Günümüzde teknolojik gelişmelere parelel olarak seyahat olanaklarının artması, dış ülkelere seyahat edilmesini kolaylaştırmış ve iş veya turistik amaçlı geziler artmıştır. Özellikle dış ülkelere seyahat edenler,bu ülkelerdeki hastalıkları açısından önemli ölçüde risk altında bulunmaktadır. Korunmada temel ilke; hem bölgedeki hastalıkların, sorumlu etkenlerin, vektörlerin ilaçlara direnç paternlerinin bilinmesi, böylece profilaktik yaklaşımların belirlenmesi ve hem de kontaminasyon olasılığı yüksek olan besinlerin tüketiminden kaçınılmasıdır. Seyahatle ilgili önlemler seyahatten önce başlamalı, seyahat süresince uygulanmalı ve sonrasında da sürdürülmelidir.
Seyahat öncesi öneriler: Sağlık problemi olanlar, seyahatte çıkmadan bir ay önce doktorlarıyla en az bir kez görüşmeli ve mevcut sağlık durumları incelenmelidir. Atopik bünyeliler, diabeti olanlar, gastrointestinal, kardiyovasküler veya pulmoner sistemi ilgilendiren hastalıkları olanlar için özel tedbirler alınmalıdır. Hastaların seyahatleri süresince yanlarında devamlı kullandıkları ilaçları, hastalıkları ile ilgili özet tıbbi bilgileri, eski EKG ve akciğer radyogramlarını bulundurmaları sağlanmalıdır. Bunun dışında seyahate çıkmadan önce diş hekimine başvurmada yararlı olabilir. Gözlük veya lens kullanıyorlarsa fazladan bir çift daha alınmalıdır. Seyahat edenler sağlık sigorta poliçelerinin yabancı ülkelerdeki hospitalizasyonu veya medikal incelemeleri kapsadığından emin olmalıdırlar eğer değilse özel poliçeler yaptırmalıdırlar. ABD’de International Association for Medical Assistance to Travelers ( IAMAT )’ın hazırladığı İngilizce bilen doktorların listesinin olduğu ve Amerikan medikal tekniklerini ve uygulamalarını bilen doktorların listesinin olduğu bir cep kitabını yanlarında bulundurmaları tavsiye edilmektedir.
Gerekli ilaçların sağlanması: Kronik hastalığı olanlar ilaçlarını yeterli miktarlarda almalıdır (Digital, insülin, antikoagülan). İlaçlar değişik isimlerde ve potenslerde satıldığından tarifleri, jenerik ve kimyasal isimleri ve dozajı çok açık şekilde yazılmalıdır. Seyahat edenler potansiyel tehlikeli ilaçlar hakkında uyarılmalıdır (soğuk algınlığı ve diyare tedavisinde kullanılan kloramfenikol, sulfas, butazolidine ve aminopyrine ). Bazı ülkelerde enjeksiyonlar eczacılar tarafından yapılmaktadır. İğnelerin steril olup olmadığı sorusunu ortadan kaldırmak için kişiler tek kullanımlık enjektörleri yanlarında taşıyabilirler.
Seyahat edenlerin sağlık çantasında termometre, elastik bandaj, gazlı bez, flaster, antiseptik veya bakterisidal sabun solüsyonu, aspirin, antiasit, taşıt tutması için dimenhidrinat gibi ilaçlar, kabızlık için orta derecede etkili oral ve supozituvar laksatifler ve ayaklar için pudra bulundurulmalıdır.Bir dekonjestan ve tuzlu su damlası uçak yolculuğu yapacaklar için gerekli olabilir. Atopik bünyeliler yanlarına antihistaminik almalıdır. Tuz tabletleri nemli ve sıcak iklimlere seyahate gidecekler için yararlı olabilir. Seyahat sırasında su temizleme tabletleri, sinek kovucular ve güneşlikler de yaralı olabilir. Genelde seyahat edenlere geniş spektrumlu antibiyotikler verilmemelidir; onun yerine bir hekime başvurması önerilmelidir.

BAĞIŞIKLAMA
Gerekli Aşılar : Burada amaç, yalnızca infekte olduktan sonra birer rezervuar olabilen yolcuları değil, seyahat edilen bölge insanlarını da korumaktır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1957’de kabul ettiği uluslararası sağlık yönetmeliği ile, bazı infeksiyonlarla ( sarı humma, kolera, çicek gibi) ilgili aşıların bazı ülkelerde zorunlu olarak yapılmasını ön görmüştür. Ancak bu aşılara gerek olup olmadığını saptamak, her ülkenin kendi sorumluluğundadır ve yıldan yıla değişkenlik gösterebilmektedir. En son endemik çicek hastalığı olgusu Ekim 1977’de görülmüştür. DSÖ’nün 8 Mayıs 1980 tarihindeki 33. toplantısında, çicek hastalığının yeryüzünden silindiği bildirilmiş ve uluslararası seyahatlerde çicek aşısı sertifikası aranmasına son verilmiştir. DSÖ 1988 yılından itibaren kolera aşısını zorunlu aşılar listesinden çıkarmıştır. DSÖ tarafından her yıl ocak ayında yayınlanan ‘Uluslararası Seyahat ve Sağlık: Aşı Gereksinimi ve Sağlık Önerileri’ broşüründe ; ülke ülke sarı humma aşısı gereksinimi ve malarya durumu belirtilmektedir. Aynı şekilde ABD’de ‘ Center for Disease Control and Prevention ( CDC)’ tarafından yayınlanan bültende de her yıl sarı humma aşısı ve diğer aşıların yapılması gereken ülkeler bildirilmektedir. Tablo-1
Sarı Humma: Sarı humma Tropikal Afrika, Güneydoğu Asya ve Güney Amerika’da görülmektedir. DSÖ 1948 yılından beri her 5 yılda bir sarı humma aktivitesini gösteren raporlar hazırlamaktadır ve 1987-91 yılları arasında en yüksek düzeyi tespit etmişlerdir. (18735 vaka/ 4522 ex) Sarı humma aşısı hem infeksiyonun endemik olduğu bölgelerde korunmak için hem de bu ülkelere ve sonradan gidilecek ülkelere girmek için gereklidir. Sarı humma aşısı aynı zamanda sarı hummanın endemik olduğu ülkelerden gelenler için de gerekmektedir. Bu aşı bazı ülkelere girmek için zorunlu olan tek aşıdır.
Sarı humma aşısı yalnızca seçilmiş mekezlerde yapılmaktadır ve bağışıklamanın günü, aşının orijini ve bir defada alınan dozu uluslararası aşı sertifikasına kayıt edilmelidir. Sarı humma aşısı canlı- attenüe aşıdır.Tek doz aşılama, aşılamadan on gün sonra başlayan, on yıl geçerliliği olan immünizasyon sağlamaktadır.
Dokuz ayın altındaki çocuklara önerilmemektedir, ayrıca yumurta allerjisi olanlara, gebe veya immünsüpresif hastalara yapılmamalıdır. Aşılamadan 5-10 gün sonra %2-10 oranında başağrısı, kas ağrısı, düşük derecede ateş ve diğer minör semptomlar görülebilir.
Kolera: 1988 yılından beri DSÖ kolera aşısı gerekliğini kaldırmıştır ve yeni uluslararası sertifikasında kolera aşısının özel bir yeri artık yoktur. Kolera aşısı koleranın endemik olduğu Güney Amerika gibi yerlere seyahat edenlere bile önerilmemektedir. Endemik bölgeye seyahat edenler, uygun gıda ve hijyenik su temini sayesinde aşıdan daha güvenli bir koruma sağlamaktadır. Yeni kolera aşısı etkili ve daha iyi tolere edilmektedir ve birkaç ay içerisinde yüksek koruma düzeyi sağlamaktadır. İnaktif Vibrio cholerae 01 plus rekombinant B subünit kolera toksin (WC/rBS) aşısı İsviçre’de üretilmiştir. İkinci bir oral, canlı, tek doz uygulanan aşı genetik çalışmalar sonucu ( CVD 103 HgR) üretilen aşı birçok Avrupa ülkesinde kullanılmaktadır. Bu aşıların hiçbiri şimdilerde görülen V. cholerae O139 serogrubuna karşı koruma sağlamamaktadır. 1-4 hafta arayla 2 doz 0.5 ml intramüskuler veya subkutan yüksek riskli kişilere yapılabilir.
Çicek Hastalığı: En son endemik çicek hastalığı olgusu 1977’de bildirilmiştir. DSÖ 1982’den beri çicek aşısını uluslararası sertifikadan çıkarmıştır.
Önerilen Aşılar: Uluslararası yönetmeliklerde zorunlu tutulmamış olmasına rağmen bazı aşıların Kuzey Avrupa, ABD, Kanada, Avusturalya ve Yeni Zelanda’ya yapılan seyahatler dışında uygulanması özellikle önerilmektedir.
Poliomiyelit : Polio gelişmekte olan ülkelerde halen tehlikelidir ve daha önceden aşılanmamış erişkinler paralitik komplikasyonlara hassastır. Birçok kişi eden polio aşısının 3 doz oral trivalan aşısını veya 4 doz inaktif polio aşısı dozunu çocukluğunda almıştır. Bu kişilere polio riski yüksek olan yerlere gittiklerinde tek doz rapel yapılması önerilmektedir. Daha önceden aşılanmamışlar veya aşılamayı tamamlamamış olanlar aşı şemasını tamamlamalıdırlar. Bu kişilere ve immünsüpresif kimselere aşıya bağlı paralizi riski bulunmayan inaktif injektabl aşı uygulanmalıdır. Gelişmekte olan yörelere gitmek isteyen gebelere inaktif aşı yapılmalıdır. Eğer kişi aşılanmamış ve seyahate 4 haftadan daha kısa süre kalmışsa tek doz aşı yapılmalı ve rutin aşılanmaya devam edilmelidir.
Tetanoz-Difteri: Seyahate çıkan birçok kimse çocukluk çağında difteri-tetanoz-boğmaca (DPT) aşısını yaptırmıştır. Her on yılda bir rapeli yapılmaktadır. Td yedi yaşın üzerindekiler için uygulanan şekildir( Difteri toksini %10-20’sini içermektedir.). Son yıllarda Rusya ve bağımsızlığını yeni elde eden cumhuriyetlerde difteri salgını olmuştur ve bu bölgelere seyahat edenler kendilerini bu hastalığa karşı korumalıdır.
Kızamık : ABD’de çocuklar MMR ( Kızamık- Kızamıkçık- Kabakulak) ile 15 aylık iken aşılanmaktadırlar. Kızamığın endemik veya epidemik olduğu yerlere seyahat edecek küçük çocuklar için bağışıklama 6. aya indirilmelidir. Tek başına kızamık antjeni veya MMR aşısı verilebilir ve bu çocuklara 12-15 aylık iken ve okula başlarken ek birer doz yapılmalıdır. Altı ayın altındaki bebeklerde annenin kızamığa karşı oluşan antikorları bebeği korur. 1957’den önce doğanlar kızamığa karşı immün kabul edilirler ama 1957’den sonra doğanlar kızamığa karşı korunmalıdır. Daha önce iki doz kızamık aşısı ve kızamık geçirme hikayesi olmayanlara eğer kontrendikasyon yoksa tek doz aşı yapılabilr. Kızamık aşısı immün yetmezliği olanlarda ve gebelerede kontrendikedir. Mutlak endikasyon varsa AIDS’li hastalara yapılabilir.
Tifo : Bu hastalık gelişmekte olan ülkelerde halen endemiktir ve sağlıklı su ve hijyenik yiyecek takibinin yapılamıyacağı bu bölgelere gideceklere tifo aşısı önerilmektedir. Parenteral inaktif aşı 4 hafta arayla iki doz şeklinde uygulanır ve 3 yıl arayla rapeli korunmanın devamı için gerekmektedir. Bu aşının koruması %70’dir ancak iyi tolere edilemeyen bir aşıdır. Oral, canlı-attenüe aşı olan Ty21a kapsül şeklindedir ve 4 kez gün aşırı birer kapsül alınır. İki doz şeklinde uygulanan parenteral aşıdan daha koruyucu değildir ancak daha iyi tolere edilir ve rapel 5 yılda bir gerekmektedir. Parenteral kapsüler polisakkarid Vi antijen aşısı ( Typhim Vi ) ABD’de lisans almış yeni bir aşıdır. Tek doz benzer koruyuculuğu iki yıl boyunca sağlamaktadır ve yan etkileri diğer aşılara göre daha azdır. Bu aşı daha önceden aşılanmamış ve acil olarak seyahat edecekler için çok uygundur.
Menengokoksik Menenjit : Menengokoksik menenjit dünyanın her bölgesinde endemik olan bir hastalıktır ve N. menengitidis serogrup A ve C bağlı epidemiler görülmektedir. Epidemiler aynı zamanda Nepal, Hindistan’nın bazı bölgelerinde, Moğolistan, Suudi Arabistan, Orta ve Doğu Afrika’da görülmektedir. Menenjit, seyahat edenlerde oldukça nadir görülen bir durumdur ancak endemik bölgelere gideceklere 0.5ml’lik tek doz kuadrivalan A/C/Y/W -135 aşısı önerilmektedir.Aşının önerildiği durumlar; 1) Menengokokal aktivitenin endemik olduğu bölgelere giden adelösan ve çocuklara; 2) Epidemik menengokokal aktivitenin olduğu yerlerde çalışan sağlık çalışanları, sahada çalışan epidemiyologlara, araştırmacılara veya kamp yapanlara, 3) Uluslararası uçuş personeli, 4) Endemik bölgeye gidecek askeri personele, 6) Suudi Arabistan tüm vize başvurularında menengokoksik menenjit için aşılamanın kanıtlanmasını istemektedir. Bu aşının koruyuculuğunun 4 yaş ve daha yukarı kimselerde en azından 3 yıl olduğu gösterilmiştir. Üç aydan daha küçük çocuklarda serogrup A’ya karşı oluşan immünitenin etkili olmadığı ve 3-11 aylık çocuklarda ise tam koruyuculuk sağlanamadığı bildirilmiştir. Serogrup C aşısının 2 yaşın altındaki çocuklarda etkili olmadığı bildirilmiştir. Aşı yapılan bölgelerde nadiren birkaç gün süren lokalize eritem görülebilir. Gebelerde tehlikesi kanıtlanmamasına rağmen olası bir risk varlığı dışında kullanılmamalıdır.
Kuduz : Kuduz dünyada çok az ülkede eradike edilmiş bir hastalıktır. Orta ve Güney Amerika, Hindistan, Güneydoğu Asya ve Afrika’nın büyük bir kısmında kuduz endemiktir. Temas öncesi profilaksi endemik bölgelere gidenlere özellikle risk grubu oluşturacak kişilere ( küçük çocuklar, koşucular, hayvanlarla uğraşanlar ve tarla işçileri) 3 doz 1 ml (HDCV) intramüsküler ve intradermal deltoid kası bölgesinden yapılması önerilmektedir. Temas öncesi profilaktik aşı olanlar eğer kuduz teması varsa, temas sonrası da iki doz gerekmektedir. Böylelikle bulunması çok zor olan Human Rabies immünglobülin ihtiyacını elimine etmiş oluruz. Bu şema ile iki yıl korunma sağlanmış olur. Yüksek risk altındakilere her 6 veya 12 ayda bir rapel yapılarak antikor titresi korunmaya çalışılmaktadır. Aşının yan etkisi lokal ( kızarıklık, ağrı, kaşıntı ) ve sistemik ( allerjik reaksiyonlar ve nörolojik komplikasyonlar ) reaksiyonlar şeklinde özetlenebilir. Klorokin ve diğer anti-malaryal ilaçlar intradermal yoldan verilen HDCV’e karşı oluşan antikor yanıtını azaltır. Bu yüzden malarya yönünden endemik bölgeye giden ve anti-malaryal alanlara intramusküler profilaksi yapılmaktadır.
Nadiren Gerekli Olan Aşılar : Bazı aşıların ise özel bölgelere giderken yapılması önerilir.
Japon B Ensefaliti: Çok seyrek olarak Japon B (JB) ensefalitinin endemik olduğu Uzak Doğu ve Güney Asya’ya seyahat edenlerde görülür. Bu bölgedeki şehirlere giden ve kısa süreli seyahat edenlerde risk çok azdır. Ancak kırsal bölgelere gidenlerde risk daha fazladır. JB ensefalitinin endemik olduğu kırsal kesimlere gidenlere ve buralarda 1 aydan fazla zaman geçireceklere 3 doz JB ensefaliti aşısı yapılmalıdır ( 0-7-30 gün). Risk devam ediyorsa 2 yıl sonra bir rapel dozu yapılır. JB ensefaliti aşısı ile orta sıklıkta lokal ve sistemik yan etkiler, çok nadir olarak ciddi yan etkiler görülebilir ki bunlar ürtiker, anjiyoödem, kaşıntı ve nadir olarak solunum zorluğudur.Bu reaksiyonlar birkaç saat içinde veya en çok iki hafta sonra kaybolur. Bu nedenle son aşı dozunun seyahatten en az 10 gün önce uygulanması önerilmektedir.
İnfluenza ve Pnömokok Aşıları : İnfluenza aşısı seyahat edenlere rutin olarak önerilmemektedir. İnfluenza kuzey yarım kürede Kasım-Mart aylarında, güney yarım kürede Mayıs- Ekim aylarında; tropikal bölgelerde yılın her ayında görülmektedir. İnfluenza infeksiyonu geçirmesi riski olan, kardiyovasküler, pulmoner, renal, metabolik hastalığı olanlara ve immün yetmezliklere endemik yörelere seyahat etmeleri durumunda uygulanmalıdır. Pnömokokal polisakkarid aşısı yüksek infeksiyon riski taşıyan kişilere yapılmalıdır. Kronik pulmoner hastalığı, iskemik kalp hastalığı, diabetes mellitusu olanlara, alkoliklere, böbrek yetmezliği olanlara, transplantasyon yapılanlara, immünsüpresiflere, splenektomili kişilere tek doz pnömokok aşısı intramüskuler veya subkutan yapılabilir. Bu iki aşı aynı zamanda yapılabilir ancak etkisinde bir azalma veya yan etkilerde bir artma gözlenmez.
Veba : Yenilerde Hindistan’da bubonik ve pnömonik veba salgının yaşanması bu hastalık için yüksek riski olanlara aşı yapılması gerektiğini düşündürmektedir. Bunlar ekolojistler, mammologistler ve diğer tarla çalışanlarıdır. Sporadik olgular halinde Asya, Güney Amerika ve Afrika’da bildirilmektedir. Dört hafta veya daha fazla ara ile iki aşı, ikinci dozdan 4-12 hafta sonra üçüncü aşı yapılır. Bulaş riski devam ediyorsa her 6-12 ayda bir rapel uygulanır. Enjeksiyon yerinde orta dereceli ağrı, eritem, ödem sık karşılaşılan reaksiyonlardır. Aşının yanısıra vebanın endemik veya epizodik olduğu bölgelere gidenlere tetrasiklin 500 mg günde 4 kez veya doksisiklin 100 mg günde iki kez verilebilir.
Tifus : 1950 yılından beri epidemik tifus vakası ABD’de rapor edilmemiştir. Tifus aşısı ABD’de yapılmamakta ve önerilmemektedir.
BCG ( Bacille de Calmelle Guerin ) : Tüberküloz gelişmekte olan ülkelere seyahat eden kimselerde halen potansiyel bir risk oluşturmaktadır. BCG’yi yüksek epidemi gösteren bölgelere gidenlere önerenler olsa da kullanımı günümüzde tartışmalıdır. Bununla birlikte tüberkülin cilt testi negatif kişilere uygulanması önerilebilir.
Kenelerle Bulaşan Ensefalit : SSS’nin viral bir infeksiyonu olan bu hastalık Orta ve Doğu Avrupa ile Sovyetler Birliğinin ormanlık alanlarında görülür. Bu hastalık aynı zamanda ilkbahar-yaz ensefaliti olarakta bilinmektedir. (Nisan-Ağustos aylarında daha fazla görülmektedir.) Bu hastalığın endemik olduğu ormanlık alanlara gideceklere ve oradan gelenlere aşı önerilmektedir. Aşı Avusturya’da üretilmekte olup 6 aylık bir süre içinde 3 dozluk aşılama ile primer bağışıklık sağlanabilmektedir.
Hepatitler :Hepatitin endemik olduğu bölgelere gidenlerde en sık görülen hepatit tipi Hepatit A’dır. ABD’de iki hepatit A aşısı kullanılmaktadır. HAVRIX 1995’de, VAQTA 1996’da kullanıma girmiştir. HAVRIX erişkinlere 1440 U, 2-18 yaş arası çocuklarda 720U uygulanmaktadır. VAQTA erişkinler için 50U/mm3, 2-17 yaş arasındaki çocuklar için 25U/mm3 uygulanmaktadır. İlk dozdan sonra koruyucu immünite 4 haftadan sonra oluşmaktadır. Dört haftadan önce seyahate çıkanlara immünglobulin 0.02 ml/kg diğer bölgeden aşı ile eş zamanlı yapılabilir. İkinci bir rapel doz ilkinden 6-12 hafta sonra tekrarlanır, böylece uzun süre bağışıklık sağlanır ( 20 yıl üzerinde ). İmmünglobulinler 2 yaşın altında çocuklarda koruma sağlayabilen diğer bir alternatiftir. Üç aydan kısa süreli seyahatlerde 0.02 ml/kg intramüskuler tek doz uygulanabilir. Daha uzun süre kalacaklar için 4-6 hafta arayla 0.06ml/kg uygulanabilir.
Hepatit B gelişmekte olan ülkelerde yaygındır, kan ve kan ürünleri ve seksüel temasta bulunanlar için halen tehlike yaratmaktadır. Rekombinant Hepatit B aşısı serisi uygulanabilmektedir. 6 ay içinde 3 veya 4 doz aşı uygulanmaktadır. (0-1-6ay; 0-1-2-12 ay)Standart immünglobulinlerin Hepatit B virus infeksiyonuna karşı bağışıklık sağlanması, içerdiği antikor düzeyi, preperatların hazırlandığı popülasyona bağlı olacağı için garanti edilemez.
İmmünglobulinlerin Hepatit E Virus (HEV)’e karşı etkinliği ise immünglobulinlerin elde edildiği bölgeye bağlı olmak üzere değişkendir. HEV infeksiyonu açısından endemik bir bölgede yaşayanlardan elde edilmiş ise koruyuculuğu söz konusudur. İki aydan kısa seyahat edenlere 2 ml olan erişkin dozu yapılır. Uzun süre kalacak veya orada kalacak erişkinlere 5 ml her 4-6 ayda bir yapılmalıdır. Enjeksiyon yerinde lokalize rahatsızlıklar ve nadir aşırı duyarlılık reaksiyonu yapabilirler. İmmünglobulinler gebelerde de emniyetlidir. Bu preperatlarla bulaşan herhangi bir infeksiyon bildirilmemiştir.
Gebelerde Bağışıklama : Gebelerde ve emzirenlere toksoid aşıların, ölü veya inaktive aşıların ve immünglobulinlerin verilmesinde herhangi bir kontrendikasyon yoktur. Eğer bir risk söz konusu ise canlı MMR ve tifo aşısı gebelerde kontrendikedir. Eğer inaktive polio aşısı uygulanamıyorsa gebelere eğer risk söz konusu ise oral polio aşısı verilebilir. Sarı humma aşısı risk söz konusu ise yapılabilir.
Genel aşı önlemleri : Embriyonlu yumurtada veya tavuk embiryolarında üretilen aşılar (influenza, sarı humma, kabakulak), yumurtaya karşı gerçek allerjisi olan kimselerde kontrendikedir. Bazı aşılara koruyucu olarak konan maddeler veya eser olarak konan neomisin, streptomisin gibi antibiyotiklere hassasiyet mevcut olabilir. Aşı yapılmadan bunlar araştırılmalıdır.
İnaktive aşılar aynı anda vücudun farklı yerlerine uygulanabilir. Genel olarak farklı inaktive aşıların uygulama aralıkları için herhangi bir kısıtlama yoktur. Bu kural canlı ve inaktif aşıların birlikte uygulanmasında da geçerlidir. Yapılan çalışamalar; canlı virus aşılarının birlikte uygulanmalarının da antikor yanıtlarını engellemediğini, birbirlerinin yan etkilerini arttırmadığını göstermiştir. Birden fazla canlı aşı uygulanmasına gereksinim varsa; bu aşılar ya aynı anda yapılmalı veya bir aylık ara ile uygulanmalıdır. Beraber uygulanması önerilmeyen aşılar; kolera ve sarı humma aşısıdır. Bunlar 3 hafta ara ile uygulanmalıdır. Gelişecek antikor yanıtını azaltığı için; kızamık, kızamıkçık, kabakulak gibi canlı virus aşıları ile birlikte immünglobulin kullanılmamalıdır. Bu aşılar yapıldıktan 2 hafta sonra immünglobulin uygulanabilir. Standart dozda immünglobulin verilenlere uygulamadan ancak 3 ay sonra canlı aşılar yapılabilir. İmmünglobulin kullanılmasıyla; OPV, sarı humma ve canlı oral tifo aşıları arasında herhangi bir olumsuz etkileşim gösterilmemiştir. İmmünglobulinler, inaktive aşılardan sonraki bağışık yanıtı olumsuz etkilemezler.
HIV infeksiyonu olanlar veya immünsüpresif hastalar bağışıklamaya düşük yanıt verirler. Bunlar OPV, BCG, oral tifo ve sarı humma aşısı gibi aşıların yapılması önerilmemektedir.
Yüksek ateşli kimselerin bağışıklanması durumları düzelene kadar ertelenmelidir. Bununla birlikte, üst solunum yolu infeksiyonu gibi hafif seyirli hastalıklarda aşılamanın ertelenmesi şart değildir. Planlı çocukluk yaş grubu aşıları ( kızamık, kabakulak, kızamıkçık, polio, difteri, tetanoz, boğmaca ve H. influenza tip b ) yurt dışına seyahat edecek çocuklara mutlaka şemasına uygun olarak uygulanmalıdır.
Malaryadan Korunma: Malarya gelişmekte olan ülkelerin bir çoğunda en önemli risklerden biridir. Malarya’nın görülebildiği yörelere seyahat ederken antimalaryal ilaçlarla profilaksi yapılmalı ve sivrisineklere karşı önlemler alınmalıdır.
İlaç Profilaksisi: Endemik bölgeye seyahat edecekler için kemoprofilaksinin gitmeden 2 hafta önce başlaması ve döndükten sonra 4 hafta daha devam etmesi önerilir. Falciparum malaryası en önemli malarya türüdür ve Pl. falciparum’da klorikine direnç söz konusudur. Klorokine direnç olmayan küçük bir bölge vardır ki buralar Haiti, Dominik Cumhuriyeti, Orta Amerika ve Orta Doğu’nun bir kısmıdır. Bu bölgelerde haftalık 500mg klorokin fosfat ( 300mg baz) kullanılabilir. 500mg’lık tabletler çocukların alması için büyüktür ve pembe renkli olması nedeniyle şekere benzemektedir ve küçük çocuklarda öldürücü dozların alınmasına neden olabilir. Önerilen haftalık dozlarda ciddi göz hasarları görülmez. Gebelerde güvenle kullanılabilir.
Dünyanın birçok bölgesinde bulunan klorokin dirençli Pl. falciparum malaryasında; 3 rejim önerilmektedir. En etkili rejim haftalık 250mg meflokin dozu erişkinler için önerilmektedir. Meflokine karşı direnç Tayland’ın sınır bölgelerinde, Papua Yeni Gine, Tropikal Afrika’nın bazı bölgelerinde görülmektedir. Karşılaştırmalı çalışmalar meflokin yan etkileri klorokinle benzer sıklıkta olduğunu göstermiştir. Meflokine bağlı rapor edilen yan etkiler uykusuzluk, kabus görme, baş ağrısı, irritabilite ve gastrointestinal semptomlardır. Daha ciddi reaksiyonlar toksik psikoz ve halüsinasyonlar 1/10.000 oranında görülmektedir. Afrika’da bir kısım gönüllüde yapılan çalışmalar uzun süre meflokin kullanımının iyi tolere edildiğini göstermiştir. Meflokin tedavisi için kontrendikasyonlar psikiyatrik bozukluk ve epilepsi hikayesi olanlar ve kardiak iletim sisteminde anormallik olanlardır. Meflokin acil tedavi edilmesi gereken malarya vakalarında yüksek doz verilmesiyle halüsinasyon ve konvulziyon gibi yan etkilerin sık görülmesi nedeniyle önerilmemektedir. Meflokin gebelerde ve küçük çocuklarda güvenle kullanılabilir. Meflokin tedavisini tolere edemeyen veya kontrendikasyon bulunan kişilerde Doksisiklin 100 mg günlük dozlarda erişkinlerde kullanılabilir. Doksisiklin gebelere veya 8 yaşın altındaki çocuklarda kullanılamaz. Doksisiklinin potansiyel yan etkileri fotosensitivite, gastrointesitinal etkileri ve moniliazistir. Meflokin ve doksisiklin kullanamayanlar için haftalık klorokin fosfat (500mg) ve 200 mg/gün proguanil önerilmektedir. Bu iki ilaç gebelerde güvenle kullanılmaktadır. Klorokin fosfat ve proguanil kombinasyonu en az etkili rejimdir. Bu rejimi kullananlar yanlarında acil malarya tedavisi için Fansidar ( pyrimethamine-sulfadoxine) taşımalıdırlar.
Bütün rejimler seyahat öncesinde başlanmalı, seyahat süresince ve döndükten 4 hafta sonra kullanılmalıdırlar. Amodiaquine ve Maloprim (pyrimethamine/dapsone) seyahatte kullanılabilir. Her iki ilaçta kemik iliğine toksiktir ve önerilmemektedir. Fansidara bağlı ölümle sonuçlanan Steven-Johson sendromu vakaları bilindiğinden profilaktik olarak kullanılması önerilmemektedir.
Klorokine dirençli Pl. vivax Endonezya, Papua Yeni Gine ve Güneydoğu Asya’nın bazı bölgelerinde ve Latin Amerika’da görülmektedir. Primakin dirençli Pl. vivax paraziti aynı bölgelerde ve Solomon adalarında görülmüştür ve yüksek doz ilaçlarla infeksiyonun eliminasyonu gerekebilir. Pl. vivax ve Pl. ovale’nin karaciğer formlarının persiste etmesine bağlı tekrarlayan malarya ataklarının görülmesi primakinle tedavi edilmelidir. Primakin dozu 15mg baz 14 gün boyunca (erişkinlerde) ve 0.3mg/kg/gün ( 15mg geçmeyecek) küçük çocuklar için önerilmektedir. Primakin G-6PD eksikliği olanlarda ciddi hemolize neden olabilir. Gebelerde primakin kullanılmamalıdır. Tablo-3’de malarya profilaksisi özetlenmiştir.
Bağışıklama; Son 20 yıldan beri malarya aşıları üzerinde çalışılmaktadır. Aşı gelişimde 3 esas ortaya çıkmaktadır: aşı; sporozoiti ya da parazitin intrahepatik formlarını hedef alabilir, aseksüel dönemi hedef alan aşılar mevcuttur, gametositleri hedef alıp geçişi engellemeyi amaçlayan aşılar mevcuttur.
A.Sporozoit aşılar:
Rekombinan sporozoit aşısı; Sporozoit yüzeyinde bulunan esas antijen olan sirkumsporozoit antijen elde edilmiş ancak yeterli immünojenik yanıt meydana getirmemiştir. İmmünolojik yanıtı arttırmak amacıyla adjuvan olarak bazı antijenlerle konjuge edilmiştir. Bu amaçla tetanoz toksoidi, detoksifiye P. aeruginosa toksini, AlOH, son olarakta HbsAg kullanılmış ve aşılar geliştirilmiştir. Aşı yapılan gönüllülerde, ELISA, indirekt immünfloresan, Western Blot yöntemleriyle tespit edilen antikorlar oluşmuştur. Bağışıklanan bu kişiler infekte anofellere maruz kalınca hastalanabilmektedir, infeksiyondan korunma ile oluşan antikor titresi arasında tam bir korelasyon olmadığı düşünülmektedir. Bu da korumada T hücrelerininde rolü olduğunu düşündürmektedir. HbsAg’ı adjuvan olarak kullanan 1997 Ocak’ta yayınlanmış bir çalışmada aşılama ile yüksek antikor cevabının oluştuğu, içinde immün stimülatör monofosforil Lipid A bulunduran formun %86’ya varan koruma sağladığı bildirilmiştir.
b. Sentetik sporozoit aşısı; sirkumsporozoit protein sentetik olarak elde edilmiş ancak yeterli bağişıklık sağlanamamıştır.
c. Işınlanmış sporozoit aşısı; infekte anofellerin tükrük bezlerinden elde edilen P. falciparum ve vivax parazitleri ışınlanarak aşı hazırlanmış, farelerde türe ve döneme özgü bağışıklık oluşturmuştur ancak bu aşı sporozoitlerin in vitro üretilememesi nedeniyle uygulanması imkansız bir aşıdır.
B. Merozoit aşılar: Merozoitlerin yüzeyinde bulunan protein ve glikoprotein yapısında antijenlerden elde edilen aşılardır. P190, 190N, CEA aşılarının hayvanlarda denenmiş ancak immünitesi uzun sürmemiştir. SPF66 merozoitlerden elde edilen 3 farklı peptidin kombinasyonunu ve sirkumsporozoit proteini içerir, insanlarda 3 doz halinde kullanılmış %85’inde antikor cevabı alınmış, antikor cevabının genetik faktörlerle ilgili olduğu söylenmiş ancak HLA subtipleri ile ilgisi gösterilememiştir. İnsanda %34, %8 gibi farklı etkinlik oranları bildirilmiştir.
C-Seksüel form aşıları:
a.Gametosit aşılar; gametositlere karşı antikor oluşturan aşılara geçişi engelleyen aşılar denir. Anofellerin insanı sokmasıyla aldığı antikorlar sineklerin midesinde zigot oluşumunu bozarlar. Yeterli sayıda aşılama yapılırsa bulaş siklusu kırılır. Tek başına kullanılırsa infeksiyon gelişmesini önlemezler.
b.Zigot aşısı; Pfs25 denilen P. falciparumun zigotundaki antijenler yeterli antikor cevabı oluşturmazlar.
Multivalan Aşı: Etkili bir aşının plazmodium siklusunda birkaç faza ait en az 3 antijen içermesi gerektiği söylenmektedir. P. falciparumun sirkumsporozoit ve merozoit antijenini içeren kombine aşılar yapılmış ve oluşan antikorların in vitro şartlarda parazit gelişimini engellediği görülmüştür.
Sivrisineklerle Mücadele; Malaryanın sivrisinekler aracılığıyla bulaşması şafakla gün batımı arasında olmaktadır. İlaç profilaksisi yetersiz olduğundan sivrisineklerle mücadelede diğer gerekli olan önlemlerdir. Bu önlemler;
İyi korunmuş alanlarda kalmak ( paravan)
Permethrin veya deltamethrin içeren sivrisinek ağları kullanmak
Tropikal bölgelerde çok zor ve rahatsız edici olsada tüm vücudu kaplayan giyeceklerin giyilmesi
Deet (N,Ndiethylmetatoluamide) içeren uzaklaştırıcılar kullanmak (optimum %35 deet konsantrasyonu içeren uzun etkili losyonlar Hour Guard) yüksek konsantrasyonlarda çocuklarda ciddi döküntü, nöbet
( konvülziyon) ve nörolojik hasarlar olabilir.
Permethrin veya Pyrethium içeren spreyler kullanmak
Turist Diyaresi : Endüstrileşmiş ülkelerden gelişmekte olan ülkelere seyahat edenlerin yaklaşık yarısında diyare görülmektedir. Düşük ateş, abdominal ağrı veya kusma ile karakterizedir. En önemli etyolojik ajan enterotoksijenik E. colidir. Diğer bakteriyel ajanlar Shigella türleri, Campylobacter jejuni ve Salmonella türleridir. Aeromonas türleri, Plesiomonas shigelleri ve Vibrio parahaemolyticus daha nadir görülen ajanlardır. Rotavirus ve Norwalk ajanlar sık görülen etkenlerdir. Birçok intestinal parazitler, bakteriler ve viruslardan daha uzun bir inkübasyon peryoduna sahiptir ve başlangıç semptomları genelde seyahatten döndükten sonra görülür. Cryptosporidiosis ve Entamoeba histolytica infeksiyonlarında birkaç gün içinde semptomlar görülür.
Korunma: İnfeksiyon genelde kontamine su ve yiyeceklerle oluşur. Seyahat edenlere öneriler;
İyi pişmiş yiyecekler yenmesi,
Sebze salatalarından, soyulmamış meyvelerden ve buz küplerinden uzak durulması,
Suyu 3 dakika kaynatarak mikroorganizmalardan arındırmak,
İyot tabletleri veya portabl iyot filtreleri ile suları dezenfekte etmek (filtreler bakteri ve parazitleri uzaklaştırabilir ancak viruslar üzerine etkisi yoktur), Klorun girdia kistlerine etkisi yoktur.
Mandıra ürünlerinden uzak durmak (eğer hijyenik olarak hazırlandığı, pastörize edildiği ve buzdolabında saklandığı biliniyorsa kullanılabilir.)
Krema, mayonezli salatalardan ve az pişmiş deniz ürünlerinden uzak durulması (besin zehirlenmesi)
Diğer alınması gereken önlemler; sık el yıkanması ve profilaktik Pepto-Bismal (Bizmut subsalisilat) ve profilaktik antibiyotik kullanımıdır. Turist diyaresi için aşı yoktur. Bizmut subsalisilat günde 4 kez 2 tablet şeklinde kullanmak risk altındakilerin %65’inde turist diyaresi görülmesini azaltmaktadır. Salisilat kullananlar profilaktik olarak bizmut subsalisilat kullanmamalıdır.
Turist diyaresinde antibiyotik kullanımı diyare görülme insidansını azalttığı gösterilmiştir ama tetrasiklin ve TMP-SMZ’e dünyada belirgin direnç gelişimi söz konusudur. Şimdilerde kinolonlar ciddi yan etkilerinin olmaması ve iyi tolere edildiklerinden kullanılmaktadır.
Tedavi: Turist diyaresinde en önemli faktör kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin yerine konmasıdır. Çay, soda ve meyve suları sıvı kaybının yerine konmasında kullanılabilir. Elektrolit kaybı tuz tabletleri veya NaCl benzer kaynaklardan elde edilebilir. Süt çocukları ve çocuklar da oral rehidratasyon solüsyonları kullanılabilir. Birçok hasta için sıvı ve elektrolitlerin yerine konması kendi kendini sınırlayan turist diyaresi için yeterlidir.
Barsak hareketlerinin artması ve karın ağrısı çok ciddi ise antisekretuar ve antimotilite ajanları kullanılabilir. Bizmut subsalisilatın yarım veya saatte bir toplam 8 doz alınması ile antisekretuar aktivitesinden yararlanılabilir. Loperamide (Imodium) ve diphenoxylate (Lomitil) antimotilik ajanlar olarak kullanılabilir.Imodium başlangıçta 4mg alınmalı ve takibinde 2mg kapsüller her dışkılamadan (şekilsiz) alınır ancak total doz 8 tableti geçmemelidir. Lomotil 4-6 saatte bir tablet şeklinde alınmalıdır. Lomotil atropin içerdiğinden ağız kuruluğu ve yaşlılarda üriner retansiyon gibi problemlere yol açabilir. Bu iki antimotilite ajanından hiçbiri 2 yaşın altındaki çocuklar için önerilmemektedir. Sıvı imodium preperatı 2 yaşın üzerindeki çocuklar için kullanılabilir. Eğer diyare 3 günden fazla sürdüyse ve kötüye gidiyorsa ve kan ve mukus varsa veya ateş, üşüme veya ciddi karın ağrısı varsa antibiyotik tedavisi endikedir. Eğer mümkünse bu tedavi bir doktor gözetimi altında yapılmalıdır. Daha öncede belirttiğimiz gibi tetrasiklin, TMP-SMZ ve ampisiline karşı direnç söz konusudur. Yukarıda saydığımız ajanların hepsine en etkili ajan florokinolonlardır. Üç-beş günlük bir terapi tedavi için yeterlidir. Florokinolonlara dirençli compylobacter organizmaları yenilerde bildirilmiştir. Florokinolonlar ve loperamide kombinasyonunun optimum tedaviyi temsil ettiğine inanılmaktadır.
Seyahatten dönüşte; Kısa süreli seyahat sırasında ve sonrasında sağlıklı kişilerde klinisyen tarafından incelenmesine gerek yoktur. Bazı hastalıkların endemik olduğu bölgelere giden ve uzun süre oralarda kalanlar asemptomatik olsalarda kontrol amacıyla klinisyence değerlendirilmelidir. Kontrol sırasında fizik incelemenin yanı sıra tam kan sayımı, biyokimyasal inceleme, tüberkülin deri testi, serolojik testler ve gaitanın parazit ve yumurtası açısından incelenmesi yapılmalıdır. Seyahatten haftalar hatta yıllar sonra bile ateş, üşüme, titreme, terleme, yorgunluk, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı ve kilo kaybı gibi semptomlar görülebilir. Ateşle gelen hastada düşünülecek hastalıklar tablo-5’de belirtilmiştir. Seyahatten dönen bir kişinin açıklanamayan bir ateşi varsa kişiye sorulması gereken sorular tablo-4’de özetlenmiştir.

Tablo-4 Seyahatten Dönmüşlere Sorulacak Sorular
Hangi ülke/ülkelere gittiniz? Ne zaman?
Sadece büyük şehirlere ve turistik yerlere mi gittiniz? Veya kırsal alanları da ziyaret ettiniz mi?
Kırsal alanlarda yemek yediniz mi? Oralarda gece kaldınız mı?
İmmünize edilmiş miydiniz? Neye karşı?
Antimalaryal ilaçlar, antibiyotikler veya antidiyareik tedavi aldınız mı? Ne kadar ve ne sıklıkta?
Böcek ilacı veya cibinlik kullandınız mı? Sivrisinekler veya diğer böceklerce ısırıldınız mı? Isırıldıysanız gündüz mü? Gece mi?
Kirli su veya yiyeceklere karşı ne gibi önlemler aldınız?
Nehirde yüzdünüz mü?
Seyahat sırasında herhangi bir seksüel temasta bulundunuz mu?

Tablo-5 Seyahat Edenlerde Majör Ateşli Hastalıklar
Rölatif Risk İnkübasyon Peryodu
Kısa Orta Yüksek
1 hafta 1-4 hafta >1ay
Yüksek ÜSYE – –
E. coli enteriti
Orta Kampilobakter türleri Malarya –
Dang Tifoid ateş
Salmonellozis Giardiasis
Shigellozis Hepatit A
Düşük Rotavirus Malarya Malarya
Hepatit E Hepatit B
Amibiazis Tüberkulozis
Strongyloides
Sifilis
Toksoplazmozis
Çok düşük Meningokokal Şistozomiazis Viseral
menenjit A. leptospirozis leishmania
Japon B ensefalit Riketsiyal hast. HIV inf.
Viral hemorajik ateş Trypanosomiazis
Brusellozis