TRAKEOTOMİ &; TRAKEOSTOMİ
Trakeotomi; trakea ve ön yüzeyi arasında bir açıklık oluşturma işlemidir. Bir oluşturulursa buna adı verilir.

TRAKEOSTOMİNİN TARİHÇESİ

  • Trakeostominin bir ameliyat olarak defa uygulanışı 2000 yıl öncesine, ve Aretaeus’ a kadar uzanır. İlk trakeostominin eski Mısır ve Yunan’ da uygulandığı sanılmaktadır. Elektif olarak ilk trakeostominin; M.S. 100 tarihinde Grek bilim adamı Asclepiades tarafından uygulandığına dair belgeler vardır.
  • Trakeostomi deyimi ilk defa Thomas Fienus tarafından 1649′ da yayınlanan Libri Chirurgicales XII’ de kullanılmıştır. Ortaçağda İbni ve El Razi’ nin trakeostominin yapılışını daha açık bir şekilde tanımlamışlardır ancak trakeostomiyi uyguladıklarına ilişkin herhangi bir kayıt bulunmamaktadır.
  • İlk başarılı trakeostomiyi bir İtalyan hekimi olan Antonio Musa Brasovola 1546′ da yapmıştır. Önceleri oturur pozisyonda trakeostomi yapılırken 17. yüzyılda ilk kez Moreau sırtüstü pozisyonda uygulamıştır.
  • Cemiyet- i Tıbbiye- i Şahane (Société Impériale de Médecine de ) tarafından İstanbul’ da Fransızca olarak çıkarılan Gazette Médicale d’ Orient’ in yılı 6. sayısında ‘Trachéotomie pratiquée a pour la prémiere fois avec succés’ başlıklı orijinal makalede; Dr.Muhling tarafından, 28 Haziran 1861′ de, İstanbul’ da başarı ile uygulanan ilk trakeostomiden söz edilmektedir.
  • 20. yüzyılın başında Jackson, trakeostominin günümüzde uygulanan cerrahi prensiplerini tanımlamıştır.
  • Perkütan trakeostomi; ilk kez 1955 yılında Shelden ve arkadaşları tarafından denenmiştir. ( 1953- Seldinger’ in guide- wire üzerinden arteryel kateterizasyon tekniğinin etkisi olmuştur.)
  • 1985 yılında Ciaglia ve arkadaşları perkütan dilatasyonel trakeostomiyi tanımlamışlardır.

Günümüzde kullanılan dört perkütan trakeostomi metodu vardır:

  1. Cerrahi trakeostomi
  2. Perkütan trakeostomi ( Griggs Tekniği / Portex trakeostomi seti)
  3. Perkütan dilatasyonel trakeostomi ( Ciaglia Tekniği / Cook trakeostomi seti)
  4. Perkütan endoskopik trakeostomi

AKUT HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONLARINA YAKLAŞIM

  • Heimlich manevrası
  • Nazal veya oral airway
  • Endotrakeal entübasyon ( 16 F plastik kılıfı olan iğne krikotiroid membrandan uygulanarak hasta ventile edilir.)
  • Nazal entübasyon
  • Modifiye retrograd entübasyon ( Trakeadan glottik bölgeye doğru ilerletilen bir epidural kateter ve bunu glottisten izleyen fleksibl endoskop ile gerçekleştirilir)
  • Trans- trakeal iğne ventilasyonu
  • Krikotiroidotomi ( Sadece acil, elektif uygulama olmaz)
  • Minitrakeostomi ( Krikotiroid membrana uygulanan vertikal insizyon ile 4 mm’ lik kanül yerleştirilmesi işlemidir. Primer olarak torakotomiye gidecek hastaların göğüs sekresyonlarının aspire edilmesi amacıyla yapılır.)
  • Trakeostomi

TRAKEOSTOMİ ENDİKASYONLARI

  1. Üst solunum yolu obstrüksiyonu:
    • yabancı cisim
    • tümör
    • travma
    • enfeksiyon ( difteri, krup)
  2. Mekanik respiratuvar yetmezlik/ Akut solunum yetmezliği:
    • kafa travması
    • göğüs yaralanmaları
    • nörolojik hastalıklar
    • kronik obstrüktif hava yolu hastalığı
    • ilaç intoksikasyonu
  3. Sekresyona bağlı respirasyon güçlüğü: Alt solunum yolunda biriken sekresyon; alveoler gaz difüzyonunu bozar. Trakeostomi , trakeal sekresyonların aspirasyonuna izin verir.
    • serebrovasküler iskemiye bağlı bulber hastalık
    • konjestif kalp yetmezliği
    • pulmoner ödem
    • ciddi pnomoninin eşlik ettiği kronik akciğer hastalığı
  4. Elektif trakeostomi: Ağız içi, farinks ve larinkste uygulanacak major operasyonlarda patent hava yolu sağlamak için ve uzun süreli mekanik ventilasyona ihtiyacı olan hastalar için trakeostomi uygulanmaktadır.

TRAKEOSTOMİ KOMPLİKASYONLARI ( % 5- 40 )

  1. Peroperatif Komplikasyonlar:
    • Kanama ( Tiroid gland, tiroid venler, anterior juguler venler ve arterlerden kaynaklanmaktadır.) En sık rastlanan komplikasyon; kanamadır (% 15 ). – Hava embolisi ( Ciddi fakat nadir görülen bir komplikasyondur. Bu komplikasyon ile karşılaşmamak için diseksiyon ve kanama kontrolü dikkatli yapılmalıdır.)
    • Apne ( Hava yolunun aniden açılması ile alveoler karbondiyoksit hızla oksijenle yer değiştirmekte ve PCO2 ‘ ndaki ani düşüş solunum merkezini inhibe etmektedir. Apne, hastaya % 95 oksijen+ %5 karbondiyoksit karışımı solutulması ile düzelir.
    • Kardiak arrest (Anksiyeteye bağlı aşırı adrenalin üretimi, kan PH’ sında ani yükselme ve respiratuvar alkaloza bağlı gelişmiş olan hiperkalemi nedeniyle olmaktadır.)
    • Lokal hasar ( Kısa ve kalın boyunlu hastalarda cerrahi işlem daha zor olmakta, tiroid kartilaj veya krikoid kartilaj yaralanmaları görülmektedir. Ayrıca orta hattan sapan diseksiyon ile rekürren larengeal sinir yaralanması meydana gelebilmektedir.)
  2. Erken Postopratif Komplikasyonlar:
    • Trakeal tüpün yer değiştirmesi ( Trakeal tüpün kısa olması, stoma çevresinde hematom, ödem veya amfizem gelişmesi nedeniyle böyle bir sorun ortaya çıkabilir.)
    • Boyunda amfizem ( Genellikle birinci gün ortaya çıkan amfizem yedinci günde kendiliğinden geçer. Nedeni sıklıkla; trakeal insizyonun geniş yapılması veya cilt insizyonunun fazla sıkı kapatılmasıdır.)
    • Pnömotoraks ( Daha çok öksüren ve haraket eden lokal anestezi altında trakeostomi uygulanan hastalarda olmaktadır.)
    • Pnömomediastinum
    • Trakeal krut oluşumuna bağlı problemler ( Trakeanın, filtre edilmiş, nemlendirilmiş ve ısıtılmış fizyolojik ortamından kuru, soğuk hava ortamına adapte olması uzun sürer ve bu adaptasyon süreçinde krut olşumu gözlenir.)
    • Enfeksiyon ( Daha çok antibiyotik uygulanmayan ve steril olmayan şartlarda trkeostominin gerçekleştirildiği olgularda rastlanmaktadır.
    • Trakeal nekroz ( Trakeal nekroz gelişimi için predispozisyon yaratan faktörler; enfeksiyona bağlı fokal bası, yüksek ve uzun süreli trakeal tüp balon basıncı, trakel tüp distal ucunun mukozada oluşturduğu ülserasyon ve hastanın radyoterapi almış olmasıdır. Hastanın stoma ve çevresinde ağrısının veya kanamasının olması cerrahı trakeal nekroz açısından şüphelendirmelidir.)
    • Trakeoarteriyel fistül ( Trakeoarteryel fistül etyolojisinde; trakeal tüpün kendisinin ya da balonunun bölgedeki damarlara basısı yer almaktadır. Ayrıca 2.- 3. trakeal halkalardan daha distal seviyeden yapılan stoma, trakeoinnominat fistüle neden olabilmektedir.)
    • Trakeoözefajial fistül
    • Disfaji ( Disfaji; primer hastalığa, yutma esnasında farinksin yükselmesine izin vermeyen laringeal gerginliğe ( tethering of larynx), trakeoözefajial fistüle veya trakeal tüpün balonunun özefagusa basısına bağlı olabilmektedir.)
  3. Geç Postoperatif Komplikasyonlar:
    • Trakeal stenoz ( Üç seviyede; stoma seviyesi, trakel tüp balonu ve distal ucu seviyelerinde stenoz olmaktadır.)
    • Dekanülasyon zorluğu ( Uzun süreli kanülasyona bağlı trakeal daralma nedeniyle hastalar dekanülasyonu tolere edememektedirler. Ayrıca uzun süreli kanülasyona bağlı fazla granülasyon dokusu oluşumu nedeniyle dekanüle edilen hastalarda trakeanın kapanması ğüç olabilmektedir.)
    • Trakeokutanöz fistül ya da skar ( Fistül ve skar oluşumu daha çok enfeksiyona ve uzun süreli kanülasyona sekonder gelişmektedir.)

PERKÜTAN TRAKEOSTOMİ – GRIIGS TEKNİĞİ
Bu teknikte cerrahi alanın sterilizasyonu ve lokal anesteziyi takiben 14 G iğne üzerinde yer alan plastik kateter 2.- 3. trakeal halkalar arasına yerleştirilir. Bu kateter geri çekilirken içinden trakeaya guide- wire gönderilir. Ardından guide- wire üzerinden dilatör kateter yerleştirilerek trakeadaki açıklık az sonra uygulanacak klemp için yeterli boyuta getirilir. Kateterin her iki yanından yapılan cilt- ciltaltı insizyon ile stomal açıklık genişletilir. İçinden guide- wire geçirilebilen özel bir klemp, guide- wire üzerinden ilerletilerek trakeal açıklığa ulaşılır ve trakeadaki açıklık, trakeal tüpün geçebileceği kadar dilate edilir. Yeterli cilt, cilt altı ve trakeal açıklık sağlandığı için trakeostomi kanülü kolaylıkla yerleştirilerek işleme son verilir.

Klemp ile trakeal dilatasyon aşamasında, klemp trakeaya paralel tutulmalı aksi halde trakeal halkalara dik olarak uygulanan dilatasyon, özellikle yaşlı hastalarda, trakeal halkalarda fraktüre hatta trakeanın ayrılmasına neden olabilir.

PERKÜTAN DİLATASYONEL TRAKEOSTOMİ – CİAGLİA TEKNİĞİ

Üzerinde, daha sonraki aşamada içinden guide- wire uygulanmasına izin verecek plastik kateter bulunan iğnenin, ikinci ve üçüncü trakeal halkalar arasından trakeal lümene girilmesi Trakeaya yerleştirilmiş olan olan kateterin içinden guide- wire’ ın trakeaya ilerletilmesi Guide- wire trakea arka duvarına ulaştıktan sonra kateterin trakeadaki açıklıktan dışarı çekilmesi

 

İlk aşama dilatörü guide- wire üzerinden trakeaya ilerletilir, dilatasyon sağlanır sonra dilatör geri çekilirken guide- wire’ ın trakeadaki yerinde kalmasına özen gösterilir. Sonraki aşamalardaki uygulanacak daha büyük çaplı dilatörlerin uygulanmasını kolaylaştıracak olan daha kalın ve sert olan sarı kateter yerinde kalan guide- wire üzerinden trakeaya yerleştirilir. Guide- wire ve kateter kombinasyonu üzerinden ard arda giderek çapları büyüyen dilatörler uygulanır. Dilatasyon aşamalarının sayısı, yerleştirilmesi planlanan trakeostomi kanülünün çapına göre ayarlanır.

 

Trakeostomi kanülü, son yerleştirilenden bir önceki dilatör üzerinden trakeaya yerleştirilir. Trakeostomi kanülünün yerleştirilmesi ile guide- wire ve kateter kombinasyonu trakeada dışarı çekilerek işlem tamamlanır.

Perkütan dilatasyonel teknikle uygulanan trakeostomiler esnasında dilatasyon, dilatörleri numara sırası atlanarak gerçekleştirildiğinde yapılan büyük çaplı dilatasyonlar, trakeal halkalarda fraktür riskini artırmakta ayrıca cilt altı dokunun trakea lümenine prolabe olmasına neden olmaktadır. Daha sonra da trakeal stenoz gelişimi kolaylaşmaktadır.

PERKÜTAN TRAKEOSTOMİLERİN AVANTAJLARI

  • Minimal travma ve minimal güç uygulaması
  • Küçük stoma ve bunun sayesinde elde edilen düşük kanama ve düşük enfeksiyon oranları
  • Kısa operasyon süresi ( Hemen her teknikle operasyon süresi 10-20 dakika, geleneksel cerrahi metodla operasyon süresi 30- 45 dakika arasında değişmekte)
  • Yatak başında ve ameliyathane şartları gerektirmeksizin uygulanabilirlik
  • % 65- 70 ucuz maliyet
  • Trombositopenik hastalarda uygulanabilirlik
  • Dekanülasyon sonrası kozmetik açıdan optimum iyileşme

Perkütan trakeostomiler çocuk yaş grubunda tercih edilmemektedir. Çocuklarda trakeal duvarın elastisitesi yüksek olduğu için dilatasyon zor olmakta ayrıca trakea ön ve arka duvarıbirlikte itilerek trakeal hasar oluşabilmektedir.

PERKÜTAN ENDOSKOPİK TRAKEOSTOMİ
Perkütan endoskopik trakeostomo; endoskopik ekipman, eğitilmiş eleman gerektirmesi ve operasyon süresinin minimal uzaması dışında diğer perkütan trakeostomi tekniklerinden farkı yoktur ve güvenli bir girişimdir.

KAYNAKLAR

  1. Sarıkaya I, Karasalihoğlu A. Trakeotominin tarihçesi ve Türkiye’ de yapılan ilk trakeotomi ameliyatı. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1986; 3 (1) : 103- 107.
  2. Ciaglia P, Graniero KD. Percutaneous dilatational tracheostomy. Results and long term follow up. Chest 1992; 101: 464- 67.
  3. Toursarkissian B, Zwaing NT , Kearney AP, Pofahl WE, Johnson SB, Barker DE. Percutaneous dilatational tracheostomy: Report of 141 cases. Annals of Thoracic Surgery 1994; 57: 862- 7.
  4. Shrager JB, Sing RF, Anderson HL, Reilly PM, Schwab CW. Percutaneous endoscopic tracheostomy. Miinimally Invasive Surgery Series. Surgical Rounds December 1994: 681- 5.
  5. Chendrasekhar A, Ponnapalli S, Duncan A. Percutaneous dilatational tracheostomy: An alternative approach to surgical tracheostomy. Journal of the Southern Medical Assosiation 1995; Volume 88, number 10: 1062_ 1064.
  6. Walz MK, Peitgen K, Thürauf N, Trost HA, Wolfhard U, Sander A, Ahmadi C, Eigler FW. Percutaneous dilatational tracheostomy- early results and long term outcome of 326 critically ill patients. Intensive care medicine 1998; 24: 685- 90.
  7. Rumbak MJ. More on airway obstruction with percutaneous tracheostomy. Chest 1998; Volume 113, Number 3.
  8. Walz MK, Schmidt U. Tracheal lesion caused by percutaneous dilatational tracheostomy- a clinico- pathologic study. İntensive Care Medicine 1999; 25: 102- 105.
  9. Powell DM, Price PD, Forrest LA. Review of percutaneous tracheostomy. The Laryngoscope February 1998; 108: 170- 177.
  10. Leonard RC, Lewis RH, Singh B, van Heerden PV. Late outcome from percutaneous tracheostomy using the Potex kid. Chest April 1999; Volume 115, Number 4.
  11. Dulgerov P, Gysin C,Perneger TV, Chevrolet JC. Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta- analysis. Critical Care Medicine August 1999; Volume27, Number 8.
  12. Norwood S, Vallina VL, Short K, Saigusa M, Fernandez LG, Mc Larty JW. Incidence of tracheal stenosis and other late complications after percutaneous tracheostomy. Annals of Surgery August 2000; Volume 232, Number 2.
  13. Donaltson DR, Emami AJ, Wax MK. Endoscopically monitored percutaneous dilatational tracheostomy in a residancy program. Laryngoscope 2000 July; 110(7): 1142- 6.
  14. Dost P, Thürauf N, Armbruster W, Schoch B, Zulke M, Fischer M. Perforation of the posterior tracheal wall during percutaneous dilatational tracheotomy. Journal of Otorhinolaryngology Relat Spec 2000 May- June; 62(3): 167- 9.
  15. Bradley PJ, Management of the obstructed airway and tracheostomy. Scott- Brown’ s Otolaryngology Sixth Edition; Volume 5, 5/ 7/ 1- 20.

Dr.Ozan ÖZGÜRSOY