Sinir İskemisi

İskemi başlar başlamaz motor ve duyu semptomlar gelişir. İlk 2 içerisinde iskemi ortadan kalkınca semptomlar .

Motor aksonlar iskemiye duyu aksonlarından daha dayanıklıdır.

Myelinli olmayan lifler iskemiye en dayanıklı olanlardır.

Direkt kompresyon perinöral dolaşımı bozar à dıştaki lifler daha çok etkilenir.

Tromboz ise merkez lifleri daha çok etkiler

Nöropraksi

Kompresyon alanında mekanik deformasyon olur. Majör değişiklikler kompresyonun alanının kenarlarında olur. Basınç altındaki myelin kompresyon alanının merkezinden kenarlara doğru yer değiştirir. Nodlar arasındaki boşlukları kapatır. Myelinin dışarı sızması ile mezoakson yırtılır ve nodlar çevresinde demyenilizasyon oluşur. Myelinli olmayan lifler kompresyona daha dayanıklıdır. Kompresyon bu tip liflere de zarar verecek kadar büyükse Wallerian dejenerasyon gelişir, yani nöropraksi olmaz.

Sinir – distalden uyarıldığında proksimalde normal amplitüdde uyarı alınır

– proksimalden uyarıldığında distalde azalmış cevap alınır hiç alınmaz

Akson zarar görmeye devam ederse 4-10 günler arasında distalden verilen uyarıya yanıt da azalır. İleti bloğu 3 – 10 hafta içinde gerilemeye başlar.

Kronik Sinir Kompresyonu

Kompresyon bölgesinde sinir incelir. Endonöral ve perinöral fibrozis gelişir. Segmenter demyelinizasyon ve remyelinizasyon beraber görülür. İleti yavaşlamıştır. Kompresyon distalinde Wallerian dejenerasyon görülür.

Gevşetme sonrası – akut iyileşme iskeminin ortadan kalkmasına bağlı

– progresif iyileşme remyelinizasyon ve myelin olgunlaşmasına bağlı

Kompresyon sendromlarına yatkınlık yaratan durumlar

Herediter nöropati: myelin fiziksel olarak kırılgandır

Charcot-Marie-Tooth: demyelinizan hastalık

Guillain-Barre sendromu: kronik demyelinizan inflamatuar nöropati

>

> Nöral olmayan inflamatuar hadiseler

Tenosinovitler >

Tiroid hastalıkları >

DM >

Akromegali > Sinir hacminde büyüme

Gebelik >

Kronik böbrek yetmezliği >

Servikal Radikülopati

Sıkıştıran yapılar:

İntervertebral disk protrüzyonu

Spondilotik osteofitler

Faset eklemler

Nörolojik bulgular à mekanik kompresyon sonucu

Ağrı à inflamasyon sonucu

Fizik bulgular:

Dermatoma uygun yayılan ağrı

Dermatoma uygun duyu kaybı

Spurling testi

Radiküler paterne uygun olmayan motor bulgular

C2-3 bası à C3 kökü à boyun arkası, suboksipital bölge ve dış kulağa yayılan ağrı

C3-4 bası à C4 kökü à diyaframı innerve eder à fonksiyonel bozukluk tesbit edilemez

C4-5 bası à C5 kökü à Omuz ağrısı

Omuz üzerinde ve kol lateralinde duyu kaybı

Deltoidde motor kayıp

Rotator cuff >

Biceps brachi > kuvvet kayıpları

Biceps refleksinde azalma

C5-6 bası à C6 kökü à (en sık görülenlerden)

Boyunda, kol önünde, önkol lateralinde, 1. ve 2. parmaklara yayılan ağrı

Biceps, bilek ekstensorlarında kuvvet kaybı

Brachioradialis refleksinde azalma

C6-7 bası à C7 kökü à (sık görülür)

Omuz arkasında, kol posteriorunda, önkol posterolateralinde, 3. parmakta ağrı

1. ve 2. parmaklarda duyu kaybı

Tricepste, parmak ekstensorları, bilek fleksorlarında, pronator tereste kuvvet kaybı

Triseps refleksinde azalma

C7-T1 bası à C8 kökü à 4. ve 5. parmaklarda duyu kaybı

İnterosseöz kaslarda kuvvet kaybı

Ulnar nöropatiden ayırmak zor à EMG faydalı

Görüntüleme

Cerrahi ile karşılaştırıldığında doğruluk MRà%88

Bt+Myeloà%81

Myelografià%58

BTà%50

Konservatif Tedavi

Dinlenme

Aktivite modifikasyonu

İmmobilizasyon

Fizik tedavi

Servikal traksiyon

Epidural steroid

Cerrahi Tedavi Seçenekleri

Anterior veya posterior dekompresyon

Diskektomi

Korpektomi

Laminektomi

Foraminotomi

Torasik Çıkış Kompresyon Sendromu (TÇKS)

Sıkışmadan sorumlu olabilecek 3 anatomik bölge

1. İnterskalen üçgen

2. Kostoklavikuler boşluk

3. Retropektoral minor boşluk

İnterskalen Üçgen

Önde: Anterior skalen

Arkada: Orta skalen

Altta: 1. kot

Sıkıştıran yapılar

Scalenus antikus, medius, minimus

Skalen kasların insersiyoları üstüste binerek V oluşturabilir à makas etkisi

Bazan insersiyoları birleşerek bir U veya askı oluşturabilir

1. kot

Düşük, sarkık omuzlar brakial pleksusu 1. kot üzerinde gererler

Aşırı kallus oluşturan kot kırığı

1. kotta eksostoz

C7’nin büyük transvers proçesi

Servikal kot

Servikal kotun insidansı %0.5-0.6 dır. %50-80’i bilateraldir. Kadın erkek oranı 2:1

%10-20’si semptom geliştirir.

Genellikle semptomlar C8-T1 dermatomlarındadır.

Fibröz bandlar

Tümörler

Brakial pleksususun schwannoması

Kostoklavikuler Boşluk

Önde à klavikula, subklavius kası, kostokorakoid ligament

Posteromedialde à 1. kot, anterior ve orta skalen kasların insersiyoları

Posterolateralde à skapula üst sınırı

Sıkıştıran yapılar

Klavikula veya 1.kotta konjenital veya edinilmiş değişiklikler

Subklavius kasının yapısal değişiklikleri, hipertrofisi

Omuz pozisyonu, postür bozukluğu

Travma

Anterior eğriliği olmayan düz klavikula

Aşırı kallus oluşan klavikula veya kot kırığı

Retropektoralis Minör Boşluk

Hiperabduksiyon ile pektoralis minör altında sıkışır.

Kısa, tıknaz, kaslı genç erkeklerde daha sık görülür.

Etiyoloji ve İnsidans

TÇKS insidansı %1-2

Üst ekstremite ağrısı ile başvuran hastaları %40-50’sinde TÇKS ve myofasiit hikayelerine rastlanıyor.

En sık yaş aralığı 25-40. Ortalama yaş 34-36

Kadınlarda 4 kat daha fazla

Şişman ve büyük memeli kadınlarda daha fazla à redüksiyon mamoplasti önerilebilir

Kaslı erkeklerde daha fazla

Semptomlar

Servikal kota bağlı ise adduksiyon ile şikayetler artar,hiperabdüksiyon ile rahatlar

Sebep interskalen boşluk darlığı ise hiperabduksiyon ile şikayet artar, adduksiyon ile rahatlar

Wilbourne sınıflaması

Vasküler %10

Nörojenik %90

Gerçek nörojenik tip

C8-T1 dağılımında ağrı ve parestezi

Yaygın derin ağrı à kolda ve anterior ve posterior göğüs duvarında

Elde kuvvet kaybı ve atrofi

Tartışmalı nörojenik tip

Aynı şikayetler ancak somut bulgu yok

Ross tutulum seviyesine göre 3’e ayırmış

Üst pleksus tutulumu (C5,C6,C7)

Alt pleksusu tuıtulumu (C8,T1)

Kombine tip

Alt ve kombine tiplerin toplamı olguların %85-90’nını oluşturur

Ağrı à genellikle C8-T1 dağılımında veya tüm kolda derinden gelen

Parestezià ulnar sinir trasesinde

Kuvvetsiz ve çabuk yorulan ekstremite

Elde soğukluk, soğuk intoleransı, şişme

Göğüs ve sırt ağrısı (T2-T5 somatik sinirler)

Vazomotor değişiklikler à ısınmama ve morarma

Üst pleksus tutulumundaà

Boynun yanında çeneye, yüze, kulağa yayılan ağrı

Oksipital tip ense ve başağrısı

Klavikular ve pektoral bölgelerde ağrı

Arkada rhomboidlerde ağrı

Çoğu hasta (şikayetleri solda olan) kardiolojik araştırmadan geçmiştir.

Alt pleksus tutulumundaà

Supraklavikuler bölgede derin ağrı

Boyun arkasında, skapular ve rhomboid bölgelerde ağrı

Posterior aksilladan kolun içine ve ulnar sinir trasesine yayılır (4. ve 5. parmaklara)

Kombine tipteà

Diğerlerine ek olarak yutmada ve nefes almada zorluk

Bu nedenlerle sıklıkla nörotik veya psikotik öntanısı ile psikiyatriste yönlendirilirler

Olguların %50 sinde soğukluk, ve vazomotor değişiklikler gibi kompresyona bağlı sempatik aktivite artışı olduğundan yanlış olarak refleks sempatik distrofi tanısı konulabilmekte

Olguların %40-50’sinde distal tuzak nöropatisi bulgu ve EMG bulgularına rastlanır.

Olguların %50’si aşırı kullanmaya bağlı diğer ekstremitede de TÇKS bulguları gelişir

Olguların %90-95’inde myofasiit bulguları vardır

Emniyet kemeri tipi yaralanma sonrası TÇKS gelişme oranı à %36

Aynı ekstremitede biceps veya rotator cuff tendiniti, medial veya lateral epikondilit gibi inflamatuar hastalıklar gelişme oranı artmıştır.

Tanı

Nörojenik tipte objektif bulgu yokluğunda tanı tartışmalı

Kas atrofisine ender rastlanır à hemen her zaman servikal kot varlığında olur

Supra ve infraklavikular hassasiyet à yayılan Tinel bulgusu

Myofasyal tetik noktalar

Provokatif testler

Adson testi:

Kol aşağıda tutulur

Radilal nabız alınır

Derin nefes alıp tutarken baş ekstensiyona ve lezyon tarafına çevrilir.

Radial nabzın yok olmasına bakılır

Çok güvenilir değildir

Boyun bükme testi

Boyun lezyonun ters tarafın doğru bükülür

Semptomların artmasına bakılır

Kostoklavikuler kompresyon testi

Omuz aşağı bastırılır

Semptomların artmasına bakılır

Wright Hiperabduksiyon testi

Kol hiperabduksiyon ve dış rotasyonda

Semptomların artmasına bakılır

Roos abduksiyon egzersiz testi

Omuzdan 90 derece abduksiyon ve 90 derece dış rotasyonda, dirsekler 90 derece fleksiyonda

Hızlı yumruk yapıp açma tekrarlanır

3 dakika içinde semptomların artmasına veya kolda yorulma hissine bakılır

Spurling bulgusu: servikal patolojiden ayırmak için

Semptomatik tarafa boynu çevirip bükerken başa kompresyon uygulanır

Elektrik çarpar tarzda yayılan ağrı ve parestezi

Pozitif ise MR ile kontrol edilmeli

Servikal grafiler:

Servikal kot

1.kot, klavikula ve servikal kolonun değerlendirilmesi için

PA akciğer grafisi: Pancoast tümörünü ekarte etmek için

Elektrodiagnostik çalışmalar pozitif ise tanıyı destekler, negatif ise ekarte ettirmez

1938’den beri skalen enjeksiyon doğrulayıcı test olarak kullanılmakta

anterior skalen kas içerisine 5-7 ml Bupivacain ve 1ml betamethasone verilir

%20-30 anestetik madde brakial pleksusa veya stellate gangliona ulaşabilir

geçici frenik sinir bloğuna bağlı nefes darlığı gelişebilir

2-3 enjeksiyondan sonra rahatlama sağlanabilir

Tedavi

Konservatif tedavi

Postür düzeltici egzersizler

Manuel terapi

1.kot

Klavikular

Skapular

Skalen

Pektoral

Periskapular kasları mobilize etmek ve gevşetmek için

Omuz çevresi kasları kuvvetlendirici ve skalen kasları gerici egzersizler

Myorelaksanlar

NSAİİ

Isı, Ultrason, Iontoforez, TENS

Myofasyal tetik noktaların enjeksiyonu

Masaj

Düşük doz narkotik ajanlar

İş modifikasyonu

Cerrahi Tedavi

Sadece skalenotomi sonrası %60 rekürrens

Üst pleksus tutulumunda skalenektomi

Alt pleksus tutulumunda 1. kot eksizyonu öneriliyor

Travma sonrası gelişenlerde >

Obes veya çok kaslılarda >Skalenektomi

Supraklavikular

İnfraklavikular

Transaksiller yaklaşımlar var

Kombine yaklaşım ile hem 1.kot eksizyonu hem de anterior + orta skalenektomi tavsiye ediliyor

Cerrahi tedavi sonuçları

Cerrahi sonrası 2 yıl boyunca düzelme görülebilir

Genel iyileşme oranı %70

Kombine yaklaşım sonrası %95

İyi olmayan sonuçlardan daha çok myofasiitleri ve uyuşukluğun devam etmesi sorumlu

Rekürrens postop 3 ay içinde ve skar dokusu oluşumuna bağlı olarak gelşiyor