Nonfebril konvülsiyonlar çocukların % 0,5’inde görülmektedir. Generalize ve olarak ikiye ayrılabilir.
Generalize olanlar da;

      • Tonik
      • Klonik
      • Tonik-klonik (grand-mal)
      • Absans (petit-mal)

    • veya akinetik (minör motor)
    • İnfantil spazm olarak farklı tiplerde ortaya çıkabilir.

Tonik hareketler; rijidetiyi ve bükülmeyi içerir.

Klonik hareketler; ritmik jerk tarzında hareketlerdir.

Generalize tonik- klonik nöbetler; bilinç kaybı, gözde deviasyon, ağızda köpük oluşumu, üriner inkontinans (olabilir veya olmayabilir), 5-15 dk. süren SSS depresyonuna bağlı postiktal dönemin bulunduğu bir nöbet tipidir.

Absans nöbetler; postiktal dönem olmaksızın 30 sn.den daha az süren kısa dalma nöbetleridir. Spesifik bir EEG paterni vardır. O da; 3 Hz.lik dalga-diken formasyonu göstermesidir.

Atonik nöbetler; önce ani bir myoklonik , ardından tam veya parsiyel kollapsa bağlı tonusu kaybı şeklindedir. Myoklonik faz sırasında sıklıkla , gövde, uylukta fleksiyon, omuz silkme hareketi, kollarda düzleşme meydana .

                    İnfantil spazmda ise; tüm vücudun fleksiyon ve ekstansiyonu mevcuttur. EEG bulgusu hipsaritmidir.

                    Parsiyel nöbetler [ , motor, duyusal, psikomotor (temporal lob)]; basit ve kompleks olarak iki alt gruba ayrılabilir. Basit tipte biliç kaybı yoktur. Kompleks tipte ise bilinç kaybı olmaktadır. Parsiyel nöbetlerin görülüş tipleri şunlardır.: lokalize tonik-klonik hareketler, kompleks otomatizm (ağız şapırdatma, emme hareketleri …), duyusal veya görsel halüsinasyonlar, paroksismal vertigo, rüya görür , akut korku ve anksiyete durumları… Fokal nöbetler sonradan generalize hal alabilir.

ÖYKÜDE SORULACAKLAR:

  1. Bu ilk nöbet mi?
  2. Ne zaman başladı?
  3. Ne kadar sürdü?
  4. Nöbeti durdurmak için ilaç yapıldı mı?
  5. İlk nöbeti değilse; en son ne zaman nöbet olmuştu?
  6. Nöbete vücudun hangi bölümleri katıldı?
  7. Nöbet ilk hangi bölgeden başladı?
  8. Bilinç değişikliği ve bilinç kaybı oldu mu?
  9. İnkontinans ve postiktal dönem var mı?
  10. Nöbetin geleceğini önceden hissedebiliyor mu?
  11. Nöbeti presipite edici bir faktör var mı?
  • Kafa travması
  • İlaç alımı
  • Anoksik doğum
  • Ateş gibi…
  • Nöbetler ağlama ile veya ani bir ağrılı uyaranla veya korku halinden sonra mı ortaya çıkıyor?
  • Nefes tutma nöbeti öyküsü veriyor mu?
  • Çocuğun daha önceden nörolojik bir problemi var mı?
  • Fiziksel gelişimi normal mi?
  • Diabet veya metabolik, renal, kardiyak veya pulmoner kaynaklı kronik bir hastalığı var mı?
  • Evde insülin kullanan biri var mı?
  • Soygeçmişinde epilepsi öyküsü var mı?

Ardından tam bir fizik muayene yap. Özellikle de nörolojik muayene ayrıntılı yapılacak. Genel durumu ve bilinç değerlendirilmesi, meningeal irritasyon bulguları, kas kuvveti refleksler ve fokal bulgular özellikle belirtilecek.

NÖBETE BENZER DURUMLARIN AYIRTEDİLMESİ:

  • Vazovagal Senkop: Periferal vasküler dirençteki ani azalmaya bağlıdır. Hastalar genellikle bilinç kaybından önce “gözünün önünde ışıldamalar” olduğunu söyler. Bu durum daha çok ani korkutucu bir hareket sonrası, aşırı öfkelenince veya başlıca güçlü emosyonel değişikler sonrası ortaya çıkar.
  • Greath Holding: Ani korku ve ağrıya ikincil olarak ağlayarak ortaya çıkar, genellikle 6 yaş altındaki çocuklarda görülür. Tonus ve bilinç kaybını, vücutta sertleşme (katılık) ve klonus izler. Siyanoz varsa, anormal hareketlerden önce olmalıdır. Postiktal dönem yoktur ve konfüzyon meydene gelmez. Prognoz iyidir, bu nöbetler genellikle 6 yaşından sonra tekrarlamazlar. Tedavide ebeveyne hastalığın benign doğası iyice anlatılmalıdır.
  • Titreme Nöbetleri:Bilinçte her hangi bir değişiklik olmaksızın, 15 sn.den daha az süren kollardaki titreme hareketleridir. Epizodlar günde bir çok kereler ortaya çıkabilir. Ancak benigndir ve tedavi gerektirmez.
  • Benign Paroksismal Vertigo: Bilinç kaybı olmaksızın baş dönmesi ve ardından düşme şeklinde kendini gösterir.

HASTALIĞIN DERECESİNİN DEĞERLENDİRLMESİ:

  • Ilımlı (orta derecede) Hasta: Temelde nörolojik bir bozukluk veya fokal bulgu olmaksızın ortaya çıkan ani nöbet veya ilk nöbet…
  • Şiddetli Hasta: Nörolojik statusta değişiklik yapan, yani fokal nörolojik bulguların ortaya çıktığı veya nöbet aktivitesinde tarz değişikliği olan hastalar…
  • Çok Şiddetli Hasta: Komatöz veya sürekli devam eden veya 20 dkdan uzun süren ve bilincin düzelmesine imkan vermeyen rekürren generalize nöbetleri olan hastalar…

POSTTRAVMATİK NÖBETLER:

Acil, erken ve geç dönemde ortaya çıkabilir. Kafa travmasında aniden ortaya çıkan güçlü nöbetler benigndir ve genellikle epilepsi şeklinde devam etmez. Erken posttravmatik nöbetler; kafa travmasından sonraki ilk hafta içinde meydana gelen nöbetlerdir. Bunların % 35’i travmadan sonraki 1. Saat içinde; % 40’ı ilk 24 saat içinde; geri kalan % 25’i ilk 2-7. Gün içinde meydana gelir. Erken posttravmatik nöbetler 6 ay boyunca antikonvulzan ilaçlarla tedavi edilmelidir.

Birinci haftadan sonra ortaya çıkan nöbetlere geç posttravmatik nöbet denir ve uzun tedavi gerektiren bir durumdur.

EEG NE ZAMAN YAPTIRILMALIDIR?

İlk nöbet sonrasında ve önceki nöbetlerden farklı paternde bir nöbet ortaya çıktığında EEG mutlaka yaptırılmalıdır. Tam bir EEG tahlili hiperventilasyonla, fotik stimülasyonla indüklenmiş ve uyku döneminde de çekilmiş olmalıdır. Ilımlı nöbet geçiren hastalarda EEG sonraki günlerde veya haftalar içinde çektirilebilir, ancak şiddetli nöbet geçiren hastalarda EEG hospitalizasyon esnasında çekilmelidir.

EEG’de fokal yavaşlama; ensefalit, enfarkt, tümör veya postiktal dönemde görülebilir.

EEG’de yavaşlama ise; akut diffüz proçesi(ensefalit), önceden var olan bir değişiklik veya postiktal dönemi gösterebilir.

EEG’de fokal sivri dalgalar; fokal bir nöbet aktivitesini gösterebilir.

EEG’de diken-dalga boşalımı epileptojenik aktiviteyi düşündürür.

CT ve MR NE ZAMAN ÇEKTİRİLMELİDİR?

Akkiz fokal nörolojikbulguları olanlarda, nörolojik durumu bozulanlarda, devam edegelen fokal nörolojik nöbetleri olanlarda, nöbet tipinde değişiklik olanlarda veya EEG’de fokal yavaşlama tespit edilmişse CT veya MR yapılmalıdır.

HASTA STATUS EPİLEPTİCUSTA İSE;

Hasta yakın bakıma alınmalı ve O2 ile desteklenmelidir. Hava yolu sağlanmalı, solunum desteklenmeli ve şok tedavi edilmelidir. Hemodinamik denge monitorize edilmeli, başlangıç tedavisi olarak da Lorazepam veya Diazepam verilmelidir. Lorazepamın daha uzun bir aktivasyon süresi var ve ek ilaçlar yapıldığında solunum depresyonu veya hipotansiyon etkisi daha azdır. Eğer kontrol altına alınamazsa fenitoin İ.V. infüzyonuna başlanır ve kardiyak aritmi yan etkisine karşı monitorize edilir. Yine de devam eden nöbetler için İ.V. fenobarbital infüzyonu kullan. Nöbet kontrolu için gerektiği takdirde her 30 dkda bir fenobarbital dozunu tekrar et. Status epileptikusu olan bir çocuğa yaklaşımı daha geniş ele alacak olursak;

Yard. Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Acil Tıp Ünitesi