Periodontitis , gelişiminde mikrobiyal dental plağın rol oynadığı , dişetinde başlayan değişikliklerin derin periodontal dokulara yansıdığı bir hastalıktır. Periodontitis öncesinde gingivitis de gelişir. Ancak her gingivitis olgusu periodontitise dönüşmez. Dönüşümünde bazı faktörlerin etkili olduğu bilinmektedir.

Birincisi plak florasındaki değişikliklerdir. Kokların ve düz çubukların yerini spiroketler ve haraketli mikroorganizmalar alır. Aynı zamanda bağ dokusundaki iltihabi komponentle de değişir. Gingivitiste lenfositler baskınken iltihap ilerledikçe plazma ve hücreleri baskın hale . İkinci olarak ta immün sistemdeki değişiklikler etkilidir. İmmün sistemde varolan da sonradan kazanılan bir takım dğişiklikler konak cevabını değiştirerek yıkımına neden . Gingivitiste T lenfositler baskınken periodontitiste B lenfositler baskındır.

Genelde yavaş ilerleyen kronik bir hastalık olarak edilmektedir. İlerleme hızı günlerle ifade edilmez. Ancak hastalığın değişik formları vardır ve ilerleme hızları farklılık gösterir. Hastalık devamı olduğu gingivitisin klinik özelliklerini taşımaktadır. Dişetinde hiperemi , kanama , şekil bozukluğu , gingival sulkus derinliğinde artış , dişetinde ödem mevcuttur. Hatta şiddetleri bir miktar artmış olabilir. Gingivitisteki klinik bulgulardan en büyük farklılık dişetinin dişe daha apikalde tutunmasıdır. Cep derinliği artmıştır. Ayrıca dişetinde zaman zaman fibrozis gözlenebilir. Bağ dokusundaki fibröz eleman artışına bağlı olarak dişeti normal sağlıklıya yakın bir kazanabilir. Dişetindeki form değişikliği belirgindir ve bıçak sırtı formunu kaybeder. Hastalık derin dokulara yayıldığı için kemikte rezorbsiyon  vardır. Kemikteki rezorbsiyon cep derinliğindeki artışla anlaşılabilir. Normalde kemik mine sement sınırının 1-2 mm altında komşu iki dişin mine sement snırını birleştiren hayali çizgiye paralel iken artık daha apikaldedir. Kemik kaybı , paralel teknikle çekilmiş  radyografilerle , belirli bir miktara ulaştıktan sonra farkedilir. Yeni başlamış kemik kaybı radyografilerle anlaşılmaz. Kemik kaybı için kesin karar klinik bulgular ve radyografik bulguların sentezi sonucu verilir.

Periodontitisin ilerleme hızı kişiler arasında farklılık gösterir. Ayrıca aynı ağızda değişik dişlerde hatta aynı dişin farklı bölgelerinde  farklı hızda gelişebilir. Sonuçta ağızdaki tüm dişler hastalıktan etkilenmeyebilir. Dişlerin hastalıktan etkilenme yüzdeleri farklılık gösterir. Örneğin üst molarlar alt molarlara oranla daha fazla etkilenir. Gerek üst çene kemiğinin spongios yapısı , gerekse bu dişlerin 3 köklü olması bu farkta rol oynar. Premolar dişler hastalıktan en son etkilenen dişlerdir. Periodontitis bu özelliklerinden dolayı alan spesifik bir hastalıktır. Ayrıca aktif ve pasif dönemleri ile hastalık episodiktir. Doku yıkımı aktif dönemde gerçekleşirken pasif dönemde yıkım durmakta hatta bir miktar doku tamiri gözlenmektedir.

Rezorbsiyon formasyondan fazlaysa yıkım hızlanır. Hastalığın aktif dönemleri pasif dönemlerine göre oldukça kısa sürelidir. Aktif dönemde cep derinliği sıvısı ve bakteri plağı farklılık gösterir. Amaç ilk önce o bölgedeki bakteri plağı ve iltihabın uzaklaştırılmasıdır. Aktif ve pasif dönem uzunluklarının hastalığın değişik tiplerinde farklılık gösterdiği belirlenmiştir. Ayrıca periodontitis püy formasyonu gösterir. Özellikle aktif dönemde dişeti sıvazlandığında cep içinden püyün geldiği görülebilir. Püy formasyonunun olduğu alanlarda doku yıkımının olduğuna kesin gözüyle bakılmaktadır.

Periodontitiste floradaki mikroorganizmaların , özellikle de gram (-) anaerob olanların , endotoksinleri ile doğrudan kemik yıkımına yol açabileceği gösterilmiştir.Ayrıca konak cevabını başlatan , antijenik özellik taşıyan mikrobial yapılar , enflamasyon sırasında  kemik rezorbsiyonuna yol açan PgE2 , Il1, TNF gibi mediatörlerin salınımına neden olurlar. Kompleman sisteminin aktivasyonu sonucu oluşan ürünler de kemik rezorbsiyonuna neden olabilirler.

Periodontal cep:

Periodontitis sonucu birleşim epitelinin daha apikale göç etmesi , sement dokusu üzerine tutunmasıyla gelişen cep türüne denir. Gingival cepten farklıdır. Periodontal cebin tabanının alveolar kret ile ilişkisine göre 2 tipi vardır.

1-Kemiküstü (supraalveolar,suprabony) cep:

Cep tabanının alveolar kemik kretinin koronalinde olduğu cep türüdür.

2-Kemikiçi (intraalveolar,infrabony) cep:

Cep tabanının alveolar kemiğin apikalinde olduğu cep türüdür.

Kemikiçi ceplere ağız içinde posteriora doğru ve ara yüzlerde daha sık rastlanır.Kemiküstü ceplere ise ağızda heryerde rastlanabilir. İyileşme potansiyeli kemikiçi ceplerde kemiküstü ceplere göre daha fazladır.

Periodontitiste kemik kaybı

Periodontal hastalıklarda kemik yıkımı local faktörlerle meydana gelir. Bu faktörler:

1-İltihap

2-Kronik travma

Travma her zaman için ikinci nedendir.

Dişetindeki enflamasyon kollogen fibril demetleri boyunca ilerler ve damarlar çevresindeki gevşek dokuda alveolar kemiğe uzanır. İnterproksimal alanlarda enflamasyon kan damarları çevresinde transseptal fibrillerin arasından kreti perfore eden damar kanalları boyunca kemiğe yayılır. Enflamasyonun kemiğe giriş yeri damarların konumuna bağlıdır. Kretin ortasından , kenarından , veya köşesinden bir veya birden çok giriş olabilir. Buna göre direkt ligamente , kemiğe veya facial yüzden kemiğe girebilirler. İltihabın kemiğe yayılıp iliğe ulaşmasıyla  , iliğin yerini lökosit sıvı eksudası , yeni kan damarları ve prolifere olan fibroblastlar alır. Çok çeşitli osteoblastlar ve mononükleer lökositler sayıca artar. Kemiğin yüzeyinde pamuk benzeri rezorbsiyon bölgeleri izlenir. İltihap kemik iliğine ulaştıktan sonra kemikte periodontal ligamente yönlenebilir. Dişetinden doğrudan periodontal ligamente sonrasında kemiğe giriş enderdir. Enflamasyon facial ve lingualde kemiğin periostal yüzeyinin dışında yayılır ve kortikal kemikteki kan damarları boyunca kemik iliği boşluklarına geçer. Dişetinden kemiğe geçişte transsaptal fibrilleri harap eder ve parçalara ayırılır. Ancak transseptal fibriller sürekli olarak yeniden oluşma eğilimindedir. Sonuç olarak ileri derece periodontal kemik kaybında bile mevcut kret üzerinde bulunurlar.

Dişetleri sağlıklı , iltihap yoksa o bölgeye gelen oklüzal travma periodontal ligamentte bir tarafta gerilme diğer tarafta sıkışmaya neden olur. Osteoclastik aktivite artar. Buna bağlı kemik ve dişte yıkım artar. İltihap yoksa bu yıkım reversible’dir. Ancak iltihap varsa oklüzal travma yıkımın şekline etki eder. Enflamasyonun yayılma rolü periodontal hastalıkta kemik yıkım modelini belirlediği için önemlidir. Hastalık hızlı ilerliyorsa seyir değişkenlik gösterebilir ve periodontal ligamente yönelebilir. Kemiküstü ve kemikiçi ceplerin vertikal veya horizontal kemik kayıplarının gelişiminde enflamasyonun kemikte yayılma yolunun belirli olduğu ileri sürülmektedir. Periodontal ligament yolunu izleyen yayılma sonucu kemik içi cebin , damarlar çevresi boyunca yayılma sonucu ise kemiküstü cebin oluştuğu savunulmaktadır. Şiddetli periodontitis tiplerinde kemikiçi ceplere sık rastlanmaktadır.

 

PERİODONTİTİSTE KEMİK REZORBSİYON MODELLERİ

 

1-Horizontal:

Radyografide kemik kreti komşu 2 dişin mine sement sınırlarına paralel seyretmektedir. En sık gözlenen rezorbsiyon modelidir.

2-Açısal (anguler):

Oblik gelişirler. Defekt tabanı çevreleyen kemiğin apikalindedir ve çoğu vakada bu defektlerle beraber kemikiçi cepler de görülür.

 

PERİODONTAL HASTALIK TEŞHİSİNDE KRİTERLER

 

İltihabi periodontal hastalıklar hastanın sistemik durumuyla modifiye olabilmekte , metabolik ve genetik anormallikler ve ilaç etkisiyle dişeti hedef bir organ olabilmektedir. Bu nedenle periodontal hastalığın teşhisi için  titiz bir medikal hikaye ile sistemik değerlendirmenin yapılması gerekmektedir. Sistemik bulgular sadece periodontal hastalığın prognozunu değil aynı zamanda bu konuda uygulanacak tedaviyi de modifiye edebilmektedir.

Hastanın dikkatli bir ekstraoral ve intraoral muayenesini takiben yapılacak periodontal muayenede şu verilerin elde edilmesine özen gösterilmelidir.

1-Dişetindeki enflamasyon belirtileri;kırmızılık , şişlik , kanama , spontan kanama , gingivada kontur değişikliği , papil ya da ataşman kaybı , eksuda varlığının tespiti.

2-Cep derinliği ve ataşman seviyelerinin milimetre ölçümü.

3-Dişeti kanamasının derin sondlama sonrası 30-60 saniyede değerlendirilmesi.

4-Çok köklü dişlerin furkasyon bölgelerinin özel periodontal sondlarla (navy tip) direkt gözlem ve radyografilerle tespiti.

5-Mukogingival durumlar incelenmesi , gingival kretler atake dişeti kaybı , frenilum ataşmanının ve benzeri dişeti marjinini retrake eden durumların değerlendirilmesi.

6-Diş mobilitesi ve fremitus(oklüzal fonksiyonlar sırasındaki mobilite) ölçümü.

7-İnterproksimal , interradicular ve diğer alveolar kemik değişikliklerinin radyografik olarak analizi.

8-Gerektiğinde lokal anestezi altında değişen kemik yapının morfolojisinin tespiti.

9-Subgingival ve alveolar mikrofloralardaki patojenik organizmaların değerlendirilmesi.

Hastanın bu şekilde klinik , radyografik ve mikrobiyolojik tetkiklerinin yanısıra nötrofil ve lenfosit fonksiyonu immunglobulinleri ve antikorlarına ilşkin konak doku cevabının da incelenmesi gerekmektedir.

 

PERİODONTİTİS SINIFLANDIRILMASI

 

Günümüzde periodontitis sınıflandırılması genelde klinik bulgulara göre yapılmaktadır.Literatürde birbirlerine yakın olmakla birlikte ,  çeşitli sınıflandırmalara rastlanmaktadır. En yaygın kullanılanlardan biri de aşağıdaki gibidir.

1-Erken başlayan periodontitis(Early on set)

Bu sınıfa giren periodontitis tiplerinin bazı özellikleri vardır. Erken yaşta başlamaları , kısa zamanda şiddetli kemik ve doku kaybına yol açmaları ve hastalığın saptandığı bireylerde genelde immünolojik defekt gözlenmesi ortak özellikleridir.

a)Prepubertal periodontitis:

i.Lokalize tip

ii.Generalize tip

b)Juvenil periodontitis

i.Lokalize tip

ii.Generalize tip

c)Hızlı ilerleyen periodontitis

2-Erişkin (adult) periodontitis:

Periodontitis tipleri içinde en sık  rastlanan tiptir.Başlama yaşı 35 yaş üstü olarak kabul edilir. Diğer periodontitislere nispeten daha yavaş ilerlerler. Dişetinde uzun süreli enflamasyonun bulguları izlenir.

3-Nekrotizan ülseratif periodontitis:

Nekrotizan ülseratif periodontitis gingivitisin tekrarlayan atakları sonucu derin periodontal doku kayıpları meydana gelir. Hastada ateş lenfadenopati ve halsizlik gözlenir.

4-İnatçı (refractory) periodontitis:

Konvansiyonel periodontal tedaviye dirençli periodontitis olgularını tanımlayan periodontitis türüdür. Bu terim sıklıkla bir veya birkaç alanın tedaviye cevap vermediği hastalar için kullanılmaktadır.

5-Sistemik nedenlere bağlı periodontitis

 

 

 

Periodontitisin subgingival küretaj ve flap operasyonu olmak üzere iki tür tedavi şeklini inceleyeceğiz.

 

GİNGİVAL VE SUBGİNGİVAL KÜRETAJ

 

Periodontolojide küretaj kelimesi , hastalıklı yumuşak dokuyu uzaklaştırmak için periodontal cebin yumuşak doku duvarının kazınması anlamındadır. Detertraj kök yüzeyinden eklentilerin uzaklaştırılmasını , kök yüzeyi düzleştirme ise enfekte ve nekrotik materyali uzaklaştırmak için kök yüzeyinin düzeltilmesini ifade eder.

Gingival küretaj cep duvarının lateralindeki enflamasyonlu yumuşak dokunun uzaklaştırılmasıdır. Subgingival küretaj ise bağ dokusu ataşmanını epitelyal ataşmanın apikalinde , kemik kretine kadar ayırarak yapılan işlemdir. Küretajla periodontal cebin lateral duvarında oluşan enflamasyonlu granülasyon dokusu kazınır. Bu sırada diştaşı ve bakteriyal eklentiler de uzaklaştırılır. Debris ve enflamasyonlu granülasyon dokusunun uzaklaştırılması ile iyileşme hızlanır ve dişeti büzülmesi artar , böylece cep derinliği azalır.

Subgingival küretajda genelde Gracey küretleri kullanılır. Ancak Universal küretlerde kullanılabilir.

 

Endikasyonları;

 

1-Derinliği 5 mm’yi geçmeyen , fibröz olmayan ödematöz , kemiküstü periodontal ceplerin eliminasyonu.

2-İler cerrahinin kontrendike olduğu bireylerde hastalığın kontrol altına alınması.

3-Şiddetli periodontitis olgularında cerrahi teknikler prognozu daha da kötüleştirecekse , dişin ağızda kalma süresinin uzatılması.

4-İleri derecede enflamasyon , ödem varlığında dişetini ileri cerrahiye hazırlamak , doku manüplasyonunu kolaylaştırmak.

5-İdame fazına alınan hastalarda hastalığın tekrar etmesi durumunda tedavi amacıyla uygulanabilir.

 

PERİODONTAL FLAP OPERASYONU

 

Periodontal flap , kemik ve kök yüzeyinin daha iyi görülebilmesi ve bölgeye daha rahat ulaşabilmek için , dişeti ve/veya mukozanın cerrahi olarak alttaki dokulardan ayrılan parçasına denir. Ayrıca flap , mukogingival problemli hastalarda dişetinin farklı lokalizasyonlarda yerleştirilmesine imkaan tanır.

FLAP TİPLERİ

 

1-Tam kalınlık flap (mukoperiostal flap):

Dişeti , mukoza , submukoza periostu içerir. İnsizyon kemik desteği alınarak yapılır.

2-Yarım kalınlık flap (mukozal flap):

Dişeti , mukoza ve/veya submukozayı kapsar fakat periostu içermez. Yarım kalınlık flap , keskin diseksiyon ile kemik üzerinde bir miktar bağ dokusu bırakacak şekilde hazırlanır. Kemik desteği alınmaz.

 

FLAP OPERASYONUNUN AMAÇLARI

 

1-Derinliği 5mm’yi geçen periodontal cep varlığında.

2-Kemikiçi ceplerin varlığında.

3-Kemik cerrahisinin gerektiği durumlarda.

4-Periodontal cep tabanının mukogingival birleşimi geçtiği olgularda.

5-Rejeneratif periodontal cerrahinin gerektiği durumlarda flap operasyonu uygulanmaktadır.

 

FLAP OPERASYONLARI

 

1-Orjinal Widman flap

2- Modifiye Widman flap

3-Apikale pozisyone flap

4-Koronale pozisyone flap

5-Laterale pozisyone flap

 

Orjinal Widman flap

 

Widman kök yüzeyini optimal bir şekilde temizlenebilmesi için cep epitelini ve enflame bağ dokusunu kaldırmak için mukoperistal flap dizaynı yapmıştır. Operasyonda ilgili alanın mezial ve distalindeki dişlerin vestibülünde orta noktada dişeti kenarından başlayan , alveolar mukozaya birkaç milimetre uzanan serbestleştirici insizyonlar yapılmaktadır. Alveolar kemik kretini 2-3 mm açığa çıkaracak şekilde bir mukoperiostal flap kaldırılır. Dişin etrafındaki enflamatuar doku küretlerle uzaklaştırılır. Açığa çıkan kök yüzeyine kök yüzeyi düzleştirmesi yapılır. Daha sonra bukkal ve lingual flapler kapatılır ve interproksimal suturlar atılır ve operasyon bölgesi periodontal pat ile kapatılır.

 

MODİFİYE WİDMAN FLAP

 

Modifiye Widman Flap’te  amaç , alveolar kretin koronalinde kalan kök yüzeyinin görülebilmesi için cep duvarına komşu yumuşak dokuyu kaldırmak ,daha koronal seviyede yeni ataşman oluşturarak cep derinliğini azaltmak , yeterli yapışık dişeti miktarını korumaktır.

Modifiye Widman Flap marjinal kemik kalınlığının olmadığı veya çok az olduğu , periodontal cep tabanının mukogingival birleşimin koronalinde olduğu vakalarda endikedir.

 

MODİFİYE WİDMAN FLAP TEKNİĞİ

 

İnternal bevel insizyon , dişin  uzun eksenine paralel veya 5-10 derecelik bir açıyla dişeti kenarının  0.5-1 mm kadar apikalinden ve kemik teması alınarak , çalışılan alan boyunca yapılır. Benzer insizyon lingual veya palatinalde de uygulanabilir. Gingival sulkustan yapılan ikinci insizyon , alveolar krette ilk insizyonla birleştirilir. 3. insizyon da horizontal olarak yapılır. Daha sonra flap kaldırılır ve kök yüzeyindeki diştaşları temizlenir.

Gracey küretleri ile kök yüzeyi düzleştirmesi de yapılır. Flebin iç yüzeyindeki granülasyon dokuları da makasla kaldırılır. Son olarak flap kemik üzerine yatırılarak dikilir , operasyon alanı periodontal pat ile kapatılır.

 

GİRİŞ:

 

Bugünkü periodontolojinin başlıca tartışma konularından biri geniş kapsamlı cerrahi tedavi yöntemlerine oranla koruyucu cerrahi yöntemlerinin ve cerrahi olmayan tedavi yöntemlerinin etkilerinin birbirine kıyaslanmasıdır.

Orta derinlikteki periodontal ceplerde kemikiçi cep varlığı yoksa , uygulanabilen bir tedavi yöntemi de insizyonel küretajdır. İşlem küretajdan önce insizyonla patolojik dişeti cebi epitelinin eksize edilip çıkarılmasıdır.

Orta derinlikteki periodontal ceplerin tedavisinde modifiye widman-flap tekniğiyle insizyonel küretaj tekniğinin karşılaştırmasını yapmak amacımızı oluşturdu.

Çalışmamızda kronik periodontitis tanısı konulan ve klinik prensiplarimiz içinde istenilen düzeyde oral hijyen sağlayabilen bir grup hastada , cerrahi olan veya olmayan periodontal tedavilerin  klinik ataşman düzeyi üzerine olan etkileri hassas klinik parametrelere dayanarak farklı derinliklerde ve farklı diş yüzeylerinde uzun süreli değerlendirildi. Rutin ameliyatsız kazıma yöntemi ile plaksız ve diştaşından arınmış yüzeyler yaratılabilir , veya gingival flepler vasıtasıyla görsel yansıma sağlanırak tedavi edilebilir.

Bu çalışmamızda 6 adet literatürden yararlanıldı. Bu literatürlerin materyal ve metodları kullanılarak karşılaştırmalı olarak bir sonuç elde edildi.

 

ÇALIŞMA 1

 

MATERYAL VE METOD

 

Çalışmamızın materyali 1986-1987 yılları arasında A.Ü. Dişhekimliği Periodontoloji Anabilim Dalına tedavi için başvuran hastalar arasından seçildi. Kronik periodontitis tanısı konulan ve yaşları 28 ile 46 arasında değişen 7 kadın 14 erkek toplam 21 hasta üzerinde araştırma yürütüldü. Hastaların gerek muayene gerekse anamnez bulguları dikkate alınarak aşağıdaki kriterlere göre  seçimleri yapıldı.

1-Periodontal cerrahi için engel oluşturabilecek sistemik hastalıkların olmaması.

2-Daha önce periodontal tedavi geçirmemiş olmaları.

3-Son 3 ay içerisinde antibiyotik tedavisi görmemiş olmamaları.

4-Ağızlarında protetik aparey taşımamaları.

Bu şekilde belirlenen hastaların ağızlarındaki kanin , 1. ve 2. premolar ve 1. molardişlerinden oluşan her 4 segment birer araştırma bölgesini oluşturdu. Araştırma bölgelerinin seçiminde :

a. Araştırma bölgesinde eksik diş bulunmaması,

b. Araştırma bölgesinde bulunan dişlerde arayüz dolgusunun bulunmaması,

c. Araştırmabölgesindeki defektlerin simetrik olması

kriterlerine dikkat edildi.

Araştırma materyalinin saptanmasını takiben hastalar oral hijyen eğitimine tabii tutuldular. Eğitimlerinde sözlü anlatımların yanı sıra model üzerinde ve bizzat ağızlarında kendilerine önerilen oral hijyen araçlarının demonstrasyonları yapılarak oral hijyen başarıları denetlendi. Bu denetlemelerde gerek fırçalanan yüzeylerinde , gerekse ara yüzeylerde kendilerine önerilen mekanik temizlik araçlarını kullanmakta başarısız olan hastalar araştırmaya dahil edilmediler. Diğer taraftan hastaların dişleri üzerinde bulunan supra ve subgingival eklentiler uygun el aletleri ile temizlenerek , lastik fırça ve pomza ile diş yüzeyleri cilalandı. Daha sonra 21 hastada rastgele seçimle 32 bölgede subgingival küretaj(SGK), 32 bölgede modifiye Widman (MWF) operasyonu uygulandı. Takip eden 3. 6. ve 9. aylarda hastaların klini

k prensipler içerisinde periyodik profesyonel bakımları yapıldı.

Klinik değerlendirme yöntemleri:

Klinik ölçümler hastaların ilk başvurularında, 3., 6. ve 9. aylarda herhangi bir tedavi uygulanmaksızın  gerçekleştirildi.

1-Plak İndeks (Silness-Löe):

Başlangıç, 3., 6. ve 9. aylarda yapılan ölçümlerle belirlenen bu indeks yardımıyla oral hijyen durumları ve başarıları denetlendi.

2-Gingival İndeks (Silness-Löe):

Hastaların başlangıç, 3., 6. ve 9. aylarda dişetlerindeki enflamasyonu değerlendirmek amacıyla uygulandı.

3-Ataşman seviyesi:

Başlangıç ataşman kaybı 3., 6. ve 9. aylarda saptanan ataşman düzeyi değişimleri ölçüldü. Ataşman kayıp ve kazançları başlangıç ataşman kayıplarının yüzdeleri şeklinde değerlendirildi.

Ölçümlerde önceden hazırlanmış bireysel akrilik referans plakları üzerinde frezle işaretlenen giriş yollarından yararlanıldı.

Her segmentte kanin, 1. ve 2. premolar dişlerde mesio-facial,  mid-fasial, disto-facial, mesio-oral, mid-oral, disto-oral bölgelerinde , 1.molar dişlerde mesio-fasial, mesial kökün mid-fasiali ve mesio-oral yüzeylerde olmak üzere toplam 21 yüzeyde ölçümler gerçekleştirildi.

Ölçümlerde dünya sağlık teşkilatınca önerilen tipte imal edilmiş ve ucunda 0.5 mm çapında bir topuz bulunan ve 3.5, 5.5, 8,5 ve 11.5 mm mesafelerde renkli olarak bölümlü özel tip sond (hu-Friedy) kullanıldı. Sond ile referans düzlemde hazırlanan giriş yolları yardımıyla her defasında aynı paralellikte ve aynı şiddette kuvvet uygulanarak ataşman düzeyi ölçümleri alındı. Araştırma boyunca aynı şahıs tarafından toplanan bu veriler özel formlara kaydedildi.

Her iki operasyon bölgesindeki dişlerden araştırma boyunca elde edilen ataşman düzeyi değişimleri hem 3.5 mm’den küçük , 4- 6.5 mm arasında ve 7 mm’den büyük olacak şekilde farklı derinliklerde , hem de facial , interproksimal ve oral yüzeylere göre sınıflandırılarak farklı diş yüzeylerinde değerlendirildi. Biyometrik değerlendirmelerde eşleştirilmiş t ,student t ve wilcoxon testleri kullanıldı.

 

BULGULAR

 

Araştırmanın başlangıcında guruplar arasında PI değerleri açısından anlamlı fark olmadığını , 3, 6, ve 9. aylarda ise biyometrik olarak anlamlı fark bulunduğunu saptadık.

Ataşman düzey değişimleri açısından genel ortalamalar karşılaştırıldığında her iki teknikle ataşman kazancı sağlandığını , MWF uygulanan grupta daha fazla kazanç olduğunu ve kazancın 9. ayda diğer dönemlere göre  daha üst düzeye çıktığını saptadık.

Farklı cep derinliklerinde tedavi sonrası ataşman düzeyi değişimlerinin incelendiğinde ise sığ ceplerde her iki gurupta da ataşman kaybının oluştuğu görülmektedir. MWF uygulanan grupta daha fazla olan kaybın 9. ay sonunda her iki gurupta da kazanca dönüştüğünü ve teknikler arasında fark olmadığını saptadık. Orta derinklikteki ceplerde  MWF uygulanan uygulanan gurupta ataşman kazancı yüzdesi daha fazla iken , derin ceplerde aylara göre iki teknik arasında farklılık yoktu.(p>0.05)

Ataşmandüzey değişimlerini farklı diş yüzeylerine göre incelediğimizde , fasial yüzlerde  tedavi teknikleri arasında fark saptanamadığı , interproksimal yüzeylerde ise ataşman düzeyi değişimlerinin  MWF grubunda 3. ay için P<0.001 , 6. ayda P<0.05 , ve 9. ayda P<0.01 düzeyinde anlamlı farklar gösterdiği , oral yüzeylerde ise SGK grubunda ataşman kazancı yüzdelerinin daha fazla olduğu ancak aradaki farkın 9. ayda anlamlı olduğu görülmektedir.

 

SONUÇ

 

Her iki teknik te periodontitis tedavisinde başarılı olmuştur. Gerek farklı derinlikteki ceplerde gerekse farklı diş yüzeylerinde , özellikle sığ ceplerde subgingival küretaj uygulanması zorunludur. Orta ve derin ceplerde ise öncelikle dikkatli bir subgingival küretaj uygulanmasını takiben en az 3 aylık bir klinik izleme döneminden sonra cerrahi operasyon uygulanıp uygulanmayacağına karar verilmesi daha gerçekçi olacaktır.

 

 

 

ÇALIŞMA 2

Wayne B. KAldahl , Kenneth Kalkwarf ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmanın amacı kapalı ve açık flap tiplerinin karşılaştırılmasıdır

.

MATERYAL VE METOD

Bu araştırma için 19 erkek 9 kadın toplam 28 hastadan 60 tane çok köklü diş seçilmiştir. Test ve kontrol dişler olabildiğince  aynı hastalardan alınmıştır. Her diş en azından kl2 veya kl3 furkasyon (Hamp sınıflandırması) defekti vardır. 3 grup oluşturulmuştur.

1.grup———-20 diş———–Açık flep küretaj /kök düzeltmesi

2.grup———-20 diş———–Kapalı flep küretaj/kök düzeltmesi

3.grup———-20 diş———–Kontrol (birşey yapılmamıştır)

İşlemden sonra dişler çekilerek metilen mavisi içine bırakılmıştır. Sonra artıklar yüzünden boyanabilir kök yüzey ölçümü yapılmıştır. Kapalı grupta bu boyanabilir kök yüzey ölçümü %54.3 iken açık gurupta %33 olmuştur. Kontrol grupta ise bu %91’e kadar çıkmıştır. Grup içinde karşılaitırmalarda boyanabilir plak ve diştaşı kalıntılar cep bölgesi  (<=3 mm gingival marjinin apikalinde) ile daha derin bölgeler (>3 mm subgingival ) arasında bir fark bulunamamıştır. Furkasyon bölgesi muayenesi yüksek miktarda boyanabilir artık bulunamamıştır ve iki metod arasında bir fark bulunamamıştır. Boyanabilir materyal miktarı ve kök düzeltmek için harcanan zaman arasında bir ilişki bulunamamıştır.Sonuçlar gösteriyor ki manuel metodla tek başına tam bir kök düzeltimi ve kalıntı temizliği yetersiz kalmaktadır. Yüksek frekanslı ultrasonik cihazlar,kimyasal metodlar yüzey temizliği için yardımcı olabilir.Bu metodları ve yaklaşımları geliştirmek iyi bir kök düzeltimi ve temizliği için gereklidir.

 

 

 

 

ÇALIŞMA 3

 

Bu çalışmada odontoson denen alet kullanılmıştır . Bu çalışmanın amacı cerrahi yöntem ve cerrahi olmayan yöntemlerin değişik düzeydeki periodontal harabiyetlerin ve furkasyon defektlerinin üzerindeki etkilerinin kıyaslanmasıdır. Cerrahi olmayan yöntemde odontoson M aleti kullanıldı. Bu ultrasonik bir alet olup iyot içeren solüsyonlar irrigasyon yapılarak kullanılır.

 

MATERYAL VE METOD

Yaşları 35-50 arasında değişen 8 erişkin hasta ( 6 kadın 2 erkek) üzerinde araştırma yapılmıştır. Bu periodontitis hastalarının hiçbir kronik hastalığı olmayıp daha önce de periodontal tedavi görmemişlerdir. 6 aylık tedavi düresince de herhangi bir ilaç kullanmamışlardır.

Periodontal hastalıklar 3 grupte incelendi.

1- Derin olmayan cepler (1 ile 3 mm arasında)

2-Orta cepler ( 4-6 mm arasında)

3-Derin cepler ( 7 mm’den büyük)

İyileşme ihtimali düşük olan tüm dişler çekildi ve bir ya da 2 seans supragingival detertraj odontoson ile yapıldı. Birkaç hafta sonra her hastanın 2 yarım çenesi tesadüfen seçildi ve cerrahi tedavisine başlandı. Cerrahi olmayan tedavi geriye kalan 2 yarım çeneye uygulandı. Tüm tedaviler lokal anestezi altında yapıldı.Modifiye Widman Flap ve konvansiyonel küretler kullanıldı ve suturlar 1 hafta sonra alındı. Cerrahi olmayan yöntemle tedavi edilen yarım çenede subgingival scaling ve kök düzeltmesi odontoson M ile yapıldı. Bu alet basınçlı su haznesine bağlıdır. Ve bu basınçlı su haznesinde antimikrobiyal ajan ( % 5’lik Betadine iyodür) bulunur. 12 aylık takip periyodunda hastalara 2 ayda bir profesyonel oral hijyen eğitimi verildi. Bu periyodun sonunda klinik değerlendirme yapıldı.

 

ODONTOSON M’:

 

Ultrasonik bir alet olup saniyede 42.000 titreşim yapabilir. 3 boyutlu eliptik bir haraket yapar. 0.02 mm’lik bir alanda titreşim yapar.

 

SONUÇ

Toplam 202 diş 808 yüzey değerlendirildi. 408’er yüzey odontosyon M , 400 yüzey konvansiyonel cerrahi tedavi gördü.

2 grubun 12 aylık gözlemleri sonucunda sadece yüzeylerin % 12’sinde plak görüldü. Her iki grubun istatistiksel incelenmesi sonucunda 2 grup arasında büyük bir fark görülmedi. 7 mm derinliğindeki ceplerde ve hatta daha derin lezyonlarda ataşman seviyesi değişimi ,  her iki yöntemde de benzerdir. İstatistik değerlendirmelerde de fark belli olmuyor

 

ÇALIŞMA 4

 

MATERYAL VE METODLAR

 

Bir başka araştırmaya göre ileri derecede periodontitis hastalığı olduğu teşhis edilen 4 hasta ( 3 kadın 1 erkek; 38-50 yaşları arasında) bu araştırma için seçilmiştir. Bütün hastaların yoğun periodontal ve prostetik tedaviye ihtiyaçları bulunmaktadır. Hiçbir hasta son 5 sene içerisinde periodontal tedavi görmemişlerdir. Toplamda 10 tek köklü diş incelenmiştir; 5 maksiller kesici 3 maksiller cuspid ve 2 mandibular bicuspid. Test dişlerinin kök yüzeylerine tüm yönleri çift uçlu ince küretler kullanılarak müdahale yapılmıştır.

 

KLİNİK YÖNTEMLER

 

Klinik data toplanması ve tedavi plan işleminin tamamlanmasını takiben supragingival plak ve diştaşının temizlenmesi için yoğun kazıma uygulanmıştır. Tedavinin uygulanmasından önce incelenen her diş; gingival hatlarda yuvarlak oyuklar oluşturmak için yuvarllakımsı bir elmas kullanılmıştır. Bu uygulamadan sonra blok anestezi altında ameliyatsız kök düzeltme işlemi (flap reflection kullanılmadan) gerçekleştirilmiştir. Orta boy India (hindistan) taşı kullanılarak her diş için küretler tekrardan bilenmiştir. Kök düzeltme uygulaması esasında cepler tekrar tekrar Ringer Saline solüsyonu ile yıkanmıştır. Her kök düzeltme uygulanan diş için toplam zaman ölçülmüştür. İnce uçlu pointed explorer’ile kök yüzeylerinin temizliği ve pürüzlüğü incelenmiştir. Tedavinin amacı plak ve diştaşı olmayan bir kök yüzeyine erişmektir. Kökü plan edilen yüzeylere dokunmada kök düzeltme tedavisinin tamamlanmasından sonra dişler çekilmiştir. Dişlerdeki kan akan su altında 20 saniye süre ile yıkanmıştır.

 

DİŞLERE SOLÜSYON MADDESİ UYGULANMASI

VE FOTOĞRAFLAMA

Fiksasyon için çekilen dişler hemen Karnosky solüsyonuna konulmuştur. Makroskopik fotoğraflama için dişler daha sonra Ringer Saline solüsyonu ile yıkanmıştır ve bunu takiben % 1 oranında malachite green staining solüsyonunda 30 saniye bekletilmiştir. Bu dişlere uygulanan işlemlerden sonra damıtılmış su ile yıkama işlemi yapılmıştır. Standart metodlar kullanılarak bütün facial yüzler oral ve proksimal kök yüzeyleri renkli olarak fotoğraflanmıştır. Bunu takip eden scanning electron microscopy (SEM) incelemesinde oryantasyon sağlamak amacıyla fotoğraflarda görülen plan edilmiş kök yüzeyleri üzerindeki stain bölgelerden faydalanılmıştır. SEM incelenmesine kadar işler 4 derece Karnosky solüsyonunda saklanmıştır.

 

SONUÇLAR

 

10 dişin 40 yönü incelenmiştir. Her dişin tedavisi 8 ia 12 dakika sürmüştür. Bu zaman içerisinde küretlerle kök düzeltme işlemi operasyon bölgesinin yıkanması ve kçk yüzeylerinin pürüzsüzlük için fine explorer’ile incelenmesi işlemleri gerçekleştirilmiştir.

 

PLAN EDİLMİŞ KÖK YÜZEYLERİ

 

Kök düzeltilmesi yapılan 40 dişin  29’unun tüm plak ve kalkulustan arınmış olduğu görülmüştür. Geriye kalan 6 dişin 11 yüzeyinde minimal oranda plak kalıntısı ve diştaşı adacıklarına rastlanmıştır. Toplam olarak plak ve diştaşı kalıntısı içeren 22 spesifik bölge görülmüştür. Bu 22 bölgeden  9’u  0.4 x 0.4

mm2den büyük ve 13’ünün bu değere eşit ya da daha az olduğu görülmüştür.

Görülen plak ve diştaşı kalıntılarının hemen hemen hepsi 2 spesifik bölgede bulunmaktadır.

 

 

 

ÇALIŞMA 5

 

MATERYAL VE METOD

 

Bu araştırmanın amacı; tek seferlik kazıma ve kök düzeltme işlemi ile orta ve ileri seviyede periodontitis hastalarının flep ameliyatının karşılaştırılmalı mikrobiyolojik etkilerini incelemektedir. 11 hasta araştırmada yer almıştır. Ağızının 1/4’ü  “split mode design” (bölümlenmiş ağız tasarımı)kullanılarak , reverse bevel flap ameliyatı ile tedavi edilen tek köklü dişlerde cep derinliği >= 5 mm olan  2 bölgede tedavi sonrası 16 hafta boyunca kliniksel ve mikrobiyolojik açıdan aktif olarak izlenmiştir.

2 teknik de 8 ve 16 haftalarık tedavilerin sonunda kazıma yapılan bölgelerin %31.2 ve kök düzeltme grubunun 6-7 mm derinlikte ceplere sahip olmasına rağmen , tutunma seviyesindeki olası artışla beraber , temas halindeki kanamada azalma ve cep derinliğinde ortalamada azalmaya sebebiyet vermiştir. Uygulanan teknikler siyah pigmente oluşumunda ortalama medyan ebatını ve sıklığını azaltmıştır.

Sadece ameliyat sonrası ilk ayda oral bakteriyal floranın medyan orantılarında istatistiksel olarak yüksek değersel artış gözlenmiştir.

Ameliyatsız yöntemler genel olarak el ve ultrasonik enstrümanlarla , lokal anestezi kullanılarak veya kullanlımayarak uygulanan kazıma ve kök düzeltme metodlarını içermektedir. Ameliyat içeren teknikler gingivektomi , normal olarak konumlandırılmış flap , reverse bevel flap ve modifiye Widman flap ameliyatlarını içermektedir.

İlk iki haftada hastalar profesyonel olarak supragingival  diştaşı temizliğine maruz kalmış ve bunu takiben motivasyonla birlikte uygun oral hijyen talimatları verilmiştir. 2 haftanın sonunda hastalar aktif tedavi gördüler.

1 çeyrek reverse bevel flap ameliyatıyla tedavi edilirken , diğer çeyrekte lokal anestezi altında kazıma ve düzeltme uygulanmıştır. Bir hafta boyunca günde 2 kez olmak suretiyle hastalara ağızlarını % 0.2 clor-hexidine digluconate solüsyonu ile çalkalamaları söylenmiştir.

Aktif tedavi sonrası deneysel dişlerden subgingival plakların temizlenmesi için herhangi bir teşebbüste bulunulmamıştır , ama her muayenede oral hijyen talimatları tekrarlanmış ve supragingival diş yüzeyi temizliği uygun bir pat ve polisaj lastiği kullanılarak yapılmıştır. Muayeneler tedavi öncesi 2 haftada ve aktif tedavi süresinde yapılmıştır.

 

 

SONUÇ

 

Bu karşılaştırmalarda tespit edilen farklar:

1-Ameliyat yöntemlerine kıyasla kazıma ve kök düzeltme tedavisinde kliniksel tutuculuğun (clinical attachment) artış biraz daha fazla olduğu görülmüştür.

2-Ameliyat uygulanan bölgelerde ceplerdeki azalma, kazıma ve kök düzeltme uygulanmasına oranla  6mm’den daha derin ceplerdekinde daha fazladır.

Bu son gözlem tamamlanmamış        küretaja bağlanabilir. Özellikle bazı raporlarda subgingival kazımanın derin ceplerdeki bütün birikimlerin temizlenmesinde yeterli olmadığı belirtilmiştir.

 

TARTIŞMA

 

Bu incelenen literatürler sonucu aşağıdaki tartışma konularına ulaşılmıştır.

Periodontal hastalıkların tedavisinde temel ilke subgingival plağın kaldırılmasıdır. Periodontal hastalıkların tedavisini , tedavi için gerekli eleman ,para , zaman açısından değerlendiren bu çalışmaların sonuçları bize az zamanda , az elemanla ve az masrafla tedavi yapma zorunluluğunu da

getirmektedir. Öte yandan ameliyat korkusu nedeniyle uzaklaşan hastalara daha basit işlemlerle yaklaşılması da bu hastaların kazanılması açısından gereklidir.

Periodontal hastaların cerrahi tedavilerinin başarısı kesindir ancak cerrahi olmayan tedavi yani subgingival küretajla ilgili tereddütlerin varlığı bilinmektedir. Bu tereddütler özellikle derin periodontal ceplerde görmeden çalışmanın olumsuz sonuçlar doğurabileceği düşüncesine dayanmaktadır. Zira subgingival bölge morfolojisi özellikle ara yüzeylerde oldukça karmaşık bir yapıya sahiptir ve bireysel farklılıklar bu bölgedeki manüplasyonu güçleştirmektedir.

Her iki tekniğin periodontal sağlığı getirdiğinin ve iki teknik arasında araştırma sonunda cep derinliği açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmaması da iyileşme açısından teknikler arasında bir fark olmadığının kanıtıdır. Klinik olarak basit ve kolay bir yöntem olan insizyonel küretaj 5-6 mm’lik cep derinliğine sahip bireylerde tercih edilebilir. Birçok kere belirtildiği gibi insizyonel küretajda yaranın primer yara olma kemiğin açığa çıkartılmamış olması nedeniyle yara iyileşmesinin daha kolay olması beklenebilir.

Ameliyatsız olarak derin olmayan tek köklü dişler kök düzeltme yapılarak başarı ile tedavi edilebilir. Derin ceplere gelince de özellikle de çok köklü dişlerde direk görsel metodla kök düzeltme yapılması daha başarılı sonuç vermiştir.

Bazı araştırmacılara göre cep derinliği ne kadar fazla ise cerrahi olmayan tedavi o kadar başarısız olur.

Diğer bazı araştırmacılara göre derin ve ilerlemiş lezyonlar bile cerrahi olmayan yöntemler ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.

Odontoson M ile yapılan kök yüzeyi düzleştirmesi de (scalling) ,cerrahi yöntemler kadar başarılı sonuçlar vermiştir  ve 7 mm derinliğindeki ceplerde sondlamada kanama bariz bir şekilde azaltılmıştır ki bu tedavinin etkinliğinin göstergesidir.

Kök yüzeyi debridmanı ultrasonik aletle daha az zarar verici olabilir. Bu da ultrasonik aletleri konvansiyonel cerrahi metodlarının önemli bir alternatifi haline getirir. Gerçi bu sadece bu çalışmada uygulanan Modifiye Widman Flap’i için geçerli olabilir. Buna ilaveten ,angular defektlerde ve furkasyon lezyonlarında periodontal dokuların rejenerasyonu amacıyla uygulanan cerrahi teknikler (yeni ataçman teknikleri) kaçınılmazdır.

Eğer kök yüzeyine küret sayesinde ulaşılabilirse o yüzey kazıma ve kök düzeltme işlemlerinden sonra hemen hemen kalkulustan arınmış olacaktır. Bazı vakalarda ufak bakteri adacıkları kalabilir ama bunlar genel olarak “line angels” (hat açılarında) ve yanlarda ve düzensiz köklerde bulunur. Line angels bakteri birikintilerine rastlanması tedavi sağlayanın yetersiz beceri , tecrübe veya azimli olmadığı yönünde bir işarettir.Çoğu zaman ameliyatsız kök düzeltme işlerinde ince yanların , bağlantıların farkına varılması çok zordur ve bu sebepten plak birikintisi bölgesi olmak için adaydırlar.

Kaynaklar:

J.CLİNİCAL PERİODONTAL                     1991 SEPT;  18(8): 598-604

J.CLİNİCAL PERİODONTAL                     1992 APR;    19(4): 240-244

J. PERİODONTAL                                       1993 NOV;   64(11): 1023-1028

J. PERİODONTAL                                       1996 FEB;    67(2):  93-102

J. PERİODONTAL                                       1985 MAY;   56(5): 253-258

J.CLİNİCAL PERİODONTAL                     1996 JUL; 23(7):611-614

J.CLİNİCAL PERİODONTAL                     1987 SEP;14(8):445-452

J.CLİNİCAL PERİODONTAL                     1993 APR;20(4):259-268