bulaşmasında en önemli yoldur.
• Deride derin dermada yerleştiği için deri yolu ile hastalık bulaşmaz!!Ancak nodül ülsere olursa basil çıkışı söz konusu olabilir.

• Sosyoekonomik faktörler lepranın yayılmasında önemlidir.Gelişmiş ülkelerin sağlık sorunu değil!!
• Hastalığın insidans oranı pek çok bölgede 10-20 yaş arasındadır.
Mikrobiyoloji
• Lepra basili (Hansen basili) gram(+), ARB(+),çomak şeklinde, zorunlu hücre içi yaşayan bakterlerdir.
• Kültürü yapılamamaktadır. Basilin ikiye bölünme süresi 11-13 gündür. Basilin üreyebilmesi için optimal ısı 37 oC altında olmalıdır.
• Bu nedenle vücudun daha soğuk bölgelerinde ve periferinde en yaygın infiltrasyon görülür.!!
• İnkübasyon peryodu:6 ay ile 40yıl arası değişir.

İMMÜNOLOJI
• Lepra basili ile enfekte kişilerin büyük bir kısmı basili elimine edebilir ve tam bir bağışıklık meydana gelir.Direnç gösteremiyenlerde ise kişinin immün durumuna göre lepranın değişik klinik tablolarından biri meydana gelir.
Basil vücuda girdikten sonra muhtemelen endonöral kan damarları aracılığı ile sinir sistemi target hücresi olan schwannhücrelerine gider.***

• Basille enfekte sinirdeki histolojik değişiklikler kişinin özgün hücresel immünolojik durumuna bağlıdır.
• Eğer hücresel immünite güçlü ise intranöral basilleri yutan makrofajlar sabit epiteloid hücre halini alırlar ve bu hücreler dev hücreleri oluşturur.
• Böyle bir hastada deri döküntüsü olmaz,hastalık nöral kalır. İntranöral yapının harabiyeti sonucu anestezi ve kas güçsüzlüğü oluşur.

• Hastanın özgün hücresel bağışıklığı yeterli değilse basiller deriye geçer. Burada hücresel yanıta neden olarak deri lezyonları oluşur. Histolojik olarak da tüberküloid granüloma meydana gelir.

• Eğer immünite daha düşük ise fagositik hücreler basilleri yok edemez ve basiller kan akımı ile vücudun diğer yerlerine taşınır. Deri lezyonları ve sinir harabiyetine ek olarak RES, göz, burun mukozası, ağız, farinks, larinks, damar endoteli, erektör pili, testis tutulumu görülür.
KLİNİK
Başvuru Şikayetleri:

• Deri lezyonları.
• Duyu kusuru ve buna ait komplikasyonlar.
• Burun tıkanıklığı ve burun kanaması
• Eklem ağrıları,testislerde ağrı
• El ve ayaklarda ödem
• LAP

Deri lezyonları
• Bir veya birkaç hipopigmente makül
• Eritamatöz maküller
• Papüler lezyonlar
• Plak veya nodüller
Duyu kusuruna bağlı komplikasyonlar
• Yanık
• Travmatik ülser
• Planter ülser
• Kemik ve eklem deformiteleri

• Belirtilerin bu kadar çeşitli olmasına karşın lepranın 3 kardinal belirtisi vardır.
1.Plakta duyu kaybı
2.Sinir kalınlaşması
3.Lezyonda basil bulunması.

• Makül veya plaklarda daha nadir olarak da nodüllerde, pamukla değerlendirilen yüzeyel dokunma duyusu kaybı, sıcak soğuk duyusunun ortadan kalkması, eski lezyonlarda sivri cisimlerle ölçülen ağrı duyusu kaybıPATOGNOMONİKTİR.
• **ilk kaybolan ısı duyusu!!

• Bu yöntemlerle karar verilemeyen durumlarda 1/1000’lik histamin fosfatın, 0,1 ml intradermal inokülasyonu ile ortaya çıkan Lewis’in üçlü yanıtıında akson refleksine bağlı halkanın oluşmaması veya lezyonun terlememesi tanıya götürebilir.

• Rutin muayene sırasında deride kuruluk, terleme azalması, kıl kaybı gibi bulguların yanısıra, periferik sinir palpasyonu ile sinir kalınlaşmasının bulunması lepra için oldukça özgündür.
Leprada muayene edilmesi gereken sinirler
• N.Auricularis major
• Ulnar kanalda N.Ulnaris
• Deltoid kasın humerusa bağlandığı bölgede N.radialis
• Enfiye çukurunu oluşturan tendonlar arasında N.radialisin kutan dalı
• Fibula boynunda, biceps femoris tendonu medialinde n.peroneus communis (lateral popliteal sinir)
• İç malleol hemen arkasında N.tibialis posterior

• N.supraorbitalis
• N.Medianus rutin muanede palpe edilmemekle birlikte çok ağrılı olduğu durumlarda karpal tünelde palpe edilebilir.

• Periferik sinirler herkeste palpe edilebilir. Palpe edilmesi patolojik değil kalınlaşması patolojiktir.
LEPRA TİPLERİ VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ
İndetermine Lepra
• Daha çok çocuklarda immünolojik durumun belirginleşmediği dönemde ortaya çıkan lepra tipidir.
• Klinik belirtisi deride bir veya birkaç adet olan, sınırları belirsiz, hipopigmente maküldür.
• Bazı olgularda hafif duyu kaybı olabilir.
• Daha çok ekstremitelerin ekstensör yüzünde,sırt ve gluteal bölgede görülür.
• Histopatololiji: Mononükleer hücre infiltrasyonu, dermal sinirlerde hücresel yanıt .

• Basil boyası ile dermal sinirlerde, subepidermal zon veya M.erector pili’de basil bulmak olasıdır.
• Bu lepra tipi başlangıç formu olarak kabul edilebilir.
• Genellikle kendi kendini sınırlar.
• Lepromin testi (+)/(-) olabilir.
Tüberküloid Lepra
Hücresel immünitesi güçlü olan kişilerde ortaya çıkan bu formda deri belirtisi tek veya birkaç adet plaktır.
• Bu plak veya maküllerin sınırları nettir. Deriden hafif kabarık, duyu kusuru gösteren, bakır kırmızısı renkte, kuru, terlemeyen plak şeklindedir.
Ancak yüzde lokalize olan lezyonlarda duyu kaybı yoktur.

• Plak üzerinde kıllar azalmıştır.
• Deri belirtileri vücudun herhangi bir yerinde olabilir. Çapı 10 cm.’i geçmez.
• Nöral semptomları; ağrı, duyu kaybı, kas güçsüzlüğü olabilir.
• Lezyonlar sıklıkla asimetriktir.

• Tüberküloid leprada; bir veya birkaç periferik sinir tutulur. Sinir kalınlaşması meydana gelir.
• Tüberküloid lepra, deri belirtisi olmaksızın sadece nöral belirtilerle seyredebilir. *Bu lepra tipi nöral lepra olarak isimlendirilir.

• Tüberküloid leprada bilinen basil arama yöntemleri ile basil bulunmaz.
• Lepromin testi kuvvetli pozitiftir**
Histopatoloji:Epiteloid hücreler ve bunların çevresinde lenfositlerden oluşan *tüberküloid granüloma gözlenir. Langhans tipi dev hücreler mevcuttur.

Periferik sinirde ise perineuriumu sağlam bırakan?? granülomatöz reaksiyon görülür.
• Tüberküloid leprada immünite güçlü olduğu için birkaç ayda kendiliğinden iyileşebilir. Prognoz genellikle iyidir.

• Tüberküloid leprada periferik sinir muayenesinde sinirin genişlemiş,sert ve hassas olduğu tespit edilir.
• N.ulnaris dirsek üzerinden(en sık)
• N.peronealis communis fibula başı etrafından
• N.tibialis iç malleol ile topuk arasından
• N.auricularis SCM kasınüzerinden palpe*

• Duysal sinir tutlumuyla dokunma, ağrı, ısı duyusu azalır veya ortadan kalkar.
• Daha fazla proksimal sinir gövdesi tutulumunda mononöritis multiplex tablosu meydana gelebilir.

• Motor sinir tutulumuna bağlı olarak, periferik tipte paraliziler ortaya çıkar. Yüzde fasial sinir paralizisi görülebilir. Üst ekstremitede yüzeyel fleksör ve ekstensör paraliziler, alt ekstremitelerde ise daha çok ekstensör paraliziler görülür.
• Gözde V. ve VII. Kranial sinir tutlumuna bağlı olarak sekonder kornea hasarı meydana gelir.

• Elde yüzeyel fleksörlerin tutulumu ile metakarpofalangial eklemlerde hiperekstansiyon, ekstansörlerin tutlumu ile interfalangial eklemlerde hiperfleksiyon ve pençe el meydana gelir.
• Ayakta ise ekstansörlerin tutulumu ile düşük ayak meydana gelir.Hasta ayağını dışa basar ve malperforan ülserler oluşabilir.

• Duyu kusuru nedeniyle fark edilmeyen tekrarlayan travmaların etkisiyle sinir harabiyeti ilerler ve travmatik ülserlere ek olarak kemiklerde absorbsiyon, deformite,eklem kontraktürleri,enfeksiyon gibi komplikasyonlarla sonuçlanır.
Lepramatöz Lepra
• Basillerin kontrol edilemeyen çoğalması sonucu ortaya çıkar.hücresel immünitenin geçici veya tam olarak kaybolmasıyla karakterize anerjik tiptir.
• Çok sayıda deri belirtisi, sinir tutulumu ve organ tutulumlarıyla seyreder.

• Hastalığın ilk belirtileri sinsi olup deride başlangıç gösterir. Çoğu kez hsta bunları fark etmez. Belitiler yavaş progresyon gösterir, basil sayısı arttıkça belitiler çoğalır.
• Genellikle ilk dikkati çeken 2 olay önemlidir.1.Nasal semptomlar olan burun tıkanıklığı,akıntı, burun kanaması
2.El ve ayaklardaki lokal ödem(kapiller permeabilite artışına bağlı)

• Hastalığın ilk deri belirtileri maküllerdir ve simetrik dağılım gösterir. Sınırları belirsiz, hafif eritamatöz olup, yüz, gövde ve ekstremitelerde yerleşir.
• **Lezyon üzerinde duyu kusuru yoktur. Ancak terleme kusuru görülebilir.Bu evrede İndetermine formla karışabilir. Basil yayma (-)’dir.
• Bu aşamada tedavi edilmezse deri lezyonlarının merkezi infiltre olur,yağlı bir göünüm gösterir.

Bu aşamada lezyonlar:alın
zygomatik bölge
çene
kulak memesi
ekstremite ekstansör yüzlreini tutar ve lezyonlarda Duyu Kaybı ortaya çıkar.*Bu evrede periferik sinir kalınlaşması görülmez.

• Ekstremitelerin ekstansör yüzünden başlayan duyu kaybı fleksiyon bölgelerine yayılarak ‘eldiven-çorap tarzı duyu kaybı’ meydana gelir.
• Hastalık ilerledikçe lezyon üzerinde kıl kaybı,yüzde nodüller(leprom), koltuk altı perine ve inguinal bölge saçlı deri hariç tüm vücuda yayılan maküller ortaya çıkar.

• Önce kaş uçlarında dökülme,sonra tüm kaş ve kirpiklerde dökülme (madorozis) olur.
• Yüzde infiltrasyon sonucu deri sulkusları derinleşir, kulak memeleri irileşir, burun kökü çöker ‘aslan yüzü’ meydana gelir.

• Hastalık ilerledikçe perferik sinirler önce sertleşir, sonra kalınlaşır.
• Tüm periferik sinirler simetrik olarak tutulur**
• Kas güçsüzlüğü daha sonra gelişir.
• Geç dönemlerde burunda septal perforasyon, larinks tutulumuna bağlı kaba ses,stridor, asfiksi, mukoza tutulumuna bağlı yumuşak damak,gingiva,dilde lepromlar, ayrıca özellikle ön kesici dişlerde kayıp görülür.

• N.trigenimus tutulumuna bağlı kornea refleks kaybı, intraoküler bakteri varlığına bağlı olarak iritis, glokom, üveit, lagoftalmus ve bunların hepsinin bir sonucu olarak amaroz gelişebilir.
• El ve ayak kemiklerinde osteoporoz, fraktür, nadiren osteolitik lezyonlar,anestezi geliştikten sonra basınca bağlı yumuşak doku nekrozu,ülserasyon ve sellülit, osteomyelit gibi sekonder enfeksiyonlar,pençe eli deformitesi gelişir.

• Testiküler tutulum belirtisiz seyreder ve sterilite ile sonuçlanır.

• Lepramatöz leprada hem lezyonlu hem de lezyonsuz deride bol basil bulunur.
• Lepromin testi(-)’dir.

Histopatoloji:Orta ve derin dermiste daha çok makrofajlardan oluşan infiltrasyon, seyrek lenfositlergözlenir.
• Spontan iyileşme görülmez.tedavi edilmediği taktirde ömür boyu sürer.
Borderline Lepra
• Lepramatöz ve tüberküloid uçlar arasında yer alır. Orta derecede immünite ve sık sık tipI reaksiyon geçirmeleri nedeniyle sekel sık gözlenir.
• Her 2 lepra tipinin morfolojik özellikleri aynı hastada görülür.Stabil değildir ve kolaylıkla tip değiştirebilir.Tedavi edilmediğinde lepramatöz uca kayar.

Borderline tüberküloid lepra: Deri belirtileri tüberküloid lepraya benzeyen ancak plak sayısının 10 civarında olması, sınırlarının net olması, plak yakınlarında uydu belirtilerinin bulunması gibi özellikler gösteren lepra tipidir.Plağın boyutları büyüktür ve duyu kusuru gösterir.

• Borderline tüberküloid leprada birden fazla periferik sinir asimetrik olarak tutulur ve genellikle ileri derecede fonksiyon kaybı ile birlikte seyreder.
• Sinirler kalın ve ağrılıdır, reaksiyon geliştiğinde nodüler görünüm gösterir.
• Basil indeksi genelde 1-2 (+)’dir.
• Lepromin testi (+)’dir.

Borderline borderline lepra: (midborderline lepra) Nadir görülür.
• İmmün sistemin tam ortada olması nedeniyle kolaylıkla BT ve BL’e kayabilir.
• Lezyon morfolojileri ve periferik sinir hasarı değişkendir. Genellikle multiple nöropati görülür.
• Tip I lepra reaksiyonu sıktır.
• Lezyonda basil bulunur, Lepropmin testi (+) veya (-)’dir.

Borderline lepramatöz lepra: İlk klinik belirtisi değişik morfolojide olan deri lezyonlarıdır.Simetrik dağılım gösterirler, zamanla generalize olurlar.
• Lezyonlarda duyu kaybı, terleme bozukluğu, hipopigmentasyon gibi bulgular lepramatöz lepraya göre daha erken dönemde ortaya çıkar.
• Periferik sinirlerin birçoğu tutulur.Sinir kalınlaşması erken dönemde ortaya çıkar, ağrısızdır ve spontan reaksiyon çok nadirdir.

• Lepramatöz leprada görülen mukozal belirtiler yoktur.Kaş ve kirpik dökülmesi görülmez.
• Lezyonda basil 4-5 (+) olup, normal görünümlü deri alanlarında (-)’dir.
• Erken dönem tedavisi yapıldığında prognozu iyidir.
ATİPİK LEPRA FORMLARI
• Histoid lepra (lepra bonita)
• Lucio leprası
• Sadece lokalize nodül ve papüller
• Ülserler
• Tenosinovitis
Reaksiyonlar
• Lepralı hastalarda akut inflamasyona bağlı belirtilerin ortaya çıkmasına reaksiyon denir. 2 tiptir.
• 1.)Tip I reaksiyon: Reversal reaksiyon
• 2.)Tip II reaksiyon: Eritama nodosum
leprosum

Tip I reaksiyon borderline leprada tedaviden önce veya antileprotik tedavi sırasında ortaya çıkar ve hücresel immün yanıttaki akut alevlenme karakteristiktir.
• Histolojik olarak hücre infiltrasyonu, bunun sonucu ödem ve hiperemi gelişir.Aynı olay periferik sinirde olduğunda sinirde kalınlaşma ve fonksiyon kaybı meydana gelir.Nöritler deri lezyonlarından bağımsız da ortaya çıkabilir.

• Tip I reaksiyonda lepra tedavisine aynen devam edilir,haftalık muayenesinde duyu ve istemli kas testleri takip edilir.Analjezik ve antiinflamatuar ilaçlar verilir.Antileprotik ilaç yanında sistemik kortikosteroidler verilir.

Tip II reaksiyon daha çok lepramatöz lepra ve borderline lepramatöz leprada görülür.
• Solunum yolu enfeksiyonları, tüberküloz,psikojenik faktörler, gebelik kolaylaştırıcı faktörlerdendir.
• Eritama nodosum leprosum lepramatöz infiltrasyon bulunan herhangi bir deri bölgesinde yerleşir.

• Olgularda akut başlayan yüksek ateş, G.D. bozukluğu, küçük ağrılı subkutan nodüller ortaya çıkar, birkaç günde yerini maküle bırakır.
• Bu reaksiyonda nöritlere sık rastlanır. Yine fonksiyon kaybı,üveitis, mukoza tutulması olduğunda; burun kanaması, damakta perforasyon, orşit gelişebilir.
• CD4/CD8 oranı artmıştır.

• ENL’da tedaviye aynen devam edilir. Sinirler ağrılı ise tutulan sinir istirahata alınır.Antiinflamatuar ilaçlar dışında klorokin yararlıdır.Tekrarlayan ENL’da klofazimin yaralıdır.Şiddetli ENL’da prednizolon tedaviye eklenir.
• Akut üveitis geliştiğinde lokal steroid kullanılır.
*PERİFERİK SİNİR HASARINA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR*
• N.ulnaris tutulumu:Hipotenar atrofi, 4-5. parmaklarda his kusuru.
• N.medianus tutulumu:Pençe eli deformitesi, tenar atrofi, baş parmak abdüksiyon kısıtlılığı.
• N.radialis tutulumu:Düşük el deformitesi
• N.peronealis communis:Ayak lateralinde duyu kaybı, düşük ayak.
• N.tibialis post.:Ayak tabanında hipoestezi, intrinsik kaslarında paralizi ve bunun sonucunda pençe ayak deformitesi.

• Fasial sinirin temporal ve zigomatik dalları tutulur ve lagoftalmus. Mimik kaslarında paralizi meydana gelir.
• N.trigenimus tutulumuna bağlı olarak da kornea refleks kaybı gelişir.
NÖROLOJİK AYIRICI TANI
• Peroneal kas atrofisi (charcot marie tooth hastalığı) ; O.D. Kalıtım gösterir. Distal kas güçsüzlüğü, tendon reflekslerinde kayıp ile karakterizedir.
• Refsum sendromu (dejerine-sottas hastalığı ) ;Fitanik asidin kan ve dokularda birikimi sonucu sinir kalınlaşması ortaya çıkar.
• Sringomiyeli
• Tabes dorsalis
• Travma
• Diabetes mellitus nöropatisi

TEDAVİ
Başlangıçta direnç gelişimini önlemek için üçlü tedavi tavsiye edilir.
1.)Dapson: Lepra tedavisinin en etkili ilacıdır. Günlük erişkin dozu 100 mg. Çocuklarda 50 mg / gün dozunda kullanılır.
Yan etkileri: Hemolitik anemi, methemoglobinemi, hepatit, nöropati, dermatit, psikoz. Gebede K.E. degil.

• 2.)Rifampisin: Ayda 1 kez 600 mg.
Y.E. Hepatoksik.
3.)Clofazimine: Günde 50 mg veya gün aşırı 100 mg dozunda kullanılır. Ek olarak reaksiyonların tedavisinde de yararlıdır.
Hasta takibi ve sekellerden korunma
• Terleme bozukluğunun neden olduğu kuruluğu önlemek amacıyla ılık su banyosundan sonra vazelin tatbiki.
• Zemini özel ayakkabılar
• Ülser geliştiğinde lokal antisepsi, istirahat, zinc pomad.