1 saatte 10’dan fazla hipopne nöbeti görülmesi olarak tarif edilir. Apne, hava akımının en az 10-15 saniye ortadan kalkması ile karakterize olan durumdur.Apne; santral, obtrüktif da mikst tipte olabilir.Obstrüktif sendromu, özellikle erkek populasyonunda, yaklaşık % 1-2 prevalans ile sık görülen bir hastalıktır. Uzun zamandır varlığı biliniyor olmasına rağmen son 30 yıldır popularite kazanmıştır.Kural olmamakla birlikte hastaların büyük çoğunluğunu erkek tipi oluşturmaktadır. hastalarda tipik olarak dil kökünde posterior daralmıştır.Respiratory disturbance indeks () 1 saat içerinde geçirilen apne veya hipopne sayısı olarak tanımlanmaktadır. 10 veya daha fazla ise OUAS için anlamlıdır. 10-20 arasında ise hafif, 20-40 arasında ise ılımlı, 40’dan fazla ise şidettli olarak tanımlanır. Hafif OUAS’da oksijen saturasyonu %88 ve üzerinde, ılımlı OUAS’da % 60-88 arasında, şiddetli OUAS’da % 60’ın altındadır. Obstrüksiyonun anatomik lokalizasyonuna göre 3 farklı tipi tanımlanmıştır.

Tip 1: Orofarenks düzeyinde
Tip 2: Orofarenks-Hipofarenks arasında
Tip 3: Hipofarenks düzeyinde

5 yıllık takipte, 60 yaşın üzerinde OUAS’lı hastalarda, aynı yaş grubunda hastalığı olmayan grupla karşılaştırıldığında kısa dönemde ölüm oranının anlamlı düzeyde yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu sendrom, tanı ve tedavi yöntemleri açısından cerrahi ve dahili multidisipliner yaklaşımı gerektirir.

Semptomlar

Uyku apnesinin iki esas semptomu horlama ve gündüz uyku halidir.Horlama üst hava yolunun tıkanmasından, gündüz uyku hali de gece uykunun sürekli bölünmesinden kaynaklanır.Tipik olarak yüksek sesli horlamayı, apne atağını gösteren, sessiz bir period takip eder.Sessiz periodlar 10-60 saniye kadar sürer ve nadiren 1 dakikayı geçer.Apne çoğunlukla homurdanma, iç çekme ve vücut hareketleri ile son bulur ve horlama yeniden başlar.Bu tablo yüzlerce kere tekrar edebilir ve hasta bu ataklardan haberdar değildir, çoğunlukla doktora başvurmayı öneren hastanın eşidir.Hasta sabah uyanınca, apne atakları esnasında artan parsiyel karbondioksit basıncına bağlı olduğu düşünülen, başağrısı ve uykusuzluktan şikayetçi olur.Ayrıca uykunun sürekli bölünmesine bağlı kişilik değişikliği, depresyon, entellektüel gerileme, impotans, hafıza kaybı ve solunum bozukluğuna bağlı sistemik ve pulmoner hipertansiyon, cor pulmonale, sağ kalp yetmezliği, sekonder polisitemi, gece aritmileri ve ani gece ölümleri görülebilir.

Patofizyoloji

Görüntüleme yöntemleri, uyku apneli hastalarda obstrüksiyonun orofarenkste yumuşak damaktan hipofarenkse kadar herhangi bir seviyede olabileceğini göstermektedir.Normal koşullarda inspirasyon esnasında bu bölgedeki dilatör kaslar kasılarak havayolunu stabilize eder ve çökmeyi önler.Havayolu çökmesine,üst havayolu obstrüksiyonu, dar havayolu ve artmış farengeal duvar kompliansı neden olabilir.İnspiratuar kuvvet, dilatör kasların karşı hareket yetenğini aştığı zaman, arkasında obstrüksiyona yol açan subatmosferik farengeal basınç oluşturur. Genioglossus gibi dilatör kasların fazik aktivitesinin apneli hastalarda normal insanlara göre fazla olduğu gözlenmiştir.Bu fazik artışın, apneli hastalarda, havayolunun açıklığını sağlamak için kompansatuar bir mekanizma olduğu düşünülmektedir.

Yaklaşım

Uyku apnesi tanısı konulduktan sonra apnenin nedenine yönelik araştırma yapılmalıdır.Retrognati, mikrognati gibi çene anomalileri, tonsiller hipertrofi, uvula hipertrofisi ve nasal obstrüksiyon gibi üst havayolu resistansını arttıran nedenler dikkatle incelenmelidir.Obesite uyku apnesi ile yakından ilişkilidir.Obesitenin farenks ve hipofarenkste yağ birikimine neden olarak farengeal hacmi daraltarak havayolunun daralmasına yol açtığı düşünülmektedir.Hipotiroidi ve akromegali gibi endokrin hastalıkların da uyku apnesi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.Fizik muayene Akciğer filmi, EKG pulmoner hipertansiyon ve cor pulmonale yönünde bilgi verebilir. Hematokrit düzeyi sekonder polisitemiyi gösterebilir.Uyurken teyp kayıtları da tanı yönünden değerli bilgiler sağlar.

Tanı

Değerlendirme:Uyku apnesi olan veya şüphelenilen hastada öykü uyku mahrumiyetinin derecesi ve semptomlar üzerine yoğunlaşmalıdır.Horlama ve apneler değerlendirmede kritik öneme sahiptir.Horlamayı devamlı, aralıklı veya belirli pozisyonlarda olarak tanımlamak önemlidir.Hastanın eşi ile temas kurmak da diagnostik değer taşır.Hafif vakalarda obstrüksiyon yalnızca supin pozisyonda görülür ve diğer pozisyonlarla hastanın solunumunda problem yoktur.Diğer önemli veriler kilo alma öyküsü, alkol ve sedatif kullanımı, ailesel uyku problemleridir. Hipertansiyon, kalp hastalığı ve nörolojik hastalıklar detaylı değerlendirilmelidir. Çalışırken ve araba sürerken uyuya kalmak önemli ipuçlarıdır.Öyküde uykusuzluğa bağlı trafik kazaları da görülebilir. Gün içinde uykusuzluğa bağlı dikkatsizlik, kişilik bozuklukları, konsantrasyon bozukluğu ve seksüel disfonksiyona da rastlanabilir.

Fizik muayene: Fizik muayenede esas amaç sendroma yol açan anatomik yatkınlığı ortaya çıkartmak ve düzeltilebilir fokal lezyonları tesbit etmektir.Uyku apneli hastaların genel kraniofasial yapıları önemlidir.

Hipersomnolan hastalarda Graves oftalmopatisini andıran kanlı, şiş gözler dikkati çeker.Uyku apneli hastalarda çoğunlukla konka hipertrofisine bağlı nazal obstrüksiyona da rastlanır.Gece ağız solunumu da çoğunlukla öyküde mevcuttur.Bu, hastanın alt düzeylerde havayolunu açabilmek için suprahyoid yapıları ve dil kökünü repoze edebilmek için gösterdiği çabadır.Tipik erişkin uyku apnesi vakalarında hiçbir nazal cerrahi ağız solunumunu düzeltemez. KBB uzmanının esas ilgisini çeken hastanın orofarengeal muayenesidir.Orofarengeal muayenede klasik bulgular belirgin öğürme refleksi ile birlikte kalın et kırmızısı mukozalı damak ve işe yaramaz kıvrımlı orofarengeal kıvrımlardır.Nasal muayenede mevcut patoloji varsa mutlaka açıkça ortaya konulmalıdır. Tespit edilmiş bir burun patolojisi varsa öncelikle tedavi edilmelidir. Belirgin retrognati, mikrognati ve makroglossi gözlenebilir.

Orofarengeal havayolunun genişliği ve derinliği, tonsil plikalarının ve yumuşak damağın konfigürasyonu dikkatle incelenmelidir.Tonsil dokusundan kaynaklanan obstrüksiyon da açıkça ortaya konulmalıdır.Uyku apneli hastalarda havayolunu değerlendirmede fiberoptik endoskopi de yararlıdır.Mueller manevrası flexible endoskop ile hastanın ağzı ve burnu kapalı, zorunlu inspratuar efor uygularken havayolunun orofarenks- yumuşak damak ve hipofarenks-dil kökü düzeylerinde gözlenmesidir.Muayene nasofarengeal orofarengeal ve dil kökü düzeyindeki obstrüksiyonları ortaya çıkarmaya yönelik olmalıdır. Mueller manevrası mutlaka yatar pozisyonda da yapılmalıdır. Hipofarenkste Mueller manevrasının anlamlı olması için dil kökünün posterior farengeal duvara yapışması ve larengeal oluşumların görülmesine izin vermemesi gerekir. Yumuşak damak düzeyinde özellikle antero posterior düzlemde olan darlıklar dairesel darlıklara ya da dil kökündeki darlıklara nazaran uvulopalatofarengoplasti gibi cerrahi müdahaleler açısından daha umut vericidir.

Laboratuvar bulguları:

Polisomnografi: Obstrüktif uyku apnesinin tanısında polisomnografi altın standarttır.Test esas olarak uyuyan hastada elektroensefalogram, elektrookulogram, elektrokardiyogram, elektromyogram, nabız oksimetrisi ve devamlı hava akımı ve solunum eforunun kombine değerlendirilmesidir.Test en iyi 6-8 saatlik normal gece uykusunda uygulanır.Gündüz kısa süreli uyku esnasında da testi uygulamak mümkündür ancak uykunun REM evresi atlanıldığı için bu kısa süreli testlerin tanı değeri daha düşüktür.EEG bulgularına göre uyku non-REM ve REM olmak üzere 2 evreye bölünür.Non-REM evresi de kendi içinde 4 evreye ayrılır.

Non-REM evreler

  1. Evre 1 : Geçici evre
  2. Evre 2 : İlk gerçek uyku evresi
  3. Evre 3 : Delta evresi
  4. Evre 4 : Delta evresi

REM evresi

Uyku evreleri

 

EEG EOG EMG Nabız Solunum
Evre 1 Düşük orta amplitüd (3-7 Hz) Göz hareketlerinde yavaşla ma Düşük amplitüd Yavaşlama Yavaşlama
Evre 2 12-14 Hz ani çıkışlar Göz hareketlerinde yavaşla ma Amplitüdde düşüş Yavaşlama Yavaşlama
Evre 3 ve 4 0.5-2 Hz yavaş dalgalar Göz hareketlerinde yavaşla ma Amplitüdde düşüş En düşük hız Düşük hız
REM Evre 1 benzeri+testere dalga ları Hızlı göz hareketleri En düşük amplitüd Değişken Düzensiz,kısa hipopne ve apne periodları

Normal bir birey, uyku başladıktan sonra REM evresine girinceye kadar 60-90 dakika kadar non-REM evresinde kalır.Bu döngü, her seferinde REM evresi biraz daha uzayarak bir gecede 3-4 kez tekrarlanır.REM evresi hipotoni, değişken kalp hızı ve düzensiz solunum hareketleri ile karakterizedir.Ekstraokuler kaslar bu evrede çok aktiftir ve bu yüzden bu periodun adı ‘hızlı göz hareketleri’ evresi olarak adlandırılır.Medullar solunum aktivitesini göz hareketleri ve kas atımları ile ilişkili olduğundan,REM uykusu esnasında nefes almanın, uykunun diğer evrelerindeki gibi kemoreseptör ve metabolik gerekliliklerin dışında, REM uykusuna bağlı prosesler tarafından kontrol edildiği düşünülmektedir. Klinik önemi olmayan kısa apne periodlarına REM evresi esnasında rastlanabilir.Sürekli EEG,EMG,EOG kayıtları hastanın uyku evresini gösterir.Tetkik esnasında uykunun latans dönemi, toplam uyku süresi, her uyku evresinde geçen süre ve uyanışlar kayıt edilir.Oral-nasal hava akımı ölçümü hipopne ve apne ataklarını belirler. Pletismografi yardımıyla yapılan torako-abdominal hareket kayıtları, apne ataklarının obstrüktif, santral veya mikst tipte oluşunu ayırt etmede yardımcı olur.Nabız oksimetrisi, oksijenizasyonu ve apne atakları esnasında desaturasyonu gösterir.Sürekli EKG kayıtları da aritmileri tespit etmekte kullanılır.Apne atakları çoğunlukla supin pozisyonda olduğu için uyku esnasında hastanın pozisyonu da sürekli not edilir. Supin pozisyonda belirginleşen hastalarda pijamalarının arkasına tenis topu veya tarak dikilerek hastanın supin pozisyonda yatmaması sağlanır. Apne atakları uykunun herhangi bir evresinde olabilmesine rağmen, birçok zaman oksijen desaturasyonları REM evresinde tespit edilmektedir.Bazen gece uyku çalışmaları yerine gündüz 4 saatlik çalışmalar yapılabilir.Bu çalışmalar maliyet-etkin olmasına rağmen, hasta REM evresine giremiyorsa apne ataklarını ve oksijen desaturasyonunu gerçek anlamda gözönüne çıkaramayabilir. Polisomnografi olmadan hiçbir hasta opere edilmemelidir.

Multiple sleep latency test (MLST):Gün içi uykusuzluk ve bitkinlik konusunda bilgi verir.2 saat arayla ardarda 4-5 gündüz uyku periodu esnasında çalışma yapılır.İleri derecede gündüz uykusuzluğuna eşlik eden 5 dakikadan daha kısa süren uyku başlangıcı patolojik kabul edilir.OUAS ve narkolepsi gibi durumlarda 2 dakikadan daha düşük MLST skorları elde edilir.Narkolepsili hastaların polisomnografik çalışmalarında uyku başlangıcında REM evresi görülür. Narkoleptiklerin uyku atakları uykunun hafif evrelerini atlayarak direk REM evresine girmelerinden kaynaklanır.

Radyolojik inceleme: Bazı yazarlar sefalometrik veriler elde edebilmek için uyku apnesli hastanın kafa ve boyun filmlerinin rutin olarak çekilmesi gerektiğini savunmaktadır.Sella-nasion-supramentale açısının 76 derecenin altında olması hemen her zaman posterior havayolu darlığı ve dil kökü obstrüksiyonu ile uyumlu bulunmuş. Ayrıca mandibular düzlem-hyoid arası uzaklığın da önemli bir parametre olduğu gösterilmiş.

Ayırıcı tanı

Uyku apnesinin ayırıcı tanısı gündüz uyku hali yapan diğer bozukluklarla yapılır.Bunların en sık karşılaşlanları hipotiroidi, uyku mahrumiyeti ve periyodik hareket sendromlarıdır. Nokturnal myoklonus çoğunlukla hastanın eşi tarafından farkedilir ve tibialis anterior kası içine yerleştirilen elektrodlarla gece EMG kayıtları yapılarak ortaya çıkarılır.Periodik hareket sendromları artan yaşla daha sık görülür ve uyku apnesi ile karşılaştırıldığında daha çok rastlanır. Narkolepsi bunlardan daha az görülür ve kliniği daha farklıdır. Polisomnografi bu durumları ayırt etmede değerli sonuçlar verir.

Tedavi

Medikal Tedavi Cerrahi tedavi
Kilo vermek
Sedatiflerden kaçınmak
Protryptyline
Oksijen desteği
Nasal CPAP
Dili tutan cihazlar
Mandibulaya pozisyon
Trakeotomi
Adenotonsillektomi
Dil redüksiyonu
Uvulopalatofarengoplasti
Mandibular ve maksiller osteotomi
Genioglossus ilerletme-hyoid asma
LAUP
Midline laser glossektomi
Nasal cerrahi

Fazla kilo, muhtemelen üst havayolunda yağ birikimine bağlı olarak OUAS’a neden oluyor. OUAS’lı bütün hastalar kilo kaybı ile ilerleme kaydediyorlar.OUAS’lı hastalar alkol, uyku hapları,sakinleştiriciler, antihistaminikler, antikonvulsifler gibi sedatif ilaçlardan kaçınmalıdırlar.Bu hastalara solunumun devamı ve beynin oksijenizasyonu için uykudan refleks uyanışların gerekli olduğu anlatılmalıdır. Protriptyline antikolinerjik yan etkileri nedeniyle sınırlı kullanım alanı bulmasına rağmen etkisini REM evresini baskılayarak gösterir.Oksijen desteği, diğer seçenekler mevcut değilse geçici bir çözüm olarak yarar sağlayabilir ama uzun dönemde OUAS için etkili değildir.

Nazal CPAP: Sullivan tarafından tanımlandıktan sonra OUAS hastaları için tedavide çok önemli bir yer edinmiştir.CPAP yatak başında basınç üreten bir cihaza bağlı burna takılan bir maske ile yapılır.Non-invasive olması nedeniyle tedavide ilk sırada yer alır.CPAP’a hasta uyumu değişik serilerde % 50-80 olarak bildirilmiştir.Hastaların CPAP’a devam etmelerindeki birincil sebep güniçi performanslarında çok çabuk ilerleme.Klinik tecrübe CPAP’ın hastalığın şiddetini balirgin azaltmasına rağmen devamlı tedavi sağlamadığını gösteriyor.Ancak uzun dönem CPAP tedavisi alan hastalarda semptomlarda belirgin gerileme oluyor ve bazıları tedaviye son verebilecek duruma gelebiliyor.Bu özellikle CPAP esnasında kilo veren hastalarda gözleniyor.İlginç olani hastalar CPAP tedavisine başladıktan sonra çok daha kolay kilo verebiliyorlar.Gündüz performansının artışı, uyku halinin ortadan kalkması ve hastanın motive olması önemli etkenler olarak gözüküyor.CPAP tedavisi ile apne indeksi ve gece oksijen desaturasyonu belirgin olarak ilerleme kaydetmektedir. Yavaş dalga ve REM evrelerinin yüzde oranları da anlamlı gelişme gösterir.

Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavinin başarılı olması için RDI’nin % 50’nin veya dakikada 10’nun altına düşmesi gerekir.

Trakeotomi: Bir zamanlar ciddi OUAS’ın tedavisinde altın standard olarak görülen trakeotomi halen etkili bir tedavi yöntemidir.Fakat CPAP ile eski güncelliğini yitirmiştir. Nasal CPAP’ı tolere edemeyen hastalarda trakeotomi halen yararlıdır. Oksijen saturasyonu % 50’nin altına düşen kısa boyunlu şişman hastalarda tek tedavi yöntemidir. Şişman boynu olan hastada stomanın çabuk epitelizasyonu ve cilt ile trakeal kıkırdak arasında daha az yağ dokusu bırakan özel permenant trakeotomi tekniği tercih edilmelidir. (Eliachar)

Uvulopalatopharyngoplasty(UPPP):İlk kez İkematsu tanımlanmasına rağmen Fujita tarafından güncelleştirilmiştir.Halen etkin bir cerrahi yöntem olmasına rağmen, LAUP’un bulunmasıyla daha az tercih sebebi olmaya başlamıştır.Büyük dilli, kısa ve kalın boyunlu bu hastalarda genel anestezi ve entübasyon zorunluluğu işi daha zor bir hale getirmektedir.Ayrıca UPPP sonrası erken ve geç dönemde kanama, velofarengeal yetmezlik, konuşma bozukluğu ve nasofarengeal stenoz gibi komplikasyonlar görülebilir.Uzun dönem minör komplikasyonlar olarak da boğazda yabancı cisim hissi ve balgam artışı görülebilir.Bunlar, farenkste süpürge görevi gören, velum ve uvulanın orta kısımlarının çıkarılmasına bağlı olur.UPPP esnasında yumuşak damağın, konuşma, yutma ve nasofarengeal regürjitasyonu önleme gibi fonksiyonlarını kaybetmemek için levator palatini kası korunmalıdır. UPPP’nin en önemli zorluğu entübasyon gerekliliği ve hasta grubunun genel anestezi açısından yüksek risk grubunda olmasıdır.UPPP’nin başarılı olmadığı durumlarda hipofarengeal cerrahi uygulamak gerekir. Tip 1 OUAS’lı hastalarda, 30 serinin ortalamasında UPPP ile % 62-67 arasında iyileşme sağlanmıştır.

Laser-assisted uvulopalatoplasty(LAUP): Lokal anestezi ile oturur pozisyonda ofiste uygulanabilecek bir işlemdir.Anesteziyi takiben 18 watt sürekli modda yumuşak damağın serbest köşesinde ve uvulanın her iki tarafında vertikal ters ‘V’ şkelinde kesiler yapılır.Ters ‘V’ şeklindeki bu kesiler daha sonra ters ‘U’ şekline dönüşür.Daha sonra uvula, içerisindeki kas tabakası, nasal ve oral yüzdeki mukozalar korunarak ‘balık ağzı’ şeklinde karbonize edilir.Esas amaç uvulayı ve yumuşak damağı küçülterek yeniden şekillendirmektir.Operasyon sonrasında hastaya su ile hidrojen peroksit karışımını her 4-6 saate bir gargara yapması ve boğaz ağrısı için de Xylocaine kullanması önerilir.UPPP’ye göre avantajları, genel anestezi gerektirmemesi, daha kısa sürede yapılması, komplikasyonlarının ve post-op rahatsızlığın daha az oluşudur. LAUP esas olarak tip-1 OUAS’lu hastalarda tercih edilmelidir. 3-5 günde maksimuma ulaşan ve 8-12 günde çözülen boğaz ağrısı ve %2-3’lük kanama LAUP’da rastlanabilecek komplikasyonlardır.Laup uygulanan hastalarda şu ana kadar majör kanama, velofarengeal yetmezlik, nasofarenks stenozu ve ses değişikliğine rastlanmamıştır. Tip 1 OUAS’lı hastalarda 3 serinin ortalamasında LAUP ile % 80 iyileşme sağlanmıştır.

Mandibular osteotomi, hyoid askısı ile genioglossus ilerletme: UPPP orofarenks ve yumuşak damağa yönelik yapılırken bu işlemin hedefi dil kökü ve hipofarenkstir.Bu işlem genial çıkıntıyı ve hyoidi ilerletir.Eğer yeterli olmazsa daha agresif olarak maksiller ve mandibular ilerletme yapılır.Bu operasyonların amacı mandibula ve hyoid kemiği ilerleterek, dil kökü ve farengeal kasları ilerleterek havayolunu açmaktır.

Midline laser glossektomi: Hipofarengeal obstrüksiyonlarda temel yaklaşım yumuşak doku kitlesini azaltmak ve kollabe olabilecek dokuyu laser ile ortadan kaldırmaktır.MLG yanında linguoplasti, lingual tonsillektomi, parsiyel epiglottektomi ve ariepiglottik plikaların vaporizasyonu da yapılabilir.MLG trakeotomi ile genel anestezi altında yapılır.Tip-2 ve tip-3 OUAS’lı hastalarda LAUP’a destek olarak tercih edilir. MLG ile linguoplasti hipofarengeal obstrüksiyonlu hastalarda maksillofasial cerrahiye alternatif olarak yeni bir cerrahi tekniktir. UPPP ile birlikte yapıldığında ileri havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda trakeotomi gerekliliğini ortadan kaldırmaktadır.MLG uygulanan hastalarda apne indeksinin belirgin azaldığı görülmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Bailey, Head and Neck Surgery-Otolaryngology
  2. Office based laser surgery. Yosef P. Krespi, St. Luke’s-Roosevelt Hospital, New York
  3. Fujita et al. Obstructive sleep apnea syndrome: Pathophysiology, upper airway evaluation and surgical treatment. ENT Journal 1993; 72 (1): 67-76
  4. Riley et al. Obstructive sleep apnea syndrome: A surgical protocol for dynamic upper airway reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 742-47
  5. Walker et al. Uvulopalatopharyngoplasty versus Laser-assited uvulopalatoplasty for the treatment of obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1997;107 (1): 76-82
  6. Brown et al. Sleep Apnea Syndromes: Overview and diagnostic approach. The Mount Sinai Journal of Medicine 1994; 61 (2): 99-112
  7. Brock et al. Sleep apnea. American Family Physician 1994; 49 (2): 385-394
  8. Riley et al. Obstructive sleep apnea syndrome: A review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1993; 108 (2):117-125
  9. Davis et al. Uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea in adults: Clinical correlation with polysomnographic results. ENT Journal 1993; 72 (1): 63-6
  10. Rauscher et al. Nasal CPAP and weight loss in hypertensive patients with obstructive sleep apnea. Thorax 1993; 48: 529-33
  11. Symposium. Obstructive sleep apnea syndrome. The Practitioner 1992; 236 (4): 412-3Dr.Sinan ATMACA