Plevranın Anatomisi;

Her iki plevral kavite de, primitif barsak (çölom) epitelinin intraembryonik türevleridir. Primitif çölom, her iki taraftaki lateral mezodermal yaprakların splankik (iç ) ve somatik yapraklara farklılaşması ile oluşur. çift kavite, daha sonra 3 ayrı altgruba ayrılır: Perikard kavitesi, plevral kavite ve periton kavitesi. kavitelerin birbirinden ayrılmasını, tek olan , her iki tarafta olan plöroperitoneal ve plöroperikardial katlar sağlar. Plöroperitoneal katların gelişimi ile, diğer iki kavite olan, perikard ve periton boşluklarından ayrılma sağlanır. Gelişimin 4. haftasında, laringotrakeal oluşum, farinksin tabanından itibaren görülmeye başlar. 5. haftada, her iki plevral boşluk içinde, akciğerin filizlenmesi görülür. ’e göre (1968), akciğer, kendi kavitesine doğru büyüyerek, doldurmak üzere hareket eder. Akciğerlerin büyümesi ile, kalbin her iki tarafında, plöroperikardial ile akciğer karşılaşır ve plöroperitoneal ise, oluşmaya başlayan diafragmaların bir parçası haline dönüşür. Akciğerlerin bu ekspansiyonu ile, splankik mezoderm, mezenkim ile paketlenmiş bronş ağacının üzerine örterek dışarı doğru itilir. Böylece, splankik mezoderm, plevranın mezotelial katını oluşturacak şekilde incelir ve mezenkimal , plevranın altındaki bağ dokusunu oluşturur. Bu nedenle, splankik mezoderm, viseral plevranın, somatik mezoderm ise, parietal plevranın büyük bir bölümünü oluşturan yapılardır.

Histoloji:

Bu iki plevral yaprak, histolojik yapılara sahiptir. Yüzey, elastik membran üzerinde bulunan, tek kat mezotel yaprağından oluşur. Wang’a göre (1982, 1985), mezotel hücreleri, 1 ila 4 kalınlığında ve 16 ila 42 arasındaki çaplardadır. Şekilleri, plevradaki yerlerine göre değişir.

Ultrastrüktür olarak, mezotel hücrelerinde mikrovillus’lar bulunur. Apikal bağlanma yerleri (junction) vardır, ancak, dezomozomlar, yarı-dezmozomlar, hücre membranının bazal tarafında nadiren görülür.

İmmünohistokimyasal olarak, düşük ve yüksek molekül ağırlıklı sitokeratin eksprese eder. Normal mezotel hücrelerinde vimentin, epitel-membran antijeni(EMA), CEA ve faktör -VIII-ile ilgili antijen nadiren bulunur.

Mezotel katının bazal membranının altında, gevşek bir bağ dokusu bulunur. Bu mezotel-altı dokuda, kollajen doku, elastik lifler, küçük kan damarları, lenfatik ağ ve sinir lifleri bulunur. Bu kattaki mezenkimal hücrelerde, normalde, sitokeratin, CEA ve Faktör-VIII-ile ilgili antijen bulunmaz.

Viseral ve parietal plevranın kalınlığı birbirinin yaklaşık olarak aynıdır ve 30-40 mikron kadardır. Parietal plevrada, geniş ayrışmalar ve ağızlaşmalar bulunur. Bu ağızlaşlaşmalar (stomata), 2-6 mikron arasındadır ve subplevral lenfatikler ile ilişkilidir. Wang, bu bölgede, makrofajları, plüripotent mezenkimal, lenfoid hücreler ve plazma hücreleri boyunca tanımlamış (Kampmeier odakları) ve bu yapıların muhtemelen stomatalar ile ilgili olabileceğini bildirmiştir.

Genel Anatomik Özellikler:

Viseral plevra, akciğeri, hilustan başlayarak dışa doğru örter. Viseral plevra, minör ve major fissürler boyunca da döşelidir ve minör fissür bireylerin %50’sinde inkomplettir ya da yoktur. Ayrıca, eğer bulunur ise, bazı aksesuar lobların üzerini de örter. Pulmoner ligaman, hilustan diyafragmaya doğru uzanan, viseral ve splankik plevraların karşılaşması ile oluşan bir yapıdır ve sonunda parietal plevra ile devamlılık gösterir.

Viseral plevra, akciğer parenkimine yapışıktır. Bir doğal ayrım (klivaj) planı yoktur. Eğer, viseral plevra, akciğerden ayrılırsa, sayısız hava kaçağı ve kanama odakları bulunan bir yüzey oluşur.

Parietal plevra, göğüs duvarını, mediastini, diyafragm’ı ve akciğerin cupulası ve toraks girişini (thoracic inlet) her iki tarfta da örter. Mediastinal plevra, ventralden sternumdan, dorsalde toraks vertebra spina’larına kadar uzanarak, mediastinal yapıları ve perikardı örter. Diyafragma üzerindeki plevra, diyafragm yapılarına sıkıca yapışıktır ve bu iki yapı arasında doğal bir ayrım planı (klivaj planı) yoktur. Benzer olarak, mediastinal plevra, perikarda yapışıktır. Buna karşın, mediastinal plevranın geri kalan kısmı; cupula’nın ve gögüs duvarının plevrası, altındaki dokulardan kolaylıkla diseke edilebilir. Ayrıldığı doku olan endotorasik fasya, altındaki göğüs duvarının kemik, kas ve damarsal yapılarına yapışık bulunmaktadır.

Topografik olarak, plevranın sınırları, kaburgaların, mediastinal ve diafragmatik plevra ile devamlılık gösterir. Plevranın anterior sınırı, önde kostaların ve mediastinal plevranın birleştiği yerde keskin bir sınırdır. İnferior sınır ise, kostal ve diyafragmatik plevranın bir çizgi halinde karşılaşıp birleştiği yerdedir. Posterior sınır ise, parietal plevranın torasik vertebraların yakınında mediastinal plevra ile karşılaştığı yerdir. Mediastinal ve kostal plevralar, önde, plevral bir kese oluşturarak meydana gelir. Benzer olarak, kostal ve diyafragmatik plevralar, karşılaşarak, bazalde kostadiyafragmatik resesi oluşturur. Plevranın, topografik olarak, inferior, anterior ve posterior sınırları kişiden kişiye bir miktar farklılık gösterir. Akciğerin kupulasındaki anterior plevral sınır, boynun tabanında viseral organlar tarfından ayrılır. Buradan, medial olarak sternumun arkasından aşağı doğru inerken, diğer tarafın plevrası ile karşı karşıya gelip birleşerek, PA grafilerde görülebilen anterior mediastinal çizgiyi oluşturur. Sağ anterior sınır, aşağı doğru orta hatta iner. Sternum cisminin alt sınırlarına doğru, 6. ya da 7. kostal kartilajda, tekrar iki tarafa ayrılarak, inferior plevral sınırları oluşturur. Sol anterior plevra sınırı da aynı yolu izleyebilir, fakat genellikle, 4. kostal kartilaj düzeyinde ayrılır, 5.nin sternal kenarını takip eder, altıncının lateralini izler ve 7. kostal kartilajda giderek daha çok açılarak ayrılır.Sol anterir plevra sınırının 4 ila 6. interkostal aralıklarda yer değiştirmesi ile kalp çentiği oluşur (kardiak incisura). Latereal radyografide, akciğer, kalp ve bunlara bitişik yağ dokusu tarafından oluşturulan yumuşak doku gölgesi görülür. Bu karşılaşma Whalen ve ark. Tarafından retrosternal çizgi olarak adlandırılmıştır.

Her iki plevral boşluğun inferior sınırları, 7. kostal kıkırdak civarında ayrılır ve 8., 9. ve 10. kostaları çaprazlarlar. En alt seviyelerine, orta aksiller hat hizasında 11. kostada ulaşırlar. Bu noktadan itibaren hemen hemen yatay bir şekilde ilerleyerek, plevranın posterior sınırına 11. torasik vertebra düzeyinde ulaşırlar.

Posterior plevra sınırları, torasik vertebranın önünde beraber olarak kupulaya kadar uzanırlar, burada ayrılırlar. İnferior ve anterior sınırların tersine, künt bir şekilde kavis çizerler. Sağ ve sol posterior plevra sınırları, vertebra cisimleri önünde birbirlerine yakın seyrederler. Bu oluşuma bitişik olarak, özofagusun arkasında ve aorta, hemiazigos ve azigos venlerinin önünde, ince bir retroözofageal boşluklar oluşur.

Bu boşluklar nedeni ile, PA-göğüs grafisinde iyi görünebilen mediastinal çizgiler bulunur. Bu çizgilere, azigoözofageal reses ve superior özofageal reses denir. Vertebral cismin üzerinden aort üzerine doğru uzanan, sol paraspinal çizgi de, genellikle grafilerde görülür.

Kan Desteği (Damar Ağı):

Viseral plevranın, bronkial ve pulmoner arter sisteminden beslendiğine inanılmaktadır. Buna karşın, koyunlarda yapılan bir araştırmaya göre, viseral plevranın, tamamen, bronkial arterden beslendiği görülmüştür. Muhtemelen insanda da aynı şekilde olmalıdır. Venöz drenaj ise, pulmoner venler yolu ile olmaktadır. Parietal plevranın arteriel beslenmesi ise, göğüs duvarını, diyafragmı, mediastini ve hatta boyundaki subklavian arterden çıkarak kupulayı besleyen sistemik arterler ile olmaktadır. Venöz drenaj, sözkonusu arterlere eşlik eden venlerden sağlanmaktadır. Bazen de, direkt olarak superior vena cavaya doğrudur.

Lenfatik Drenaj:

Viseral plevranın subplevral boşluğu, geniş lenfatik ağlara sahip olduğu halde, subplevral lenf nodu nadiren saptanabilir. Trapnell, intrapulmoner lenf nodu insidansının %18 olmasına karşın, subplevral lokalizasyonda herhangi bir nod saptamamıştır. Buna karşın, Greenberg, ‘coin lesion’ olarak radyografide tanımlanması nedeni ile görülerek rezeke edilen subplevral bir lenf nodunu bildirmiştir.

Viseral plevranın lenfatik drenajı, interlober ve peribronşial boşlukta bulunan derin pulmoner plexusa doğru olmaktadır. Buna rağmen, Riquet ve ark. Subplevral lenfatiklerin %20-25 oranında direkt olarak mediastinal lenf nodları ile bağlantıları olduğunu tanımlamışlardır. Bu subplevral bağlantılar, üst loblarda, alt loblara göre daha sık olarak saptanmıştır.

Parietal plevranın lenfatik drenajı, parietal plevranın lenfatik kanallarına doğrudur. Daha önce bahsi geçen stomata’lar ve Kampmeier odakları bu drenajda önemli rol oynar. Göğüs duvarının drenajı önde, internal mammarian ve arkada interkostal zincire doğrudur. Diyafragmatik plevranın drenajı ise, retrosternal ve mediastinal lenf nodlarına doğru olduğu gibi, abdomen içindeki çölyak gangliyonlara da doğrudur.

İnervasyon:

Parietal plevra, hem somatik hem de interkostal sinirler yolu ile, sempatik ve parasempatik innervasyona sahiptir. Diyafragma plevrası, frenik sinir ile innerve edilir. Viseral plevra, somatik innervasyondan yoksundur.