Tanım:

Nazal Polipler nazal mukozadan kaynaklanıp, nazal kaviteye sarkan ve belirgin özelliği ödem olan düzgün yüzeyli, jelatinöz ve farklı boyutlarda, sıklıkla multipl olan, sık görülen benign intranazal kitledir. Ayrıca sinüs veya nazal mukozanın inflamasyonuyla burun tıkanıklığının en önemli nedenlerindendir.

Polip (polypous) Yunanca’ dan köken alan kelimedir ve çok ayaklı (poli=çok, pous=ayak) anlamına gelir. Bu benign semitransparant lezyonlar nazal kavitede, veya paranazal sinüslerde oluşabilir.

Nazal polipler genellikle etmoid sinüs mukozasının nadiren de maksiller sinüs ve burun mukozasının veya çift taraflı, ödem nedeniyle nazal kaviteye prolabe olmasıyla oluşur. mukozasında da ender olarak polipoid değişiklikler olabilir. Maksiller sinüsten köken alan polipler ise, koanaya doğru büyüyerek diğerlerinden farklı bir yapıda olan antrakoanal polipleri oluşturabilir.

Tarihçe:

Nazal poliplerden M.Ö. 2500 yılından kalmış Antik Mısır hiyelografik yazılarında bahsedilmektedir. İlk yazılı bilgiler M.Ö. 1000 yıllarındaki Hint kaynaklarından gelmektedir. Ancak burunda böyle bir hastalığın polip olduğunu kez Hipokrat (M.Ö.465-437) ortaya atmıştır. Fakat en büyük katkıyı İbn-i Sina yapmış, bugün kullandığımız sinerlere benzer aletlerle polipleri çıkarmış, polipleri kızgın demirlerle dağlamıştır (koterizasyon). Ayrıca hastaların tedavisinde kokular ve yapraklar gibi çeşitli maddeler kullanmıştır. 19. yy’a kadar burun içindeki izole polipler tümör olarak edilmiştir.

Histolojik tanımlamasını ilk kez, ilk larenjektomiyi yapan cerrahlardan olan Billroth yaparak polipleri neoplazik olarak kabul etmiştir. 1954 yılında Berdal nazal polipozisin neoplastik değil inflamatuar bir proçes olduğunu öne sürerek sinüs mukozasındaki inflamatuar değişikliklerle poliplerdekinin aynı olduğunu göstermiştir.

1930’ lu yıllarda nazal poliplerin allerji sonucu oluştuğu düşünülmüş, yapılan çalışmalar poliplerin atopik kişilerde daha fazla görülmediğini ortaya çıkarmıştır ve 1970’lerden sonra allerji sonucu oluştuğu fikri terk edilmiştir.

Bugün hala nazal polipozis inflamatuar bir proçes olarak kabul edilmektedir.

Etyopatogenez:

Nazal poliplerin oluşması ile ilgili olarak bu güne kadar birçok teori ortaya atılmış, son olarak mantarların polip oluşmasında etken olduğu ileri sürülmüştür. Fakat bu teorilerin hiçbirisi bugünkü bilgilere göre kesinlik kazanmamış ve bu konudaki son söz söylenmemiştir. Polip gelişimi kronik inflamasyon, otonom sinir sistemi disfonksiyonu ve genetik predispozisyonla bağlantılıdır. Bir çok teori poliplerin kronik inflamasyon sonucu oluştuğunu kabul eder.

Patogenez ile ilgili 8 teori öne sürülmüştür:

Bernoulli Fenomeni;

Bu fenomene göre; yüzeyler üstünde gaz veya sıvı akışı olduğu zaman yüzeydeki basınç azalır ve akışkanların hızı artar. İnspirasyon süresince hava akımının hızı artar ve bu fenomen nedeniyle nazal duvarlar kollabe olur. Etyopatogenezde sadece bu faktör olmuş olsaydı, nazal valvin en yakınındaki mukozanın polipoid yapıda olması gerekirdi.

Polisakkarit değişiklikler;

Jackson ve Arihood’un 1971’de yaptıkları araştırmada polisakkaritlerin ana maddelerindeki değişiklikler etyolojik sebep olabileceğini göstermişlerdir. Fakat poliplerin analizinde kollajende minimal değişiklik olarak ana sorunun ödem olduğu gösterilmiştir. 1996’da Costh tarafından yapılan bir yayında (Platelet Derived Growth Faktör) PDGF‘ ün etyopatogenezdeki etkisinden bahsedilmiştir. PDGF hem fibroblastlar için hemde epitelyal hücreleri için mitojenik faktördür. Nazal polip sıvılarında PCNA (Proliferating Celluler Nuclear Antigen) miktarını nazal mukozadaki miktarından 2 – 3 kat daha fazla bulunmuştur. PCNA makrofajlardan PDGF salınımını artırır. Bu faktörler lamina propriada saptanmıştır. Bu teoriye göre PCNA, PDGF salınımını artırıyor epitel hücreleri prolifere olarak, anormal epitel diferansiasyonu ile sekretuar hiperplazi ve skuamöz metaplazi oluşur.

Enfeksiyon:

1930 ve 1940 yılları arasındaki literatürlerde maksiller sinüzitin pürülan ve hiperplazik olmak üzere iki tip olduğu belirtilmiştir. İnflamatuar değişiklikler etmoid sinüsleri kapsayıp, mukozasında polipoid değişikliklere sebep olur. Hiperplastik sinüzitlerde mukus hipersekresyonu olup kültürlerde mikroorganizmalar görülmüştür. Kronik Bronşit gibi enfeksiyonlar da polip oluşumunu alevlendirir, fakat tek başına sebep değildir. Burun, orofarenks enfeksiyonu olan ve kronik bronşitli hastaların balgamında en sık görülen mikroorganizma nonkapsüle H. İnfluenza’dır. Bu mikroorganizma epitelyal değişiklikleri indükleyerek nazal poliplere neden olabilir. Bu enfeksiyona ikincil oluşan poliplerde nötrofil infiltrasyonu görülür.

Allerji:

Mikroskopik olarak nazal polip mukozasında eozinofiller ve nötrofiller görülüp, eozinofil çoğunluklu poliplere eozinofilik polipler, nötrofillerin çoğunluklu olduğu poliplere nötrofilik polipler denir. Eozinofilik poliplerin %30 ‘u atopik bireyler olup, nötrofilik polipler %10-15 oranında görülür. Nazal polipli hastaların, burun mukozasının eozinofiller tarafından infiltre edilmesi allerjinin nazal polip oluşumunda rol oynadığını düşündürmüştür. Literatürde allerjik hastalarda polip görülme sıklığı da çok farklı oranlarda rapor edilmiştir. Ancak son çalışmalarda polipli hastaların deri testlerinin pozitif olma oranının normal kişilerden farklı olmadığını göstermiştir. Genel olarak birçok çalışma poliplerin allerjik hastalıktan daha çok nonallerjik hastalıklarla birlikteliğini desteklemektedir.

Eozinofil infiltrasyonunun nedeni tam olarak açıklık kazanmamıştır. Nazal polipler nonallerjik astmalı (%13) hastalarda, allerjik astmalı (%5) ve atopik bireylerden (% 0,5) daha sıktır.

Bernstein’s Teorisi;

Bu teori viral-bakteriyal mikroorganizmaların konağa etkisi veya sekonder turbulant hava akımı sonucu, sinüs mukozasında veya lateral nazal duvarda ilk oluşan inflamatuar değişikliğe dayanır.

Birçok vaka da polipler orta meatustaki kontakt alanlarından özellikle mukozal inflamasyon olduğu zaman turbulant hava akımına neden olan anterior etmoid alandaki dar yarıktan orijin alır. İnflamasyon sonrası submukozada ülserasyon veya prolapsus olabilir. Bunu yeniden epitelizasyon ve yeni gland formasyonu takip eder. Bu süreç içinde nazal mukozadaki respiratuar epitelial hücrelerin luminal yüzeyindeki sodyum kanalının biyoelektrik bütünlüğünün bozulmasıyla; fibroblastlarda, vasküler endotelyal hücrelerde ve epitelyal hücrelerde oluşan yüksek inflamasyona sekonder mukozadan polip köken alır. Bu olaya cevap olarak artan sodyum absorpsiyonuyla oluşan suyun retansiyonu polip formasyonuna neden olur.

Vazomotor imbalans teorisi;

Bu teori vazokonstrüktör inervasyon eksikliği ve zayıf vaskülarizasyon gibi poliplerin stromasındaki hücre zayıflığına dayanır. Mast hücrelerinin ürettiği (histamin vs.) mediatörlerin neden olduğu detoksifikasyon nedeniyle vasküler regülasyon bozulur ve vasküler permeabilite artar. Bu süreçte üretilenlerin etkisi ile özellikle polip pedikülünde ve stromasında belirgin ödem gelişip venöz obstrüksiyonla bu durum daha da artar.

Ayrıca otonom sinir sistemindeki denervasyon glandlarda sekratuar aktivitenin düşmesine sebep olur. Bu da nazal mukoza ve nazal poliplerde vasküler permeabiliteyi artırır. Böylece denerve glandlar kistik olur ve artmış vasküler permeabilite nazal poliplerde irreversibl doku ödemine neden olur.

Epitelyal Rüptür Teorisi;

Bu teori allerjik hastalık veya infeksiyon gibi durumlarda nazal mukozada doku turgorunun artmasının neden olduğu epitelyal rüptürü destekler. Bu rüptür poliplerin oluşmasında gerekli lamina propria mukozasındaki prolapsusu gösterir. Polip oluşmasındaki defektler venöz drenaj obstrüksiyonu ve yerçekiminin etkisiyle genişlemedir. Bu teori Bernstein’s teorisine benzerdir. Ancak Berstein’s bilgilerinin desteklediği sodyum değişimi bu teoride polip gelişiminin açıklanmasında daha az inandırıcı bulunur.

Ne Bernstein’s teorisi ne de Epitelyal Rüptür teorisi inflamatuar başlangıcı tam olarak tanımlayamamışlardır.

Mantar Enfeksiyonu Hipotezi (Fungus) ;

Mayo kliniğinin ileri sürdüğü bu hipoteze göre poliplerin oluşmasından mantarlar sorumlu tutulmaktadır. Mukoza inflamasyonu sonucu dokuda eozinofil artmakta ve eozinofiller, saprofit olarak bulunan, henüz zararsız olan fungusu çevreleyerek, kendileri parçalanmaktadır (degranülasyonu). Parçalanan eozinofillerden bazı toksik proteinler açığa çıkmakta ve toksik proteinler fungusu parçalayarak mukozada hasara neden olmaktadır. Mukozada oluşan hasar ise, zamanla polipleşmeye neden olmaktadır.

Bu hipoteze göre, allerjik fungal Sinüzit ve polipozis aynı mekanizma ile birlikte gelmektedir.

Etiyoloji ne olursa olsun, nazal poliplerin ilk görüntüsü mukozada sadece sınırlı bir bölgede veya yaygın olarak ödemin oluşması ve mukozanın kalınlaşmasıdır. Eğer etyolojik faktör devam ederse ödem polipleşmektedir. Yerçekiminin etkisiyle, içine su doldurulmuş bir balon gibi ödem, ince sapı ile burun içini dolduran bir kitle haline gelmektedir.

Yaş:

Benign multipl nazal polipozis genellikle 20 yaşından sonra görülür. Nazal polipler daha çok ta 40 yaşından sonra görülür. Nazal polipler 10 yaşından daha küçük yaşlarda nadir görülüp, 2 yaşının altında hiç görülmemiştir.

İnsidans:

Kesin bir insidans belirlemek zordur. ABD’ de çocuklardaki nazal polipozis insidansı %0.1, erişkinlerde genellikle % 1-4 olup, daha geniş olarak %0.2-28 aralığında değişir. Diğer ülkelerdeki insidans oranları ABD’de ki insidans oranlarıyla benzer olduğu saptanmıştır. Prevelans:  Farklı popülasyon subgruplarında nazal polipozis prevelansı Aspirin intoleransı%36-72Erişkin astım%7IgE aracılığıyla%5Non-IgE aracılığıyla%13Erişkinlerde kronik sinüzit%2IgE aracılığıyla%1Non-IgE aracılığıyla%5Çocuklarda astım / sinüzit%0,1Kistik fibrozis Çocuklarda%10Erişkinlerde%50Allerjik fungal sinüzit%66-100Primer silyer diskinezi%40

Nazal polipli olguların %30’un da astım, %8-13’ün de aspirin intoleransı tespit edilmiştir. Kistik fibrozisli olguların %20’ sinde nazal polip tespit edilmiştir.

Ayrıca nazal polipli hastaların %50’sin de alkol intoleransı bulunmaktadır. Nonallerjik rinitis eozinofilik sendrom (NARES) ‘ li hastaların %20’ sinde nazal polipozis saptanır.

 

Cinsiyet:

Erişkinlerde erkek / kadın oranı 2-4/1’dir. Çocuklardaki oran bilinmemektedir. Ancak nazal polipozis cerrahisi yapılan çocuklar ile ilgili raporlanan makalelerde kız, erkek oranının eşit olduğu rapor edilmiştir.

Ayrıca polipli kadınlarda astım birlikteliği erkeklere nazaran 2 kat daha sık görülmüştür.

Irk:

Nazal polipler bütün ırk ve sosyal sınıfta oluşup belirgin farklılık yoktur.

Mortalite/morbidite:

Nazal polipozisde anlamlı mortalite yoktur. Genellikle yaşam kalitesini değiştirecek morbitide ile birliktedir. Hastalarda nazal obstrüksiyon, anosmi, kronik sinüzit, baş ağrısı , horlama ve postnazal drenaj olur.

Genetik Predispozisyon:

Muloney ve Oliver’in 1980’de yaptıkları çalışmada HLA A1 ve B8 doku tipi olan hastalarda Samter triadına daha fazla rastlanıldığı rapor edilmiştir. Tek yumurta ikizlerinde nazal polipozis her iki ikizde de olur. Ayrıca ‘G5810 gen’ mutasyonu olan bireylerde nazal polipozis oranının arttığı gösterilmiştir.

Histolojik Bulgular:

Histolojik olarak nazal polipler genel olarak artmış Goblet hücrelerini içeren, psödostrafiye silyalı kolumnar epitelden oluşan, respiratuar epitelleri vardır. Tekrarlayan travma ve enfeksiyon olursa skuomöz metaplazi oluşabilir. Polip yüzey epitelini yer yer kaybettiğinde kaldırım taşı denen manzara olur. Bazal membran kalınlaşmıştır ve eozinofilik özelliktedir. Sinir innervasyonu azalır. Stroması ödemli olup vaskülarizasyondan fakirdir.

Bazı ötörler orta veya inferior turbinattaki polipler karşılaştırıldığında seromuköz glandların hiperplazi olduğu veya hemen hemen yok olduğunu rapor etmişlerdir. Ayrıca gland hiperplazisi mukozadaki glandların denervasyonuna veya kistik dejenerasyonuna neden olabilir.

İnfiltre olan hücreler ana olarak plazma hücreleri, küçük lenfositler, makrofajlar ve en çok miktarda eozinofillerdir.

Eozinofil hücreler poliplerde %80-90 oranında görülen en sık inflamatuar hücrelerdir. Hastaların farklı poliplerinde eozinofil oranı farklı olabilir. Eozinofil oranı kanda %6, polipteki oranı %35’ dir. Eozinofiller alerji ve bronşial astmalı hastalardaki poliplerde bulunup granülleri toksik mediatörleri (lökotrien, eozinofilik katyonik protein, major bazofilik protein, platelet aktivasyon faktörü (PAF), eozinofilik peroksidaz) içerir. Bu toksik faktörler epitelyal lizizden, sinir hasarından ve siliostazisden sorumludur. Spesifik granüler protein, LTA4 ve PAF mukozal ödemden ve aşırı cevaptan sorumludur. Eozinofillerin damar içinde sirkülasyonu sırasında, endotel adezyonu, diapedezis ve migrasyon üzerinde etkili olan RANTES, IL5, kemotaktik aktivite ve eozinofillerin polip içindeki etkilerinin uzun olması (eozinofillerde apoptosiz gecikmiştir, normalde 3 gün, poliplerde 12 gün) gibi faktörler henüz tam açıklığa kavuşmamıştır. Bu yüzden apoptosizi arttıracak ilaçlar üzerinde çalışılmaktadır.

Polipozis, vakalarının %7’ sinde nötrofiller görülür. Poliplerin bu tipi Kistik Fibrozis, Primer Silier Diskinezi Sendromu veya Young Sendormu ile birlikte olur. Bu polipler kortikosteroidlere iyi cevap vermezler, çünkü kortikosteroid sensitif eozinofiller ve steroid stoplazmik reseptörleri eksiktir. Mast hücrelerinde oluşan degranülasyonda tahminen nonimmünglobulin E (IgE) medyatörü tarzında salınır.

Polip Sıvısında Serbest Histamin:

Polip ödeminde serum seviyesinden 100-1000 kat daha fazla mast hücrelerinden salınan histamin bulunur. Bu hücrelerden salınım en kolay etmoid sinüslerde olur. 1993 yılında yapılan Ogio’nun çalışmasında Samter triadı olan hastalarda histamin seviyesinin normal poliplere göre daha fazla miktarda bulunmuştur.

Kimyasal Medyatörler:

Nazal polipler stromasında Sitokinler, Growth faktörler, Adezyon molekülleri, Ig’ler, Vazoaktif Aminler, Serotonin, Prostoglandinler, Lökotirienler, Nörepinefrin, Kinin, Esteraz, Heparin gibi çeşitli medyatörleri içerir.

 

Poliplerde bulunan sitokinler:

IL-1 » Polip oluşumunda bulunur.

IL-3 » Farklı seviyelerdedir.

IL-4 » Tutarsız miktarlarda bulunmuştur.

IL-5 » Polip oluşumunda yüksek miktarlarda bulunur. Fakat sinüzit ve normal doku örneklerinde hiç yoktur. Eozinofil dominant poliplerde, eozinofillerin proliferasyon ve diferensiyasyonunda rol alır. Eozinofiller için kemotaktik olup, sistemik sirkülasyondan poliplere migrasyonunu sağlar. İnhibe olduğunda eozinofil hücreleri ölür. Astmatik poliplerde nonastmatik poliplere göre seviyesi anlamlı miktarda yüksektir. Aspirin sensitif hastalarda nonsensitif hastalara göre de anlamlı düzeyde yüksektir.

IL-6 » Kontrolleri benzerdir (artmazlar).

IL-8 » Farklı seviyelerdedir. Nazal poliplerdeki lökositlerin rekrütmanına destek olur. Fibroblastik proliferasyonu azaltabilir.

IL-10 » Kontrolleri benzerdir. RANTES’ de artmazlar (regulated on activation, normal T cell expressed and secreted) Nazal poliplerin eozinofillerini, seromüköz glandlarını, epitelyumunu arttırarak kontrol eder.

Growth faktörler:

Tümör nekroz faktör (TNF) alfa ve beta : Farklı seviyelerdedir. Eosinofillerden salındığına inanılır.

GM– CSF– mRNA: Farklı seviyelerdedir.

Trombosit büyütücü faktör

Vasküler geçirgenlik faktör

Vasküler endotelyal büyütücü faktör bulunur.

İnsulin benzeri büyütücü faktör

Kök hücre faktör

Adezyon molekülleri

Vasküleradezyon molekülü 1 (VCAM-1)

E ve Pselektin

İmmunglobulinler (Ig)

IgG Artmaz

IgA Özellikle IgA1 ve IgA2 orta ve inferior turbinat mukozadaki poliplerde yüksek seviyelerde bulunur.

IgM Artmaz

IgD Artmaz

IgE Orta ve inferior turbinat mukozada artmıştır. Non-allerjik hastalarda allerjik hastalardaki gibi benzer seviyededirler.

Bu sitokinler, inflamatuar hücreleri, özellikle eozinofilleri bu bölgeye çekmektedir. İnflamatuar hücreler ise, sitokin salgısını arttırdıkları için, bir kısır döngü meydana gelmektedir. Tüm bu kısır döngüyü ve eozinofil migrasyon metabolizmasını başlatanların; bakteri, virus, allerjen, hava kirliliği ve mukozanın teması üzerinde durulmaktadır.

 

Klinik:

Nazal poliplerin prezentasyonu polibin boyuna bağımlıdır. Küçük polipler asemptomatik olabilir ve rutin burun spekulumuyla anterior rinoskopik değerlendirme sırasında ancak orta turbinatın anterior kenarında lokalize olduğunda identifiye edilebilirler. Polipler tipik olarak posteriora lokalize olduğunda rutin anterior rinoskopik muayenede görülmeyip, özellikle semptomları olmayan çocuklarda gözden kaçabilir. Orta meatusa lokalize olan küçük polipler semptomatik olabilir ve sinüslerin havalanmasını engelleyip, kronik veya rekürren akut sinüzit semptomlarına neden olabilir.

Semptomatik polipler burun tıkanıklığı (%100), postnazal drenaj (%65), ağır fasiyal ağrı (%35), horlama, oküler kaşıntı (%25), hapşırma ve rinoreye (%60) neden olabilir. Burun tıkanıklığına neden olan polip, hareket etmekte ve pozisyona göre tıkanıklığın derecesi değişmektedir. Hiposmi veya anosmi ve tat kaybı (%75) polip için ipucu olabilir, nadiren de tek başına kronik sinüzit’ de polip için ipucudur. Mukozadaki konjesyon ve aşırı mukus üretimi sonucu postnazal akıntı olmakta ve bu akıntı hastayı çok rahatsız etmektedir. Mukus içindeki yoğun eozinofil nedeniyle, akıntının rengi sarı-yeşildir. Ancak enfeksiyonda varsa renk koyu yeşil olmaktadır. Ağrı yüzden ziyade burun çevresinde, dolgunluk ve basınç hissi şeklinde olur.

Epistaksis; anterior nazal septum irritasyonu olmadıkça genellikle benign multipl poliplerde görülmeyip, diğer nazal kavite lezyonları düşünülmelidir.

Masif polipozis veya tek büyük polip (nazal kavite veya nazofarenks obstrüksiyonu yapabilen Antrakoanal Polip) lezyonu obstrüktif sleep apne semptomları ve kronik ağız solunumuna neden olabilir. Nadiren Kistik Fibrozisde ve Allerjik Fungal Sinüzit’de masif polipozis kraniofasiyal anormalliklere neden olarak sonuçta proptosiz, hipertelorizim ve diplopiye neden olur. Makalelerde kraniofasiyal anomalisi olan Allerjik Fungal Sinüzit’li çocukların %40, erişkinlerin %10 olduğu bildirilmiştir. Masif polipler nadiren optik sinirin ekstrinsik kompresyonuna neden olabilir. Ayrıca masif polipler yavaş büyüdükleri için intrakranial kaviteye uzansalar bile genellikle nörolojik semptomlara neden olmazlar.

 

Fizik Muayene:

Nazal poliplerin fizik muayenesine anterior rinoskopi ile başlanır. Küçük çocuklarda otoskop ve otolojik spekulum kullanılabilir. Nazal kaviteye otoskop yerleştirilmesiyle, inferior turbinat, anterior septum ve orta turbinatın anterior kenarına kadar olan nazal kaviteye görüş alanı sağlanır. Erişkinlerde orta meatus anterior rinoskopi ile sıklıkla görülebilir. Aynı işlemle eğer çocuklar koopere ise ve eğer anterior nazal kavitede sekresyon, mukozal ödem bulguları yoksa orta meatus görülebilir.

Nazal poliplerin çoğu osteomeatal bölgede, unsinat proçes, orta konka ve infindibulum gibi dar ve mukoza temasının olabileceği yerlerden gelişmektedir (Resim 1-2-3-4-5-6). Sekonder olarak sinüslerden en çok maksiller sinüs etkilenmektedir.

Resim 1: 5 aylık çocukta nazal kavitenin anterior endoskopik görünümü; Periferde vestibül dikkati çekmektedir. Sağda inferior turbinat, solda septum görülmektedir.   Resim 2 : Rijit endoskopiyle sol nazal kavitenin görüntüsü. Solda septum görülmektedir. Poliplerin ortasında kan ve hemoraji odakları mevcut. Lateral nazal duvar vestibulünde saat 4’den 1 hizasına kadar beyaz kenar görülmektedir. Poliplerin saat 4 ve 5 hizasında inferior turbinatı kısmen kapatmaktadır.  Resim 3 : (a) Sol nazal kavitede unsinat proçesden protrüde olan soluk-parlak-beyaz polip görülmektedir. (b) Nazal kavitede polip görüntüsü

a b

Resim 4 : Sol orta meatusun endoskopik görüntülenmesi; Orta turbinat yanında yarı şeffaf-parlak-geniş polip dikkati çekmektedir.  Resim 5 : Sol nazal kavitenin posterior endoskopisinde, sfenoid sinüsden kaynaklanan polip görülmektedir. Polibin üst ve alttında sekresyonlar dikkati çekiyor.  Resim 6 : Fotoğrafta sağ nazal vestibulü tamamen doldurup, dışarı sarkan diffüz polipler görülmektedir.

Poliplerin orjin aldığı yerler (Stammberger)

Unsinat, orta konka, infindibulum %80

Bulla ön yüzü, infindibulum %65

Frontal reses %48

Konka sinüsü %42

Bulla içi %30

Lateral sinüs %28

Üst meatus %27

Orta konka %15

 

Sekonder sinüslerin etkilenmesi

Maksiller sinüs %65

Frontal sinüs %23

Sfenoid sinüs %8

 

Endoskopik sinüs cerrahisi yapılan polipli hastalardan elde edilen bulgulara göre, tomografideki maksiller sinüs opasitesi çoğunlukla, retansiyona bağlı sekresyona bağlıdır. Sekresyon koyu kıvamlı olduğu için grafilerde sekresyonu kist veya polipten ayırmak zordur. Sinobronşial sendrom ve aspirin sensitif hastalarda sekresyon çok daha koyu olmakta ve koyu sekresyon ancak forseps yardımı ile aspire edilebilmektedir.

Eğer orta meatus yeterli görünürse patoloji olup olmadığı görülebilir. Bunu garanti etmek için paranazal sinüs tomografisi istenebilir. Genç erişkinlerde ve erişkinlerde rijit veya fleksibl endoskopi uygulanabilir.

Rijit veya fleksibl endoskopi nazofarenks veya nazal kavite muayenesinde en iyi yöntem olup nazal polip lokalizasyonu ve uzanımının belirlenmesini sağlar. Küçük çocuklarda fleksibl fiber optik nazofaringoskopi sıklıkla kullanılır. Çünkü çocuklarda daha az travmatiktir, fakat hareket ettikçe başta anksiyete veya huzursuzluk olabilir. Koopere çocuklarda ve genç erişkinlerde rijit endoskop kullanılarak orta meatus ve sfenoetmoid reses daha iyi değerlendirilebilir. 6 aydan büyük çocuklarda endoskopi öncesi nazal kaviteye yeterli dekonjestan ve anestezi uygulanmalıdır (Resim 7-8-9).

Resim 7 : Rijit rinoskopik sol anterior nazal kavitenin görünümü; Üst orta hatta orta turbinat, sağda alt turbinat, solda septum izlenmektedir.  Resim 8 : 6 haftalık bebeğin sol nazal kaviteden girilerek koananın görüntülenmesi. Nazofarenksin posterosüperiorunda küçük adenoid dokusu, sağda tuba östaki ağzı izlenmektedir.  Resim 9 : 6 haftalık bebeğin sol nazal kaviteye rijit endoskopla girilerek sağda alt turbinat, üstte orta turbinat görülmektedir. Orta arkada karanlık alanda koana izlenmektedir.  Oral kavitenin posterior duvarı değerlendirildiğinde nazal polipozisin neden olduğu kronik sinüzitle birlikte olan postnazal drenajın neden olduğu bulgular görülür. Büyük polipler ve nazal kavite lezyonları nazofarenksten orofarenks posterioruna protrüde olarak uvula ve yumuşak damak arkasında lezyon görülebilir. Yumuşak damağı deprese edebilir. Resim 10: Oral kavite ve orofarenksde anterior ve inferior yumuşak damağa basan ve uvulanın arkasında posterioru dolduran antrokoanal polip görülmektedir.  Resim 11: Orofarenkse uzanmış nazal polip görülmektedir.

Nazofarenkse uzanmış polipler östaki tüp disfonksiyonu yaparak, orta kulak boşluğunda infeksiyon ve sıvıya neden olabileceğinden otoskopik muayene yapılmalıdır. Ayrıca kranial sinirlerin innerve ettiği sistemler dikkatlice muayene edilmelidir.

Bütün polipler görünüm olarak birbirine benzediği halde, büyüme paternlerine ve tedaviye verdikleri cevapta farklılıklar vardır.

 

Stammberger’ in sınıflandırmasına göre;

Antrokoanal polip:

Tüm yaşlarda görülmesine rağmen en sık 40 yaş altında ve erkeklerde sıktır. Kesin etyolojisi bilinmemekle birlikte respiratuar hastalıklar az miktarda sorumlu tutulmaktadır.

Hem histolojik hem de lokalizasyon olarak diğer poliplerden farklı özellikleri vardır. Başlıca iki kompenenti bulunmaktadır. Polibin kistik kompenenti maksiller sinüs içindedir ve genellikle posterolateral duvardan orijin alarak, sinüs içini doldurup doğal veya aksesuar ostiumdan burun boşluğuna geçmekte ve koanaya doğru büyümektedir. Daha sonraki dönemde polip büyüdükçe nazofarenks ve yumuşak damak arkasından orofarenkse kadar sarkmaktadır. Genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde görülmekle birlikte tek taraflı olmaktadır. Ender olarak sinüs içindeki kistik kompanent olmadan orta konka, etmoid bulla gibi farklı bölgelerden de orijin alabilirler. Histolojik görünümünde normal bazal membran üzerini respiratuar epitel örter. Normal poliplerde olduğu gibi intertisyum ödemli ve sellüler infiltrasyon mevcuttur. Antrokoanal poliplerde eozinofil ve diğer inflamatuar hücreler az olduğu için steroidlerin terapötik bir etkisi gözlenmez. Tedavide orijin aldığı doku ile birlikte cerrahi olarak çıkarılır.

Resim 12 : Rijit endoskop ile sol anterior nazal kavitenin görüntülenmesi. Ortada antrokoanal polip izlenmektedir.  Resim 13 : (a) Fotoğrafın sağ tarafında unsinat proçes arkasında maksiller sinüsden kaynaklanan antrokoanal polibin sapı izlenmektedir. (b) Operasyonla çıkarılan polip ve sapı izlenmektedir.

Resim 14 : a) Aksiyel tomografi, posterior nazal kavitede antrokoanal polip nedeniyle sol maksiller sinüsde opasifikasyon görülmektedir. Polibin osteomeatal kompleksden arkaya koanaya uzandığı izlenmektedir.

b) Koronal plandaki sinüs tomografisinde, antrokoanal polip tarafından oluşturulan sol nazal kavitenin alt yarısında ve sol maksiller sinüsün tamamında opasifikasyon görülmektedir.

Koanal / İzole polipler:

Sıklıkla anterior etmoid temas bölgelerinden kaynaklanan izole büyük poliplerdir. Nadiren sfenoetmoidal resesdeki mukozal temas bölgelerinden gelişir. Nadiren nüks ederek, inflamatuar hücreler az olduğu için steroid tedavisinin etkisi sınırlıdır. Tedavisi cerrahidir.

Kronik sinüzit ile ilgili polipler:

İnflamatuar hücrelerde eozinofil yoğunluğu izlenmez. Sıklıkla bilateral olup ön etmoidlerdeki polip oluşumunu maksiller ve frontal sinüslerdeki polip gelişimi izler. Tedavide steroid ve antibiyotik verilir. Tekrarlayan medikal tedavi başarısızlıkları durumunda cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahide polipler ve orjin aldıkları dokular çıkarılır.

Diffüz polipozis:

Hastaların büyük çoğunluğunda astım ve aspirin hipersensitivitesi olup histolojik olarak polip dokusunda ve nazal mukozada yaygın eozinofil infiltrasyonu vardır. Sıklıkla bilateral olup, allerjik fungal sinüzite bağlı geliştiğinde tek taraflıdır. Bu tür hastalara uzun süreli steroid tedavisi gereklidir. Polip nüksüne engel olmak için immünolojik cevap tedavi edilmelidir. Çoğu hastada kortikosteroid + antihistamin kombinasyonu etkilidir. Cevap vermeyen olgularda topikal furosemid, lökotrien antagonistleri ve immun stimulanlar verilebilir.

Spesifik hastalıklarla ilgili polipler:

Kistik fibrozis, primer silyer diskinezi, miçetoma gibi hastalıklara bağlı gelişen poliplerdir. Paranazal sinüslerin malign lezyonlarında da polip görülebilir ya da tümöral kitleler polip ile karışabilir (Este- Zinöroblastoma, meningoensefalosel, inverted papillom vs.).

 

Etmoidal poliplerin evrelemesi

Evre 0: Orta meada normal mukoza

Evre 1: Orta meada non spesifik mukozal ödem

Evre 2: Orta / üst meada polip

Evre 3: Orta konka vertikal hattını aşarak medialine uzanan polip

Evre 4: Nazal kaviteyi dolduran polipler

 

Ayırıcı tanı:

Nazal poliplerin patogenezde rolü olan kronik inflamasyon patofizyolojiyi tanımlamaktadır. Özellikle çocuklarda kronik sinüzit, allerjik rinit, kistik fibrozis, allejik fungal sinüzit’de multipl polipler oluşabilir. İzole polipler; antrokoanal polip, benign masif polip, nazolakrimal duktus kisti (Resim 18 : Özellikle sağ nazal lateralinde belirgin olan nazolakrimal duktus enflamasyonu Resim 19: Sol nazal kavitede inferior turbinatın altında sarı dilate nazolakrimal duktusa ait lezyon), konjenital lezyonlar veya benign-malign lezyonlar (Resim 16: Ensefolosel; primer hastalığa sekonder nazal bulging ve hipertelorizim), (Resim 15: Glioma,nazal kaviteyi kapatmış), (Resim 17: Dermoid tm.,infekte nazal dermoid), (Resim 18: İntrakranial solid tm.), (Hemanjioma), (Resim 21:Papillom, nazal vestibül derisini çevreliyor), (Juvenil anjiofibrom), (Resim 20: Rabdomyosarkom), (Lenfoma), (Nöroblastoma, Sarkom, Kordoma, Nazofarenks ca., İnverting papilloma) olabilir.

Ayrıca benign nazal polipozisli bütün çocuklar kistik fibrozis ve astım açısından değerlendirilmelidir.

İnverted papillom, nazal kavite malign tümörleri ve daha ender olarak da sarkom, anjiofibrom, kordomalar poliple karışabilen kitlelerdir. Bu kitleler polipten farklı olarak daha agresif seyretmekte ve beraberinde nazal kanamalara neden olmaktadırlar.

Ayırıcı tanı için tüm polipler cerrahi sonrası histopatolojik incelemeye gönderilmelidir. Çocuklarda alt konka hipertrofileri, poliplerle çok karıştırılmaktadır. 2 yaş öncesinde etmoid sinüsler tam gelişmediği için, burunda polip saptanan çocuklarda, ön kafa kaidesi defekti, meningosel, ensefalosel düşünülmeli ve gerekirse BT veya MRI ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Ayırıcı tanıya gitmeden biyopsi yapılmamalıdır. Meningoseller soluk renkte ve izole bir polip gibi görülüp orta meadan değil medialdeki kribriform plateden orijin alırlar.

Ayrıca 2 yaş sonrasında polip görüldüğünde ve nazal kültürlerde psödomonas üreyen çocuklarda ter testi ile kistik fibrozis de araştırılmalıdır. İmmün yetmezlik durumu ve allerji incelenmelidir.

Resim-15Resim-16Resim-17Resim-18      Resim-19Resim-20Resim-21Resim-22

Tetkikler:

Öncelikle detaylı bir anamnez (çocuklarda ailesinin ve şikayetlerinin sorgulanması, aspirinin etkisi, şikayetlerinin zamanlaması ve süresi, yaşam tarzı, mesleği, hobileri, evde allerjenlere mazuriyeti) alınmalıdır.

Laboratuar çalışması:

Direkt laboratuar çalışmalarındaki patolojik bulgular nazal poliplerin cevabı olduğuna inanılır. İmmotil silya sendromu düşünüldüğünde nazal mukosilyer aktivite, nazal mukoza biyopsisi yapılmalıdır.Tam kan sayımı, formülde ve nazal yaymada eozinofil miktarı, serum IgE düzeyi, allerji testi, nazal kültür, ter testi, genetik çalışmalar, koku alma durumunun değerlendirilmesi (aşçı ve parfümeri vs. gözönünde tutulmalı), akciğer fonksiyon testi, aspirin provakasyon testi gibi çalışmalar yapılabilir.

Allerjik rinitisi olan polipozisli hastalarda serolojik radioallergo sorbent test (RAST) veya allerjik deri testi yapılmalıdır.

Mabry ve Marple hastanın bütün allerjenlerini kapsayan immünoterapi tedavisi poliplerin rekürren hızını azalttığını göstermiştir. Bu yüzden allerjik testlerin yapılması ve tedavi edilmesi allerjik fungal sinüzit tedavisinde de önemlidir.

Kistik fibrozis düşünülen multipl polipozisli hastalarda ter klor testi veya genetik testler yapılmalıdır.

Nazal sürüntüde eozinofili aranması allerjik hastalığı non-allerjik sinüs hastalığından ayırabilir. Ayrıca eozinofili steroid cevabına sekonder olabileceğinden steroid kullanımı kesildikten sonra sürüntü alınmalıdır. Sürüntüde nötrofiller görülürse bu kronik sinüziti gösterir.

 

Görüntüleme yöntemleri:

Özellikle nazal polipozis veya sinüzit gibi nazal lezyonların değerlendirilmesinde standart kriter, sinüslerin koronal planda alacak şekilde maksillofasiyal bölgenin ince kesitler şeklinde tomografisi çekilmesidir. Posterior sinüsleri ilgilendiren patoloji düşünüldüğünde ve rekürren poliplerin cerrahi tedavisi öncesi aksiyel planda da çekim yaptırılır. 4-6 haftalık maksimum medikal tedavi sonrası tedaviye yeterli cevap vermeyen irreverzibl sinonazal hastalığın genişliği ve hastaya özgü anatomik özellikleri değerlendirmek için koronal (3mm) ve aksiyal (5mm) planlarda tomografi çekilmelidir. Eğer operasyon sırasında tomografideki kesitler yol gösterici olarak kullanılacaksa, poliplerin lokalizasyonu ile tomografideki kesitler uygun ölçülerde olmalıdır.

Radyolojik incelemede kemik destrüksiyonunun olması malign tümörü düşündürmelidir. Nazal polipler tomografide kemik destrüksiyonu yapmayıp, kemiğin itilmesine neden olur. Düz planda x-ray filmi polip tanısı konulduktan sonra yarar sağlamaz.

MRG benign nazal poliplerin kliniği intrakranial uzanımı düşündürüyorsa istenmelidir.

Tomografi ve MRG polip veya poliplerin tanısında yardımcı olup nazal kavitedeki lezyonların uzanımını tanımlayabilirler. Bunun dışında olağan dışı polip veya klinik prezentasyonun ayırıcı tanısında sınırlıdırlar.

EŞLİK EDEN HASTALIKLAR:

Nazal polip ve allerji:

Polip hastalarında burun mukozasının eozinofiller tarafından infiltre edilmesi, allerjinin nazal polip oluşumunda önemli rol oynadığını düşündürmüştür. Ancak son çalışmalar polipli hastaların deri testlerinin pozitif olma oranının normal kişilerden farklı olmadığını göstermiştir. Allerjinin nazal polibi etkileyip etkilemediğini araştıran çalışmalarda inhalan allerjenlerin polipleri artırıcı etkisi olmadığı görülmüştür.

Resim 23 : (a) Allerjik rinitli hastanın nazal mukozası. (b) Allerji hikayesi olan bir hastanın nazal kavitesinde polip görüntüsü.

Nazal polip ve Aspirin intoleransı:

Salisilatlar antipiretik ve analjezik etkileri nedeniyle çok eski zamanlardan beri kullanılmaktadır. Asetilsalisilik asid veya aspirin ilk olarak 1899 yılında Dresel tarafından tıp literatürüne sokulmuştur. Aspirinin kullanıma girmesinden 3 yıl sonra Hirsberg aspirinin anaflaktik reaksiyona neden olduğunu bir hastasından bahsetmiştir. Gerçekten de bugün aspirine karşı oluşan reaksiyonların siklooksijenaz inhibisyonu ile araşidonik asit metabolizmasının etkilenmesinin sonucu oluştuğu bilinmektedir.

Aspirin intoleransı akut bronşial spazm, rinore, akut ürtiker/anjioödem belirtilerinden bir veya daha fazlasının aspirin alınımını takip eden 3 saat içinde görülmesi olarak kabul edilir. Önceleri bu durumun bir aspirin allerjisine bağlı olduğu düşünülmüş ve aspirin allerjisi olarak adlandırılmıştır. Fakat daha sonra aspirine spesifik IgE bulunamadığı için aspirin intoleransı veya aspirin hassasiyeti terimleri kullanılmaya başlanmıştır.1919 yılında Cooke , 1967 yılında ise Samter ve Beers bu sendromu tarif etmişler ve bunu bir triad olarak adlandırmışlardır. Bu triad burun polipleri, aspirin intoleransı ve astım üçlüsünden oluşur. Aspirin intoleransı bronkospazm ve ürtiker belirtilerinin hakim olmasına göre 2 ana grup altında incelenebilir.

1–Bronkospastik tip

2–Ürtiker / anjioödem tip

Burun polipleri ile beraber görülen bronkospastik tiptir.

Aspirin intoleransı olan hastalarda araşidonik asitin %90’ının lipooksijenaz yolu ile metabolize olması sonucu lökotirien A4,B4,C4,D4 ile birlikte 5-HETE artmaktadır. Sonuçta bronkospazm , mukozal ödem oluşur ve mukozal sekresyon artar.

Polip, astım ve aspirin intoleransı ilişkisi;

Çalışma

Larsen-Tos 1994

Larsen-Tos (Rekurren)1994

Astım% Aspirin İntol. %

21 4

31 13

 

Tedavide aspirin ve diğer non-steroid antienflamatuar ajanlardan uzak kalınması, steroid kullanımı ve aspirin desensitizasyonu önerilen yöntemlerdir. Desensitizasyonda her gün önceleri 20 mg gibi küçük dozlarda aspirin verilerek, 650 mg aspirine karşı yan tesir olmadan alabilecek şekilde doz arttırılarak uygulanır. Bu uygulamayla LTB4 salınımı azaltılmaktadır. Aspirine karşı hassasiyet azaldıkça steroid ihtiyacı azalmaktadır.

Nazal Polipler ve Astım

Nazal poliplerinin en çok birlikte olduğu hastalıklardan biri de astımdır. Pedersen ve Mygind’in yapmış olduğu çalışmada nazal polipli erişkin hastalarda astım görülme prevelansını %7 olarak raporlamışlardır. Literatürlerde nazal poliplerinde astım görülme oranı konusunda çok farklı sonuçlar rapor edilmiştir. Edilinen bilgilere göre nazal kavitesinde polip bulunan hastalarda astma oranı %20-30 arasında olduğu söylenebilir.

Ayrıca nazal polipler erkeklerde kadınlara göre 2-4 kat sık görülmesine rağmen, kadın nazal polipli hastalarda astım görülme oranı erkeklerden 2 kat daha sıktır.

1980 öncesi polipektominin astımı arttıracağı görüşü mevcutken, günümüzde bu görüş terk edilmiştir. Bazı literatürde yayınlanan cerrahi sonrası astım semptomlarının kötüleşmesi ise cerrahiye değil hastalığın kendi seyrine ve polipli hastalarda astımın sık olarak görülmesine bağlıdır.

Etmoidektomi sonrası astım kontrolü;

Astma

English 1986

Lawson 1994

Düzelme (+)

%84

%34

Düzelme (–)

%16

%60

Daha kötü

%0

%6

Astımlı hastanın preop hazırlığı ve postop takibi

Aktif bir enfeksiyon için uygun antibioterapi verilerek inflamasyon ve intraoperatif kanama en aza indirilir. Göğüs hastalıklarının kontrolünde olmak üzere etkili bir tedavi alıyor olmalıdır. Akciğer fonksiyon testleri iyi hale getirilmelidir. Preoperatif safhada bolus steroid injeksiyonu ve bronkodilatörler verilir. Postop dönemde de bu tedaviye daha düşük dozlarda devam edilip hasta yakın takipte tutulur. Endoskopik sinüs cerrahisi sonrası sonrası astım atağının eşiği yükselmekte ve pulmoner fonksiyonlar daha iyi olmaktadır.

Nazal polip ve kistik fibrozis

Kistik fibrozis en sık rastlanılan otozomal resesif hastalıklardan birisidir. Bu hastalıkta 7. kromozomda kodlanan CFTR proteini gen defektine bağlı olarak hücre membranında iyon transportu (Na-CI) bozulmaktadır. Mukosilyer transportta bir bozukluk olmamasına karşılık, koyu mukus, silyalar tarafından taşınamamakta ve mukus tıkacı ostiumda obstrüksiyona neden olmaktadır. Obstrüksiyon sonucu sinüs içinde oluşan hipoksi silyer aktiviteyi bozarak mukoza ödemi ve inflamasyona neden olmaktadır. Obstrüksiyon sonucu oluşan ödem polipoid değişikliğe neden olmaktadır. Ancak hastaların bir kısmında bu değişikliklerin niçin daha yoğun olup diffüz polipozise neden oldukları bilinmemektedir. Pankreas bezinde de aynı obstrüksiyon sonucu karekteristik dilatasyon ve fibrozis meydana geldiği için bu ismi almıştır. Bu hastalıkta mukus 30-60 kez daha koyu kıvamlıdır. Yapılan çalışmalarda kistik fibrozisli hastalarda nazal polip insidansı %6-48 arasında olup genellikle puberte dönemine yakın çocuklarda görülmektedir.

Nazal polipozisli hastalarda kistik fibrozisin karekteristik belirtileri daha silik olmaktadır. Polipli ve kistik fibrozisli hastalardaki en belirgin bulgular, burun tıkanıklığı ve baş ağrısıdır. Bu hastalarda lateral nazal duvar mediale itilerek unsinat proçes ve orta konka septuma kadar sıkışmakta ve zamanla rezorbe olup kaybolmaktadır.

Paranazal sinüs tomografide, frontal sinüs agenezisi, lateral nazal duvarın mediale itilmesi, maksilloetmoid sinüs opasifikasyonu dikkati çeker. Ayrıca bu tür hastalarda sinüslerde tama yakın obliterasyon görülür.

Resim-24 : Maksiller sinüs ve orbitayı içine alacak şekilde çekilmiş koranal kesitte tomografi. Kistik fibrozisin bu tipik tomografisinde medial maksiller duvarlarda mediale taşmalar görülmektedir. Etmoid sinüsler dağılmış görünümdedir.  Tedavide steroid ile yeterli cevap alınmazsa cerrahi tedavi uygulanır.

Kronik Enfeksiyon

Nazal polipli hastalarda paranazal sinüs ve nazal kronik enfeksiyonları sıklıkla görülür. Ortalama %20-30‘dur. Enfeksiyona sekonder oluşan poliplerde eozinofil yerine nötrofiller bulunur. Hiperplastik sinüzit sonucu mukus sekresyonu artmakta, sinüs ostiumu kapalı olduğu için sekresyon sinüs içinde birikmektedir. Bu sekresyonun stazına bağlı olarak bakteri üreyerek sinüziti meydana getirir.

Silyer Diskinezi

Primer silyer diskinezi esas olarak Kartagener Sendromunda görülür. Tüm vücutta silyer diskinezi olduğu için sinüzitte eşlik olarak bronşektazi ve infertilite mevcuttur.

Young Sendromu

Mukus viskozitesinin artmasıyla belirtiler ortaya çıkar. Sinüzit ve nazal polibe eşlik eden bronşektazi ve azospermi mevcuttur.

Allerjik fungal sinüzit

Allerjik aspergillus sinüziti ile eş anlamlı olarak kullanılır. Allerjik bronkopulmoner aspergillozis ile aynı serolojik ve histopatolojik bulguları gösterirler. İlk olarak 1983 yılında Katzenstein tarafından tarif edilmiştir.

Bu hastalar genellikle allerjik rinit, astım, burun polipleri gibi atopi hikayesi verirler. Sıklıkla kronik sinüzit tanısı ile önceden bir veya daha fazla sinüs müdahalesi geçirmişlerdir. Aspergillus sporları hava yolu ile alındıktan sonra burundaki mukus tarafından tutulur. Mantarların hücre duvarında bulunan antijenler, Ig E ile sensitize olmuş mast hücrelerini etkileyerek immünolojik döngüyü başlatır.

Fungal sinüzitler 4 ana grupta toplanabilir;

1- Lokal invaziv aspergilloz

2- İnvaziv veya fulminant aspergilloz

3- Aspergilloma veya miçetoma

4- Allerjik fungal sinüzit

Allejik fungal sinüzitte temel patoloji hipersensitivitedir. Aspergillus fumigatus, aktinomiçesler, nocardia, mucor, candida, sporotriks en sık karşılaşılan mantarlardır. Hastalık tek taraflı olup en sık maksiller sinüsde enfeksiyona neden olurlar. Tip 1 hipersensitivite, nazal polipozis, tomografidede tek taraflı ancak birden çok sinüsün etkilenmesi ve tomografi kesitlerinde yüksek dansiteli görünümün olması, kemik destrüksiyonu ve erozyonu olması, eozinofilik mukus, Charcot-Leyden kristalleri (eozinofil granüllerinden açığa çıktığı düşünülmektedir.), periferik kanda eozinofili olması ve astım başlıca bulgularıdır. Mukusun rengi koyu sarı-gri olup viskozitesi belirgin şekilde artmıştır. İnvaziv tipte kemik destrüksiyonu en sık lamina papriseada görülür.

Allerjik Fungal Sinüzit Tanı Kriterleri

1- Eozinofili

2- Fungal antijenlere karşı erken deri reaksiyonu, aspergillus deri testine pozitif cevap verirler.

3- Fungal antijenlere karşı serum Ig Gantikorları

4- Total Ig E miktarında artma

5- Burun polipleri / mukozanın aşırı ödemi nedeniyle burun tıkanıklığı

6- Tomografide kitle içinde kalsiyum, magnezyum ve manganez birikmesi nedeniyle radyodens alanların görülmesi

7- MRI’da T2 ağırlıklı görüntülerde sinyal yönünden zayıf bölge ve çevresinde mukozal hipertrofi

8- Kültürlerde mantar üretilmesi (mantarların üreyebilmesi için ilk 60 dk. da ekim yapılmalıdır)

9- Patolojik incelemede mantar hifleri ile beraber allerjik musin görülmesi (Ancak görülmemesi allerjik fungal sinüzit olmadığını göstermez.)

 

Tanı koymak için kültürde mantarı üretmek veya yukarıda sayılan kriterlerin hepsini saptamak şart değildir. Örnek olarak kültürde aspergillus üretilememiş, patolojide mantar hifleri görülememiş olsa bile diğer bulguların pozitif olması, büyük ihtimalle allerjik fungal sinüziti düşündürür.

Tedavisi cerrahi ile fungal debrislerin ve mukusun temizlenmesi, irreversibl bozulmuş dokuların ve mukusun temizlenmesi ve drenajın sağlanması ile yapılır. Operasyon sırasında Amfoterisin-B solusyonu ile sahanın irrigasyonu uygulanır. Uzun süreli antifungal tedaviye gerek yoktur. Postop dönemde medikal tedavi ve uzun süre takip gereklidir. 4 defa/gün salin irrigasyonu ile nazal hijyen sağlanır, her nazal irrigasyon sonrası topikal nazal steroid uygulanır. Tip1 hipersensitivite ve polip oluşumunu azaltmak amacıyla, sistemik steroidler 2 hafta 1mg/kg/gün’den başlayıp azaltılarak 10mg/gün dozunda 3-6 ay verilir. Steroidler doku invazyonu düşünülen hastalarda kontrendikedir.

Tedavi sonrası nüks oranı %32-100 arasındadır.

NAZAL POLİPOZİS TEDAVİSİ

– Nazal poliplerin tedavisi, cerrahi ve medikal tedavi modalitelerinin karışımıdır. Tedaviye son yıllarda özellikle vurgulanan medikal tedavi ile başlanılmasıdır.

– İdeal Tedavideki Amaçlar

– Nazal poliplerin temizlenmesi veya küçültülmesi

– Nazal hava yolu açılması

– Rinit semptomlarının iyileştirilmesi

– Koku almanın sağlanması

– Nüksün önlenmesi

– Sinüs patolojilerinin düzeltilip, drenaj ve ventilasyon fonksiyonlarının sağlanması

– Tedavinin minimal risk içermesi

– Yüksek hasta uyumunun sağlanması

 

Medikal Tedavi:

Nazal polipozisin medikal tedavisinde glukokortikosteroidler ana ilaçlardır. Glukokortikosteroidler sitoplazmik reseptörlerine bağlanarak multifaktöryel etki gösterebilir. Bu etkiler antienflamatuar etki, sitokin sentez inhibisyonu, eozinofil sayısını azaltması, antiödem etkisi, transüdasyonun azaltılması şeklinde kısaca sayılabilir. Koku almaya direkt etkileri olmayıp poliplerin küçülmesi ile koku alma duyusu ve paranazal sinüslere olumlu etkiler, operasyonu kolaylaştırıcı etki ve nazal mukozadaki reaksiyonu azaltıcı etkileri de vardır.

 

1–Sistemik Steroid Tedavisi:

Oral, İ.M. veya İ.V. yolla uygulanabilir. Sistemik olarak en sık metil prednizolon veya deksametazon kullanılmaktadır. Cerrahi gereken ciddi olgularda preoperatif dönemde yapılan sistemik steroid tedavisi operasyona yardımcı olmaktadır. Kenedy ve arkadaşlarının geliştirdiği tedavi protokolüne göre öncelikle sistemik steroid (Günde 30-60 mg prednizalon PO veya 4-6 mg deksametazon İV) başlanmalı ve giderek düşen dozlarda kullanılmalıdır. Genel olarak referans alınan değer günde 1 mg/kg/gün’dür. Bu tedaviye topikal steroidler eklenmelidir.

Diğer yandan steroidlerin önemli yan etkileri bulunmaktadır;

Hipokalemi

Diastolik basınçta artma

Menstrüel düzensizlik

Kan şekerinde yükselme

Uykusuzluk

GİS bozuklukları

Osteoporoz

Femur başı aseptik nekrozu

Anjioödem

Mantar enf.

Konvulsiyonlar

İştah artışı

Çocukta gelişme geriliği

Muskuler atrofi ve katarakt

Tedavide dikkat edilmesi gereken hususlar; tedavinin kısa süreli olması (iki haftayı geçmemeli) ve semptomları kontrol edecek dozdan fazlası kullanılmamalıdır.

2- Topikal Nazal Steroid tedavisi:

Topikal uygulama burun damlası ve spreyle olabileceği gibi, intrakonkal ve polip içine injeksiyon şeklinde de olabilir. En çok kullanılan nazal topikal streoidler beklomethazone dipropionate, flunisolide, budesonid ve fluticasone propionate’tır. Bu ilaçlar vazoaktif medyatörlerle ortaya çıkan yerel enflamatuar cevabı engelleyerek etki gösterirler. Ayrıca irritasyonu ve antikolinerjik reseptörlerinin hassasiyetini azaltarak, hapşırma ve burun akıntısı şikayetlerini azaltırlar. Ancak koku alma duyusunun düzelmesinde ve sinüs patolojilerinde pek etkileri yoktur.

Topikal steroidlerin yan etkileri arasında burunda kuruma, burun kanaması ve septum perforasyonu sayılabilir.

Topikal steroidlere yeterli cevap vermeyen poliplerin içine Triamcinolone Asetonid 20 mg/ml konsantrasyonunda enjekte edilebilir. Rekürren polipler için veya nispeten nüks etme eğilimi gösterebilecek poliplerin tabanına streiod 2-6 haftada bir injekte edilebilir. Ancak intratürbinat steroid injeksiyonu sonrası vazospazm ve emboliye bağlı körlük bildirilmiştir. Nispeten avasküler yapıda olan polipler ve skar alanlarına postoperatif olarak vazokonstriksiyon sonrası Triamcinolone Asetonid injekte edilebilir.

Antibiyotikler nonenfekte nazal polipozisde yararsızdır.Ancak roxithromycin gibi bazı antibiyotiklerin IL-8 sentezini inhibe ederek polip tedavisinde de rolü olabileceği düşünülmektedir.

Lökotrien antogonistleri, 5-lipoksijenaz inhibitörleri, methotrexate ve cyclosporin gibi antienflamatuarlar, antiproteazlar, sitokin reseptör antagonistleri, epitelyal elektrolit transportunu değiştiren ilaçlar, topikal nitroprussid ve adezyon reseptörleri antagonistleri gibi ajanlar gelecekte polip tedavisinde alternatif olabileceği düşünülmektedir.

 

Cerrahi Tedavi:

Poliplerin sadece cerrahi olarak çıkartılması, hangi teknik kullanılırsa kullanılsın yetersiz olmakta, ancak medikal tedavi ile kombine edildiğinde rekürrensler bir ölçüde azalmaktadır.

 

Cerrahinin zamanının belirlenmesinde literatürdeki genel yaklaşım şu şekildedir;

– Uzun süreli steroide rağmen düzelmeyen olgularda

– Persistan enfeksiyonu, sinüslerde obstrüksiyon ve mukoseli olan olgularda

– Oral steroid tedavisi alamayanlarda

– Total nazal obstrüksiyonu olan olgularda

 

Cerrahi tedavi bazen tanısal şüpheyi (tek taraflı olgularda) ortadan kaldırmak için erken evrede gerekli olabilir ve malign hastalık olasılığında mutlaka cerrahi tedavi düşünülmelidir. Alerjik fungal sinüzitte genellikle cerrahi ve antifungal ilaçlar ve steroidlerle medikal tedavi kombinasyonu gereklidir.

Şikayeti olmayan nazal polipli hastalara uygulanan medikal tedavi ile asemptomatik hale gelmişse operasyon gerekmeyip, yakın takip altında tutulmalıdır. Fakat tedaviye rağmen şikayetleri olursa endoskopik sinüs cerrahisi önerilir.

Nazal polipozisde kullanılan cerrahi yöntemler:

1- İntranazal girişimler

a) Klasik intranazal girişimler

b) Endoskopik sinüs cerrahisi

c) Lazer ile sinüs cerrahisi

d) Bilgisayar kılavuzluğunda sinüs cerrahisi

e) Mikroskobik sinüs cerrahisi

f) Mikrodebrider sinüs cerrahisi

2- Eksternal girişimler

3- Caldwell-Luc tekniği

4- Girişimlerin kombine uygulanması

İntranazal girişimler kısmen polipleri temizleyen siner polipektomiden, son yıllarda kullanıma giren lazer ve mikrodebriderla yapılan cerrahiye kadar geniş bir grupta incelenir. Eksternal cerrahi eskiden rekürren polipoziste kullanılan, nüks oranı yüksek tekniktir. Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin ortaya çıkmasıyla istenmeyen fasiyal skarlara neden olmadan nazal kavite ve sinüslerin geniş olarak temizlenebilmiştir.

Transnazal etmoidektomi ve Caldwell-Luc tekniklerinin nazal polipoziste yeterli yaklaşımı sağlayamadıklarından kullanımları sınırlıdır.

Endoskopik Sinüs Cerrahisi (ESC)  Bu cerrahinin amacı tüm paranazal sinüsleri birleştiren geniş bir kavite oluşturmak değil, obstrüksiyona neden olan anatomik varyasyonları düzeltip, sinüslerin ventilasyonunu ve drenajını sağlamaktır. Mukoza mümkün olduğunca korunmalı, mukozayı soyarak, kemik kalıntılarını turla temizlemeye çalışmamalıdır. Maksiller sinüs mukozasında olduğu gibi etmoid sinüs mukozası da korunmalıdır.

Orta konkanın yapışma yeri, kafa kaidesi ve lamina kribroza için önemli noktadır. Özellikle burun içindeki derinlik oryantasyonu için gereklidir. Diffüz veya rekürren polipoziste bu anatomik yapılar gözlenemezse komplikasyonlara neden olmamak için daha dikkatli olunmalıdır. Aspiratör ucuna cm olarak işaretler koymak ve girişim sırasında zaman zaman gözümüzü teleskoptan ayırarak, kafa kaidesi ve orbita ile ilişkiyi dışardan gözlemek anatomik oryantasyon için yararlı olacaktır. Endoskopik sinüs cerrahisinde teknik olarak ‘Wigand’ yani nazal kavitenin arkadan öne doğru yaklaşım uygun bir tekniktir.

Operasyon başlangıcında orta konka dışına taşmış polipler alınmalıdır. Daha önceki operasyonlarda orta konka ve unsinat çıkıntı alınmamış ise görülmeye çalışılmalıdır. Orta konka bulunduktan sonra alınması gerekiyorsa bunu yol gösterici olarak operasyonun sonuna bırakılmalıdır. İkinci adım olarak maksiller sinüs ostiumu genişletilerek lamina paprisea bulunmalıdır. Anatominin karıştığı durumlarda orbita ve lamina paprisea en güvenilir yol gösterici oluşumlardır. Daha sonra önce ön, sonra arka etmoid hücrelere girilir ve sfenoid sinüs ön yüzü bulunur. Bu aşamada etmoid hücrelerin alt kısmındaki polipleri temizleyerek ilerlemeli, sfenoid sinüs ön duvar ostiumu bulunduktan sonra arka etmoid sinüs içinde yukarıya çıkılarak kafa kaidesinde arka lateralden öne doğru gelinmelidir. Sfenoid sinüs açılıp kafa kaidesi, lamina paprisea ve maksiller antrostomi ortaya konduktan sonra arka ve ön etmoidlerin üst kısmındaki polipler temizlenmelidir. Daha sonra agger nazi ve frontal hücreler açılarak frontal reses kontrol edilir. Polipler alındıktan sonra nazofrontal duktusta yeterli açıklık oluşur. Eğer orta konka polipoid değilse korunmalıdır. Operasyon süresince propitozis ve kemozis yönünden göz kontrol edilmelidir. Eğer intraorbital kanama varsa acil dekompresyon gerekebilir.

Maksiller sinüs ostiumu açık ve içinde polipoid mukoza bulunuyorsa, bu durumda spontan düzelmeye bırakılması veya genişletilmiş ostium arasından temizlenmesi sıklıkla başarısızlıkla sonuçlanır. Transkanin veya alt mea yoluyla veya kombine olarak trokar ile girilerek temizlenir. Yeterli temizleme yapılamadığı taktirde Caldwell-Luc operasyonu uygulanır.

Posterior sinüslere bir girişim gerekmediği durumlarda, orta konkanın infindibuluma görüşü engellemediği, poliplerin osteomeatal bölgede sınırlı olduğu durumlarda ve orta konka polipoid dejenerasyon göstermiyorsa orta konka korunmalıdır. Ancak orta konkanın medial yüzü cerrahi maniplasyonlara bağlı olarak dezepitelize hale gelmişse ve orta konka stabilitesini kaybetmişse lateralizasyon ve sineşi olmaması için orta konkadan konservatif eksizyon yapılmalıdır.

5-10 defa polipektomi yapılmış hastaya yaklaşım şu şekilde olmalıdır; detaylı bir anamnez alınmalı, önceki ameliyat raporları incelenmeli, dekonjestan öncesi ve sonrası nazal endoskopik muayene yapılmalıdır. Aksiyel ve koronal tomografi çekilmelidir. Altta yatan ve yeterli tedavi edilmemiş bir neden araştırılmalıdır. Samter triadı, allerji, kistik fibrozis, primer silyer diskinezi, immun yetmezlik, yetersiz polip eksizyonu gibi önceki ameliyatlardaki teknik sorunlar, uygun olmayan postoperatif bakım (orta konka adezyonu, lateralizasyonu, maksiler ve sfenoid ostium stenozu, frontal resesde skarlaşma) aranmalıdır. Bir özellik saptanamazsa ve hasta semptomatikse açık cerrahi uygulanır.

Son yıllarda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisine paralel olarak bu alana giren çeşitli cihazlarla nazal polipektomi daha kolay ve efektif hale gelmiştir. Özellikle mikrodebrider, bilgisayar kılavuzuyla sinüs cerrahisi ve lazer sistemleri sayesinde nazal polip hasta tarafından ağrı olmadan ve görüntü sorunu olmaksızın aspire edilerek hastanın tedavisi daha efektif ve süratli olmaktadır.

Lazer ile nazal polip cerrahisi

Endoskopik sinüs cerrahisinin ciddi komplikasyonları ve çalışma sırasında karşılaşılan güçlükler yeni arayışlara yol açmaktadır. Daha iyi bir kanama kontrolü ve buna bağlı olarak artacak görüntü rahatlığı, doku çalışması sırasında daha ince hareketlerle ve daha keskin çalışabilmek pek çok cerrahın beklentisini oluşturmaktadır. Bütün bunlara yanıt verebilir düşüncesiyle, ilk olarak 1975’de Dr.Albert Andreus tarafından Chicago İllinois Üniversitesi’nde lazer tanıtılmıştır. CO2, KTP/532, neodymıum:YAG, holmium:YAG ve argon gibi çeşitleri olup birbirlerine göre avantajları ve dezavantajları mevcuttur.

Endoskopik sinüs cerrahisinde kullanılabilecek bir lazer: burun içerisine endoskopla beraber girebilmeli, iyi bir hemostaz sağlamalı, doku giriş derinliği kontrol edilebilmeli, termal etkisi az olmalı, komşu dokulara zara vermemeli ve yumuşak dokunun yanı sıra kemik doku çalışması da yapabilmelidir.

Nd:YAG lazer turbinat ve orta konka rekonstriksiyonunda kullanılır. Holmium:YAG veKTP/532 lazer günümüzde en çok kullanılan cerrahi enstrumanlardır. Kullanılan lazer enerjisi 0.5 ila 1.5 j/vuru arasındadır. Çoğu zaman ‘0° endoskop’ kullanılır. Her zaman burunun zeminine paralel olarak girilir, orta turbinatın inferior yüzeyi her zaman göz önünde tutulmalıdır.

Genel ve lokal anestezi altında yapılabilir, ancak en önemlisi hastanın gözlerinin korunmasıdır. Lazer kullanılırken dikkat edilecek noktalar elektrik şoku, yanma, göz ve derinin yaralanmasıdır. Prosedür süresince en önemli nokta lazer ‘stand-by’, ‘laser ready’ konumu asistana bildirilmelidir.

Bilgisayar kılavuzluğunda sinüs cerrahisi:

Bilgisayar kılavuzluğunda sinüs cerrahisi vizualizasyon tekniği ile üretilmiş elektromanyetik sistemden oluşmuştur. Bu teknik endoskopik sinüs cerrahisinin intrakranial ve orbital potansiyel iatrojenik travmalarını azaltmaktadır.

 

Endikasyonları:

Bu teknik özellikle panpolipoid rinosinüzit, revizyon cerrahisi, sfenoid sinüs cerrahisi, tümör cerrahisi, travmalı hastaya yaklaşımda kullanılır.

Kontrendikasyonları yoktur.

Cerrahi Teknik:

Medikal tedaviyi takiben cerrahi planlanan hastaya preoperatif aksiyal BT çektirilir. BT bilgileri eşliğinde bilgisayara bilgiler aktarılır.

Özel geliştirilmiş başlık hastada posizyonlandırılır ve elektromanyetik transmitter yerleştirilir. Operasyon sahası baş setini ve elektromanyetik çeviriciyi içerir. Çevirici düz emiciye, açılı emiciye, pointer’a ve hatta mikrodebridere bağlanabilir.

Kayıta ve operasyon masasındaki hastanın doğru pozisyonlanmasına, bilgisayar karar vererek otomatik olarak çalışır. Ayrıca başın hareketi kayıtı ve cerrahi sırasındaki yolu etkilemez. Cerrahi genel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Diseksiyon süresince landmarkerlar bilgisayar monitöründe açıkça görüntülenebilir.

 

Mikrodebrider’in nazal polip cerrahisinde kullanılması

Yıllardır ortopedistler tarafından kullanılan ve ‘shaver-microdebrider-hummer’ olarak adlandırılan aracın 1994 yılında Setliff ve Parson tarafından sinüs cerahisinde kullanılmaya başlanması yeni bir devrin başlangıcı olarak tanımlanmaktadır. XPS mikroresector sistem Florida’da ürettilmiş ve bu gün halen kullanılan 2. jenerasyon mikrodebriderlardır.

– Hafif ağırlıkta ve güçlü el bölümü mevcuttur.( 3000 rpm ossilasyonu, 6000 rpm rotasyonu )

– Güçlü emiciliği mevcuttur.

– 2,9 mm ile 4,5 mm’lik bıçakları mevcuttur.

Avantajları;

– Dönen tip olması

– Küçük çaplı olması ve mukoza hasarının, kanamanın daha az olması

– Lamina papricea’ya verilebilecek hasarın az olması

– Cerrahi sahanın temiz olmasını sağlaması

– Kemik dokularının desepitelizasyonuna naden olmaz

– Operasyon süresinin daha kısa sürmesi

– Postop iyileşmenin daha hızlı olması

Resim- 25: Orta meatusa girmiş mikrodebrider görülmektedir. Sol ortada orta turbinat, alt ortada mikrodebider, sağ altta alt turbinat görülmektedir. Fotoğrafın ortasındaki poliplerin olduğu etmoid kavite üstünde kanlı alanlar izlenmektedir.  Mikrodebrider içine çektiği tüm dokuları keserek uzaklaştırdığı için, lakrimal kemik kanalını zedeleyebilecek güçtedir. Özellikle frontal resesdeki açılı uçlarla yapılan çalışmalar sırasında ciddi komplikasyonlar bildirilmiştir.

Cerrahi Komplikasyonlar :

– Hemoraji

– Orbital hemoraji-acil optik sinir dekompresyonu

– Optik sinir kesisi

– Anterior kranial fossaya girilebilir. – BOS fistülü-menenjit-apse

– Anosmi-hiposmi

– Periorbital yağ dokusu herniasyonu

– Medial rektus paralizisi

– Anterior/posterior etmoid arter travması

Postoperatif Tedavi:

Postop bakımın amacı yapışıklıkları ve kötü yara iyileşmesini önleyerek normal havalanma ve mukosilyer temizleme işlevini yeniden sağlamaktır.

Cerrahi sonrası bakımın planlaması perop yapılır. Cerrahisi rahat geçmiş, tamponsuz ve komplikasyonsuz hastalar aynı gün taburcu edilebilir.

Hastaya şu bilgiler verilmelidir;

En az 1 hafta süre ile;

– Aşırı fizik hareketlilik yasaktır, dinlenme hali idealdir, olağan tempo ile çalışılabilir.

– Sümkürme, ıkınma, ağır kaldırma, yere eğilme gibi kan basıncını ve burun basıncını arttıran hareketler yasaktır. güneşlenme, dağa çıkma, uçak yolculuğu gibi hareketlilikler yasaktır.

– Sigara ve alkol yasaktır.

1ay süre ile;

– Deniz, sauna, güneşlenme, dağa çıkma, uçak yolculuğu gibi hareketlilikler yasaktır.

– Burun içinden ve genizden birkaç hafta süreyle akıntı, pıhtı ve kabuklar gelebilir, ameliyat sonrası ilk günlerde ciddi burun tıkanıklıkları ve hafif baş ağrıları olabilir, bunlar tamamen geçicidir.

– Su gibi burun akıntısı, şiddetli baş ağrıları, göz kapakları ve görme ile ilgili belirtiler ve durmayan burun kanaması olursa gecikmeden doktorunuzun aranması gerekir.

Salin spreyler, dekonjestanlar ve mukolitikler verilir. Kavite temizliği uygun aralıklarla mukoza iyileşmesinin tatminkar kabul edilişine kadar sürdürülür. Olguların çoğunda 1 hafta ara ile iki kez yapılan sınırlı fakat titiz kavite bakımı yeterli olmaktadır. Mukoza iyileşmesi iyi gözükmekte ise 15 gün sonra kontrole çağrılır.

Uzun süreli topikal steroidlerle nüks azaltılır ve önlenir. Allerji varsa antihistaminikler verilebilir.

Etyolojide funguslarda suçlandığından antifungal solüsyonlarla nazal lavaj yapılabilir.

Prognoz:

Eğer multipl polipozisi varsa cerrahi veya medikal tedaviyi takiben rekürrens riski yüksektir. Tek büyük poliplerde (Antrokoanal polip) rekürrens riski daha azdır.

 

Kaynaklar:

1- Bernstein JM, Gorfien J, Noble B: Role of allergy in nasal polyposis: a review. Otolaryngol Head Neck Surg 1995 Aralık; 113(6): 724-32.

2- Lee CH, Lee KS, Rhee CS, et al: Distribution of rantes and interleukin-5 in allergic nasal mucosa and nasal polyps. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999 Haziran; 108(6): 594-8

3- Mabry RL, Marple BF, Folker RJ, Mabry CS: Immunotherapy for allergic fungal sinusitis: three years’ experience. Otolaryngol Head Neck Surg 1998 Dec; 119(6): 648-51.

4- Stammberger H: Surgical treatment of nasal polyps: past, present, and future. Allergy 1999; 54 Suppl 53: 7-11.

5- Stammberger H : Nasal polyposis. In Stammberger H. (ed) Functional Endoscopic Sinus Surgery, Philadelphia : B.C.Decker, 216-232, 1991

6- Stammberger H : Examination and endoscopy of the nose and paranasalsinuses. In: Mygind N, Lildholdt T, eds. Nasal polyps. Epithelium and goblet cell density. Laryngoscope 1990; 99:1274-1280

7- Tos M, Sasaki Y, Ohnishi M, et al: Fireside conference 2. Pathogenesis of nasal polyps. Rhinol Suppl 1992; 14: 181-5.

8- Young MC: Rhinitis, sinusitis, and polyposis. Allergy Asthma Proc 1998 Jul-Aug; 19(4): 211-8.

9- Drake-Lee AB : Nasal polyposis. Rhinitis. Edited by Mackay. Royal Society of Medicine Services Limited, London 1989

10- Larsen PL, Tos M : Origin of nasal polyps. Laryngoscope, 101 : 305-312, 1991

11- Mishioka GJ, Cook PR : Paranasal sinus disease in patients with cystic fibrosis. Otolaryngologic Clinics of North America. 29 (1) : 193-203 , 1996

12- Karcı B, Günhan Ö : Nazal polipler. Endoskopik sinüs cerrahisi. S : 73-82. İzmir 1999

13- Önerci M : Endoskopik sinüs cerrahisi. 1999, 2. Baskı S: 69-74-78

14- Şerbetçi E :Endoskopik sinüs cerrahisi. 1999, 1 Basım S: 87-91-130-141

 

Dr. Nusret İNCİ