TİROİD BEZİ HASTALIKLARI

SINIFLANDIRMA

A-Fonksiyonel hastalıklar

1-Hipertiroidiler

-Diffüz hipertiroidi

-Nodüler hipertiroidi

2-Hipotiroidiler

-Spontan:tiroidit ve tümörler

-Cerrahi, süpresyon ve radyoterapi

B-Organik hastalıklar

1-Tiroiditler

-Akut tiroiditler: Bakteriyel

-Subakut tiroiditler

Granülomatöz (De Quervain) tiroidit

Lenfositik (sessiz) tiroidit

-Kronik tiroiditler

Hashimato hastalığı (kronik lenfositik tiroidit, struma lenfomatoza)

Riedel struması (fibröz yada invaziv tiroidit)

2-Tümör grubu hastalıklar

-Diffüz tiroid büyümesi

-Benign büyümeler

Adenomatöz guatr

Folliküler adenom

Hiperfonksiyon gören adenom

3-Malign büyümeler

Papiller tiroid Ca.

Folliküler tiroid Ca.

Medüller tiroid Ca.

İndiferansiye tiroid Ca.

Diğer: Epidermoid karsinom, Lenfoma, Sarkom, Metastatik karsinomlar

FİZYOLOJİ

Tiroid hormonu yapısındadır. Tirozin amino asidi 3-4 adet iyot molekülü ile birleşince tiroid hormonları oluşur. Tiroid hormonları folliküller içinde tiroglobüne bağlı olarak depolanır. Follikülden değişik kontrol mekanizmalarının etkisi altında ve T4 olarak salgılanır.’ün aktivitesi yüksek fakat kısa ömürlüdür, T4 ise aktivitesi düşük, etkilidir ve periferde T3’e dönüşerek aktivitesini arttırabilir.

Tiroid salgısı başlıca ile kontrol edilir. ise ile kontrol edilir.

TİROİD BEZİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Hastada kitle bulgusuna bağlı olarak ses kısıklığı, yutma güçlüğü, özellikle substernal guatrda solunum yollarında tıkanma görülür. trakeaya olduğundan yutkunma ile eder. Hasta yutkunurken hareket bezin büyüklüğü incelenir. Sonra boyun ekstansiyona getirilip tiroid bezi ön ve muayene edilir. Lobların büyüklük ve genişliği santimetre olarak ölçülür. Ayrıca palpasyonla tiroid yüzünün düz, irregüler, lobüllü, nodüler olup olmadığı ve kıvamı belirtilir. Ağrı olup olmadığı sorulur. Servikal LAP maligniteyi gösterebilir. Substernal kitleler trakeada deviasyona neden olabilir.

LABORATUAR ÇALIŞMALARI

1-Bazal metabolizma ve aşil refleksi

2-Serum hormon düzeylerinin ölçülmesi (T3, T4, serbest T3 ve T4 seviyesi, TSH)

3-Serum tiroglobün seviyesi

4-Tiroid otoimmünite testleri (antitiroglobün, antimikrozomal antikorlar ve LATS)

5-Radyoaktif iyot tutulumu

6-Tiroid stimülasyon testi: TSH ile yapılır

7-Proteine bağlı iyot ölçümü

8-Serum kolestrolu: hipertiroidide azalır,hipotiroidide artar

9-Sintigrafi: Normal tutulum

:Soğuk tutulum; tiroid hipofonksiyonu

:Sıcak tutulum; tiroid hiperfonksiyonu

10-Ultrasonografi: Solid nodül;

sintigrafi ile soğuk olduğu saptanırsa malignite lehine

sintigrafi ile sıcak olduğu saptanırsa hipertiroidi lehine

: Kistik nodül

11-Biopsi: özellikle soğuk nodüllerde endikedir.

-İİAB; %90’ın üzerinde doğru sonuç verir.

-Silverman iğnesi ile doku biopsisi; günümüzde fazla kullanılmıyor.

-Açık biopsi

HİPERTİROİDİ

Tiroid hormon düzeyinin kanda artması sonucu bazal metabolizma ve sempatik sistem uyarımına bağlı semptomlarla giden hastalık halidir. Nedenleri;

– Graves Basedov Hastalığı: Hipertiroidinin en sık nedenidir. Otoimmün bir hastalıktır. Üç komponenti vardır:

a-Toksik diffüz guatr

b-İnfiltratif oftalmopati

c-İnfiltratif dermopati; pretibial ödem

20-40 yaşları arasında kadınlarda sıktır. Tiroid dokusunda TSH reseptörüne karşı antikor vardır (LATS ). Ailesel özellik gösterir. Diğer otoimmün hastalıklarla birlikte görülebilir (pernisiyöz anemi, myastenia gravis gibi).

Plummer Hastalığı (Toksik nodüler guatr); Genellikle 40-65 yaş arasında uzun süreli noduler guatrlı olanlarda görülür.

Jod-Basedov Hastalığı; Multinoduler guatrlı olan kişilerde fazla iyot alımından sonra ortaya çıkar.

Tirotoksikozis fastidia; Aşırı eksojen tiroid alımına bağlıdır.

Struma ovari ve mol hidatiform

Tiroiditler; Subakut granülomatöz ve subakut tiroiditte geçici tirotoksikoz olabilir.

Toksik tiroid karsinomu

TSH sekrete eden tümörler: örneğin hipofiz adenomu

Klinik Bulgular

Aşırı sinirlilik ve canlılık hali, fazla terleme, sıcağa tahammülsüzlük, çarpıntı, yorgunluk, zayıflama, nefes darlığı, halsizlik, sık acıkma, göz yakınmaları, bacaklarda şişlikler, ishal, ürkeklik, korkaklık gibi yakınmalar.

Semptomlar

Taşikardi, guatr, derinin nemli ve ince olması, tremor, tiroid üzerinde sufl duyulması, ekzoftalmi, atrial fibrilasyon, jinekomasti, nabız basıncının artması, hiperaktivite, gözde diplopi, konverjans yetmezliği ve kemozis olması

Laboratuvar

EKG, T3, T4, TSH, Sintigrafi, TSH stimülasyon testi

Tedavi

Hipertiroidi otonom çalışan nodüle bağlıysa T3, T4 normal düzeye indiğinde cerrahi eksizyon yapılır. Diffüz hipertiroidi mevcutsa 2 yıl kadar tıbbi tedavi verilebilir. Daha sonra tedavi gerekiyorsa cerrahi tedavi yapılır. Tıbbi tedavide Lugol solusyonu, B-blokörler, yüksek kalorili diet, propil tiyourasil, metimazol, karbimazol gibi ilaçlar verilir. Radyoaktif iyot tedavisi ile feazla çalışan tiroid hücreleri tahrip edilebilir.

Tiroid Krizi

Hipertiroidik hastalarda doğum, travma, radyasyon, enfeksiyon, antitiroid ilaçların aniden kesilmesi gibi nedenlerle ayrıca subtotal tiroidektomiden hemen sonra görülebilir.

HİPOTİROİDİ

Tiroid hormonlarının yetersizliği sonucu ortaya çıkan klinik tablodur. Klinik tablo hafif hipotiroididen, şiddetli miksödeme kadar değişebilir. Nedenleri;

-Primer: Otoimmün (hashimato, idiopatik miksödem), iatrojenik (tiroidektomi, iyot-131 tedavisi), ilaca bağlı (antitiroid ilaçlar, iyot eksikliği ve fazlalığı, lityum, amiodoran), konjenital (disgenezi-agenezi, enzim defektleri)

Sekonder; Hipofiz ve hipotalamik fonksiyon bozukluğu (radyasyon, neoplazi,granülomatöz hastalıklar, hipofizektomi gibi).

Klinik

Çocuklarda kretinizm; erişkinde miksödem olarak adlandırılır. Konjenital hipotiroidide tiroid bezi aplazisi, hipoplazisi ve tiroid enzim sentez defektleri olabilir. Bu çocuklar doğumda normaldir. Daha sonra büyüme gelişme geriliği görülür. Bu hastalarda nazolabial oluklar görülmez, cilt kuru, sarı renklidir.

Jüvenil hipotiroidide tiroid bezinde atrofi, fonksiyon bozukluğu veya hipofizer bozukluk sonucu ortaya çıkar. Seksüel gelişme geri kalır.

Erişkin hipotiroidisinde halsizlik, soğuk intoleransı, baş ağrısı, menoraji, deride kuruluk, uyku hali, iştahsızlık, kilo alımı, kas krampları, obstrüktif sleep apne, seste kalınlaşma, tat duyusunda azalma olabilir.

Fizik muayene

Cilt kuru, mat ve soğuktur. Periferik ödem vardır, dil büyüktür, konuşma yavaşlamıştır, unutkanlık, dikkat azalması, DTR’lerde azalma, bradikardi, hipotansiyon, kardiomegali, perikardial efüzyon, vitiligo, kalp yetmezliği, SNİK, karpal tünel sendromu görülebilir.

Laboratuvar

T3 ve T4 düşer, TSH yükselir. Sekonder hipotiroidide TSH düşüktür. Anemi vardır. CPK artar, hiponatremi, EKG’de voltaj düşüklüğü, bradikardi, hipoventilasyon bulguları, transamilazlarda ve serum kolestrolünde yükselme.

Tedavi

T3 ve T4 substitüsyon tedavisi yapılır.

Miksödem Koması

Tirotoksik krizden daha sık görülür. Genellikle uzun süreli hipotiroidisi olan yaşlı kişilerdir. Soğuğa maruz kalma, enfeksiyonlar ve SSS depresanlarının kullanımı olayı agrave edebilir. Hastalarda bradikardi, hipotansiyon, hipotermi, hipoglisemi, ventilasyon bozukluğu, karbondioksit narkozu, kardiovasküler kollaps görülür.Tedavisinde yüksek doz tiroid hormonu, steroidler, ventilasyon desteği, sıvı-elektrolit tedavisi yapılır.

TİROİDİTLER

1-Akut tiroidit: Tiroidde ani şişme, kızarıklık ve ağrı ile başlar. Özellikle retrofarengeal apselerin tiroide açılması ile oluşan akut süpüratif tiroidit çok ağrılıdır. Isı artışı, geçirilmiş ÜSYE vb. ile teşhis konur. Ultrasonografi yapılır, apse varsa aspire edilir, dren konur. TBC ise soğuk apse yapar, ağrısızdır.

2-De Quervain tiroiditi: En sık orta yaşlı bayanlarda görülür. Etiyolojide viruslar suçlanmaktadır. Erken dönemde geçici hipertiroidi, daha sonra geçici hipotiroidi olur. Tedavide aspirin ve prednizolon kullanılır.

3-Sessiz tiroidit: Ağrısızdır. Gebelikten sonra görülebilir. Kliniği De Quervain gibidir. Etiyolojisinde daha çok otoimmünite suçlanmaktadır. Antimikrozomal antikorlar yüksek oranda bulunur. Tedavide B-blokörler, steroidler kullanılır. Tamamen iyileşebilir, persiste kalabilir, tekrarlayabilir.

4-Hashimato hastalığı: Genelde kadınlarda görülür. Otoimmün kaynaklı olduğuna dair bir çok yayın vardır. Lastik kıvamında tiroid büyümesi vardır. Genelde hipotiroidiktirler. Batı ülkelerinde guatr’ın en sık sebebi Hashimato’dur. Asimetrik nodüler büyüme de olabilir. Ağrı yoktur. Primer tiroid lenfoması ile beraber olabilir. Diğer otoimmün hastalıklarla beraber olabilir. Patolojik olarak tipik Hurtle hücreleri görülür. Tedavide levotiroksin kullanılır, cerrahi tedaviye gerek yoktur.

5-Riedel struması: Kadınlarda sıktır. Hastalar 2 ay-5 yıl sürede gelişen, boyunda sert ağrısız kitle ile gelirler. Patolojik kesitler zorlukla yapılır. İrreversibl’dır. Disfaji, ses kısıklığı, nefes darlığı yapar. Anaplastik tiroid karsinomu ile karışır. Semptomları ortadan kaldırmak ve tanı için tiroidektomi yapılır. Hastalarda hipotiroidi vardır.

GUATR

Tiroid bezinin büyümesine guatr denir. Her yaşta görülebilir. Bezin büyüme şekline göre diffüz, lobüler yada nodüler guatr’dan söz edilir. Tiroid fonksiyonlarına göre hipertiroidik, ötiroidik ve hipotiroidik guatr olabilir.

Tanım: Bir bölgede yaşayan insanların veya 6-12 yaş grubu çoçukların %10’undan daha fazlası gutr’lı ise endemik guatr’dan bahsedilir. Endemik guatr vakalarının çoğunluğu iyot eksikliğine bağlıdır. Lahana, turp, şalgam, karnabahar, soğan, sarımsak, süt, aşırı kalsiyum ve fosfat alımı ve vitamin-A yetmezliği guatr yapabilir. Klinik prezantasyon tiroid fonksiyonlarına bağlıdır ve kitle bası bulguları olarak ses kısıklığı, yutma güçlüğü ve solunum zorluğu görülebilir.

DSÖ’ye göre değerlendirme

Stage 0 : Guatr yok

Stage 1A: Palpasyonla tespit edilir.Boyun ekstansiyonda guatr görülmez.

Stage 1B: Palpe edilebilir, boyun ekstansiyonda iken görülür. Nodüler guatr bu gruba girer.

Stage 2 : Boyun düz pozisyonda iken guatr görülür.

Stage 3 : Belirli bir uzaklıktan görülebilen guatr kitlesi vardır.

Çocuklarda değerlendirme: En uzun boyuta göre değerlendirme yapılır.

4 cm altı: 1. Derece

4-6 cm : 2. Derece

6-8 cm: 3. Derece

8 cm üstü: 4. Derece olarak kabul edilir.

TİROİD BEZİ TÜMÖRLERİ

Asimetrik tiroid bezi büyümesi yapan hastalıklar şunlardır.

1- Adenomatöz karsinom

2- Adenom

3- Hiperfonksiyon gören adenom

4- Dejenere (kistik) nodül

5- Hashimato tiroiditi

6- Subakut tiroidit

7- Tiroid karsinomu

Toplumda %4 oranında görülür. ABD’de yapılan otopsi çalışmaları sonucu, tiroid nodüllü kişilerin %33’ü adenomatöz guatr, %16 diffüz büyüme, %2,1 karsinom, %1,8 metastatik karsinom, %5 tiroidit çıkmıştır.

Etiyoloji

1-Stimülasyon teorisi: İyot eksikliği, antitiroid ilaç alımı ve guatrojenik gıdalara uzun süre maruz kalınması sonucu TSH stimülasyonu oluşur. Buna bağlı olarak tiroidde nodül oluşur. Zamanla bu nodül TSH’den bağımsızlaşarak adenom ve karsinom olarak ayrımlaşır.

2-Radyasyona maruz kalma: Değişik nedenlerle radyoterapi yapılanların %1-2’inde kanser görülmüştür. Çocuklardaki kanserlerin %75 nedeni radyasyondur. Ayrıca radyasyona maruz kalma tiroid nodül riskini arttırır.

TİROİD NODÜLLERİ

1-Tiroid kistleri

2-Kolloidal nodüller: Multinodüler guatr’da görülür.

3-Adenomlar: Gerçek anlamda tiroid tümörleridir. Kapsüllüdürler. Papiller, folliküller ve Hurtle hücreli olabilirler. Papiller olanlar nadirdir. Folliküler olanların malign potansiyeli vardır. Folliküler karsinomdan ayrımı zordur.

4-Otonom fonksiyon gören tiroid nodülleri: TSH’den bağımsız çalışırlar. %20 oranında hipertiroidi bulguları vardır. Soliter tiroid nodüllerinin %5’i otonom fonksiyon gören nodüllerdir.

TİROİD KANSERLERİ

Tiroid’de asimetrik büyümeler kanser lehine alınmalıdır. Özellikle;

1- Radyasyon hikayesi varsa

2- Şişlik çok hızlı büyüyorsa

3- Sert, fikse kitle varsa

4- Çevre dokulara yapışmışşa

5- Ses kısıklığı varsa

6- Servikal lenf bezi palpe ediliyorsa

7- Serum tiroid hormonları ve kalsitonin seviyesi yüksekse

kanserden şüphelenilmelidir.

Papiller Ca: Tüm tiroid kanserlerinin %40’ını yapar. Kadınlarda daha sıktır. Radyasyona maruz kalma hikayesi olabilir. Soğuk nodül olarak görülür. Lenf nodlarına metastaz yapar. Uzak metastaz nadirdir. Tedavisi tiroidektomi ve gerekirse radyoterapidir. Prognozu en iyi olan tiroid kanseridir.

Folliküler Ca: Papiller Ca ile birlikte folliküler Ca’ya iyi diferansiye tiroid Ca’ları denir. Tüm tiroid kanserlerinin %20’ini yapar. Kadınlarda daha fazla görülür. İnvaziv formunun metastazı sıktır. Başlangıç lezyonunun çapı prognozu etkilemez. Okkült formu metastaz yapmaz. Hormon sekrete ederek hipertiroidi bulguları yaparlar. Tedavisi tiroidektomi ve lenf bezi disseksiyonudur.

Medüller Ca: Tüm tiroid Ca’ların %6’ını yaparlar. Multiple endokrin neoplazinin bir komponenti olabilir.Kalsitonin salgılar. Kalsiyum rezorpsiyonuna bağlı kemik lezyonları yaparlar. Sporadik ya da familyal olabilir. Soğuk nodül olarak teşhis edilirler. Nodal tutulum yoksa primer odağın eksizyonu ile prognoz iyidir. Nodal tutulum prognozu kötü etkiler.

Anaplastik Ca: Tüm tiroid Ca’ların %15’ini yapar. İleri yaşlarda kadınlarda sıktır. Prognozu en kötü olan tiptir. Hızla yayılır. Ağrı, disfaji ve ses kısıklığına neden olur ve 2 yıl içinde ölümle sonuçlanır.

Tiroid Lenfoması: Hashimato tiroiditi olanlarda sıktır.

Metastatik Tiroid Kanserleri: En çok renal karsinoma ayrıca akciğer, göğüs, larenks ve malign melanom metastaz yapar.

Tiroid Tümörlerinde Laboratuvar

1-Tiroid Sintigrafisi: Radyoaktif iyot veya teknesyum ile yapılır.Sintigrafi ile tiroid bezinin büyüklüğü, ektopik olup olmadığı ve yeri, nodüller tespit edilir. Nodülün hipo-normo-hiperaktif durumu belirlenir. Soğuk nodül radyoaktif maddeyi tutmaz, %15-20 kanserdir. Otonom fonksiyon gören nodüller ise çevre dokuyu süprese ederler ve sıcak nodül olarak görülürler.

2-Ultrasonografi: Bu inceleme ile bezin büyüklüğü, nodüllü olup olmadığı, nodülün yapısı değerlendirilir. Ultrasonografinin en çok başvurulduğu hastalık nodül değerlendirilmesidir. Nodülün ekosu çevre doku ile aynı ya da daha fazla ise solid lezyon, eko yoksa yani anekoik ve hipoekoik ise kistik lezyon, hematom, apse ve mai olarak değerlendirilir. Kistik lezyonlarda malignite riski azdır.

3-İİAB: 23, 24 veya 25 numara iğne ile yapılır. Büyük iğne ile yapılırsa n.rekürrens paralizisi gelişebilir. %90-95 doğru sonuç verir. Günümüzde en sık kullanılan metottur.

Tedavi

Kistik nodül tedavisinde İİAB’sisi kullanılabilir. Malignite olan her nodülün tedavisi cerrahidir. Diğerlerinde medikal tedavi yapılır.

Adenomatöz guatr tedavisinde süpresyon tedavisi yapılır. T3 ve T4 6 ay süresince verilir. Multinodüler guatr’da cerrahi tedavi gereksizdir.

Tiroid karsinomlarında cerrahi tedavi küratif veya palyatif amaçlı yapılabilir. Karsinomlu tarafın total, diğer tarafın subtotal çıkarılması ideal cerrahi tedavidir. Medüller karsinomda subtotal tiroidektomi yapılır. Anaplastik karsinomlarda mümkün olduğunca palyasyon amacı ile her safhada total tiroidektomi yapılıp solunumun düzeltilmesi sağlanmalıdır. Cerrahi tedavide prensip tiroid dokusunu , tiroid kıkırdaktan uzaklaştırmaktır.

Fonksiyon gören karsinomlarda cerrahi tedavi sonrası metestazlar için radyoaktif iyot tedavisi ile survive alınır. Bu durum medüller ve anaplastik karsinom için geçerli değildir.

Tiroid Cerrahisinin Komplikasyonları

1-Erken komplikasyonlar

a.Solunum yolları komplikasyonları; %90 ölüm nedenidir. Operasyon sonrası trakeomalasi, ödem ve tıkanma gelişebilir. Acil trakeotomi endikasyonu vardır.

b. Kanama

c. N.rekürrens paralizisi

d. Paratiroid hormon eksikliği

2-Geç komplikasyonlar

a. Hipotiroidi

PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARI

Paratiroid bezi ilk defa 1880 yılında tanımlanmıştır. Paratiroid hormonu başlıca kalsiyum metabolizmasını düzenler. 2 tanesi üst, 2 tanesi alt tiroid dokusunda olmak üzere 4 adet paratiroid bezi vardır. Ayrıca ön mediastende, paraözefageal bölgede ve farengeal bölgede de rastlanabilir. Ektopik paratiroid bozuklukları primer hiperparatiroidide önemli rol oynar ve karsinom –adenom ayrımında anjiografik çalışma gerekir. Bezlerin toplam ağırlığı 120 mgr kadardır.

Paratiroid hormon proparatiroid hormondan, paratiroid hormona dönüşerek kana salgılanır. Kanda kalsiyum düzeyinin azalması salgılanmayı uyarır. Kanda magnezyumun artması paratiroid hormon salgılanmasını azaltır. Bu en iyi akut diare de görülür. Paratiroid hormon vitamin D üzerinden barsaklardan kalsiyum emilmesini, kemiklerden kalsiyum rezorpsiyonunu ve böbreklerden kalsiyum rezorpsiyonunu arttırır. Kandaki kalsiyumun büyük bir kısmı albümine bağlı olarak taşınır.

HİPERPARATİROİDİ

1/1000 oranında görülür. %80 neden adenom, %1 karsinom, %18 hiperplazi, %1 ektopik tümördür.

Klinik: Patolojik kırıklar, böbrek taşları, mental depresyon, irritabilite, artmış refleksler, peptik ülser, pankreatit, hiperkalsemik keratit, çabuk yorulma, EKG’de QT kısalması görülür.

Ayırıcı tanı: Kemiğe metastaz yapmış tümör, sarkoidoz ve multiple myelom ile yapılmalıdır.

Tedavi: Acil hiperkalsemik kriz tedavisinde kalsitonin, IV sıvı tedavisi ve diüretik (furosemid) tedavisi yapılır. Neden adenomsa tedavi eksizyondur.

HİPOPARATİROİDİ

Kanda paratiroid hormonda azalma vardır. En sık nedeni tiroidektomi sonrası ve paratiroid tümörün eksizyonu sonrası gelişir. Ayrıca boyuna radyasyon uygulaması da neden olabilir. İdiopatik hipoparatiroidizm ise kandidiazis ile birlikte olabilir. Addison hastalığı ve tiroiditlerle birlikte görülebilir. Ayrıca pseudohipoparatiroidi görülebilir.

Klinik: Tabloya tetani egemendir. Kas krampları, karpopedal spazm, stridor, wheezing, fotofobi, solunum güçlüğü, letarji ve anksiyete görülebilir.

Bulgular: Chwostak ve Throusseau pozitiftir. Cilt, kuru, soğuktur, tırnaklar incedir, kolay kırılır. Gözde katarakt vardır.

Tedavi: Akut tetanide IV kalsiyum glukonat verilir. İdame tedavisinde yüksek kalsiyumlu diyet ve vitamin D preperatları kullanılır.
Dr. Bekir BAŞEL