Status Epileptikus (SE), gerçek bir acil durum olup hızlı ve agresif yaklaşımı gerektiren bir durumdur. Çünkü nöbet aktivitesi boyunca, beyinde oksijen, glukoz ve bir çok enerji substratı (, fosfokreatinin vs) tüketimi önemli ölçüde artar. Dolayısıyla kardiyak atım, intravasküler sıvı hacmi ve etkin bir solunum sağlanamadığı takdirde; hızla serebral hipoksi, ve hiperkarbia gelişir. Bu durumda irreversibl nöronal yıkıma neden olabilir. Ayrıca SE sırasında massif sempatik deşarj nedeniyle de hipoksi, hiperkarbi, hipertermi, taşikardi, hipertansiyon, hiperglisemi, hiperkalemi ve laktik asidozis meydana gelebilir. Bu sonuç da bazı yönlerden yararlı etkilere sahipken bazı yönlerden de zararlıdır.

Prehospital Yaklaşım:

İlk yardımın ABC’ uygula:

    • yolunu sağlama al: % 100 O2 ver, çocuğu olarak baş biraz aşağıda yatırılır, sekresyonu temizlenir, aspire etmesi önlenir. Gerekirse nazogastrik tüple mideyi dekomprese et.
    • Dolaşımı destekle (kan basıncı kontrolu, yolunu aç ve 20 cc/kg %5 .lu izotonik vermeye başla. Mümkünse öncelikle dextrostickle kan şekerini ölç ve hiperglisemi mevcutsa %5 .suz izotonik mayi ver. Damar yolu açılırken laboratuvar incelemeleri için de kan al.
    • Travma olgusu ise; servikal immobilizasyonu sağla.
    • Rektal diazepam (0,5 mg/kg/doz) im midazolam (0,1-0,2 mg/kg) yapmak için hazır ol ve gerekiyorsa uygula.
    • Bu arada ailesinden öyküyü derinleştirerek al.

Acil Serviste Yaklaşım:

    • İlk yardımın ABC’sini sağlama almaya devam et.
    • Vital bulguları, kardiorespiratuvar fonksiyonları ve oksijen satürasyonunu yakından monitorize et.
    • Damar yolu açılamıyorsa;

İntraosseöz (IO) infüzyon uygulanabilir.Bu uygulama 6 yaşından küçük çocuklar için uygundur.

    • Gerekiyorsa %5 Dx.lu izotonik mayi infüzyonuna 20 cc/kg şeklinde devam et.
    • Hipoglisemi varsa; 0,25-0,50 g/kg glukoz

aşırı alımı söz konusu ise; 0,1 mg/kg Naloksan

Olası eksikliği gözönüne alınarak 100 mg Tiamin

Olası eksikliğine bağlı olarak 50-100 mg Pridoksin

Menenjitten şüpheleniliyorsa antibiyotik başla. Ancak antibiyotik başlamadan önce, eğer kontrendikasyon yoksa LP yap.

    • Antikonvulsif İlaç Tedavisi

Antikonvülsif ilaçlar yeterli dozlarda kullanılarak, en kısa sürede nöbetin durdurulmasına çalışılmalıdır. Kullanılan ilaçlar sınırlı olup halen tartışmalıdır. Bazı serilerde ilk seçenek diazepam iken bazılarında lorazepamdır. Sonuçta tüm serilerde ortak olan nokta; SE tedavisinde ilk kullanılan ilaç olarak benzodiazepin kullanımının önerilmesidir.

IV veya IO yol açıksa ilk olarak Lorazepam verilmesi daha uygun görünmektedir. Çünkü diazepama göre daha kısa sürede etkin olurken aynı sürede etki süresi de daha uzundur. Etkisi 2-3 dk.da başlar ve 2-3 sa. sürer. Dozu 0,05-0,10 mg/kg/doz’dur. Her 10-15 dk.da bir tekrarlanabilir (en çok 4,0 mg/gün). Ancak doz tekrarlarının etkinliği birincisi kadar değildir. Lorazepam dil altı veya rektal yolla da verilebilir. Dil altı dozu 0,05-0,15 mg/kg, rektal doz 0,05 mg/kg’dır. Yan etkisi letarji, dengesizlik, bulantı şeklindedir. Gebelerde kullanımı güvenli değildir. Ayrıca atipik absasns nöbetlerin tedavisinde tonik nöbetlerin ortaya çıkmasına neden olabilir.

Diazepam kullanılacaksa; etki süresi kısa olduğu için daha uzun etkili bir antikonvülzan örneğin fenitoin, diazepam enjeksiyonundan hemen sonra uygulanmalıdır. IV, IO veya rektal uygulanabilir. Ancak IM uygulanımı pratik ve etkin değildir. Diazepamın dozu; 0,1-0,5 mg/kg/doz (ortalama 0,3 mg/kg/doz)’dur. Bu doz, ardı ardına 10-20 dk.da bir 3 kez tekrarlanabilir, İV olarak iki dakikadan daha uzun sürede verilmelidir ve 10 mg’ın üzerine çıkılmamalıdır. Yan etki olarak solunum depresyonu yapabilir (özellikle de barbitüratlarla birlikte kullanılmışsa). Lennox-Gustaut sendromunda tonik nöbetleri provake edebilir.Gebelikte kullanımı güvrnli değildir.

Midazolam IM kullanım için en ideal olanıdır. Dozu 0,20 mg/kg IM (en çok 10 mg), 0,05-0,20 mg/kg IV/IO’dur. 10-15 dk.da bir tekrarlanabilir (en çok 10 mg). Gebelerde kullanımı güvenli değildir.

Eğer lorazepam veya midazolam nöbeti durdurmamışsa (SE tedavisinde ilk olarak diazepam kullanılmışsa zaten fenitoin de birlikte veriliyordu); 15-20 mg/kg IV olarak fenitoin verilmelidir. Fenitoin verilirken kardiyak etkileriden dolayı yavaş verilmesine dikkat edilmelidir (1 mg/kg/dk veya 50 mg/dk hızında). Bu hızla fenitoin dozu yaklaşık olarak 20 dakikada verilir. Etki süresi uzundur 6-20 dakikada ancak etkisini gösterebilir. Sadece IV yolla verilmelidir, IM enjeksiyon kasta enflamasyona neden olabilir. Ayrıca rektal veya oral verilmesiyle de 4-8 saatte etkili olduğu için SE tedavisinde bu tip kullanımın yeri yoktur.

Fenobarbital de kullanılabilir. Generalize ve parsiyel konvulsif SE’da etkindir. Ayrıca febril ve neonatal SE’de de etkindir. Bilinci ve solunumu deprese etmesi, hipotansiyon yapması istenmeyen yan etkilerindendir. Eğer diazepamla birlikte kullanılırsa solunumu deprese etkisi daha ciddi boyutlara ulaşabilir. Yükleme dozu IV yolla 15-20 mg/kg olup 30-100 mg/dk.dan daha hızlı uygulanmamlıdır. Maksimum doz bir defada 300-400 mg’ı geçmemelidir.

Dirençli SE Tedavisi:

SE, standart dozlarda diazepam, fenitoin ve fenobarbitale yanıt vermiyorsa doz artırılabilir veya başka bir ilaç verilebilir. Bazı otörler pentobardital veya thiopental kullanmaktadır. Bunun için hasta entübe edilmeli, EEG monitorizasyonuyla yakından izlenmelidir. Pentobarbital başlangıçta IV bolus olarak 5-15 mg/kg ve idame dozu 1-5 mg/kg/sa. olarak verilir.

Valproik asit, paraldehit ve lidokain diğer seçeneklerdir. Paraldehit 0,3 cc/kg 2-4 saatte bir rektal tekrarlanabilir. Valproik asit 20 mg/kg rektal olarak verilebilir. Özellikle de Absns ve Lennox-Gastaut sendromunda önerilir. IV yoldan lidokain daha çok erişkin SE’unda kullanılır, çocuklarda tercih edilmemektedir.

Tüm uygulamalara rağmen nöbetler kontrol altına alınamazsa genel anestezi verilir. Bu işlem bir anestezi uzmanı tarafından yapılmalıdır.

Yard. Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Acil Tıp Ünitesi