Anatomi

,C6,C7,C8 à Brakial pleksusun posterior kordu à Subskapularis, teres majör ve latissimus dorsi önünden geçer à Triseps uzun başı arkasına à Biseps kısa başı altında fibröz arktan geçer à humerusun oluğunu takip eder à dirseğin 15cm proksimalinde lateral intermusküler septumu à brakialis kası lateral sınırında devam eder à brakioradialis ve ECRB ile kasları altında başı anüler üzerine à lateral epikondil distalinde posterior interosseöz ve yüzeyel radial dallarına ayrılır.

Yüzeyel dal à brakioradialis ile ECRL arasında gider à brakioradialis lateralinden ciltaltına çıkar à el dorsumu radial tarfının duyusunu alır

Posterior interosseöz à eklem kapsülü ve supinator kasın derin başının önünden geçer à radius etrafından döner à ekstensor kaslar arasından 4. ekstensor kompartmana girer à S-L bağ hizasında kapsülü deler.

Aksillada

posterior brakial kütanöz dal

trisepse motor dallar

Spiral olukta

Triseps medial başına va anconeusa motor dallar

İntermusküler septumdan önce

İnferior lateral brakial kütanöz sinir

Posterior antebrakial kütanöz sinir

Dirsekten hemen önce

Brakioradialis

ECRL motor dalları

Bifurkasyonda

ECRB motor dalı

Posterior interosseöz sinir

Supinator

Ekstensor digitorum

Ekstensor digiti minimi

APL

Ekstensor pollusis longus ve brevis

Ekstensor indicis

Posterior İnterosseöz Sinir Sendromuà sadece motor

Etiyoloji

Supinator kasın origiosunda fibröz ark à Arcade of Frohse

Radius başı çıkığında

Romatoid sinovit

Sinovyal kist

Ganglion

Lipom

A-V malformasyon

Dirsek çıkığı

Tekrarlayıcı pronasyon supinasyonà orkestra şefleri, kemancılar, yüzücüler

Klinik Bulgular

Dirsek lateralinde ağrı

Hızlı gelişen motor kayıp (parezis paralizi)

MCP eklemlerden ekstensiyon

Başparmak abduksiyon ve ekstensiyonu

El ekstensiyonu ile radial deviasyon (ECU paralizi)

El bilek fleksiyona getirildiğinde interosseözler ile MCP ekstensiyon yapabilir

Konservatif Tedavi

Parmaklar ekstensiyonda atelleme (ekstensor tenodez ateli)

Disloke radius başı >

Yer kaplayan lezyon > beklemeden cerrahi tedavi

Cerrahi Tedavi

3 aylık konservatif tedaviye yanıt alamama

Ulna malunionu + radius başı dislokasyon/subluksasyonu à ulnaya korrektif osteotomi + radius başı eksiyonu

Radial Tünel Sendromuà sadece duyu (ağrı)

Klinik Bulgular

Dirsek lateralinde ağrı

Aktivite ile artar

Gece ağrısı

Sıkışmaya sebep olan yapılar

Frohse arkı

– Radius başı etrafında veya supinator kas içerisinde fibröz band

Ekstensor karpi radialis brevis kasının origiosu

Lateral epikondilitle ayırmak zor; hassasiyet brakioradialis ve ECRB üzerinde lateral epikondil 6-7cm distalindedir. Ayırd etmek için

orta parmak testi à dirsek ekstensiyonda, el bilek nötral, hasta dirence karşı orta parmağı ekstensiyona getirmeye çalışır, radial tünel sendromunda ağrı olur

dirence karşı supinasyon à radial tünelede ağrı olur

lateral epikondilit te pasif germe ile ağrı olur

Konservatif Tedavi

NSAİİ

Provokatif aktivitelerden kaçınma à öz. Tekrarlayıcı pronasyon – supinasyon

Cerrahi Tedavi

3-6 aylık konservatif tedaviye dirençli olgularda endike

El Bilek Seviyesinde Sıkışma

Duyu Dalı Sıkışması

2 yerde sıkışabilir

1. Brakioradialis ve ECRL tendonları arasından çıktığı yer à tekrarlayıcı fleksiyon ve ulnar deviasyon hareketlerinde makaslama etkisi ile à cheilalgia paresthetica

2. Distal önkolda cilt altında seyrettiği bölge

Bilek ve önkol dorsoradial yüzünde ağrı ve yanma

Fleksiyon, ulnar deviasyon ve hızlı pronasyon supinasyonda ağrı

Tinel bulgusu

Yalancı pozitif Finkelstein

Kavrama ile ağrı

Konservatif tedavi:

Atel à başparmak abduksiyon ateli

Aktivite kısıtlaması

NSAİİ

Cerrahi tedavi

İnsizyon sinir üzerinde olmamalı à daha volarde olması tercih edilir

Brakioradialis ve ECRL arasındaki fasya gevşetilir

Posterior İnterosseöz Sinir Terminal Dalının Sıkışması

El bilek dorsumunda 4. ekstensor kompartman boyunca ağrı

Dorsifleksiyonla ağrı artar

İatrojenik veya cerrahi skar dokusuna bağlı olabilir

Tanı selektif blok ile yapılır

Konservatif tedavi

NSAİİ

Atelleme

Fizik tedavi

Aktivite kısıtlaması

Cerrahi tedavi

3-6 aylık konservatif tedaviye yanıt alınmaması

Sinir 4. kompartmanın tabanında posterior interosseöz arter ile birlikte bulunur

Terminal segment eksize edilir

Bazan sinir 1. ve 2. interosseöz kasları innerve eder à blok yapılırken bakılır à ediyorsa terminal eksizyon yapılmaz.

Ulnar Sinir Tuzak Nöropatisi

C8-T1 kökleri à Brakial pleksus medial kord terminal dalı à Subskapularis kası önünden pectoralis minör alt liflerinin arkasından à Latissimus dorsi tendonu önünden à Kolda brakial arter ve ven arasında à Distalde korakobrakialis ve triseps lateral ve daha sonra medial başı arasında medial septum anteriorunda à Struthers arkı altından (medial epikondil 8cm proksimalinde triseps medial başından intermusküler septuma uzanan fasyal yapı – %70) à suprakondiler foramenden (Struthers ligamenti medial epikondil 5 cm proksimalinde suprakondiler çıkıntıdan çıkar epikondile yapışır – %1 – ulnar sinir, median sinir ve brakial arter geçer) à Medial epikondilin posteriorundan (kübital tünel) à FCU’nun humeral ve ulnar başları arasından geçer à Medial epikondilin 5cm distalinde fleksor-pronator aponevroz’u deler à FDP’nin önünde FCU’nun altında seyreder à Pisiform radialinde Guyon kanalına girer à Yüzeyel duyu dalı ortak digital ve sonra da digital sinirlere bölünür à Derin motor dal hamate etrafından dolaşır à Abduktor digiti minimi

Opponens digiti minimi

Ulnar taraftaki 2 lumbrikal

İnterosseöz kaslar

Adduktor pollisis

Fleksor pollisis brevis

Dirsek hizasında 3-4 artiküler dal

Medial epikondilin 4cm proksimalinden 10cm distaline kadar aralıkta FCU’ya 1–4 motor dal

Medial epikondil 4-5cm distalinde FDP’ye motor dal

Radial stiloid 7cm proksimalinde FCU altından dorsal karpal kütanöz dal

Önkol distal 1/3’ünde palmar kütanöz dal à hipotenar bölge

Ulnar Sinirin Kompresyonu

Aksilla ve kolda

Aksiller veya brakial arterin anevrizmaları

Turnike paralizisi

Anormal kas à chondroepitrochlearis (30 olgu bildirilmiş)

Aksiller ark kası (Langer’s kası) %7-13 bulunuyor. Latissimus dorsi’nin varyantı à latis’ten pektoralis majore uzanır

Dirsekte

Struther’s ligament veya arkı

Medial intermusküler septum

Kübital tünel

FCU aponevrozu

Derin fleksor-pronator aponevroz

Triseps medial başı (dinamik kompresyon)

Kübital tünel sendromu

Kübital tünelin tavanında retinakulum vardır. Osborn bandı denir. Medial epikondilden olekranona uzanır

Tip 0: yok

Tip 1a: ince ve kompresyon yapmıyor

Tip 1b: kalın ve kompresyon yapıyor

Tip 2: band yerine ankoneus epitroklearis kası var

İnsanların %16’sında ulnar sinir instabilitesi vardır à fleksiyon ile sublukse veya disloke olabilir à Sublukse olan sinir travmaya açıktır

Disloke olan sinir sürtünmeye açıktır

Dirsek fleksiyonu à kübital tüneli %55 daraltır.

Etiyoloji

Kitle à Ganglion

Lipom

Hematom

Kondromatosis

Sinovyit

Anconeus epitrochlearis

Kemik değişiklikleri

Kırık fragmanları

Kallus dokusu

Heterotopik kemik

Osteofit

Kubitus varus, valgus

Klinik

Dirsek ve proksimal önkol medialinde sızı tarzında ağrı

4 ve 5. parmaklarda ve el dorsumunda duyu değişiklikleri

Gece ağrısı à özellikle dirsek fleksiyonu ile

Elde duyu kaybı

İntrinsik kaslarda kuvvetsizlik

FCU ve FDP genellikle korunmuştur.

Pençeleşme ve MCP eklemlerde orta-hafif hiperekstensiyon

Kübital tünelde Tinel bulgusu

İnceleme

Dirsek filmleri

EMG à lokalizasyon ve tanımlamada

Tedavi

Dirsek 45 derecede atelleme

Direkt basıdan ve tekrarlayıcı hareketlerden kaçınma

Cerrahi tedavi

Konservatif tedaviden yanıt alınamazsa

Semptomlar veya nörolojik durum kötüleşirse

Atrofi varsa

Seçenekler

Dekompresyon

ön şartlar: Erken ve hafif nöropati

Fleksiyonda stabil ulnar sinir

Medial epikondilde hasssasiyet olmaması

Normal kemik anatomisi

Fibröz ark altında kompresyon olduğunu teyit eden cerrahi bulgular

Medial epikondilektomi

Subkütanöz transpozisyon

İntramusküler transpozisyon

Submusküler transpozisyon

Dekompresyon sonrası ulnar sinir disloke olursa subkutan transpozisyon yapılır à fasyal flep ile stabilizasyon

Revizyon à submusküler transpozisyon

İntraop à medial trisepsin disloke olup olmadığı kontrol edilmeli

El Bileğinde Sıkışma

Gross ve Gelbermann à Guyon kanalını (4cm uzunluğunda) 3 zona ayırmışlar

Zon 1: bifurkasyon öncesi kısım

Zon 2: bifurkasyon distalinde derin motor dal etrafında

Zon 3: bifurkasyon distalinde yüzeyel duyu dalı etrafında

En sık 1. ve 2. zonlarda sıkışma

Zon 1 à duyu motor karışık

Zon 2 à motor

Zon 3 à duyu

Sık kompresyon sebepleri

Kitle (en sık ganglion)

Anatomik anormallikler

Travma (akut / tekrarlayıcı)

Vasküler hastalıklar

Klinik

El bileğinde ve ulnar parmaklara yayılan ağrı

Motor ve duyu bulguları

Gece ve aşırı pozisyonlarda ağrı artar

Nokta duyarlılığı tanı için önemli

Orta / şiddetli pençeleşme à distal ulnar nöropati için tipik

Hafif / orta pençeleşme à proksimal ulnar nöropati düşündürür

EMG à tanı ve ayırıcı tanı için çok yararlı

Tedavi

Hafif semptomlar à 1-3 ay konservatif tedavi

  • Atel
  • Şikayeti arttıran hareketlerden kaçınma
  • NSAİİ

Neden tesbit edilemezse veya konservatif tedaviye yanıt vermezse à cerrahi tedavi

Hamate kancası merkezli insizyon à

Hipotenar kasların arkı gevşetilmesi

Kitle >

Anormal kaslar > eksize edilir

Osteofitler >

Fibröz bandlar >

Ulnar arter de muayene edilmeli

Median Sinir Tuzak Nöropatisi

Pronator Sendromu

Median sinir Pronator Teres iki başı ile FDS arkı arasında sıkışır

Radial 3.5 parmakta paresteziler

Kol distalinde ve önkol proksimal volarinde ağrı

Tinel bulgusu à %50’den az (en az 4 aydır devam ediyor olmalı)

Pronator kas üzerine statik baskı ile ağrı

Tekrarlayıcı pronasyon-supinasyon hareketleri ile paresteziler

Gece semptomları olmaz

EMG bulgusu vermez

Radial 3.5 parmakta parestezi >

Gece ağrısı yok > Pronator sendromu düşünülmeli

Karpal tünel bası ve provokatif testleri negatif >

EMG anormalliği yok >

Konservatif Tedavi

%50 4ay içinde spontan iyileşir

Geri kalanların %90 Struther’s ligamentinin, Lacertus fibrosisin, Pronator teresin ve FDS arkının gevşetilmesi ile tatminkar sonuç alır

Belirgin eksternal kompresyon yoksa à dirsek proksimalinden distaline kadar epinörotomi ve fasiküllerin dekompresyonu gereklidir.

Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu (AİNS)

En sık sıkışma yerleri à pronator teres

FDS arkı

Struther’s ligamenti >

Lacertus fibrosis > ender ancak eksplore edilmeli

Önkolda proksimalinde sürekli veya intermittan ağrı

Paralizi geliştikten sonra ağrı geriler

Bir veya birkaç kasta parsiyel veya komplet paralizi

FPL

2. parmağın FDP’si

3. parmağın FDP’si

Genellikle FPL + 2. FDP

Spinner bulgusu à 1. ve 2. parmaklarla “O” yapamaz à üçgen yapar

%15 Martin-Gruber anastomozu à ulnar sinir ile AIN arasında à FPL+FDP+intrinsik paralizi

EMG %80-90 pozitiftir

Median sinir dirsek proksimal ve distalinde eksplore edilmeli

Belirgin eksternal kompresyon görülmezse à epinöral dekompresyon à longitudinal epinörotomi à interfasiküler disseksiyon

İntraepinöral sıkışmanın nedeni à damar anastomozları altında sinirin kink yapması veya aksiyel rotasyonu

à perivasküler inflamasyon

 

Karpal Tünel Sendromu

Anatomi

Tavan à transvers karpal ligament

TKL à Skafoidin tüberkülü ve trapeziumdan à pisiform ve hamate’in kancasına

FPL, FDP, FDS tendonları ve median sinir geçer

Ulnar tarafta Guyon kanalının tabanını oluşturur

Median sinir palmar kütanöz dalı önkol distal 1/3’ünde ayrılır à transvers karpal ligamenti delerek tenar cildi innerve eder

TKL distal kenarında median sinir 2 ana terminal dalı à

Lateral dal motor dalı verir ve 2 digital sinire ayrılır

Medial dal 2. ve 3. web aralığının digital sinirlerine ayrılır

Rekürren motor dal

à TKL distal kenarında ayrılır TKL üzerinde proksimale döner ve tenar kasları innerve eder

à TKL altında iken ayrılıp aynı rotayı takip edebilir

ikisi beraber olguların %75’i

à TKL delerek yüzeye çıkabilir %20

à Proksimalde ayrılır TKL üzerinden ve ulnar tarafta seyreder %5

Etiyoloji

Yer kaplayan lezyonlar

Tenosinovium kalınlaşması (En sık)

RA

Gut

Amiloid birikimi

Tbc

Nonspesifik fibrozis

Transvers karpal ligamentin kalınlaşması

Akromegali

Gebelik

Hipotiroidizm

Dializ

Ganglion

Lipom

El bilek çevresi kırıklar

Periferik nöropati (kompresif nöropatiye daha yatkın)

Alkolizm

Kronik böbrek yetmezliği

DM

Tekrarlayıcı el hareketi gerektiren meslekler

Bası artışı à iskemi à kronik olursa intrafasiküler ödem à fibroblast infiltrasyonu ve skar olşumu à cerrahi sonrası rahatlamama sebebi olabilir

Tipik hasta à Orta yaşlı kadın aylar/yıllardır mevcut olan şikayetlerinin artması ile başvurur

Parmaklarda yanma tarzında ağrı, uyuşma

Gece parestezileri (en çok rahatsız eden) à gece uyanarak ellerini sallar veya yataktan sarkıtır

Telefon, saç kurutma makinesi kullanma, gazete okuma şikayetleri arttırır

İnce dokunuş hissi kaybı à Cepte bozuk parayı tanıma, düğme ilikleme

Genellikle bilateraldir

Tinel bulgusu à 3. parmağa doğru yayılır

Phalen bilek fleksiyon testi à30 saniye boyunca bilek maksimum fleksiyonda tutturulur à Uyuşukluğu sürekli olanda fark hissedilmeyebilir.

Duyu muayenesi à pamuk ile parmaklar arası his farkına bakılır

– median sinir dağılımında hipoestezi

– ileri vakalarda paresteziler hiperestezi gibi değerlendirilebilir

titreşim duyusu à 256/saniyelik diyapozon kullanılır

Semmes-Weinstein bası testi

Kuvvet kaybı à dirence karşı 1. parmağın palmar abduksiyonuna bakılır à diğer başparmak ile karşılaştırılır

Sinir iletim çalışmaları à Tanı, prognoz tayini için

Genç hastalarda yanlış negatif olabilir

Hikaye ve muayene KTS düşündürüyorsa EMG rutin olarak yapmak gerekli değil

Şüpheli olgularda à karpal tünel içine steroid enjeksiyonu à tanı için önemli fikir verir

Enjeksiyona iyi yanıt = cerrahiye iyi yanıt

Konservatif Tedavi

Hafif – orta şiddette şikayetleri olanlara denenir

  • Steroid enjeksiyonu à kalınlaşmış sinovya kitlesini azaltmak amacıyla yapılır à 1ml(40mg) methylprednisolone-asetat (Depo-Medrol) + 1ml %1 lidocaine
  • Atelleme à nötral pozisyonda à gündüz mümkün olduğu kadar çok + gece kesin
  • Klavye başında à bileğin ekstensiyonda duması kanalı daraltır à sandalye yükseltilebilir / masa alçaltılabilir
  • Gebelik à sadece atelleme yeterli à hormonlar normale döndüğünde (doğum sonrası) geçer à geçmezse steroid yapılabilir

Cerrahi Tedavi

Amaç à Transvers karpal ligament >

Volar karpal ligament > gevşetilmeli

Önkol derin fasyası >

Standard insizyon à Yüzük parmağı aksında longitudinal

Daha radial insizyonlar palmar kütanöz sinir dallarına zarar verebilir

Ulnar sinir semptomu yoksa rutin Guyon kanalını gevşetmek gerekli değildir

APB kas lifleri TKL ulnarından başlayabilir à daha sık motor sinir varyansı ile ilişkili à uyarı kabul edilmeli

Tenar atrofili tüm olgularda motor dal eksplore edilmeli

Motor dal ligamenti delerek çıkıyorsa à çıktığı yer de gevşetilmeli

Tenosinovyektomi à kanama ve şişlik à yapışıklıklar

Sadece romatoid artritlilerde yapılmalı

Nöroliz à tartışmalı à kontrollü klinik çalışmalarda anlamlı fark bulunmamış

Palmar insizyon iyi iyileşir à bilek kısmı kalın hassas yara dokusu oluşabilir à modifiye insizyon à distal karpal çizginin 1cm distalinde sonlanır

Sonuçlar

İyileşme çabuk olur à öncelikle gece parestezileri

Uyuşmanın iyileşmesi zaman alabilir à tamamen iyileşmeyebilir

Kavrama kuvveti à aylar içinde dönebilir

Tekrar eksplorasyon

Kısa süre iyileşen > Transvers insizyon >

Hiç iyileşmeyen > Küçük insizyon > inkomplet gevşetme

Başta iyi sonuç à aylar sonra rekürrens à başka sebep düşünmek lazım

– periferik nöropati

– daha proksimal kompresyon

Karpal Tünel Gevşetmesinde Yeni Teknikler

İki yeni alternatif à

Endoskopik karpal tünel gevşetme

Sınırlı insizyon tekniği

Kontraendikasyonları :

Yer kaplayan lezyon şüphesi olanlar

Hamate kancası kırığı

Romatoid hastalar

İşe dönüş zamanı daha kısa

Potansiyel komplikasyonlar

İnkomplet gevşetme

Palmar kütanöz sinir veya dallarının laserasyonu

Median veya dallarının sinir yaralanması

Ulnar sinir veya arter yaralanması

Yüzeyel palmar ark yaralanması