Baş ağrısı, kulak ağrısı, ağrı yapabilen, temporomandibuler eklem etrafındaki yumuşak dokuların, dişlerin ve çiğneme sisteminin fonksiyonel hastalığıdır.

Temporomandibuler eklem ; DKY önünde , temporal kemiğin skuamoz parçasında fossa mandibularise (glenoid fossa) yerleşen; mandibulanın prosessus kondilarisi arasında yer alan, kompleks sinovyal diartroidal eklemdir.

; V. Kranial tarafından inerve edilir.

Temporomandibuler eklemde;

1 – Kemik yapılar:

2- İntrakapsüler yapılar : Artiküller disk, kollejen lif, fibröz bağ dokusu,

3- Kapsül ve ekstrakapsüller yapılar: Sinovyal membran, fibröz kapsül bulunur.

Temporomandibuler eklem hastalıkları Prevelansı:

Yakınmaya bağlı : % 6-93 Klinik bulguya göre: % 0-93, 20-40 Yaş arasında %50, yaşlılarda klinik semptom az. Gençlerde fazladır.

ETİYOLOJİ

Lokal sebepler

Akut travmalar, dental uygulamalar, hiperekstensiyon, ağzın olmayan kapanışı, buruksizim, sert büyük objeyi ısırma, postüral bozukluklar, ağız alışkanlıkları

Sistemik sebepler

Yapısal, , cinsiyet, artmış, emosyonel stres, sistemik eklem laksitesidir.

SEMPTOMLARI

TME kaslarında hassasiyet, ağrı

Eklem sesleri

fonksiyonlarıda kısıtlılık

Çenede kilitlenme

Kulak ağrısı, , dolgunluk

Anksiyete, depresyon

Ağız acılımında deviasyon defleksyon

LİGAMENTLERİ

  1. 1. Kollateral (diskal) ligamentler: Medial ve lateral olmak üzere iki adettir. Diskin kondilden uzaklaşmasını engeller. Rotasyona izin verirler.
  2. 2. Kapsüller ligament: TME sarmıştır. TME içe, dışa ve aşağıya karşı kuvvetlere olur. Sinovyal sıvıyı tutar. Proprioseptif feed back sağlar.
  3. 3. Temporomandibüler (lateral) ligament: Oblik ve yatay olmak üzere iki parçadır. Kondilin aşağı doğru inmesini engeler.

Yardımcı ligamentler : a ) sfenomandibüler ligament. b ) stilkomandibüler ligament.

KASLARI:

1- kası:

Zigomatik arka ve ramus mandibulaya tutunur. Derin ve yüzeyel lifleri vardır.

Mandibulayı yukarı çeker.

2-Temporal kas:

Temporal fossa ve kafatasının lateralinden başlar. Koroid prosese ve mandibular

ramusa tutunur. Mandibulayı yukarı çeker.

3- Medial pterigoid kas: Pterogoid fossadan başlar.Angulus mandibulanın iç yüzüne tutunur.Mandibulayı yukarı çeker.

4-Lateral pterigoid kas:

İnferior ve süperior dalları vardır. Lateral pterogoiden başlar kondil kollumuna yapışır. Mandibulayı öne doğru hareket ettirirler. Ağzı açıp kapamada etkindirler.

5-Digastrik kas:

Çiğneme kası değildir. Mandibulayı aşağı ve geriye çeker, dişleri birbirinden ayırır.

Yutma fonksiyonu için gereklidir.

TEMPOROMANDİBULER EKLEM HASTALIKLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

1. ANAMNEZ

a) Ağrı: Ağrının ne zaman başladığı, süresi, karekteri, lokalizasyonu, sabahmı akşamı sorgulanmalıdır.Sabah ağrıları noktürnal bruksizm, oysa akşam ağrıları gün boyunca devam eden stresle ilişkili olabilir.

b) Eklem sesi: Eklemde ses olup olmadığı, karekteri sorulur.Tıkırtı yada gürültü kondil üzerindeki menisküsün koordineli olmayan hareketlerini ifade eder. Çene açılırken erkenden meydana gelen klik daha bening bir durumu ifade ederken, geç evredeki klik ileri bir internal derangementi ifade eder. Gıcırtı sesleri var ise buda degeneratif eklem hastalığı manasına gelir.

c) kilitlenme: Çenenin kapalı kilitlenmesi genellikle ağrısızdır ve internal derangement ile ilgilidir. Açık kilitlenme mandibuler kondilin subluksasyonu ile ilgilidir.Genellikle ağrılıdır.

d) Travma: Daha önce travma geçirip geçirmediği sogulanmalıdır.

e) Önceki tedaviler: İntraartiküler kortikosteroid enjeksiyonu, dental splintler ve ortodontik tedavi yönünden sorgulanmalıdır.

f) sosyal durum: MPD stresle yakından ilgili olduğu için hastanın iş durumu gözden geçirilmelidir. Fasiyal ağrılı hastaların % 30 unda ciddi psikiyatrik problemler tesbit edilmiştir.

2.FİZİK MUAYENE

a) interincidal ölçüm: 40 mm’lik bir mesefe normal şahısların alt sınırıdır.Menüsküs anteriora dislokasyonu var ise 30-35 mm lik bir açılma vardır. Çene hareketleri mekanik olarak sınırlandırılmıştır ve ağrısızdır. MPD’ li hastalarda bu durum ağrılıdır.

b) Dental değerlendirme: Dişler değerlendirilmeli ve dişlerdeki aşınma gibi bruksizmin kanıtları aranmalıdır. Özellikle üçüncü molar diş değerlendirilmelidir. Bu dişin ağrılı enflamasyonu trismus oluşturabilir.

c) Kas hassasiyeti: Çiğneme kasları ve eklem kapsülü palpe edilerek muauyene edilmelidir. En sık lateral pterigoid kasda hassasiyet vardır.

d) Eklem sesleri Temporomandibulerin açılma kliği, anterior dislokasyon posizyonundaki menüsküsün, kondil başı üzerindeki uygun oryantasyonuna repozisyonunu ifade eder. Açılma ve kapanma klikleri menisküsün açılma sırasında yerine geldiğini, kapanma sırasında yine disloke olduğunu ifade eder. Steteskop ile tesbit edilen sinirlendirici gıcırtı sesleri ileri evre dejeneratif eklem hastalığını ifade eder.

3. RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

a) Transfaringealgrafi: Ağız açık pozisyonda iken kondilin değerlendirilmesine olanak verir.

b) Transorbital grafi:

Kondilin başını değerlendirmemize olanak sağlar.

c) Panoramik grafiler:

Kondil glenoid fossa ve dişlerin durumunu değerlendirmemizi sağlar. Üçüncü molar diş patolojileri ileri evre değenaratif eklem hastalıkları ve eklem ankilozu tesbit edilebilir.

d) Tomoğrafi:

Değeneratif eklem hastalığı ve eklem ankilozuınun tesbit edilmesine olanak verir.Eklem mesafesinin süperior olarak 2.5 mm den az, posterior alarak 2 mm den az olması disk hasarını gösterir.

e) Artrotomoğrafi:

Menüsküs dislokasyonunu ve perforasyonunu gösterir.

f) CT:

Eklem çevresindeki ve içindeki osseoz yapıların durumunu gösterir.

g) MRI:

İnternal yumuşak dokular değerlendirilir ve enflamasyonu gösterir.

TEMPOROMANDİBULER EKLEM HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI

MİYOFASİAL AĞRI SENDROMU (MPD):

Temporomandibuler eklemin en sık görülen ağrılı hastalığıdır. Temel patoloji çiğneme kaslarındaki spasmdır. Bulgular tek taraflı ağrı, kaslarda hasasiyet, temporomandibuler eklemde klik yada gürültü olması, eklem hareketlerinin kısıtlama, diğer temporomandibuler eklem hastalıklarında görülen klinik, biyokimyasal ve radyolojik patolojilerin olmaması ve dış kulak yolundan palpe edildiğinde temporomandibuler eklemde hassasiyet olmamasıdır.

Tedavide amaç kas spazmını azaltmaktır. NSAI ve kas gevşetici ilaçlar kullanılır. Yine ıslak sıcak pansumanlar kas spasmının azalmasına yardımcı olur. Yumuşak diyet verilir. Oral splintler kullanılabilir. Bu konuda uzman bir diş hekimiyle konsultasyon yapılarak ortodontik patolojiler giderilir. Cerrahi olarak subkondiler osteotomi yapılabilir. Bu cerrahi girişim ile mackenzie %91 oranında başarı elde etmiştir.

İNTERNAL DERANGEMENT:

Artiküler diskin mandibuler kondil, glenoid fossa ve artikuler eminens ile anormal ilişkisini ifade eder. En sık görülen internal derangenment zengin bir inervasyona sahip olan retrodiskal dokuyla beraber diskin anteromediale yer değiştirmesidir.

İnternal derangementin diagnostik triadı ağrı, klik, ve eklem hareketlerinin kısıtlanmasıdır. Klik temporomandibuler eklemin hem açılması hemde kapanması sırasında duyulur.Ağrı her zaman yoktur. Mastikatör kasların spasmına bağlı olarak gelişir. En sık lateral pterigoid kasdadır.

Diskin dislokasyonuyla beraber olan menüsküs perforasyonu diğer bir internal derangement’ dir. Artrografi ile tesbit edilebilir.

Medikal tedavide NSAI ilaçlar ve kas gevşeticiler kullanılır. Fakat bu ilaçlar internal derangement da MPD de olduğu kadar etkili değildir. Cerrahi tedavide meniskoplasti, menisektomi ve subkondiler osteotomi yapılabilir.

DEJENERATİF EKLEM HASTALIĞI (OSTEARTRİTİS):

Eklem yüzeyinin organik dejenerasyonudur.Etyolojisinde travma ve enfeksiyonlar rol oynar.Histolojik bulgular 40 yaşını aşmış hastaların %40′ in da bulunur. Yaşla birlikte görülme sıklığı artmaktadır. Osteartritisin semptomları eklem ağrısı ve krepitasyondur. Temporomandibuler eklem hareketleri sabahlan sınırlıdır fakat hareket ettikçe bu limitasyon düzelir. Kas spazmı sırasında şiddetli ağrı atakları olabilir. Radyolojik muayenede eklem mesafesinde daralma, osteofitler, radyolusent bölgelerle subkondral sklerozis (ki buna Ely’ nin kisti denir), kondil başında ve artiküler eminenste düzleşme tesbit edilebilir.

Medikal tedavide sıcak, nemli pansumanlar tatbik edilir. NSAI ilaçlar kullanılır. İntraartiküler kortizon enjeksiyonu tatbik edilebilir (0.5 mg betamethasone + lokal anestezik). Kortizon enjeksiyonları dejeneratif değişiklikleri artırabilir. Bu yüzden multipli enjeksiyonlardan kaçınmak gerekir. Maymunlarda hidrokortizonun 6 dan fazla enjeksiyonunun dejeneratif değişiklikleri artırdığı gösterilmiştir.

Osteartritin primermi yoksa sekondermi olduğu teşhis ve tedavinin planlanması için önemlidir. Primer form sıklıkla yaşlılarda görülür. Yaşa bağımlı olarak menisküs ve eklem yüzeyinin bozulmasını ifade eder. Radyolojik bulgular belirgin olmasına rağmen, trismus, ağrı ve krepitasyon nisbeten hafiftir. Sekonder dejeneratif değişiklikler genellikle genç ve orta yaşlılarda görülür. Bu gruptaki hastalarda radyolojik bulgular silik olmasına rağmen semptomlar daha şiddetlidir. Bu gruptaki hastalar medikal, dental tedaviye cevap vermiyorsa cerrahiye gidilir.

ROMATOİD ARTRIT:

Hastaların yaklaşık olarak 2/3 de temporomandibuler eklem tutulumu vardır. Krepitasyon karakteristik bulgusudur. Osteartritin aksine önce sinovial membran tutulur. Romatoid artritte dejeneratif değişiklikler kondilin periferinden santrale doğrudur, osteoartritte ise tersi durum söz konusudur. Osteartritte görülen kemiğin marjinal proliferasyonu, romatoid artritte görülmez. Romatoid artrit bilateraldir oysa osteoartrit tek taraflıdır. Jüvenil romatoid artritte eklemde ankiloz gelişebilir. Dentofasiyal anomolileri olan hastalar cerrahiye giderler.

EKLEM ANKİLOZU: Gerçek ankiloz kondilin fibröz fîizyonunu ifade eder. Yalancı ankiloz ise eklem dışındaki patolojilere bağlı olarak eklemin inmobilize olmasıdır. Gerçek ankilozlar daha sık görülür. Etyolojide travma, enfeksiyon ve enflamasyon rol oynar.

Gelişme döneminde görülen ankiloz yüzün görünümünü önemli ölçüde değiştirir. Tek taraflı ankiloz çenenin etkilenmiş tarafa deviasyonuna sebep olur. Bilateral vakalarda alt çenede geri çekilme ve mikrognatiye sebep olur.

Radyolojik olarak temporomandibuler eklemde solid kemik görülür. İlave olarak ekstraartiküler kemik yapılan vardır. Yalancı ankilozda artritik değişiklikler vardır.

Tedavi artroplastiden ibarettir.

HİPERMOBİLİTE:

Aşırı esneme gibi durumlarda ortaya çıkar. Kondil artiküler eminensin önüne geçerek sublükse olur. Mastikatör kasların spazmı kondili bu durunda kitler. Unilateral veya bilateral olabilir. Tedavide kas gevşetici ilaçlar kullanılır ve redükte edilir. Cerrahi tedavisinde eminektomi yapılabilir.

TEMPOROMANDİBULER EKLEM TRAVMALARI

Temporomandibuler eklemin yaralanmasının en sık sebebi simfizal ve parasimfîzal bölgeye gelen travmalardır. Travma minimal olsa bile menisküs yırtılabilir, disloke olabilir, eklem içine kanama ve kondilde fraktür olabilir. Klinik muayenede eklem üzerinde hassasiyet vardır. Ağız açma ve kapama sırasında bu bölgede ağrı vardır. Dış kulak yolunda ekimoz bulunması eklemin arka duvar kırığını ifade eder. Glenoid fossanın kırığında meninksler zarar görmüşse otore olabilir. İntraoral muayenede maloklüzyon, bilateral subkondiler disloke fraktürlerde open bite deformitesi, eklemdeki hemoraji ve ödemden dolayı arka dişlerde oklüzyon kusuru, ramus mandibulanın intraoral palpasyonunda eklemde şiddetli ağrı tesbit edilebilir.

Temporomandibuler eklemin akut fraktürlerinin tedavisinde genellikle kapalı redüksiyon tercih edilir. Bu girişim intermaksiller fiksasyonla beraber genellikle yeterlidir. Kapalı redüksiyon ve intermaksiller fiksasyon intrakapsüler ve çoğu subkondiler fraktürde kullanılır. Kapalı redüksiyonda standart prosedür şudur; üst ve alt arch bar’ lar yapılır, repoze edilir, rondeller yerleştirilir.

Açık redüksiyon için endikasyonlar; Bilateral subkondiler disloke fraktürler (kondil başının pterigoid mesafede horizontal olarak durması), yaşlı hastalarda (kapalı redüksiyon işlemleriyle open bite’ ı düzeltmek başarısızdır), kondil fragmanlarının mutad olmayan anormal açılanması, çocuklarda (kondil büyüme merkezinin kaybı mandibuler asimetri ile sonuçlanabilir).

Standart cerrahi yaklaşım yeri preauriküler bölgedir. Evrensel olarak kabul edilen güvenilir bir metod henüz geliştirilmemiştir. En iyi girişimler bile sıklıkla başarısızdır. Başarısızlığın sebebi lateral pterigoid kasın sürekli çekmesinden dolayıdır. Bundan dolayı bazı otörler bu kasın subkondiler bölgeye yapışma noktasından ayrılmasına ve kondil başının glenoid fossa içerisine yeniden yerleştirilmesini tavsiye etmektedirler.

Nondeplase fraktürlerde 2 hafta, deplase fraktürlerde 4 haftalık immobilizasyon yeterlidir. En kısa süreli immobilizasyon geç komplikasyonlan ve temporomandibuler eklem ankilozunu azaltır. Immobilizasyondan sonra 2 hafta, hasta geceleri 2-3 tane rondel takınandır.

TME CERRAHİSİNDE GENEL DEĞERLENDİRME

Düşük kondilektomi ve total menisektomi mandibula yükseklik kaybı ve hareket kısıtlanması gibi geç komplikasyonlara yol açtığından dolayı tavsiye edilmemektedir. Bununla beraber intraartiküler patolojiler görülemediğinden dolayı eklem kapsülünün plikasyonu gibi minör cerrahi girişimler yetersizdir.

Tavsiye edilen girişimler; yüksek kondilektomi, artroplasti ve artiküler eminektomidir.

CERRAHİ TEKNİK

Preoperatif olarak hasta fasiyal sinir yaralanması yönünden uyarılmalıdır. Operasyondan 15-30 dakika önce preaurikuler bölgeye hemostaz için adrenalinli infiltrasyon anestezisi uygulanır. Dış kulak yolu steril gazlı bezle tıkanır. Nazal entübasyon tercih edilir.

Ekleme yaklaşım her üç prosedürdede aynıdır. Preaurikuier insizyon eklemi ortaya koymak için en iyi yaklaşımdır. İnsizyon üstte heliksin yapışma yerinin 2-3 cm yukarısından başlar öne doğru kavislenerek lobulus aurikulanın yapışma yerine kadar devam eder. Kavisin sebebi aurikuler damar ve sinirleri korumaktır. Daha sonra parotisin arka kenarı boyunca derinleşilir. Bu işlem sırasında alt kısımda fasiyal sinire zarar vermemek için derinleşilmez ve parotis bezi ileriye doğru retrakte edilir. Temporal damarların anterior dallan kesilip bağlanır. Parotisin posterior süperior ucu öne doğru retrakte edilir. Temporal fasiya ortaya konur. Temporal fasiya, parotideomasseterik fasiya ve artiküler tüberkül identifiye edilir. Temporomandibüler eklem mesafesini ortaya koymak için biri vertikal diğeri horizontal iki insizyon yapılır. Horizontal insizyon artiküler tüberkülden zigomatik köke kadar, zigomotik proçes boyunca yapılır. Kapsülün arka kenarı boyunca vertikal ikinci bir insizyon yapılır. Temporomandibuler ligament flep kaldırılır ve eklem ortaya konmuş olur. Kondil boynunu ve artiküler eminesi daha çok ortaya koymak için görüş gerekiyorsa üçüncü anterior vertikal insizyon temporomandibuler ligament boyunca yapılır. Mandibula haraket ettirilerek menisküs ve onun posterior yapışma yeri inspekte edilir.

Kondilektomi: En alt eklem mesafesine girmek için menisküsün lateral duvarı boyunca horizontal bir insizyon yapılır. Menisküs kondilin lateral ve medial polünde kondile sıkıca yapışmıştır. Oysa posterior yapışma yeri elastiktir. Bu durum menisküse, kondille öne doğru hareket etmek için olanak verir. Menisküsün posterior yapışma yeri lateralden mediale doğru geçilir. Menisküs öne doğru çekilerek kondil yüzeyi gözlenir ve küçük eklem yüzü kesilir. Kondilin en medialinde, medialdeki vital yapılan korumak için bir segment bırakılır. Kondilin rezeksiyonunu takiben keskin uçlar elmas turla düzeltilir. Disk posterior yapışma yerine kalıcı sürürlerle dikilir.

Artiküler Eminens Proteziyle Artroplasti: Üst eklem mesafesi, artiküler eminens ve artiküler tüberkül ortaya konur. Artiküler eminens protezi yerleştirilir.

Artiküler Eminektomi: Artiküler eminenste kondil hareketlerini kısıtlayan osteofitik çıkıntılar varsa, hastalık artiküler eminensin orta kısmını tutmuş ise ve metalik protez eklem mesafesini daraltarak oklüzyon problemlerine sebep oluyorsa artiküler eminektomi yapılır.

Cerrahinin komplikasyonlan, ağrı, parastezi ve fasiyal sinir yaralanmasıdır.

FASİYAL AĞRI SENDROMLARI

Trigeminal Nevralji: Ekstemal stimuluslarla oluşturulabilen, yüzün bir tarafındaki, birkaç dakika süren ağrılardır. Trigeminusun en çok maksiller dalında görülür. Tetikleyici nokta sıklıkla bumun lateral sınıdır. %3 vakada bilateraldir. Trigeminal nevraljili hastaların %3 ünde multipl skleroz vardır. Tedavide karbamazepin ve diphenylhydantoin kullanılır.

Glossofaringeal Nevralji:Trigeminal nevraljinin anoloğudur. Tetikleme noktası orofarinkstir. Yutma ve öksürmede tetikleyebilir. Tonsil bölgesinde ağrı duyulur. Tedavide karbamazepine kullanır ve intrakranial sinir kesisi yapılabilir.

Süperior Laringeal Nevralji:Trigeminal nevraljinin analoğudur. Tirohiyoid memranda ağrı duyulur.

Cluster Başağrısı: Tek taraflı fasiyal yanma ve ağrı ile karakterizedir. Ağrı sıklıkla trigeminal sinirin maksiller dalının dağıldığı bölgede olur. Tetikleme noktası bulunmaz ve ağrı spontan olarak başlar. Tek taraflı otonomik manifestasyonlan vardır. Bunlar kızarıklık, göz yaşarması, salivasyon ve rinoredir. Ağrı bir saat kadar sürebilir ve çevre bölgelere yayılabilir. Tedavide vazokonstrüktör ajanlar kullanılır (ergot alkoloidleri).

Temporal Arteritis:Süperfisiyal temporal arter boyunca ağrı ve hassas nodüller vardır. Ateş, terleme, kilo kaybı, iştahsızlık gibi sistemik bulgular olaya eşlik eder. Vakaların %5O sinde körlük gelişir.

Migren: Vizüel, motor veya duyusal aura dönemini takiben ortaya çıkan şiddetli tek taraflı baş ağrısı, bulantı, kusma ve fotofobi ile karakterizedir.

Herpetik Fasiyal Ağrı: Herpes zoster virüsü fasiyal dermatomlan tutabilir. Etkilenen bölgede ağrı ve papüloveziküler lezyonlar vardır.

Eagle Sendromu: Stilohyoid ligamentin kalsifikasyonu yada uzun stiloid proçes neticesinde ortaya çıkar. Tonsiller fossada ve üst boyun bölgesinde yutmayla agreve olan ağrı vardır.

Gradenigo sendromu: Petrozite bağlı olarak ortaya çıkan. Retroorbital ağrı, persistant kulak akıntısı bve diplopi ile karekterizedir.

Trotter sendromu: Nazofaringeal tümörlerin neden olduğu fasial ağrıdır. Tuba auditiva obstürüksüyonuna bağlı sekretuar otitis media olaya eşlik eder. Buna bağlı olarak iletim tipi işitme kaybı vardır.

Yrd.Doc.Dr. Bülent AKTAN

Dr.Ümit ÇAKIR

KAYNAKLAR

1- Tuncel E.; Klinik radyoloji. 1. baskı. Nobel tıp kitapevi, BURSA, 1990 ;680-697

2- Staubesand J.; Sobotta ‘ insan anatomisi’ 1. cilt 3. baskı, Urban & Schwanzeberg, Münih, 1990

3- Kavuncu V, Aksoy C, Kozakcıoğlu M, Danışger S.: TME disfonksiyon sendromu tedavisinde eğsersizler, FTR Dergisi 1994; 18:200-2005

4- Otolaryngologic Clinics of North America-Vol.22, No.6, December 1989

5- Otolaryngologic Clinics of North America-Vol.22, No.6, December 1989