Ses, konuşmanın temel öğesi olup boyunca ve araştırma konusu olmuştur. Ses üzerine kayıtlı ilk çalışmalar MÖ. 5yy kadar uzanmaktadır. Hipokrat akciğer, trakea, dudakların ve dilin fonasyon için önemini belirtmiştir. Aristo ses üzerine bilimsel çalışmalar yapmış ve sesin ile olan ilişkisini tanımlamıştır. 131-201 yılları arasında yamış olan larengoloji ve ses biliminin kurucusu olarak kabul edilebilir. Galen larenksi tanımlamış ve konuşma ile sesi birbirinden ayırmıştır. içerisinde teknolojinin gelişimiyle birlikte sesin, oluşumunda farklı anotomik yapılar ve fizyolojik sistemlerin yer aldığı kompleks bir olduğu anlaşılmıştır. Ses hastalıklarının patofizyolojisinin tam olarak anlaşılabilmesi için ses fizyolojisi ve fonasyon mekanizmalarının bilinmesi gereklidir.

Sesin oluşum mekanizması ve fizyolojisi
Ses,

  • larenks
  • supraglottik traktus,
  • toraks ve akciğerler,
  • iskelet sistemi,
  • psiko-norolojik sistemlerin birbirleriyle kordineli olarak çalışması

sonucunda meydana çıkar.

Larenks,

  • kıkırdak yapılar,
  • ekstrensek ,
  • intrensek kaslar,
  • mukozal yapılardan

oluşan dört farklı anatomik yapıdan oluşmuştur.

Larenks çatısını oluşturan kıkırdak çatı üzerini saran muskuler ve mukozal yapılar ses oluşumunda önemli rol oynar. Ekstrensek larengeal kaslar suprahiyoid ve infrahiyoid kaslar olarak iki grupta toplanmaktadır, larenksin vertikal düzlemde hareketini ve fiksasyonunu sağlarlar. İntrensek kaslar ise larenksi oluşturan kıkırdakların belirli sınırlar içindeki hareketlerini ederek vokal foldların şekil ve gerginliğini değiştirerek ses oluşumunda doğrudan rol oynar(1).

Larenks mukozası kompleks bir yapıya sahiptir. Hirano vokal foldları histolojik özelliklerine göre beş farklı tabaka olarak tanımlamıştır. En dışta yassı hücreli epitel, derine doğru lamina proprianın yüzeyel, orta ve derin tabakaları, en içte ise vokal ligaman bulunmaktadır. Vokal foldlar, histolojik olarak beş farklı yapıda değerlendirilse de, mekanik olarak farklı özeliklere sahip üç bölüm olarak düşünülebilir. Yassı hücreli epitel ve hemen altındaki lamina proprianın süperfisiyel tabakası örtü, lamina proprianın orta ve derin tabakaları geçiş ve tiroaritenoid kas ise gövdeyi oluşturur. Vokal foldların arasından geçen hava ile vokal foldların örtü tabakasında oluşan vibrasyon, sesin oluşumunda çok önemli rol oynar(1,5).

Fonasyon sırasında vokal foldların vibrasyonu için gerekli olan havanın kaynağı akciğerlerdir. İnspirasyonu sağlayan temel kas diyafram ve eksternal interkostal kaslar olup, ekspirasyonu primer olarak abdominal kaslar sağlar. Psikonörojenik sistem ses oluşumu sırasında kas hareketleri arasındaki kordinasyonu ve otonom sinir sistemi aracılığıyla sekresyonların düzenlenmesi ile önemli role sahiptir(1).

Sonuç olarak akciğerlerdeki hava toraks ve abdominal kasların yardımıyla vokal foldların arasından geçerek vızıltı sesine benzer ham ses oluşturur. Vokal fold düzeyinde oluşan bu ses supraglottik vokal traktus boyunca, farenks, oral kavite, dil, burun ve paranazal sinüslerde rezonansa uğrar.

Fonasyon için gerekli olan havanın akciğerlerde oluşturduğu basınç nedeniyle belli bir potansiyel enerjisi vardır. Fonasyon sırasında vokal foldlar orta hatta kapalı pozisyona gelir ve üzerindeki örtü tabakası alt kenardan başlayarak yukarıya doğru açılır ve hava akımı rima glottisten yukarıya doğru çıkmaya başlar. Golttik mesafade hava yukarıya doğru ilerlerden basıncı düştüğü için örtü tabakası aşağıdan yukarıya doğru tekrar kapanmaya başlar. Oluşan sesin şiddeti, vokal fold seviyesindeki impulsların büyüklüğü ile orantılıdır(1,2).

Bir tüp sistemi içerisinde belirli bir kaynaktan tüpe giren hava hacmi ile çıkan hava hacminin eşit olduğunu varsayarsak, bu sistemin her noktasında eşit sayıda molekül hareket halinde olmalıdır. Trakea ve supraglottik vokal traktusu bir tüp şeklinde düşündüğümüzde bu sistemin her noktasında eşit sayıda hava molekülünün olabilmesi için dar olan glottik bölgeden eşit miktarda molekülün geçebilmesi için hava molekülleri daha hızlı hareket etmelidirler. Bir molekülün toplam enerjisi sabit olup değişmediğine göre hava molekülleri rima glottisten geçerken hızları arttığı için kinetik enerjileri artacak, potansiyel enerjileri yani basınçları düşecektir. Glottik bölgede basıncın rölatif olarak düşmesi sonucunda glottisin örtü tabakası alt uçtan kapanmaya başlayacaktır. Bernoulli etkisi olarakta isimlendirilen bu olay glottik siklusun kapanma fazında rol oynar(1).

Ses çıktıktan sonra doku turgoru ve elastik aktivite ile vokal foldlar eski halini alacak ve yeni siklus başlayacaktır. Vokal fold hareketleri aerodinamik kuvvetler(subglottik basınç ve Bernoulli etkisi) ve dokuların elastik özelliklerine bağlıdır. Bu teoriye miyeloelastik-aerodinamik teori denir.

Ses laboratuvarı
Klinik olarak ses hastalıklarının tanısı hikaye, fizik muayene, indirek larengoskopi, videolarengoskopi bulgularına dayanmaktadır. Son yıllarda kullanımı yaygınlaşan ses analiz yöntemleri, sesin normal olup olmadığını saptamak, eğer patolojik ise patolojinin derecesini belirlemek ve mevcut olan patolojik durumun hangi mekanizmalar ile oluştuğunu daha iyi anlayabilmek için kullanılır(3). Klinik çalışmalarda hastaya uygulanan tedaviye yanıtı ölçmek ve sonuçlarının karşılaştırılması önemli noktadır.

Ses laboratuvarı klinik değerlendirmeye sağladığı katkının yanısıra elde edilen datalar ile gelecekte geliştirilecek teknolojiler ile daha ayrıntılı hasta değerlendirilmesi yapılabilecektir. Aynı zamanda KKB hekimlerine odyometrinin sağladığı fayda kadar bilgi vermesi amaçlanmaktadır(11). Ses laboratuvarında larengelog, konuşma terapisti, müzik öğretmeni, hemşire ve ses teknisyeni birlikte çalışmalıdır.

Sesi tanımlamak için kullanılan yöntemler altı grupta toplanabilir(4).

  1. Hastanın kendi değerlendirmesi <LI
  2. Vokal performansın değerlendirilmesi
  3. Akustik analiz
  4. Aerodinamik analiz
  5. Vokal fold vibrasyonlarının değerlendirilmesi

SESİN LABORATUVAR İNCELEMESİ

Perseptuel analiz: Sesin nasıl algılandığını değerlendiren bir yöntemdir. Sesi, ses perdesi, sesin yüksekliği, sesin kalitesi gibi terimlerle tanımlamak mümkündür. Sesin perdesi ve yüksekliği objektif olarak ölçülebilen parametrelerle korelasyon gösterebilmesine rağmen ses kalitesini ifade etmek daha zordur. Sesin kalitesini değerlendirmede en iyi yöntemlerden birisi sesi dinleyip standart bir skala üzerinde değerlendirme yapmaktır. Perseptuel analiz için farklı skalalar geliştirilmesine rağmen henüz bunların arasında standartizasyon yoktur(3,4,5).

Vokal perde (tını, pitch): Glottiste oluşan pulsasyonların frekansı ile doğrudan orantılıdır ve frekans ile tanımlanır. Vokal foldların kitlesi büyük olduğunda vibrasyon daha yavaş olacağı için daha düşük perdede ses oluşur. Bu nedenle kadın ve çocuklar daha yüksek vokal perdeye sahiptirler(4,5).

Vokal perdenin kontrolü vokal foldların mekanik özelliklerinin değiştirilmesi ile sağlanır. Örneğin normal bir vokal foldun boyu kısaldığında myeloelastisitesi azalarak düşük bir vokal perde oluşur, boyu uzarsa elastisitesi artar ve vokal perde yükselir. Bir insanın perde aralığı çıkabildiği en yüksek ve en alçak notalar arasında olup normal insanda 2-3 oktav arasındadır.

Vokal perde ile olan bozukluklar;

  • hep aynı perdeden konuşma (Mono pitch)
  • uygun olmayan ses perdesi (Inapp. Pitch)
  • ses pedesinde kırılma (Pitch break) şeklinde sınıflanabilir.

Sesin yüksekliği (loudness); Sesin yüksekliği glottisten çıkan hava pulsayonları ve ses basıncı ile orantılıdır. Artmış olan glottik rezistansı yenebilmek için daha yüksek bir subglottik basınca ihtiyaç vardır. Bu durumda okal foldların arasından hava daha hızlı bir şekilde kaçar ve vokal foldlar daha hızlı olarak orta hatta çarparlar. Glottisten çıkan hava güçlü bir pulsasyon oluştururken ses dalgasının amplitüdunü yükseltir ve sesin kulak zarında daha büyük etki oluşturarak sesin yüksek duyulmasını sağlar.(5)

Bozuklukları:

  • hep aynı şiddette konuşma (Monolaudness)
  • varyasyonlar

Sesin kalitesi: Vokal foldların düzenli vibrasyonuna ve vokal traktus içindeki rezonansa bağlıdır. Vokal foldların vibrasyonunda açılma kapanma fazları arasındaki ilişki ve denge herhangi bir patolojiye bağlı olarak bozulabilir. Bu durumda oluşacak olan kompleks ses dalgasındaki harmonik ve gürültü oranı geğişecek dolayısıyla ses kalitesinde değişikliklere yol açacaktır. Bu parametrelerin değerlendirilmesinde objektif bir yöntem olmamasına rağmen eğitimli kişiler tarafından yapılan değerlendirmelerde hata payı oldukça azdır(3,4,5,6).

  • ses kısıklığı, seste kabalaşma(hoarsseness, roughness)
  • havalı ses(breathiness)
  • gerilim(tension)
  • tremor
  • gergin ve zorlu ses (strain and struggle)
  • sesin aniden bozulması
  • diplofoni
  • Afoni: sürekli veya ataklar halinde

GRBAS profili perseptüel analiz için en sık tercih edilen yöntemlerden birisidir. Yapılan çalışmalar sonucunda güvenilir ve klinik kullanıma uygun olduğu kabul edilmiştir(7).
G: Grade: Patoloji bir bütün halinde değerlendirildiğinde, ses kalitesini ifade eder.
R: Rougness: Seste kabalaşma, irregüler glottik ataklar, düşük frekanslı gürültü komponenti, vokal fry.
B: Breathness: Havalı ses, glottisten geçen hava türbulansının duyulduğu sestir.
A: Asthenicity: Seste güçsüzlük ve zayıflıktır, hipoknetik, hipofonksiyonel sestir.
S: Strain: Gergin sestir, hiperfonksiyonel, hiperkinetik sestir.

Perseptuel analizde bu kriterler bir jüri tarafından skorlanır ve ses kalitesi değerlendirilir. Perseptuel analiz klinisyenin patolojiyi daha iyi anlayabilmesini sağladığı gibi hasta takibinde ve tedavi sonuçlarını değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Ayrıca adli vakaların dökümentasyonu açısından önem taşır. Perseptuel analiz objektif bir yöntem olmamasına rağmen, iyi bilinen bir skala kullanılarak deneyimli kişiler tarafından yapıldığında oldukça güvenilirbir yöntemdir.

Vokal performansın değerlendirilmesi
Vokal performansın değerlendirilmesi için kompleks cihazlara gerek yoktur. En basit koşullarda yapılabilecek olan iki yöntem maksimum fonasyon zamanı (MFT) ve s/z oranıdır.

Maksimum fonasyon süresi(MFT): Zaman zaman aerodinamik bir parametre olarakta kabul edilen MFT’nin vokal performansın değerlendirilmesinde kullanılması daha doğrudur. Uygun perde ve ses şiddetinde hastanın yaptığı fonasyon süresidir. Erkeklerde 22-34 sn, bayanlarda 16-25 sn arasındadır. MFT uzaması glottik kapanmanın şiddetli olduğu adduktor spazmodik disfonilerde, kısalması halinde glottik yetersizlik, submaksimal efor veya pulmoner yetersizlik düşünülmelidir(4,9).

S/Z oranı: Hasta uzun s ve z harfleri söyler. S/Z oranı glottik kapanmanın derecesini ve pulmoner fonksiyonları değerlendirmeyi sağlar. Normal S/Z oranı 1.2 ve altındadır(3).

Akustik Analiz
Akustik analizde, frekans, şiddet, periosite gibi sesin akustik özelliklerini belirleyen parametreler incelenmektedir. Vokal foldtaki organik yada fonksiyonel patolojiler, vokal foldun vibratuar paternini bozmakta ve sesin akustik parametrelerinde değişikliğe yol açmaktadır. Akustik analiz vokal fonksiyonları yansıtmasına rağmen farklı patolojilere spesifik değildir(3,9).

Akustik analiz, objektif parametrelere dayanılarak yapılan ve istenildiğinde kolaylıkla tekrarlanabilen bir yöntemdir. Peryodik ses dalgalaının değerlendirilmesinde akustik analizin kullanılması uygun olduğu halde randomize ses dalgalarının incelenmesinde perseptuel analiz daha güvenilirdir(4).

Temel frekans (Fo):.
Larenks seviyesinde oluşan primitif sesin frekansına temel frekans denir ve Hz ile ifade edilir. Bir saniye içinde meydana gelen glottik siklus sayısıdır. Herbir glottik siklusun süresine periyot denir ve milisaniye(ms) olarak ifade edilir. Temel frekansın değişmesi glottik siklusun hızının değişmesi demektir. Bunun için en etkili yöntem vokal foldların mekanik özelliklerinin değiştirilmesidir. Vokal foldların uzunluğu arttığında subglottik basınca maruz kalan alan genişleyecek ve glottik siklusun açılma fazı kısalacaktır. Gerilen elastik yapılar daha çabuk orta hatta gelecekleri için kapanma fazıda kısalacak ve Fo arttacaktır. Krikotroid kasın yardımıyla Fo arttırılabilir. Erkeklerde 100-150 hz, bayanlarda 200-300 hz arasındadır. Temel frekansı ticari ses programları ile tesbit edebildiğimiz gibi elektroglottografi veya spektrografi ile tesbit etmek mümkündür. Ses eğitimi alan ve almayanlar arasında bu seviyede oluşan seste fark yoktur(1,4,8).

Vokal traktus içinde ilerleyen sesin belli frekansları sönerken belirli frekansları güçlenir. Belirli frekansları arttıran bu rezanatör bölgelere formant adı verilir. Rezonans frekansı formantın hacmi ile yakından ilişkilidir(15). Şekil 1:Kompleks ses daldası ve harmonikleri.

Oluşturulan en basit ses, frekansı Fo olan, belli bir amplitude sahip olan sinüs dalgası şeklinde ifade edilebilir. Doğada ise sesler kompleks halde bulunurlar. Bu kompleks sesler parsiyerler denilen bileşenlerden oluşur. Parsiyerlerin frekansı Fo’ın tam katı iseler harmonikler olarak adlandırılırlar. Temel frekans ilk harmonik olup f1, f2, f3 olarak devam eder. Parsiyerlerin frekansı Fo’ın tam katı değil ise buna gürültü denir(4).

Forrier teoremine göre kompleks olan bir ses dalgası farklı frekans ve amplitudlerden oluşan basit sinüs dalgaları şekinde ifade edilebilir. Spektrogramın çalışma prensibi bu teoreme dayanmaktadır.

Perturbasyon ölçümleri: Vokal foldların vibrasyonundaki varyasyonları ifade eder.
Jitter: Her bir peryottaki varyasyonu ifade eder. Milisaniye(ms) yada glottik siklusun yüzdesi olarak(%) ifade edilebilir.(2,4).
Shimmer: Herbir glottik siklustaki amplitud varyasyonunu % yada dB olarak ifade eder. Kısa aralıklarla ses dalgasının amplitüdları arasındaki rölatif değişikliği göstermektedir(2,4). Şekil 2a,b: Jitter ve shimmer(2)

Fo’ın standart deviasyonu(stdev fo): Özellikle nörolojik hastalık sonucunda motor kontrolü bozulan larenkste, fuluktuasyon gösteren ses perdesine sahip hastalarda stdev Fo artış gösterir.

Harmonik/Gürültü oranı(H/N): Komples bir seste Temel frekansın tam katları harmonikleri oluşturur, frekansı fo’ın tam katı değil ise gürültü olarak değerlendirilir. Gürültü komponenti glottisin vibratuar siklus sırasında tam kapanmamasına bağlı olarak turbülan hava akımının oluşmasından veya glottisin düzensiz vibrasyonundan kaynaklanır. Yüksek frekanslardaki harmonik komponentlerin kaybı, vibratuar sikluslar sırasındaki kapanma fazının kısa yada tam olmamasına bağlıdır. Frekansını fo ve harmoniklerinin oluşturduğu ses enerjisinin, gürültü frekanslarındaki ses enerjisine oranına H/N oranı denir. H/N oranı disfoni ile korelasyon gösterir(4,10).

Spektrogram: 1940 yılında Potter ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olup sesin fotoğrafı olarakta düşünülebilir. Spektrogram sesin frekans, süre ve şiddet özelliklerini gösterir. Spektrogramda horizontal eksen zamanı, vertikal eksen ise frekansı gösterir. Trasenin griden siyaha doğru olan renk farklılığı spektrogramın üçüncü boyutudur ve sesin şiddetindeki değişiklikleri ifade eder. Sepktrogramlar, dar ve geniş bandlı filtrelerin kullanımına gore ikiye ayrılır. Dar band spektrogramlarda harmonikleri, geniş bandlılarda formant özellikleri incelenir(4,10,11).

Kompleks ses dalgası xy ekseninde FFT(fast fourier teoremi), LPC(linear predictive coding) modunda digital ortama aktarılır. FFT temel frekans ve harmoniklerini, LPC formant frekansı ile enerji yoğunluğunu, LTAS(long term average spectrum) ise spektrogramdaki her frekansa karşılık gelen enerjiyi gösterir. LPC’de grafiğin tepe noktası, o harmoniğin frekansını, altta kalan alan ise sessin şiddetidir.
Şekil 3a,b: Dar ve geniş band spektrogram; Şekil 4: LPC spectrum

Günümüz ses laboratuvarlarında, sesin akustik parametrelerini değerlendirmek için bilgisayar destekli programlar kullanılmaktadır. Kay Elemetrics Corp. Tarafından geliştirilen CSL(Computerized Speech Laboratory), MDVP ve Tiger electronics tarafından geliştiliren Dr.Speech yaygın olarak kullanılan ses analiz programlarıdır. CSL ses sinyallerinin dalga formunu, spectrogramı, LPC analizi ve formant değerlerini, enerji zaman grafiğini içeren bir programdır. MDVP ise ses sinyallerinin frekans, pertürbasyon, gürültü ve tremor parametrelerini geğerlendiren bir proglamdır(12).

Vokal fold vibrasyonlarının değerlendirilmesi
Videolarengostroboskopi(VLS): İlk olarak 1878 yılında oertel tarafından bildirilen stroboskopi muayene, son yıllarda teknolojinin gelişmesiyle birlikte giderek populer olmuştur. Stroboskopide görülen dalga paterni(Slow motion) ve vokal foldların hareketsiz görünmesi bir ilüzyondur.

Talbot’s kanununa göre retina üzerine düşün bir görüntü 0.2 sn boyunca korunmaktadır. Eğer görüntüler 0.2 sn’den daha kısa sürede retinaya düşürülürse, bu görüntüler farklı hareketlerin fragmanlarıda olsa hareket bir bütünmüş gibi algılanır. VLS’de görülen yavaş dalga paterni ses oluşumunda önemli rol oynayan vokal fold vibrasyonunun değerlendirilmesini sağlar.

Muayene öncesinde hastanın temel frekansı ile stroboskopi ışığının frekansını eşitlediğimizde, ışık farklı glottik siklusların aynı noktasında çakacağı için vokal foldları hareketsiz olarak görürüz. Yavaş dalga hareketlerini izlerken stroboskopi ışığı temel frekanstan yaklaşık 2 Hz fark ile ışık vermekte ve farklı glottik siklusların farklı noktalarını farklı noktalarını göstermektedir. Ancak herbir görüntü arasındaki fark 0.2 sn’nin altında olduğu için görüntüyü bir bütünün parçaları şeklinde algılamaktayız.

VLS ile

  1. Temel frekans
  2. Glottik kapanma
  3. Simetri
  4. periosite
  5. Vibrasyon amplitüdu
  6. Non-vibratuar segment değerlendirilir.

Simetri, her iki vokal foldun aynı anda muayenesi ile tanımlanabilir. Eğitimli bir seste her iki vokal foldtaki vibratuar hareketler ayna simetrisi olmalıdır. Eğitimsiz olan seslerde faz asimetrisi yaygındır. Klinik olarak önemli olan asimetriler, vokal foldların pozisyonuna, gerginliğine, elastisitisine, viskoziteye veya kitle etkisine bağlı olabilir(12).

Periosite, bir biri ardına gelen güzenli vibrasyonları ifade etmektedir. Periosite ekspiryum ile vokal foldların mekanik özelliklerinin düzenli kontrolu sayesinde sağlanmaktadır. VLS ışığını temel frekansa eşitlediğimizde vokal foldları hareketsiz konumda görmeliyiz. Eğer aperyodik dalga paterni mevcut ise hareketli bir glottis görünür(12). Küçük amplitüde sahip vibrasyon paternine sahip vokal foldlarda, kısa vibratuar segmentler görülür. Stiffness ve vokal fold kitlelerinde amplitüd düşer. Subglottik basınç arttırılarak amplitüd arttırılabilir(12).

Adinamik segmentin görülmesi mukoza ve lamina propriayı tutan bir patolojinin varlığını gösterir. Önceden geçirilmiş bir operasyona bağlı olabileceği gibi vokal fold içinde bir kanama yada travmaya bağlı olabilir. Rutin larengoskopi muayenesinde normal olarak görünen bu durum stroboskopi altında değerlendirilmelidir(12).

Glottografik teknikler
Fonasyon sırasında vokal foldların osilasyonunu çıplak gözle değerlendirmek mümkün değildir. Yüksek hızlı fotoğraflama veya video ile mümkün olmasına rağmen oldukça karmaşık ve pahalı sistemlerdir ve pratikte uygulanmamaktadır. VLS ise vokal foldların hareketlerini yavaş dalga hareketi şeklinde gösterir. Bu hareket bir çok glottik siklusun farklı noktalarının görüntüsünün retinada birleştirilmesi ile oluşur, vibrasyonun gerçek görüntüsü değildir. Vokal foldların hareketlerini değerlendiren diğer bir yöntem elektroglottografi ve fotoglottografidir(4).

Elektroglottografi: Vokal foldların temas yüzeylerinin ölçülmesi için kullanılan bir tekniktir ve dokuların elektrik akımını iletme prensibine dayanır. Boyun cildinde troid lamina üzerine yerleştirilen elektrotlar arasından geçen düşük volt, yüksek frekanslı sinuzoidal akım ile her iki elektrot arasındaki dokunun empedansı ölçülür. Vokal foldlar birbirine temas ederken akım daha kolay geçer ve dokunun empedansı daha düşüktür. Glottik siklusun açılma fazında empedans giderek artar ve tam açılma olduğunda maksimum değere ulaşır (4,13,14).

Temel elektroglottografi uygulamaları:

  1. Temel frekansın hesaplanması
  2. Sesin başlama zamanı
  3. Glottik siklusun kapalı fazının değerlendirilmesi

Fotoglottografi: Fonasyon sırasında vokal foldların üzerinden verilen ışığın glottis altından fotosensor ile değerlendirilmesine dayanır. Subglottik bölgeye geçecek olan ışık glottik siklusun açılma fazı ile doğrudan ilişkilidir, sadece açık faz için bilgi verdiği için elektroglottografi ile birlikte kombine edilmelidir.
Şekil 5: EGGve PGG dalga formları(12)

Aerodinamik Analiz
Fonasyon hava akım hızı(FAH): Fonasyon sırasında birim zamanda glottisten geçen hava akım miktarıdır. Değerlendirme için karmaşık araçlara gerek yoktur, ölçüm yapılabilmesi için pnomotakograf yeterlidir. Normal ses perdesi ve şiddetindeki fonasyon sırasında ortalama hava akımı 200 ml/sn dir. FAH bu değerin altında ise hastanın pulmoner kapasitesi yetersiz yada addüktör spazmotik disfonisi olabilir. Adduktör spazmotik disfonili hastalarda botox enjeksiyonu sonrasında FAH normale döner(3,4)

FAH normalin üzerinde ise vokal fold paralizisi, kitle lezyonu, polip, nodül gibi glottik kapanmayı bozan bir patoloji düşünülmelidir. Oral hava akımı fonocerrahi yapılan hastaların değerlendirilmesinde güvenilir bir metoddur(17).

Subglottik basınç(SB): Subglottik basıncı ekspirasyon gücü ve glottik kapanmanın şiddeti belirler. SB trakea içinden katater ile direk ölçüm yapılabildiği gibi yagın olarak kullanılan metod endirek ölçüm yöntemidir. Smitheron ve Hixon tarafından tanımlanan indrek subglottik basınç ölçümünde fonasyon sırasında intraoral basınç monitorize edilmektedir. Fonasyon sırasında dudakların kapandığı anda glottis açılacak ve intraoral basınç subglottik basınca eşit olacaktır. Normal SB 5-10 cm su basıncındadır. SB larenksin fiziksel özelliği olmayıp ekspiryum, glottal adduksiyon, stiffness ile ilişkili olduğu hatırlanmalıdır(3,4,15).

Larengeal rezistans(LR): Larengeal rezistans SB’ın FAH’na oranıdır. LR standart ses perdesinde ve şiddetinde yapılmalıdır. Glottik kapanmanın şiddeti, adduksiyon gücü ve vokal foldların stiffness’i gibi larenksin fiziksel özelliklerini yansıtır. Adduktor spazmodik disfoni, hiperfonksiyonel disfoni gibi hastalıklarda larengeal rezistans artar. Abduktor spazmadik disfoni, histerik afoni, vokal foldların kapanmasına engel olan lezyonlar ise larengeal rezistansı azaltır(3,12).

LR etkileyen birçok parametre olduğu için diğer tanı yöntemleri ile birlikte kullanılmalıdır. Örneğin vokal folddlar üzerindeki bir skar LR etkilemeyeceği gibi glottik kapanmada yetersizliğe yol açarak düşürebileceği gibi stiffness’e bağlı olarak LR’da artışa neden olabilir. Bu nedenle LR, VLS gibi diğer yöntemlerle kombine edilerek yorumlanmalıdır(12).

Kaynaklar

  1. Sataloff RF. Clinical anatomy and physiology of voice. In: Sataloff RF, editors. Professional voice: The science and art of clinical care. New York: Raven Press: 1991. p. 7-18
  2. Morrison M, Rammage L. Anatomy and physiology of voice production. In : Morrison M, Rammage L. The management of voice disorders. First edition. San Diego, California: Singular Publishing Group, Inc.: 1994. p. 161-200
  3. Dejonckere P.H. Perceptual and laboratory assesment of dysphonia. Otolaryngologic Clinics Of North America 2000 August 33(4): 731-750
  4. Woodson GE, Cannito M. Voice analysis. In: Cummings C.W, editor. Otolaryngology Head and Neck Surgery, third edition. St. Louis. Missouri: Mosby-Year Book, Inc:1998. p. 1876-1890
  5. Minifie F.D, Moore G.P, Hicks DM. Disorders of voice, speech and language. In: Ballanger JJ, Snow JB, editors. Otolaryngology Head and Neck Surgery, fifteenth edition. Williams and Wilkins: 1996. p. 438-466
  6. Hammarberg B, Fritzell B, Gauffin J, Sundberg J, Wedin L. Perceptual and acoustic corralates of abnormal voice qualities. Acta Otolaryngol 1980 Jan 90:441-451
  7. Hirano M: Clinical examination of voice. New York, Springer, 1981
  8. Morrison M, Rammage L. Evaluation of voice disordered patient. In : Morrison M, Rammage L. The management of voice disorders. First edition. San Diego, California: Singular Publishing Group, Inc.: 1994. p. 1-47
  9. Cox N. B, Morrison M.D. Acoustic analysis of voice for computerized larengeal pathology assesment. The Journal of Otolaryngology 1983, 12(5) 295-301
  10. Yumoto E. The quantitative evaluation of hoarseness 1983 Jan 109:48-52
  11. Dursun G, Demireller A, Babademez M.A, Koçak İ. Parsiyel larenks cerrahisi uygulanan hastalarda post-operatif ses kalitesinin spektrografik değerlendirilmesi. Türk otolarengoloji Arşivi 1995, 33:244-249
  12. Sataloff RF, Spiegel JR, Carroll LM, Darby KS, Hawkshaw M, Rulnick R . In: Sataloff RF, editors. Clinical voice laboratory. Professional voice: The science and art of clinical care. New York: Raven Press: 1991. p. 101-137
  13. Gerratt B.R, Hanson D.G, Berke G.S. Laryngeal configuration associated with glottography. Am J Otolaryngol 1988, 9:173-179
  14. Hanson D.G, Gerratt B.R, Karin R.R, Berke G.S. Glottographic measures of vocal fold vibration: An examination of laryngeal paralysis. Laryngoscope 1988 May 541-549
  15. Giovanni A, Heim C, Demolin D, Triglia JM. Estimated subglottic pressure in normal and dysphonic subjects. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000, 109:500-504
  16. Sundberg J. Vocal tract resonance. In: Sataloff RF, editors. Professional voice: The science and art of clinical care. New York: Raven Press: 1991. p. 49-69
  17. Giovanni A, Revis J, Triglia JM. Objective aerodynamic and acoustic measurment of voice improvement after phonosurgery. Laryngoscope 1999 April 109:656-660

Dr.Samet ÖZLÜGEDİK