Hastanın birincil yakınmasının deriye bağlı bir olması halinde, öncelikle deri inspeksiyonunu yapar; bunun ardından hikaye- fizik muayene ve testlere geçer. , inspeksiyon sırasında derideki lezyonların;

1)Yerleşim durumuna

2) Dağılımlarına bakmalıdır.

Yerleşim durumlarına bakıldığında, lezyonların halinde da tek tek bulunması veya birbiri ile ilişkisi anlamına .Bu yolla bazı spesifik tanılar konulabilir. Örneğin: Melanom tipik olarak soliter iken, virüs enfeksiyonu gruplar halinde veziküllerden oluşur.

Dağılım durumlarında ise; deri lezyonlarının çoğu spesifik bölgelerde bulunma eğilimini gösterir. Örneğin: Atopik dermatitin genellikle antekubital veya fossayı tutması, Psoriasisin diz veya dirseklerin arka yüzlerini tutması gibi…

Derinin inspeksiyonun ardından,hekim lezyonun görünümüne dikkat eder ve lezyonları palpe eder.

Derinin primer lezyonları:

Makül- Patch= Deri yüzeyinde kalan, çevre deri renginden farklı renkte olan ve palpe edilemeyen lezyonlara ‘makül’; maküllerden daha geniş olanlara (15-20 cm) ‘patch’ denir. (Hiperemi, telenjiaktazi, diskromi gibi…)

Papül- Nodül- Tümör= oldukça kabarık, solid, sınırlı, içlerinde sıvı bulunmayan lezyonlardır.( Plaklar , geniş bir yüzey kaplayan kabarık deri alanıdır.)

Vezikül- Bül- Püstül= Boyut ve içersinde bulundurduğu sıvı kompozisyonundaki değişiklik dışında tümü deriden kabarık, içi sıvı dolu lezyonlardır. (Vezikülde genellikle seröz berrak sıvı, bülde seröz veya seropürülan sıvı, püstülde ise irin)

Peteşi- = Kan veya kan pigmentlerinin lokalize birikimidir.

&;

Derinin sekonder lezyonları:

Kepek (squam)- Kabuk (krut)=Derinin yüzeyinde bulunan epidermal hücrelerin birikiminden veya ikincisi gibi eksudaların kurumasından kaynaklanan kütlelerdir.

Ekskavasyon= Ülserler, fissürler, ekskoriasyonlar gibi yüzeysel deri tabakalarının bozulduğu deri alanlarıdır.

Likenifikasyon= Deri çizgilerinin belirgin artması ile giden kalınlaşmış deri alanı.

Skar (nedbe) = Derin bir tutulum veya travmanın ardından normal deri yapısının tam olarak onarılmadığı durum (yeni konnektif dokular).

Atrofi= Normal deri çizgilerinin kaybı ile karakterize, sıklıkla çevreleyen deri yüzeyinden aşağıda kalır görünümde doku kaybıdır.

HİKAYE: Dermatolojik hastanın yakınması sıklıkla kısıtlıdır. Bilginin büyük kısmı hekim tarafından sorulan birkaç basit soru ile elde edilebilir.

  • Döküntü ve kaşıntı ne kadar süredir var?
  • Görünümü ne şekilde değişti?
  • Sürekli mevcut mu veya zaman zaman tekrarlıyor mu?
  • Lezyonu daha iyileştiren veya daha kötüleştiren faktörler var mı?
  • Ailedeki başka bir bireyde benzer bir problem var mı?
  • Evde ya da başka bir hekim tarafından tedavi gördü mü?
  • Reçete edilerek veya edilmeden herhangi bir ilaç alındı mı?

 

Hastanın yaşı, işi, alışkanlıkları ve fizyolojik durumu da (gebelik, menstruasyon gibi) ayrıca belirtilmelidir.

Mikroskopik Araştırmalar: Mikroskopik araştırmalar daha çok dermatofitlerle oluşan hastalıkların tanısının konmasında kullanılır. Kafa derisi, saç, tırnaklar bu metodla araştırılabilir. Alınan materyal mikroskop lamının orta kısmına konur, üzerine 1-2 damla % 10 veya 20’lik KOH eklenerek az ışık altında incelenir. Karakteristik spor ve hifalar görüntülenir.

Biyopsi: Biyopsi daha çok malign olduğu düşünülen lezyonlarda veya tanısı konulamamış kronik lezyonlarda endikedir. İmmünfloresans teknikleri büllöz hastalıklar veya olası LE’da tanı koymada endikedir. Doku biyopsileri içinden en popüler olanlar; * Eksizyonal biyopsi * Shave (traş) biyopsi * Punch biyopsi. En iyi kozmetik sonucu veren, eksizyonel biyopsidir.

Kültür :Pratik olarak konuşmak gerekirse, bir aile hekimi ofisine başvuran hastadaki tipik bir çok deri enfeksiyonunun tanınmasında bakteriyel ve fungal kültürler ne çok gereklidir, ne de maliyeti azaltıcıdır. Sık görülmeyen, klinik olarak atipik olan veya standart tedaviye yanıt vermeyen lezyonlarda kullanılabilir.

Diğer tanı koydurucu testler : Sitolojik tetkik / Virus kültürü / Hücre kültürleri vs.

TEDAVİ- GENEL YAKLAŞIM

1. Hidrasyon: Dermatolojideki en eski kural, ‘Lezyon ıslaksa kurut, kuru ise ıslat’ şeklindedir. Örneğin; Hidrojen peroksit (%2) enfeksiyon olduğunda kullanılır ve kabukların kaldırılmasında yararlanılır. Pudraların kurutucu etkileri olmakla birlikte dezavantajları da vardır. (Talk iyi kurutucu ama absorbe olmaz)

2.Kaşıntıda yaklaşım: Görülebilen değişik lezyonlarla birlikte olan veya tek başına kaşıntının olduğu durumlarda sıklıkla non-spesifik anti pruritik tedavilere yanıt alınabilir. Oral olara k günde 2 veya 3 kerede verilen antihistaminikler kullanılır.(Difenhidramin / Hidroksizin/ Terfenadin / Astemizol gibi…) Kalamin losyonu direkt olarak lezyon bölgesine sürülebilir ancak birçok hekim anti histaminiklere karşı kutanöz (deri) duyarlılığı riskinden dolayı kaçınmaktadır. (Xerozis) Kuru ciltle birlikte olan kaşıntı özellikle yaşlılarda olmak üzere sık görülür. Kuru, soğuk havalarda daha fazlalaşır. Basitçe, hidrasyonun sağlanması ve derinin dehidrasyonuna neden olan faktörlerden kaçınma esastır. Anal pruritus, perianal bölgede olan kaşıntıdır. Lezyon görülmeyebilir veya kızarıklık, ödem, likenifikasyon ya da fissürler görülebilir. Emosyonel stress, DM, temizlenmedeki bozukluklar veya fungal enfeksiyonlar, parazitoz, kolitis, kontakt dermatit veya Hodgin hastalığı ile birlikte olabilir. Neden bulunamazsa, topikal steroid kremler lokal olarak kullanılabilir.

3.Neden olan ajanlardan kaçınma: Hekimler hastalarına olaya neden olan ajanlardan kaçınmalarını anlatmak için çok az zaman ayırırlar. Örneğin: allejik kontakt dermatitde olayın nedeni hasta ile tartışılmalıdır (giysi, eldiven, takılar, kozmetikler gibi).

Kortikosteroidler: Topikal steroid uygulamasına genellikle yanıt veren dermatoz tipleri:

1) Egzema (Kontakt ve irritan dermatit- Atopik dermatit- Nörodermatit vs.)

2) Psoriasis

3) Seboreik dermatit

4) Pruritus ani tipleri (özellikle psoriasis ile birlikte bulunan)

Steroide daha az yanıt veren bazı dermatozlar: * Lichen planus * Pemphigus * Granuloma annulare * Lezyon içine steroid enjekte edildiğinde yanıt alınan bazı lezyonlar.

Hekimin ilk adımı, lezyonun steroide yanıt vereceğini düşünmesidir.

İkinci adım, uygun olan steroidin seçimidir. Son olarak da, topikal steroid uygulamasının enfeksiyöz bir etyolojiyi daha da kötü duruma sokabileceğinin ekarte edilmesidir.

Steroidlerin bu kullanımda sistemik yan etkileri nadirdir; ancak anormal olan deriye yaygın olarak uygulamada görülebilir. Lokal etkileri arasında ; strialar, deri atrofisi, hipopigmentasyon ve akneiform deri döküntüleri bulunur.

En doğru olan steroid, beklenen sonucu yapabilecek en az potent steroiddir. (Merhem formun genellikle yüz üzerine ve intertriginöz bölgelere sürülmesi sakıncalıdır; bu form daha çok kuru, psoriasis gibi pullu dermatozlarda yararlıdır. Jel ve losyonlar ise kıllı bölgelerde uygulanır.

Topikal Kortikosteroidler

Etki Steroid/ Güç Jenerik ismi

En düşük :

Hidrokortizon %0.5-1 Locoid m.k.,Cortimycin pomad

Metil prednisolone asetat %1 Depo medrol fl., Prednol L tablet, ampul

Düşük :

Desonide %0.05 Prenacid damla

Fluocinolen asetonid %0.1 Myco minalar krem

Triamcinolon asetonid %0.025 Triamkort pomad, Kenakort anal

Orta :

Betametazon valerat %0.1 Celestone, Betnovate, Novovate

Halcinonide % 0.025 Betacorton krem, Volog

Triamcinolen asetonid % 0.1 Kenakort pomad ,orabase, Triamkort pomad

Yüksek :

Betametazone diproprionat %0.05

Desoximetazone % 0.25

Triamcinolen asetonid %0.5

En yüksek :

Betametazone diproprionate %0.05

Clobetazole proprionate %0.05 Dermovate krem, merhem

SPESİFİK DERİ LEZYONLARI:

EGZEMALAR: Tüm deri hastalarının % 15-25’i egzemalı veya egzematöz dermatitli hastalardır. İki grupta incelenir :

1. Eksojen egzemalar

2. Endojen egzemalar.

Kontakt Dermatit: Çeşitli doğal veya boya, metal, kozmetik, bandaj materyali gibi sentetik materyallere ya da çeşitli topikal tedavilere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Erüpsiyon; papül, vezikül, eritem ve bazen ödem ile karakterizedir. Olaya maruz kalma kronik ise; deri likenifiye olabilir, hiperpigmente ya da hipopigmente ve az sayıda veziküllerin bulunduğu eritematöz bir form alabilir. Klasik ‘akut’ reaksiyon materyale maruz kalmadan sonraki 1-3 günde meydana gelir.

Tedavisi: ilk yaklaşım maruz kalınan materyalin kaldırılması ve hastaya bu konu hakkında yeterli açıklamanın yapılmasıdır. Sızıntının olduğu erken dönemdeki papüloveziküler döküntülerde ıslak pansumanların yararı olur. Kaşıntı için antihistaminikler kullanılabilir. Islak dönem geçtikten sonra ‘prednisone’ gibi kısa etkili bir topikal steroid pomad günde 60 mg. bölünerek uygulanır.

Nörodermatit: (Lichen Simplex Chronicus) Lezyonların tekrarlayan kaşınmalara karşı derinin bir yanıtı olduğu düşünülmektedir, zira kaşıntı ve lezyonlar sürekli kendini devam ettirir. Başlangıçtaki olay ufak bir irritan olabilir ancak kronisitesi ve tekrarlaması kaşınmaya bağlıdır. Lezyon sıklıkla yetişkinlerde boyun arkasında, dirsekler, el bilekleri, kulaklar ve peri anal alanlarda görülür.

Tedavisi: Hastaya kaşınmaktan kaçınması önerilir.Anal ve genital bölgelerde iyi bir temizleme, ardından hidrokortizon kremi oldukça güvenilir ve etkindir. Diğer bölgelere daha potent olan florine olmuş steroidler uygulanır.

Atopik Dermatit: (Atopik egzema) Egzema oldukça belirsiz morfolojik bir terimdir. Klinik görünümde; pulumsu, seröz eksudasyonlu, eritem ve fissür bulunur. Sıklıkla eritematöz bir döküntü olarak değerlendirilir. Kaşınma sıktır. *Bebekte; yüz, saçlı deri, ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde daha fazla iken, *Çocuklukta; papüller, eritem ve likenifikasyon öncelikle fleksor yüzlerde, el bileklerinde ve boyundadır.* Yetişkinde ise; fleksor yüzeylerde, saçlı deri, boyun ve göğüste bulunur. Özellikle bebek ve çocuklarda aileden birinde astım, saman nezlesi veya allerjik rinit hikayesi vardır.

Tedavisi: Hasta hafif bir banyo sabunu kullanmalıdır. Banyodan sonra deriye yağlı maddelerin uygulanması önemlidir. Tedavide başlıca,semptomatik yaklaşım ve topikal steroidler önemlidir. Evde sık görülen allerjenlerin genel olarak azaltılması yararlı olabilir ancak desensitizasyon yoluyla immün tedavinin yararlı olduğu kanıtlanmamıştır. (Tedavinin amacı tetikleyici faktörler ve kaşıntının azaltılması, enflamasyonun baskılanması, derinin yağlanması ile anksiyetenin giderilmesidir.)

TER BEZİ VE FOLLİKÜL HASTALIKLARI:

Akne Vulgaris: Genellikle ergenlik çağında görülür. Komedon, papül, püstül, kist ve ardından skarların oluşması şeklinde lezyonlar gelişir. Genellikle lezyonlar yüzdedir ancak bazen üst gövde ve omuzlarda da görülebilir. Genetik predispozisyon ve androjenlerin folliküller üzerine olan etkisine bağlıdır.Genellikle etyolojik faktörler olarak; diyet, yüzeyin kirliliği ve seksüel alışkanlıklar düşünülmektedir.

Tedavisi: Akılda tutulması gereken, aknesi olan birçok hasta hiç tedavi edilmeden de idare edebilir. * Tretionin (Retin-A) krem, jel ve likid formda günde 1 kez uygulama şeklinde kullanılabilir. * Benzoyl peroxidase krem, jel veya losyon şeklinde günde 1 kez uygulanabilir. İki ilaç kombine de edilebilir. *Antibiyotikler (Tetrasiklin- Eritromisin- Klindamisin vs.) enflamatuar akneleri kontrol altına alabilir. Kistik olan ya da skar bırakan kimi akne olaylarında * Cisretinoik asit (accutane) kullanılabilir.

Rosacea: Erişkinlerde yüzü özellikle de burun etrafını etkileyen, sinsi olarak başlayan kronik bir olaydır. Hiperemi ve telenjiektaziler; bazen de papül, püstül veya nodüller bulunur. 30-50 yaşlarında, genellikle kadınlarda daha sıktır. Burundaki yumuşak dokularda genişleme ve deformite şeklindeki bir hiperplazi olan ‘Rhinofima’ ile sonlanabilir (kırmızı burun görünümü). Kozmetik ve sosyal bir problemdir.Etyoloji genellikle bilinmez ancak muhtemelen sebase bezlerin disfonksiyonuna bağlıdır. Hastalık içki içmeyenlerde görülür.

Tedavisi:Akneiform lezyonlarda, *Tetrasiklin kullanılarak hiperemi ve eritem azaltılabilir. *Topikal Metronidazol da etkilidir. Sıcak, soğuk, aşırı güneş ışığı, kafein ve stressden kaçınma da korunmada önemlidir.

Seboreik Dermatit: Olay tipik olarak kronik veya intermittandır ve tüm yaş grupları etkilenebilir. Yetişkinlerde vücudun kıllı bölgelerinde pullu ve kırmızı deri lezyonları bulunur. Tipik bölgeler; kulak etrafı, kaşlar, nazolabial oluklar, pubis kenarıdır. Dağılım bilateral olarak simetriktir.Yüzde bulunan seboreik der matit, kelebek şeklinde döküntü yaptığından SLE ile karışabilir.

Tedavisi: Saçlı derinin seboreik dermatitinde, *Selenyum sülfid (selsun) veya *Ketokonazole (Nizoral) şampuanları haftada 2-3 kez kullanılabilir. Seboreik deri lezyonların da etkilenen bölgeye uygulanan topikal steroidlerden yarar görülür, *Hidrokortizon oldukça etkilidir ancak günde birkaç kez uygulanmalıdır. Bu hastalığın infantil formları genellikle kendini sınırlayıcı olduğundan en iyisi non medikal şekilde yaklaşımdır (kuru bezler,temiz deri gibi).

Hidradenitis Süpürativa: Apokrin ter bezi alanlarında enfeksiyon, skarlaş- ma ve abse formasyonu ile karakterize kronik bir hastalıktır. Axillada daha sık görülür. Başlıca, apokrin kanalın oklüzyonu sonucunda stafilokok ve streptokoklar gibi bakterilerin kolonizasyonu ile oluşur. Alan ağrılı ve hassastır. Kadınlarda daha sıktır.

Tedavisi:Erken tanı çok önemlidir. Tedavide ana metod, sistemik antibiyotik kullanımıdır (özellikle; Penisilin, Tetrasiklin, Eritromisin). Alan, antibakteriyel bir sabunla temizlenir. Bazı klinisyenler daha ciddi vakalarda, intra lezyonel veya sistemik steroid eklemektedir.

Follikülit: Saç follikülünde (sıklıkla stafilokok aureus’a bağlı) bakteriyel enfeksiyon lokalizasyonudur. Lezyonlar saç follikülünde ufak papül veya püstül açıklıklarıdır. Sıcak, nemli çevreye sahip bölgelerde daha sıktır.

Tedavisi: Hafif giysiler önerilir. Lezyonlar üzerine * Benzoyl peroksid losyonu (Aknefug) ve daha ciddi vakalarda oral antibiyotikler kullanılır.(Sentetik Penisilin, Tetrasiklin, Eritromisin gibi.)

BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR

İmpetigo: Normal ya da etkilenmiş bölge üzerine oturmuş, karakteristik ‘balrenginde’ kalın kabuklu veziküler lezyonlarla oluşan süperfisiyel bir

piyodermi tipidir (impetigo kontagiosa). Bakteriyel kültürlerde daha çok, Stafilokok aureus üretilir. Tipik impetigo, özellikle okul öncesi olmak üzere çocuklarda görülür. Oto inokülasyon ile yayılımı olur. Mevsimlere bakıldığında yazın daha sıktır.

Tedavisi: Antibiyotik kullanılmalıdır. Başlangıç tedavisi olarak, *topikal Mupirosin (Baktroban) merhemi günde 3 kez uygulanır.Topikal tedavi etkili olmazsa antibiyotik olarak (ör. Benzatin penisilin IM) tercih edilir. Derideki hijyene dikkat edilir.

Echtima: ‘Derin impetigo’ olarak da değerlendirilebilir. Çocuklar ve düşkün yaşlılarda sıktır. Özellikle alt extremiteler, eller veya vulva etkilenir. Başlangıçtaki vezikül veya püstülü, kahverengi ya da sarımsı bir kabukla örtülü dermise kadar ulaşan bir ülser takip eder. Çevresindeki eritemli hale ile impetigodan ayrılır.

Tedavisi: İmpetigoda kullanılan antibiyotikler, ancak daha uzun süreli kullanılır.

Erizipel: (Streptokokkal Sellülit) Grup A Streptokoklara bağlı gelişen, lenfatik tutulum olan yüzeyel bir sellülittir. Bebek ve yaşlılarda sıktır. Erişkinde daha çok yüzde ve başta iken, bebekte umblikal bölgede ve karında daha sık görülür. Kişi genellikle oldukça hasta görünümde ve ateşlidir. Etkilenen alan.;sıcak, koyu kırmızı, ödemli ve hassastır. Kırmızı alanda vezikül veya büller olabilir.

Tedavisi: Enfeksiyon kendi kendini sınırlayabilir ancak bazı hastalar için letaldir. Bu nedenle uygun antibiyotik tedavisi gerekir.( Penisilin veya Eritromisin.) Aynı alanda olay tekrarlayabilir.

VİRAL ENFEKSİYONLAR

Siğil: Papova grubuna bağlı çeşitli DNA virusları tarafından oluşturulan derinin benign tümörleridir. Tipik siğil görünümü; yuvarlak bir nodül veya kadifemsi, pürtüklü ya da vejetatif bir yüzeye sahip olabilir. Görünüşlerine ya da yerleşim yerlerine göre çeşitli isimler alırlar (filiform, yassı, anogenital, plantar gibi).

Tedavisi: Temel yaklaşım lezyonun tahrip edilmesidir. Bu açıdan çeşitli metodlar kullanılır. * Yüzdeki yassı siğiller çeşitli keratolitik ajanlarla ( salisilik asit, benzoyl peroksid..), topikal 5-flourourasil veya sıvı nitrojenle ortadan kaldırılabilir. * Filiform siğillerde traş yöntemi ile eksizyon en iyisidir.* Anogenital siğiller % 20’lik podofilin ile boyanır. Podofilinin, ciddi sistemik ve lokal toksisitesi vardır. Az sayıdaki ve ufak boyuttaki lezyonlarda uygulanır ve 2-6 saat içinde yıkanır. (Evde uygulanmaz) Kriyoterapi bir diğer yöntemdir. Cerrahi eksizyon veya karbondioksit lazer eksizyonu geniş anogenital lezyonlarda yarar lıdır.

Molluskum:Daha çok çocuklarda görülen viral bir hastalık olup, ten renginde, göbekli, ayrı ayrı papüller şeklindedir. Bir çoğunda multipldir. Baş, göz kapakları, gövde ve genital bölgede sıklıkla görülür. Siğil, su çiçeği, epitelyom ve papillomdan ayırt edilmelidir.

Tedavisi: Lezyonların bir çoğu kendi kendini sınırlar, 2-4 ayda kaybolur. Keskin küret ve sıvı nitrojenle kaldırılabilir.

HERPES VİRÜS ENFEKSİYONLARI

Herpes Simplex: Deride, müköz membranlarda, kerato-konjonktivit ya da ensefalit şeklinde çok değişik formlarda bozukluklara neden olabilir. HSV-1 ve HSV-2 şeklinde 2 tipi vardır. Genellikle (ancak her zaman değil) Tip I kemer üstü bölgelerde iken, Tip II ise başlıca genital bölgededir. Primer enfeksiyondan sonra, spontan olarak ya da presipite edici bir faktör tarafından uyarılana dek virüs uyur durumda kalır. Emosyonel stress, güneş, ateş, gangliyon hücrelerine yapılan cerrahi manipülasyon sık görülen presipite edici faktörlerdir. Çeşitli klinik sendromlar arasında; * Primer Herpetik Gingivostomatit daha çok çocuk (1-5 yaş) ve genç erişkinlerde görülür. Boğaz ağrısı, ateş, dil- damak- dişeti- ağız içi veya dudak mukozasında bulunan ağrılı veziküller şeklinde belirtileri olur. Aftöz ülserlerin aksine veziküller küme yapma eğilimindedir.

Tedavisi:semptomatiktir. * Tekrarlayıcı Herpes Labialis Amerikalıların 1/3’ünde bulunur. Nedeni belirsizdir. Dudakla deri arasında gelişir. * Primer Genital Herpes bir grup ufak vezikülün ardından ülserler gelişir. Kadınlarda, daha ağrılıdır ancak erkeklerde daha sık görülür.

Tedavisi:Herpes simplex’in tedavisinde oldukça non toksik ve etkin bir ajan olan ‘Asiklovir’(Zovirax) tercih edilmektedir ancak klinik yararı sınırlıdır. Topikal veya oral olarak kullanılabilir (200 mg. 5×1 5 gün veya 400 mg. 2×1 uzun süreli kullanımı vardır).

Herpes Zoster: Bu virüs primer enfeksiyonda Varicella olarak adlandırılırken, rekürren deri lezyonları Herpes Zoster adını alır. Su çiçeğinin başladığı zaman ile herpes zoster’in başlama zamanı arasında genellikle uzun yıllar vardır. Su çiçeği artık günümüzde görülmemektedir. Herpes zoster orijinal olarak varicella virusu ile aynı olan, ganglion içinde çoğalarak nörit veya nevraljiye neden olup viral partiküllerin sinir uçlarında deriye salınarak karakteristik vezikül görünü- münü oluşturması ile meydana gelir. Klinik olarak hastada segmental ağrı ve parestezi ile ardından eritematöz bir yüzeyde grup yapan veziküller görülür. Döküntü tipik olarak tek taraftadır. Vezikül daha sonra kabuklanır.

Tedavisi: Birçok vakada semptomatiktir.(Su çiçeği olan hastada Reye sendromu ile ilişkisinden dolayı aspirinden kaçınmalıdır) Kaşıntı için ılık kompresler, kalamin losyon uygulanabilir. İmmün bozukluğu olan herpes zoster’li hastalar, asiklovir ya da vidarabin gibi antiviral ajanlarla tedavi edilebilir.Bazı hastalar steroidden fayda görebilir.

SUPERFİCİAL FUNGAL ENFEKSİYONLAR

En sık görülen derinin süperfisyel mantar enfeksiyonları:

*Candida albikans;* Tinea versikolor; ve * Tinea olarak adlandırılan ‘dermato-fit’lerdir. Candida dışında bu mantarlar yalnızca; deri, saç ve tırnağı tutar. Topikal Nistatin (Mikostatin) yalnız candidiasis’te etkilidir.

Tinea Versikolor: (Malessesia furfur etkendir) Öncelikle gövde üzerinde ve proksimal ekstremitelerde lokalize olan hipo veya hiperpigmente plaklardır.Bu plaklar geniş alanlarda birleşebilir.Olay tekrarlama eğilimi gösterir.Sıcak aylarda lezyonlar hipopigmente, ılık aylarda ise koyudur.

Tedavisi: Lezyon alanları üzerine 10-20 dak. süreyle Selenyum sülfit şampuanı sürülebilir. (Selsun %1). 1 hafta 1×1 takiben haftalık uygulama ile 6 hafta sürdürülür. Klotrimazol ve Mikonazole gibi antifungal ajanlar da etkilidir ancak geniş alanlar için pahalıdır. En önemlisi hastaya pigmentasyonun yavaş yavaş normale döneceğinin ancak tekrarlama olasılığının sık olduğunun söylenmesidir. Daha dirençli vakalarda oral Ketoconazole etkilidir.

Candida Albikans: Maya benzeri fırsatçı bir mantar olup, özellikle konağın müköz membranlarında ya da derinin nemli bölgelerinde lezyon oluşturur. DM, oral kontraseptif kullanımı, antibiyotik kullanımı ve immün supresyon varlığın- da artma gösterir. En sık görülen formlar; ‘Oral moniliasis’, ‘ Monilial vajinit’, ‘Monilial paronishia’, ‘Monilial intertrigo’dur.

Oral moniliasis:Daha çok bebeklerde olur. Oral Nistatin susp (mikostatin) 4×1 ağıza verilir.Görülen lezyonlar kaybolduktan sonra 48 saat daha devam ettirilir. (Aynı durum

büyük çocuk ve erişkinde olduğunda oral Klotrimazole 4x 1 uygulanır).

Monilial vajinit: Kırmızı vajinal zemin üzerinde kesik peynir görünümünde beyaz plaklar bulunur. Nistatin vajinal tb.1×1 14 gün. kullanılır. Vajen dışı lezyonlarda vajinal krem kullanılır.

Bebek Bezi Döküntüsü: Buna en sık neden olan 4 olay;

  1. Candida enfeksiyonu
  2. İrritan ya da kontakt dermatit
  3. Bakteriyel enf.
  4. Nadiren seboreik dermatit İrritan veya kontakt dermatit,

bez materyaline ya da idrarla temasa bağlı gelişen keskin kenarlı, basit kırmızı bir alan oluşturur.Kandidal enfeksiyonda ise; daha koyu kırmızı döküntü üzerinde papüller ve püstüller bulunur.

Tedavisi: Bezin değiştirilmesi, idrar veya dışkının temizlenmesi ve kurulanması. Kontakt dermatitte bazı hekimler kısa süreli ‘Hidrokortizon krem’ veya ‘çinko oksit merhemi’ gibi koruyucu bir ajanın kullanımını önerirler. Kandida’da, topikal Nistatin krem kullanılır

Dermatofitler: Dermatofitler tarafından oluşturulan lezyonlar, genel olarak ‘Tinea’ adını alarak; etkiledikleri bölgeye göre adlandırılırlar.

Tinea capitis: Kafa derisinde saç kaybı ile birlikte olan dairesel alanlar şeklinde olup genellikle puberte öncesi çocuklarda görülür. Kardinal bulguları: Kırık saçlar + Bölgesel alopesi + Pitriyazik squamasyondur. Topikal antifungal ajanlar etki etmez, tedavide oral Griseofulvin (yetişkinde 500mg./gün yemekle beraber) veya dirençli vakalarda daha yüksek dozlar ya da alternatif olarak Ketoconazol oral (nizoral) kullanılır. Tedavi 4-6 hafta sürdürülür. Kerion: tinea capitisin derin enflamasyonlu bir tipidir.Enflamasyondan dolayı bazen tedaviye steroid eklenir.

Tinea Barbae: Erkeklerdeki sakal ve bıyık bölgelerinde görülür. Kırsal alanlarda ve özellikle sığır ve köpeklerle birlikte olan kişilerde sıktır. Tinea corporis’tekine benzer yuvarlak lezyonlardır, yüzeysel olanlar folliküliti andırır ve enflamatuar olanlar keriona benzer.

Tedavisi: Haftalar veya aylar içinde birçoğu kendiliğinden geriler. Burrow’s veya tuzlu su solüsyonu ile yapılan ılık kompresler semptomatik rahatlama sağlar. Bakteriyel süperenfeksiyon varsa, anti biyotikler eklenir.

Tinea Corporis: Ortası açık oval veya yuvarlak plaklar ile bunu çevreleyen kırmızı pullu veya veziküler kenar bulunur. Çocuklarda sıktır. Lezyonlar tek veya çok sayıda olabilir.Az sayıda olan lezyonlar ‘Klotrimazol – Mikonazol ’ gibi topikal bir antifungal ajana 2-4 hafta içinde cevap verebilir. Dirençli veya geniş alana yayılan lezyonlar da, aynı sürede oral Griseofulvinle tedavi edilir.

Tinea Cruris: Tinea corporis’te tanımlanan lezyonlara benzer morfolojideki lezyonlar genital intertriginöz alanlarda bulunur. Geniş eritematöz plaklar yap- ma eğilimindedir. (Monilial intertrigoda ise satellit püstüller ile birlikte olur ve scrotumu daha çok tutar)

Tedavisi: T. Corporis’teki gibidir.

Tinea Pedis: (Atlet ayağı) Genellikle parmaklar arasında maserasyona ve çatlaklara neden olur, plantar yüzeyde akut vezikülö-büllöz bir döküntüye de neden olabilir. Lezyonlar genellikle bakterilerle sekonder olarak enfekte olur. Di- ğer tiplerle de olduğu gibi başka hastalıklardan ayırımı, ‘KOH solüsyonu’ ile yapılır.

Tedavisi: Kurutma en önemli faktördür. Topikal antifungaller sıklıkla kullanılır. Topikal Terbinafin (Lamisil) de oldukça etkilidir (1 hafta içinde etkisi görülür). Tekrarlama sıktır.

Tinea Ungium: Tırnak yatağının dermofitik enfeksiyonunu gösteren spesifik bir terimdir. (Onikomikozis ise, tırnağın herhangi bir mantar veya maya ile enfeksiyonudur.) Önemli olan; bu enfeksiyonların, tırnağın destrüksiyonuna yol açan diğer mantar dışı nedenlerden ayırt edilmesidir.(Psoriasis- El egzeması- Lichen planus vs.) Görünüm olarak: kalın, renk değişikliğine uğramış (beyaz, kahve, sarı) tırnak sonunun altında biriken keratotik döküntü ile karakterizedir. Tırnakların kimi ya da tümü etkilenebilir.

Tedavisi: Sistemik Griseofulvin ile tedavi; el tırnakları için en az 4-6, ayak tırnakları için ise 12-18 ay gerekir. Rekürrens sıktır. Oral ketokonazol da (daha uzun süreli) kullanılabilir.

BENİGN NEOPLAZMLAR

Nevüs: Deri üzerinde nevüs hücrelerinin (nöro-ektodermal kökenli; melanosit ve Schwann hücrelerine benzer) birikiminden oluşan derinin sık görülen benign lezyonlarındandır. Pigmente nevüsler düz, kubbe şeklinde, pedinküle veya verrüköz gibi çok değişik boyda ve değişik yüzey karakteristikleri gösterir şekilde olabilir. Bazıları kıllı,bazıları değildir. Nevüsler benign ise neden bu denli dikkat etmeyi gerektirir ?? Yanıtı, kutanöz melanom ile ilişkilerinin olmasından dolayı yine bir derece malign potansiyel taşımalarıdır. Eksize edilmelerinin nedenleri:

  1. Kozmetik nedenler veya irritasyona yol açmaları
  2. Atipik görünüm ya da görünümdeki değişme (koyu renk alma, düzensiz kenarlar, büyük boyut, satellit lezyonlar, asimetri 5mm veya daha çok enflamasyon, enfeksiyon, kanama ve büyümenin ani artışı gibi…
  3. Artmış malign potansiyel gösteren spesifik lezyonlar.(ör. Displastik nevüs)
  4. Gözlenmesi zor alanlarda bulunması (ör.perianal bölge, kafa derisi…)

Tedavisi: Tam olarak eksize edilmesi temeldir.

Seboreik Keratoz: Genellikle 4.dekattan sonra olma eğilimi gösteren benign lezyonlardır. Düz olarak veya kahverengi bir lezyon olarak başlayıp, yavaş yavaş yükselme gösteren kalın yüzeysel kahve ya da siyah renkte pullu papül oluşturur. Yüzeyde çukurlar ve kırışıklıklar bulunur.

Tedavisi: Kişinin endişeleri giderilmelidir. İstenirse sıvı nitrojen kriyoterapi veya küretaj ile kolayca çıkarılabilir.

MALİGN NEOPLASMLAR

Birkaç istisna dışında temel mesaj; malignensiyi düşündüren özellikler taşıyan herhangi bir deri lezyonunun biyopsiyi hak ettiğidir. Malignensinin genel özel- likleri: Büyüme hızı ve tipi — Renk değişikliği — Ülserasyon — Kanama gibi… Genellikle en iyi biyopsi tekniği de, eksizyondur.

Bazal Hücreli Ca: Ciddi bir hastalıktır.Morfolojik olarak en sık görülen tip nodülo-ülseratif tiptir. Telenjiektazileri olan beyazımsı, pembemsi bir papül olarak başlar; sapsız nodül görünümü alarak santral bölgede ülserasyon ve kabuklar içerir.Kabuk kaldırıldığında sıklıkla orta alan kanar. Nadiren metastaz yapar. Ancak tedavi edilmezse lokal yayılım destrüktif olabilir.

Tedavisi: Tedavi öncesi biyopsi şarttır. Aile hekimi tarafından standart tedavi metodu eksizyondur ancak deneyimli olanlar kürete de edebilir. Ufak kolayca eksize edilebilirken, büyük olanların tanısında insizyonel biyopsi yararlı olur.

Squamoz Hücreli Ca: Diğer tipten daha fazla korkutucudur çünkü büyüme hızı daha fazladır, metastaz yapmaya daha fazla eğilimlidir ve görünümü de çok değişik tiptedir. En sık görülen bölgeler; dudaklar- kulaklar- dil ve elin dorsal yüzleridir. İnsidans yaşla artar.

Tedavisi:Tercih edilen tedavi eksizyon, radyoterapi veya her ikisidir.

Melanom: En fazla korkulan deri malignensilerindendir ancak erken tanı has- tanın yaşamını kurtarabilir.Metastaz sıktır ve öldürücüdür. Pigmente lezyonlarda biyopsi yapılmasını gerektiren durumlar:

  1. En önemli özellik renkteki değişme,
  2. Tümörün kenarındaki düzensizlik ve çentikli görünüm de melanom için karakteristik,
  3. Hızlı büyüme,
  4. Deri belirtilerinin kaybolması

Tedavisi: Biyopsinin metastaz riskini arttırmadığı bilindiği için insizyonel ya da eksizyonel biyopsi yapılabilir. Geniş eksizyon tek tedavi şeklidir.

Psoriasis: Derinin farklı alanlarındaki kronik veya tekrarlayan papülo-squamöz döküntüler şeklindedir. Tabanı kırmızı olan, üzerinde beyaz gümüş rengi kalın pulların bulunduğu çok sayıda düzensiz plaklar klinik görünümü oluşturur. Sıklıkla yetişkinlerdedir. Hastalıkta familyal bir predispozisyon olduğu bilinmekte- dir. Lezyonlar daha çok; kafa derisi- diz ve dirseklerde görülür ancak derinin herhangi bir bölgesinde de olabilir. Kış aylarında daha kötüleşmektedir. Çok az sayıda hastada kaşıntı bulunur.Tinea corporis, Seboreik dermatit, Pitriasis rosea, Sekonder sifilis ve Lichen planus ile karışabilir.

Tedavisi: Çeşitli yöntemler denenmektedir. Kafa derisindeki lezyonlarda kömür katranlı şampuanlar veya steroidli losyonlar kullanılabilir (Betametazon valerat en popüler olanlardan) Geniş alanlara yayılan lezyonlarda en iyi UV ışınları (PUVA gibi) ile tedavi edilebilir. Persistan vakalarda, ‘metotreksat’ kullanılmaktadır.

Pitriasis Rosea: Her yaşta görülmekle birlikte, daha çok genç yetişkinlerde ortaya çıkan kendi kendini sınırlayan papülo-squamöz bir döküntüdür. Başlangıçta görülen tek plak ‘haberci yama’ olarak adlandırılır ve jeneralize döküntü başlamadan günler ya da haftalar önce vücudun herhangi bir yerinde görülür. Döküntü sarımsı kahverengi çok sayıda oval plaklar şeklindedir. Daha çok gövde ve proksimal ekstremitede görülür. Döküntü genellikle ve yaklaşık 5 hafta içinde kaybolur.

Tedavisi: Bazen kaşıntının da bulunması nedeniyle, sadece semptomatik tedavi uygulanır. İlaç döküntüsü, sekonder sifiliz gibi hastalıklarla ayırıcı tanısının yapılması en önemlisidir.

Ürtiker: Tipik primer lezyonu; daire şeklinde, kabarık-ödematöz, kaşıntılı kırmızı bir lezyondur. Etrafındaki deride bir solukluk olabilir. Genelde multipldir. Derideki mast hücrelerinden histamin ve diğer vazoaktif ajanların lokalize olarak salınımına bağlıdır. Gıdalar, ilaç, polen, sıcak,soğuk, ışık, kan ürünleri, radyolojik kontrast ajanlar, helmintler, basınç, stress ve kronik enfeksiyonlar presipite edici faktörlerdir. Ürtiker ısrarlı ve kronik ise, (4-6 haftadan uzun) ayrıntılı hikaye ve muayene gerekir.(Tam kan sayımı, TİT, Dışkı incelemesi,PA akciğer grafisi gibi)

Tedavisi: Akut ürtiker ile anafilaksi ya da anjio nörotik ödemin bulunması halinde parenteral adrenalin gerekir. Genel olarak ise, ürtiker antihistaminiklerle tedavi edilir.(En etkilisi, Hidroksizin’dir. Atarax, Vistaril gibi) Dirençli vakalarda oral olarak steroidler kullanılabilir.

Makale Örnekleri:

1. Lopez ve arkadaşlarının İspanya’da yapmış oldukları çalışmada; 1995 yılında birinci basamak sağlık birimlerinden birine başvuran çocuklardaki dermatolojik patolojileri incelenmiş: Toplam 1309 çocuğun, % 38.2’sinde Deri Enfeksiyonları, %25.7’sinde Dermatit, % 17.1’inde Ürtiker, %8.3 ’ünde Zoonoz, %4.9’unda Tırnak ve saça ait hastalıklar bulunmuş. Hastaların yalnız %12.2’si deri doktoruna sevk edilmiş.

2. Tayland’da yapılmış olan bir başka çalışmada; 149 yaşlı kadın ve erkekteki kaşıntılı deri hastalıkları 1 yıl süre ile araştırılmış. En sık görülenler sırayla: % 39 Xerozis (Senil pruritus) , % 22.8 Enflamatuar egzema , % 11.4 Deri enfeksiyonları , % 6.7 Psoriasis vulgaris , %4.7 Ürtiker % 2 İlaç döküntüsü bulunmuş. Xerozis daha çok sık banyo yapma ve kuvvetli sabun ya da deterjan kullanma ile ilgilidir.(Kadında sık olan enflamatuar egzema nedenleri: Seboreik dermatit, Allerjik kontakt dermatit, Dishidrozis)

3. Dermatolojik şikayetleri olan çok sayıda hasta ile karşılaşmaları nedeniyle Aile Hekimlerinin deri hastalıklarına yönelik bilgileri çok önemlidir. A.B.D Winston’daki bir hastanede Fleischer ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada aile hekimlerinin 4 yıl boyunca (90-94) en sık tanı koydukları deri hastalıkları sıralanmış:

1) Dermatit %16.4

2) Piyoderma % 13.7

3) Siğiller % 8

4) Mantar enfeksiyonları % 5.4

5) Epidermal kist % 5.1

Aile hekimi; enfeksiyöz durumlar, sinek ısırıkları, parazitoz gibi olaylar için hastayı görmekte iken, dermatologlar; psoriasis, alopesive rosasea gibi hastaları ele almışlardır.

4. İsrail ve A.B.D’de yapılmış olan 2 ayrı çalışmada; Aile Hekimliğinde teletıp kamera sistemlerinin kullanımı tartışılmıştır.

 

KAYNAKLAR:

1. Roaten SP, Chaker MB Jr, Pandya AG.. Evaluation of skin lesions. In: Rakel. Textbook of Family Practice 5 th edition p:1040-1075

2. Saver GC. Manual of skin diseases. 3 th ed.

3. Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH. Dermatoloji 1994

4. Lopez CA. A descriptive study of pediatric dermatologic diseases diagnosed at the Manises Health Center over one year. Aten Primaria (Spain) Mar 1998; 21(5): 297-301

5. Thaipisuttikul Y. Pruritic skin diseases in the elderly. J Dermatol (Japan) Mar 1998; 25 (3): 153-157

6. Fleischer AB Jr, Feldman SR, Mc Connell RC. The most common dermatologic problems identified by family physicians, 1990-1994. Fam Med (USA) Oct 1997; 29 (9): 648-652

7. Itzhak B, Weinberger T, Berkovitch E, Reis S. Telemedicine in primary care in Israel. J Telemed Telecare (England) 1998; 4 : 11-14

8. Crump WJ, Kumar R, Orsak G, Pfeil T. A field trial of 2 telemedicine camera systems in a family practice. Arch Fam Med (USA) Mar- Apr 1998; 7 (2): 174-76

Dr. Alis ÖZÇAKIR