Servikal metastazları daha iyi anlayabilmek için öncelikle boyun anatomisinden kısaca bahsetmek gerekir. Konumuzun ilerleyen bölümlerinde boyun anatomisi ayrıntılı olarak incelenecektir.

Üstte kenarı ve mastoid apeksi, önde boyun orta hat çizgisi, arkada trapezius kası ön kenarı ile sınırlanmış olan servikal bölge onkolojik açıdan üçgenlere ayrılarak ele alınır. Boyun üçgenlerine ilişkin tasnifi, boyun anatomisi ve lenfatiklerine yönelik çalışmalarıyla tanınan

Rouviere yapmıştır. Bu otöre göre boyun;

bölge Lateral bölge Posterior bölge

Şeklinde üç ayrı kısımda ele alınmaktadır. Bu tanımlamadan sonra Testut-Jacop ise boyunu ; Anterior ve Lateral bölge olarak iki kısıma ayırmıştır. Başka bir düzenleme ise Suen, ve Hallinshead tarafından yapılan ve boyunu Sternokleidomastoid ( ) kası ile iki kısıma ayıran tasniftir.

  1. Anterior üçgen
    • Digastrik bölge
    • bölge
    • Karotid bölgesi
    • Müsküler bölge
  2. Posterior üçgen
    • Subklavian bölge
    • Oksipital bölge

Boyun fasiaları aşagıdaki sınıflandırılmıştır.

A) Yüzeyel servikal fasia

B) Derin servikal fasia

    • Yüzeyel servikal ( )
    • Orta servikal tabaka ( visseral,pretrakeal )
    • Derin servikal tabaka ( prevertebral ) bulunmaktadır.

LENFATİK ZİNCİR

  1. Periservikal lenfatik grup
  2. Ön boyun ganglionları
  3. Yan boyun ganglionları .

• Periservikal lenfatik grup

A. Oksibital nodlar

B. Postaurikuler nodlar

C. Submandibuler nodlar

D. Submental nodlar

E. Sublingual nodlar

F. Retrofaringeal nodlar

G. Parotis nodları

• Anterior servikal nodlar

A. Anterior servikal zincir

B. Juxtaviseral zincir

• Lateral servikal nodlar

      1. Sipinal aksesuar zincir
      2. Transvers servikal grup
      3. İnternal juguler zincir şeklindedir.

Servikal kitleler erişkinlerde %80 tiroid dışı tümöral boyun kitlesi nedeniyledir ve %80 maligndir.

Boyuna genellikle nazofarenks, tiroid, , dilkökü, hipofarenks ve larenksdeki tümöral dokulardan kaynaklanmaktadır. Bunlardan çoğunun hitopatolojisi skuamöz hücreli karsinom veya indiferansiye karsinomdur.

Ayırıcı tanısında benign, malign, konjenital hastalıkllar olabileceğinden, tanısı doğru olarak konmalıdır. Servikal kitleli hastalara tanı çabuk ve doğru koymak gerekir.Bu konusunda birçok yanlış uygulamalar vardır. Boyun kitlesinden hemen biopsi alma ve uzun süren antibiyoterapiler verilmesi gibi hastaya zaman kaybettiren ve zarar veren işlemler bunlardan birkaçıdır.

Boyunda kitle yakınması ile başvuran hastalar ayrıntılı baş-boyun muayenesi, ileri tetkikleri, İİAB ve gerekirse açık biopsileri büyük bir ciddiyetle tamamlanmalıdır.

Boyunda kitle yakınması olan 40 yaşın üzerindeki erişkin hastalarda % 50-66 gibi oldukça önemli bir oranda primer bir baş-boyun tümörü vardır. 40 yaşın üzerindeki hastaların biopsi sonuçlarının %30 oranında metastatik karsinoma, %20 oranında lenfoma olarak belirtilmiştir. Geç erişkinlerde boyunda asimetrik lenf nodu büyümesi aksi ispat edilene kadar metastatik kabul edilmelidir.

İyi bir araştırma yapılmadan lenf nodu biopsisinin yapılması, metastatik karsinom varlığı durumunda hastanın prognozunu kötü etkilemektedir. Uygun tedavi yapılsa bile, lokal rekürrens ve uzak metastaz gelişme riski, hiç biopsi alınmamış hastalara göre neredeyse iki kat daha fazladır. Biopsi insizyonu tümör ile kontamine veya tümör çevre dokulara yayılabilir. Biopsinin boyundaki lenfatik dolaşımı bozduğu kanıtlanmıştır. Biyopsi uygun bir yerden yapılmazsa biopsi insizyonu daha sonra gerekebilecek boyun disseksiyonunu teknik olarak güçleştirebilmektedir. Beraberinde yara enfeksiyonu, yara nekrozu gibi problemlere yol açarbilir.

Aşağıdaki çalışmada tedavi öncesi, sonrası ve tedavi ile birlikte biyopsi komplikasyonları görünmekte.

.

Uygun tedaviden önce biopsi alınmış Uygun tedavi sırasında biopsi alınmış Biopsi alınmamış
Yara nekrozu %20.3 %10.9 %12.9
Rejyonel boyun rekürrensi %32.8 %23.9 %19.5
Uzak metastaz %39.7 %23.9 %21.9
McGuirt WF, McCabe BF, 1978

BOYUN KİTLELERİNDE ETYOLOJİ

A) Konjenital boyn kitleleri:Genellikle kist ve damarsal yapılar şeklinde görülen bu

Oluşumlar, doğumdan beri vardır veya hayatın herhangi bir döneminde ortaya çıkar.Brankial kleft kistleri, Zenker divertikülü, tiroglossal ductus kistleri, dermoid kistler, sebase kistler, lenfanjiomlar, hemanjiomlar, laringosel, ektopik tiroid dokusu gibi kitleler yer alır.

B) Enfeksiyonlara bağlı boyun kitleleri boyun kitleleri:

Çocukluk çağında ele gelen 1 cm’ den küçük LAP normal olarak kabul edilebilir.Bunlar yaşla artabilir ve lokalizasyonu değişebilir.Bunlar çoğunlukla enfeksiyöz olabildikleri gibi sarkoidoz, yabancı cisim reaksiyonu, depo hastalıkları gibi non-enfeksiyöz nedenlerden de kaynaklanabilir. Tükrük bezlerinin akut veya kronik infeksiyöz hastalıkları.

Enfeksiyon kaynağı tonsiller, farinks, kulaklar, skalp, diş ve dişetleriden olan LAP’ lar.

Spesifik bakteri enfeksiyonları, mantar enfeksiyonları, sarkoidoz, viral, otoimmün hastalıklar, HIV enfeksiyonu, bazı metabolik hastalıklar gibi hastalıklar. Boyun fasciaları arasındaki potansiyel boşluklarda gelişen derin boyun enfeksiyonları ve abseler servikal kitle imajı verirler.

C) Neoplastik boyun kitleleri:

a. Primer kitleler

Benign primer neoplastik kitleler: Boyundaki organ ya da dokuların primer benign tümörleridir. Tükrük bezlerinin benign tümörleri, lipomlar, Carotid body ve glomus tümörleri, schwannomalar gibi patolojiler bu gruptandır.

Malign primer neoplastik kitleler: Tükrük bezlerinin malign tümörleri, tiroid kanserleri, malign nörojenik tümörler, sarkomlar ve lenfomalar bu grupta yeralır.

b. Metastatik kitleler

1. Primeri bilinen metastatik kitleler

2. Primeri bilinmeyen metastatik kitleler

D)Diffüz guatr ve benign tiroid nodülleri: Endokrinolojik olaylar etyolojide rol oynar.

SERVİKAL KİTLELİ HASTAYA TANISINDA İZLENECEK YOL

 

A) Anamnez:

Bir süre önce baş-boyun bölgesinden herhangi bir cilt lezyonu Servikal kitlenin ortaya çıkış zamanı, büyüme hızı, ağrılı olup olmadığı, yutma güçlüğü gibi eşlik eden lokal semptomlar olup olmadığı, Cilt eksizyonu uygulanıp uygulanmadığı. sistemik hastalıklara yönelik ateş, kilo kaybı, eklem ağrıları, öksürük gibi semptomlar araştırılmalı, vücudunun başka yerinde şişlik olup olmadığı, hastanın tanı konmuş veya tedavi gördüğü başka bir hastalığı olup olmadığı ayrıca kötü alışkanlıklar sorgulanmalıdır.

 

 

 

B) Fizik Muayene:

Kitlenin muayenesi ve sistemik muayene ile boyun kitlelerinin birçoğunun nedeni bulunabilir.

 

1.servikal kitlenin muayenesi:

Kitlenin yerleşim yeri, şekli ve büyüklüğü, mobilitesi, kıvamı, pulsasyonu, üzerindeki cildin rengi ve ısısı, ağrılı olup olmadığı kitle hakkında bize bilgi verebilir.

Kitlenin ağrısı: İnflamatuar kitlelerin bir özelliği de ağrılı olmalarıdır. Nadiren malign kitlelerde de ağrı görülebilir

Kitlenin kıvamı: Yumuşak kitleler genellikle lipomlara veya kistik lezyonlara işaret eder. Lastik kıvamında elastik, lenf nodları lenfoma için tipik kabul edilir.Kitlenin fluktuasyon vermesi abse formasyonunu düşündürür.İnflamatuar olaylarda lenf nodları serttir ancak malign metastazlardaki lenf nodları daha serttir.

Kitlenin pulsasyonu: Kitlenin pulsatil olması vasküler orijinli olduğunu gösterir.Bu durumda muhtemel bir carotid body veya glomus tümörü veya anevrizma akla gelmelidir. Carotid body veya glomus tümörlerinin pulsatil olmaları dışında başka bir özellikleri, üzerilerine basınç uygulandığında sıkıştırılabilmeleri, basınç ortadan kalktığında hızla tekrar dolmalarıdır.

Kitlenin mobilitesi: Tüm lenfadenopatiler ve benign / malign boyun kitlelerinin çoğu çevre dokulara invaze olmadıkça horizontal ve vertikal planlarda hareketlidir. Carotid body tümörleri horizontal planda hareketli olmalarına rağmen vertical planda hareketsizlerdir. Tiroid kitleleri yutkunmakla yukarı aşağı hareket ederler. Tiroglossal ductus kistleri ayrıca dili dışarı çıkartmakla da hareket ederler.

Kitlenin şekli ve büyüklüğü: Düzgün konturlu, yuvarlak kitleler genellikle benign kitlelere işaret ederken, irregüler konturlu kitleler genellikle maligndir. Uzun süredir var olan büyük kitlelerin malign olma ihtimali düşüktür çünkü bu zamana kadar hastada genellikle başka semptomlar da ortaya çıkar.

Kitlenin üzerindeki ciltte renk ve ısı değişikliği: Ciltte kızarıklık ve ısı artışı olması inflamasyonu düşündürür.Ancak özellikle geç erişkin grubundaki hastalarda metastatik lenf nodlarının enfekte olabileceği ve non-spesifik lenfadenit gibi başlayan tabloların altından malign hastalıklar çıkabileceği unutulmamalıdır.

2.Baş-Boyun Muayenesi:

Baş-boyun muayenesi tanısal yaklaşımın en önemli basamağıdır. Muayene, kitlenin lokalizasyonunun, anatomik lenfatik drenaj sahalarına veya konjenital/gelişimsel kitlelerin gelişme sahalarına göre belirlenmesine yardımcı olur. Kitlenin büyüklüğünü, çevre yapılarla ilişkisini, kıvamını, pulsasyon veya üfürüm varlığını gösterir.

Hekim yalnızca kitlenin muayenesine yoğunlaşmamalı, tam bir KBB muayenesini hiçbir koşulda ihmal etmemelidir. Ayrıntılı KBB muayeyenesinden kastedilen kulakların, nazal kavitelerin, oral kavitenin, orofarinks, nazofarinks, hipofarinks ve larinksin, skalp ve yüz cildinin ve tiroidin, boyun palpasyonu ile birlikte değerlendirilmesidir. Tüm mukozal yüzeyler aynalar kullanılarak ayrıntılı olarak değerlendirilmeli, özellikle nazofarinksin endoskopik incelemesi rutin olarak uygulanmalıdır.Boyundaki kitlenin lokalizasyonuna göre muhtemel pirimer tümör sahalarındaki en küçük mukozal değişiklikler bile dikkate alınmalıdır. Muayene yalnızca inspeksiyona dayanmamalı, mümkün olan tüm sahaların palpasyonu yapılmalıdır. Ayrıntılı bir muayene ile asemptomatik primerlerin büyük çoğunluğu saptanabilir.

3. Sistemik lenfadenopati araştırılması:

Sistemik lenfadenopatiye neden olabilecek lenfoma, sarkoidoz, HIV enfeksiyonu, vs. gibi hastalıkları destekliyorsa mutlaka sistemik muayene de yapılmalıdır.

 

C) Hastanın Yaşı:

Hastanın yaşı, kitlenin nedeni konusunda bir yardımcı olabilir. Pediatrik yaş grubundaki boyun kitlelerinin en sık nedeni inflamatuar hastalıklardır. Bunu sırasıyla konjenital/gelişimsel kitleler ve neoplastik olaylar takip eder. Ancak çocuklardaki neoplastik hastalıkların çoğu maligndir, benign tümörlere daha az rastlanır. 16-40 yaş arasındaki genç erişkin grubunda da en sık inflamatuar, daha sonra sırasıyla konjenital/gelişimsel ve neoplastik kitleler görülür.Genç erişkinlerdeki neoplastik kitlelerin çoğu benigndir. 40 yaşın üzerindeki geç erişkin grubunda ise kitlenin etyolojisi sıklıkla neoplastik ve maligndir.Bunu sırasıyla inflamatuar ve konjenital/gelişimsel kitleler takip eder.

D) Kitlenin Lokalizasyonu:

Boyun, belli anatomik yapılara göre birtakım kompartmanlara ayrılmıştır. Boyun kitlelerinin yerleşimi etyolojik nedene göre belirli bir dağılım gösterir

Bu kompartmanlara göre sık görülen boyun kitlelerinin dağılımı aşağıda özetlenmiştir:

Orta hat ve anterior servikal kompartman: Tiroğlossal ductus kisti, dermoid kist, zenker divertikülü, lenfadenit, lenfoma, tiroid kanseri yer alır.

Anterior servikal üçgen: Brankial kist, timik kist, Laringosel, benign tükrük bezi tümörleri, malign primer tükrük bezi tümörleri, Lenfoma , hemanjioma, nörilemmoma, benign primer tümörler, metastatik tümörler (Epidermoid karsinom, AdenoCa., melanoma) yer alır.

Posterior servikal üçgen:Granülamatöz lenfadenit, lenfanjioma, lenfoma,

metastatik tm. yer alır.

Baş-boyun bölgesinin lenfatik dolaşımı son derece düzenli ve öngörülebilen bir yapılanma gösterir. Bu nedenle inflamatuar veya metastatik lenf nodlarının yerleşim yerine göre enfeksiyon odağı ya da primer tümörün lokalizasyonu da tahmin edilebilir.

E) Tanıda kullanılabilecek radyolojik ve hemotolojik tetkikler.

Tanıya yardımcı testlerde amaç tüm olası hastalıklara yönelik araştırma yapmak ve en kısa yoldan doğru tanıya ulaşmak olmalıdır.

1) Tam kan sayımı ve Sedimantasyon: Boyunda kitle yakınması ile başvuran tüm hastalardan istenmelidir. Lökosit sayısı akut bir enfeksiyon ile kronik olayların ayırımına yardımcı olur. Kronik olaylarda anemi görülebilir. Sedimantasyon hem inflamatuar hem de malign patolojilerde yükselir ancak konjenital/gelişimsel patolojilerde normaldir.

2) Ultrasonografi: Derin Juguler zincirin üst 1/3’ü hariç, boyundaki diğer lenf nodu gruplarındaki lenfadenopatilerin saptanmasında US iyi sonuç verir ancak benign / malign ayırımı güvenli olarak yapılamaz. Kistik ve solid kitlelerin ayırımında ultrasonografi %95’e varan doğrulukta sonuç verir. Vasküler tümör, carotis veya internal juguler ven invazyonu şüphesinde US (doppler) non-invaziv bir teknik olarak faydalıdır. Kitlenin tükrük bezi ile olan ilişkisi de US ile gösterilebilir. Tiroid kitlelerinin değerlendirilmesinde ve bu kitlelerin ayırıcı tanısında US ilk basamakta kullanılır. Ancak palpasyonla boyutları rahatlıkla palpe edilen kitlelerde US’un yalnızca kitlenin boyutlarını saptamak amacıyla uygulanması sıklıkla karşılaştığımız son derece gereksiz bir durumdur.

3) Sintigrafi: Özellikle anterior kompartman lezyonlarında, kitlenin tiroid glandıyla ilişkisini ve tiroid nodüllerinin aktivite derecesinin saptanmasında son derece yararlıdır. Tiroglassal kist tanısında, sintigrafi ile kitlenin ektopik tiroid dokusu olmadığı gösterilmeden cerrahi kesinlikle uygulanmamalıdır. Sintigrafi tükrük bezlerinin primer tümörleri şüphesi durumunda veya kitlenin tükrük bezinin içinde veya dışında olduğunun ayırımında da kullanılabilir.

4) Sialografi: Tükrük bezlerinin inflamatuar hastalıkları veya primer tümörleri şüphesinde, ayrıca kitlenin tükrük bezinin içinde olup olmadığının belirlenmesinde faydalıdır.

5)Anjiografi: Vasküler tümör, anevrizma veya karotid arterin tümoral invazyonu gibi durumların tanısında mutlaka yaptırılmalıdır. Boyun kitlelerinin ayırıcı tanısında kullanılabilecek tanısal testler

6) Serolojik-Mikrobiyolojik Testler, Deri Testleri: Kronik inflamatuar hastalıklara yönelik özel testler

(Rose Bengal,vs.) veya antikor tayini gibi testler bu aşamada zaman kaybettirici olduğundan uygulanmamalı, kitlenin neoplastik olmadığı çeşitli yöntemlerle ortaya konduktan sonra Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu istenmelidir.

7) Anjiografi: Bu yolla kitlenin vasküler tümör olup olmadığı kesinlikle söylenebilir.

8) Direkt grafiler: Boyundaki kitlenin direkt grafiler ile görüntülenmesinin hiçbir tanısal değeri yoktur. Ancak PA Akciğer grafisi tüm hastalara rutin olarak uygulanmalıdır. Bu yolla akciğerdeki muhtemel bir primer tümör, ayrı bir mediastinal LAP veya Tbc. İnfiltrasyonu saptanabilir. Paranazal sinüs tümörleri genellikle ileri evrede boyuna metastaz yaptıklarından sinüs grafileriyle gizli bir primer tümörü yakalama şansının düşük olduğu birçok yazar tarafından ifade edilmektedir. Ancak vakit kaybına neden olmayacak non-invaziv bir tetkik olduğundan PA akciğer grafisi ile birlikte rutin olarak istenmelidir. Kontrastlı ösefagus grafilerinin tanısal yaklaşımın bu aşamasında yeri yoktur. Bu tetkik yerine panendoskopi sırasında ösefagusun ayrıntılı muayenesi ve şüpheli sahalardan biopsi tanıya çok daha fazla yardımcıdır.

8) CT/MRI: Tanısal testler arasında en yararlı olanlarıdır. Kistik ve solid kitlelerin ayırımında, kitlenin bir glanduler yapının içinde yer alıp almadığının gösterilmesinde, konjenital/gelişimsel patolojiler ile lenf nodlarının ayırımında kullanılırlar. MRI, CT’ye göre, T2 ağırlıklı kesitlerde özellikle nazofarinks ve dilkökündeki submukozal lezyonları gösterebilmesi nedeniyle biraz daha üstündür. Ancak CT ve MRI yüksek maliyetleri nedeniyle endikasyonları iyi belirlenerek kullanılmalıdır. Bu işlemler ile kesin bir tanı konabiliyorsa, o tanıya yönelik tetkik tedaviye başlanır. Bu değerlendirme sonucu malignite olasılığı ekarte edilememişse kitle “Primeri bilinmeyen boyun kitlesi” olarak kabul edilir. Ekstra araştırmalara geçilir.

 

 

 

 

PRİMERİ BİLİNMEYEN BOYUN KİTLESİNE TANISAL YAKLAŞIM

Bu durumda amaç öncelikle benign / malign ayırımını yapmak olmalıdır. Bu ayırım yapıldıktan sonra benign kitlelerde ayrıntılı tetkik ile tanı kesinleştirilmeli, malign kitlelerde bir an önce histopatolojik tanı sağlanarak kitlenin tedavisine başlanmalıdır.

Anamnez, ayrıntılı fizik muayene ve rutin diagnostik testler ile tanı konulamayan her kitle, özellikle de boyundaki lenfatik akım paternlerine uyan bir lokalizasyondaki unilateral ve asemptomatik kitleler metastatik kabul edilmelidir.

Primeri bilinmeyen boyun kitlelerine yaklaşım aşağıda özetlenmiştir:

Primeri bilinmeyen boyun kitlesi ön tanısı alan her hastaya detaylı bir baş boyun muayene uygulanmalıdır. Bu muayenede oral kavite, nazofarinks, hipofarinks, larinks, tiroid, tükrük bezleri ve baş-yüz cildi ayrıntılı olarak tekrar değerlendirilmeli, tüm mukozal yüzeyler endoskopik olarak incelenmeli, bu sahalarda şüpheli bir saha görülürse biopsi alınmalıdır.

Direkt akciğer ve sinüs grafileri ile okült bir primer tümörün yakalanma ihtimali çok düşük olmakla birlikte rutin olarak uygulanabilir. CT ve MRI görüntüleme yöntemleri içinde en yararlı olanlarıdır. Ancak patolojinin ayırıcı tanısındaki büyük yararlarına rağmen maliyet yüksekliği rutin olarak kullanımlarını sınırlamaktadır. US bu tetkiklere alternatif olmasa da hem düşük maliyeti, hem daha önce belirtilen yararları, hem de çabuk uygulanabilen non-invaziv bir tetkik olması nedeniyle bu aşamada kullanılabilir.

Ön muayene yöntemleri sonucunda bir tanıya ulaşılamamışsa kitleye İİAB uygulanmalıdır. İİAB’nin tanısal doğruluğu %95’e kadar yükselmektedir. Tümör hücrelerinin implantasyonu İİAB’nden çekinilmesinin en önde gelen nedenidir, ancak %0.5’ten daha düşük olan bu oran İİAB’nin yararları yanında kolaylıkla ihmal edilebilir bir düzeydedir.

İİAB ile boyundaki inflamatuar, konjenital/gelişimsel ve neoplastik kitlelerin

ayırıcı tanısı yapılabilir, kitlenin kistikmi solidmi olduğu anlaşılabilir, neoplastik lezyonların benign-malign ayırımı yapılabilir, ve hepsinden daha önemlisi histopatolojik tanı büyük ihtimalle konulabilir.

İİAB’nin sonucu tanısal yaklaşımın bundan sonra nasıl devam edeceğini belirler.

İİAB sonucunda metastatik karsinom tanısı konulan ve bu aşamaya kadar primer tümör bulunamayan hastalara genel anestezi altında tekrar muayene ve panendoskopi uygulanır. Öncelikle palpe edilebilen tüm sahalar, özellikle dil corpusu, dilkökü ve tonsiller palpe edilip submukozal bir kitle araştırılır. Daha sonra nazofaringoskopi, direkt laringoskpi, ösefagoskopi ve bronkoskopi uygulanır. Bu muayeneler sırasında şüpheli tüm sahalardan biopsi alınır. Eğer hiçbir mukozal anormallik saptanamazsa kitlenin boyundaki yerleşimi ve lenfatik drenaj gözönünde bulundurularak “yönlendirilmiş” biopsiler alınır. Bu biopsiler okült primerlerin en sık yerleştiği yerler olan Rosenmüller fossalar, dilkökü, piriform sinüsler ve tonsillerden alınmalıdır. Tonsil biosisi ipsilateral tonsillektomi yoluyla yapılır. Hala sonuca ulaşılamadıysa eksizyonel biopsi ve boyun disseksiyonuna gecilir.

Genellikle panendoskopi ile aynı seansta uygulanır. Panendoskopi ve kör biopsiler ile primer tümör bulunamazsa eksizyonel biopsi uygulanır. Gerekirse boyun disseksiyonu da uygulanacağı gözönünde bulundurularak insizyon boyun disseksiyonu için uygun bir şekilde yapılmalıdır. Eksizyonel biopsi ile çıkarılan lenf nodundan frozen section çalışılır. Sonuç yassı epitel hücreli karsinom veya melanoma olarak rapor edilirse boyun disseksiyonu uygulanır. Eğer patolog kitlenin histopatolojisi konusunda karar veremezse insizyon kapatılarak boyun disseksiyonu kalıcı rapor çıkana kadar ertelenir.

Burada bahsedilen algoritma uygulandığında, boyun kitlesi ile başvuran hastaların %95’inde neden bulunabilir, yalnızca %5’inde eksizyonel biopsi sonrasında da primer bulunamaz.

Tedavi:

 

Adenokarsinoma: Metastazı içeren lenf nodları genellikle supraklavikuler yerleşimlidir ve primer genellikle akciğerde veya diafram altındadır. Bu hastalarda yalnızca çok hacimli kitlelerde veya kitleye bağlı bası bulguları varlığında boyun disseksiyonu önerilebilir. Primeri bulunamayan servikal AdenoCa. metastazlarında önerilen tedavi radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonudur. Primerin bulunmasına yönelik bronkoskopi, bronş lavajı, CT, Baryumlu ösefagus grafileri, IVP, ERCP, kolonoskopi gibi tetkikler, spesifik semptomlar yoksa, pek bilgi sağlamaz. Primer tümörün tükrük bezi veya tiroidde olma ihtimalinin yüksek olduğu üst veya orta juguler yerleşimli AdenoCa. metastazlarında boyun disseksiyonu uygulanabilir.

Yassı epitel hücreli karsinoma: Primeri bulunamayan yassı epitel hücreli karsinom metastazlarının tedavisi cerrahi (boyun disseksiyonu) ve sonrasında radyoterapidir. Supraklavikuler yerleşimli metastatik lenf nodlarında primerin klavikula altında yerleşik olma ihtimalinin yüksekliğinden dolayı boyun disseksiyonu önerilmemektedir. Ancak boyunun diğer bölgelerindeki metastatik lenf nodları için genellikle boyun disseksiyonu önerilir. Post-operatif dönemde radyoterapi uygulanması genel olarak kabul edilmiştir. Radyoterapi sahasının sınırları konusunda fikir ayrılıkları olmasına rağmen genellikle kabul edilen boyunun her iki tarafının, nazofarinksten hipofarinkse kadar tüm baş-boyun mukozası ile birlikte ışınlanmasıdır. Bu uygulama ile rekürrens oranlarının, radyoterapi uygulanmamış olanlara göre yarı yarıya azaltıldığı bildirilmiştir.

BOYUN DİSSEKSİYONLARI:

1906 yılında George Crile; ilk kez 132 baş ve boyun kanser vakasında Radikal Boyun Diseksiyonu ( RBD) operasyonunu ve boyunun anatomik diseksiyon planlarını yayınlamıştır. Böylece larenks kanserlerinde de önemli bir problem oluşturan boyun metastazlarının önlenmesinde ya da kontrol altına alınmasında büyük yarar sağlayan önemli bir adım atılmıştır. İkinci Dünya Savaşından sonra antibiyotiklerin, kan nakilleri ve anestezi tekniklerinin gelişmesi, preoperatif ve postoperatif bakım prensiplerinin anlaşılması ve RT sonuçlarının hayal kırıklığı yaratması sonucunda, boyuna yönelik tedavi şekli değiştirilerek, cerrahi girişim ön planda tutulmaya başlanmıştır. Baş ve boyun kanserlerinin tedavisinde servikal lenfatiklerin durumu, en çok konuşulan konulardan birisi olmuş ve klinik olarak negatif bir boyunun (No) tedavisi de sıklıkla tartışmalara yol açmıştır. Boyuna yapılacak onkolojik cerrahi girişimlerde, primer tümöre, metastaza ve anatomik yapının özelliklerine dikkat etmek gereklidir. Boyun diseksiyonlarının temel hareket noktasını bu hususlar oluşturmaktadır.

BOYUN ANATOMİSİ

Boyun anatomisine konumuza başlarken kısaca bahsedilmişti belirtildiği gibi; üstte mandibula alt kenarı ve mastoid apeksi, önde boyun orta hat çizgisi, arkada trapezius kası ön kenarı ile sınırlanmış olan servikal bölge onkolojik açıdan üçgenlere ayrılarak ele alınır. Boyun üçgenlerine ilişkin ilk tasnifi, boyun anatomisi ve lenfatiklerine yönelik çalışmalarıyla tanınan Rouviere yapmıştır.

Bu otöre göre boyun;

Anterolateral bölge Lateral bölge Posterior bölge,

şeklinde üç ayrı kısımda ele alınmaktadır. Bu tanımlamadan sonra Testut-Jacop ise boyunu ; Anterior ve Lateral bölge olarak iki kısıma ayırmıştır. Başka bir düzenleme ise Suen, Cummings ve Hallinshead tarafından yapılan ve boyunu Sternokleidomastoid ( SCM) kası ile iki kısıma ayıran tasniftir.

  1. Anterior üçgen
    • Digastrik bölge
    • Submental bölge
    • Karotid bölgesi
    • Müsküler bölge
  2. Posterior üçgen
    • Subklavian bölge
    • Oksipital bölge

Boyun fasiaları aşagıdaki gibi sınıflandırılmıştır.

A) Yüzeyel servikal fasia

B) Derin servikal fasia

    • Yüzeyel servikal tabaka ( investing)
    • Orta servikal tabaka ( visseral,pretrakeal )
    • Derin servikal tabaka ( prevertebral ) bulunmaktadır.

A) Yüzeyel servikal fasia; Boyunda platismayı çevreleyen subkutan dokunun bir tabakasıdır. Bu fasianın altındaki boşluk platisma tarafından ikiye ayrılır. Bu fasia içinde V.jugularis eksterna-anterior ve lenfatikleri, fasial sinirin servikal ve mandibuler dalı, supraklavikuler arter bulunur. Yüzeyel ve derin servikal fasia arasındaki potansiyel boşluk, cilt ve platismanın boyun organları üzerinde hareket etmesini sağlar.

B) Derin servikal fasia:

A) Derin servikal fasianın yüzeyel tabakası;Dermisin hemen altında yağ dokusundan ayırmak oldukca zordur. Boyun ön-yan bölgesini tamamen örten bu fasia servikal vertebra, sternum, klavikula, skapula, mandibula ramusu ve hyoid kemiğe yapışmaktadır. Bu faisa arkadan öne doğru gelirken, trapezius kasının arka kenarında iki kata ayrılarak bu kası sarar. Ön kenarda tekrar birleşir ve posterior üçgeni tek kat halinde geçer. Daha sonra SCM ‘i sarmak için ikiye ayrılır ve yine SCM ön kenarında birleşir. Orta hatta karşı taraftaki eşiyle birleşir.

B) Derin servikal fasianın orta tabakası; Burns aralığını meydana getirir.Müsküler bölüm ve visseral bölüm olarak iki bölümdür.Müsküler bölüm; infrahyoid strep kaslarını örter.Visseral bölüm; tiroid, trakea, larenks, üst özefagus gibi organları sarar. Kafa kaidesi ile hyoid kemik arasında uzanır.

C) Derin servikal fasianın derin tabakası; Servikal vertebraların önünde yer alır, müsküler ve alar kısım olarak ikiye ayrılmıştır. Müsküler kısım; skalen kasları, prevertebral kasları sarar. Alar kısım ise karotid kılıfın yapısına iştirak eder. Boyundaki büyük damarlar bu fasianın üzerindedir, lenfatik içermez; bu yüzden diseksiyona katılmaz. Prevertebral fasia, lateral boşluk denilen yan boyun bölgesinin tabanını oluşturur. Bu boşlukların tavanını ise derin fasianın yüzeyel tabakası yapar.

Boyun derin fasiasının yapraklarından yüzeyel ve orta tabaka arasında,orta tabaka ve derin tabaka arasında yer yer boşluklar (infrahyoid, suprasternal, supraklaviküler, submandibuler v.s. gibi) ve katlanmalar görülür. Bu fasial boşluklarda ; yağ ve bağ dokusu, sellülo-adipoz doku ve lenfatik dokular bulunur.

Fonksiyonel boyun cerrahisinde önemli olan boşluk; lateral boşluktur. Lateral boşluk bazı septalarla ve aponevrotik uzantılarla bölünür. A.karotis kommunis ve v.jugularis interna’dan başlayıp v.jugularis eksternaya, dışa uzanan transvers aponevroz ve yine aynı yerden başlayıp, skalen kaslara uzanan ve servikal sempatikleri örten sagittal aponevroz ile vertikal düzlemde bölünür. Lateral boşluk içerisinde; N.hypoglossus, N.aksesorius, N.vagus, A.karotis ve dalları, V.jugularis interna, lenfatikler, duktus torasikus bulunur.

Larenks kanserleri için 1990 yılında tekrar düzenlenen ve AJCC ( American Joint Commitee on cancer) ve UICC ( International Union Against Cancer) tarafından görüş birliği sağlanan klinik TNM evreleme sistemi belirtilmiştir. Buna göre servikal metastazların lenf bezlerinin durumuna göre evrelendirilmesi şu şekilde gösterilmiştir.

No : Bölgesel lenf bezi metastazı yok.
N1 : Tek bir ipsilateral lenf bezi metastazı mevcut,en büyük çapı 3 cm ve altındadır.
N2a : Tek bir ipsilateral lenf bezi metastazı mevcut.en büyük çapı 3 cm.den büyük ancak 6 cm.den küçüktür.
N2b : İpsilateral multiple lenf bezi metastazı mevcut, hiçbirinin en büyük çapı 6 cm.den fazla değildir.
N2c : Bilateral veya kontralateral lenf bezi metastazı mevcut, hiçbirinin en büyük çapı 6 cm.den fazla değildir.
N3 : En büyük çapı 6 cm den fazla olan lenf bezi metastazı mevcut.

BOYUN LENFATİKLERİ

Boyunun önemli bir elemanı da lenfatik yapılardır. Organlarda lenfatik kapillerler şeklinde başlayan bu yapılar, servikal lenf ganglionlarında sonlanırlar. Bundan sonraki lenf damarları ise genellikle duktus torasikus veya lenfatik trunkusa drene olurlar. İnsan vücut ağırlığının yaklaşık % 1′ ini oluşturan lenfatik dokunun toplam 800 civarında ganglionu olduğu ve bunun da 150-300 ‘ünün baş-boyun bölgesinde lokalize olduğu kabul edilmektedir. Boyun lenfatiklerine ait en kapsamlı inceleme Rouviere tarafından yapılmıştır.

Rouviere ‘e göre boyunda başlıca üç lenfatik grup vardır.

  1. Periservikal lenfatik grup
  2. Ön boyun ganglionları
  3. Yan boyun ganglionları

A) Periservikal lenfatik grup

1) Oksibital nodlar

2) Postaurikuler nodlar

3) Submandibuler nodlar

4) Submental nodlar

5) Sublingual nodlar

6) Retrofaringeal nodlar

7) Parotis nodları

B) Anterior servikal nodlar

1) Anterior servikal

2) Juxtaviseral zincir

C) Lateral servikal nodlar

1) Sipinal aksesuar zincir

2) Transvers servikal grup

3) İnternal juguler zincir

.Lenf nodu gruplarının bölgelere göre tanımlanması

Seviye IA= Submental grup: Digastrik kasın ön karnı hyoid kemiğin korpusu ve orta hat tarafından sınırlandırılır zemini mylohyoid kas yapar.. Buradaki lenf nodları; ağız tabanı,dilin anterioru,mandibulanın anterior alveoler bölgesi ve alt dudak kanserlerinde metastaz yönünden çok büyük risk altındadır.

Seviye IB= Submandibuler grup: Digastrik kasın ön ve arka karnı ile mandibula alt kenarı tarafından sınırlandırılır.Zemini mylohyoid, hyoglossus ve konstrüktör farengius kası tarafından oluşturulur. Oral kavite, anterior nazal kavite , submandibuler tümörlerde bu bölge lenf nodlarına metastaz riski çok yüksektir.

Seviye II = Üst juguler grup: Karotis bifurkasyonu hizasından başlar İnternal juguler venin 1/3 üst kısmı ve spinal aksesuar sinir komşuluğunda, yukarıda kafda tabanı seviyesinden, aşağıda hyoid kemik alt sınırına doğru uzanmaktadır. Bu bölgenin anterior yani medialdeki sınırını; sternohyoid kasın laterali ve stylohyoid kas yapar. Posterior yani lateral sınırını ise SCM kasının posterior sınırı yapar. Bu bölgedekilenf nodları; oral kavite, nazal kavite, nazofarenks , orofarenks, hipofarenks, larenks ve parotis glanddaki kanserlerin metastazlarında yüksek risk taşımaktadır.

Seviye III= Orta juguler grup :İnternal juguler venin orta 1/3 ünün çevresinde bulunup, bu bölgede yukarıda hyoid kemik alt sınırından aşağıda, omohyoid kasına uzanmaktadır. Anterior ( medial ) sınırını sternohyoid kasın laterali, posterior ( lateral ) sınırını ise SCM kasının posterioru yapmaktadır. Oral kavite, nazofarenks, orofarenks, hipofarenks kanserlerindeki metastazlarda bu bölgelerin lenf nodları yüksek risk altındadır.

Seviye IV = Alt juguler grup: İnternal juguler venin alt 1/3’ünün çevresinde lokalizedir ve yukarıda omohyoid kasından aşagıda klavikulaya uzanım göstermektedir. Anterior ( medial ) sınırını; sternohyoid kasın lateral bölümü, posterior ( lateral ) sınırını; SCM kasının posterior kenarı yapar.Bu bölge hipofarenks , servikal özefagus ve larenks kanserlerinde metastaz yönünden yüksek risk altındadır.

Seviye V = Posterior üçgen grubu: Bu bölge öncelikle spinal aksesuar sinir alt ½ ‘sini ve transvers servikal arter boyunca lokalize olan Lenf nodlarını kapsamaktadır. Bu bölge ayrıca supraklavikular Lenf nodlarını da içermektedir. Üst sınırını ( apeksi ); SCM kası ve trapezius kaslarının birbirine yaklaşması ile oluşmaktadır. Alt sınırı klavikula , anterior ( medial ) sınırı SCM kasının posterior bölümü, posterior ( lateral ) sınırını ise trapezius kasının anterioru yapmaktadır. Bu bölge lenfatiklerinazofarenks ve orofarenks de lokalize kansertlerde metastaz yönünden yüksek risk altındadır.

Seviye VI = Anterior kompartman grubu: Pretrakeal, paratrakeal, prelaringeal ( delphian ) ve peri tiroidal lenf nodlarını ayrıca rekürren larengeal sinir boyunca yeralan lenf nodlarınıda içermektedir. Üst sınırında hyoid kemik,alt sınırında suprasternal çentik, lateral sınırda karotid kılıfın medial sınırı bulunmaktadır. Tiroid bezi, glottik-suptaglottik larenks kanserleri, priform sinüs apeksi ve servikal özefagus kanserlerinde bu bölge lenfatiklerine metastaz riski yüksektir.

Klinik olarak sessiz lenfatik zincirin tedavi edilmesi (bekle- gör politikasının seçimi) negatif histopatolojik inceleme bulguları veren birçok F.B.D’u önleyebilmektedir. Ancak daha sonraları geç dönemde lenf bezi metastazı gelişen hastalarda prognoz kötüleşmektedir. Gerçekten hastaların 2/3’ü , daha geç dönemde boyun disseksiyonu yapılması mümkün olmasına rağmen, nüks eden hastalık nedeni ile kaybedilmektedir. Şu unutulmamalıdır ki; tümörün lenf bezi metastazı yapma riski, fonksiyonel “proflaktik” boyun disseksiyonu yapılması ile % 2′ lere kadar düşmektedir.

BOYUN DİSSEKSİYONLARI VE İNSİZYONLARI:

Crile insizyonu:Y insizyonu olup horizantal olarak mentumdan mastoid tipe uzanır. Mandibuladan 4 cm aşağıdan seyreder.Vertikal kolu klavikula ortasına doğru uzanır. Avantajları:İyi görüş alanı sağlar Dezavantajları:Orta, alt flepler nekroze olabilir.Vertikal insizyon ön flebin kanlanmasını bozabilir.ACC ortaya çıkması ve nekroz olasılığı vardır.

Hayes Martin insizyonu (çift Y insizyonu): Mentumdan mastoid tepeye doğru mandibula alt kenarından 4 cm aşağıdan seyreden horizantal insizyon. Alt insizyon suprasternal çentikten klavikuladan 4 cm yukardan geçerek trapez kası ile klavikulanın birleşim yerine uzanır.Vertikal insizyon üst ve alt insizyonları ortyadan birleştirir. Avantajları : Fleplerin nekroz şansı azdır. İyi görüş alanı sağlar. Larenks ve farenks cerrahisi içinuygundur.Dezavantajları: Kozmetik sonuçları iyi değildir.RT sonrası karotit arter rüptür ve nekroz olasılığı fazladır.Trakeostomada ve boyun kontrüktürü oluşabilir.

Apron insizyon (Freund): Mastoid tepeden aşağı SKM ön kenarından klavikulaya doğru inilir ve döndürülerek karşı taraf hyoid hizasına kadar uzatılır.Görüş alanını genişletmek için klavikulaya uzatma insizyonu yapılabilir.Modifiye apron flep insizyonu J insizyonunun modifiye şeklidir. Avantajları:Yüksekliği modifiye edilebilir.Arterler korunur. Kanlanması çok iyidir. Karotis arteri iyi korur.Dezavantajları:Venöz yapılar zarar görür.Ağız içi yaklaşımlarda iyi görüş sağlamaz. Alt insizyon kenarında konjesyon ve ödem olur.Enfeksiyonla açılma olur.Trakeostoma alt kenara açılırsa kanama olabilir.

J insizyonu: Mastoid tepeden başlar.Trapeziusun ön kenarından klavikulaya inilir.Klavikulanın bir parmak üstünde horizantal insizyon öne dönerek karşı taraf SKM ön kenarına kadar uzatılır. Avantajları :Karotis arteri iyi korur. Faringokutanöz fistül olasılığı azdır. Kozmetik sonuçları iyidir.Flep vaskülerizasyonu iyidir.Kolay modifiye edilir radyoterapi alanlarda kolayca uygulanır.

Hockey stick insizyonu:(Ariyan):Mastoidden omuza trapezin ön kenarının 2 cm arkasından inilir.Klavikula geçilir.Sonra mediale doğru öne uzatılır. Avantajları: Tek taraflı diseksiyonlarda iyigörüş sağlar. Fleplerin kanlanması iyidir. Cilt nekroz olasılığı azdır. Kozmetik sonuçları iyidir.RT alan hastalarda uygulanabilir Dezavantajları : Submental diseksiyon zordur. Ciltaltı fibrotik bantlar oluşabilir. Horizantal insizyon boyunca flepler açılabilir.

Conley insizyonu (modifiye schobinger): Mentundan klavikulaya uzanan ve açıklıgı aşağı bakan geniş kavisli insizyon yapılır.Klavikulanın 1/3 arkasına inilir.Avantajları:İyi görüş sağlar fleplerin beslenmesi iyidir.Dezavantajı Boyun diseksiyonu zordur.Vertikal insizyonda skar oluşabilir.

Motgomery insizyonu :Conley ve Schobinger’ in modifikasyonudur.Submentumdan başlar.Mandibula alt kenarının 2 parmak aşağısından mastoid tipe ulaşır.Mastoid tipten döner klavikulanın 1/3 öne iner. Avantajları İyi kozmetik sonuçlar sağlar. İyi görüş alanı sağlar.

Hacettepe insizyonu (crile modifikasyonu): Mastoid tepeden mentuma doğru mandibula alt kenarına iki parmak aşağıdan paralel insizyonun tepesinden klavikula ön 1/3 öne doğru hafif S şeklinde kavisli vertikal insizyon yapılır. Avantajaları:Fleplerin beslenmesi iyidir.Nekroz olasılığı azdır.Fibrotik band ve cilt skarı olasılığı azdır.Kozmetik sonuçlar iyidir.Dezavantajları:Flepler nekrozu olursa karotisin etkilenme olasılığı fazladır.

Mc-fee insizyonu: Mastoid tepeden mentuma doğru mandibula alşt kenarının 4 cm aşağısından cilt kıvrımına uyacak şekilde yapılan üst horizantal innsizyona daha aşağıdan krikoid altına uyacak ve SKM arka kenarına kadar gelen ikinci bir horizantal insizyon yapılır.Bu insizyon klavikulanın 2 cm üstünden geçer.Avantajları:Kozmetik sonuçlar iyidir.Yara iyileşmesi çabuk olur.Karotisi iyi korur.RT alanlarda yapılabilir.Dezavantajları:Görüş alanı iyi sağlamaz.Ameliyat süresini uzatır.Köprü flebin altından çalışması zordur,pratik değildir.

Kambic- Sirca (H) insizyonu: Üst ve alt bazlı H şeklinde fleplerdir. Avantaları:İyi görüş sağlar.RT alanlarda karotisi korumak için yapılır.Dezavantajları:Vasküler kolleteral gelişimi bozuktur.Fibrotik kontrüktürler oluşabilir.

Z flepler:Mandibula altından ve klavikula üstünden insizyon yapılır. Arası Z şeklinde birleştirilir.Avantajları:Cilt kolay disseke edilir.Geniş görüş alanı sağlar.Dezavantajları:Flep nekroz olasılığı fazladır.RT alanlarda yaranın kapanması zordur.Karotisin üzerinden cilt nekroz olasılığı fazladır.

BOYUN DİSSEKSİYONLARININ SINIFLANDIRILMASI;

  1. GENİŞ KAPSAMLI BOYUN DİSEKSİYONU
    1. Radikal Boyun Diseksiyonu
    2. Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu
      • Tip I
      • Tip II
      • Tip III
  2. SELEKTİF BOYUN DİSEKSİYONU
    1. Supraomohyoid
    2. Posterolateral
    3. Lateral
    4. Anterior kompartman
  3. GENİŞLETİLMİŞ BOYUN DİSEKSİYONU

A) GENİŞ KAPSAMLI BOYUN DİSEKSİYONU

RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU; Radikal boyun diseksiyonunun amacı bütün metastatik lezyonların yani, lenf nodu,lenfatik fasya içeren adipoz doku ile birlikte hayati önemi olmayan dokularla birlikte çıkarılmasıdır.1906’dan beri Crile tarafından tanımlanan radikal veya klasik boyun diseksiyonu; boyundaki servikal metastazlarda standart cerrahi yaklaşım olarak tartışmasız uygulanmaktadır. Bu diseksiyon tekniği; tüm ipsilateral servikal lenf nodu grupları, üstte mandibula alt sınırından , altta klavikulaya kadar alınmasını öngörmekterdir. Bu diseksiyon sternohyoid kasın lateral sınırında, hyoid kemik ve kontrlateral medialde digastrik kasın anterior karnından, lateralde trapezius kasın anterior sınırına kadar yani I. Seviyeden V. Seviyeye kadar tüm lenf nodlarını içermektedir. Spinal aksesuar sinir , internal juguler ven, SCM kası da diseksiyona dahil edilir. Ameliyatın yapılış şekli;Hasta operasyona hazırlanır.İnsizyonlar yapıldıktan sonra cilt flepleri kaldırılır.V.Jugularis interna ligasyonu yapılır.Karotis ve vagus ortaya konur.Posterior üçgen ve submandibuler üçgen diseksiyonu yapılır.VGİ nın üst uç ligasyonu yapılır.Spesmen unblok olarak çıkarılır.

a)

b) MODİFİYE RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU;Radikal boyun diseksiyonundaki yol izlenir ve aynı lenf nodları çıkarılır.Ancak operasyonun tipine göre bazı vital yapılar korunur.
Tip I– Spinal aksesuar sinir korunmakta
Tip II– Spinal aksesuar sinir ve internal juguler ven korunmakta
Tip III-Spinal aksesuar sinir , internal jugular ven ve SCM kası korunmaktadır.

B) SELEKTİF BOYUN DİSEKSİYONU;Primer tümörün lokalizasyonuna göre lenfatik drenajın oldugu bölgedeki metastaz riskine karşı lenfatiklerin diseksiyonudur. Radikal boyun diseksiyonunda çıkartılan lenf nodlarının bir veya birkaçının korunduğu servikal lenfadenektomi tipi olarak gösterilmektedir.

a) SUPRAOMOHYOİD BOYUN DİSEKSİYONU; Genellikle oral kavite T2-T4 tümörlerinde kullanılır. Submandibuler ve submental lenf nodlarını ( Seviye I ), üst juguler lenf nodları ( Seviye II ) ve orta juguler lenf lenf nodlarının ( Seviye III ) çıkartılmasıdır. Diseksiyonun arka sınırını; servikal pleksussun kutanöz dalları ve SCM kasının arka sınırı oluşturmaktadır. Alt sınırını ; omohyoid kasının internal juguler veni çaprazladığı yerdeki üst karın oluşturmaktadır.

b)POSTEROLATERAL BOYUN DİSEKSİYONU; Suboksipital, retroaurşkular lenf nodları, üst juguler LN, orta ve alt juguler LN ve boyunun posterior üçgenindeki ( V. Seviye)lenf nodları oluşturmaktadır. Bu prosedür ; daha çok posterior skalp ve boyundaki kutanöz melanomada lenfedenektomi için uygulanmaktadır.

c) LATERAL BOYUN DİSEKSİYONU; Üst, orta, ve alt juguler lenf nodları ( seviye II,IIIV ) alınmaktadır. Bu lenf nodları boyunun daha çok lateral bölgesinde yer almakta ve arka üçgen, submandibuler üçgen ve anterior kompartmanla bağlantılıdır.

d) ANTERİOR KOMPARTMAN BOYUN DİSEKSİYONU; Boyunun anteriorundaki visseral yapıların çevresinde bulunan lenf nodlarının çıkarılmasıdır.Diseksiyonun üst sınırını hyoid kemik, alt sınırını suprasternal çentik ve lateral sınırını kommon karotid arterler yapar. Selektif boyun diseksiyonlarının hepsinde ; spinal aksesuar sinir, internal juguler ven ve SCM kası rutin olarak korunmaktadır.

C) GENİŞLETİLMİŞ BOYUN DİSEKSİYONU; Klasik radikal boyun diseksiyonu dışında Parafarengeal, süperior mediastinal, paratrakeal lenf nodlarından ve hyoglossal sinirin, paraspinal kasların bir veya birkaçının ek olarak alınmasını öngören bir prosedürdür.

Bugün kanser dokusunun larenkste primer yerleşim bölgeleri ve bu bölgelerden tümörün lenfatik yayılma şekilleri hakkında daha fazla bilgiler edinilmektedir. Bu yüzden giderek radikal girişimlerden uzaklaşılarak kişilerin yaşantılarını etkilemeyecek konservatif cerahi tekniklerin geliştirilmesine, onkolojik cerrahi prensipler dahilinde uygulanabilir hale getirilmesine çalışılmıştır.

BOYUN DİSSEKSİYONLARININ KOMPLİKASYONLARI

İntraoperatif komplikasyonlar: Kanama:Damar rüptür komplikasyonu , kanama diyatezi, karaciğer hastalığı, K avitaminozu, transfizyon komplikasyonu, DİC, Tm nekrozuna bağlı olabilir.Büyük damar yaralanmalarında ligasyon veya tamir edilmelidir. Venöz kanamalarda hava embolisi olabilir. Akut firinolisiz:Ameliyat sonlarına doğru küçük damarlardan ve dokulardan devamlı sızıntı tarzında kanamalardır. DİC yada yanlış kan transfüzyonu sebep olabilir. Koağulasyon faktörleri ve taze plazma verilir. A. karatis eksterna ligasyonu:Farenks mukozası, boyun ön cilt flebi, yumuşak dokularda ve dilde nekroz gelişir.

Karotit sinüs refleksi: Ameliyat esnasında karotis arter üzerine bası yapıldığında bıradikardi ve hipotansiyon olur bunu engellemek için karotis bifirkasyonuna % o.5-1 lik adranalinsiz citanest yapılır. Solunum yolu tıkanmaları:Ameliyat esnasında tüp içerisinde kan pıhtılarına bağlı olarak gelişebilir.

Kranial sinir yaralanmaları:
Lingual sinir:Submandibuler bölgede çalışırken yaralanabilir. Kesilen taraf 2/3 ön kısmında tat duyusu bozulur. Fasial sinir:Fasial sinirin küçük dalları feda edilebilir. Paralizi daha çok traksiyona bağlı olarak gelişir. Faysal turunkus kesisisinde uçuca anastomoz yapılır.
N. vagus: Tek taraflı vagus yaralanması veya bağlanması o taraf vokal korda abduksiyon paralizi yapar.Öksürük aspirasyon problemlerine neden olur.
N. frenikus:C3-C5 köklerinden meydana gelir tek taraflı keside dispne , çarpıntı, bulantı kusmaya neden olabilir. Çift taraflı keside atellektazi, hipoksemi, hiperkapni mg. Sinir kesisi var ise greftleme ve dikim yoluna gidilmelidir.

N. hipoglossus:Dilin motor siniridir. Tek taraflı kesilerde önemli bir problem olmaz iki taraflı kesilerde yutma konuşmada daha ağır belirtiler olur. Tamir yoluna gidilmelidir.

Servikal sinir yaralanmaları:Horner sedromuna neden olur.

N Aksesorius:Kesisinde trapezoid kas ve SKM kasında güçsüzlük olur. İnerve ettiği noktalarda ağrı olur.Hasta FTR proğramına alınmalıdır.

Pleksus brakialis: Kesisinde düşük kol oluşur. Uçuca anastomoz yapılmalıdır.

Pünömotoraks:Plevranın delinmesi ile meydana gelir. Trakeotomiye bağlı olarakta gelişir. Plevral açıklık saptanırsa tampon konulup tamir edilmelidir.Plevral boşluğa gögüs tüpü konarak su altı drenajı yapılır.

Hava embolisi:Hastanın başı ameliyat sahası kalp ve venöz yapılardan yüksek ise hava embolisi riski fazlşadır.Venöz sisteme hava girmesinden kaynaklanır.Küçük kapillerde trombosit ağregasyonuna mg. Vazokonstrüksiyon pulmoner dirençte artış görülür.Hava kitlesi sağ vetriküle gelir atımı bozar ve aritmilere sebep olur. Kardiyak ouputu bozar yetmezlik oluşturur.100 ml hava ile ölüm görülür.Hava embolisi şüpesi var ise trendelenburg pozisyonuna getirilir.Hasta sola doğru çevrilir hava sağ atriumda toplanır.

Servikal vertebra zedelenmesi:Genellikle başın aşırı ekstansiyonu ile oluşabilir. Dislokasyon meydana gelebilir. Operasyon esnasında baş hareketlerine dikkat etmek lazım.

B)POSTOPPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Kanama ve hematom ve aktif kanamalar. Büyük damarlara ait ligatürlerin açılmasına bağlı olabilir.Radikal boyun disseksiyonlarında %1 oranında hematom görülebilir.Hasta ameliyathaneye alınıp yeniden ligatüre edilir.Salisilatlardan uzak durulur. Fleplerin kalkması ciltte renk değişikliği , hemovakta kanlı drenaj ile kendini göterir .Hematom var ise boşaltılır büyük damar nekrozunu engellemek için yumuşak dokular ile damar kapatılır.

Karotis arter ile ilgili komplikasyonlar:Karotise tümör infiltrasyonu karotis civarındaki tm arter duvarına etkisi rüptüre hazırlayıcı rol oynar tm preoperatif CT ve MRI ile tümör lokalizasyonu tesbit edilmelidir.Radikal boyun disseksiyonunda %3-7 oranında karotis rüptürü görülebilir.Radyoterapi alanlarda rüptür olasılığı fazladır. Cilt nekrozu, fleplerin açılması infeksiyon fistül oluşması yaranın açıklığı sonucu karotisin ortaya çıkması yırtılmasına neden olabilir.Postoperatif dönemde adventisyası zedelenmiş damarda öksürük, tansiyon, efor damar rüptürüne neden olabilir.

Emboli: Görme kaybı retinal arterler nedeniyle meydana gelirken, mezenter arter trombozuna seyrek olarak rastlanılabilir.

Beyin iskemisi ve paralizi: Uzun süreli baş boyun cerrahilerden sonra baş pozizyonuna bağlı olarak beyin iskemisi ve paralizi görülebilir. Serebral sürkülasyon bozukluğuna bağlı olarak gelişir.Postoperatif 10 günde ortaya çıkar kronik hastalık iskemiyi artırır.

Yara enfeksiyonu: Postoperatif 4-5 günde görülür.Hematom şiloma hazırlayıcı faktörlerdir.Op esnasında sterilizasyonna dikkat edilmeli, ölü boşlukların olmaması ve drenajın çok iyi olması gerekmektedir.Düzenli pansuman ve diabet ve karaciğer hastalığı araştırılmalı.

Fleplerin nekrozu:Radyoterapiden sonra flep nekrozu sıklıkla gelişebilir. Operasyondan 10 gün sonra gelişir.Operasyon esnasında flepler ıslak ile örtülmelidir, saha antibiyotikli sıvı ile yıkanmalıdır. Dokular travmatize edilmemeli ve usule uygun sütüre edilmeli drenler erken çıkarılmalı.

Şilöz fistül ve şilotoraks: Cerrahi esnasında solda duktus torasikus yırtılabilir veya yetersiz ligasyon post op açılabilir.Operasyondan 2-5 gün sonra drenlerden süt görünümde drenaj gelir.Duktus torasikus L2 den başlar İJV boşalır. Şilöz fistül olup olmadığını anlamak için hasta trendelenburg pozisyonuna getirilir ve valsalva yaptırılır. Hasta genel anestezi altında ise akciğerlere pazitif basınç yapılır.Şilöz fistülün olduğu düşünülen yere ligasyon, surgisel, talk, tetrasiklinin sklerozan etkisinden faydalınarak konabilir. Şilotoraks;dispne, gögüs ağrısı ile kendini gösterir.Grafilerde efüzyon görünür.Şilotoraks basınç ile şilusun faysal aralıklar boyunca mediastene inmesi ile oluşur. Daha sonra mediastinal plevranın spontan rüptürü ile şiloz mayi plevral boşluğa girer torasentez ile tanı konur. İyileşme grafilerle takip edilir.

İnternal juguler ven ile ilgili komplikasyonlar: Bilateral boyun disseksiyonu yapılacak ise tek taraflı VJİ korunmalıdır.Ölüm, kalıcı faysal distorsiyon, ADH salınımı körlük serabral harabiyet, görülebilir.

Juguler ven trombozu: Ven endotelinde ve adventiyada hasara bağlı trombüs oluşumu neden olur. Tek taraflı İJV tıkanmalarında boyunda gerğinlik, kitle, ateş , lökositoz, pulmoner emboli ,larenks ödemi, tedavide antibiyotik, antikoagulan, fibrinolitiler venin ligasyonu kullanılır.

Kafa içi basıncının artması: Tek taraflı VJİ bağlanmasında kafa içi KİBAS belirtileri hafif seyreder.İki taraflı VJİ bağlanması KİBAS belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur.VJİ basıncı normalde 30 mmHg nin altında olmalıdır.postoperatif 24 saat sonra kafaiçi basıncı artar 200-600mm su basıncına ulaşır. 10-12 gün sonra normale döner. Kafa içi basıncın artmasına bağlı olarak baş ağrısı, tüm maksillofacial bölgede ödem görülür.VJİ görevini diğer damarlar, vertebral venler, oksipital farengeal, özefagial venler üstlenir ve septomlar geçer.

ADH salınımı azalması: Halsizlik, baş ağrısı, laterji, mental konvüzyon ile kendini gösterir.Kardiyak aritmi, dalgınlık, koma görülür. Hiponatremi olur.% 5 NaCl 200-300 cc yavaşca iv verilir. Kafa içi basıcının arttığı durumlarda bu sendromun oluşması riski yüksektir. Trakeotomi komplikasyonları: Kanül tıkanması veya çıkması, trakeastenozu, enfeksiyon, pumoner ödem, trakeo-innomiate arter fistülü olabilir.

Ciltaltı amfizemi:Trakeostomiden sonra cilt altına hava kaçışı ile olur.

Pnemotraks: Plevranın delinmesine bağlı olarak akciğer hava girmesidir.

Pulmoner enfeksiyonlar:

Omuz sedromu:Sipinal aksesuar sinirin kesisine bağlı olarak omuz düşüklüğü ve ağrısı abduksiyon kısıtlılığı, releks sempatik distrofi, olur. Trapez adelesinin fonksiyon kaybı omuz eklemi bulgularına neden olur.Hasta fizyoterapi programına alınmalıdır.

Servikal sinirlerin nörinomu: Servikal pleksusun kesilmesine bağlı olarak nörom oluşabilir.Ağrılı cilt altı kitleler şeklindedir. Sinirin kesildiği yerde rejenere sinir lifleri cilde doğru gitmesiyle oluşur. Steroid, lokal anestezik nöromaya enjekte edilebilir. Duyu sinirleri kesildikten sonra liğatürü edilmelidir.

Klavikula patolojileri:% 0,4-0,5 oranında klavikula pseudo tümörü görülebilir.Ayrıca fraktürü, pozisyon değiştirmesi, subluksasyon, osteoradyonekroz görülebilir.

Oftalmik komplikasyonlar:Konjiktivit, keratit, kornea ünseri , intraoküler basınç artışı, optik nöröpati, horner sendromu, körlük görülebilir. Körlük retinal arterlerde emboliye bağlı olarak gelişir.

Trakea-özefagial stenoz: Geç evrelerde ortaya çıkar

Beslenme tüpü sedromu: NGS ile beslenmelerde zayıflama, hemotokrit ve serum osmolaritesinde artış dehidratasyon, mental konvüzyon,azotemi, hipernatremi, ortaya çıkar proteinden düşük diyet ile bu sendrom önlenebilir.

Troid ve paratroide ait komplikasyonlar: Bezlerin rejeksiyonuna bağlı semptomlar ortaya çıkar.

Psikolojik bozukluklar:Anksiyete, depresyon,uyku hali sinirlilik görülür.

Stres ünserleri ve GİS kanamaları: GİS sistemini koruma yoluna gidilmelidir.

Paroksismal larengospazm ve öksürük:Rekurren sinirin kesisine bağlı olarak ses kısıklığına ek olarak paroksismal öksürük, hava yolu tıkanıklığı görülebilir. Öksürüğe ilaçlar etkilemez. Tedavide lokal steroid ve 15 Ü botulinum toksini kullanılır.

Yrd. Doç. Dr. Bülent AKTAN
Dr. Ümit ÇAKIR

KAYNAKLAR:

1- Ballenger J.J.:Disease of the Nose, Throad, Ear, Head and Neck. Lea and Febiger, Philadelphia, 1991

2- Kaya S.: Larenks hastalıkları. 1. baskı. Bilimsel tıp yayınevi, Ankara, 2002

3-Goephert H.; Evolution of Elective Neck Dissection. Proceedings of the 5th International Conference on Head and Neck Cancer , San Francisco,2000.

4-Bocca E.; Surgical Management of Supraglottic Cancer and its Lymph Node Metastases in a Conservative Perspective . Ann Otol Rhinol Laryngol.100 ; 261-267,1991.

5-Staubesond.J.: Sobotta ‘insan anatomisi’. 1. cilt 3. baskı. Urban & Schwanzeberg, Münih, 1990

6-http://kbb.uludag.edu.tr adresindeki seminer arşivinde bulunan “Boyun kitlelerinde ayırıcı tanı” seminerinden faydalanılmıştır.

7-Sılver C.A, Rubin S. J.: Baş ve Boyun Cerrahisi Atlası. Nobel Tıp Kitap Evleri, İstanbul, 2000